THỰC TRẠNG và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tới CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP vào mẫu PHIẾU TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH tại PHÒNG hồi sức TÍCH cực – TRUNG tâm gây mê hồi sức NGOẠI KHOA BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức năm 2015

Đó là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc điều dưỡng,cung cấp bằng chứng pháp lý, bằng chứng về hoạt động chăm sóc điều trị, làphương tiện trao đổi thông tin về người bệ

KHANG THỊ DIÊN

THùC TR¹NG Vµ MéT Sè YÕU Tè ¶NH H¦ëNG TíI CHÊT L¦îNG

GHI CHÐP VµO MÉU PHIÕU TIÕP NHËN NG¦êI BÖNH

T¹I PHßNG HåI SøC TÝCH CùC – trung t©m g©y mª & håi søc ngo¹i khoa BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT- §øC N¡M 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCC:

1 PGSS Lưu Ngọc Hoạt

Hà Nội – Năm 2016

KHANG THỊ DIÊN

THùC TR¹NG Vµ MéT Sè YÕU Tè ¶NH H¦ëNG TíI CHÊT L¦îNG

GHI CHÐP VµO MÉU PHIÕU TIÕP NHËN NG¦êI BÖNH

T¹I PHßNG HåI SøC TÝCH CùC – trung t©m g©y mª & håi søc ngo¹i khoa BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT- §øC N¡M 2015

Chuyên ngành : Quản lý Bệnh viện

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

Hà Nội – Năm 2016

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tác giả luận văn xin chânthành cám ơn Nhà giáo, PGS TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, bộ môn Kinh tế Y tế

- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng PGS.TS đã tận tình hướngdẫn chỉ bảo, tạo điều kiện tốt nhất để tác giả hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo và Phòng đào tạo củaViện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo điều kiện thuận lợi đểtôi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đạihọc trường Đại học Y Hà Nội đã tạo môi trường thuận lợi cho tôi được họctập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Kinh tế, y tế Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội đãđóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình làm luận văn này

-Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện HN Việt Đức, lãnhđạo Trung tâm gây mê & Hồi sức ngoại khoa - bệnh viện HN Việt Đức, bạnbè đồng nghiệp và người thân đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận này

Hà Nội, tháng 5 năm 2016

Tác giả luận văn

Khang Thị Diên

DHST : Dấu hiệu sinh tồn (M: mạch, HA: huyết áp, T0:nhiệt độ,

SpO2:Bão hòa ôxy trong máu ngoại vi, NT: Nước tiểu)

DLMP : Dẫn lưu màng phổi

ĐD : Điều dưỡng

HAĐMXL : Huyết áp động mạch xâm lấn

HSBA : Hồ sơ bệnh án

HSĐD : Hồ sơ điều dưỡng

TMTW : Tĩnh mạch trung ương

TMNV : Tĩnh mạch ngoại vi

TQM : Total Quality Management (Quản lýchất lượng toàn diện)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Công tác cấp cứu trong bệnh viện 3

1.2 Công tác khoa hồi sức cấp cứu 4

1.3 Công tác làm HSBA tại bệnh viện 5

1.4 Quy định tiếp nhận người bệnh 6

1.5 Thông tư 07/11/2011/BYT 7

1.6 Quy trình điều dưỡng 8

1.7 Tiếp nhận người bệnh tại phòng Hồi sức – bệnh viện Việt Đức 12

1.7 1 Quy trình tiếp nhận người bệnh tại phòng Hồi sức. 12

1.7.2 Cơ hội và thách thức 13

1.8 Một số nghiên cứu về ghi chép hồ sơ bệnh án, hồ sơ điều dưỡng 14

1.8.1 Trên thế giới 14

1.8.2 Tại Việt Nam 15

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 18

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Chọn mẫu 19

2.2.3 Cỡ mẫu: 19

2.2.4 Công cụ nghiên cứu: 19

2.2.5.Tiêu chí đánh giá chất lượng phiếu tiếp nhận 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung về địa bàn nghiên cứu 26

3.1.1 Thông tin về địa điểm nghiên cứu. 26

3.1.2 Thông tin về điều dưỡng tiếp nhận. 27

3.1.3 Đặc điểm của người bệnh khi tiếp nhận về phòng Hồi sức. 29

3.2 Thực trạng ghi chép của điều dưỡng khi tiếp nhận người bệnh 33

3.2.1 Ghi nhận các thông tin về thống kê lưu trữ. 33

3.2.2 Ghi nhận các thông tin về thuốc, biên bản hội chẩn thuốc 34

3.2.3 Ghi nhận các thông tin về kết quả cận lâm sàng. 35

3.2.4 Ghi nhận về tri giác của người bệnh 35

3.2.5 Ghi nhận các thông tin về dấu hiệu sinh tồn. 36

3.2.6 Ghi nhận các thông tin về tình trạng các kỹ thuật thủ thuật xâm lấn 37

3.2.7 Ghi nhận các thông tin về phiếu thủ thuật 38

3.2.8 Chất lượng phiếu tiếp nhận. 39

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép 40

3.3.1 Mối tương quan giữa nhóm tuổi điều dưỡng và chất lượng phiếu..40 3.3.2 Mối tương quan giữa giới tính của điều dưỡng và chất lượng phiếu. 41

3.3.3 Mối tương quan giữa trình độ điều dưỡng và chất lượng phiếu. 42

3.3.4 Mối tương quan giữa thâm niên và mức độ phiếu. 43

3.3.5 Mối tương quan giữa thời gian tiếp nhận và mức độ phiếu. 44

3.3.6 Mối tương quan giữa số lượng kỹ thuật, thủ thuật vàchất lượng phiếu. 45

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm người bệnh khi được tiếp nhận về phòng Hồi sức 46

4.2 Đặc điểm nhân lực Điều dưỡng 46

4.3.2 Ghi nhận các thông tin liên quan tới hô hấp và thông khí nhân tạo

của người bệnh. 51

4.3.4 Ghi nhận về các thiết bị theo dõi và hỗ trợ hệ thống tuần hoàn. 53

4.3.5 Sonde dạ dày. 56

4.3.6 Thông tiểu 58

4.3.7 Tình trạng vết thương và dẫn lưu. 59

4.3.8 Loét do tỳ đè. 60

4.3.9 Chất lượng phiếu tiếp nhận và một số yếu tố liên quan. 60

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 : Thông tin về điều dưỡng tiếp nhận 28

