NGHIÊN cứu VAI TRÒ của scvo₂ TRONG sốc NHIỄM KHUẨN tại KHOA hồi sức cấp cứu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

chỉ cần đặt một catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặcqua tĩnh mạch dưới đòn qua đó có thể đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máyhoặc có thể đo ngắt quãng một số

NGUYỄN THỊ THANH NHÀI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ScvO₂ TRONG

SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THỊ THANH NHÀI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ScvO₂ TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Văn Thắng

HÀ NỘI - 2018

Y Hà Nội, em đã may mắn được tiến hành nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấpcứu Bệnh viện Nhi Trung ương Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự

nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy

cô, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏlời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội và Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu

Đặc biệt với tất cả tình cảm của mình, em xin gửi lời cảm ơn chân

thành nhất tới PGS.TS Phạm Văn Thắng Giảng viên Bộ môn Nhi

-Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và

luôn hết lòng giúp đỡ em trong suốt thời gian qua

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đạihọc Y Hà Nội, các anh chị bác sĩ và điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu đãnhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu

Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên cạnh con và lànguồn động lực để con cố gắng thật nhiều Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bạn bè

và các anh chị nội trú đã luôn động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi nhữnglúc tôi gặp khó khăn

Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Nhài

Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Nhài

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm sử dụng trong SNK 3

1.1.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 3

1.1.2 Nhiễm khuẩn 4

1.1.3 Tình trạng nhiễm khuẩn 4

1.1.4 Nhiễm khuẩn nặng 4

1.1.5 Sốc nhiễm khuẩn 4

1.1.6 Tiêu chuẩn suy đa tạng 5

1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 6

1.2.1 Tác nhân 6

1.2.2 Các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn 7

1.2.3 Các rối loạn tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn 7

1.2.4 Tổn thương mức độ tế bào trong sốc nhiễm khuẩn 9

1.3 Vận chuyển oxy trong cơ thể, sinh lý SvO₂ 9

1.4 ScvO₂ và sự thay đổi trong sốc nhiễm khuẩn 13

1.4.1 Định nghĩa ScvO2 13

1.4.2 Sinh lý ScvO2 trong SNK 15

1.5 Một số nghiên cứu có liên quan ScvO2 trên thế giới và Việt Nam 18

1.5.1 Nghiên cứu về mối tương quan ScvO2 và SvO2 18

1.5.2 Nghiên cứu về ScvO2 19

1.5.3 Nghiên cứu về mối tương quan ScvO2 với PaO2, SpO2. 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 27

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.6 Phương pháp xử lí số liệu 30

2.2.7 Khống chế sai số 31

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố theo giới 33

3.1.2 Phân bố tuổi 33

3.1.3 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 34

3.1.4 Tác nhân gây bệnh 34

3.2 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với triệu chứng lâm sàng 35

3.2.1 Kết quả ScvO2 theo các thời điểm 35

3.2.2 Mối liên quan giữa ScvO₂ với mạch 35

3.2.3 Mối liên quan ScvO₂ với huyết áp động mạch trung bình 36

3.2.4 Mối liên quan ScvO₂ với thời gian đổ đầy mao mạch (refill) 37

3.2.5 Mối liên quan ScvO2 với nước tiểu 38

3.3 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với cận lâm sàng 41

3.3.1 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ hemoglobin 41

3.3.2 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ Hct 42

3.3.3 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ pH 43

3.3.4 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ BE 44

3.4.5 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ lactat 45

3.4 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với kết quả điều trị 47

3.5 Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ và SpO₂ trong sốc nhiễm khuẩn 48

3.5.4 Mối tương quan đa biến giữa ScvO2, SpO2, PaO2 và SaO2 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi và giới 57

4.1.2 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 58

4.1.3 Tác nhân gây bệnh 59

4.2 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với triệu chứng lâm sàng 59

4.2.1 Kết quả ScvO2 theo các thời điểm 59

4.2.2 Mối liên quan ScvO₂ với mạch 60

4.2.3 Mối liên quan ScvO₂ với huyết áp động mạch trung bình 61

4.2.4 Mối liên quan ScvO₂ với thời gian đổ đầy mao mạch (refill) 62

4.2.5 Mối liên quan ScvO₂ với nước tiểu 63

4.3 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với cận lâm sàng 64

4.3.1 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ hemoglobin 64

4.3.2 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ Hct 65

4.4.3 Mối liên quan ScvO2 với mức độ toan chuyển hóa trong khí máu 66

4.4.4 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ lactat 68

4.4 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với kết quả điều trị 70

4.5 Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ và SpO₂ trong sốc nhiễm khuẩn 71

4.5.1 Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ 71

4.5.2 Mối tương quan giữa ScvO₂, SpO₂ 73

4.5.3 Mối tương quan giữa ScvO₂, SaO₂ 73

4.5.4 Mối tương quan đa biến giữa ScvO2, SpO2, PaO2 và SaO2 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

(Mixed venous oxygen content)

(fraction of inspired oxygen)

PaCO2 Áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch

pHi pH tế bào nội mạc dạ dày

(Central venous saturation)

ngoại vi (saturation of peripherical oxygen)SSC Surviving Sepsis Campaign

(Mixed venous oxygensaturation)

Bảng 3.2: Kết quả ScvO2 theo các thời điểm 35

Bảng 3.3: Kết quả mạch theo các thời điểm 35

Bảng 3.4: Kết quả huyết áp động mạch trung bình theo các thời điểm 36

Bảng 3.5: Kết quả ScvO₂ theo refill tại các thời điểm 37

Bảng 3.6: Thay đổi của ScvO₂ tại toàn bộ các thời điểm theo refill 38

Bảng 3.7: Kết quả lưu lượng nước tiểu theo các thời điểm 38

Bảng 3.8: Thay đổi của ScvO₂ tại các thời điểm theo nhóm thiểu niệu và không thiểu niệu 39

Bảng 3.9: Kết quả hemoglobin theo các thời điểm 41

Bảng 3.10: Kết quả Hct theo các thời điểm 42

Bảng 3.11: Kết quả pH theo các thời điểm 43

Bảng 3.12: Kết quả BE theo các thời điểm 44

Bảng 3.13: Kết quả lactat theo các thời điểm 45

Bảng 3.14: Kết quả lactat máu theo nhóm sống, chết 45

Bảng 3.15: Kết quả ScvO₂ theo nhóm sống, chết 47

Bảng 3.16: Kết quả phân loại PaO₂ 48

Bảng 3.17: Thay đổi ScvO₂ tại toàn bộ thời điểm theo mức độ PaO₂ 48

Bảng 3.18: Kết quả phân loại SpO₂ 51

Bảng 3.19: Thay đổi ScvO₂ tại toàn bộ thời điểm theo nhóm phân loại SpO₂.51 Bảng 3.20: Kết quả phân loại SaO₂ 53

