KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH có tắc đoạn gần TRÊN PHIM CHỤP tử CUNG – vòi tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

DEAB PESEYKẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH CÓ TẮC ĐOẠN GẦN TRÊN PHIM CHỤP TỬ CUNG – VÒI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

DEAB PESEY

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN

VÔ SINH CÓ TẮC ĐOẠN GẦN TRÊN PHIM CHỤP TỬ CUNG – VÒI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

DEAB PESEY

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN

VÔ SINH CÓ TẮC ĐOẠN GẦN TRÊN PHIM CHỤP TỬ CUNG – VÒI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 8720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Văn Du

HÀ NỘI – 2019

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý vòi tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung 4

1.1.2 Chức năng sinh lý và sinh lý bệnh vòi tử cung 5

1.2 Vô sinh do vòi tử cung 6

1.2.1 Các nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung 6

1.2.2 Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung 8

1.2.3 Điều trị vô sinh do tổn thương đoạn xa vòi tử cung 14

1.2.4 Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung 17

1.2.5 Thụ tinh trong ống nghiệm 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.5.1 Các yếu tố nghiên cứu 25

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.6.1 Thống kê mô tả 28

2.6.2 Thống kê phân tích 28

2.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân vô sinh được chẩn đoán là tắc đoạn gần vòi tử cung trên phim chụp buồng tử cung - vòi tử cung 29

3.1.1 Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh 29

3.1.4 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 30

3.1.5 Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp buồng tử cung 31

3.1.6 Đặc điểm tắc VTC trên phim chụp buồng tử cung – vòi tử cung 31

3.2 Kết quả phẫu thuật nội soi 31

3.2.1 Tình trạng tắc vòi tử cung 31

3.2.2 Đặc điểm tắc vòi tử cung 32

3.2.3 Liên quan giữa thời gian vô sinh với tắc vòi tử cung 32

3.2.4 Mức độ dính phần phụ 32

3.2.5 Liên quan giữa mức độ dính vòi tử cung với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 33

3.2.6 Liên quan giữa tắc vòi tử cung và mức độ dính phần phụ 33

3.2.7 Mức độ tổn thương đoạn xa vòi tử cung 34

3.2.8 Liên quan giữa tắc VTC và mức độ tổn thương đoạn xa VTC 34

3.2.9 Các tổn thương khác trong tiểu khung 34

3.2.10 Tổn thương dính ở gan 35

3.2.11 Các can thiệp trên phẫu thuật nội soi 35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng vô sinh có tắc đoạn gần vòi tử cung trên phim chụp buông tử cung - vòi tử cung 36

4.2 Bàn về kết quả phẫu thuật nội soi 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại TTVTC đoạn xa theo Mage, Bruhat và cộng sự

1986 12

Bảng 1.2 Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự 1986 .13 Bảng 3.1 Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 29

Bảng 3.2 Trình độ học vấn 29

Bảng 3.3 Nơi ở của bệnh nhân 30

Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan trong tiền sử 30

Bảng 3.5 Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp buồng tử cung 31

Bảng 3.6 Hình ảnh X quang hai vòi tử cung 31

Bảng 3.7 Tình trạng tắc vòi tử cung 31

Bảng 3.8 Đặc điểm tắc VTC 32

Bảng 3.9 Liên quan giữa thời gian vô sinh với tắc vòi tử cung 32

Bảng 3.10 Mức độ dính phần phụ 32

Bảng 3.11 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 33

Bảng 3.12 Sự liên quan giữa tắc vòi tử cung và mức độ dính phần phụ33 Bảng 3.13 Mức độ tổn thương đoạn xa vòi tử cung 34

Bảng 3.14 Sự liên quan giữa tắc VTC và mức độ tổn thương đoạn xa VTC .34

Bảng 3.15 Các tổn thương khác trong tiểu khung 34

Bảng 3.16 Tổn thương dính ở gan 35

Bảng 3.17 Các can thiệp trên phẫu thuật nội soi 35

Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung 3

Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 9

Hình 1.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc 9

Hình 1.4 Mở thông vòi tử cung 15

Hình 1.5 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung do viêm dính 17

