ĐÁNH GIÁ NHU cầu và SÀNG lọc GHÉP PHỔI ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

Trong nhiều trường hợp bệnh lý nặng tăng áp động mạch phổi rất nặng,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn cuối,...., các phương pháp điều trịkhông có kết quả, ghép phổi là biện pháp cuố

VƯƠNG THỊ HƯỜNG

§¸NH GI¸ NHU CÇU Vµ SµNG LäC GHÐP PHæI

ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH

T¹I BÖNH VIÖN PHæI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Lao và Bệnh phổi

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ hết sức quý báu của các cơ quan, tổ chức, cácquý thầy cô, đồng nghiệp và gia đình.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, PhòngĐào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi đượchọc tập, tu dưỡng, rèn luyện trong suốt thời gian vừa qua, và được thực hiệnluận văn ý nghĩa này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Viết Nhung – Chủ nhiệm Bộmôn Lao và bệnh phổi – Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung Ương, cùng cácthầy cô trong Bộ môn đã hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.Đặc biệt, với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn ViếtNhung và TS BS Nguyễn Thị Bích Ngọc đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ vàtạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoànthành luận văn

Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của các cơ quan đơn vị liên quan, ngườithân trong gia đình, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quátrình học tập, nghiên cứu

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Vương Thị Hường

Tôi là Vương Thị Hường, Bác sỹ nội trú khóa 42 (2017–2020) TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao và bệnh phổi, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Nguyễn Thị Bích Ngọc và PGS.TS Nguyễn Viết Nhung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,khách quan, trung thực và đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung đề tài cũng như kết quả nghiên cứuluận văn của mình trước nhà trường và hội đồng chấm luận văn

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Vương Thị Hường

1.1 Tổng quan về BPTNMT 3

1.1.1 Định nghĩa - dịch tễ học BPTNMT 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT 5

1.1.3 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán - phân loại BPTNMT 7

1.2 Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới 15

1.2.1 Lịch sử ghép phổi 15

1.2.2 Các thành tựu hiện nay 17

1.2.3 Các mô hình ghép phổi 19

1.2.4 Các khó khăn thách thức của ghép phổi 21

1.2.5 Chỉ định ghép phổi 22

1.2.6 Lựa chọn và chăm sóc bệnh nhân chờ ghép 23

1.3 Tổng quan tình hình ở trong nước 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu 29

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3.4 Các biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.5 Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép phổi 31

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu: 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu 32

3.1.1 Chống chỉ định của ghép phổi 34

3.2 Bệnh nhân chờ ghép phổi: 35

3.3 Bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 36

3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của quần thể nghiên cứu 37

3.4.1 Đặc điểm chung của quần thể: 37

3.4.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh 38

3.4.3 Đặc điểm về lâm sàng: 39

3.4.4 Đặc điểm về cận lâm sàng: 40

3.4.5 Phân loại người bệnh theo GOLD 42

3.5 Đặc điểm của nhóm có chỉ định ghép phổi 42

3.5.1 Đặc điểm về xét nghiệm huyết học và sinh hóa: 42

3.5.2 Đặc điểm phân bố nhóm máu 43

3.2 Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi: 45

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 45

3.2.2 Đặc điểm cân lâm sàng 45

3.2.3 Điều trị bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Mô tả quần thể nghiên cứu 48

4.1.1 Chống chỉ định của ghép phổi 48

4.1.2 Bệnh nhân trong danh sách chờ ghép phổi và có chỉ định ghép phổi .48 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của quần thể nghiên cứu 50

4.2 Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi 64

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 64

KẾT LUẬN 66TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân

CAT Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân BPTNMT

(COPD Assment Test)BPTMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Fored Expiratory Volume after 1s)GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaled corticosteroid)LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long agonist beta adrenergic)LAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist)MRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở

(Modified Medical Research Council)SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn

(Short agonist beta adrenergic)SAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn

(Short- acting muscarinic antagonist)WHO Tổ chức Y tế thế giới

(World Health Organization)

ISHLT Hội ghép tim phổi thế giới

(International Society of Heart and Lung Transplatation)BODE Chỉ số BODE

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ chống chỉ định của ghép phổi 34

Bảng 3.2: Tỷ lệ các bệnh trong chống chỉ định của ghép phổi 34

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân trong danh sách chờ ghép phổi 35

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn danh sách chờ ghép phổi.35 Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 36

Bảng 3.6: Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn có chỉ định ghép phổi 36

Bảng 3.7: Thông tin chung của người bệnh BPTNMT 37

Bảng 3.8: Thông tin về tiền sử bệnh 38

Bảng 3.9: Thông tin về đặc điểm lâm sàng 39

Bảng 3.10: Đặc điểm phân bố giá trị BMI ở nhóm có chỉ định ghép phổi .40

Bảng 3.11: Đặc điểm cận lâm sàng 40

Bảng 3.12: Phân loại người bệnh 42

Bảng 3.13: Thông tin chi tiết của người bệnh có chỉ định ghép phổi 42

Bảng 3.14: Thông tin nhóm máu của người bệnh có chỉ định ghép phổi 43

Hình 1.1 Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới

International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT 16Hình 1.2 Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT .20Hình 1.3 Các chỉ định ghép block tim-phổi - chủ yếu là bệnh tim bẩm sinh .21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, đặc trưng bởi cáctriệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng Các đặc điểm nàyđược gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúcvới các hạt hoặc khí độc hại BPTNMT hiện đang là nguyên nhân gây tử vongđứng thứ tư trên thế giới [1] nhưng được dự báo sẽ là nguyên nhân gây tửvong đứng thứ ba vào năm 2020 Hơn 3 triệu người chết vì BPTNMT vàonăm 2012, chiếm 6% tổng số ca tử vong trên toàn cầu BPTNMT là nguyênnhân chính gây tử vong và dẫn đến các bệnh mạn tính toàn cầu Với sự giatăng tỷ lệ hút thuốc ở các nước đang phát triển và già hóa dân số ở các nước

có thu nhập cao, tỷ lệ hiện mắc của BPTNMT được dự đoán sẽ tăng lên trong

30 năm tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm doBPTNMT và các bệnh lý đồng mắc liên quan [3] Ở Việt Nam, điều tra toànquốc năm 2006 cho kết quả [6], tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40tuổi trở lên có tỷ lệ mắc là 4,2%, ở nam 7,1%, nữ 1,9%

