NGHIÊN cứu tỷ lệ mắc BỆNH THẬN mạn TÍNH và mối LIÊN QUAN với các yếu tố NGUY cơ TIM MẠCH của BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TW

Mức lọc cầu thận GEF giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm theo hoặckhôngkèm theo bằng chứng của tổn thương thận Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dâ

ĐẶNG NGỌC TÀI

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH

CỦA BỆNH NHÂNĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TW

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2011 – 2017

HÀ NỘI – 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM

MẠCH CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TW

Chuyên ngành: Lão khoa

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn khoa học

Ths.Bs HÀ QUỐC HÙNG

HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, tôi xin đượcbày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

phòng Quản lý đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Hà Quốc Hùng, giảng viêntrường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tổng hợp bệnh viện Lão Khoa TW,thầy đã tận tình chỉ bảo và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn,những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.Mọi ý kiến đóng góp của các thầy cô sẽ là bài học quý giá, là hành trang chotôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y, bác sĩ các khoa phòng đã tận tìnhgiúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đồng thời, tôi cũng xin bảy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tớinhững người bệnh nhân tình nguyện đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu của tôi

Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luônở bệnh cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn thànhtốt nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình

Hà Nội, ngày 2 tháng 6 năm 2017

ĐẶNG NGỌC TÀI

Tôi xin cam đoan đây là công trình khoa học của nhóm nghiên cứuchúng tôi Các số liệu, kết quả trong khóa luận là hoàn toàn trung thực vàchưa được cá nhân, tổ chức công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 2 tháng 6 năm 2017

Sinh viên

ĐẶNG NGỌC TÀI

1.1.3 Tuần hoàn của thận 4

1.2 Bệnh thận mạn tính ở người già 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn 5

1.2.3 Các nguyên nhân chủ yếu của bệnh thận mạn tính ở người cao tuổi 71.2.4 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 8

1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 13

1.3.1 Tuổi 13

1.3.2 Giới 13

1.3.3 Yếu tố di truyền 13

1.3.4 Tăng huyết áp 14

1.3.5 Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan 141.3.6 Hút thuốc lá 14

1.3.7 Thừa cân/Béo phì 15

1.3.8 Đái tháo đường và kháng insulin 15

1.3.9 Lười vận động 15

1.3.10 Vấn đề uống rượu 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu18

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.3.2 Nội dung nghiên cứu 18

2.4 Xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.2 Nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận ước tính 26

3.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh thận mạn tính

273.3.1 Các chỉ số đo huyết áp 27

3.3.2 Các chỉ số sinh hóa máu 29

3.3.3 Chỉ số tiểu đường 31

3.3.3 Các vấn đề liên quan thói quen sinh hoạt của bệnh nhân 323.4 Mô tả đặc điểm bệnh thận mạn của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi:

323.4.1 Đặc điểm về tuổi, giới và chỉ số BMI 33

3.4.2 Đánh giá mức lọc cầu thận 33

3.4.3 Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với

bệnh thận mạn 33

3.5 Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân mang các yếu tố nguy

cơ tim mạch 35

3.5.1 Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân có từ một yếu tố

nguy cơ tim mạch 35

3.5.2 Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân có từ hai yếu tố

4.1 Về đối tượng và phương pháp nghiên cứu 36

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36

4.1.2 Phương pháp nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu 36

4.2 Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm nghiên cứu 37

4.3 Mối tương quan giữa bệnh thận mạn tính và các yếu tố nguy cơ tim mạch

394.3.1 So sánh tương quan giữa tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch: tuổi ,

giới, chỉ số BMI ở nhóm bệnh và nhóm chứng chúng tôi nhận thấy như sau: 39

4.3.2 các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan các chỉ số sinh hóa máu

424.3.4 Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi

50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn 6

Bảng 1.2 : Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính 7

Bảng 1.3 : Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn 9

Bảng 1.4 Kết quả tương ứng giữa xét nghiệm albumine và protein trong

nước tiểu 10 Bảng 2.1 Bảng phân loại THA 22

Bảng 2.2: Giá trị các xét nghiệm sinh hóa vê mỡ máu 23

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới và chỉ số BMI ở nhóm bệnh nhân

nghiên cứu 24

Bảng 3.2: Nồng độ creatinin máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26 Bảng 3.3 : Các chỉ số sinh hóa liên quan tới mỡ máu 29