Hình 1.6 Nong vòi tử cung bằng catheter 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì vô sinh do bệnh lý vòi tử cung(VTC) là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% - 35% nhữngtrường hợp vô sinh nữ [1], [2], trong đó vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungchiếm khoảng 10% - 25% [3] Theo báo cáo của Zhang và cộng sự thì 70,59%nguyên nhân tắc đoạn gần là do viêm VTC Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung,mảnh mô vụn trong lòng VTC, nút nhầy, polyp vòi tử cung, viêm túi thừa vòi

tử cung, xơ hóa vòi tử cung, lao VTC hay sự co thắt của VTC cũng chính lànguyên nhân Phương tiện để chẩn đoán nguyên nhân một cách chính xác đấychính là nội soi VTC [4],[5]

Có nhiều phương pháp để điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung:nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung dưới kiểm soátcủa siêu âm, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung đơn thuần hoặc kết hợpvới đánh giá và kiểm soát của nội soi ổ bụng, mổ vi phẫu tái tạo lại đoạn gầnvòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm ( IVF – In Vitro Fertilization) Ở ViệtNam trước đây IVF là phương pháp duy nhất được áp dụng để được áp dụngcho bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC, gần đây phương pháp nong tắcđoạn gần VTC qua nội soi đang được triển khai tại Bệnh viện Phụ Sản trungương cũng đã mang lại những kết quả ban đầu rất khả quan

Tuy nhiên để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp thì người bệnh cầnđược đánh giá một cách chính xác về tình trạng tổn thương vòi tử cung, trongvấn đề này thì nội soi ổ bụng đóng vai trò quan trọng Vậy nên hiện nay nộisoi ổ bụng là một phương pháp vừa có vai trò chẩn đoán để tiên lượng vừa cóvai trò can thiệp điều trị đang đươc áp dụng phổ biến trên những bệnh nhân

vô sinh do vòi tử cung Chụp tử cung vòi tử cung (HSG Hysterosalpingography) chỉ có thể đánh giá độ thông vòi tử cung và mức độ ứ

-dịch vòi tử cung trong trường hợp tắc đoạn xa chứ không thể đánh giá đượcchính xác mức độ tổn thương của vòi tử cung, độ dính của vòi tử cung -buồng trứng, phát hiện các nguyên nhân kèm theo như lạc nội mạc tử cung ởphúc mạc - phần phụ Ngoài ra trong chẩn đoán tắc đoạn gần vòi tử cungHSG có từ 16% - 40% là dương tính giả, tức là được cho là tắc đoạn gần trênHSG nhưng khi kiểm trứng trên nội soi thì không tắc [6], [7]

Để hiểu sâu hơn về đặc điểm của những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạngần VTC cũng như thái độ xử trí đối với những bệnh nhân này, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi trên những bệnh nhân

vô sinh có tắc đoạn gần trên phim chụp tử cung - vòi tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi vì tắc đoạn gần VTC.

2 Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi trên những bệnh nhân vô sinh được đánh giá có tắc đoạn gần trên phim chụp tử cung - vòi tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung, với các tên gọi khác là vòi trứng hay vòi Fallop (Fallopian

tube - mang tên ông Fallope, người đầu tiên mô tả giải phẫu vòi trứng) là haiống dãn dài khoảng 12 cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông

kề sát với bề mặt buồng trứng; chúng có nhiệm vụ đưa trứng và phôi vàobuồng tử cung [8]

Có hai vòi tử cung ở hai bên sừng tử cung Vòi tử cung và buồng trứnggọi là phần phụ Vòi tử cung ở người chưa đẻ ngắn hơn ở người đẻ nhiều lần.Vòi tử cung có nguồn gốc từ ống cận trung thận (ống Muller) [9]

Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung

Hình dáng của vòi tử cung như một cái kèn Trompett có hai đầu Đầu tothông với ổ bụng, đầu nhỏ thông với buồng tử cung

Vòi tử cung chia làm 4 đoạn, tính từ ngoài vào là đoạn loa, đoạn bóng,đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ) [8]

1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung

Đoạn loa hay phễu:

Đoạn loa chính là phần đầu to bên ngoài của vòi tử cung Nó thông với ổ

bụng qua lỗ bụng (abdominal os) của vòi tử cung có đường kính 7-8mm Nhiều nếp niêm mạc như ngón tay, rộng khoảng 1 mm, gọi là các tua vòi