Trong nhiều trường hợp bệnh lý nặng (tăng áp động mạch phổi rất nặng,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn cuối, ), các phương pháp điều trịkhông có kết quả, ghép phổi là biện pháp cuối cùng để điều trị bệnh phổi.Trong đó, BPTNMT mà không thiếu α1- antitrypsin vẫn là chỉ định phổ biếnnhất của ghép phổi, chiếm 31% Theo báo cáo của Hội ghép tim phổi quốc tế(ISHLT) năm 2017, tính đến tháng 6 năm 2016 đã có 180 trung tâm ghép timphổi trên thế giới, 472 trung tâm thực hiện ghép tim và 256 trung tâm thựchiện ghép phổi, với tổng số 62437 ca ghép phổi được thực hiện Năm 2015,

có 4122 ca ghép phổi người lớn đã được thực hiện, trong đó có khoảng 1000bệnh nhân BPTNMT [5] Theo thống kê của ISHLT năm 2014 [6], thời giansống thêm trung bình sau ghép phổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm

2012 ở người lớn là 5,6 năm và ở trẻ em là 5,1 năm Với những người có bệnhphổi giai đoạn cuối thì ghép phổi có thể kéo dài cuộc sống rất đáng kể, cảithiện chức năng phổi [7] , khả năng dung nạp gắng sức [8] , và chất lượngcuộc sống [9] Nghiên cứu của S Lahzami và cộng sự [10] năm 2009 chothấy lợi ích đáng kể của ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT, với thờigian sống trung bình cao hơn đáng kể so với dự kiến trước khi ghép

Ghép phổi ở Việt Nam vẫn là một thách thức lớn Tuy nhiên, chúng tacũng đã có khá đủ điều kiện với sức mạnh tổng thể của cả hệ thống như Bệnhviện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện Phổi trung ương,

để chuẩn bị cho việc ghép phổi với mục tiêu kép Trên cơ sở đó, Việt Nam rấtcần những cơ sở có đủ điều kiện để triển khai ghép phổi Bệnh viện Phổitrung ương là nơi điều trị rất nhiều bệnh nhân BPTNMT và có khoảng 1.000 -1.500 bệnh nhân đăng ký quản lý ngoại trú /năm, 30% trong số đó là ở giaiđoạn nặng (tắc nghẽn mức độ III, IV và nhóm D) Với sự chỉ đạo hiệu quả củaTrung tâm điều phối ghép tạng Việt nam, sự hợp tác và hỗ trợ của các Bệnhviện đầu ngành về ngoại khoa và các Bệnh viện đã có nhiều kinh nghiệmghép tạng trong nước và hợp tác quốc tế, nhiệm vụ ghép phổi sẽ sớm đượctriển khai, nhất là ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn nặng.Trên cơ sở đó, những tìm hiểu về nhu cầu ghép phổi, chăm sóc và sàng lọc làrất quan trọng, là nền tảng cho ghép phổi thành công Do vậy, chúng tôi thựchiện đề tài này với hai mục tiêu

1 Đánh giá nhu cầu và sàng lọc ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Trung ương

2 Nghiên cứu quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong danh sách chờ ghép phổi

CHƯƠNG 1

Theo Tổ chức Y tế Thế giới trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhângây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 cókhoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4 Theo

dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây

ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới Tuỳ theo từngnước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ

vì BPTNMT Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốcvẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc láthấp Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi vàTrung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia

và vùng đảo ở Châu Á Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung chotất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ởcác đối tượng tuổi ≥ 40 Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trongvài thập kỷ qua Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong

do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnhtim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần163% Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn namgiới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân.Theo Mannino.DM

và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở nhữngngười > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệmắc là 8,8% Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắcBPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá.Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âutrong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong cácnước vùng Bắc Âu Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi

có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán

BPTNMT BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Ởcác nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6-8% dân số Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia(NICE), Fukuchi Y và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rốiloạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0.

và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT

1.1.2.1 Những yếu tố liên quan đến môi trường

Khói thuốc lá Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ranhững bệnh đường hô hấp Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tạiCopenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốckhông người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số

người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút(0.6% so với 2.0%) Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, nhữngngười hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người khônghút thuốc Tốc độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người khônghút thuốc Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiệnthuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người nàythường có bất thường chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanhhơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [20].Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90%bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18] Khói thuốc đóng vai trò là yếu tốnguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT

Bụi và hoá chất nghề nghiệp Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chấtkích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài.Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu môniêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phếquản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào Trong những nghiên cứugần đây Mastrangelo G (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như

là yếu tố nguy cơ BPTNMT

Ô nhiễm không khí Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tănglên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3,NO3 Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đếnthời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân này

Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễmtrùng cấp hơn so với người bình thường Nhiễm trùng có liên quan đếnnguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [21] Tiền sử có nhiễm trùng

hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệuchứng ở tuổi trưởng thành Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể

dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này Nhiễm virus có thể liênquan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điềunày cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNM.

