VAI TRÒ của CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán BỆNH lý NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ dưới

HOÀNG VĂN HẬUVAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018... HOÀNG VĂN HẬUVAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG

HOÀNG VĂN HẬU

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

HOÀNG VĂN HẬU

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Đăng Lưu

Cho đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới”

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu

Mã số:62.72.01.26

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 2

1.1 Các triệu chứng lâm sàng 2

2.2 Chẩn đoán hình ảnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ 2

2.2.1 Chẩn đoán bằng X quang (chụp UIV) 2

2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) 18

2.2.3 Siêu âm 19

2.2.4 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh 21

KẾT LUẬN 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO 23

Hình 1: Thiết đồ cắt ngang qua thận 8

Hình 2: Thiết đồ mặt cắt dọc thận 9

Hình 3: Các trục của thận 9

Hình 4: Thay đổi bình thường đài bể thận 9

Hình 5: Bàng quang niệu đạo nam 10

Hình 6: Các bất thường bẩm sinh của thận 11

Hình 7: Các bất thường bẩm sinh của niệu quản 12

Hình 8: Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch 12

Hình 9: Hình ảnh thận giãn ứ niệu và hình lưỡi câu điển hình của bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới 16

Hình 10: Hình ảnh lưỡi câu điển hình 17

Hình 11: Hình ảnh chữ S hay hình móc câu của niệu quản trên hình ảnh chụp rơngen bể thận ngược dòng 17

Hình 12: Hình ảnh móc câu điển hình của niệu quản trên CT 18

Hình 13: Hình ảnh bể thận phải giãn và niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ dưới trên CT 19

Hình 14: Hình ảnh bể thận phải giãn và niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ dưới trên CT 19

Hình 15: Hình ảnh niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ trên siêu âm 20

Hình 16: Hình ảnh niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ trên siêu âm 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Niệu quản đi sau tĩnh mạch chủ dưới là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp.Xuất phát từ sự phát triển bất thường của tĩnh mạch chủ dưới ở thời kỳ bàothai từ tuần thứ 6, đã được Abernethy [1] mô tả lần đầu tiên vào năm 1973 Dịdạng này được chia làm bốn nhóm Nhóm 1: những bất thường nằm sau tĩnhmạch chủ dưới(niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới) Nhóm 2: những bấtthường dưới tĩnh mạch chủ dưới (sự gián đoạn của tĩnh mạch chủ dưới vớitĩnh mạch đơn hay bán đơn) Nhóm 3: những bất thường ở trên tĩnh mạch chủ(tồn tại cả tĩnh mạch chủ phía trên bên trái và bên phải) Nhóm 4: những bấtthường ở đoạn phân chia tĩnh mạch thận (phân chia nhiều tĩnh mạch thận,nằm phía sau động – tĩnh mạch thận)

Niệu quản sau đi sau tĩnh mạch chủ dưới được Hochstetter [2] mô tả lầnđầu vào năm 1983 Năm 1946, Gregersen cũng thông báo 88 ca De Gironcolitổng kết lại vào năm 1961 có 138 ca, đến năm 1966 có khoảng hơn 200 ca đãđược thông báo

Bệnh cảnh lâm sàng của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới rất đa dạng,

có khi diễn biến âm thầm, ít rầm rộ như:đau tức âm ỉ vùng hông lưng bên cóbệnh, hiếm khi có cơn đau quặn thận như trong trường hợp đau do sỏi niệuquản; nhiễm khuẩn niệu: đái buốt tái diễn, hay gặp ở trẻ em hoặc phụ nữ làmcho dễ chẩn đoán nhầm với bệnh nội khoa, xét nghiệm có bạch cầu niệu; đáimáu vi thể: đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện có hồng cầu trong nước tiểu; ứnước thận: khám thấy khối vùng hông lưng do ứ nước thận, mức độ ứ nước từ

từ, tăng kích thước chậm, dần dần, nên bệnh nhân không cảm giác đau tức.Các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và hậu quả là khi bệnh nhân pháthiện ra sỏi thận hay niệu quản nhiều khi chức năng thận đã bị suy giảm trầmtrọng, thậm chí nguy cơ mất chức năng Để chẩn đoán chính xác và cóphương pháp điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới kịp thời thì vai trò củachẩn đoán hình ảnh là vô cùng quan trọng để phát hiện và chẩn đoán chínhxác bệnh lý này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu nàynhằm mô tả vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý niệu quảnsau tĩnh mạch chủ dưới