(fimbriae), bám vào đầu tận cùng của phễu vòi Các tua vòi có nhiệm vụ đón

và hứng trứng khi trứng được phóng ra khỏi buồng trứng và đưa trứng thẳngvào vòi tử cung Chính vì chức năng hứng trứng này mà người ta còn gọiđoạn loa vòi tử cung là phễu vòi tử cung [8]

sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược

về phía đoạn bóng trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC Dolòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vìvậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm [8]

Đoạn kẽ hay đoạn tử cung (uterine part)

Là đoạn vòi tử cung nằm trong thành cơ tử cung nên còn gọi là đoạn tửcung Chiều dài đoạn này là l - l,5cm, lòng rộng khoảng 0,7 mm Nó thông ở

trong với buồng tử cung bằng một lỗ rất nhỏ gọi là lỗ tử cung của vòi (uterine

os of uterine tube) và liên tiếp ở ngoài với eo vòi Tinh trùng từ buồng tử cung

đi lên qua lỗ này vào vòi tử cung Trứng sau khi được thụ tinh đi vào buồng

tử cung cũng qua lỗ này [8]

1.1.2 Chức năng sinh lý và sinh lý bệnh vòi tử cung

VTC không phải là những ống dẫn thông thường Nhờ luồng dịch nhầy

trong vòi, các lông mao và lớp cơ, vòi nhu đông để tinh trùng di chuyển đượclên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di chuyển xuống buồng TC VTC cócác chức năng sau:

- Là nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng

- Là môi trường để thụ tinh

- Là đường di chuyển của phôi vào buồng TC và là môi trường để phôiphát triển Phôi trên đường di chuyển sẽ phân bào rất nhanh, từ giai đoạn hai

tế bào đến bốn tế bào, rồi tám tế bào, khi vào đến buồng TC là ở giai đoạnphôi dâu (Morula) Thời gian di chuyển của phôi vào buồng TC là 7 ngày.Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt môt phần vào niêm mạc TC [9],[11]

Sự vận chuyển giao tử, hợp tử là kết quả của sự tương tác phức tạp của

sự co thắt cơ, cử động của nhung mao và hoạt động chế tiết của VTC Do đó

sự thông của VTC, sự toàn vẹn của nhung mao và sự vận động của VTC làcác yếu tố cần thiết [12] Tuy nhiên theo một số tác giả hoạt động của nhungmao vòi tử cung cũng không cần thiết vì trong hội chứng Afzelius đặc trưngbởi sự bất động của nhung mao nhưng sự vận chuyển phôi vẫn đạt bìnhthường [13]

Sự vận chuyển của vòi tử cung có thể bị rối loạn do một số bệnh lý nhưnhiễm trùng, lạc nội mạc tử cung và hút thuốc lá Nhiễm trùng tiểu khung, lạcnội mạc tử cung làm tăng tiết cytokine, Interleukin, yếu tố gây hoại tử khối u(tumor necrosis factor-TNFα) v) và huy động đại thực bào làm tổn thương biểu môvòi tử cung, làm ảnh tắc VTC, suy giảm chức năng giao tử nam, gây độc chophôi hoặc gây rối loạn quá trình vận chuyển giao tử, phôi [12]

1.2 Vô sinh do vòi tử cung

Bệnh lý VTC là một nguyên nhân quan trọng gây vô sinh, trong nhữngtrường hợp vô sinh có đến 25 - 35% là do bệnh lý VTC Tổn thương tại VTCrất đa dạng có thể chỉ ở đoạn gần hoặc đoạn xa, nhưng có khi toàn bộ VTC.Bệnh lý có thể chỉ tạm thời nhưng cũng có khi là tổn thương vĩnh viễn không

thể phục hồi Trong những nguyên nhân gây bệnh lý vòi tử cung thì viêmnhiễm vùng tiểu khung là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 50% cáctrường hợp và có thể gây tổn thương ở nhiều vị trí của VTC Sau một đợtviêm tiểu khung, tỷ lệ vô sinh ước tính khoảng 11%, có thể tăng lên 23% sau

2 đợt và 54% sau 3 đợt viêm [14],[15]

