NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN và một số yếu tố LIÊN QUAN đến THỞ máy kéo dài tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NỘI VŨ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HẢI YẾN NGHIÊN CỨ

NỘI

VŨ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG

ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG

Hà Nội – 2018LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học Nội trú chuyên ngành Nhi khoa tạitrường Đại học Y Hà Nội, em đã may mắn được tiến hànhnghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương

Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự nỗ lực của bảnthân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy

cô, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,

em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội và Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em

trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn

thành nghiên cứu

Đặc biệt với tất cả tình cảm của mình, em xin gửi lời cảm

ơn chân thành nhất tới PGS.TS Phạm Văn Thắng – Giảng viên Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy

đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và luôn hết lòng ân cần với emtrong suốt thời gian qua

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội và tất cả các anh chị bác sỹ, điềudưỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu, thật sự các anh chị đã tạo ra

-nhất khi được học Nội trú.

Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bêncạnh con và là nguồn động lực để con cố gắng thật nhiều.Cuối cùng, mình xin cảm ơn bạn bè và các anh chị nội trú đãluôn động viên, khuyến khích và giúp đỡ mình những lúc gặpkhó khăn

Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm

2018

Học viên

Vũ Hải Yến

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Hải Yến, học viên Bác sĩ Nội trú Khóa XLI

-Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin camđoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Văn Thắng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toànchính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận

và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nhữngcam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2018

Vũ Hải Yến

Thông khí bằng máy thở kéo dài

ICU Intensive Care Unit

Đơn vị điều trị tích cực

PICU Paediatric Intensive Care Unit

Đơn vị điều trị tích cực nhi khoa

ĐTTC Điều trị tích cực

NAMDRC

National Association for Medical Direction of Respiratory Care

Hiệp hội hướng dẫn y khoa về chăm sóc hô hấp

NIV Non – Invasive Ventilation

Thở máy không xâm nhập

PRISM Pediatric Risk of Mortality Score

Thang điểm nguy cơ tử vong ở trẻ em

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

LSPQP Loạn sản phế quản phổi

MIP Maximum Inspiratory Pressure

Áp lực hít vào tối đa

ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation

Oxy hóa máy ngoài cơ thể

CPAP Continous Positive Airway Pressure

Thông khí áp lực dương liên tục

SF-36 Short Form - 36

PAOP Áp lực mao mạch phổi bít

NKQ Nội khí quản

VAP Ventilator Associated Pneumonia

Viêm phổi liên quan đến thở máy

WAT1 Withdrawal Assessment Tool 1

Công cụ đánh giá hội chứng cai 1

CPIS Clinical Pulmonary Infection Score

Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng

HT Huyết thanh

BN Bệnh nhân

HATT Huyết áp tâm thu

VIS Vasomotor Inotrope Score

Chỉ số thuốc vận mạch

GTLN Giá trị lớn nhất

GTNN Giá trị nhỏ nhất

KTC95% Khoảng tin cậy 95%

VPQP Viêm phế quản phổi

NTBV Nhiễm trùng bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Chỉ định thở máy và cai máy 3

1.1.1 Chỉ định thở máy 3

1.2.2 Cai máy thở 4

1.3 Thông khí nhân tạo kéo dài 8

1.3.1 Định nghĩa 8

1.3.2 Dịch tễ học thở máy kéo dài 10

1.3.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài 11

1.3.4 Diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài 20

1.3.5 Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 27

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 27

2.3.2 Mục tiêu 1 29

2.3.3 Mục tiêu 2 32

2.4 Kỹ thuật thu thập dữ liệu 32

2.5 Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 35

3.1.2 Điểm tiên lượng nguy cơ tử vong ở trẻ em 35

3.1.3 Bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy 36

3.1.4 Thời gian thở máy và thời gian điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.5 Kết cục sau điều trị 38

3.2 Xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài tại bệnh viện Nhi Trung ương 39

3.2.1 Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài 39

3.2.2 Liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài 39

3.2.3 Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài 40

3.2.4 Liên quan giữa số ngày thở máy tại tuyến trước với thở máy kéo dài 40

3.2.5 Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài 41

3.2.6 Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài 44

3.2.7 Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị 45

3.2.8 Liên quan giữa tình trạng viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài 45

3.2.9 Phân tích đa biến để xác định một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài 46

3.3 Nhận xét diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài 47

3.3.1 Số ngày nằm viện của bệnh nhân thở máy kéo dài 47

3.3.2 Các diễn biến điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài 49

3.3.3 Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 50

3.3.4 Tỉ lệ mở khí quản ở bệnh nhân thở máy kéo dài 50

3.3.5 Tỉ lệ sống/ tử vong 51

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 54

4.1.4 Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2 Xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài tại bệnh viện Nhi Trung ương 55

4.2.1 Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài 55

4.2.2 Liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài 56

4.2.3 Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài 57

4.2.4 Liên quan giữa số ngày thở máy tại truyến trước với thở máy kéo dài 57

4.2.5 Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài 58

4.2.6 Liên quan giữa bệnh khiến trẻ phải thở máy và thở máy kéo dài 60

4.2.7 Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài 60

4.3.8 Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị 61

4.2.9 Liên quan giữa tình trạng viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài 63

4.2.10 Phân tích đa biến để xác định một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài 64

4.3 Nhận xét diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài 64

4.3.1 Số ngày nằm viện của bệnh nhân thở máy kéo dài 64

4.3.2 Các diễn biến điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài 65

4.3.3 Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 66 4.3.4 Tỉ lệ mở khí quản ở bệnh nhân thở máy kéo dài 67

4.3.5 Tỉ lệ sống/ tử vong 68

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai máy thở 4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP theo NICHD 14

Bảng 1.3 Cơ chế liên quan đến sự phụ thuộc thở máy 19

Bảng 1.4 Tỉ lệ tử vong tích lũy 1 năm của bệnh nhân thở máy kéo dài 21 Bảng 2.1 Thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em PRISM 28

Bảng 2.2 Thang điểm WAT1 30

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy CPIS 31

Bảng 3.1 Đặc diểm dịch tễ học bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Thời gian thở máy và thời gian điều trị 37

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài 39

Bảng 3.4 Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài 40

Bảng 3.5 Liên quan của thời gian thở máy tuyến trước với thở máy kéo dài 40

Bảng 3.6: Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài 41

Bảng 3.7 Liên quan của bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy và thở máy kéo dài 42

Bảng 3.8 Liên quan giữa VPQP trên bệnh nền đặc biệt và thở máy kéo dài 43 Bảng 3.9 Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài 44

