Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tửcung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư
Trang 1LÒ QUỐC ANH
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SOI BUỒNG TỬ CUNG
Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
Trang 2LÒ QUỐC ANH
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SOI BUỒNG TỬ CUNG
Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
Mã số: 60720131
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Ts: Nguyễn Quảng Bắc
HÀ NỘI - 2017
Trang 3BTC : Buồng tử cung
VSI : Vô sinh nguyên phát
VSII : Vô sinh thứ phát
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Soi buồng tử cung (BTC) là phương pháp sử dụng ống soi đưa qua CTCvào BTC, làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn bộ BTC, nhằmmục đích chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong BTC, có làm đầy BTCbằng dịch hoặc khí trong quá trình thực hiện kỹ thuật
Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tửcung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u
xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư và tiền ung thư niêm mạc tử cung.Hơn nữa, qua soi BTC có thể xử trí nhiều tổn thương bằng phẫu thuật.Phương pháp phẫu thuật qua soi BTC bảo tồn được tử cung, không có sẹo mổ
ở thành bụng như các phương pháp phẫu thuật cổ điển qua đường bụng, thờigian nằm viện ngắn, hồi phục sau mổ nhanh
Trước kia, các nhà phụ khoa thường sử dụng các phương pháp thăm dò
mù BTC như dùng các dụng cụ đưa vào BTC để đánh giá BTC hoặc quachụp BTC, Sau này, khi phương tiện và kỹ năng nội soi nói chung và soiBTC nói riêng phát triển thì soi BTC để thăm dò BTC là phương pháp được
ưu tiên lựa chọn
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nội soi vô sinh phát triển mạnh từnăm 2004 với số lượng người bệnh vô sinh đến được phẫu thuật nội soi ngàycàng đông Lúc đầu, soi BTC rất ít được áp dụng do khó khăn về phương tiệncũng như kỹ thuật Cho đến nay soi BTC được sử dụng rộng rãi, đặc biệt ở
các người bệnh vô sinh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016 - 2017”.
Với mục tiêu nghiên cứu:
Trang 71 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
có chỉ định soi buồng tử cung trong điều trị vô sinh.
2 Nhận xét hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân điều trị vô sinh.
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Vô sinh
1.1.1 Đại cương
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chungsống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào, hiện nay tổchức y tế thế giới quy định là một năm
Vô sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 15% số cặp vợ chồng
bị vô sinh [1]
Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát(VSII) Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chungsống vợ chồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trướcđược một năm
Những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thời gian, ví dụ như vợ vô kinh, chồng liệt dương, thì điều trị vô sinh ngay [2]
1.1.2 Điều kiện cần phải có để thụ thai
- Phải có noãn đủ chất lượng tốt được phóng ra khỏi buồng trứng
- Tinh trùng đủ số lượng và chất lượng
- Có sự gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn
- Một tinh trùng phải chui được vào trong noãn để thụ tinh tạo thành trứng
- VTC thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyểnvào trong tử cung được
- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón trứng vào làm tổ
- Trứng phát triển được trong tử cung [3]
1.1.3 Nguyên nhân vô sinh
Trang 9Nguyên nhân vô sinh vô cùng phức tạp Việc chẩn đoán nguyên nhân đòihỏi một quá trình thăm khám tỉ mỉ, kết hợp với những xét nghiệm thăm dòphong phú chính xác Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàntoàn do người chồng, vợ bình thường Vô sinh nữ là trường hợp nguyên nhân
vô sinh hoàn toàn do người vợ, chồng bình thường Có những trường hợp vôsinh mà nguyên nhân do cả hai vợ chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân lànhững trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm thấynguyên nhân nào
- Vô sinh nam: chiếm khoảng 36%
+ Bất thường bẩm sinh như là rối loạn nhiễm sắc thể: hội chứngKlinefelter (XXY), hội chứng Kallmann và hội chứng Kartagener
+ Tổn thương bìu hoặc tinh hoàn trước đó, bao gồm cả cắt ống dẫn tinh,tạo ra các kháng thể kháng tinh trùng
+ Biến chứng bệnh quai bị
+ Không có tinh trùng
+ Tinh trùng kém về số lượng hoặc chất lượng
+ Tắc ống dẫn tinh hoặc không có ống dẫn tinh
+ Không có khả năng cương
+ Nhiễm trùng đường sinh dục nam
+ Sử dụng thuốc, đặc biệt các steroids đồng hoá
+ Vô sinh nguyên phát
+ Teo tinh hoàn do hoá liệu pháp
+ Xuất tinh ngược dòng sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật cổbàng quang hay vấn đề dẫn truyền thần kinh tại cổ bàng quang [4]
- Vô sinh nữ: chiếm khoảng 54%
+ Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng
+ Do buồng trứng, rối loạn phóng noãn, mãn kinh sớm
Trang 10- Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%.