TỔNG QUAN

1.1 Các triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm, ít rầm rộ như:

- Đau tức âm ỉ vùng hông lưng: bên có bệnh, hiếm khi có cơn đau quặnthận như trong trường hợp đau do sỏi niệu quản

- Nhiễm khuẩn niệu: đái buốt tái diễn, hay gặp ở trẻ em hoặc phụ nữlàm cho dễ chẩn đoán nhầm với bệnh nội khoa Xét nghiệm có bạch cầu niệu

- Đái máu vi thể: Đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện có hồng cầutrong nước tiểu

- Ứ nước thận: khám thấy khối vùng hông lưng do ứ nước thận, mức độ

ứ nước từ từ, tăng kích thước chậm, dần dần, nên bệnh nhân không cảm giácđau tức

-Các triệu chứng cũng rất nghèo nàn và hậu quả là khi bệnh nhân pháthiện ra sỏi thận hay niệu quản nhiều khi chức năng thận đã bị suy giảm trầmtrọng, thậm chí nguy cơ mất chức năng

2.2 Chẩn đoán hình ảnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ

2.2.1 Chẩn đoán bằng X quang(chụp UIV)

Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: abdomen sanspreparation)

Mục đích

Tìm các vôi hóa bất thường

Xem bất thường hệ thống xương

Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩylệch vị trí hơi trong ruột

Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở

ổ bụng

Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.

Thấy gờ dưới gan, lách

Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên

Siêu âm (Echographie - Ultrasound)

Là phương tiện hình ảnh thăm dò đắc lực nhu mô thận và khoang quanhthận, là kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến Siêu âm Doppler giúpnghiên cứu các mạch máu thận

Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằmsấp Dùng đầu dò có tần số 3.5-5 MHz Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âmphản hồi Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng Quét đầu

dò theo nhiều hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳngtẳng góc nhau: dọc thận và ngang thận, bàng quang Bệnh nhân nhịn tiểu đểkhám bàng quang Siêu âm Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm cácchỗ hẹp Siêu âm Doppler màu để thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc vàchiều dòng máu Siêu âm 3 chiều, 4 chiều, ích lợi chủ yếu để bổ sung khámthai nhi

Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: xoang thận ởtrung tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi Thận được bao quanh bởi bao

thận là viền tăng âm Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ,cùng các vách mạch máu và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều Khi bểthận có nước tiểu sẽ thấy một lớp dịch rỗng âm (không có phản hồi âm) (màuđen) giữa vùng tăng âm Nhu mô thận giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít)gồm vỏ thận ở phía ngoài, tủy thận chính là các tháp Malpighi ở phía trong vỏthận, giữa các tháp Malpighi là các cột Bertin thuộc vỏ thận Ở trẻ em, ngườigầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn.

Ưu điểm:

Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp

Hiệu quả tốt

Có thể tái khám nhiều lần

Có thể thực hiện tại giường bệnh

Không có hại cho sức khỏe

Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy đượccác khối U ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thểthấy được khoang quanh thận

Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quảnthành bàng quang

Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thểthấy được tiền liệt tuyến

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV: Urographie intraveineuse)

Thuốc cản quang iode: loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụnhư Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví

dụ như (Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml Liều lượng 1ml 2ml/1kg cân nặng, không vượt quá 3ml/kg

-Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi Phụ nữ ở tuổisinh sản chỉ định chụp niệu đồ tĩnh mạch trong nữa đầu chu kỳ kinh nguyệt,tránh có thai mà không biết gây nhiễm xạ bào thai

Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: tiền sử dị ứng,suy tim, cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận Nếu bệnhnhân có các yếu tố nguy cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngàytrước (ví dụ: phối hợp célestène, polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cảnquang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp 3 - 20 lần)

Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất Tuyvậy có thể xẩy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phòng ngừa Thửphản ứng trước khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là vô ích, nhầm lẫn

và nguy hiểm Luôn luôn cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũngkhông quá dè dặt Tỉ lệ tai biến nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong:1/100000

Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếukhông thấy thuốc bài tiết ra đài thận Kết luận thận câm thật sự phải chụpphim sau 24 giờ.

Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân

Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản,bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận

Cơn đau quặn thận, khi phim bụng không chuẩn bị & siêu âm khôngchẩn đoán đầy đủ

Nghi u đường dẫn niệu

Chấn thương thận

U sau phúc mạc

Các chống chỉ định:

Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng

Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, dị ứng Iode, bệnhKahler, phụ nữ có thai

gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở trong Tủy thận chính là các tháp Malpighi.Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc vỏ thận Tháp Malpighi cóhình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận Đường dẫn niệuhay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàngquang và niệu đạo.

Tiểu đài - đài - bể thận:

Tiểu đài có hình chân ly rượu Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng thápMalpighi và thay đổi từ 7 - 15 Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh

X quang có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận

Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: đàitrên, giữa, dưới; các đài thận nối vào bể thận Bể thận hình tam giác khi đầynước tiểu, bờ trên lồi bờ dưới lỏm Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản

Bể thận có thể chia hai hoặc nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoàixoang thận, là thay đỗi bình thường

Niệu quản:

Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục Niệu quảnđược chia 3 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng;đoạn chậu từ bờ trên đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờdưới cánh xương cùng đến bàng quang Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thườnggặp sỏi: chỗ nối niệu quản- bể thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗniệu quản đổ vào bàng quang Không bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên mộtphim chụp, do nhu động Nhu động từ đài thận trên, qua bể thận, niệu quảntống nước tiểu đi xuống

tuyến lớn đẩy đáy bàng quang lên Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm,không có nước tiểu tồn d ư.

Niệu đạo:

Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu: Có 4 đoạn: niệu đạo tiền liệt hìnhthoi, niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạohang có hố thuyền tận cùng

Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước.Đường kính giảm dần và tận cùng bằng hố thyền

Hình 1 : Thiết đồ cắt ngang qua thận.

Hình 2 : Thiết đồ mặt cắt dọc thận.

Hình 3 : Các trục của thận.

Hình 4 : Thay đổi bình thường đài bể thận.

Hình 5 : Bàng quang niệu đạo nam.

Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu:

Bất thường bờ thận:

Có thể là những thay đỗi không có ý nghĩa bệnh lý: tồn tại thùy thận thời

kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin

Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thểnhầm u thận Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường Nguyênnhân do vết ấn của lách

Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu

và các ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cản quang (chụp thì ốngthận, 60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang)

Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận cómúi Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mứcđài thận Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận

Bất thường về kích thước:

Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở người việt nam theo mộtcông trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm Có thể so bề dài thận bằng 3,5đốt sống thắt lưng ± nữa đốt Thận lớn do hoạt động bù khi không có thận đốidiện, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u thận Thậnnhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mô thận saunhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính

Hình 6 : Các bất thường bẩm sinh của thận.

(1 thận lạc chỗ; 2 thận cùng bên; 3 hai thận dính nhau; 4.5 thận móng ngựa; 6 hai thận dính nhau).

Hình 7 : Các bất thường bẩm sinh của niệu quản.

(1 hội chứng khúc nối; 2 niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới; 3.4 hệ thống đôi; 5 6 sa lồi niệu quản; 7 niệu quản khổng lồ).

Hình 8: Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): cho biết hình ảnh ứ nước thận, niệuquản bể thận đoạn trên ứ nước tới đoạn bắt chéo, đoạn niệu quản còn lạiđường kính bình thường Vị trí tắc hoàn toàn hay một phần đường niệu, sự

lưu thông của đường niệu phía dưới sỏi và hình dạng dị dạng hệ tiết niệu bẩmsinh kèm theo có thể hình chữ S, hình chữ J ngược hay hình đuôi cá [2].