Bảng 3.10 Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị 45

Bảng 3.11 Liên quan giữa tình trạng viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài .45 Bảng 3.12: Kết quả phân tích đa biến xác định một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài sử dụng hồi quy Logistic đa biến 46

Bảng 3.13 Tổng số ngày điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài 47

Bảng 3.14: Các diễn biến điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài 49

Bảng 3.15 Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 50

Bảng 4.1: Tỉ lệ giới tính của các nghiên cứu 56

Hình 1.1 Các nghiên cứu sử dụng để định nghĩa thở máy kéo dài 9

Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn định nghĩa thở máy kéo dài ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 10

Hình 1.3 Cho bệnh nhân cai máy và chuyển sang tự thở 15

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nhóm bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy 36

Biểu đồ 3.2 Bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy 36

Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài 39

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan của số ngày điều trị và số ngày thở máy tại khoa ĐTTC 48

Biểu đồ 3.6: Kết quả sau điều trị tại khoa Điều trị tích cực 51

Biểu đồ 3.7: Kết quả sau điều trị sau khi ra khoa Điều trị tích cực 51

Biểu đồ 3.8 Phân tích xác suất sống sót tích lũy Kaplan – Meier 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một phương pháp điều trị phổ biến tại các đơn vị hồi sức tíchcực, cho cả trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người lớn Hầu hết bệnh nhân chỉ đòi hỏi thởmáy trong thời gian ngắn, dưới một tuần [1], tuy nhiên có những bệnh nhân cónhu cầu thở máy kéo dài Định nghĩa thở máy kéo dài được đồng thuận nhiềunhất là “Thở máy từ 21 ngày trở lên, mỗi ngày ít nhất 6 giờ (áp dụng cho từ trẻ

sơ sinh có tuổi thai ≥ 37 tuần) với thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập, baogồm cả trường hợp thở máy bị gián đoạn ít hơn 48 giờ” [2]

Tỷ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài thay đổi từ 4 – 13% tùy theo từngnghiên cứu [1], [3], [4] và càng ngày càng có xu hướng tăng lên [4], gây ranhiều gánh nặng cho công tác chăm sóc sức khỏe không chỉ riêng bệnh việnhay quốc gia nào: Tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tửvong [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố liên quan khiến bệnh nhân phải thởmáy ở các đơn vị hồi sức cấp cứu dẫn đến cần thở máy kéo dài: Bệnh chính,bệnh nền, mức độ nặng của bệnh, các vấn đề liên quan đến điều trị và chămsóc bệnh nhân trong quá trình nằm viện [1], [4], [6] Trong số đó, có nhiềuyếu tố chúng ta có thể khắc phục để giảm tỷ lệ thở máy kéo dài và đem lại kếtquả khả quan cho nhóm bệnh nhân này

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về thở máy kéo dài ở cả ngườilớn cũng như trẻ em, thậm chí tại Hoa Kỳ có những nghiên cứu được thựchiện để dự đoán, xây dựng kế hoạch về nhân lực, ngân sách chăm sóc nhómbệnh nhân này trong nhiều năm [10] Tại Việt Nam, thở máy kéo dài đãđược đề cập trong một số nghiên cứu về nhiễm trùng bệnhviện, hậu quả của viêm phổi liên quan đến thở máy, [11], [12],tuy nhiên, chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này Và với mụctiêu tập trung tìm hiểu nguyên nhân và yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài,

từ đó góp phần làm cơ sở để xây dựng một số kế hoạch theo dõi và chăm sócnhóm bệnh nhân này tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài tại bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chỉ định thở máy và cai máy

1.1.1 Chỉ định thở máy

Mục đích chủ yếu của thở máy nhằm cung cấp sự trợgiúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa máu Thởmáy thường được chỉ định khi cơ quan hô hấp không đảm bảođược chức năng của nó, bao gồm [13]:

-Ngừng thở

-Suy hô hấp cấp tăng CO2

-Suy hô hấp cấp giảm O2

-Suy hô hấp mạn tính lệ thuộc vào máy thở

-Chủ động kiểm soát thông khí (gây mê, tăng áp lực nộisọ…)

-Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy và giảm công thở do mệt cơ

hô hấp

-Cần ổn định thành ngực hay phòng và chống xẹp phổi.Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn thì thở máy là một chỉđịnh hiển nhiên cũng với các động tác cấp cứu khác

Đối với suy hô hấp do suy bơm cấp, khi PaCO2 tăng cao

đủ để gây toan hô hấp cấp mất bù cũng đòi hỏi thở máy Mặc

dù giới hạn chính xác của pH và PaCO2 không được xác định

rõ và quyết định thở máy phải căn cứ vào hoàn cảnh lâm sàng

cụ thể của mỗi bệnh nhân

Thở máy còn được chỉ định trong tình trạng đe dọa suy

hô hấp cấp khi diễn biến lâm sàng tiến triển ngày càng nặngdần mặc dù đã điều trị tối đa, khi tình trạng giảm oxy máunghiêm trọng mặc dù đã sử dụng liệu pháp oxy qua thông khí

tự nhiên với FiO2 > 60% hoặc CPAP ≥ 10cmH2O thì thở máycần được chỉ định, quyết định thở máy lúc này có thể khôngnhất thiết phải có bằng chứng về khí máu động mạch.

Ngoài nhóm chỉ định chủ yếu trong suy hô hấp cấp vàmạn, thở máy còn được chỉ định ngay cả khi không có suy hôhấp Đó là khi chủ động kiểm soát thông khí (gây mê, điều trịtăng áp lực nội sọ, làm thủ thuật trong khí phế quản hoặclồng ngực…), các tình trạng bệnh lý tăng nhu cầu sử dụng oxy(sốc, trụy tim mạch, suy tim trái cấp…), tình trạng mệt mỏi cơ

hô hấp (bệnh thần kinh cơ, nội tiết)

Cuối cùng, thở máy còn được chỉ định cho một số tìnhtrạng bệnh lý thành ngực (mảng sườn di động) nhằm ổn địnhthành ngực, hội chứng ngừng thở khi ngủ và một số bệnhthần kinh cơ có nhiều nguy cơ xẹp phổi do giảm thông khí phếnang

1.2.2 Cai máy thở

Tiêu chí cơ bản của hỗ trợ thông khí nhân tạo là bỏ đượcmáy thở cho bệnh nhân và với hầu hết bệnh nhân đây là mộtquá trình đơn giản Khoảng 75% bệnh nhân thở máy có thểtách được khỏi sự phụ thuộc của máy thở khi giải quyết được

lý do khiến bệnh nhân cần tới sự hỗ trợ của máy thở Một sốbệnh nhân khác có thể cần cai máy trước khi có thể cai đượcmáy thở Một số nhỏ các bệnh nhân không bao giờ đáp ứngđược đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để quyết định thôi thở máy

và đây là nhóm phụ thuộc lâu dài vào máy thở

1.2.2.1 Các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy

Trước khi xem xét xem một bệnh nhân có các tiêu chuẩn

để quyết định ngừng hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá cácthông số sinh lý cơ bản sau:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai máy thở [14]