Bảng 3.3: Tuổi của người bệnh 29

Bảng 3.4: Giới tính 30

Bảng 3.5: Điều trị 30

Bảng 3.6: Chẩn đoán bệnh 30

Bảng 3.7: Tri giác 31

Bảng 3.8: Số lượng kỹ thuật, thủ thuật 31

Bảng 3.9: Tình trạng kỹ thuật, thủ thuật 32

Bảng 3.10: Thời gian đặt kỹ thuật, thủ thuật 33

Bảng 3.11: Thông tin về thống kê lưu trữ 33

Bảng 3.12: Ghi nhận về Biên bản hội chẩn thuốc và thuốc bàn giao 34

Bảng 313: Ghi nhận về kết quả cận lâm sàng 35

Bảng 3.14: Tri giác 35

Bảng 3.15: Dấu hiệu sinh tồn 36

Bảng 3.16 : Ghi nhận về tình trạng kỹ thuật ,thủ thuật 37

Bảng 3.17 : Ghi nhận về phiếu thủ thuật 38

Bảng 3.18 : Chất lượng phiếu tiếp nhận 39

Bảng 3.19 : Nhóm tuổi và mức phiếu 40

Bảng 3.20: Giới và mức phiếu 41

Bảng 3.21: Trình độ và mức phiếu 42

Bảng 3.22: Thâm niên (TN) và chất lượng phiếu 43

Bảng 3.23: Thời gian tiếp nhận và chất lượng phiếu 44

Bảng 3.24: Số lượng thủ thuật và chất lượng phiếu 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) có vai trò rất quan trọng trong công tác khám,điều trị, chăm sóc cho người bệnh( NB) trong quá trình nằm theo dõi, điều trịtại bệnh viện HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từtài chính, là tài liệu về pháp y [1], [2]

Hồ sơ điều dưỡng (HSĐD) là tài liệu ghi những nhận định, đánh giá, canthiệp của điều dưỡng thực hiện cho người bệnh HSĐD có vai trò quan trọng đốivới điều dưỡng Đó là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc điều dưỡng,cung cấp bằng chứng pháp lý, bằng chứng về hoạt động chăm sóc điều trị, làphương tiện trao đổi thông tin về người bệnh giữa các thành viên trong nhómchăm sóc, đồng thời cung cấp tài liệu học tập cho học sinh viên và là tài liệu phụcvụ nghiên cứu khoa học – khoa học chăm sóc người bệnh [2], [3], [4]

Vì vậy, việc ghi chép HSBA – HSĐD cần phải đảm bảo tính chính xác,khách quan, đầy đủ, kịp thời, khoa học và thống nhất giữa những người trựctiếp chăm sóc, điều trị

Tuy nhiên việc ghi chép HSBA – HSĐD tại các bệnh viện trên thế giới

và tại Việt Nam nói riêng còn nhiều bất cập Theo chuyên gia điều dưỡngDianne Pickering của Tạp chí Nhãn khoa Cộng đồng (Anh) cũng như nhiềutác giả khác thì việc ghi chép hồ sơ của điều dưỡng ở nhiều nơi chưa đượcthực hiện tốt[5],[6],[7], [8] ghi chép chưa tương ứng với tình trạng của NBkhi nhận viện hoặc nhập khoa Tại Việt Nam, việc ghi chép HSĐD còn chiếulệ, đối phó, ghi những thông tin không có giá trị nhiều khi lại không thốngnhất với bác sĩ Chất lượng ghi chép trình bày ở các phiếu không bảo đảm(chữ xấu khó xem, ghi chép không rõ ràng, biểu diễn không đúng quy ước…).Việc ghi chép HSĐD còn nhiều thiếu sót, nội dung ghi chép còn đơn điệu,

qua loa thiếu chính xác, chưa đầy đủ, chưa thống nhất, chưa khoa học, chưakịp thời diễn biến về tình trạng của người bệnh [4], [5], [7],[8],[9],[10].

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa của cả nước,

là bệnh viện chuyên khoa hạng đặc biệt Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận hàngnghìn người bệnh, đa số người bệnh bị chấn thương hoặc người bệnh nặng từtuyến dưới chuyển đến [11]

Phòng hồi sức tích cực là một trong những khoa lâm sàng thuộc bệnhviện hữu nghị Việt Đức, luôn tiếp nhận và điều trị những người bệnh nặng,người bệnh sau các phẫu thuật lớn, đang trong tình trạng nguy kịch cần hỗ trợ

về hô hấp, về tuần hoàn [1], [11], [12] Do tính chất người bệnh, do áp lựccông việc nên việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhiều khi chưa đầy đủ, chưa hệthống Từ năm 2014, được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạokhoa/phòng, điều dưỡng phòng HSTC – bệnh viện Việt Đức đã xây dựng mẫuphiếu tiếp nhận người bệnh ghi lại tình trạng người bệnh khi được tiếp nhậntại khoa, đảm bảo tính thống nhất, tính khoa học và đầy đủ đồng thời giảmbớt gánh nặng về ghi chép cho điều dưỡng Để đánh giá thực trạng công tác

tiếp nhận người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Thực trạng và một số

yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép phiếu tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng tại phòng Hồi sức tích cực – bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2015” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm người bệnh và thực trạng ghi chép vào mẫu phiếutiếp nhận người bệnh của điều dưỡng tại phòng hồi sức tích cực bệnh việnViệt Đức năm 2015

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép vào mẫuphiếu tiếp nhận người bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Công tác cấp cứu trong bệnh viện

Cấp cứu là nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện Giám đốc bệnh viện cónhiệm vụ tổ chức cấp cứu kịp thời trong mọi trường hợp: Người bệnh mớiđến tại khoa khám bệnh hoặc vào thẳng các khoa lâm sàng, người bệnh đangtheo dõi điều trị tại các khoa lâm sàng có diễn biến nặng, nguy kịch [1]

Trong tất cả các trường hợp cấp cứu, bác sĩ, điều dưỡng phải khẩntrương và kịp thời cấp cứu ngay không được gây phiền hà trong thủ tục hànhchính, không được đun đẩy người bệnh Phải ưu tiên tập trung điều kiện,phương tiện tốt nhất cho việc cấp cứu:

+ Cán bộ chuyên môn có trình độ kinh nghiệm

+ Thiết bị y tế, phương tiện phục vụ tốt

+ Cơ sở hạ tầng kỹ thuật thuận tiện, phương tiện vận chuyển tốt

Công tác cấp cứu phải đảm bảo hoạt động liên tục trong 24 giờ

Do tính cấp bách của việc cấp cứu nên người bệnh vào bất cứ khoa lâmsàng nào trong bệnh viện cũng phải được đón tiếp ngay

Điều dưỡng phải chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu Khi cóngười bệnh cấp cứu phải thực hiện ngay nhiệm vụ tiếp đón, lấy M, HA, To…

và mời bác sĩ trực cấp cứu ngay:

+ Người bệnh trong tình trạng nguy kịch phải tập trung sơ cứu, mời bácsĩ hồi sức hỗ trợ

+ Người bệnh có chỉ định chuyển khoa hồi sức hoặc chuyển khoa thíchhợp phải vừa chuyển vừa hồi sức

+ Tại buồng có người bệnh cấp cứu, điều dưỡng có nhiệm vụ đưa ngườibệnh đã qua cơn nguy kịch đến các khoa lâm sàng thích hợp theo chỉ định củabác sĩ và bàn giao chu đáo cho điều dưỡng khoa tiếp nhận người bệnh cấp cứu.