1.1.2.2 Các yếu tố liên quan đến cơ địa

 Tăng đáp ứng đường thở Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác

định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT Ở những người hút thuốc có BPTNMT,tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1 Tăngphản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam

1.1.3 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán - phân loại BPTNMT

1.1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạcđờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)

- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểmchính để xem xét chẩn đoán BPTNMT

- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổisáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ)

- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra

và hít vào  10 mmHg

- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)

- Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng

 Đo chức năng thông khí

Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽnlưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT Đo chức năng hô hấp được thực hiệnnhờ phế dung kế Để giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần

đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tínhhoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc vớicác yếu tố nguy cơ khác Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theodõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1 Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thểthấy những thay đổi sau:

+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

+ Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thườngnhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

+ Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạnchế bởi áp lực động của đường hô hấp

+ Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnhFEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độbệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn

+ Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đóPaCO2 tăng lên nhiều

Đo thể tích khí cặn

- Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV(thể tích khí cặn) tăng lên

Chẩn đoán hình ảnh

* X-quang phổi chuẩn

- Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự,

để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT

+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hìnhtròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban

+ Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn

+ Dấu hiệu căng giãn phổi

1.1.3.3 Chẩn đoán xác định

Theo GOLD (2018) [18], chẩn đoán xác định BPTNMT khi có các tiêu chuẩn

 Bệnh nhân trên 40 tuổi

 Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức

và dai dẳng

 Ho khạc đờm mạn tính

 Nhiễm trùng hệ hô hấp dưới tái phát

 Tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (bao gồm cácdạng khác nhau), khói từ chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp

 Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT và/ hoặc các bệnh lý mắclúc còn nhỏ

 Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xácđịnh: chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản khẳng định

có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốcgiãn phế quản

1.1.3.4 Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn

- Dựa trên kết quả FEV1 sau test hồi phục phế quản) ở những bệnh nhân

có FEV1/FVC < 0,7

Mức độ tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản

GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyếtGOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyếtGOLD 4 Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT

Thang điểm khó thở mMRC

mMRC Mức độ khó thở

Độ 0 Tôi chỉ khó thở khi gắng sức nhiều

Độ 1 Tôi khó thở khi đi bộ nhanh hoặc khi đi bộ lên dốc

Độ 2 Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi bởi khó thở hoặc tôi phải dừng

lại để thở khi đi bộ trên mặt đất bằng

Độ 3 Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc sau vài phút

Độ 4 Tôi rất khó thở khi rời nhà hoặc tôi khó thở khi mặc hoặc cởi quần áo

Đánh giá: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiềutriệu chứng Nếu mMRC = 0 – 1 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm íttriệu chứng

Thang điểm CAT (BPTNMT Assessment Test)

Đối với mỗi dấu hiệu dưới đây có điểm số từ 0 - 5, xin vui lòng mô tảđúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không có chút đờm

nào trong phổi

0 1 2 3 4 5 Trong phổi tôi có rất

nhiều đờmTôi không có cảm giác

nặng ngực

0 1 2 3 4 5 Tôi có cảm giác rất nặng

ngựcTôi không khó thở khi lên

dốc hoặc lên một tầng lầu

0 1 2 3 4 5 Tôi rất khó thở khi lên

dốc hoặc lên một tầng lầuTôi không bị hạn chế

trong các hoạt động ở nhà

0 1 2 3 4 5 Tôi rất bị hạn chế trong

các hoạt động ở nhàTôi yên tâm ra khỏi nhà

dù tôi có bệnh phổi

0 1 2 3 4 5 Tôi không yên tâm ra

khỏi nhà dù tôi có bệnh phổi

Tôi ngủ ngon giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi không ngủ ngon giấc

vì có bệnh phổiTôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấykhông còn

chút sức lực nàoTổng điểm

Đánh giá: Nếu CAT ≥ 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiều triệuchứng Nếu CAT < 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm ít triệu chứng

1.1.3.6 Phân nhóm BPTNMT

- Bệnh nhân được xếp vào 1 trong 4 nhóm A, B, C, D dựa vào sự kết hợp

2 tiêu chí đánh giá: (1) Mức độ triệu chứng (thang điểm CAT hoặc mMRC);(2) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền sử đợt cấp năm trước)

- Có sự khác nhau cơ bản trong hình thức đánh giá của GOLD 2016 vàGOLD 2017

- Theo GOLD 2016 dựa trên 3 tiêu chí phối hợp: (1) mức độ nặng củatắc nghẽn dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp; (2) Mức độ triệu chứng(thang điểm CAT hoặc mMRC); (3) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền

sử đợt cấp năm trước)

Đánh giá, phân loại bệnh nhân BPTNMT – GOLD 2016

 Đánh giá, phân loại bệnh nhân BPTNMT – GOLD 2017

1.1.3.7 Điều trị

Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: nên dùng cho hầu hết bệnh nhân

BPTNMT có khó thở nhiều hơn so với bình thường Có thể dùng đơn trị liệuhoặc phối hợp LABA và LAMA Bệnh nhân có khó thở dai dẳng khi đangdùng một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thì nên phối hợp 2 thuốcthuộc 1 nhóm khác nhau (vd: LAMA + LABA)

Corticosteroid dạng hít: không khuyến cáo dùng đơn trị liệu dài hạn,

dạng phối hợp giữa ICS + LABA được xem là biện pháp tiếp theo trong bậcthang điều trị nếu đã dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhưng vẫnxuất hiện các đợt cấp thường xuyên

 Các biện pháp không dùng thuốc

- Bỏ thuốc lá: đây là biện pháp quan trong nhất

- Giáo dục kiến thức về bệnh, tự quản lý theo dõi và dùng thuốc theo đơnbác sĩ, phục hồi chức năng hô hấp, tập thể lực

- Tiêm vaccin: (1) Tiêm vaccin cúm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhânBPTNMT (Bằng chứng A); (2) Vaccin phế cầu loại PCV13 và PPSV23 đượckhuyến cáo cho bệnh nhân BPTNMT > 65 tuổi hoặc ở những bệnh nhânBPTNMT trẻ hơn nhưng có nhiều bệnh đồng mắc nặng như suy tim, một sốbệnh phổi khác.