Bảng 3.21: Kết quả phân loại SaO₂ 54

Bảng 3.22: Mối tương quan ScvO2, SpO2, PaO2 56

Bảng 3.23: Mối tương quan ScvO2, SpO2, PaO2, SaO2 56

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 33

Biểu đồ 3.2: Tác nhân gây bệnh 34

Biểu đồ 3.3: Kết quả lactat máu theo nhóm sống, chết 46

Biểu đồ 3.4: Kết quả ScvO₂ theo nhóm sống, chết 47

Đồ thị 3.2: Mối tương quan ScvO₂ và huyết áp ĐM trung bình 37

Đồ thị 3.3: Mối tương quan ScvO2 và nước tiểu 40

Đồ thị 3.4: Mối tương quan giữa ScvO₂ và hemoglobin 41

Đồ thị 3.5: Mối tương quan giữa ScvO₂ và Hct 42

Đồ thị 3.6: Mối tương quan ScvO2 và pH 43

Đồ thị 3.7: Mối tương quan ScvO2 và BE 44

Đồ thị 3.8: Mối tương quan ScvO₂ với nồng độ lactat 46

Đồ thị 3.9: Mối tương quan của ScvO2 và PaO2 tại từng thời điểm 49

Đồ thị 3.10: Mối tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ tại tất cả các thời điểm .50 Đồ thị 3.11: Mối tương quan của ScvO2 và SpO2 tại từng thời điểm 52

Đồ thị 3.12: Mối tương quan giữa ScvO₂, SpO₂ tại tất cả các thời điểm .53 Đồ thị 3.13: Mối tương quan của ScvO2 và SaO2 tại từng thời điểm 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các đơn vịhồi sức SNK là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng gây hạ huyết áp mà khôngđáp ứng với bồi phụ thể tích tuần hoàn, cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp,quá trình này gây thiếu máu các cơ quan đích và rối loạn chuyển hóa dẫn đếnsuy đa tạng và tử vong [1], [2], [3], [4]

Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, can thiệp chuyên sâu,cũng như những hiểu biết về sinh bệnh học của SNK nhưng bệnh vẫn có tiênlượng nặng, tỉ lệ tử vong cao Do đó cần phải điều trị SNK ngay ở các giai đoạnsớm để đạt được hiệu quả điều cao Nhiều nghiên cứu cho thấy khi có sốc nhiễmkhuẩn sẽ xuất hiện sự mất cân bằng giữa oxy cung cấp và nhu cầu Các biệnpháp hồi sức ban đầu mặc dù đưa được các chỉ số huyết áp động mạch, lưulượng nước tiểu, mạch về bình thường thì cơ thể vẫn còn tồn tại sự mất cân bằnggiữa oxy cung cấp và nhu cầu dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hóa yếm khígây ra tăng acid lactic Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài dẫn đến suy chức năng các

cơ quan và tử vong [5], [6], [7]

Để đánh giá thiếu oxy tổ chức, người ta đã đo lactat máu động mạch, đopHi niêm mạc dạ dày, đo PaCO2 niêm mạc lưỡi và đo SvO2 (bão hòa oxy tĩnhmạch trộn), ScvO2 (bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên) [4], [7] Tuy nhiên, việctheo dõi SvO2 đòi hỏi phải đặt một catheter Swan - Ganz vào động mạch phổi để

đo liên tục SvO2 hoặc lấy mẫu máu làm xét nghiệm khí máu đo SvO2 [8] Việclàm này không dễ dàng do trang thiết bị tốn kém, kĩ thuật đặt khó, có thể biếnchứng nặng nề (chảy máu, tổn thương van tim, nhiễm khuẩn…) Nhiều nghiêncứu cho thấy, giữa ScvO2 và SvO2 có mối tương quan tốt [8], [9], [10], [11],

thường lớn hơn SvO2 khoảng 8% [13] Việc xác định ScvO2 tương đối dễ làm,

chỉ cần đặt một catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặcqua tĩnh mạch dưới đòn qua đó có thể đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máyhoặc có thể đo ngắt quãng một số thời điểm Vì vậy, ScvO2 được sử dụng trongđịnh hướng sớm cho điều trị và tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thay thếcho SvO2 [8], [10], [12].

Hiện nay, để đánh giá tình trạng thiếu oxy tổ chức, vẫn còn một số cơ sở y

tế tuyến dưới chưa làm được khí máu tĩnh mạch trung tâm Trong khi đó, việc

hầu hết các nơi đều thực hiện được Tuy nhiên, nghiên cứu về mối liên quangiữa ScvO2 và SpO2, PaO2 chưa có nhiều Ở Việt Nam, chưa tìm thấy nghiêncứu liên quan đến vấn đề này Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy cómối liên quan giữa chúng Mặc dù vậy, những nghiên cứu này mới chủ yếutập trung vào ảnh hưởng của việc cung cấp oxy lên giá trị ScvO2 Vấn đề đặt

ra ở đây là trong những trường hợp không lấy được khí máu tĩnh mạch trungtâm, ScvO2 có thể ước tính tương đối qua các chỉ số SpO2 và PaO2 thì chưa cónghiên cứu nào giải quyết được vấn đề Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu vai trò của ScvO₂ trong sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương” với mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét mối liên quan giữa ScvO₂ với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện nhi Trung ương.

2 Xác định tương quan giữa ScvO₂, PaO₂ và SpO₂ trong sốc nhiễm khuẩn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 1991, hội hồi sức cấp cứu Mỹ, hội hồi sức cấp cứu châu Âu(American Colleage of Chest Physsican, Society of Critical Care Medicine –viết tắt ACCM/SCCM) đưa ra thuật ngữ về đáp ứng viêm hệ thống (SIRS),nhiễm trùng (infection), tình trạng nhiễm trùng (sepsis) và hội chứng rối loạnchức năng đa cơ quan (MODS) [4], [15], [16] Sau đó thuật ngữ này được sửdụng rộng rãi trên lâm sàng, cho đến ngày nay, những thuật ngữ này tiếp tụcđược thay đổi và bổ sung [16], [17]

1.1 Một số khái niệm sử dụng trong SNK

1.1.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

SIRS khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc

là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi [17]

 Nhiệt độ >38ºC hoặc < 36ºC

tuổi hoặc trẻ dưới 1 tuổi có nhịp tim chậm dưới 10 độ chí báchphân theo tuổi Không có rối loạn nhịp tim hoặc các can thiệp vềnhịp mạch

 Thở nhanh > 2SD theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các tìnhtrạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơhoặc thuốc gây mê

trên 10% bạch cầu non xuất hiện trong máu Không có giá trị trênbệnh nhân đang điều trị hóa chất

Tuy nhiên trong các nghiên cứu về độ nhạy của SIRS gần đây, SIRS có

độ nhạy hạn chế [17] Sử dụng SIRS để tầm soát nhiễm khuẩn nặng có thể bỏ

sót khoảng 1/8 bệnh nhân Số bệnh nhân SIRS (-) có tỉ lệ tử vong cao đáng

kể, mặc dù có thấp hơn so với nhiễm khuẩn SIRS (+), do đó trong SSC-2016

có một số thay đổi trong định nghĩa nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn

1.1.2 Nhiễm khuẩn (infection)

Gợi ý có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kì nguyên nhân nào khi có cấymáu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quanđến khả năng nhiễm khuẩn cao Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm cáctriệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như bạch cầumáu trong dịch vi khuẩn cơ thể, thủng tạng, x-quang lồng ngực có hình ảnhviêm phổi ) Mục đích để phân biệt với SIRS không do nhiễm khuẩn

1.1.3 Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis)

Theo SSC 2002 được định nghĩa nhiễm khuẩn là tình trạng SIRS + gợi

ý hoặc có mặt nhiễm khuẩn

Trong SSC 2016, sepsis là tình trạng đáp ứng của cơ thể với nhiễmkhuẩn bị mất kiểm soát gây rối loạn nặng nề chức năng các cơ quan

Sepsis = rối loạn chức năng các cơ quan + nhiễm khuẩn

1.1.4 Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis)

Theo SSC-2002, nhiễm khuẩn kèm theo rối loạn chức năng ở một trongcác tạng sau: Suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp cấp (ARDS) hoặc suy chức năng

2 tạng trở lên Tuy nhiên khái niệm này đã được loại bỏ khỏi SSC-2016 đểlàm nổi bật suy chức năng các cơ quan là một phần quan trọng trong sepsis

Sepsis shock = “sepsis” + “tụt huyết áp kéo dài cần phải dùng đến vậnmạch” + “nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/L” (mặc dù đã bù đủ dịch).