1.2 Công tác khoa hồi sức cấp cứu

Khoa hồi sức cấp cứu là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cựcnhững người bệnh nặng, có chức năng sống bị đe doạ cần phải hỗ trợ[1], [12]:+ Giám đốc bệnh viện ưu tiên bố trí nhân lực, đào tạo chuyên khoa, đầu tưtrang thiết bị và các điều kiện làm việc để đáp ứng công tác hồi sức cấp cứu.+ Tổ chức dây chuyền cấp cứu, điều trị, chăm sóc tích cực người bệnhtại khoa và hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống hồi sức cấp cứu tại các khoatrong bệnh viện hoặc tuyến dưới

+ Các khoa trong bệnh viện phải sẵn sàng tiếp nhận người bệnh đã ổnđịnh do khoa hồi sức cấp cứu chuyển đến

Các thành viên của khoa hồi sức cấp cứu có trách nhiệm:

+ Đặc biệt chú ý thực hiện quy chế cấp cứu, quy chế chống nhiễm khuẩnbệnh viện, quy chế quản lí và sử dụng vật tư, thiết bị y tế, quy định về y đức,quy chế công tác khoa khám bệnh và các quy định khác của pháp luật vềchuyên môn kĩ thuật y tế

+ Điều trị theo bệnh lí, phục vụ người bệnh tại giường với tinh thần tráchnhiệm cao Trường hợp người bệnh nặng có nguy cơ tử vong phải tích cựccứu chữa, chăm sóc và thông cảm chia sẻ nỗi buồn cùng gia đình người bệnh.Trưởng khoa hồi sức cấp cứu có trách nhiệm:

+ Bố trí giường bệnh trong các buồng khép kín, thuận tiện cho việc theodõi, chăm sóc người bệnh Phân loại người bệnh theo mức độ nặng nhẹ, tínhchất bệnh, tổ chức dây chuyền hồi sức cấp cứu có hiệu quả trong khoa

+ Tổ chức kiểm tra công tác cấp cứu, điều trị, chăm sóc người bệnh toàn diện

+ Nắm chắc tình hình người bệnh trong khoa: số lượng, diễn biến bệnh

lí, tỉ lệ tử vong từng loại bệnh

Bác sĩ điều trị hồi sức cấp cứu có trách nhiệm:

+ Khẩn trương thăm khám người bệnh, thận trọng, chính xác và ghi đầy

đủ các diễn biến của bệnh vào hồ sơ bệnh án

+ Thực hiện đúng quy định kĩ thuật bệnh viện khi tiến hành các thủ thuật.Nếu gặp trường hợp khó chẩn đoán, khó thực hiện kĩ thuật phải báo cáotrưởng khoa xin hội chẩn để có ý kiến chỉ đạo

+ Bàn giao người bệnh, y lệnh còn lại cho ca hoặc kíp làm việc sau Việcbàn giao phải ghi đầy đủ vào sổ bàn giao và kí nhận

Y tá (điều dưỡng) chăm sóc hồi sức cấp cứu có trách nhiệm:

+ Chuẩn bị các dụng cụ, phương tiện, thuốc theo quy định, sẵn sàngphục vụ người bệnh

+ Thực hiện khẩn trương y lệnh, theo dõi, chăm sóc người bệnh toàndiện, bảo đảm làm việc theo ca, kíp, liên tục có mặt bên giường bệnh Pháthiện những diễn biến bệnh lí bất thường của người bệnh, báo cáo bác sĩ điềutrị để xử lí kịp thời

+ Trong trường hợp thực hiện kĩ thuật khó, y lệnh chưa rõ phải thậntrọng hỏi lại bác sĩ điều trị

+ Bàn giao đầy đủ việc chăm sóc người bệnh cho ca hoặc kíp làm việc sau

1.3 Công tác làm HSBA tại bệnh viện

Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng khámbệnh, chữa bệnh

- HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tàichính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩntrương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học

- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán bệnh và kê đơn phải kết hợp chặtchẽ triệu chứng cơ năng, thực thể, lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xãhội và tiền sử bệnh.

Quy định cụ thể

Làm HSBA: bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

+ Làm bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú

+ NB cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và

1.4 Quy định tiếp nhận người bệnh.

Tại khoa điều trị:

- Y tá (điều dưỡng) của khoa điều trị:

+ Tiếp đón người bệnh do y tá của khoa bàn giao

+ Đưa người bệnh đến giường nằm đã được chuẩn bị sẵn chăn, quần áo

và các vật dụng khác của bệnh viện

+ Hướng dẫn người bệnh nội quy của bệnh viện, nơi vệ sinh, tắm giặt,

ăn uống

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Mời bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ thường trực đến thăm khám chongười bệnh

+ Thực hiện y lệnh của bác sĩ.

- Bác sĩ khoa điều trị:

+ Thăm khám cho người bệnh ngay khi được y tá (điều dưỡng) khoa mời.+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án của người bệnh, cho làm xét nghiệm bổsung, chẩn đoán lâm sàng, chỉ định điều trị, chế độ dinh dưỡng và chế độchăm sóc

+ Theo dõi sát sao, thăm khám, điều trị cho người bệnh và ghi đầy đủvào hồ sơ bệnh án, ký ghi rõ họ tên và chức danh

+ Trường hợp người bệnh diễn biến nặng phải báo cáo ngay trưởng khoa

để phối hợp xử lý

- Trường hợp cấp cứu:

Y tá (điều dưỡng) và bác sĩ điều trị phải khẩn trương cấp cứu người bệnhtrong phạm vi trách nhiệm, quyền hạn

1.5 Thông tư 07/11/2011/BYT[2]

Theo quyết định số 07/2011/TT – BYT,thông tư hướng dẫn công tácđiều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm các hỗ trợ, đáp ứng cácnhu cầu cơ bản của mỗi người nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ănuống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ,chăm sóc tâm lý,hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh.Việc chăm sóc người bệnh được thực hiện theo quy trình điều dưỡng.Quy trình điều dưỡng là các bước mà người điều dưỡng cần phải trải qua:nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quảchăm sóc điều dưỡng

Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóctoàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn

Chăm sóc, theo dõi người bệnh là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động

chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên thực hiện và chịu tráchnhiệm Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên các yêu cầu về chuyên môn và sựđánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ.