 Đã xử lý được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải hỗ trợthông khí

 PaO2 ≥ 60 mmHg với FIO2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5 cmH2O

 Bệnh nhân có khả năng tự thở

 Tình trạng huyết động ổn định

 Điện giải đồ bình thường

 Thân nhiệt bình thường

 Tình trạng dinh dưỡng thỏa đáng

 Không có suy các cơ quan chính trong cơ thể

1.2.2.2 Các yếu tố dự đoán kết quả cai máy thành công

Hầu hết các yếu tố dự đoán kết quả cai máy thở thànhcông tập trung vào khả năng đạt được hoặc duy trì được mộthay một vài thông số hô hấp đặc hiệu không may là, không cómột thông số nào có độ chính xác 100% để tiên lượng bệnhnhân cai máy thành công Trên thực tế, yếu tố dự đoán tốtnhất cai máy thành công có lẽ là đáp ứng của bệnh nhân vớithử nghiệm tự thở Một số bệnh nhân không bao giờ đáp ứng

đủ với các tiêu chuẩn cai máy chuẩn song cuối cùng lại có thểcai máy được thành công Trong khi một số trường hợp kháclại không thể cai máy được cho dù đã đáp ứng đầy đủ các tiêuchuẩn cai máy Nói chung, cai máy thở thất bại được địnhnghĩa là bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp trở lại trong vòng 48 giờsau khi ngừng thở máy [14]

Trước đây, hai chỉ số dùng để đánh giá sức mạnh của cơ

hô hấp là dung tích sống (VC) và áp lực hít vào tối đa (MIP).Trong hai chỉ số nói trên, dung tích sống ít chính xác nhất do

nó đòi hỏi có sự phối hợp của bệnh nhân MIP dự đoán kém

chính xác sự thành công của cai máy nhưng lại là yếu tố dựđoán thất bại tốt nhất khi cai máy thở (≥ 15 cmH2O) Ưu điểmcủa đánh giá MIP là không phụ thuộc vào sự phối hợp củabệnh nhân nhưng nó lại phụ thuộc vào kỹ thuật đo đạc [14]

Yếu tố dự đoán cai máy thành công chính xác nhất là chỉ

số thở nhanh nông Chỉ số này được xác định bằng cách chiatần số thở cho thể tích khí lưu thông tính theo lít, thể tích lưuthông này được xác định sau khi ngừng thở máy và hỗ trợ oxytrong vòng 1 phút Nếu chỉ số này ≤ 100 khả năng cai máythành công cao, nếu chỉ số này > 100 khả năng cai máy thấtbại cao [14]

Quan sát dạng thông khí cung cấp các thông tin sâu hơn

về mức độ gắng sức mà bệnh nhân phải thực hiện trong khicai máy thở Các chuyển động nghịch thường của bụng vàthành ngực, sử dụng các cơ hô hấp phụ, co kéo cánh mũi vàxuất hiện các hoạt động hô hấp xen kẽ ngực bụng là nhữngthông số chỉ có tình trạng gắng sức hô hấp và thường đi kèmvới dự kiến cai máy thất bại cao

Nói chung, các phương pháp cai máy thở có thể đượcchia thành 4 nhóm chính: SIMV (± PS), thông khí hỗ trợ áp lực( PSV), CPAP, ống T Lựa chọn phương pháp nào để cai máy[15]? Thở máy vài giờ (ví dụ hậu phẫu, ngộ độc): thử nghiệm

tự thở trong 30 phút qua ống T, CPAP, PS Thở máy vài ngày(ví dụ bệnh phổi cấp tính): PS, CPAP qua NKQ Thở máy trên 1tuần (ví dụ bệnh thần kinh trung ương): SIMV ± PS Thở máykéo dài (ví dụ bệnh thần kinh cơ): thở ống T

Bất kể sử dụng phương thức cai máy nào, một nguyên tắcchung được đưa ra là “ không được để bệnh nhân cai máy mộtcách kiệt sức”.

1.2.2.4 Nguyên nhân thất bại cai máy [15]

a Bệnh nhân tự thở yếu, không hiệu quả: bệnh chínhkhiến bệnh nhân phải thở máy kéo dài chưa điều trị triệt để;dinh dưỡng kém; bệnh lý kèm theo: suy tim, thiếu máu, sốt,nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến thở máy, rối loạn điệngiải ; bệnh không hồi phục: chấn thương cột sống cổ…, teo

cơ hô hấp do thở máy kéo dài

b Tắc đờm, xẹp phổi: tăng tiết đờm do viêm phổi bệnhviện; ho không hiệu quả do sức cơ còn yếu; xẹp phổi diệnrộng do tắc đờm; vai trò của chăm sóc điều dưỡng, xoay trởbệnh nhân

c Phù thanh quản sau rút ống nội khí quản: do thở máythời gian dài và đặt lại ống nội khí quản nhiều lần

d Viêm phổi bệnh viện chưa điều trị hiệu quả

1.2.2.5 Vấn đề về mở khí quản

Khi nào thì mở khí quản? Trong những năm 1900, do sự

phát triển của nội khí quản và vắc-xin bạch hầu, nhu cầu mởkhí quản đã giảm Giữa năm 1970 và 1980, tắc nghẽn đường

hô hấp trên là chỉ định chủ yếu của mở khí quản Ngày nay,với sự phát triển của vắc-xin cho nhiễm trùng đường hô hấptrên và sự gia tăng số lượng bệnh nhân được điều trị tại đơn vịhồi sức cấp cứu, đặt nội khí quản thở máy kéo dài là chỉ địnhphổ biến nhất của mở khí quản [16], [17]

Theo Rumbak MJ và cộng sự, đối với những bệnh nhân cóthời gian đặt nội khí quản dài hơn hai tuần, việc điều trị bằng

mở khí quản được ưu tiên, không chỉ để hạn chế nguy cơ tổnthương thanh quản có liên quan đến đặt nội khí quản mà còngiảm thời gian nằm viện, nhu cầu an thần cũng như số lượngnhân viên y tế cần thiết để chăm sóc bệnh nhân [18] Tuynhiên, trẻ em có khả năng chịu đựng thời gian đặt nội khíquản dài hơn người lớn Và hiện nay vẫn chưa có khuyến cáođồng thuận nào cho chỉ định thời gian mở khí quản cho trẻ emthở máy kéo dài [19], [17]