Hiện nay tại khoa Hồi sức cấp cứu sử dụng theo tiêu chuẩn mới củaACCM 2017 (American College of Critical Care Medicine – Hiệp hội Hồisức Hoa Kỳ) định nghĩa về sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em và sơ sinh Chẩn đoánsốc nhiễm khuẩn gồm tam chứng viêm (sốt, nhịp tim nhanh, giãn mạch) kếthợp có giảm tri giác (kích thích, khóc vô cớ, mệt xỉu, lẫn lộn, kém tương tácvới cha mẹ, li bì và hôn mê)

Chẩn đoán trên lâm sàng:

kéo dài > 2 giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy,trương lực mạch rộng, giảm bài niệu < 1 ml/kg/giờ

nhiên nếu có hạ HA và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định

1.1.6 Tiêu chuẩn suy đa tạng.

Theo IPSCC-2005, suy đa tạng khi suy từ 2 tạng trở lên theo tiêu chuẩnsau [16]:

Tuần hoàn

Mặc dù bù đủ dung dịch đẳng trương >40ml/kg trong 1 giờ nhưng:

<2SD so với tuổi, HOẶC

 Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamin

>5mcg/kg/phút hoặc dopamine, epinephrine, norepinephrine), HOẶC

- Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm thiếu hụtBE<5mEq/l

- Tăng lactat máu > 2 lần giá trị bình thường.

- Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/h

- Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (refill) > 5 giây

- Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên trên 3ᵒC

Hô hấp

 PaO₂/FiO₂ < 300 mà không có biểu hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc tồn tạibệnh phổi mạn tính, HOẶC

Thần kinh

trước đó

Huyết học: một trong 2 tiêu chuẩn sau:

trong vòng 3 ngày trước đó (ở bệnh nhân bệnh máu hoặc bệnh nhân ung thư)

 INR (tỷ số chuẩn hóa quốc tế) >2

Thận

tuổi HOẶC tăng gấp 2 lần so với creatinine chuẩn của bệnh nhân

Gan: một trong 2 tiêu chuẩn sau:

 Bilirubin toàn phần ≥ 4mg/dl (không áp dụng ở trẻ sơ sinh)

 ALT gấp 2 lần so với giới hạn trên của tuổi

1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn.

1.2.1 Tác nhân.

Sốc nhiễm trùng là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm của

vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng với các chất trung gian vật chủ

Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong nhiễmkhuẩn là thành phần lipopolysaccarid của vi khuẩn gram âm, cácpeptidoglycan dẫn chất của các vi khuẩn gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tếbào nấm, một số polysaccarid và các enzyme ngoài tế bào (ví dụstreptokinase) hoặc các độc tố (ví dụ độc tố của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).

1.2.2 Các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn.

Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này với khoảng 30hóa chất trung gian đã được phát hiện, TNF-α (tumor necrosis factor), IL-1(interleukin -1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, các receptors hòa tan trongTNF, IL-4, IL-10 trong đó TNF-α và IL-1 là hai hóa chất trung gian quantrọng và được giải phóng sớm nhất [18]

Với sự tác động của các hóa chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệthống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể được hoạt hóa Đồng thời quátrình này là sự hoạt hóa phospholipase A2 của màng tế bào dẫn đến hìnhthành PAF (platelet activating factor), các dẫn chất chuyển hóa của lipid qua 2con đường lipooxygenose và cyclooxygenase Hậu quả chung của quá trìnhnày là gây tổn thương viêm lan tỏa hệ thống nội mạc, tăng chuyển hóa, rốiloạn chức năng cơ quan đích Các chất trung gian giải phóng sớm trong phảnứng viêm có tác dụng khởi phát quá trình đông máu theo cơ chế nội sinh, ứcchế quá trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồngốc của đông máu nội mạc [19]

1.2.3 Các rối loạn tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn.

Giảm nặng sức cản mạch của hệ thống là rối loạn huyết động đầu tiên.Giảm hoặc mất trương lực mạch và giãn mạch là hai cơ chế quan trọng nhấttrong giảm sức cản hệ thống

Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra khoảng gian bào

Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại

hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bổ thể tích và tăng tính thấm thành mạch

do tổn thương lớp tế bào nội mạch càng làm giảm thể tích tuần hoàn

Suy giảm chức năng tâm thu: chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm

do ảnh hưởng của các chất trung gian hóa học được giải phóng, đặc biệt làyếu tố ức chế cơ tim (MDF – Myocardial depression factor) được sinh ratrong đáp ứng viêm hệ thống, do tình trạng giảm tưới máu và nhiễm toanchuyển hóa Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của nhiễmkhuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ

Rối loạn phân bố lưu lượng máu: Lưu lượng máu tới các tổ chức giảm,trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận Lưu lượng máu được ưutiên cho tim và não Hoạt hóa hệ thống đông máu dẫn đến đông máu nội sinhrải rác (DIC) xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc

Rối loạn vi tuần hoàn: giảm tưới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi

bù đủ dịch do các nguyên nhân sau:

- Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch

- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí thoát

cả protein ra khỏi lòng mạch làm giảm thể tích máu, phù tổ chức

- Cơ thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch có vai trò quan trọng với chứcnăng vi tuần hoàn Trong sốc nhiễm khuẩn có hiện tượng mở cơ thắt maomạch tại các luồng thông giải phẫu (luồng thông động – tĩnh mạch) dẫn tớigiảm cung cấp máu cho mô, biểu hiện bằng việc tăng SvO₂ hoặc ScvO₂

- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu.Tình trạng rối loạn trên làm mất khả năng tự điều hòa của tuần hoàn vimạch, giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy Hậuquả là giảm khả năng khuếch tán oxy tới tế bào [18], [19], [20], [21]

1.2.4 Tổn thương mức độ tế bào trong sốc nhiễm khuẩn [18].

Hậu quả của sốc nhiễm khuẩn gây rối loạn chuyển hóa tế bào do nhiềuyếu tố liên quan và tương tác với nhau bao gồm: thiếu máu tế bào, các chấttrung gian chuyển hóa, chất gây viêm và các gốc tự do

Giảm tưới máu không đặc hiệu dẫn đến hậu quả thiếu oxy cung cấp cho

tế bào Trong giai đoạn đầu của sốc, các cơ chế bù trừ của cơ thể sẽ duy trìtưới máu mô không bị ảnh hưởng Khi cung lượng tim giảm mạnh, các cơquan bị thiếu oxy, năng lượng cung cấp cho tế bào sản xuất theo con đườngchuyển hóa yếm khí tạo acid lactic

Thiếu oxy tế bào kích thích quá trình phân huỷ ATP theo phản ứngATP + H₂O = ADP + Pᵢ + H⁺ gây toan chuyển hóa tế bào Hơn nữa, tăng acidlactic làm tăng toan chuyển hóa Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năngmen ATPase, các bơm canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng

tế bào Na⁺ và nước đi vào gây phù tế bào, nồng độ Ca²⁺ trong tế bào tăng làmhoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng tế bào