Các hoạt động điều dưỡng: chăm sóc vệ sinh cá nhân, chăm sóc thuốc,chăm sóc phục hồi chức năng, thực hiện các quy trình kỹ thuật, theo dõinhận định và các phát hiện trong quá trình chăm sóc người bệnh cần phảiđược ghi đầy đủ vào tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án Hồ

sơ bệnh án trong chăm sóc bao gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, vàmột số biểu mẫu khác theo quy định số 4069/QĐ – BYT ngày 28/1/2001

về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính chất chuyên

khoa do bệnh viện quy định

Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo các yêucầu sau:

+ Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan

+ Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điềudưỡngviên và của bác sĩ điều trị Những khác biệt trong nhận định, theo dõi

và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhấtgiữa những người trực tiếp chăm sóc điều trị người bệnh

+ Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng

1.6 Quy trình điều dưỡng

Một trong những chức năng điều dưỡng là thực hành chăm sóc ngườibệnh Quy trình chăm sóc bao gồm các bước mà người điều dưỡng khi chămsóc người bệnh cần phải trải qua để hướng tới kết quả mong muốn Quy trìnhchăm sóc được phát triển từ học thuyết khoa học giải quyết vấn đề Họcthuyết này đã được các nhà khoa học khám phá ra nhằm tạo sự an toàn vàhiệu quả của việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh [11],[12]

Quy trình điều dưỡng đã được Hall đưa ra đầu tiên vào năm 1955,Jonhson 1959, Orlando 1961, và Widenbach 1963 là những người đầu tiênđưa ra, sử dụng và được xây dựng thành các bước như sau :

Quy trình điều dưỡng

Tiêu chuẩn thực hành điều dưỡng

Tuy nhiên trong quá trình thực hành và đào tạo điều dưỡng, để thấy rõ sựkhác biệt giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán bệnh thì quy trình điềudưỡng đã có sự thay đổi cho phù hợp

Quy trình điều dưỡng gồm các bước:

Quy trình điều dưỡng giúp cho điều dưỡng tiếp cận công việc một cáchkhoa học hơn Họ làm việc một cách chủ động, độc lập và dần tách rời khỏi

sự phụ thuộc vào bác sĩ Trước những năm 1990, ở Việt Nam điều dưỡng làngười trợ giúp cho bác sĩ, họ phụ thuộc hoàn toàn vào sự chỉ đạo của bác sĩ.Trong lịch sử, vai trò của người điều dưỡng là ghi chép nhưng bản thân họkhông hiểu những quan sát của mình bao gồm: các dấu hiệu sinh tồn,tìnhtrạng tri giác….Sau năm 1990, cùng với sự phát triển của điều dưỡng quốc tế,điều dưỡng Việt nam cũng đã khẳng định vai trò của mình Điều dưỡng làmột nghề định hướng phục vụ sức khỏe nhân dân, là một nghề chuyên nghiệp,

là một nghành học và là khoa học về chăm sóc điều dưỡng có hệ thống tổchức theo chuyên nghành, có hệ thống trường đào tạo, có hội nghề nghiệp, cóluật hành nghề và đạo đức hành nghề riêng Tiếp cận công việc một cách khoahọc, hệ thống đã dần khẳng định được vai trò và vị thế của điều dưỡng trong

xã hội [13], [14],[15]

Nhận định người bệnh: Thu thập mọi thông tin về người bệnh Cần

tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, nếu cần có thể tiếp xúc với gia đình ngườibệnh Nhận định người bệnh là một quy trình gồm: Khai thác tiền sử, các kếtquả khám thực thể, ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, hồ sơ điều

Lượnggiá vàghi hồsơ

Thựchiện canthiệpđiềudưỡng

Lập kếhoạchchăm sóc

Liệt kêcác vấn đềchăm sóc

Nhận định

tình trạng

người

bệnh

trị,các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của người bệnh, những dữ liệu chủquan hoặc khách quan: Dữ liệu chủ quan do người bệnh thông báo, dữ liệukhách quan do người điều dưỡng xem xét, nhận định qua sự quan sát tiếp xúcngười bệnh Những nhận định phù hợp sẽ tạo niềm tin với người thầy thuốc,tạo lòng tin với NB và người nhà người bệnh, đẩy mạnh chuyên môn Là cơsở để hướng dẫn cải tiến chất lượng Đánh giá, nhận dịnh của ĐD là một phầnquan trọng của thực hành điều dưỡng Những thời điểm cần nhận định: khinhập viện, trước và sau các phẫu thật, thủ thuật, khi người bệnh được chuyểnđến hoặc chuyển đi khỏi khoa/phòng và khi bàn giao NB giữa các tua trực vàtrong các phiên thường trực [12],[13],[16].

Đánh giá điều dưỡng gồm: lịch sử bệnh, diễn biến bệnh, khám thực thể,

ghi lại các dấu hiệu quan trọng tại thời điểm như: NB mới đến, bắt đầu và kếtthúc mỗi ca làm việc hoặc khi có sự thay đổi của NB Đánh giá điều dưỡng chitiết hệ thống cơ quan cơ thể: thần kinh, hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, hệ

cơ xương khớp, da, mắt, cận lâm sàng…dấu hiệu sinh tồn Sau đánh giá , ĐDđưa ra những nhận định của mình về NB: tiểu sử, tình trạng sức khỏe, chẩnđoán y tế, hoàn cảnh cá nhân, đánh giá điều dưỡng, nhu cầu chăm sóc sức khỏe,thâm hụt tự chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, nhu cầu điều dưỡng Những nhậnđịnh là cơ sở để thông báo cho NB, cho người nhà NB, là cơ sở để thực hiệncan thiệp điều dưỡng Tuy nhiên các nhận định cần đơn giản, dễ hiểu, chínhxác Để việc chăm sóc NB được hoàn thiện thì thông tin bàn giao giữa các ĐDphải thường xuyên Hai hình thức để truyền thông của ĐD là bằng lời nói và tàiliệu ghi chép của ĐD.Tài liệu điều dưỡng là bằng chứng đầy đủ về chuyên môn

và kinh nghiệm của hệ thống chăm sóc sức khỏe [4], [6]

1.7 Tiếp nhận người bệnh tại phòng Hồi sức – bệnh viện Việt Đức

1.7 1 Quy trình tiếp nhận người bệnh tại phòng Hồi sức.

- Điều dưỡng tiếp nhận thông báo nhận người bệnh từ bác sĩ gồm cácthông tin: chẩn đoán bệnh, tình trạng người bệnh, các thiết bị kỹ thuật-thủthuật xâm lấn nếu có, các thuốc trợ tim, an thần …

- Điều dưỡng nhận thông tin chuyển người bệnh từ khoa phòng cóngười bệnh chuyển tới: tình trạng người bệnh, các thuốc người bệnh đang sửdụng (liều lượng thuốc trợ tim, thuốc an thần….), các loại dẫn lưu …

Điều dưỡng chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị phù hợp để tiếp nhậnngười bệnh

- Giường bệnh đã được vệ sinh và trải ga sạch sẽ để tiếp nhận người bệnh

- Máy thở đã được vệ sinh sạch theo quy định để sử dụng an toàn chongười bệnh

- Mornitoring có đủ các thiết bị theo dõi các thông số cần thiết: dây ECG,SpO2, dây HA ,hệ thống theo dõi HAĐM liên tục nếu có HAĐM xâm lấn

- Hệ thống dẫn lưu: DLMP (chuẩn bị hệ thống hút áp lực,…)

- Các loại bơm tiêm điện để chạy thuốc trợ tim, an thần…

- Các loại thuốc ,dịch truyền theo cơ số phù hợp

- Các loại giấy tờ để ghi chép các theo dõi, chăm sóc, điều trị của bác sĩ,điều dưỡng theo quy định