Bảng 3.4 : Các xét nghiệm glucose và tiểu đường 31

Bảng 3.5: Vấn đề hút thuốc lá, uống rượu và vận động thể lực ở nhóm

bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.6: Đặc điểm tuổi, giới và chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi

Bảng 4.1: Tỷ lệ nguy hiểm đối với tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, sự

kiện tim mạch, và nhập viện trong số 1.120.295 người trưởng thành, theo ước tính GFR 47

Bảng 4.2.: Nguy cơ tuyệt đối liên quan đến các yếu tố nguy cơ truyền

thống và mới lạ do sự hiện diện của bệnh thận mãn tính

48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố độ tuổi và mức lọc cầu thận ước tính 25

Biểu đồ 3.2: So sánh độ thanh thải Creatinin của nam và nữ 25

Biểu đồ 3.3: Sự phân bố mức lọc cầu thận ước tính của nhóm quần thể

nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.4: Mức lọc cầu thận ước tính theo các giai đoạn 27

Biểu đồ 3.5: Sự phân bố huyết áp trung bình 27

Biểu đồ 3.6: Sự phân bố huyết áp tối thiểu 28

Biểu đồ 3.7: Sự phân bố huyết áp tối đa 28

Biểu đồ 3.8: Sự phân bố nồng độ triglycerid máu 29

Biểu đồ 3.9: Sự phân bố nồng độ HDL – C máu 30

Biểu đồ 3.10: Sự phân bố nồng độ LDL – C máu30

Biểu đồ 3.11: Sự phân bố nồng độ Cholesterol máu 31

Biểu đồ 3.12: Phần trăm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có từ 1 yếu

tố nguy cơ tim mạch 35

Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ mắc CKD theo thời gian của các nhóm bệnh nhân thiếu

cân, trung bình và thừa cân, béo phì 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ khoảng 16,8% dân số Mỹ, người từ 20 tuổitrở lên, hoặc khoảng 50 triệu người và theo ước tính gần đây của hệ thống dữliệu Mỹ, tỷ lệ suy thận ngày càng tăng trong quần thể dân chúng Trên 30%người trưởng thành tuổi lớn hơn 70 tuổi và 50% người lớn 80 tuổi có bệnhthận mạn, phổ biến hơn so với với lứa tuổi trẻ hơn trong cộng đồng Sau 30tuổi, mức lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate-eGFR) giảm dần ở mức trung bình 8ml/phút/1,73m2 trong mỗi 10 năm[1].Theo báo cáo của Hội đái tháo đường- béo phì Úc thấy rằng hơn 1/3 số ngườitrên 65 tuổi có eGFR < 60ml/phút/1,73m2, mức lọc cầu thận giảm có thể liênquan đến quá trình lão hóa thận, tăng huyết áp Bệnh tim mạch và tử vong có

tỷ lệ tăng ở bệnh nhân bệnh thận mạn [2 ] Tỷ lệ bệnh thận mạn tăng dẫn đến

tỷ lệ suy thận và có thể dẫn đến bệnh giai đoạn cuối (ESRD) cũng tăng lênlàm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe do biện pháp điều trị thay thế thận nhưghép thận, lọc máu, lọc màng bụng đều rất đắt tiền [3]

Các triệu chứng của bệnh thận mạn đặc biệt ở người cao tuổi thườngkhông rõ ràng, có thể chỉ là cảm giác mệt mỏi, chán ăn, do đó rất khó có thểphát hiện bệnh thận mạn qua các thăm khám lâm sàng thông thường Bệnhthận mạn có thể chỉ được phát hiện khi khám bệnh nhân có nguy cơ các bệnhvề thận, như tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường và những người có tiền sửgia đình liên quan bệnh thận mạn Bệnh thận mạn cũng có thể được chẩn đoánkhi có biểu hiện những biến chứng như bệnh tim mạch, thiếu máu hoặc viêmmàng ngoài tim Biểu hiện cận lâm sàng của bệnh thận mạn (CKD) chủ yếu làsự suy giảm mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate - GFR) và/hoặcprotein niệu [4.3]

Việc xác định, theo dõi và quản lý các bệnh nhân CKD cần phải được tối

ưu hóa để giảm thiểu nguy cơ tiến triển bệnh của bệnh nhân nhằm giảm chi

phớ chăm sóc sức khỏe Do đó viợ̀c xác định bợ̀nh nhõn CKD sớm là rṍt cầnthiờ́t đặc biợ̀t ở bợ̀nh nhõn cao tuụ̉i đờ̉ hạn chờ́ tiờ́n triờ̉n của bợ̀nh, di chứng,

và giảm chi phớ chăm sóc sức khỏe[5]

Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiờn cứu tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tớnh của bệnh nhõn điều trị nội trỳ tại bệnh viện lóo khoa

trung ương” Với hai mục tiờu sau:

1 Nghiờn cứu tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tớnh của cỏc bệnh nhõn điều trị

nội trỳ tại bệnh viện lóo khoa trung ương thụng qua mức lọc cầu thận ước tớnh.