- Dinh dưỡng

- Thở oxy kéo dài: chỉ định khi hạ oxy máu nặng lúc nghỉ Hạ oxy máudược xác định khi: (1) PaO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 88% có hoặc khôngtăng CO2 máu được xác nhận qua 2 lần xét nghiệm trong 3 tuần; (2) hoặc 55

< PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 = 88% nhưng có bằng chứng tăng áp độngmạch phổi, phù ngoại vi do suy tim, đa hồng cầu

- Thông khí không xâm nhập: chỉ định khi có tăng CO2 máu mạn tínhnặng, tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp do BPTNMT

- Giảm thể tích phổi: phẫu thuật cắt kén khí hoặc nội soi phế quản canthiệp khi có khí phế thũng, kén khí khổng lồ ở thùy trên (van một chiều, coil)

- Ghép phổi: ở những bệnh BPTNMT nặng (bệnh giai đoạn tiển triểnnặng, điểm BODE từ 7-10, không có chỉ định giảm thể tích phổi) cân nhắcghép phổi khi thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí sau: (1) tiền sử nhậpviện vì đợt cấp kết hợp tăng CO2 cấp (PaCO2 > 50mmHg); (2) Tăng áp độngmạch phổi và hoặc tâm phế mạn mặc dù đã điều trị oxy; (3) FEV1 < 20% vàDLCO < 20% hoặc phân bố khí phế thũng đồng nhất

1.2 Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới

1.2.1 Lịch sử ghép phổi

Ghép tạng là thành tựu nổi bật nhất của y học thế kỷ 20, là kết quả tổnghợp của các ngành Nội khoa, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức, Miễn dịch, Dược

và các ngành khoa học khác Ghép tạng cho phép thay thế một cơ quan hoặc

bộ phận của cơ thể bị bệnh bằng một tạng khác khỏe mạnh, đây là phương

thức điều trị tối ưu mở ra cơ hội sống cho những người bệnh suy tạng giaiđoạn cuối Hiện nay, trên thế giới mỗi năm có khoảng 50.000 trường hợpghép tạng được tiến hành với tỷ lệ sống thêm sau ghép từ 1 đến 5 năm là 80-90% [19].

Ghép tạng đầu tiên trên thế giới là ghép thận vào năm 1954 Người cho

và người nhận là cặp song sinh vì vậy người nhận không xẩy ra phản ứng thảighép và sống thêm được 8 năm sau ghép [20] Ghép phổi thực nghiệm đượctriển khai từ những năm 1940 và 1950, sau đó phải tới năm 1963 mới thựchiện được trường hợp ghép phổi đẩu tiên trên người Phổi ghép được lấynhanh từ một người đã chết trên bàn mổ ghép cho một người mắc ung thưphổi Phẫu thuật ghép thành công, nhưng người bệnh chỉ sống thêm được 18ngày [21] Trong 20 năm tiếp theo chỉ có 38 trường hợp tiếp tục được ghépphổi nhưng không có trường hợp nào thành công và người ta đã nghĩ rằngghép phổi sẽ không bao giờ được coi là một phương pháp điều trị nữa Mãiđến năm 1981, Bruce Reitz và Norman Shumway mới thực hiện thành côngmột ca ghép block tim- phổi cho bệnh nhân giai đoạn cuối của tăng áp độngmạch phổi nguyên phát, mở ra triển vọng mới cho việc ghép phổi [22] Năm

1986, Joel Cooper và nhóm nghiên cứu ở Toronto, Canada đã công bố 2trường hợp đầu tiên ghép một phổi thành công [23] Sau đó trên thế giới bắtđầu nghiên cứu mở rộng các chương trình ghép phổi nhưng phải đến giữathập kỷ 90 số ca được ghép phổi mới tăng lên rõ rệt

Như vậy có thể nói rằng, khác với các tạng khác việc triển khai ghép đãthành công nhanh chóng sau những ca ghép đầu tiên thì ghép phổi phải mấttrên 30 năm kể từ khi việc phẫu thuật ghép thành công mới có thể đưa kỹthuật này thành một lựa chọn điều trị cho người bệnh Điều này nói lên nhữngthách thức rất lớn trong một chương trình ghép phổi Tính đến năm 2016, theoghi nhận của Hội ghép tim phổi quốc tế (ISHLT) đã có 180 trung tâm ghéptim phổi trên thế giới Năm 2015 có 4122 ca ghép phổi được thực hiện [5]

Hình 1.1 Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT

1.2.2 Các thành tựu hiện nay

Cho đến nay, ghép phổi đã thu được những kết quả đáng mừng Trướchết, tỷ lệ tử vong trong tháng đầu tiên sau ghép đã giảm xuống rất nhanhchóng minh chứng cho kỹ thuật phẫu thuật ghép đã không còn là vấn đề ngay

từ những năm cuối thập kỷ 80 Tuy nhiên, những năm 90 thời gian sống thêmsau ghép cũng còn rất khiêm tốn, nguyên nhân chính là những biến chứng xẩy

ra với phổi ghép, viêm tiểu phế quản bít tắc kéo theo nhiễm trùng tái diễnnhiều lần là những nguyên nhân chính gây tử vong