Khi người bệnh được chuyển từ các khoa, phòng trong bệnh viện tớiphòng hồi sức, tình trạng người bệnh luôn trong trạng thái cần được bảo đảm

an toàn hơn bao giờ hết Các trang thiết bị phải được hoạt động tốt bởi nếu cóvấn đề về kỹ thuật, những sai sót chuyên môn sẽ ảnh hưởng ngay tới tínhmạng người bệnh Vì vậy vấn đề chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị, tập trung toàn

bộ nhân lực để đón tiếp, vận chuyển người bệnh lên giường an toàn, lắp cácthiết bị theo dõi và các thông số đo dấu hiệu sinh tồn của người bệnh nằm

trong giới hạn an toàn khi đó mới đến những công việc khác Ghi lại toàn bộtình trạng người bệnh khi được tiếp nhận vào phiếu theo dõi và các loại giấy

tờ theo quy định mới được tiến hành Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánhgiá việc ghi chép của điều dưỡng vào phiếu tiếp trong điều kiện làm việc rấtnhiều áp lực như vậy [1], [2], [12], [18]

1.7.2 Cơ hội và thách thức

Cùng với sự hình thành và phát triển của bệnh viện Việt Đức, phòngHồi sức tích cực đã có những bước phát triển mạnh mẽ cả về số lượng và chấtlượng Bảng mô tả công việc cho từng vị trí công tác trong khoa phòng đãđược xây dựng gần như sớm nhất trong các khoa phòng trong bệnh viện.Chức trách của từng vị trí công tác được quy định rõ, tránh sự trồng chéo Cácquy trình kỹ thuật, các quy chế chuyên môn đều có những văn bản cụ thể theoquy định của ngành và của bệnh viện Công tác tiếp nhận người bệnh cũngđược quy định cụ thể

Trước năm 2013, việc tiếp nhận và điều trị cho người bệnh là nhiệm vụtrọng tâm của bệnh viện và khoa phòng Tuy nhiên công tác điều dưỡng chưađược quan tâm nhiều như hiện nay Sự hội nhập quốc tế cùng sự quan tâm củacác cấp chính quyền từ bộ y tế tới các tổ chức đoàn thể đã thúc đẩy công tácchăm sóc người bệnh hơn bao giờ hết.Thông tư 07/11/TT-BYT2011, chuẩnnăng lực điều dưỡng Việt nam, các quy định về an toàn người bệnh, việc ứngdụng các kỹ thuật cao tại khoa phòng: đo áp lực nội sọ, do oxy tế bào não,picco, ecmo… đã thúc đẩy mạnh mẽ công tác chăm sóc người bệnh của điềudưỡng phòng hồi sức tích cực Những cơ hội và thách thức hiện nay đã thúcđẩy người cán bộ y tế không ngừng học tập, nâng cao năng lực của bản thân

để không ngừng nâng cao chất lượng chăm sóc cho người bệnh, ngày hômnay phải tốt hơn ngày hôm qua và mỗi ngày một ít Để nâng cao chất lượngchăm sóc, khoa phòng chúng tôi đã cùng ngồi lại, phân tích những điểm

mạnh, điểm yếu, những cơ hội và cả những thách thức tìm những vấn đề cònyếu và bất cập để cải thiện Phiếu tiếp nhận người bệnh được xây dựng từnăm 2014 và đi vào hoạt động Khi tiếp nhận người bệnh về phòng hồi sức,người điều dưỡng phải chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị để đón người bệnh đồngthời phải ghi nhận tất cả các loại giấy tờ: phiếu vào viện, phiếu thủ thuật,phiếu phẫu thuật, và các loại giấy tờ khác theo quy định về ghi chép và lưugiữ hồ sơ bệnh án theo quy chế của nghành, quy định của bệnh viện và quyđịnh của khoa phòng.

1.8 Một số nghiên cứu về ghi chép hồ sơ bệnh án, hồ sơ điều dưỡng

1.8.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về việc ghi chép hồ sơ điềudưỡng, đánh giá chất lượng ghi chép một cách tổng hợp tuy nhiên nhữngnghiên cứu cụ thể về từng thời điểm của quy trình chăm sóc chưa nhiều Theo Dianne Pickering thì xét về phương diện pháp lý thì ghi chép hồ

sơ điều dưỡng tốt còn là bằng chứng pháp lý xác nhận chúng ta đã hoànthành công việc chăm sóc người bệnh của mình một khi người bệnh có mộtphàn nàn hay khiếu kiện Các ĐD nhớ rằng có thể nhiều năm sau người bệnhhoặc thân nhân của họ mới khiếu kiện, lúc này chỉ có những gì ghi chéptrong hồ sơ mới là bằng chứng để bảo vệ hay để kết tội chúng ta Theo Luậtcủa nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghichép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không đượcthực hiện Do đó ghi chép kém (thiếu, không rõ ràng) có nghĩa là bị coi là vôtrách nhiệm dù cho trên thực tế bạn đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt Mộtkhi bị kết luận như vậy thì sẽ để lại nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vịbạn công tác.[6], [8], [19], [20],[21], [32], nghiên cứu so sánh về nhận địnhban đầu về ghi chép của điều dưỡng tại Canada năm 2013 cho thấy thựctrạng tổn thương loét do tỳ đè tại thời điểm tiếp nhận NB là 32% trong khi

những nhận định và ghi chép của điều dưỡng về vấn đề này là 12% Mộtnghiên cứu đánh giá độ tin cậy của những tài liệu ghi chép của điều dưỡng vềtình trạng người bệnh khi nhập viện trong tình trạng cấp cứu cho kết quả: 65HSBA của người bệnh nội trú vào viện chủ yếu là do suy hô hấp, thứ hai làshock nhiễm trùng nhưng qua nghiên cứu hồi cứu và mô tả thì chỉ có 14% tàiliệu mô tả tình trạng NB có suy hô hấp, ghi nhận về tình trạng nước tiểu của

NB là 40%, ghi nhận về tri giác của NB là 48%, ghi nhận về nhiệt độ là 69%,ghi nhận về SpO2 là 80%[7]

1.8.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu “ Nghiên cứu đánh giá kết quả dự án can thiệp tăngcường chất lượng HSBA theo cách tiếp cận quản lý chất lượng toàn diện(TQM) tại bệnh viện Thọ Xuân tỉnh Thanh Hóa” của tác giả Phan văn Tường,Quách thị Lệ và cộng sự thì kết quả đánh giá chất lượng HSBA ban đầu là25% Điều này chứng tỏ rằng chất lượng ghi chép HSBA chưa cao Theo tácgiả thì nguyên nhân là do chưa có bệnh án mẫu, chưa có kế hoạch đánh giá,kiểm tra, bình bệnh án hàng tháng, chưa có cơ chế khuyến khích việc làmHSBA tốt, lãnh đạo chưa thực sự quan tâm [23]

Nghiên cứu” Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA cải tiến của điềudưỡng ở 9 khoa lâm sàng bệnh viện đa khoa tỉnh An Giang” tháng 9/2011 thì

tỉ lệ ghi chép kịp thời diễn biến bệnh là 46.4%, ghi đầy đủ diễn biến là 43.5%,ghi dấu hiệu sinh tồn là 68.1% [10]

Theo tác giả Trần Minh Tâm, Hoàng Thị Quy- bệnh viện Hương Trà –Thừa Thiên Huế thì việc ghi chép của điều dưỡng còn nhiều thiếu sót, nộidung ghi chép đơn điệu qua loa thiếu chính xác, chưa đầy đủ, chưa thốngnhất, chưa khoa học [9]

Khảo sát về kỹ năng thực hành của điều dưỡng viên khi chăm sóc NBcủa Lê Thị Bình cho thấy, bước nhận định tình trạng người bệnh trước khi

thực hiện chăm sóc ở các bệnh viện tuyến trung ương cao hơn các bệnh việntuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến tỉnh không thực hiện bước này Các ĐD

có thực hiện CSBN nhưng không theo kế hoạch [16].