1.2.1 Các nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung

1.2.1.1 Nguyên nhân nhiễm trùng

Không thuộc nguồn gốc của đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao, vitrùng lao có thể lan truyền theo đường máu gây nhiễm trùng cơ quan sinh dục

nữ Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra thì có thể đưa đến những tổn thương xácđịnh trên niêm mạc tử cung, VTC và gây vô sinh [16]

Nhiễm trùng đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu gây tổnthương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà thường gặp

là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục

 Nhiễm trùng sản khoa là nguyên nhân ít gặp trong vô sinh do VTC.Ngược lại, nhiễm trùng có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luônluôn là do vi trùng lây qua đường tình dục Nhiễm trùng niêm mạc tử cung hoặcviêm nhiễm vùng tiểu khung, có thể xảy ra tùy tác nhân gây bệnh và tình trạngsức khoẻ của bệnh nhân Trong số 20 tác nhân thường lây bệnh qua tiếp xúc tìnhdục, chỉ có một vài tác nhân có thể gây viêm nhiễm vùng tiểu khung, đó làChlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae và vài chủng Mycoplasma [16]

Theo vài ước lượng, tỷ lệ của nhiễm Chlamydia cao hơn nhiễm trùng

do lậu 2-3 lần, và tỷ suất bệnh lưu hành trong đường sinh dục dưới là 15%,trong đó khoảng 8% phụ nữ sẽ bị viêm VTC Hậu quả nguy hiểm nhất củanhiễm trùng sinh dục do Chlamydia là sự phá huỷ mô, tạo sẹo và dây dính.Nhiễm trùng bắt đầu từ cổ tử cung nếu không được điều trị thích hợp và kịpthời sẽ lan dần lên tử cung, VTC và kế đó là vùng tiểu khung Nhiễm trùng doChlamydia chiếm hơn 85% các trường hợp viêm VTC nguyên phát [17],[16]

Nhiễm trùng do lậu thường có triệu chứng cấp tính, có thể gây áp - xeVTC - buồng trứng hay viêm vùng chậu tiến triển Vài chủng Mycoplasma đãđược tìm thấy từ mẫu cây của niêm mạc tử cung nhân cơ hội có bệnh viêmnhiễm vùng tiểu khung Vi trùng này thường được phân lập từ hệ vi khuẩnbình thường trong âm đạo, dù khả năng gây bệnh của nó là chắc chắn, nhưngvai trò thật sự để nó có thể gây viêm nhiễm vùng tiểu khung thì không hoàntoàn rõ ràng [17],[18].

1.2.1.2 Nguyên nhân không nhiễm trùng

Các dị dạng bẩm sinh VTC, hoặc bệnh lý lạc nội mạc tử cung, u xơ tửcung, hoặc bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật

Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh do nguyênnhân vòi tử cung được tìm thấy trong khoảng 50% các phụ nữ vô sinh, đã đượcnhiều tác giả đề cập tới và là nguyên nhân chính gây huỷ hoại VTC không donhiễm trùng mà do phản ứng viêm của phúc mạc [18]

Một vài vị trí nhân xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn

ép, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằngphẫu thuật Ngoài ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC như sựthoái hóa bẩm sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa bẩm sinh,VTC phụ, bệnh nhung mao không cử động [17]

Về tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy cơdính hậu phẫu, ngay cả đốì với nội soi bóc nhân xơ, cắt u buồng trứng, sửa vịthế tử cung hoặc bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung [17]

1.2.2 Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung

Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng vòi tửcung trên phụ nữ vô sinh

1.2.2.1 Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung

Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản quang(hysterosalpingography - HSG) là phương pháp kinh điển nhất để khảo sát

buồng tử cung và VTC Hiện nay HSG vẫn được sử dụng rộng rãi như là mộtphương pháp chẩn đoán đầu tay và có nhiều lợi ích như: không cần gây mê, thựchiện nhanh Hạn chế lớn nhất của HSG là gây co thắt VTC, đặc biệt khi bơmthuốc với áp lực cao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim Một hạn chế nữa củaHSG là không phát hiện được dính quanh VTC [6].