1.3 Vận chuyển oxy trong cơ thể, sinh lý SvO₂.

cần kỹ thuật thăm dò huyết động bằng catheter động mạch phổi Kỹ thuật này

có thể tiến hành ngay tại phòng hồi sức, không cần thiết phải tiến hành ởphòng thông tim và không đòi hỏi nhiều trang thiết bị tốn kém Ứng dụng của

kỹ thuật này để thăm dò huyết động đã được áp dụng tại nhiều trung tâm hồisức ở các nước trên thế giới để đo các áp lực buồng tim, áp lực động mạchphổi, đo lường các yếu tố quyết định hiệu suất tim như cung lượng tim, bãohoà oxy của máu tĩnh mạch trộn [13]

Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SvO₂ biểu thị kết quả của quá trìnhvận chuyển và tiêu thụ oxy ở mô: SvO₂ = oxy được vận chuyển đến mô - oxytiêu thụ tại mô [18]

Ở phổi oxy có phân áp cao trung bình khoảng 104 mmHg, ở mao mạchphổi phân áp oxy trung bình 40 mmHg do đó oxy khuếch tán từ trong phếnang sang mao mạch phổi với hiệu suất: 104 – 40 = 64 mmHg Trong máuoxy được vận chuyển dưới hai dạng: dạng kết hợp hemoglobin (chiếm 97%)

và dạng tự do (chiếm 3%) Phân tử oxy kết hợp với hemoglobin tạo thành hợpchất có liên kết lỏng lẻo, do phản ứng hóa học thuận nghịch Ở phổi có phân

áp oxy cao nên oxy kết hợp với hemoglobin tạo thành HbO₂ (oxyhemoglobin)tới mô phân áp oxy thấp oxy lại tách khỏi hemoglobin Đồ thị biểu diễn phầntrăm bão hòa oxy gắn vào hemoglobin theo phân áp oxy là một đường conghình S, gọi là đồ thị phân ly oxyhemoglobin, hoặc còn gọi là đồ thị Barcroft

Đồ thị hình S là một đồ thị có đoạn đầu thoai thoải, đoạn giữa dốc đứng, đoạncuối thoai thoải Hình S có ý nghĩa sinh lý là đoạn dốc đứng riêng với phân ápoxy ở mô là 40 mmHg khi nghỉ và 15 mmHg khi vận cơ nặng Đoạn dốc đứngthể hiện đặc điểm là trong các điều kiện thì hiệu suất nhường oxy cho mô làcao nhất khi tăng tiêu thụ oxy mô Khi giảm tiêu thụ thì dù có thở oxy phân

áp cao hơn, máu nhận thêm oxy và nhường thêm oxy cho mô không đáng kể[18], [22], [23]

Hình 1.1: Đồ thị phân ly oxy và Hemoglobin.

Hiệu ứng Bohr và những chuyển dịch đồ thị Barcroft tạo hiệu suất vậnchuyển cao Các trường hợp gây đồ thị chuyển dịch phải [18]:

do hợp chất HbO₂ tách oxy khỏi hemoglobin

Bohr Hiệu ứng này thể hiện khi ở mô tăng CO₂, gây nhường thêm oxycho mô, khí lên phổi, CO₂ được thải ra ngoài gây CO₂ thấp lại gây lấythêm oxy cho máu Hiệu ứng Bohr tạo sự hài hòa chức năng chức năngvận chuyển oxy và CO₂

làm tăng tách oxy khỏi hemoglobin

Máu mao mạch ngoại vi nhường oxy cho dịch kẽ và tế bào Máu độngmạch tới mô ngoại vi có PaO₂ 95mmHg mà dịch kẽ có phân áp oxy 40mmHg

Do đó oxy khuếch tán sang mô và phân áp oxy mao mạch nhanh chóng tụtxuống mức 40mmHg như ở mô Máu từ mao mạch về tĩnh mạch có phân ápoxy 40mmHg Trong thực nghiệm làm tăng riêng lưu lượng máu đến mô400% so với bình thường thì làm phân áp oxy mô tăng tương ứng 66 mmHg.Nếu làm tăng riêng mức chuyển hóa của mô lên 4 lần bình thường thì phân ápoxy ở dịch kẽ bị giảm dưới 20mmHg Tóm lại, phân áp oxy ở mô là kết quảcủa 2 yếu tố: cung cấp oxy cho mô và tốc độ tiêu thụ oxy của mô

Đánh giá khả năng khuếch tán oxy qua màng phế nang dựa vào các chỉ số:

 D(A-a)O₂: là sự khác biệt áp suất oxy động mạch và oxy phế nang tính

bằng cách lấy PAO₂ - PaO₂ Những tổn thương khuếch tán, rối loạnthông khí tưới máu, nối tắt làm tăng sự khác biệt này

 PaO₂/PAO₂: tính bằng cách lấy PaO₂/PAO₂ Khi tỉ số < 0,75 biểu hiện

rối loạn chức phổi do bất tương hợp thông khí tưới máu (V/Q), nối tắt,

hoặc khuếch tán bất thường Tác dụng của chỉ số này so sánh chứcnăng phổi ở các FiO₂ khác nhau.

 PaO₂/FiO₂ chỉ số oxy hóa: khi chỉ số này < 300 cùng với các chỉ số

khác phản ánh tổn thương phổi

 Qs/Qt: chỉ số phản ánh nối tắt phổi trong đó Qs là cung lượng tim bị

nối tắt, Qt là toàn bộ cung lượng tim Nối tắt được tính ra từ hàm lượngoxy của cuối mao mạch phổi, máu động mạch, máu tĩnh mạch trộn.Khả năng vận chuyển oxy là lượng oxy cung cấp cho toàn bộ cơ thể(DO₂) được tính theo công thức:

DO₂ = CO x CaO₂ (1)

Trong đó:

CO là cung lượng timCaO₂ là hàm lượng oxy máu động mạch ml/100ml máu

Hàm lượng oxy máu động mạch (CaO₂) được tính theo công thức:

CaO₂ = (Hb x 1,34 x SaO₂) + (PaO₂ x 0,003) (2)

Trong đó:

1,34 là số ml oxy mà mỗi gram Hb bão hòa chứa được

Hb là nồng độ hemoglobin trong máu (g/100ml máu)

0,003 là số ml oxy hòa tan tương đương với mỗi mmHg áp lựcoxy trong máu

PaO₂ là áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (mmHg).Như vậy, trong 100ml máu động mạch bình thường có độ bão hòa oxySaO₂ 95 – 100%, Hb 15g/100ml máu, PaO₂ 100mmHg thì CaO₂ chứa khoảng21ml oxy, trong đó có khoảng 0,3ml oxy hòa tan Lượng oxy hòa tan này tuy

ít nhưng rất quan trọng vì nó sẽ khuếch tán vào tổ chức mà cung cấp oxy cho

tổ chức Số oxy này sẽ được bù lại bằng phản ứng phân ly HbO₂

Tương tự, ta cũng có công thức tính hàm lượng oxy máu tĩnh mạch (CvO₂)(ml/100ml máu):

CvO₂ = (Hb x 1,34 x SvO₂) + (PvO₂ x 0,003) (3)

SvO₂ là bão hòa oxy tĩnh mạch trộn, được do tại động mạch phổi, tức làmáu tĩnh mạch trộn của tất cả các luồng máu tĩnh mạch từ khắp cơ thể về tim.Giá trị bình thường SvO₂ 60 – 80% Như vậy, khi SvO₂ 75%, PvO₂ (phân ápoxy tĩnh mạch) 40mmHg thì bình thường CvO₂ có giá trị khoảng 15,7 ml