1.1.4 Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh
1.1.4.1 Thăm dò đối với người vợ
- Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới
- Kiểm tra độ thông của VTC bằng chụp phim tử cung - VTC
- Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung (CTC) trênkính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìm tinhtrùng trong chất nhầy CTC của người vợ)
- Kiểm tra sự phóng noãn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số CTC, sinhthiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòng kinhsau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh Khác với nhận xéttrước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết không còn là xét nghiệmchính xác để chẩn đoán phóng noãn nữa
- Kiểm tra khả năng làm tổ của niêm mạc TC bằng sinh thiết niêm mạc TCvào nửa sau của vòng kinh hoặc đầu vòng kinh sau xem có hình ảnh chếtiết của các tuyến không Sinh thiết niêm mạc TC có hai tác dụng: xem khảnăng phóng noãn và xem khả năng làm tổ
- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạc TC
- Xét nghiệm máu: xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, Prolactin, Progesteron),Chlamydia- xét nghiệm sàng lọc có tổn thương VTC, Rubella,
- Mổ nội soi, soi BTC
Trang 111.1.4.2 Xét nghiệm thăm dò người chồng
- Tinh dịch đồ: đánh giá lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng trong 1mm3, tỉ lệtinh trùng khoẻ, tỉ lệ tinh trùng dị dạng Theo Tổ chức y tế thế giới, nếu lượngtinh trùng ≥ 20.000/mm3 thì được coi là bình thường
- Chứng nghiệm Huhner
1.1.5 Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh
- Nguyên tắc chung: khám và điều trị cho cả hai vợ chồng theo nguyên nhân
- Các phương pháp điều trị cho vợ: điều trị chống viêm nhiễm, kích thíchphóng noãn, điều trị tắc vòi tử cung (VTC) (bằng phẫu thuật nội soi], hỗ trợsinh sản (bơm tinh trùng vào BTC, thụ tinh trong ống nghiệm)
- Các phương pháp điều trị cho chồng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật tuỳtheo nguyên nhân
1.2 Giải Phẫu Tử Cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [6] (hình 1.1)
Trang 12Hình 1.1 Khung châu cắt đứng dọc giữa
(Theo Walter Hartwing [2007], Fundamental Anatomy, 2 nử Edition,
Lippincott Williams and Wilkins, P.301- 2) [51]
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới có thânhình thang, kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trungbình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình0,5cm [6]
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo
tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong CTC gọi là ốngCTC và buồng to gọi là buồng tử cung [BTC] có hình tam giác mà ba cạnh lồi
về phía hình tam giác Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vàonhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm[6]
Trang 13Hình 1.2 Câu tạo tử cung
[Theo Walter Hartwing [2007][7]
Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Lớp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc
- Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC
+ Ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớpgiữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùngchủ yếu gồm các thớ cơ vòng
+ Ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp
cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp cơ Niêm mạcdày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiêntượng kinh nguyệt
1.3 Thay đổi niêm mạc tử cung
- Trước tuổi dậy thì
Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và ít
Trang 14sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn [tuyến giả] khônghoạt đông do biểu mô lõm xuống tạo ra Trong thời kỳ này, niêm mạc thân tửcung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ[8].
- Giai đoạn hoạt động sinh sản
Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, niêm mạc tử cung biến đổichia làm ba thời kỳ:
+ Thời kỳ hành kinh
Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, lớp nông của niêm mạc thân tử cung
có nhiều vùng xung huyết Các mạch máu xoắn cực đô và vỡ ra tạo nên cácđám xuất huyết Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô các tuyến, mô liênkết của các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đôt ngôt bong ra, đó là sự hànhkinh [8]
+ Thời kỳ sau kinh
Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt.Trong thời kỳ này niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càngdày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sótlại[8] Biểu mô phủ niêm mạc được tái tạo Lúc mới bắt đầu [từ ngày thứ 4đến ngày thứ 8] tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ
và đa số có lông Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn
và hẹp Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳngnằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiên lại gần nhau
Từ ngày 14 của chu kỳ niêm mạc tử cung dày tới 12 mm[8]
+ Thời kỳ trước kinh
Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron
Niêm mạc thân tử cung tiêp tục dày lên thêm, những biên đổi câu trú nôimạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiên tượng chính:
- Sự xung huyêt rồi xuât huyêt: các mao mạch trong lớp đêm trương to,giãn ra, do đó lớp đêm bị phù Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đên
Trang 15cực đô do các đông mạch xoắn lại và có những đám xuât huyêt nhỏ.