Các ưu điểm của đặt nội khí quản qua thanh quản và mở khí quản trong hỗ trợ thông khí kéo dài [20]

-Các ưu điểm của đặt nội khí quản: Luồn ống nhanh và

dễ, tránh được thủ thuật ngoại khoa, giá thành đặt ống banđầu thấp hơn, nguy cơ bị viêm phổi do thở máy thấp hơn

-Các ưu điểm của mở khí quản: Dễ đặt lại canuyn nếu bịtuột, giảm chấn thương thanh quản, loại bỏ chất tiết đườngthở tốt hơn khi hút đờm, tần suất bị tắc ống thấp hơn, ít gâychấn thương đối với miệng, cải thiện tình trạng dễ chịu củabệnh nhân, tiến hành vệ sinh miệng tốt hơn, cải thiện khảnăng nói của bệnh nhân, bảo toàn được chức năng của thanhmôn, động tác nuốt tốt hơn cho phép cho ăn đường miệng,sức cản đối với dòng khí tốt hơn, khoảng chết của ống thấphơn, công đòi hỏi cho nhịp thở tự nhiên thấp hơn, giúp caimáy thở thành công nhanh hơn

1.3 Thông khí nhân tạo kéo dài

1.3.1 Định nghĩa

Tháng 5 năm 2005, NAMDRC, trước đây là Hiệp hộiHướng dẫn Y học về chăm sóc hô hấp (National Associationfor Medical Direction of Respiratory Care), một hội nghị với sựtham dự của các bác sỹ xuất sắc trong việc chăm sóc hô hấp

và chăm sóc đặc biệt (Namdrc.org), đã được tổ chức, kéo dài

2 ngày về "các phương pháp tốt nhất" liên quan đến việcchăm sóc và quản lý bệnh nhân cần thở máy kéo dài (PMV –Prolonged Mechanical Ventilation) Mục đích của Hội nghị làxem xét thực trạng hiện có và đưa ra các khuyến nghị khoahọc trong việc chăm sóc và quản lý bệnh nhân thở máy kéodài [6]

Định nghĩa về thở máy kéo dài phụ thuộc vào nhiều yếutố: Cơ sở chăm sóc y tế, cán bộ chăm sóc y tế, người làmnghiên cứu về vấn đề này Vì thế xác định yếu tố cấu thànhnên thở máy kéo dài là việc làm có ý nghĩa Và việc đưa ramột định nghĩa thống nhất, áp dụng rộng rãi trên trên nhiều

cơ sở y tế là rất cần thiết để khởi đầu cho các nghiên cứu dịch

tễ học trong tương lai

Nhiều mốc thời gian được đưa ra để định nghĩa cho thởmáy kéo dài: Thở máy từ 24 giờ, từ 2 ngày, từ 14 ngày hay từ

29 ngày Nhưng tại Hội nghị này một định nghĩa đã đượcthống nhất và sử dụng rộng rãi nhất là: “Thở máy kéo dàiđược định nghĩa là thông khí nhân tạo bằng máy thở trong ítnhất 6 giờ/ngày liên tục từ 21 ngày trở lên [6] Tuy nhiên, địnhnghĩa này được đưa ra từ năm 2005 và áp dụng cho người lớn.Sau đó 10 năm, đã có nhiều ý kiến không đồng thuận về định

nghĩa này cho trẻ em, vì thế dẫn đến theo dõi, chăm sóc vàđiều trị cũng như thực hiện các nghiên cứu đối với thở máykéo dài ở trẻ em càng có nhiều trở ngại, cần có những nghiêncứu lớn, thiết kế nghiên cứu chặt chẽ để có một định nghĩacho trẻ em.

Tác giả Michael Sauthier và các cộng sự đã thực hiện mộtnghiên cứu phân tích gộp vào tháng 2 năm 2016, tìm kiếmtrên Trung tâm đăng ký nghiên cứu đối chứng Corchrane (TheCochrane Central Register of Controlled Trial) (từ năm 2000đến tháng 2 năm 2016) và EMBASE (từ năm 2000 đến tháng 2năm 2016) loại trừ các nghiên cứu ca bệnh, loạt bệnh mẫunhỏ hơn 10 bệnh nhân, các bài bình luận, bài tổng quankhông có phản biện, bằng ngôn ngữ tiếng anh Theo đó, tácgiả tìm kiếm được 416 trích dẫn trong đó có 87 bài đạt tiêuchuẩn với tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 34 255 Tiêuchuẩn xác định thở máy kéo dài không thống nhất, 77% bàixác định thở máy kéo dài dựa vào tiêu chuẩn thời gian Tuynhiên, không có sự thống nhất về thời gian, nghiên cứu dùngđịnh nghĩa ngắn nhất là 4 ngày cho nghiên cứu thở máy chobệnh nhân sau mổ, bệnh nhân nội khoa thường dùng địnhnghĩa với thời gian thở máy dài hơn (7 ngày hoặc 14 ngàyhoặc 21 ngày)

Hình 1.1 Các nghiên cứu sử dụng để định nghĩa thở máy kéo dài [21]

Trong các nghiên cứu, có một số trường hợp, bệnh nhânđược nỗ lực cai máy thở, sau đó đã được rút ống nội khí quảnnhưng thất bại (định nghĩa là cai máy ≤ 48 giờ) vì thế, nhữngbệnh nhân này phải thiết lập lại thở máy Như vậy, nhữngtrường hợp này bệnh nhân bị gián đoạn thở máy dưới 48 giờ.Các trường hợp này vẫn được thống nhất là đủ tiêu chuẩn thởmáy kéo dài

Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn định nghĩa thở máy kéo dài ở trẻ

Như vậy, theo nghiên cứu này, định nghĩa được thiết lập

là: “Thở máy kéo dài là thở máy từ 21 ngày trở lên, mỗi ngày

ít nhất 6 giờ (áp dụng cho từ trẻ sơ sinh có tuổi thai ≥ 37 tuần) với thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập, bao gồm

cả trường hợp thở máy bị gián đoạn ít hơn 48 giờ” [21].