2 Mụ tả đặc điểm của một số yếu tố tim mạch ở nhúm bệnh nhõn bệnh

thận mạn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

witterThêm

1.1 Bệnh thận mạn tính ở người già

1.1.1 Định nghĩa.

1.1.1.1 Theo KDOQI- Hội thận học Hoa Kỳ - 2002 [2]: những bệnh nhân được

chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau:

a Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng.Kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

 Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

 Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

b Mức lọc cầu thận (GEF) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm theo hoặckhôngkèm theo bằng chứng của tổn thương thận

Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấnthường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thựchành lâm sàng

Bệnh nhân sau ghép thận cũng được xếp loại mắc bệnh thận mạn tính

1.2.1.2 Suy thận mạn: [7] Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính

không hồiphục theo thời gian nhiều tháng , nhiều năm, do tổn thương khônghồi phục về số lượng và chức năng các nephron

Cần phân biệt rõ bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính Khái niệm bệnhthận mạn tính đã bao gồm cả suy thận mạn Suy thận mạn tương ứng vớibệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V

1.1.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF – KDOQL (National Kidney Foundation – KidneyDisease Outcomes Quality Initiatives [2], phân biệt bệnh thận mạn thành 5giai đoạn dựa vào GFR

Bảng1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn

(ml/ph/1,73m 2 da

1 Tổn thương thận với MLCT bình

thường hoặc tăng

≥ 90

2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải chạy

thận nhân tạo

Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong,KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes ) [3] của Hội Thận họcQuốc tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b kèm theo bổ sungalbumine niệu vào trong bảnh phân giai đoạn, hỗ trợ cho việc đánh giá tiênlượng và diễn tiến của BTM Việc đánh giá diễn tiến của CKD và nguy cơdiễn tiến đến suy thận mạnh giai đoạn cuối cùng Dựa vào CGA với nguyênnhân của BTM (C:Cause), phân giai đoạn của GFR (G: Glomerular FiltrationRate) Phân loại của albumine niệu (A : Albumine niệu) Thuật ngữmicroalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các phòng xét nghiệm,thay thế bằng albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ (ACR < 30mg/g),tăng trung bình (ACR 30 - < 300mg/g) và tăng nhiều (ACR≥300mg/g)

Bảng 1.2 : Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn

Albumine niệu kéo dài (tỷ lệ albumin/cretinine) (mg/g)

Bình tăng nhẹ Tăng trung

- Đái tháo đường typ 2,

- Viêm cầu thận IgA

- Tăng huyết áp

- Bệnh thận đa nang

- Ngộ độc các thuốc:

+ Chống viêm giảm đau NSAIDs, nhóm ức chế COX2

+ Thuốc ức chế miễn dịch

+ Aminoglycosides

+ Thuốc cản quang trong chụp Xquang

 Quản lý các bệnh có nguy cơ gây bệnh thận mạn tính và các biếnchứng:

1 Tăng huyết áp

2 Đái tháo đường

3 Rối loạn lipid máu

Nếu thời gian bệnh không rõ, hoặc chưa đạt đủ 3 tháng, không nênkhẳng định bệnh thận mạn trong lần đầu tiên xét nghiệm, nên lập lại các xétnghiệm để loại trừ bệnh thận cấp, tổn thương thận cấp, suy thận tiến triểnnhanh

1.1.4.2 Đánh giá nguyên nhân

Dựa vào lâm sàng, tiền căn cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tốmôi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học

và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn TrongKDIGO 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân dưạ vào vị trí tổnthương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát saucác bệnh lý toàn thân

Bảng 1.3 : Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh

toàn thân

Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận sang

thương tối thiểu, bệnh cầu

thận màng

Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác

tính, bệnh tự miễnBệnh ống thận

Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết

thanh:

Độ thanh lọc createnin (ml/ph) =

(140 – tuổi) x cân nặng (kg)

72 x creatinin HT (mg/dL)Nếu là nữ nhân thêm với 0,85

Diện tích đa (m2 da) = ((cân nặng(kg) x chiều cao (cm)/3600)1/2

ĐTL creatinin (ml/ph/1,73m2 da) = ĐTL creatinin x 1,73/diện tích da

Côngthức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study ) ước

đoán độ lọc cầu thận (estimated GFR, eGFP ) từ createnin huyết thanh :

eGFR (mL/ph/73m3) = 1,86 x (cre huyết thanh )- 1,154 x (tuổi)-0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi

Khuyến cáo cho các phòng xét nghiệm lâm sàng

Khi trả lời kết quả eGFR, công bố đồng thời creatinine huyết thanh, với kếtquả GFR ước đoán (wGFR) và tên công thức dùng để ước đoán GFR từcreatinine huyết thanh

11.4.4 Đánh giá albumine niệu

Xét nghiệm tìm protein niệu nên theo trình tự ưu tiên trên xuống, với mẫunước tiểu là nước tiểu đầu tiên buổi sáng

Tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu (albumin-to Createnine Ratio, ACR)

Tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu (proteinto – creatinine Ratio, PCR)

Nếu cần đánh giá chính xác hơn về albumine niệu âm tính, cần tiến hành xétnghiệm nước tiểu chuyên biệt hơn như a1 microglobulin, chuối nặng và chuốinhẹ đơn dòng, protein Bence Jones

Bảng 1.4 Kết quả tương ứng giữa xét nghiệm albumine và protein trong

Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR) <150mg/g

< 15mg/mmol

≥ 150mg/g

≥ 15mg/mmolProtein niệu 24 giờ < 150mg/24h ≥ 150mg/24hProtein niệu giấy nhúng Âm tính Vết đến dương tính

1.1.4.5 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường như hồngcầu, bạch cầu, các trụ niệu )

Xét nghiệm điện giải đồ và sinh thiết thận

Xét nghiệm hình ảnh : siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang, đo kíchthước thận), niệu ký nội tĩnh mạch

1.1.4.6 Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp

Trước mọi bệnh nhân có tăng creatinin huyết thanh cần phân biệt CKD vớitổn thương thận cấp vì tỏn thương thận cấp có khả năng hồi phục chức năngthận nếu được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời

Dựa vào creatinin huyết thanh trước đây

Nếu creatinin huyết thanh trước đây bình thường thì creatinin huyết thanhtăng hiện tại là do tổn thương thận cấp, chức năng thận có khả năng hồi phục

và không phải bệnh thận mạn

Nếu không biết creatinine huyết thanh trước đây, vẫn có thể cả 2 bệnh lýtrên kết hợp gây tổn thương thận cấp (do giảm thể tích lưu thông hiệu quả, donhiễm trùng, dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc kháng viêmnonsteroid, aminoglycoside, tắc nghẽn sau thận…) trên nền bệnh thận mạn.Trong trường hợp này cần theo dõi lặp lại creatinin huyết thanh trong nhiềungày liên tiếp kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽ giúp chẩnđoán phân biệt

Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận

Bệnh nhân tổn thương thận cấp, hai thận có kích thước bình thường hoặc

to, trong khi bệnh thận mạn, hai thận không to hoặc teo

Sinh thiết thận

Có giá trị trong xác định bệnh thận nguyên nhân khi bệnh thận mạn ở giaiđoạn 1 – 3 Một khi suy thận mạn tiến triển (giai đoạn 4,5) với thận teo, xơhóa, sinh thiết thận không có chỉ định vì (1) khó thực hiện và tăng nguy cơchảy máu, (2) mô thận chủ yếu là mô xơ nhiều và che lấp bệnh thân nền tảngnên ít hiệu quat chẩn đoán bệnh căn nguyên, (3) đã quá thời điểm chỉ địnhđiều trị bệnh thận căn nguyên.