Oxy nhu cầu là lượng oxy toàn bộ cơ thể tiêu thụ (VO₂) ml/phút đượctính toán theo phương trình Fick như sau:

VO₂ = CO x (CaO₂ - CvO₂)(4)

Công thức (4) viết lại như sau:

CvO₂ = CaO₂ - (VO₂/CO)

Hay: (Hb x 1,34 x SvO₂) + (PvO₂ x 0,003) = (Hb x 1,34 x SaO₂) +(PaO₂ x 0,003) - (VO₂/CO)

→ Hb x 1,34 x SvO₂ = (Hb x 1,34 x SaO₂) - (VO₂/CO) + 0,003 x (PaO₂

- PvO₂) (5)

Do độ bão hòa oxy hòa tan có hệ số thấp (0,003) nên thường bỏ qua vàcông thức tính SvO2 là:

Hb x 1,34 x SvO₂ = Hb x 1,34 x SaO₂ - (VO₂/CO) (6)

→ SvO₂ = SaO₂ - VO₂/(CO x Hb x1,34) (7)

Công thức (6) cho thấy SvO₂ phụ thuộc vào sự thay đổi của VO₂, CO,

Hb máu, SaO₂ Do đó, SvO₂ phản ánh mối quan hệ giữa lượng oxy tiêu thụ vàlưu lượng tim trong điều kiện hemoglobin máu, SaO₂ bình thường Hơn nữa,điều đó cũng có nghĩa SvO₂ có mối quan hệ tốt với tỉ lệ oxy cung cấp và nhucầu

1.4 ScvO₂ và sự thay đổi trong sốc nhiễm khuẩn.

1.4.1 Định nghĩa ScvO 2

ScvO₂ là viết tắt của “central venous saturation” bão hòa oxy tĩnh mạchtrung tâm Đo ScvO₂ chỉ ra mức độ oxy hóa của não và tĩnh mạch của phầntrên cơ thể.

ScvO₂ đo được bằng cách đặt một catheter trung ương vào tĩnh mạchchủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh mạch dưới đòn qua đó có thể

đo được giá trị ScvO2 liên tục trên máy hoặc có thể đo ngắt quãng tại một sốcác thời điểm Đo ScvO2 liên tục trên máy bằng cách dùng catheter tĩnh mạchtrung tâm có gắn bộ nhạy cảm (sensor) ở đầu ngoài và khi luồn catheter nàyvào tĩnh mạch trung tâm thì giá trị ScvO2 sẽ hiển thị liên tục trên màn hìnhmáy theo dõi Đo ScvO2 ngắt quãng tại một số thời điểm bằng cách phân tíchkhí máu lấy qua ven tĩnh mạch trung tâm [24], [25]

trên cơ thể, không phản ánh lượng bão hòa oxy tĩnh mạch của phần dưới cơthể: của cơ quan trong ổ bụng Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan

thuật nặng, sốc nhiễm khuẩn cho thấy ScvO2 và SvO2 có mối tương quan

khác nhau Nguyên nhân của sự khác nhau này do: trong sốc nhiễm khuẩn,nhiễm khuẩn nặng có sự giảm tưới máu các cơ quan kém quan trọng và do đó

có sự tăng tách oxy ở các cơ quan này: gan, lách, ruột làm bão hòa oxy máutĩnh mạch chủ dưới thấp Trong khi đó lưu lượng máu não, mạch vành đượcduy trì Reinhart K và cộng sự thấy ScvO2 thường cao hơn SvO2 khoảng 8% ởbệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn [13], [22], [25], [26]

Phương pháp xác định ScvO2 [27]:

Đặt một catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc

tưởng của catheter tĩnh mạch trung tâm nằm ở tĩnh mạch chủ trên được xác

định bằng chụp xquang ngực sao cho đầu của catherer thấp hơn phế quản gốcbên phải 3cm Một số tác giả cho vị trí chuẩn của catheter trên xquang ngựcthẳng là khi đầu của catheter nằm giữa khoang liên sườn 5 và 6.

1.4.2 Sinh lý ScvO 2 trong SNK.

Trong giai đoạn đầu của sốc thông thường VO2 độc lập với DO2 bởi tổchức có thể đảm bảo được nhu cầu bằng cách tăng khản năng tách oxy máukhi DO2 giảm Giai đoạn sau của sốc khi DO2 giảm nhiều kèm theo tăng tiêuthụ oxy tổ chức, mặt khác có sự rối loạn vi tuần hoàn làm tế bào không lấyđược oxy hậu quả là thiếu oxy tổ chức và dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăngsinh acid lactic [13], [26]

Mặt khác, trong sốc còn có hiện tượng khả năng tách oxy ở một sốmạch máu ngoại vi bị tổn thương dẫn đến tế bào thiếu oxy tăng sinh acidlactic [28]

Khi đảm bảo Hb, SaO2 thì ScvO2 và SvO2 giảm có thể có tăng chuyểnhóa yếm khí vì khi đó DO2 không đủ đáp ứng VO2

Các nguyên nhân gây ra sự thay đổi của ScvO2 và SvO2:

Giảm ScvO 2 và SvO 2 Tăng ScvO 2 và SvO 2

- Giảm cunglượng tim

lượng oxy máu

lượng tim

Các giá trị tới hạn của SvO2:

SvO2 > 75%: cơ thể tách oxy bình thường Oxy cung cấp lớn hơn nhu cầu

75% > SvO2 > 50%: cơ thể tăng tách oxy tại tổ chức Tăng oxy nhucầu, oxy cung cấp giảm.

50% > SvO2 > 30%: khả năng tách oxy tổ chức tối đa, cơ thể kiệt quệ,

có chuyển hóa yếm khí, oxy cung cấp không đáp ứng đủ nhu cầu

30% > SvO2 > 25%: nhiễm toan lactic nặng

SvO2 < 25%: chết tế bào

Bão hòa oxy tĩnh mạch chỉ phản ánh oxy hóa tổ chức đầy đủ khi và chỉkhi tổ chức còn khả năng tách oxy Trong trường hợp tồn tại shunt động mạch

giảm thậm chí còn tăng mặc dù tổ chức thiếu oxy rất nặng Do đó, trên lâmsàng bệnh nhân ngừng tim kéo dài nếu ScvO2 và SvO2 > 80% cho thấy khảnăng sử dụng oxy của tế bào bị tổn thương không hồi phục

1.4.3 Giá trị lâm sàng của ScvO₂

Một số tác giả, tập trung vào việc đánh giá giá trị SvcO₂ và tiên lượngbệnh các bệnh nhân nặng và đặc biệt là xem xét lợi ích tối ưu hóa SvcO₂ như

là một mục tiêu cho hồi sức Pearse và cs [29] quan sát 118 bệnh nhân sauphẫu thuật từ phẫu thuật lớn có giảm trong ScvO₂ trong 8 giờ đầu tiên có liênquan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong 28 ngày Tương tự Futier và cộng sự [30]cho thấy trong phẫu thuật bụng lớn một ScvO₂ < 70% được kết hợp với cácbiến chứng sau phẫu thuật Ngoài ra, ScvO₂ có vẻ là một thông số đáng tincậy và nhạy cảm để phát hiện xuất huyết ở bệnh nhân chấn thương khi vàophòng cấp cứu [31], ScvO₂ có thể là một dấu hiệu tiên lượng suy tim cấp tính,cũng như ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng [32]