Với những người có bệnh phổi giai đoạn cuối thì ghép phổi có thể kéo dàicuộc sống rất đáng kể Tuy nhiên so với ghép các tạng đặc khác thì theo thống

kê ghép phổi hãy còn khá hạn chế Trong khi ghép tim, thận, gan có thời giansống thêm trung bình 10 đến 20 năm thì ghép phổi vẫn chỉ bằng 1/2 tức là từ 5-

10 năm Theo thống kê của ISHLT năm 2014 [24], thời gian sống thêm trungbình sau ghép phổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm 2012 ở người lớn là

5,6 năm và ở trẻ em là 5,1 năm Nếu thống kê riêng ở những người vượt quađược năm đầu tiên thì thời gian sống thêm trung bình ở ghép phổi người lớn là7,9 năm và ở trẻ em là 8,6 năm Điều này cho thấy, tử vong trong năm đầu tiênvẫn là thách thức rất lớn Thời gian sống thêm khác nhau ở nhóm những bệnh

lý khác nhau, vì vậy việc lựa chọn chỉ định cần được chú ý đến yếu tố lợi ích

về thời gian sống thêm sau ghép, không phải bệnh nhân nào cũng có thể kéodài được sự sống bằng ghép phổi Do đó, việc thiết lập một hệ thống đăng kýdanh sách chờ cho người người có chỉ định ghép với đầy đủ thông tin đượclượng hóa bằng tính điểm (Lung Allocation Scoring System – LAS) là rất cầnthiết Hệ thống này giúp cho các quyết định có được sự cân nhắc giữa tính cấpthiết của ghép với kết quả lâu dài, giữa sự công bằng với lợi ích tiềm năng saughép, ngoài ra còn giúp cho tính minh bạch trong triển khai chương trình, điềunày cho đến nay vẫn là một vấn đề lớn ở một số quốc gia

Ghép phổi có thể tiến hành lần tiếp theo cũng cho những kết quả khả quan vớithời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 2,4 năm và nếu đã vượt qua đượcnăm đầu tiên sau ghép thì thời gian sống thêm trung bình là 6,3 năm Theonghiên cứu hồi cứu trên 9883 bệnh nhân từ 1987 đến 2006 của GabrielThabut, Jason D Christie và cs, về thời gian sống đối với bệnh nhân COPDghép một phổi và ghép hai phổi, có 3525 bệnh nhân ghép một phổi và 6358bệnh nhân ghép hai phổi, thời gian sống trung bình là 5 năm Thời gian sốngtrung bình của bệnh nhân ghép 2 phổi là 6.41 năm, ghép 1 phổi là 4.59 năm,với p < 0.0001 Thành tựu quan trọng trong ghép phổi gần đây đó là cầu nốiđến ghép (Bridge to Lung Transplant) để giúp cho nhiều người có đủ thời gianchờ để được ghép [25] và điều trị phục hồi phổi ngoài cơ thể trước khi ghép(Ex Vivo Lung Perfusion - EVLP) để tăng nguồn và chất lượng phổi ghép[26]

Ghép phổi rõ ràng đã chỉ ra lợi ích cho những người mắc bệnh nhu môphổi hoặc mạch phổi giai đoạn cuối Vượt qua năm đầu tiên sau ghép là mộtthách thức lớn phụ thuộc chủ yếu vào các biến chứng sớm sau mổ và sau đó làphản ứng thải ghép cấp Sau đó 2 nguy cơ quan trọng nhất đó là hội chứngviêm tiểu phế quản bít tắc, đó chính là phản ứng thải ghép mạn tính, kéo theonhiễm trùng tái diễn nhiều lần làm cho phổi ghép bị tổn thương không hồiphục Quá trình phẫu thuật ghép kéo dài từ 6 đến 8 giờ, tuy nhiên thành côngquan trọng nhất là đánh giá trước mổ và chăm sóc sau mổ với một chươngtrình thật nghiêm ngặt [28].

Phổi ghép cần được đánh giá về thải ghép cấp tính mức tế bào, thải ghépcấp mức dịch thể và thải ghép mạn (viêm tiểu phế quản bít tắc); chít hẹpđường thở và nhiễm trùng Phương pháp giám sát bao gồm thăm khám lâmsàng nhiều khi không đặc hiệu như triệu chứng giả cúm, khó thở, giảm oxy.Cần đo thông khí phổi hàng tuần trong 2 tháng đầu tiên thấy FEV1 giảm, biếnđổi trên CT (2 tuần 1 lần trong tháng đầu tiên) và đặc biệt cần soi phế quản đểlấy dịch rửa phế quản và sinh thiết đánh giá mô bệnh tế bào 2 tuần/lần trong 2tháng đầu tiên

1.2.3 Các mô hình ghép phổi

Ghép phổi có thể thực hiện ghép 2 phổi, ghép một phổi, ghép thùy phổi

và ghép bloc tim-phổi Việc áp dụng mô hình ghép tùy thuộc vào chỉ định và

sự phù hợp của cuộc ghép

Ghép 2 phổi: Thường được áp dụng nhiều nhất với phẫu thuậtcắt đi 2phổi hỏng của người bệnh và ghép vào phổi phải và phổi trái qua nối tận tậnphế quản gốc, động mạch và tĩnh mạch phổi 2 bên lấy từ người cho thường làngười cho chết não.Mô hình ghép 2 phổi được thấy có nhiều lợi ích đối vớigiai đoạn cuối của BPTNMT, xơ phổi nguyên phát (IPF) và xơ kén phổi (CF)thể hiện ở thời gian sống thêm sau 3 năm, 5 năm.[29]