1.1.4.7 Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận

Trước mọi trường hợp tăng đột ngột creatinin ở bệnh nahan bệnh thận mạn,hoặc trước mọi trường hợp bệnh nhân có creatinine huyết thanh tăng lúc nhậpviện mà không biết createnin huyết thanh cơ bản, cần tầm soát các yếu tố làmnặng thêm hoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận

Giảm thể tích máu lưu thông, mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết

Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp)

Nhiễm trùng

Tắc nghẽn đường tiểu

Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quangBiến chứng mạch máu thận, tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp độngmạch thận thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…

1.1.4.8 Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn

Khi chức năng thận ổn định, ở mọi bệnh nhân CKD có độ lọc cầu thận

≤60ml/ph/1,73m2 da, cần đánh giá các biến chứng của CKD như :

 Tăng huyết áp: tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

 Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb<13g/L ở nam và <12g/

L ở nữ

 Tình trạng suy dinh dưỡng dựa vào giảm albumin huyết thanh, cânnặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (SubjectiveGloba Assessment, SGA) chế độ dinh dưỡng

 Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho giảm calcium, tăng phospho,tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamin D,tổn thương xương

 Bệnh lý thần kinh ngoại biên, trung ương hệ thần kinh thực vật

 Biến chứng tim mạch

12 Các yếu tố nguy cơ tim mạch [8].

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăngkhả năng bị mắc bệnh tim mạch Một người mang một hoặc nhiều yếu tốnguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đóchứ không phải bắt buộc là chắc chắn sẽ bị bệnh Thường thì các yếu tố nguy

cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăngtheo cấp số nhân

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

1.2.1 Tuổi

Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời cao hơn Cácnghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoánbệnh tật quan trọng nhất Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới bốnphần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65

1.2.2 Giới

Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạchkhác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao, sau mạnkinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới

1.2.3 Yếu tố di truyền

Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di truyền(gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65)sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác Yếu tố di truyềncòn bao gồm cả vấn đề chủng tộc (vd người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh

tiểu đường và tăng huyết áp cao hơn so với người Mỹ da trắng)

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

1.2.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng

là yếu tố nguy cơđược nghiên cứu đầy đủ nhất THA được coi là kẻ giết ngườithầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch Huyết áp tăngthường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến chứng nguy hiểmhàm lượng cholesterol, triglycerid trong máu và đái tháo đường

1.2.5 Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan

Tăng hàm lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol và triglycerid)rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đượcquan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch Cholesterol toàn phần bao gồm nhiềudạng cholesterol, trong đó, hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọnglượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C).Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại,HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ bạn, và khi hàm lượng HDL-C trongmáu càng thấp thì nguy cơ bị bệnh tim mạch càng cao Tăng triglycerid, mộtthành phần mỡ máu khác, cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch.Các rối loạn lipid máu lại thường đi kèm các nguy cơ tim mạch khác nhưđáitháo đường, tăng huyết áp

1.2.6 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơđã rõ làm tăng nguy cơmắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù nhữngngười hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người không hútthuốc Bên cạnh đó, hút thuốc lá còn gây ung thư phổi và các bệnh lí khác

1.2.7 Thừa cân/Béo phì

Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnhtim mạch Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ khác.Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa độngmạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh timmạch càng cao Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao và cânnặng của bạn để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) Bên cạnh đó, vòngbụng là một trong chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liên quan chặt chẽvới các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,giảm dung nạp đường và đái tháo đường Vòng bụng lý tưởng nhất là< 90 cm(nam giới) và < 75 cm (nữ giới)

1.2.8 Đái tháo đường và kháng insulin

Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type II,có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường Bảnthân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim mạch.Ngay cả khi lượng đường trong máu chỉ mới tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnhtim mạch cũng cao hơn Những người đái tháo đường type II thường có nồngđộ insulin trong máu cao, và kèm theo tình trạng kháng Insulin Đái tháođường và đề kháng Insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipidmáu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơđộng mạch Hậu quả, làthúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó Những người bị đái tháođường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đường type I) lại có nhiều nguy cơ tổnthương thận và mắt hơn là bệnh mạch vành hay đột quỵ Trong trường hợpnày, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý ở tuỵ

1.2.9 Lười vận động (lối sống tĩnh tại)

Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch Việcvận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảmnguy cơ bệnh tim mạch Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lựcthường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nângcao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Tập luyện dường như cũngcó tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác Người ta cho rằng lợi íchcủa tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăngsức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp… Cáchình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều (hầu hết các ngày), mỗi ngày

ít nhất 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở hơi nhanh, ra mồ hôi vừa)