Tuy nhiên, giá trị lâm sàng có liên quan đến ScvO₂ trong những giờ đầu

đã được Rivers và cộng sự [33] cho thấy ở những bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết nặng, điều trị sớm và tích cực với mục tiêu kiểm soát được các giá trịcủa ScvO₂, HATB và CVP trong những giờ đầu tiên đạt được thì việc giảm tỷ

lệ tử vong trong bệnh viện từ 46,5% đến 30,5% (nguy cơ tương đối 0,58(0,38 - 0,87), p = 0,009 Kết quả này đã được chứng minh bởi hai nghiên cứulớn thực hiện trên 15.022 và 330 bệnh nhân đều cho thấy giảm tỷ lệ tử vongliên quan đến việc lấy giá trị ScvO₂ như là một mục tiêu hồi sức Gần đây,Jones và cộng sự [34] nghiên cứu ở 300 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, tỷ lệ tửvong của bệnh nhân được theo dõi ScvO₂ theo mục tiêu định hướng điều trịgiảm thấp còn 23% (độ tin cậy 95%: 17 - 30%) và tương tự như những bệnhnhân được điều trị bằng cách sử dụng một mục tiêu giải phóng mặt bằnglactate định hướng điều trị 17% (độ tin cậy 95%: 11 - 24%).

ScvO₂ được coi là một yếu tố tiên lượng phù hợp trong nhiều tìnhhuống lâm sàng ở bệnh nhân bị bệnh nặng Chiến lược quản lý NKN và SNK,

đã tập hợp tất cả các hướng dẫn của châu Âu liên quan đến quản lý nhiễmkhuẩn huyết nặng và bệnh nhân sốc nhiễm trùng, đề nghị coi ScvO₂ như mộttham số mục tiêu trong 6 giờ đầu tiên (ScvO₂ > 70%) [19]

Ở Việt Nam, Lê Xuân Hùng [8] nghiên cứu trên bệnh nhân mổ tim mởthấy rằng ScvO₂ có tương quan chặt chẽ với CI (chỉ số tim) và SVR (sức cảntuần hoàn hệ thống) khi HATB ≥ 65mmHg và tác giả cho rằng ScvO₂ có giátrị định hướng điều trị sớm trong hồi sức mổ tim mở Dương Thị Hoan [35]nghiên cứu trên bệnh nhân SNK thấy ScvO₂ có tương quan nghịch với điểmAPACHE II, điểm SOFA và nồng độ lactat máu

thấp hơn độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm Bất cứ nguyên nhân nào làmtăng tiêu thụ ôxy cơ tim sẽ dẫn tới tình trạng lấy ôxy quá mức của cơ tim sẽkhông thể thấy khi theo dõi ScvO₂ Hơn nữa ScvO₂ đặc biệt là SvO₂ là tham sốđánh giá ôxy hóa của toàn cơ thể nên bất cứ sự thay đổi ôxy hóa cục bộ nào cónguy cơ làm pha loãng máu tĩnh mạch và không phát hiện được Tương tự trongtrường hợp bão hòa ôxy máu vùng làm thay đổi ScvO₂ thì cần làm thêm cácthăm dò khác nữa để đánh giá chính xác vùng tổn thương.

Vị trí đầu xa của catheter được đặt ở hợp lưu giữa tĩnh mạch chủ trên

và tâm nhĩ phải đánh giá được tốt nhất tình trạng oxy hóa của nửa trên và nửadưới cơ thể Tuy nhiên việc đánh giá đầu catheter qua chụp Xquang thườngkhông đủ chính xác Bình thường độ bão hoà ôxy máu tĩnh mạch chủ trênthấp hơn ở tĩnh mạch chủ dưới, do đó, bất cứ có sự thay đổi vị trí của đầu xacủa catheter có thể dẫn tới đánh giá sai giá trị ScvO₂ ScvO₂ phụ thuộc vàohấp thu ôxy của mô và liên kết giữa ôxy và Hb nên trong thực nghiệm ởnhững bệnh nhân nhiễm trùng bị giảm khả năng hấp thu ôxy ở mô, tăng shuntqua mao mạch cũng như thay đổi liên kết giữa ôxy và Hb Những thay đổinày về mặt lý thuyết có thể có mối liên hệ giữa ScvO₂ và CO Vì vậy ScvO₂dùng để hướng dẫn điều trị huyết động

1.5 Một số nghiên cứu có liên quan ScvO 2 trên thế giới và Việt Nam.

1.5.1 Nghiên cứu về mối tương quan ScvO 2 và SvO 2

Berridge và cộng sự (1992) nghiên cứu thấy có mối tương quan giữa

lượng tim cao (r = 0,95), trung bình (r = 0,88), thấp (r = 0,95) [10]

Ladakis C và cộng sự nghiên cứu trên 61 bệnh nhân nặng phải thở máy

ở phòng hồi sức thấy mối tương quan giữa ScvO2 và SvO2 chặt chẽ (r=0,945)

ở mọi thời điểm nghiên cứu, do đó, ông cho rằng nên sử dụng ScvO2 thay thế

cho SvO2 trong hồi sức theo dõi bệnh nhân nặng nói chung và bệnh nhân timmạch nói riêng [11].

khuẩn giữa ScvO2 và SvO2 có tương quan chặt chẽ (r = 0,69; p < 0,001) [14]

quan chặt (r = 0,88; p < 0,001) [13]

Năm 2003, ở Việt Nam, Nguyễn Quốc Kính và cộng sự đã nghiên cứu

phẫu thuật tim mở thấy có sự tương quan mạnh (r = 0,83) Tuy nhiên, việc sử

catheter vào sâu trong nhĩ phải để đo nồng độ oxy thì đầu tận cùng củacatheter có thể nằm cạnh xoang vành nơi có máu tĩnh mạch giàu oxy do đólàm sai lệch kết quả Mặt khác đầu tận cùng của catheter dao động trong nhĩtheo nhịp co bóp cơ tim có thể làm nó đập vào thành nhĩ phải gây rối loạn dẫntruyền của tim (loạn nhịp, ngoại tâm thu,…) có thể gây thủng tim [9]

trên 35 bệnh nhân phẫu thuật tim mở thấy có tương quan mạnh (r = 0,82; p <0,05) [8]

1.5.2 Nghiên cứu về ScvO 2

Sadaka F nghiên cứu trên 46 bệnh nhân chỉ rằng sau truyền 1 đơn vị

0,02) [36] Bruno Franco, tác giả nghiên cứu trên 29 bệnh nhân nhiễm khuẩn

thấy nồng độ hemoglobin ban đầu: 8,14 ± 0,64 g/l, sau truyền trung bình 1,41đơn vị máu nồng độ hemoglobin tăng 9,4 ± 0,33 g/l nhưng sự cải thiện oxymáu tổ chức biểu hiện SvO₂ tăng và nồng độ lactat máu giảm không có ýnghĩa thống kê Tác giả giải thích rằng sự ảnh hưởng của hàm lượnghemoglobin lên SvO₂ không có ý nghĩa khi hàm lượng hemoglobin ban đầukhông quá thấp [37] Zeroual N và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 53 bệnhnhân và ảnh hưởng sau truyền máu lên ScvO₂ trên bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn có thiếu máu đưa ra kết luận, ở những bệnh nhân thiếu máu, truyềnkhối hồng cầu gây ra sự gia tăng đáng kể trong ScvO2, với điều kiện nó thấptrước khi truyền máu [38].