1.2.2.2 Tắc đoạn gần vòi tử cung

Vô sinh do tắc đoạn gần VTC ( tắc kẽ hoặc eo vòi tử cung) chiếm 10 25% các trường hợp vô sinh do VTC [15] Tắc đoạn gần vòi tử cung trênHSG là khi thuốc cản quang không đi qua được đoạn kẽ hay qua đoạn kẽ vàmột phần rất ngắn của đoạn eo và sau đó ngừng lại, kết quả là không quan sátđược phần còn lại của vòi tử cung Nguyên nhân của tắc đoạn gần vòi tử cung

-có thể do viêm nhiễm, lạc nội mạc tử cung, polyp, mảnh mô vụn hoặc do cothắt vòi tử cung [19] Chẩn đoán dương tính giả tắc đoạn gần của chụp tử cung -vòi tử cung có thể dao động từ 16 đến 40% [7]

1.2.2.3 Tắc đoạn xa vòi tử cung

Donnez và cộng sự đã đưa ra hệ thống phân chia gồm 5 mức độ tắc đoạn

xa VTC trên HSG, bao gồm (I) hẹp lỗ bụng nhưng VTC vẫn còn thông, (II)tắc toàn bộ đoạn xa nhưng không có giãn phần bóng vòi tử cung, (III) phầnbóng giãn <2,5 cm nhưng các nếp niêm mạc phần bóng còn tốt, (IV) ứ dịchvòi tử cung đơn thuần: phần bóng giãn >2,5 cm và các nếp niêm mạc vòi tửcung còn tốt, (V) phần vòi tử cung ứ dịch có thành dày, không còn nếp gấp niêmmạc vòi tử cung ở đoạn bóng Các nhà lâm sàng sẽ căn cứ vào các mức độ tắctrên của VTC và/hoặc kết hợp với đánh giá trên nội soi ổ bụng để đánh giá mức

độ tổn thương VTC để đưa ra phương pháp điều trị cho bệnh nhân [20]

Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường

Nguyên tắc của phương pháp này là khi chất tương phản được bơm qua

cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽcho phép quan sát tốt nhất các thành phần bên trong của những cấu trúc này.Nhằm mục đích đánh giá tổn thương choán chỗ BTC và sự thông của VTC.Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặcbiệt là ở đoạn gần Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần thấp nhất của tiểu khung.Siêu âm Doppler sẽ giúp khẳng định sự thông của VTC

Nghiên cứu của Kodaman năm 2004 trên 1000 trường hợp cho thấy đây

là một phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán tắc VTC tốt thay thế cho

HSG và có thể so sánh với nội soi ổ bụng bơm chất chỉ thị màu Mặc dù hìnhảnh trên siêu âm có thể kém hơn X quang nhưng siêu âm đường bụng có độnhạy tới 100% và độ đặc hiệu là 96% [14]

Lợi ích chính của siêu âm buồng tử cung-vòi tử cung là khả năng pháthiện những bất thường của buổng tử cung (polyp và u xơ) rất cao, mà nhữngtổn thương này cũng có thể gây hiếm muộn Trong khi siêu âm có sử dụng khiphát hiện ra khoảng 85% bất thường buồng tử cung, thì chụp cản quangbuổng tử cung-vòi tử cung chỉ phát hiện khoảng 6% [21] Hơn nữa siêu âm rẻtiền hơn, nhanh hơn, và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn Hiện nay trên thếgiới, phương pháp này được sử dụng khá phổ biến Tại Việt Nam, một số cơ

sở chuyên khoa cũng đã có ứng dụng kỹ thuật này

1.2.2.3 Nội soi vòi tử cung

Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái niêmmạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp, hẹp, giãn, tắcnghẽn Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng, qua soi buồng tửcung hoặc qua cùng đồ âm đạo [22] Theo Putteman và cộng sự 1987, tìnhtrạng niêm mạc VTC được chia thành 5 mực độ tổn thương: độ I là các nếpgấp niêm mạc bình thường, độ II các nếp gấp lớn, phẳng nhưng hơi bất thường

có thể do áp lực thủy tĩnh trong lòng ống tăng, độ III dính khu trú giữa các nếpniêm mạc, độ IV dính rộng giữa các nếp niêm mạc và/hoặc hiện diện nhữngvùng phẳng lan tỏa, độ V mất hoàn toàn các nếp gấp niêm mạc [23]