1.2.10 Vấn đề uống rượu

Hiện nay, các khuyến cáo cho rằng, nếu sử dụng điều độ, tức không quámột đơn vị uống mỗi ngày, uống rượu không gây nguy cơ tim mạch và trongchừng mực nào đó có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch và bệnh mạchvành, có lẽ rượu đã làm tăng lượng HDL-C trong máu (rượu vang đỏ) Tuynhiên, hiện tại vẫn chưa có đầy đủ bằng chứng và sự thống nhất khuyến cáomọi người uống rượu một cách hệ thống Hơn nữa, uống quá nhiều rượu(nhiều hơn một đơn vị uống: tương đương 60ml rượu vang, 300 ml bia, hoặc

30 ml rượu nặng) mỗi ngày lại có thể có hại cho sức khoẻ Lúc đó rượu có thểlàm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng thần kinhtrung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác, một vài trong số đó lại là các rốiloạn về tim mạch

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân đang điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương

- Tuổi ≥ 60 tuổi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân suy thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn

- Bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân nặng như sốc các loại, tai biến mạchmão giai đoạn cấp tính, nhiễm khuẩn nặng…cần phải điều trị tại khoa hồi sứctích cực, bệnh nhân không trả lời được các câu hỏi trong bệnh án nghiên cứu,không khai thác được tiền sử

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu: từ ngày 1/3/2017 đền ngày 30/4/2017.

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu: khu điều trị nội trú của bệnh viện Lão Khoa

Trung Ương

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

2.3.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: (Theo hội thận học Hoa Kỳ năm 2002):

a Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng.Kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

 Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

 Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

b Mức lọc cầu thận (GEF) giảm < 60ml/ ph / 1.73m2 da, kèm theo hoặckhông kèm theo bằng chứng của tổn thương thận Trong đó protein niệu kéodài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việcxác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng.

c Bệnh nhân sau ghép thận cũng được xếp loại mắc bệnh thận mạn tính

2.3.2.2 Phân loại bệnh thận mạn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft Gault ướcđoán mức lọc cầu thận:

Độ thanh lọc createnin (ml/ph) =

(140 – tuổi) x cân nặng (kg)

72 x creatinin HT (mg/dL)Nếu là nữ nhân thêm với 0,85

Diện tích đa (m2 da) = ((cân nặng(kg) x chiều cao (cm)/3600)1/2

ĐTL creatinin (ml/ph/1,73m2 da) = ĐTL creatinin x 1,73/diện tích da

Sau đó chúng tôi phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn như sau:

(ml/ph/1,73m 2 da

1 Tổn thương thận với MLCT bình

thường hoặc tăng

≥ 90

2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải chạy

thận nhân tạo

2.3.2.3 Đánh giá kết quả đo huyết áp

Huyết áp bình thường: Đối với người lớn thì nếu huyết áp tâm thu dưới120mmHg và huyết áp tâm trương có chỉ số dưới 80mmHg, thì được coi làhuyết áp bình thường

 Huyết áp cao: Khi huyết áp tâm thu có chỉ số từ 140 mmHg trở lê,

hoặc huyờ́t áp tõm trương có chỉ sụ́ dưới mức 90 mmHg trở lờn, thì sẽ đượcchuẩn đoán là mắc bợ̀nh cao huyờ́t áp.

 Tiờ̀n cao huyờ́t áp: Khi giá trị của các trị sụ́ nằm giữa mức huyờ́t ápbình thường và mức của cao huyờ́t áp ( Là khi Huyờ́t áp tõm thu từ 120-139mmHg, hoặc huyờ́t áp tõm trương từ 80-89 mmHg) thì sẽ được gọi là tiờ̀n caohuyờ́t áp

 Huyờ́t áp thṍp: Bợ̀nh hạ huyờ́t áp hay vẫn gọi là huyờ́t áp thṍp, thì sẽ

được chẩn đoán là huyờ́t áp thṍp, khi huyờ́t áp tõm thu dưới 90 mmHg, hoặcgiảm 25 mmHg so với mức bình thường

Bảng 2.1 Bảng phõn loại THA theo AHA [10]

 Theo Hiợ̀p hụ̣i tim mạch Mỹ (AHA) cho biờ́t, huyờ́t áp của người cóHuyờ́t áp bình thường và mức huyờ́t áp an toàn cho mọi người là ở mức thṍphơn 120/80 mmHg