River EP và cộng sự (2001) nghiên cứu việc áp dụng đích điều trị sớmtrong vòng 6 giờ đầu nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn: Huyết áp độngmạch trung bình ≥ 65mmHg; PVC ≥ 8 – 12mmHg; nước tiểu ≥ 0,5mml/kg/h;

mạch trung bình ≥ 65mmHg; PVC ≥ 8 – 12mmHg; nước tiểu ≥ 0,5mml/kg/h;Hct > 30% Kết quả cho thấy điều trị sớm ngay tại phòng cấp cứu với đíchtrên làm giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong trong thời gian nằmviện, tỷ lệ suy đa tạng ở nhóm điều trị so với nhóm chứng [39]

Rady và cộng sự (1996) nghiên cứu trên bệnh nhân nặng tại phòng cấpcứu thấy mặc dù đưa được các chỉ số huyết áp động mạch, tần số tim, lưu

giảm, lactat máu tăng [40]

Bustos R và Padilla O nghiên cứu về mối liên quan giữa ScvO2 thấp vàrefill kéo dài trên 48 bệnh nhân thu được kết quả ScvO2 (75,9 ± 8,4%) và thờigian đổ đầy mao mạch (1,9 ± 1,0 s), tìm thấy mối tương quan nghịch giữathời gian đổ đầy mao mạch và ScvO2 (r = 0,58, p < 0,01), phân tích đườngcong ROC cho thấy thời gian đổ đầy mao mạch > 2s dự đoán ScvO2 < 70%(AUC 0,94) (KTC 95%, 0,87 - 0,98) và kết luận thời gian đổ đầy mao mạch

kéo dài > 2s, là một yếu tố dự báo của ScvO2 < 70% ở trẻ em được nhận vàoICU, hỗ trợ các khuyến cáo hiện tại [41].

Ander và cộng sự (1998) nghiên cứu việc sử dụng chỉ số lactat máu vàScvO2 trong phân mức độ nặng điều trị bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối mất

lactat cao so với nhóm có lactat thấp hay bình thường (p < 0,001) Sau khiđiều trị thấy ScvO2 tăng và lactat giảm ở nhóm có lactat cao so với nhóm cólactat thấp hoặc bình thường (p < 0,001) ScvO2 giảm và lactat tăng chứng tỏ

có thiếu oxy tổ chức mà nguyên nhân do giảm lưu lượng tim [43]

Scalea và cộng sự (1990) nghiên cứu trên bệnh nhân chấn thương thấysau hồi sức đưa các thông số huyết động, hô hấp về bình thường nhưng nhómScvO2 < 65% bị tổn thương nặng hơn, mất máu nhiều hơn so với nhóm ScvO2

> 65% ScvO2 giảm chứng tỏ có thiếu oxy tổ chức do giảm tưới máu tổ chức

mất trên bệnh nhân chấn thương [44]

nhân chấn thương và mất máu thấy sau hồi sức đưa về bình thường các thông

ScvO2 giảm là một chỉ số tốt đánh giá mức độ tổn thương, mất máu trên bệnhnhân chấn thương [45]

Hoffman GM (2000) và cộng sự nghiên cứu về SvO2 và ngưỡng

tương quan chặt chẽ với r = 0,4; p < 0,0001, nguy cơ chuyển hóa yếm khítăng lên 29% khi SvO2 là 30% hoặc thấp hơn (p < 0,0001) [46]

1.5.3 Nghiên cứu về mối tương quan ScvO 2 với PaO 2 , SpO 2.

He HW và cộng sự (2014) nghiên cứu ảnh hưởng của PaO2 lên giá trịScvO2 sau đặt nội khí quản Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng ScvO2 tăng lênđáng kể sau đặt nội khí quản và đưa ra kết luận giá trị ScvO2 đặt đích sau đặtnội khí quản không đáng tin cậy nếu bỏ qua ảnh hưởng của PaO2 lên ScvO2.Các tác giả giải thích rằng, mặc dù khi bão hòa oxy máu động mạch đạt100%, sự gia tăng cung cấp oxy bị hạn chế khi PaO2 tăng lên, tuy nhiên, khíPaO2 rất cao trong trường hợp hồi sức hô hấp đặt nội khí quản vẫn ảnh hưởng

thay đổi chỉ số tim Do đó, tác động của PaO2 lên ScvO2 cần được chú ý tronghồi sức [48]

SaO2 ở 10 trẻ đẻ non tự thở sau giai đoạn suy hô hấp và có catheter tĩnh mạchrốn ScvO2, SaO2, huyết áp, nhịp tim được ghi nhận sau mỗi 15 phút Kết quảtrong 7 bệnh nhân SaO2 và ScvO2 có tương quan đáng kể Tác giả đưa ra kếtluận trẻ đẻ non ổn định, tự thở oxy khí trời có ScvO2 từ 65% đến 82%, tươngứng với SaO2 ≥ 86% Các giá trị ScvO2 tương quan đáng kể với SaO2 ở hầuhết các bệnh nhân [49]

bệnh nhân bệnh nặng có biểu hiện suy tuần hoàn, cần đặt nội khí quản thởmáy Lấy khí máu động mạch và tĩnh mạch trung tâm cùng thời điểm lúc banđầu và sau 5 phút thở với FiO2 là 100% Kết quả PaO2 tăng từ 12,5 đến 38,4

PaO2 trên ScvO2 có ý nghĩa hơn so với hiệu ứng kết hợp với những thay đổitrong chỉ số tim (chênh lệch trung bình, 2,8%; CI 95% − 0,2% so với 5,8%;

p = 0,063) Tóm lại, PaO2 có tác động đáng kể đến ScvO2, và hiệu ứng này là

quan trọng hơn và phù hợp hơn so với hiệu ứng kết hợp với những thay đổitrong chỉ số tim [50].

lên ScvO2 ở những bệnh nhân bị bệnh nặng Các tác giả cho rằng oxy hòa tan(tức oxy không liên kết với hemoglobin) thường bị bỏ qua khi xem xét cácyếu tố quyết định độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) trong các bàibáo tổng quan và sách giáo khoa Điều này chủ yếu là do hệ số hòa tan oxy rấtthấp (tức là 0,003) Tuy nhiên các tác giả cho rằng, trong các trường hợp FiO2

thì ảnh hưởng của nồng độ oxy hòa tan lên ScvO2 là đáng kể Điều này có thểdẫn đến việc hiểu sai giá trị ScvO2 trong các thay đổi của FiO2 Nghiên cứu

monitoring, nhóm 2 theo dõi ngắt quãng qua khí máu lấy từ catheter tĩnhmạch cảnh trong Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm được đo tạiFiO2 = 0,21 và tại FiO2 = 1 Kết quả: nhóm 1 độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung

lượng tim hoặc nồng độ hemoglobin Kết luận mức oxy hòa tan trong động

PaO2 trong khi xem xét giá trị ScvO2 như một mục tiêu điều trị [51]

thuật Tác giả đưa ra kết luận sử dụng thông khí cơ học, huyết áp động mạchtrung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm, Hb, pH, lactat, PaO2 và sự gia tăngPaCO2 đều là những yếu tố dự báo đáng kể về giá trị thấp của ScvO2 trong cácphân tích đơn biến [52]

Nhìn chung, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến ScvO2.