1.3.2 Dịch tễ học thở máy kéo dài

Hầu hết bệnh nhân thở máy tại các đơn vị hồi sức có nhu cầu thở máydưới 7 ngày Tuy nhiên, có khoảng 4 – 13% trong số họ thất bại với các biệnpháp cai máy thở và dẫn đến thở máy kéo dài [4], [22]

Nghiên cứu của tác giả Monteverde và cộng sự trên 256 bệnh nhân thởmáy tại bốn đơn vị hồi sức của Argentina có 23 bệnh nhân thở máy kéo dài(chiếm 9%) [3] Nghiên cứu này có kết quả tương đồng với cácnghiên cứu của người lớn Nhưng, theo một nghiên cứu về Nhikhoa khác của tác giả Traiber và cộng sự, tỷ lệ thở máy kéodài là 2,5% thực hiện trên 7598 bệnh nhân tại 3 đơn vị Hồisức tích cực của Brazil [23] Sở dĩ có sự khác biệt lớn giữa hainghiên cứu này vì trong nghiên cứu của Traiber lấy toàn bộbệnh nhân vào đơn vị hồi sức bao gồm cả bệnh nhân được thởmáy và bệnh nhân không được thở máy, trong khi, tác giảEzequiel Monteverde chỉ thực hiện nghiên cứu trên các bệnhnhân nhập đơn vị Hồi sức được thở máy Nghiên cứu của Lone

NI và cộng sự thực hiện trên 7848 bệnh nhân nhập khoa Hồisức cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài nằm ở trunggian của 2 nghiên cứu trên Tỷ lệ thở máy kéo dài là 4,4 trên

100 lượt nhập khoa Hồi sức cấp cứu và 6,3 trên 100 lượt nhậpkhoa phải thở máy [4] Tóm lại, do cách lựa chọn mẫu khácnhau nên tỷ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài từ các nghiên cứuđược công bố vẫn còn nhiều khác biệt

1.3.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài

Trong chăm sóc ICU cấp tính, cai máy thành công đượcđịnh nghĩa là bệnh nhân được rút ống nội khí quản và khôngcần hỗ trợ hô hấp bằng máy thở (thở máy xâm nhập haykhông xâm nhập) trong vòng 48 giờ đến 72 giờ Điều này cónghĩa là nếu bệnh nhân phải vào ống nội khí quản và thở máysau 72 giờ thì được tính là một đợt cấp mới và không liên

quan đến lần thông khí trước đó [1], [6] Tuy nhiên, sử dụngtiêu chí 48 giờ đến 72 giờ sử dụng trong chăm sóc ICU cấptính để dùng cho chăm sóc PMV sẽ không thích hợp, bởi vìbệnh nhân PMV có hệ thống hô hấp hồi phục chậm hơn và họthường mắc các bệnh mạn tính [5], [6].

Xác định được các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh nhânthở máy kéo dài là việc quan trọng vì từ có thể có kế hoạch,chiến lược để giúp bệnh nhân thoát máy Có nhiều yếu tốđóng góp vào PMV

1.3.3.1 Yếu tố tuổi, giới tính

Tuổi: Tỷ lệ thở máy kéo dài ở trẻ em và người lớn qua cácnghiên cứu chưa thấy có sự dao động nhiều [3], [4], [24] cóthể yếu tố tuổi chưa phải là yếu tố thực sự có liên quan đếnthở máy kéo dài

Giới tính: Điểm lại một số nghiên cứu bệnh nhân thở máykéo dài: Trong nghiên cứu của Ezequiel Monteverde và cộng

sự, tỷ lệ giới tính nam, nữ ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài

và thở máy không kéo dài không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê với độ tin cậy 95% (với tỷ lệ nam lần lượt ở hai nhóm

là 70% và 60% với p=0,26) [3] Tương tự như vậy tại cácnghiên cứu của Nazir I.L và Timothy S.W (57,6% và 57,1% vớip=0,86) [4] hay nghiên cứu của Parthak Prodhan và cộng sự(50% và 42% với p=0,61) [25] Như vậy, qua các nghiên cứunày nguy cơ thở máy kéo dài xảy ra với tỷ lệ tương đươngnhau tại cả hai giới

1.3.3.2 PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score – Thang điểm nguy cơ tử vong)

Năm 1996, Pollack và cộng sự đã nghiên cứu và cải tiến

từ chỉ số PSI (Index of Physiology Stability – Bảng điểm ổnđịnh sinh lý), các chỉ số sinh học thu thập trong quá trìnhnghiên cứu giảm từ 34 trong PSI xuống còn 14 trong PRISMbao gồm: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tần số tim,tần số thở, chỉ số PaO2/FiO2, PaCO2, điểm Glasgow, phản ứngcủa đồng tử với ánh sáng, chỉ số PT/APTT, billirubin toàn phần,kali máu, canxi máu, bicacbonat Tại các khoa điều trị tích cựcnhi khoa, nơi tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân nặng với nhiềubệnh lý khác nhau, đồng thời trong số số cũng có những bệnhnhân chưa có chẩn đoán rõ ràng, chính vì vậy thang điểmPRISM sẽ giúp các bác sỹ ĐTTC đánh giá và tiên lượng đượctình trạng bệnh nhân chứ không phải đưa ra được các chẩnđoán để tìm nguyên nhân

1.3.3.3 Tiền sử/ bệnh nền của bệnh nhân

a Suy dinh dưỡng

Tình trạng suy dinh dưỡng khi kết hợp với tình trạnglâm sàng cấp tính là một yếu tố tiên lượng nặng vì suy dinhdưỡng làm thay đổi chức năng miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễmtrùng, tăng tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện [26] Vai tròcủa dinh dưỡng đối với hệ hô hấp bao gồm:

-Cơ hô hấp: giảm thông khí phế nang do giảm kích thướcnhu mô phổi, giảm độ dày và sức mạnh của cơ hoành và các

cơ hô hấp khác

-Hệ thần kinh trung ương: Giảm phản xạ của trung tâm

hô hấp với tình trạng giảm oxy máu và tăng cacbonic máu

-Hệ miễn dịch: Suy giảm miễn dịch tế bào (lympho T),giảm công suất thực bào của các phế bào tại phế nang, giảmhoạt động của các lông mao niêm mạc đường hô hấp, thayđổi chu kỳ của cả hệ thống miễn dịch thể

-Nhu mô phổi: Giảm độ đàn hồi của các phế nang, xuhướng khí phế thũng, giảm sản xuất chất surfactant và cácchất nhầy khác