Nghiên cứu” Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng viên,

hộ sinh viên tại các bệnh viện năm 2012” của nhóm tác giả Nguyễn MinhTâm, Phạm Đức Mục và cộng sự thì tính đầy đủ về thực hành ghi chép phiếuchăm sóc chỉ đạt 55%, tính phù hợp (nhận định phù hợp theo tính chất bệnh

và chuyên khoa) 78,7%, tính thống nhất giữa những người hành nghề cũngchỉ đạt 84,1% nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 20% số bệnh viện nhận định cácthông tin ghi trong hồ sơ điều dưỡng chưa thường xuyên đảm bảo tiêu chí rõràng, chính xác nên chưa có giá trị sử dụng cao Nghiên cứu cũng đề xuất nên

mã hóa phiếu chăm sóc để rút ngắn thời gian ghi chép cho điều dưỡng, xâydựng phiếu chăm sóc, theo dõi phù hợp với chuyên khoa [4]

Về hồ sơ, biểu mẫu quản lý điều dưỡng: Hệ thống hồ sơ, biểu mẫu quản

lý chưa thống nhất, sơ sài, mỗi nơi mỗi kiểu Chất lượng hồ sơ, biểu mẫuchưa cao, còn mang tính tổng hợp số liệu, chưa phản ánh được hàm lượngkhoa học, chất lượng công việc và dự báo nội dung, kế hoạch trong tương lai[4], [5] Tình trạng ghi chép thừa, thiếu, trùng lặp thông tin so với quy địnhcủa Bộ Y tế còn xẩy ra [5] Huỳnh Thị Mỹ Thanh nghiên cứu về "Thực trạngcông tác quản lý điều dưỡng tại tỉnh An Giang" cho rằng: Bệnh án được ghiđầy đủ thông tin ngắn gọn, ĐD biết nhận định, lập kế hoạch, thực hiện kếhoạch và đánh giá; ứng dụng công nghệ thông tin thực hiện nhiệm vụ điềudưỡng như nhập xuất, hoàn trả thuốc, tổng hợp phí đạt yêu cầu Số liệu lưutrữ có hệ thống, dễ dàng cho công tác thống kê Tuy nhiên, các mẫu tiêuchuẩn kiểm tra ban hành nhiều năm chưa được chính sửa, bổ sung cho phùhợp tình hình thực tế [26] Đánh giá về chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc

của ĐD, NHS, tại bệnh viện đa khoa Khánh Hoà, Nguyễn Thị Thanh Mai chorằng ghi chép diễn biến bệnh nhân mới vào khoa kém chiếm 5%, trung bình73%, khá 22%; ghi diễn biến trong quá trình điều trị kém 4%; TB 78%, khá18%; xử lý chăm sóc kém 6%; trung bình 75% khá 19% [27] Các nghiên cứucho thấy việc ghi chép hồ sơ sổ sách, biểu mẫu quản lý đang là vấn đề cònnhiều hạn chế, bất cập; phản ảnh tình hình thực tế hiện nay của hệ thống y tế.Đây là cơ sở khoa học giúp cho việc cải tiến hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu quản lýphù hợp, chất lượng và đảm bảo tính pháp lý hồ sơ lưu trữ Các đề tài mới nêulên thực trạng ghi chép hồ sơ, biểu mẫu,bệnh án Vẫn còn thiếu sót việc các

đề tài chưa đề xuất bổ sung thêm biểu mẫu, giảm bớt hồ sơ, cải tiến nội dung

để chất lượng hồ sơ, bệnh án được hiệu quả, chất lượng[4],[26]

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh và Phiếu tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng tại phòng

HSTC – Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ 01/03/2015 đến 31/ 03/2015

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng HSTC – Trung tâm Gây mê vàHồi sức ngoại khoa – bệnh viện hữu nghị Việt Đức Phòng HSTC là mộttrong những khoa lâm sàng, thường xuyên tiếp nhận và điều trị những NBnặng ĐD làm việc theo ca và tiếp nhận NB cấp cứu mọi thời điểm NB khiđược tiếp nhận về khoa thường trong tình trạng nặng, suy hô hấp, suy tuầnhoàn cần hỗ trợ các chức năng sống cơ bản đồng thời cần theo dõi, chăm sóc,điều trị liên tục toàn diện Vì vậy NB cần nhiều thiết bị xâm lấn để theo dõiđiều trị như ống NKQ/MKQ để thông khí nhân tạo, catherter TMTW để đánhgiá khối lượng tuần hoàn, dùng thuốc trợ tim, nuôi dưỡng NB….sonde dạ dày

để nuôi dưỡng hoặc dẫn lưu giảm áp, sonde tiểu để theo dõi nước tiểu đồngthời đánh giá bilance dịch hàng ngày…Đó là các thiết bị rất có ích trong điềutrị, chăm sóc người bệnh nặng tuy nhiên đó là những nguy cơ không an toàncho người bệnh như: nhiễm khuẩn bệnh viện( viêm phổi do thở máy, nhiễmkhuẩn huyết do đặt và lưu catherter TMTW, nhiễm khuẩn tiết niệu… ) chính

vì vậy các thiết bị xâm lấn trên người bệnh cần được nhận định, đánh giá để

có kế hoạch chăm sóc và theo dõi và đưa ra các can thiệp cần thiết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu: Mẫu phiếu tiếp nhận người bệnh tại phòng hồi sức tích cực

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các phiếu tiếp nhận được ghi chép theoquy định của khoa phòng được lựa chọn làm nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các phiếu ghi chép không đúng, phiếuthông tin, thiếu biến số nghiên cứu đều loại ra khỏi nghiên cứu

+  : mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể (

=0,1)

Thay số, ta tính được n=314

2.2.4 Công cụ nghiên cứu:

+ Bảng kiểm đánh giá chất lượng ghi chép phiếu tiếp nhận( Phụ lục 2)+ Chất lượng phiếu được đánh giá theo các mức độ: yếu, trung bình,khá, tốt, rất tốt