Ghép 1 phổi: Đã được áp dụng trong các bệnh BPTNMT, IPF, CF Một

số tổng kết cho thấy ghép 2 phổi ở bệnh nhân IPF kết quả tốt hơn ghép 1 bênphổi Tuy nhiên, nghiên cứu khác ở người từ 60 tuổi trở lên thì không thấy sựkhác biệt giữa ghép 2 phổi và ghép 1 phổi [30]

Hình 1.2 Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT Ghép thùy phổi: Một vấn đề khó khăn trong ghép phổi đó là rất thiếu

phổi cho, tỷ lệ lấy được phổi ở người cho chết não đáp ứng yêu cầu ghép phổicũng rất thấp Vì vậy, số người vào chương trình ghép và tử vong trước khiđược ghép khá cao, không chờ được đến khi tìm được phổi ghép Để giảiquyết vấn đề này, người ta đã ghép thành công thùy phổi lấy từ người chosống Thường người bệnh được mổ cắt đi 2 phổi hỏng và nhận 2 thùy dướiphổi phải và thùy dưới phổi trái từ 2 người cho sống Kết quả cho thấy rất khảquan và đây cũng là định hướng trong tương lai cải thiện tốt hơn nguồn phổicho [31]

Ghép block Tim - Phổi được chỉ định cho tăng áp động mạch phổi

nguyên phát, các bệnh tim bẩm sinh, xơ kén phổi Thời gian sống thêm khôngbằng ghép phổi đơn thuần, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy nếu chỉ địnhthích hợp cũng mang lại lợi ích tốt cho người bệnh [32]

Hình 1.3 Các chỉ định ghép block tim-phổi - chủ yếu là bệnh tim bẩm sinh 1.2.4 Các khó khăn thách thức của ghép phổi

Phổi là một tạng chứa khí mỏng manh, rất dễ bị tổn thương Tổng chiềudài đường dẫn khí cộng lại của phổi có thể lên đến 2.400 km, nhu mô phổibao gồm 300 - 500 triệu phế nang với diện tích bề mặt các phế nang có thểđến 100 m2 và hệ thống mạch máu trong phổi dài gần 1000 km Vì vậy, ngay

cả khi có người cho chết não thì tỷ lệ đủ tiêu chuẩn cho phổi ghép cũng thấpnhất, chỉ khoảng 23,5%, trong khi thận là 90,2 %, gan là 73,3 % và tim là28% [33]

Nguồn cho phổi ghép hiện nay chủ yếu là người cho chết não do chấnthương, tai nạn giao thông, ít hơn là xuất huyết não và được người nhà đồng

ý So với nhu cầu chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ Vì vậy, hiện nay cần ápdụng khoa học công nghệ để nâng tỷ lệ phổi đủ tiêu chuẩn ghép lên cao hơn

bằng cách xử lý phổi còn chưa đủ tiêu chuẩn ghép ngoài cơ thể cho đến khihồi phục và ghép thành công

Một khó khăn thách thức rất quan trọng đó là chăm sóc phổi sau ghép.Phổi vừa là cơ quan hô hấp, đồng thời cũng là cơ quan chuyển hóa và miễndịch sản xuất ra nhiều chất trung gian hóa học Hơn nữa, thường xuyên tiếpxúc với không khí môi trường, do vậy các nguy cơ viêm nhiễm, phản ứng thảighép rất dễ xẩy ra làm cho thành quả của ghép luôn bị đe dọa nếu không được

xử trí kịp thời và hiệu quả

1.2.5 Chỉ định ghép phổi

1.2.5.1 Chỉ định ghép phổi

a) Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT),Thiếu hụt Alpha-1-antitrypsin, Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

b) Nhóm bệnh phổi hạn chế: Xơ phổi tự phát, Xơ phổi thứ phát do rối loạn

mô liên kết, Sarcoidosis, U hạt bạch cầu ái toan, Lymphangioleiomyomatosis(LAM), Một số bệnh phổi nghề nghiệp, Viêm phổi quá mẫn

c) Nhóm bệnh mạch máu phổi: Tăng áp động mạch phổi tự phát, Tăng ápđộng mạch phổi thứ phát do bệnh hệ thống, Bệnh tim hoặc tim khuyết tật ảnhhưởng đến phổi (ghép tim phổi) (Hội chứng Eisenmenger)

d) Nhóm bệnh mủ phế quản phổi: Xơ phổi kén, Giãn phế quản

Trong các bệnh lý trên, BPTNMT cùng với Thiếu hụt antitrypsin được chỉ định chiếm 50% số ca ghép phổi trên toàn cầu, sau đó là

Alpha-1-xơ phổi nguyên phát (IPF) 19% và Alpha-1-xơ kén phổi (CF) 17% và tăng áp độngmạch phổi nguyên phát chiếm 5% [34]

BPTNMT là bệnh lý rất phổ biến đang đứng hàng thứ 5 trong 10 bệnh

hàng đầu gây tử vong và dự đoán sẽ đứng hàng thứ 4 vào năm 2020 Bệnh đặctrưng bằng sự phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi tiến triển ngày càng xấu dần dẫnđến suy hô hấp và các rối loạn mang tính toàn thân như suy tim, đái đường,

loãng xương Giai đoạn cuối của BPTNMT sẽ không còn đáp ứng với cácphương pháp điều trị hiện tại cần được thay thế bằng ghép phổi.