2.3.2.4 Tính chỉ số khối cơ thể (BMI).

Chỉ số khối của cơ thể (BMI - Body Mass Index) đợc tính theo côngthức

của Kaup : BMI = p/h²

 BMI ≥ 30 kg/ m2 : BÐo ph×

2.3.2.4 Xét nghiệm chỉ số sinh hóa máu:

Bệnh nhân được lấy máu làm xét nghiệm tại khoa sinh hóa, bệnh viện lão khoa trung

ương, giá trị các chỉ số xét nghiệm được đối chiếu với bảng sau:

Cholesterol Dưới 200mg/dl (< 5,2 mmol/l)

Triglycerid Dưới 160mg/dl (2.2 mmol/l)

Creatinin Nam: 0,7 - 1,3 mg/dL hay 62 - 115mol/L.

Nữ: 0,5 - 1,0 mg/dL hay 44 - 88mol/L

2.3.2.5 Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân

Chúng tôi tiến hành khai thác tiền sử bệnh nhân bằng phỏng vấn trực tiếp, nội

dung bao gåm :

 Tên , tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

 Tiền sử gia đình : bố mẹ , anh , chị, em ruột có ai bị suy thận mạn,

THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipit

 Tiền sử bản thân, có được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn tính trước

đây không, có các yếu tố nguy cơ của suy thận cấp không, đã từng

được chẩn đoán và điều trị những bệnh gì, ở đâu, trong thời gian bao

lâu ? có hút thuốc lá, uống rượu, mỗi ngày hút mấy bao trong thời

gian bao lâu, mỗi ngày uống bao nhiêu đơn vị rượu ? bệnh nhân có

thói quen vận động thể lực hàng ngày không, mỗi ngày vận động

trong bao lâu hay không vận động ?

2.3.2.6 Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

2.4 Xử lý số liệu:

Nh

Nhập số liệu bằng phần mên Excel

Xử lý số liệu thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chươngtrình R

Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu

 Tính toán giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

 So sánh 2 giá trị trung bình bằng kiểm định T-Test

 So sánh 2 tỷ lệ bằng kiểm định khi bình phương

 Thuật toán hồi quy tuyến tính, tìm hệ số tương quan R

2.5 Vấn đề đạo đức của đề tài

 Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe của BN không nhằmmục đích nào khác

 Tất cả các thông tin nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu được giữ kín và mã hóa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 03 năm 2017 đến ngày 30tháng 04 năm 2017, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu những bệnh nhân đangđiều trị nội trú tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, kết quả thu được nhưsau:

3.1 Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến hành trên 300 bệnh nhân, tuổi trung bình của nhómbệnh nhân là 74,9 ± 10,4, tuổi thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 97 tuổi, tỷ lệ sốbệnh nhân nam là 43,3% (n=130 ), tỷ lệ số bệnh nhân nữ là 56,7% (n=170 ).Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh thận mạn trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn của nhóm nghiên cứu là 51%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn, p>0,05

Bảng 3.2 Mức lọc cầu thận trung bình trong nhóm nghiên cứu

300 59,7± 19,4 130 59,3± 20,2 170 59,9± 18,8

Nhận xét:

Mức lọc cầu thận trung bình của nhóm nghiên cứu là 59,7 ± 19,4

ml/phút/1,73m², nhỏ hơn 60ml/phút/1,73m² Không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê về giá trị mức lọc cầu thận trung bình giữa nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ, p > 0,05

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố mức lọc cầu thận ước tính của nhóm quần thể

nghiên cứu

Nhận xét:

Mức lọc cầu thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu phân bố theo quyluật phân bố chuẩn, có giá trị trung bình là 59,7± 19,4 ml/phút/1,73m² Trongđó nhóm bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 50 đến 70 ml/phút/1,73m² chiếmtỉ lệ lớn nhất

Bảng 3.3 Phân loại bệnh thận mạn trong nhóm nghiên cứu

Giai đoạn

CKD

Số lượng

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các giai đoạn bệnh thận mạn giữa nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ, p>,0,05

Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở các nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi

và dưới 80 tuôi

Nhận xét:

Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở nhóm trên 80 tuổi là 82,7%, tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ mắc bệnh của nhóm dưới 80 tuổi và của tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu, p <0,05

Bảng 3.4 Mức lọc cầu thận ước tính của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi

Chỉ số Tổng số nam Nữ

Số lượng

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nam và nhóm nữ

trên 80 tuổi về giá trị trung bình của mức lọc cầu thận ước tính, p>0,05