Trong một số trường hợp rối loạn điện giải, hạ phosphomáu, khi nồng độ phospho máu dưới 1,5 mg/dl sẽ gây ra yếu

cơ và giảm lực co bóp của cơ hoành Cung cấp đầy đủphospho sẽ nhanh chóng phục hồi chức năng co bóp của cơ.Các rối loạn hạ calci máu, hạ magie máu đều gây giảm chứcnăng co bóp của cơ hô hấp Những bệnh nhân có bệnh thầnkinh cơ tiến triển, suy dinh dưỡng có tương quan tuyến tínhvới tiến triển suy hô hấp cấp Những bệnh nhân phải điều trịthở máy không xâm nhập tại nhà thì vấn đề cung cấp đầy đủdinh dưỡng là một yếu tố quyết định trong tiến triển củabệnh Các yếu tố trên góp phần làm tăng nguy cơ viêm phổi,xẹp phổi, từ đó tăng thời gian thở máy và tăng các nguy cơbiến chứng liên quan đến thở máy như viêm phổi liên quanđến thở máy, chấn thương phổi, [26]

Tiến hành hỗ trợ dinh dưỡng giúp cải thiện tiên lượng Tuynhiên, cần đặc biệt chú ý không được nuôi dưỡng bệnh nhânquá mức do khẩu phần ăn quá nhiều carbohydrat sẽ làm giảmsinh CO2 Giảm albumin máu cũng có mối liên quan chặt chẽđến thất bại cai máy thở, điều này liên quan đến chế độ dinhdưỡng và chức năng gan của bệnh nhân [14], [1]

b Loạn sản phế quản phổi

Loạn sản phế quản phổi còn gọi là bệnh phổi mạn tính, biểu mô các phế

quản nhỏ bị hoại tử và sừng hóa, giảm chất hoạt diện (surfactant), mô kẽ tăngsinh sợi, hậu quả gây xơ hóa phổi Nguyên nhân của loạn sản phế quản phổi là

do thông khí áp lực cao hoặc thời gian dài Định nghĩa ban đầu LSPQP

cổ điển đã thực sự thay đổi rất nhiều trong 4 thập kỉ qua [27].Năm 2001, nhóm nghiên cứu của Jobe và Bancalari đã tóm tắtkết quả của hội nghị đồng thuận về LSPQP tại Viện quốc gia

về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (National Institute

of Child Health and Human Development – NICHD) vào tháng

6 năm 2001, với định nghĩa của LSPQP dựa trên mức độ nặngcủa bệnh (nhu cầu oxy và sự cần thiết hỗ trợ hô hấp) Địnhnghĩa này đưa ra 2 nhóm tuổi thai là < 32 tuần và ≥ 32 tuần[28]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP theo NICHD [27]

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhu cầu oxy > 21% trong ít nhất 28 ngày

Trung bình Thở oxy < 30% ở thời điểm

36 tuần thai hiệu chỉnh hoặckhi xuất viện

Thở oxy < 30% ở thời điểm

56 ngày sau sinh hoặc khixuất viện

Nặng Thở oxy ≥ 30% và/hoặc cần

thông khí áp lực dương ở thờiđiểm 36 tuần thai hiệu chỉnhhoặc khi xuất viện

Thở oxy ≥ 30% và/hoặc cầnthông khí áp lực dương ở thờiđiểm 56 ngày sau sinh hoặckhi xuất viện

c Bệnh tim mạch

Suy tim trái (ví dụ trong trường hợp tim bẩm sinh nhiềumáu lên phổi) một vấn đề được quan tâm đặc biệt với bệnhnhân bị bệnh phổi là khi có tình trạng suy tim trái nhưng kiểmsoát kém Trên các đối tượng này có thể thấy có một cân bằngmong manh giữa áp lực trung bình đường thở và tình trạnghuyết động, khiến cho cân bằng này bị phá vỡ bởi tình trạnggiảm áp lực trung bình đường thở trong quá trình cai máy thở.Các bệnh nhân này có thể nhanh chóng xuất hiện tình trạngphù phổi trong quá trình cai máy thở Một số bệnh nhân cótình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim trong quá trình cai máythở Cần phải xử lý thỏa đáng các rối loạn chức năng timmạch trước khi tiến hành cai máy thở để đảm bảo cai máy thởthành công [14]

Hình 1.3 Cho bệnh nhân cai máy và chuyển sang tự thở.

Thấy có tình trạng gia tăng dần áp lực mao mạch phổi bít(PAOP) từ 14mmHg lên 50mmHg (sau thở tự nhiên 9 phút) Áplực thực quản giảm đi khi bệnh nhân thở tự nhiên với các sóng

âm rõ trong thì hít vào

d Bệnh thần kinh cơ

Bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ chiếm một tỷ lệ nhỏcác bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy, tuy nhiên các bệnh nhânnày lại chiếm đa số trong số những bệnh nhân cần thở máykéo dài Do các bệnh nhân này thường không có tổn thươngphổi và chỉ định thở máy là do lực của cơ hô hấp không có khảnăng thực hiện thông khí một cách thỏa đáng Dựa vào sinh lýbệnh, có thể chia các bệnh nhân này thành hai nhóm chính:Nhóm bệnh nhân có khởi phát của bệnh lý thần kinh cơ tiếntriển tương đối nhanh (vài ngày đến vài tuần) và hai bệnh lýchính thuộc nhóm này là nhược cơ và hội chứng GuillainBarre; nhóm bệnh nhân khởi phát tăng lên dần song khônghồi phục, ví dụ là các bệnh loạn dưỡng cơ, hội chứng sau bạiliệt [14]

Trong đa số các trường hợp, thở máy được chỉ định do tìnhtrạng yếu cơ hô hấp tiến triển nặng dần dẫn đến suy thôngkhí cấp tính, đảm bảo oxy hóa máu không phải là vấn đề quákhó thực hiện trên những bệnh nhân này Đây là nhóm bệnhnhân đáp ứng tốt với điều trị thở máy không xâm nhập Caimáy thở, khi có thể được, sẽ được tiến hành bằng cách tăngdần các giai đoạn thử cho thở tự nhiên, xen kẽ với các giaiđoạn thông khí hỗ trợ [14]

e Bệnh thần kinh trung ương

Đó là những bệnh lý nhiễm trùng thần kinh trung ương(viêm não, viêm màng não mủ…), chấn thương sọ não, độngkinh – trạng thái động kinh… Trong giai đoạn cấp tính, cácbệnh nhân này có chỉ định thở máy trong trường hợp: ức chế

hô hấp do tổn thương thần kinh trung ương nguyên phát, phùphổi do nguyên nhân thần kinh, điều trị bằng các thuốc gây

ức chế hô hấp như barbiturate, an thần kinh, giãn cơ Các giaiđoạn sau đó bệnh nhân có nguy cơ phụ thuộc thở máy do dichứng thần kinh trung ương hoặc các biến chứng liên quanđến thở máy [14].

f Bệnh khác

Rối loạn chức năng thận: trên nghiên cứu 43 bệnh nhânthở máy kéo dài có rối loạn chức năng thận nghiêm trọngcũng ít có khả năng cai máy thành công hơn so với bệnh nhânkhông có rối loạn chức năng thận (13% so với 56%) [6]