Tiêu chuẩn chỉ định ghép phổi cho người bệnh BPTNMT giai đoạn cuối [11]:

- Chỉ số BODE ≥ 7 điểm

- FEV1  15% - 20% trị số lý thuyết

- Tăng áp động mạch phổi từ trung bình đến nặng (mPAP ≥ 35 mmHg)

- Có một đợt cấp nặng nhập viện do suy hô hấp tăng CO2 cấp tính

- Có ≥ 3 đợt cấp nặng trong năm trước

1.2.5.2 Chống chỉ định ghép phổi

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chẩn đoán ung thư trong 2 năm qua

+ Suy gan, thận, tim, não

+ Đang chảy máu tạng không cầm

+ Bệnh mạch vành nặng mà không can thiệp stent qua da được

+ Dị dạng lồng ngực, cột sống

+ Béo phì độ 2 hoặc 3 BMI ≥ 35 kg/m2

+ Lao hoạt động

+ Đang có nhiễm trùng trong hay ngoài phổi

+ Rối loạn tâm thần không điều trị được hoặc không tuân thủ điều trị

+ Đang hút thuốc hoặc sử dụng ma túy, nghiện rượu

- Chống chỉ định tương đối:

+ Bệnh nhân > 65 tuổi

+ Béo phì độ 1 BMI từ 30 đến 34,9 kg/m2

+ Suy dinh dưỡng hoặc loãng xương nặng

+ Đã phẫu thuật mở ngực rộng để cắt phổi

+ HIV (+), Viêm gan B hoặc C hoạt động

1.2.6 Lựa chọn và chăm sóc bệnh nhân chờ ghép [35]

1.2.6.1 Lựa chọn bệnh nhân chờ ghép

Người nhân phổi cần được khai thác bệnh sử và khám thực thể, xét nghiệm

- Chụp Xquang phổi, điện tim và các xét nghiệm hóa sinh máu thường quy

1.2.6.2 Điều trị, chăm sóc và quản lý bệnh nhân chờ ghép phổi

- Các bệnh nhân chờ ghép phổi thường có tình trạng chức năng phổi kémnên cần phải được điều trị đa mô thức, gồm liệu pháp oxy, các thuốc giãn phếquản đường hít, steroids và các thuốc giãn mạch Các thuốc này cần được tiếptục sử dụng ở các giai đoạn trước và sau mổ Vì chức năng các tạng cần đượctối ưu thời gian thiếu máu ngắn, nên các quy trình cần được thực hiện ngaykhi có nguồn tạng ghép

- Các bệnh nhân cần được điều chỉnh tốt tình trạng dinh dưỡng, tiêmphòng một số vaccine (phòng cúm, phế cầu ), hô hấp liệu pháp và phục hồichức năng, hỗ trợ tâm lý

- Những người được ghép phổi cầ đánh giá đầy đủ về tình trạng tiêmchủng, và tất cả các loại vaccine được khuyến cáo phải được tiêm phòngtrước khi đưa vào danh sách chờ

- Các bệnh nhân trong danh sách được theo dõi mỗi 8 – 12 tuần và mỗi 6tháng, bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm theo dõi thường

quy như X – quang ngực thẳng, công thức máu, chức năng hô hấp, chức nănggan thận, khí máu động mạch, test đi bộ 6 phút Những người phải điều trịoxy hỗ trợ hoặc thông khí hỗ trợ cần đánh giá sau mỗi 2 tuần

- Các chỉ tiêu và thời gian đánh giá ở người nhận phổi chờ ghép

Chức năng các cơ quan x

1.3 Tổng quan tình hình ở trong nước

Ở Việt Nam, từ năm 1965, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu ghéptạng và năm 1966, thực hiện thành công ghép tạng ở động vật Tuy nhiên,phải đến năm 1992, Việt Nam mới thành công ghép thận, năm 2004 ghép gan,năm 2010 ghép tim, năm 2014 ghép đa tạng thận - tụy cho bệnh nhân

Sau hơn 20 năm thực hiện, tính đến 31/12/2013, Việt Nam đã có 13 cơ

sở y tế có đủ điều kiện ghép tạng (06 ở Miền Bắc, 02 ở Miền Trung và 05 ởMiền Nam), với khoảng 1000 người được ghép thận, 09 ca ghép tim, 37 caghép gan Ghép phổi ở Việt Nam vẫn là một thách thức lớn Tuy nhiên, chúng

ta cũng đã có khá đủ điều kiện với sức mạnh tổng thể của cả hệ thống như

Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện Phổi trungương, để chuẩn bị cho việc ghép phổi với mục tiêu kép: (1) mang lại cuộcsống dài hơn và tốt hơn cho người được ghép, (2) để ghép thành công chúng

ta cần nâng cấp toàn bộ hệ thống hỗ trợ cả về labo cũng như thực hành lâmsàng Trên cơ sở đó, Việt Nam rất cần những cơ sở có đủ điều kiện để triểnkhai ghép phổi

Phát biểu trong Lễ công bố quyết định của Thủ tướng Chính phủ thànhlập Trung tâm điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người do Bộ Y tế tổchức vào 29/6/2013 tại Hà Nội, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến nêu rõ mụctiêu của Ngành Y tế Việt Nam: “đến năm 2020, thực hiện được khoảng 1.000

ca ghép thận, 80 đến 100 ca ghép gan, 20 đến 30 ca ghép tim, 10 đến 15 caghép phổi và khoảng 2.000 ca ghép giác mạc”