2.2.5.Tiêu chí đánh giá chất lượng phiếu tiếp nhận

- Các biến nhị phân: không ghi: 0 điểm , ghi đủ: 1 điểm

- Các biến thứ hạng: không ghi: 0 điểm; ghi chưa đủ: 1 điểm; ghi đủ: 2 điểm

- Thông tin liên quan tới hành chính: hệ số 1

- Thông tin liên quan tới chuyên môn: hệ số 3

Tổng hợp điểm ở mỗi phiếu và tính % để đánh giá chất lượng phiếu theocác mức độ: mức 1: yếu; mức 2: trung bình; mức 3: khá; mức 4: tốt; mức 5:rất tốt [9], [25], [28]

+ Mức 1: chất lượng kém < 50 %

+ Mức 2: chất lượng trung bình ≥ 50 % đến < 65%

+ Mức 3: chất lượng khá : ≥65 % đến < 80 %

+ Mức 4: chất lượng tốt ≥80 % đến < 90 %

+ Mức 5: chất lượng rất tốt ≥ 90 %

Phiếu tiếp nhận gồm các nội dung sau:

3.2.4.1.Thông tin về NB bao gồm:

+ Phần hành chính

+ Phần chuyên môn

* Phần hành chính: bao gồm:

- Ghi nhận thông tin về nhân chủng học: họ và tên, tuổi, giới của NB

- Ghi nhận thông tin liên quan tới lưu trữ HSBA: phiếu vào viện, mã sốviện phí, ngày vào viện, ngày vào khoa, chẩn đoán bệnh, phương pháp điều trị

- Ghi nhận phần bàn giao về hành chính có liên quan tới chuyên môn vàtài sản của NB bao gồm:

+ Tư trang của NB

+ Biên bản hội chẩn thuốc có dấu sao theo quy định của bộ y tế

+ Thuốc bàn giao: là thuốc dùng của NB còn lại được chỉ định trongHSBA của ngày chuyển NB

+ Kết quả CLS: gồm phim X- quang các loại, phim CT các loại, các

XN vi sinh, huyết học, XN sinh hóa….đã được chỉ định và thực hiện trướckhi NB được chuyển tới khoa

* Phần chuyên môn: liên quan tới tình trạng hiện tại của NB bao gồm:

- Toàn trạng: gồm những nhận định của ĐD về:

+ Thể trạng

+ Tri giác

+ Da- niêm mạc

+ Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, TO, SpO2/ FiO2, Nước tiểu

+ Nguy cơ và tổn thương loét do tỳ đè

- Các kỹ thuật-thủ thuật xâm lấn:

+ thời gian thở máy, tình trạng ống NKQ/ MKQ.(Tình trạng ống NKQ/MKQ không đạt nghĩa là các phụ kiện cố định ống NKQ/MKQ dính đờm,dính máu băng dính, dây buộc cố định ống NKQ, băng chân ống MKQnhuốm dịch tiết, đờm dãi…, vị trí ống … )

+ thời gian đặt và lưu DLMP, tình trạng DLMP.( Tình trạng DLMPkhông đạt nghĩa là băng chân DLMP thấm dịch, thấm máu, vị trí DL khi vậnchuyển ….)

+ thời gian đặt và lưu catherter TMTW, HAĐMXL, ven ngoại vi vàtình trạng của thiết bị trên NB khi được tiếp nhận (Tình trạng ven trung ươngbẩn, HAĐM xâm lấn không đạt, ven ngoại vi không đạt nghĩa là châncatherter TMTW, chân catherter động mạch, chân catherter ven ngoại vi bị dòdịch, dò máu, băng opstikine thấm dịch, thấm máu, hoặc chân ven có biểuhiện viêm, đỏ, hoặc các chạc ba nối với catherter có máu đọng, vị trí catherter,các thiết bị: dây truyền, chạc ba có đảm bảo không, không ghi đầy đủ thờigian đặt………….)

+ Các thiết bị xâm lấn liên quan: sond dạ dày, sond tiểu, các loại dẫnlưu, băng vết mổ: thời gian đặt và lưu các thiết bị, tình trạng thiết bị trên NBkhi tiếp nhận:

 Tình trạng sonde dạ dày không đạt nghĩa là băng dính, dây buộc

cố định sonde dạ dày bị bong, hoặc thấm dịch, thấm máu…,vị trísonde, số lượng và tính chất dịch được bàn giao…

 Tình trạng sonde tiểu không đạt nghĩa là phần đầu ra của sondenơi tiếp giáp giữa bộ phận sinh dục và thân sonde có dính máu,dịch tiết đọng lại trên sond, tính chất, số lượng nước tiểu khôngđược bàn giao đầy đủ….

 Tình trạng băng vết mổ không sạch nghĩa là băng thấm dịch,thấm máu……

+ Tình trạng da và dấu hiệu của loét do tỳ đè: Loét do tì đè là tổn thương

da hoặc tổ chức dưới do do sự chèn ép giữa hai mặt phẳng (xương và bề mặtnâng đỡ)

3.2.4.2 Thông tin về ĐD tiếp nhận:

+ Tuổi, giới

+ Trình độ, thâm niên công tác

+ Thời gian tiếp nhận

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Nhóm

Định nghĩa, phân loại biến số

Công cụ thu thập số liệu

Thông tin chung về điều dưỡng

Tuổi trung bình của

điều dưỡng

lượng

Phiếu điền

Tỉ lệ điều dưỡng nam

Tỉ lệ điều dưỡng nữ

tính

Phiếu điền

Tỉ lệ điều dưỡng theo

các trình độ đào tạo

Trình độ chuyênmôn được đào tạo

Biến thứ hạng

Phiếu điền

Tỉ lệ về thời gian tiếp

nhận trong giờ hành

chính

Tỉ lệ về thời gian tiếp

nhận ngoài giờ hành

Thời gian tiếpnhận

Là thờiđiểm tiếpnhận NB

Phiếu điền

Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

thông tin liên quan

tới thống kê lưu trữ

Phiếu vào viện Là các tiểu

mục trong phiếu tiếp nhận có được

ĐD ghi chép đầy đủ hay không đầy đủ vào phiếu tiếp nhận

Loại biến: nhị

phân

Phiếu điền

Phương pháp điều trị Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

thuốc có dấu sao

Biến nhị phân Phiếu điền

Ghi nhận thôngtin thuốc bàn giao

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tri giác Biến nhị phân Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

DHST

Tỉ lệ ghi chép về da

và tổn thương loét

Tình trạng da vàtổn thương loét

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

tình trạng ống

NKQ/MKQ

Tình trạng ống NKQ/MKQ

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

tình trạng DLMP

Tình trạng DLMP Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

tình trạng TMTW

Tình trạng TMTW Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

tình trạng TMNV

Tình trạng TMNV Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về tình

trạng HAĐMXL

Tình trạng HAĐMXL

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về tình

trạng sonde dạ dày

Tình trạng sondedạ dày

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

tình trạng sonde tiểu

Tình trạng sondetiểu

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về

tình trạng dẫn lưu

Tình trạng dẫnlưu

Biến thứ hạng Phiếu điền

Tỉ lệ ghi chép về tình

trạng băng vết mổ

Tình trạng băngvết mổ

Biến thứ hạng Phiếu điền

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được làm sạch và xử lý thông tin trên các phiếu trước khi nhậpliệu Sau khi làm sạch, số liệu sẽ được nhập vào chương trình Excel

Việc phân tích được tiến hành dựa trên phần mềm STATA10 để tính tỷlệ % của các biến số, so sánh tỷ lệ dựa vào thuật toán khi bình phương, kiểm

định tỷ lệ bằng test T-student và khoảng tin cậy α = 0,05 Nghiên cứu có ýnghĩa thống kê khi p ≤ 0,05 và p ≤ 0,001 và tìm mối tương quan giữa các biến

số quan tâm

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi hội đồng xét duyệt đề cương dotrường đại học y khoa Hà nội thành lập phê duyệt, sự đồng ý của lãnh đạobệnh viện Việt đức và lãnh đạo Trung tâm Gây mê hồi sức – phòng Hồi sứctích cực

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về địa bàn nghiên cứu.