Nghiên cứu của Putteman, Brosens cho thấy kết quả nội soi VTC tươngứng với HSG trong đánh giá niêm mạc VTC là 34% và dính trong VTC là 38%[23] Trong nghiên cứu của R.Marana từ 1992 - 1996, cho thấy thai trong tửcung ở nhóm có tổn thương niêm mạc VTC độ I, II đạt tỷ lệ 71% trong nhóm gỡdính VTC; ngược lại, ở nhóm có niêm mạc đoạn bóng tổn thương độ III, IV, Vthì không ghi nhận được trường hợp có thai nào xảy ra [24]

Do đó, soi VTC là một phương pháp quan trọng trong đánh giá tiên

lượng khả năng sinh sản, đồng thời định hướng điều trị cho tổn thương VTC –phúc mạc Phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp sau [25]:

- Vô sinh có chỉ định thăm khám VTC

- Trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VTC nhằm xác định chỉđịnh và tiên lượng

- Nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác định bản chất tổn thương và cóhướng tới nong VTC

Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có báo cáo chính thức về thực hiện kỹthuật nội soi VTC Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương, chưa ứng dụng kỹthuật này

1.2.2.4 Nội soi ổ bụng

Hiện nay nội soi ổ bụng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giáVTC Đồng thời nội soi ổ bụng cũng có những lợi thế mà các phương phápkhác không có được đó là quan sát được hình ảnh thật sự về cấu trúc giải phẫucủa cơ quan sinh dục, phát hiện các tổn thương và đánh giá mức độ tổnthương của VTC từ đó đưa ra tiên lượng và phương pháp điều trị phù hợp, khicần có thể can thiệp giải quyết các bệnh lý vùng tiểu khung

 Đánh giá độ thông của vòi tử cung

Từ lâu, chụp tử cung - vòi tử cung (HSG - Hysterosalpingography) làphương tiện thường dùng nhất để đánh giá độ thông vòi tử cung và hình dạngbuồng tử cung Tuy nhiên nội soi ổ bụng mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

độ thông của VTC HSG có độ nhạy khá thấp (65%) và độ đặc hiệu trungbình (83%) khi khảo sát độ thông VTC lấy đối chứng là nội soi ổ bụng [26]

Đánh giá mức độ tổn thương đoạn xa vòi tử cung

Tổn thương VTC (TTVTC) được đánh giá trực tiếp qua nội soi ổ bụng

và có thể kết hợp thêm với HSG hoặc nội soi VTC tùy theo tác giả

Mage và Bruhat và cộng sự 1986 đánh giá tổn thương vòi tử cung dựatrên 3 yếu tố: độ thông VTC, nếp gấp niêm mạc VTC, thành VTC thông qua

 Đánh giá mức độ dính của vòi tử cung

Tình trạng dính vùng tiểu khung là nguyên nhân của 15-20% trường hợp

vô sinh vì làm cản trở sự di chuyển của giao tử, hoặc sự bắt trứng do sự thayđổi mối liên quan giữa buồng trứng và VTC [28],[27]

Nội soi ổ bụng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán dính tiểu khung.Dính phần phụ hai bên phải được đánh giá trên cơ quan bị ánh hưởng, bảnchất của dây dính dày, hay mỏng, phạm vi bề mặt của dây dính và ảnh hưởngcủa dây dính lên sự di động của tử cung, buồng trứng, vòi tử cung [29],[27]

Sự phân loại dính của Mage, Bruhat và cộng sự 1986: phỏng theo phânloại của Hiệp hội sinh sản Mỹ năm 1985 [30]

Có nhiều nghiên cứu đã khẳng định sự liên quan có ý nghĩa thống kêgiữa tỷ lệ có thai trong buồng tử cung với mức độ tổn thương VTC, mức viêmdính phần phụ, nhất là đối với độ dày thành VTC và mức độ tổn thương niêmmạc vòi tử cung [31],[24]

Bảng 1.2 Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự 1986[30]

Cơ quan Loại dính 1/3 Diện tích cơ quan bị dính 2/3 3/3

Dầy dính 2 5 10

Nhẹ: 1 - 6 điểm, Trung bình: 7 - 15 điểm , Nặng: > 15 điểm

- Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xabao gồm tổn thương VTC và dính phúc mạc kết hợp dựa trên cả HSG và nộisoi ổ bụng Tổn thương VTC và phúc mạc chia thành 3 mức độ [32]:

Mức độ nhẹ:

+ VTC không ứ dịch, hoặc ứ dịch nhẹ < 15 mm

+ Nếp gấp VTC bình thường trên HSG

+ Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông

+ Dính quanh VTC - buồng trứng không đáng kể

Mức độ trung bình:

+ Ứ dịch VTC > 15 - 30 mm, mất nếp gấp VTC trên HSG

+ Tua vòi khó quan sát

+ Dính quanh VTC - buồng trứng không cố định và dính cùng đồ ít.Mức độ nặng:

+ Ứ dịch VTC > 30 mm và không thấy loa vòi

+ Dính dầy vùng chậu, hoặc cố định VTC - buồng trứng với dây chằngrộng, cơ quan vùng tiểu khung và bít tắc cùng đồ

1.2.3 Điều trị vô sinh do tổn thương đoạn xa vòi tử cung

Điều trị vô sinh do tổn thương đoạn xa VTC bao gồm phẫu thuật nội soi (gỡdính vòi tử cung - buồng trứng, tạo hình vòi tử cung, cắt VTC ứ dịch trước làmthụ tinh trong ống nghiệm) và thụ tinh trong ống nghiệm

1.2.3.1 Nội soi gỡ dính vòi tử cung - buồng trứng

Dính tiểu khung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung hay

tiền sử mổ trước đó và dính tiểu khung có thể gây vô sinh Bệnh lý này có thể

gây mất chức năng VTC, mặc dù chụp tử cung vòi trứng cho thấy VTC bình

thường Dính quanh phần phụ có thể là nguyên nhân duy nhất gây vô sinh do

cản trở các tua loa vòi bắt noãn hoặc làm cho noãn phát triển bất thường [33].

Dính vòi tử cung-buồng trứng được xem là nguyên nhân gây vô sinhtrong khi hai VTC vẫn thông tốt trong 15-20% trường hợp Nếu chỉ dính đơnthuần thì sau khi gỡ dính tỷ lệ có thai sẽ rất cao [34]

Gomel nghiên cứu hiệu quả của nội soi gỡ dính vòi tử cung-buồng trứngtrong 92 bệnh nhân có thời gian vô sinh >20 tháng, trong đó, 79 bệnh nhân bịdính nặng quanh phần phụ và theo dõi ít nhất 9 tháng Kết quả là 62% bệnhnhân có ít nhất 1 lần thai trong tử cung, 58,7% trường hợp có 1 hay nhiều lầnthai đủ tháng và 5,4% bệnh nhân bị thai ngoài tử cung [35] Tại bệnh viện phụsản trung ương theo nghiên cứu của Đinh Bích Thủy từ năm 2004 -2008 thì tỷ

lệ bệnh nhân chỉ có dính phần phụ đơn thuần sau khi gỡ dính phần phụ thì tỷ

lệ có thai tự nhiên là 31% [36]

1.2.3.2 Nội soi tạo hình vòi tử cung

Tùy theo đặc điểm tắc và tổn thương ở đoạn xa mà trên nội soi chúng ta

có thể tái tạo loa VTC hoặc mở thông VTC để bện nhân có cơ hội có thai theocon đường thụ thai tự nhiên:

Tái tạo loa vòi tử cung: tái tạo loa vòi là tái tạo lại tua vòi có sẵn trong

tắc VTC đoạn xa một phần hay hoàn toàn, là tìm lỗ VTC cũ và phục hồi trạngthái giải phẫu gốc của loa vòi

Mở thông vòi tử cung: mở thông vòi từ cung là kỹ thuật tạo ra một lỗ

mới qua nội soi ở VTC mà đầu tận cùng bị tắc hoàn toàn (ứ dịch vòi tử cung)

Mở thông vòi tử cung có thể ở đoạn loa, đoạn bóng tuỳ thuộc vào vị trí giảiphẫu bị tắc

Hình 1.4 Mở thông vòi tử cung[37]