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

Bệnh lý ác tính, thực bào máu

1.3.3.4 Các yếu tố do thầy thuốc gây nên

Một số yếu tố dùng thuốc an thần cũng được đề cập cómối liên quan đến thở máy kéo dài Không thường xuyên đánhgiá sự thích hợp dùng an thần hoặc chiến lược giảm an thầnmột cách không thích hợp cũng làm chậm quá trình cai máy

Sử dụng thuốc an thần đúng cách là vấn đề quan trọngnhưng cũng khá khó khăn trong hồi sức An thần phù hợp chophép giảm thiểu được tối đa các stress về tâm lý và thực thể

do bệnh lý hay chấn thương gây ra, cho phép bệnh nhân hợptác với các chăm sóc điều dưỡng, hỗ trợ khác, giảm được cáctác hại như tự rút ống nội khí quản, tuột dây máy thở Nếubệnh nhân không được dùng đủ an thần: những bệnh nhânkích động thường có tăng hoạt động của hệ thần kinh tựđộng, tăng tiêu thụ oxy và tăng dị hóa và có thể làm giảmhiệu quả chăm sóc hỗ trợ, đặc biệt là thở máy, tăng nhịp tim,tăng chuyển hóa,…Nếu bệnh nhân dùng quá mức an thần:

tăng ngày thở máy, tăng ngày nằm viện, rút ống nội khí quảnthất bại, hội chứng cai, tăng nguy cơ viêm phổi liên quan đếnthở máy, rối loạn nhận thức kéo dài, run, trí nhớ hoang tưởng.Theo nghiên cứu của Vet và cộng sự năm 2013, vấn đề sửdụng an thần trong PICU còn nhiều bất cập, trong đó, chỉ có60% bệnh nhân được dùng thuốc an thần đúng, đạt tối ưu;10% dùng không đủ và có tới 30% dùng quá mức [29]

Hội chứng cai là một hội chứng lâm sàng biểu hiện sau khi dừng hoặc sửdụng thuốc đối kháng sai khi phơi nhiễm với một loại thuốc kéo dài Trongnghiên cứu này, chúng tôi muốn đề cập đến hội chứng cai thuốc an thần ởnhững trẻ điều trị tại PICU Tỷ lệ hội chứng cai do thuốc ở bệnh nhi đangđược điều trị tại các đơn vị hồi sức chỉ dùng benzodiazepine khoảng 17% đến35%, 57% ở bệnh nhân chỉ dùng fentanyl và 49% đến 77% ở bệnh nhân dùng

cả hai loại thuốc trên [30] Nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy có mối liênquan giữa thời gian sử dụng thuốc opioid và/hoặc benzodiazepine và tỷ lệmắc hội chứng cai Những trẻ có thời gian nằm ở các đơn vị hồi sức hoặc thờigian nằm viện dài hơn, thở máy nhiều ngày hơn, và thời gian sử dụng ECMOnhiều hơn có nhiều khả năng mắc hội chứng cai hơn [31] Trong 2 nghiên cứunhỏ khác, những bệnh nhi mắc hội chứng cai đã được dùng opioid hoặcbenzodiazepine ít nhất 10 ngày [32] Những nghiên cứu lớn trong phạm trùnày đã đánh giá trực tiếp mối liên hệ giữa thời gian dùng opioid và/hoặcbenzodiazepine và hội chứng cai Một số đã sử dụng phương pháp phân tíchthống kê để dự đoán ngưỡng sử dụng opioid, và kết quả khoảng ngưỡng thờigian dùng opioid từ ≥ 5 - 8 ngày Nếu dùng dài hơn 9 ngày thì 100% có hộichứng cai Trong các nghiên cứu tiến cứu khác về thời gian sử dụng opioid vàhội chứng cai, tất cả đều đề nghị lấy ngưỡng 5 ngày trước khi tiến hành

nghiên cứu [33].

Bất thường đường thở trên do các biến chứng của đườngthở nhân tạo cũng có thể đóng góp làm phụ thuộc máy thở.10% bệnh nhân thở máy kéo dài có tổn thương khí quản mặc

dù sử dụng thông khí nhân tạo với áp lực đường thở thấp.Thật vậy, một nghiên cứu trên 756 bệnh nhân thở máy kéodài có 5% bệnh nhân có bằng chứng tắc nghẽn khí quản gópphần vào sự phụ thuộc đường thở [1]

1.3.3.5 Các vấn đề trong quá trình chăm sóc bệnh nhân

Sự gia tăng thời gian thở máy làm tăng nguy cơ biếnchứng cho bệnh nhân bao gồm nhiễm trùng bệnh viện Quantrọng, kéo dài thời gian thở máy bệnh nhân bị nhiễm trùngtăng lên có ý nghĩa thống kê [6]

Khả năng cai máy thành công phụ thuộc vào kỹ năngchăm sóc bệnh nhân PMV Không có chiến lược cai máy cũng

có làm tăng số bệnh nhân cần thở máy kéo dài [1], [6], [14]

1.3.3.6 Những hạn chế về kỹ thuật

Đặc biệt với các máy thở thế hệ cũ, tăng công thở quámức trong khí tiến hành thở CPAP hay tăng công thở do ốngnội khí quản không phù hợp có thể khiến cho cai máy thất bại.Mặc dù nhiều yếu tố góp phần gây ra thở máy kéo dài.Cần quan tâm đến các yếu tố đó để có chiến lược cai máy chobệnh nhân, nhất là những yếu tố có thể giải quyết được, ví dụvấn đề dùng thuốc an thần trong thở máy

Bảng 1.3 Cơ chế liên quan đến sự phụ thuộc thở máy [14]

Cao huyết áp / giảm huyết áp

Suy tim trái

Rối loạn ảnh hưởng: lo lắng, trầm cảm…

Không đánh giá được bệnh nhân có khả năng rút ốngCài đặt thông số không thích hợp

Không có kế hoach, chiến lược cai máy rõ ràng

Không có kế hoạc sử dụng an thần

Đôi ngũ nhân viên y tế không đầy đủ

1.3.4 Diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài

Theo nghiên cứu của Shannon S.C thì số lượng bệnhnhân thở máy kéo dài đứng thứ 60 trên tổng số bệnh nhânnhập viện nhưng tổng chi phí bỏ ra là 5 tỉ USD năm 2005,đứng hàng thứ 3 Một số nghiên cứu từ năm 1998 đến năm