3.1.1 Thông tin về địa điểm nghiên cứu.

Bệnh viện hữu nghị Việt đức là bệnh viện chuyên khoa hạng đặc biệt.Hàng năm bệnh viện tiếp nhận và điều trị hàng nghìn người bệnh bị tai nạnlao động, tai nạn giao thông, người bệnh nặng từ tuyến dưới chuyển tới.Phòng Hồi sức tích cực – thuộc Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa -được thành lập từ năm 1956, là một trong những khoa lâm sàng có chức năngnhiệm vụ:

– Là tuyến cuối cùng tiếp nhận và xử trí các bệnh nhân vượt quá khảnăng điều trị từ tuyến dưới chuyển đến

– Phối hợp với các bệnh viện tuyến cuối khác trong việc hội chẩn vàđiều trị người bệnh

– Phối hợp với các trường đại học, cao đẳng, trung học y đào tạo bác sĩ,điều dưỡng chuyên ngành hồi sức tích cực

– Nghiên cứu khoa học và chỉ đạo chuyên khoa cho tuyến dưới

Phòng HSTC có 02 đơn vị : HSTC1 và HSTC2, gồm 48 giường bệnh.Nhân lực hiện tại của phòng HSTC gồm :

+ 01 Giáo sư Tiến sỹ - Trưởng khoa, Giám đốc Trung tâm Gây mê vàHồi sức ngoại khoa

+ 07 Bác sỹ : 03 Tiến sỹ, 04 Thạc sỹ

+ 74 Điều dưỡng và 07 trợ giúp chăm sóc

Điều dưỡng được phân công theo giường bệnh, trung bình 1ĐD phụtrách từ 1.5 – 2 giường bệnh trong giờ hành chính, ngoài giờ hành chính 6-7ĐD/ 1tua trực Do tính chất NB, nên công việc trong và ngoài giờ hành chínhđều như nhau từ tổ chức tiếp đón NB, cấp cứu, thực hiện các kỹ thuật thườngquy cho tới các kỹ thuật cao: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, làm ven tĩnhmạch trung tâm, picco, siêu lọc, ecmo… Trang thiết bị còn thiếu nên cũnggây khó khăn cho điều dưỡng trong công tác tiếp nhận, theo dõi và chăm sócngười bệnh

3.1.2 Thông tin về điều dưỡng tiếp nhận.

3.1.2.1 Thời gian tiếp nhận người bệnh.

Bảng 3.1: Thời gian tiếp nhận.

Nhận xét: Số lượng người bệnh được tiếp nhận trong giờ hành chính ít hơn số

lượng người bệnh được tiếp nhận ngoài giờ hành chính

3.1.2.2 Thông tin về điều dưỡng tiếp nhận

Bảng 3.2 : Thông tin về điều dưỡng tiếp nhận.

Nhận xét: Điều dưỡng viên nữ chiếm đa số ( 83.4%), đa số tuổi đời dưới 30

(75.93%), số có thâm niên công tác dưới 1 năm chiếm 50%, trình độ trung cấpchiếm 50%

3.1.3 Đặc điểm của người bệnh khi tiếp nhận về phòng Hồi sức.

3.1.3.1 Thông tin chung.

a Phân bố về tuổi của người bệnh.

Bảng 3.3: Tuổi của người bệnh

Statistic Std ErrorT

Nhận xét: Tuổi trung bình : 49.19 ± 21.997 tuổi (01 ngày tuổi – 94 tuổi).

b Phân bố về giới của người bệnh.

Bảng 3.4: Giới tính

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

PercentValid

Nhận xét: Nam nhiều hơn nữ Nam giới chiếm 72.93%, nữ giới chiếm 27.07%.

c Phương pháp điều trị của người bệnh.

Bảng 3.5: Điều trị

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

PercentValid

Nhận xét: Người bệnh được điều trị ngoại khoa chiếm 87.58%

d Phân bố về chẩn đoán bệnh theo tổn thương.

Bảng 3.6: Chẩn đoán bệnh

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent Valid Chấn thương sọ não 64 20.38 20.38 20.38

Chấn thương ngực 6 1.91 1.91 22.9

Chấn thương bụng 7 2.23 2.23 24.52

Đa chấn thương 112 35.67 35.67 60.19

Bệnh 125 39.81 39.81 100.0

Total 314 100.0 100.0

Nhận xét: Người bệnh bị đa chấn thương chiếm 35.67%, bệnh khác chiếm

39.81%

3.1.3.2 Tình trạng của người bệnh tại thời điểm tiếp nhận.

a Tri giác của người bệnh.

Bảng 3.7: Tri giác

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

PercentValid

Nhận xét: Người bệnh khi được tiếp nhận về phòng HSTC thường có nhiều

các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn Đa số NB được thông khí nhân tạo( > 95%), >80% NB được thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản, > 70% NB được lưucatheter TMTW, > 90% NB có đặt và lưu sonde tiểu, sonde dạ dày, 20.83%

NB có tổn thương loét do tỳ đè khi được tiếp nhận về khoa/phòng

c Tình trạng kỹ thuật, thủ thuật của người bệnh khi tiếp nhận.

* Tính chất của kỹ thuật, thủ thuật khi tiếp nhận:

Bảng 3.9: Tình trạng kỹ thuật, thủ thuật

Kỹ thuật, thủ

Nhận xét: Tình trạng các kỹ thuật, thủ thuật không sạch vẫn còn nhiều đặc

biệt là tình trạng dẫn lưu và băng vết mổ Số NB có DLMP là 57, chiếm18.15% ; tình trạng băng DLMP thấm dịch, thấm máu chiếm 40.3% ; 19.3%

NB có DLMP không được ghi nhận, đánh giá vào phiếu tiếp nhận

* Thời gian đặt kỹ thuật thủ thuật

Bảng 3.10: Thời gian đặt kỹ thuật, thủ thuật

Nhận xét: thời gian lưu kỹ thuật, thủ thuật là yếu tố nguy cơ cao gây nhiễm

khuẩn bệnh viện cho NB ĐD đã ghi nhận khá đầy đủ, tuy nhiên vẫn có