Ở Việt Nam cũng có một số công trình công bố cho thấy sự liên quan chặt chẽ

nhiên, mối liên quan giữa ScvO2 với PaO2, SpO2 chưa có nhiều nghiên cứu ỞViệt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu liên quan đến vấn đề này Các nghiêncứu trên thế giới đều cho thấy có mối liên quan giữa chúng Mặc dù vậy,những nghiên cứu này mới chủ yếu tập trung vào ảnh hưởng của việc cung

đối qua các chỉ số SpO2 và PaO2 thì chưa có nghiên cứu nào giải quyết đượcvấn đề Để trả lời câu hỏi chúng tôi tiến hành thực hiện luận văn này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 40 bệnh nhân có độ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hồi sứccấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, thờigian từ tháng 8/2017 - tháng 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK (ACCM-2017)

Chẩn đoán SNK: Tam chứng viêm (sốt, nhịp tim nhanh, giãn mạch) kếthợp có giảm tri giác (kích thích, khóc vô cớ, mệt xỉu, lẫn lộn, kém tương tácvới cha mẹ, li bì và hôn mê)

Bệnh nhân vào HSCC được tiếp cận theo lưu đồ sàng lọc và phân loạisớm sốc nhiễm khuẩn ACCM-2017 (phụ lục 1) Các dấu hiệu lâm sàng:

> 2 giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy, trương lựcmạch rộng, giảm bài niệu < 1 ml/kg/giờ

nếu có hạ HA và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

 Sốc tim: sốc do giảm chức năng co bóp của cơ tim (suy tim sunghuyết, sau phẫu thuật tim, rối loạn nhịp tim), lâm sàng có biểu hiệnchủ yếu tình trạng suy tim sung huyết: tim nhanh, nhịp ngựa phi,gan to, thiểu niệu, CVP > 12 cmH₂O.

huyết, nôn nhiều, tiêu chảy, bỏng nặng, đái đường ) do giảm thểtích lòng mạch (mất nước, máu), sau khi bù dịch đủ trẻ thoát sốc

tủy tiền sử dị ứng, sốc xuất hiện sau khi tiếp xúc dị nguyên, biểuhiện tụt huyết áp, co thắt phế quản, mẩn đỏ dị ứng

tim

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

Chọn mẫu thuận tiện: Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoánSNK theo ACCM-2017 vào khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trungương, thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

2.2.3 Nội dung nghiên cứu.

* Sơ đồ nghiên cứu: (hình 2.1).

* Nội dung nghiên cứu.

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn vào khoa Hồisức cấp cứu đều được chọn vào nghiên cứu Chúng tôi tiến hành khám lâmsàng, làm các thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị sớm theo mụctiêu phác đồ ACCM (phụ lục 2)

Đặt catheter và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm: Tiến hành đặt

catheter tĩnh mạch trung tâm đường tĩnh mạch cảnh trong hoặc đường dướiđòn bằng catheter loại 3 nòng Kết nối với hệ thống theo dõi áp lực tĩnh mạchtrung tâm trên máy monitor Nihon Kohden Chuẩn độ zero ngang mức đườngnách giữa Máy hiển thị mức CVP, đơn vị tính mmHg liên tục

Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục Kếtnối qua dome cảm biến áp lực nối với máy theo dõi Nihon Kohden Chuẩn độzero ngang mức đường nách giữa Máy tự hiển thị huyết áp trung bình, huyết

áp tối đa và tối thiểu theo đơn vị mmHg

Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu

Lấy máu làm các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đôngmáu, rối loạn đường, điện giải đồ hàng ngày trong giai đoạn sốc để phòng cácbiến chứng

Xquang tim phổi đánh giá tình trạng tổn thương phổi và xác định vị trí

catheter Vị trí lý tưởng là đầu của catherer thấp hơn phế quản gốc bên phải

3cm [27]

Siêu âm tim đánh giá chức năng co bóp cơ tim

Làm khí máu động mạch, tĩnh mạch trung tâm và đánh giá các dấu hiệulâm sàng, cận lâm sàng tại các thời điểm bắt đầu được chẩn đoán sốc nhiễmkhuẩn trước can thiệu điều trị, sau 6 giờ , sau 12 giờ, sau 24 giờ

* Các thời điểm thu thập số liệu.

Thời điểm 1 (T0): Thời điểm được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, trướccan thiệp điều trị

Thời điểm 2 (T1): Thời điểm sau sốc 6 giờ

Thời điểm 3 (T2): Thời điểm sau sốc 12 giờ

Thời điểm 4 (T3): Thời điểm sau sốc 24 giờ

2.2.4 Các biến số nghiên cứu.

Các số liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.2.4.1 Biến số liên quan đến đặc điểm dịch tễ lâm sàng.

- Tác nhân gây bệnh: Cấy máu và các dịch, định danh vi khuẩn và khángsinh đồ Phương pháp làm theo chuẩn của khoa Vi sinh, Bệnh viện NhiTrung ương

2.2.4.2 Biến số liên quan đến mục tiêu 1.

 Biến số về lâm sàng:

- ScvO2 (%): Trong khí máu từ tĩnh mạch trung tâm Biến liên tục, trìnhbày dưới dạng giá trị trung bình tại từng thời điểm T0, T1, T2, T3 Sosánh sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm T0

- Mạch: Đếm trong vòng 1 phút, xác định tần số lần/phút Biến số liêntục, tìm mối tương quan với ScvO2

- Huyết áp động mạch trung bình: Theo dõi liên tục bằng máy đo huyết

áp động mạch xâm lấn Dựa theo biến số liên tục của huyết áp độngmạch trung bình xác định mối tương quan với ScvO2

- Thời gian đổ đầy mao mạch (tính bằng giây): Ấn trên xương ức 5 giây,đầu móng tay 3 giây, chia làm 2 mức độ: < 2 giây (bình thường) và ≥ 2giây (kéo dài) So sánh giá trị ScvO2 ở 2 nhóm

- Nước tiểu: Biến số liên tục Theo dõi qua sonde tiểu, mỗi 6h đo lượngnước tiểu 1 lần, được tính bằng ml/kg/giờ Sau đó chia làm 2 nhóm ≤ 1ml/kg/giờ (thiểu niệu) và > 1ml/kg/giờ (không thiểu niệu) So sánh giá trịScvO2 ở 2 nhóm Tìm mối tương quan giữa ScvO2 và lượng nước tiểu.

 Biến số về cận lâm sàng:

- Hemoglobin (g/dl): biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: thấp, phảitruyền máu: ≤ 10g/l và bình thường, không phải truyền máu: ≥ 10g/l.Tìm tương quan với ScvO2

- Hct (%): Biến liên tục, xác định qua khí máu động mạch,

- pH máu là biến liên tục, được chia 2 khoảng giới hạn: ≥ 7,35 và < 7,35.Tìm tương quan với ScvO2

- BE (mEq/l): Biến liên tục, được chia 2 khoảng giới hạn: BE < - 4 mEq/

l và BE ≥ - 4 mEq/l Theo tác giả Hoffman GM cộng sự [46], chỉ sốSvO2 khác biệt đáng kể ở BE < - 4 mEq/l Từ biến liên tục, tìm tươngquan với ScvO2

- Lactat (mmol/l), được lấy từ kết quả khí máu động mạch

Tìm sự khác nhau giá trị lactat giữa nhóm sống và nhóm chết Tìm tương quan lactat với ScvO2

 Kết quả điều trị:

nhóm

2.2.4.3 Biến số liên quan đến mục tiêu 2.

T0, T1, T2, T3 và toàn bộ các thời điểm làm khí máu