- Để chẩn đoán sỏi không cản quang hoặc đánh giá tình trạng lưu thôngđường niệu phía dưới sỏi khi không thấy được trên phim chụp UIV, có thểchụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) [3], [1]

- Dựa vào hình ảnh UIV, Bateson và Atkinson chia niệu quản sau tĩnhmạch chủ dưới thành 2 loại [2]:

Loại 1, gọi là loại “vòng thấp” (Low Loop): có hình ảnh chữ S, chữ Jhay hình móc câu của niệu quản khi tắc nghẽn, loại này hay gặp và chiếm tỷ

lệ 90% Điểm bị tắc nghẽn thường nằm có khoảng cách với bờ bên của tĩnhmạch chủ dưới ở ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 3 Trong loại này thườnggây ứ nước thận mức độ vừa đến nặng, tỷ lệ thận giãn ứ nước chiếm 50% [2]

Loại 2 thường ít gặp hơn, gọi là loại “vòng cao” (High Loop): với vị trí

bị tắc nghẽn ở mức cao và hình ảnh đặc trưnglà niệu quản cong hình lưỡiliềm UIV thường có hạn chế trong việc khảo sát niệu quản đoạn xa, vì vậychụp CT có dựng hình 3D cây niệu quản sẽ là lựa chọn tốt cho những trườnghợp này [2]

Chụp UPR niệu quản bể thận ngược dòng

Khảo sát hình thái đường dẫn niệu cao, bằng cách bơm thuốc đối quangngược dòng qua ống thông vào niệu quản

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Thuốc sát khuẩn da, niêm mạc

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ khay quả đậu, kẹp phẫu thuật

- Bông, gạc phẫu thuật

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang

- Ống thông Chevassu hay ống thông niệu quản có đối quang

- Dây dẫn

4 Người bệnh

- Chuẩn bị tâm lý tốt

- Đi tiểu trước khi lên bàn chụp phim

- Thụt tháo phân trước khi chụp niệu quản - bể thận ngược dòng

5 Phiếu xét nghiệm

- Các xét nghiệm cơ bản

- Nghi ngờ nhiễm khuẩn phải xét nghiệm nước tiểu

III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Phim bụng không chuẩn bị ngay trước khi tiến hành xét nghiệm giúp xácđịnh hằng số, khu trú chính xác và tìm các vôi hóa bất thường trong ổ bụng

- Thực hiện trong phòng mổ với chế độ sát khuẩn nghiêm ngặt

- Cần gây tê niệu đạo

- Nội soi toàn bộ bàng quang, xác định hai lỗ niệu quản

- Nhờ máy nội soi cứng hay ống soi mềm đưa ống thông vào đoạn niệuquản thành, rút lui nhẹ để bít lỗ niệu quản tránh trào ngược thuốc đối quang,theo dõi dưới màn tăng sáng

- Đẩy khí ra ngoài ống thông

- Bơm thuốc đối quang từ từ áp lực thấp, theo dõi dưới màn tăng sáng,khi cảm nhận có lực cản thì ngừng bơm và chụp các phim ngay

- Trong lúc bơm thuốc nếu người bệnh đau, hoặc thấy trên màn tăngsáng thuốc trào ngược vào các ống thận thì phải ngừng bơm

- Để hiện hình đầy niệu quản cần khoảng 2- 5ml, làm hiện hình đầy đài

bể thận cần khoảng 4-10ml

- Chụp phim cỡ lớn 30x40cm hoặc 35x43cm Chụp thẳng đầy thuốc vàchụp chếch trước phải và chếch trước trái Chụp phim sau tháo thuốc đốiquang 5 phút để đảm bảo thông niệu quản tốt

- Trường hợp hẹp niệu quản, có thể dùng dây dẫn luồn qua chổ hẹp niệuquản rồi luồn ống thông theo dây dẫn lên cao và bơm thuốc đối quang đểkhảo sát trên chổ hẹp

IV NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Niệu quản bờ đều Theo dõi thuốc đối quang trong niệu quản trên màntăng sáng, khó khảo sát đoạn khúc nối bể thận-niệu quản và niệu quản bắtchéo động mạch chậu

- Hình thái đài bể thận niệu quản gần tương tự hình ảnh trên niệu đồ tĩnhmạch hoặc rõ hơn