Ngày 21/2/2017 tại Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 đã ghépphổi thành công cho bệnh nhân giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứngsuy hô hấp, tâm phế mạn từ người cho sống hiến phổi Sự thành công bướcđầu của ca ghép phổi này đã mở ra triển vọng cho ghép phổi tại Việt Nam.Bệnh viện Phổi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành cungcấp dịch vụ khám chữa bệnh nội khoa và ngoại khoa chuyên ngành KhoaPhẫu thuật Lồng ngực của Bệnh viện được tổ chức từ năm 1957 trên cơ sởkhoa Phẫu thuật của Bệnh viện Saint Paul chuyển về và bắt đầu hoạt động từnăm 1958 dưới sự dẫn dắt của người Trưởng khoa đầu tiên là AHLĐ NGND

GS Hoàng Đình Cầu Hiện nay hàng tuần bệnh viện điều trị phẫu thuật cho

40 đến 50 trường hợp mặc dù điều kiện cơ sở vật chất còn một số khó khăn.Bệnh viện đã được Bộ Y tế phê duyệt Quy chế tổ chức hoạt động, trong đó cóTrung tâm ghép phổi là một định hướng rất quan trọng trong thực hiện nhiệm

vụ khoa học công nghệ này

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu 402 bệnh nhân đã được chẩn đoán xácđịnh BPTNMT giai đoạn nặng (GOLD 3, GOLD 4 hoặc nhóm D) tại Bệnhviện Phổi Trung ương từ năm 2018 đến năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Mục tiêu 1  Sàng lọc nhu cầu ghép phổi

Bệnh nhân đáp ứng 2 tiêu chuẩn

- Chẩn đoán xác định BPTNMT

- Chẩn đoán giai đoạn GOLD 3 hoặc GOLD 4 hoặc GOLD D

Chẩn đoán xác định BPTNMT (GOLD 2018) khi có các tiêu chuẩn

- Bệnh nhân trên 40 tuổi

- Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức vàdai dẳng

- Ho khạc đờm mạn tính

- Nhiễm trùng hệ hô hấp dưới tái phát

- Tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (bao gồm cácdạng khác nhau), khói từ chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp

- Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT và/ hoặc các bệnh lý mắc lúccòn nhỏ

- Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định:chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản khẳng định có rối loạnthông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản

Chẩn đoán giai đoạn GOLD 3 hoặc GOLD 4 ( GOLD 2018)

- GOLD 3 30% ≤ FEV1  50% trị số lý thuyết

- GOLD 4 FEV1  30% trị số lý thuyết

Chẩn đoán BPTNMT giai đoạn GOLD D (GOLD 2017) thỏa mãn 2 tiêu chuẩn sau

- Có từ 2 đợt cấp/ năm hoặc từ 1 đợt cấp nhập viện

- Điểm mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

 Mục tiêu 2  Chăm sóc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép phổi

+ Từ nhóm bệnh nhân nặng trên lựa chọn những bệnh nhân đủ tiêuchuẩn ghép phổi để chăm sóc cho đến khi bệnh nhân được ghép thỏa mãn 2tiêu chuẩn sau

+ Bệnh nhân có chỉ định ghép phổi thỏa mãn 1 trong những tiêu chuẩnsau [11]

- Chỉ số BODE ≥ 7 (trang 30)

- FEV1  15% - 20% trị số lý thuyết

- Tăng áp động mạch phổi từ trung bình đến nặng (mPAP ≥ 35 mmHg)

- Có một đợt cấp nặng nhập viện do suy hô hấp tăng CO2 cấp tính

- Có ≥ 3 đợt cấp nặng trong năm trước

+ Và không có bất kì một trong các tiêu chuẩn dưới đây

- Chống chỉ định tuyệt đối:

Chẩn đoán ung thư trong 2 năm qua

Suy gan, thận, tim, não

Đang chảy máu tạng không cầm

Bệnh mạch vành nặng mà không can thiệp stent qua da được

Dị dạng lồng ngực, cột sống

Béo phì độ 2 hoặc 3 BMI ≥ 35 kg/m2

Lao hoạt động

Đang có nhiễm trùng trong hay ngoài phổi

Rối loạn tâm thần không điều trị được hoặc không tuân thủ điều trị Đang hút thuốc hoặc sử dụng ma túy, nghiện rượu

- Chống chỉ định tương đối:

Bệnh nhân > 65 tuổi

Béo phì độ 1 BMI từ 30 đến 34,9 kg/m2

Suy dinh dưỡng hoặc loãng xương nặng

Đã phẫu thuật mở ngực rộng để cắt phổi

HIV (+), Viêm gan B hoặc C hoạt động

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu và không đồng ý thamgia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phổi Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

- 402 bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (GOLD 3, GOLD 4 hoặcnhóm D) được quản lý tại CMU và khoa Bệnh phổi mạn tính tại Bệnhviện Phổi Trung ương năm 2018 – 2019

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện với toàn thể tất cả bệnh nhân BPTNMT giai đoạnGOLD 3, GOLD 4 và nhóm D và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.4 Các biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.4.1 Các đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu

- Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, chế độ BHYT

- Số năm được chẩn đoán bệnh BPTNMT

Chỉ số khối cơ thể BMI > 21 ≤21

FEV1 (%) sau dùng thuốc giãn

Khoảng cách 6 phút đi bộ (mét) ≥350 250-349 150-249 ≤149

2.3.4.2 Đánh giá nhu cầu ghép phổi

 Đánh giá tỷ lệ người bệnh chờ vào danh sách ghép phổi

- Bệnh nhân được lựa chọn chờ vào danh sách ghép phổi khi có mộttrong các tiêu chuẩn sau [11]

+ Bệnh tiến triển nặng, nhiều triệu chứng, mặc dù được điều trị đầy đủ:thuốc, phục hồi chức năng, thở oxy, cai thuốc lá