2000 có tỷ suất tử vong 1 năm là 58%, trong đó 22% tử vong

ở viện và 36% tử vong sau ra viện Một nghiên cứu từ mộtbệnh viện của Pháp, lấy định nghĩa thông khí kéo dài là ít nhất

14 ngày thì tỷ lệ tử vong tích lũy 1 năm là 68% Một nhómkhác lấy tiêu chuẩn thở máy kéo dài là từ 96 giờ thì tỷ lệ tửvong tích lũy 1 năm là 49,70% Một nhóm nghiên cứu lớnkhác thực hiện trên bệnh nhân thở máy ít nhất 2 ngày thì tỷ lệ

tử vong tích lũy 1 năm là 66% [5]

Bảng 1.4 Tỉ lệ tử vong tích lũy 1 năm của bệnh nhân thở máy kéo dài [5]

Spicher và White

Gracey

và cộng sự

Douglas

và cộng sự

Combes

và cộng sự

Engoren

và cộng sự

Mở khíquản cho

BN PMVThời gian

nghiên cứu

1984

1979-1988

1986-1999

1997-1999

1995-2000Tuổi trung

Chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân sống sót sauthở máy kéo dài là một mối quan tâm quan trọng, theoDouglas và cộng sự đã nghiên cứu QoL trong 12 tháng củabệnh nhân thở máy trên 96 giờ và nhóm ít hơn 96 giờ thìnhững bệnh nhân thở máy trên 96 giờ có QoL tồi tệ hơn hẳnnhóm thở máy ngắn hơn 96 giờ, sự khác biệt này có ý nghĩathống kê Tại một bệnh viện ở Pháp, bệnh nhân thông khí từ

14 ngày trở lên đánh giá trong 3 năm liên tiếp thì những bệnhnhân này gặp khó khăn trên rất nhiều lĩnh vực ngoại trừ côlập xã hội, đặc biệt là thiếu năng lượng, rối loạn giấc ngủ, sự

di chuyển…

1.3.5 Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề thở máy kéo dài trên thếgiới:

Từ rất lâu tại Hoa Kỳ đã tập trung nghiên cứu về vấn đểchăm sóc nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài: Năm 1986, Make

và CS báo cáo được 147 bệnh nhân ở Massachusetts đạt tiêuchuẩn chẩn đoán thở máy kéo dài [7] Tổ chức Gallup ước tínhnăm 1989, con số này đã tăng lên là 11400 bệnh nhân cầnthở máy kéo dài, chi phí bỏ ra chăm sóc bệnh nhân là 789

USD/ngày, dẫn đến trong năm phải mất đến 3,2 tỷ USD, đây

là một khoản chi lớn cho một nhóm bệnh nhân tương đối nhỏtrong xã hội [8] Năm 2005, PJ Scalise và CS nghiên cứu chokết quả có 5% số bệnh nhân thở máy cần thở máy kéo dài, chiphí chăm sóc cho nhóm này là đáng báo động, tuy nhiên,nghiên cứu cũng cho kết quả đầu ra đáng khả quan củanhững bệnh nhân này nếu được điều trị phối hợp đa chuyênngành theo một lập trình tốt [9]

Qua nhiều năm, các bệnh nhân thở máy kéo dài luôn làmột vấn để được nghiên cứu rất nhiều Năm 2005, Theonghiên cứu của Cristiane Traiber và cộng sự thực hiện tại 3trung tâm điều trị tích cực ở Brazil với cỡ mẫu 7598 bệnhnhân thì cho ra tỉ lệ đòi hỏi thở máy kéo dài là 2,5% Và nhiềunghiên cứu khác trên thế giới đã chỉ ra tỉ lệ thở máy kéo dàidao động từ 4-13% [23]

Năm 2011, theo nghiên cứu của Lone NI và Walsh TSthực hiện trên 7848 bệnh nhân nhâp khoa điều trị tích cực thì

có 5552 cần thở máy và trong đó 348 đòi hỏi thở máy kéodài Tỉ lệ thở máy kéo dài là 4,4 trên 100 lượt nhập khoađiều trị tích cực và 6,3 trên 100 lần nhập viện phải thở máy.Bệnh nhân thở máy kéo dài sử dụng 29,1% thời gian nằmviện tại khoa ICU, so với nhóm thông khí nhân tạo khôngkéo dài thì thời gian nằm viện dài hơn (trung bình 17 và 7ngày với p <0,001) và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện cao hơn(40,3% so với 33,8% với p = 0,02) và tăng chi phí y tế lên344.000 bảng Anh (418.000 Euro) bằng cách sử dụng thuếquan chăm sóc sức khoẻ của Anh [4] Theo nghiên cứu của

Ezequiel Monteverde và cộng sự, nghiên cứu trên 256 bệnhnhân thì có 23 bệnh nhân (chiếm 9%) bệnh nhân cần thở máykéo dài [3].

Cũng có những nghiên cứu về giải pháp mở khí quản chonhóm bệnh nhân phụ thuộc máy thở Trong nghiên cứu củaCox và cộng sự nghiên cứu trên tất cả các bệnh viện tại BắcCarolina trong 10 năm đã chỉ ra rằng số lượng bệnh nhân thởmáy kéo dài phải mở khí quản trong năm 1993 là 8,3/100 000dân đã tăng lên 24,2/100 000 dân ở năm 2002, tức là tăng190% trong khi số bệnh nhân cần thở máy tăng lên là 11%[20] Số ngày trung bình của thở máy trước phẫu thuật mở khíquản đã giảm xuống từ 12 ngày thành 10 ngày Những bệnhnhân thở máy từ 96 giờ trở lên đã được mở khí quản tăng lênthành 22% năm 2002 so với 13% vào năm 1993 Tỉ lệ bệnhnhân thở máy trên 96h đã giảm từ 35% xuống còn 33% [34]

Ở trẻ em, thở máy kéo dài cũng được nhìn nhận mộtcách nghiêm túc và có hệ thống nhằm mục đích tìm ra cácyếu tố nguy cơ và giải pháp điều trị Có những nghiên cứucộng gộp đưa ra định nghĩa thống nhất về thở máy kéo dài để

từ đó làm tiêu chuẩn để so sánh các nghiên cứu như nghiêncứu của tác giả Michae¨l Sauthier [2], tác giả Monteverde [3]

…

Điểm lại các nghiên cứu về thở máy kéo dài theo thờigian để cho thấy rằng, vấn đề này trên thế giới luôn đượcquan tâm, luôn là vấn đề cấp bách cần nghiên cứu để cóchiến lược chăm sóc và điều trị một nhóm bệnh nhân khôngnhiều nhưng nguồn lực đầu tư lớn Cũng đã có một số nghiên