Một số nghiên cứu về kết quả điều trị bằng tạo hình đoạn xa vòi tử cung.Vào những năm 70, vi phẫu trong vô sinh đã được công nhận dưới ảnhhưởng của Swolin 1975 và ngày càng hoàn thiện hơn với Gomel 1978 với kếtquả thu được khá thành công, tỷ lệ thai trong tử cung từ 12 - 39% và thaingoài tử cung từ 4 - 24% tuỳ tác giả [38],[34] Nội soi tạo hình VTC ra đờivào thập niên 80 và kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật VTC quanội soi có thể so sánh được với vi phẫu mở bụng Theo Bouquet 1988 sau 18tháng theo dõi tỷ lệ thai trong tử cung là 27.7% và thai ngoài tử cung là6.15% [39] Một nghiên cứu gần đây của Marie Kasia và cộng sự năm 2016trên 402 bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội tạo hình VTC, trong đó 46%

là tạo hình loa vòi và 54% có mở thông vòi tử cung Kết quả 28.48% bệnhnhân có thai tự nhiên, trong đó 26.1% có thai trong buồng tử cung và 2.3%thai ngoài tử cung 63% bệnh nhân có thai là có tổn thương VTC độ I, 15% ở

độ III và 0% ở tổn thương độ IV (p< 0,001) [40]

Theo một nghiên cứu hệ thống và phân tích gộp năm 2015 của Chu J vàcộng sự trên 22 nghiên cứu với 2810 bệnh nhân vô sinh do ứ dịch VTC đượcphẫu thuật mở thông vòi tử cung, sau đấy theo dõi có thai tự nhiên cho kếtquả chung: tỷ lệ có thai cộng dồn là 27%, tỷ lệ sinh con sống là 25% [41].Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ có thai tự nhiên sau mở thông VTCtheo Đinh Bích Thủy (năm 2009) là 9,4% [36] Còn theo báo cáo của Bùi Thị

Phương Nga năm 2007 tại Bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ có thai sau mổ mở thôngvòi tử cung hoặc tái tạo loa vòi tử cung trên bệnh nhân có mức độ tổn thươngvòi tử cung độ I, II, III lần lượt là 39,81%, 15,57%, 4,48% [42].

Tất cả nghiên cứu trên đều cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung liên quanđến độ nặng của tổn thương VTC, nhất là đối với độ dầy thành VTC và mức

1.2.4 Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

1.2.4.1 Khái niệm

Tắc đoạn gần vòi tử cung được định nghĩa là tắc đoạn kẽ hoặc đoạn eocủa VTC Nó chiếm khoảng 10 - 25% các trường hợp vô sinh do vòi tử cung[15] Viêm VTC là nguyên nhân hay gặp nhất trong trường hợp này, trong đónhiễm chlamydia được cho là nhân tố chủ yếu gây nên tình trạng tắc và viêmmạn tính cho vòi tử cung Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung, mảnh mô vụn tronglòng VTC, nút nhầy, polyp vòi tử cung, viêm túi thừa vòi tử cung, xơ hóa vòi

tử cung, lao VTC hay sự co thắt của VTC cũng chính là nguyên nhân [4],[5]

Có ba phương pháp để điều trị vô sinh do tắc đoạn gần VTC [15],[4]:

Phẫu thuật tái tạo đoạn gần VTC bằng phương pháp phẫu thuật mở

bụng thông thường hoặc vi phẫu.

Nong vòi tử cung

Thụ tinh trong ống nghiệm

Hình 1.5 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung do viêm dính

1.Tắc đoạn eo vòi tử cung 2 Tắc đoạn kẽ vòi tử cung

(trích nguồn Internet:

http://www.newkidscenter.com/blocked-fallopian-tubes.html ) 1.2.4.2 Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần của VTC bao gồm cắt bỏ đoạn VTC bịtổn thương và khâu nối phục hồi lại VTC hoặc cắm VTC vào tử cung Có thể

mổ mở tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung theo phương pháp pháp thông thường,qua vi phẫu hoặc qua nội soi Từ thập niên 60 của thế kỷ XX người ta đã bắtđầu tiến hành mổ để tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung trên bệnh nhân vô sinh dotắc đoạn gần VTC [48] Sau đấy đến thập niên 70 sự ra đời của vi phẫu tái tạođoạn gần vòi tử cung mang lại khả năng có thai cao hơn hẳn so với mổ tái tạovòi tử cung thông thường [49],[15] Hiện nay, khuynh hướng sử dụng nội soi

ổ bụng để thực hiện kỹ thuật này đang được ứng dụng thay thế dần mổ viphẫu do camera nội soi có độ phóng đại lớn đồng thời tận dụng được những

ưu điểm của nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu

Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung (Microsurgical TubocornualAnastomosis)