- Số lượng các tê bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ niêm mạc
- Sự phát triển và hoạt đông của các tuyên ngày càng mạnh, nhữngtuyên tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyên ngày càng rông vàchứa nhiều chât tiêt
- Sự trương lên của các tê bào liên kêt: tới ngày 22 của chu kỳ kinhnguyêt, những tê bào liên kêt ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chât dinhdưỡng trở thành những tê bào hình cầu hay hình đa diên, nằm sát nhau và có
xu hướng biên thành tê bào rụng[8]
- Giai đoạn mãn kinh
Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dưới 4mm[9] Số lượng cáctuyên trong lớp đêm cũng giảm
1.4 Các phương pháp thăm dò bệnh lý buồng tử cung
1.4.1 Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
+ Sơ lược về sự phát triển kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung
Kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuât chụp X quang có chuẩn bị
để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằngcách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.Trong kỹ thuât này người ta sử dụng môt dụng cụ đạc biêt có đồng hồ đo
áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cungtrong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyêt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiên các tổnthương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức đô tắc nghẽn của vòi tử cung
Kỹ thuât này được Cary thực hiên năm 1914 tại Mỹ với chât cản quangcollargol Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier môt thầy thuốc phụ khoa cũngthực hiên kỹ thuât này với thuốc cản quang collargol Đên năm 1924 thìPotret lần đầu tiên đã dùng lipiodol, môt thuốc cản quang tan trong dầu đểchụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol
Trang 16Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trịtrong kỹ thuât chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodolcho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét Kỹ thuât này có thểđánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung và sựthông thương hay tắc nghẽn vòi tử cung Người ta cũng nhân thây có tỷ lêđáng kể bênh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trongdầu [10] Tuy vây, thuốc cản quang tan trong dầu [lipiodol] có đô nhớt caonên đôi khi không thể bơm được vào đên các vòi tử cung mà trước đó viêcbơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiên kỹ thuât bơm thuốc vào tử cung vàvòi tử cung [2] Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biếnchứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu.
Bênh viên Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm
1959 đến 1966 [2] Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu được thay thểbằng thuốc cản quang tan trong nước
+ Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan
trong nước [Telebrix]
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân[monome] ion hoá, tan trong nước, có tỷ lê các nguyên tử iod và các phần tửtrong dung dịch là 1,5, thuốc có đô thẩm thấu cao nên cản quang tốt Đây làthuốc cản quang được dùng thông dụng hiên nay trong kỹ thuật chụp tử cungvòi tử cung, thay thế' thuốc cản quang lipiodol Sử dụng thuốc cản quangtrong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý của thuốc
mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể Các hợp chất iodhữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được sử dụng để
đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp Mức đô cản quang phụthuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đường đi của tiaX[11]
Trang 17Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix đượcđưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thôngvào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiếtniêu[11].
Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cungvòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì
có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa Đối với những bênh nhân cótâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bênh tật thì hay gặp các phản ứnggây co thắt cơ trơn và bênh nhân có các triêu chứng như đau bụng, buồn nôn
+ ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang
tan trong nước
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trongnước có những ưu điểm sau:
- Đây là kỹ thuật dễ thực hiên
- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim
- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tíchbuồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung haisừng ) Các tổn thương buồng tử cung như: viêm dính niêm mạc buồng tửcung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dướiniêm mạc buồng tử cung
* Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung
- Đau
- Choáng phản vê với iod
- Chảy máu: do cặp cổ tử cung
- Thủng tử cung
- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tạichỗ
Trang 181.4.2 Siêu âm
* Định nghĩa siêu âm
Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz [Hz] mà thính giáccon người không thể nghe được Sóng siêu âm chỉ truyền được trong môitrường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làmchuyển động các phần tử của môi trường đó [9]
Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz Siêu
âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz chođường âm đạo[9]
* Sơ lược lịch sử siêu âm
Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điên cho phépsản xuất những sóng siêu âm nhân tạo
Năm 1954, Holmes cùng với Howry đã áp dụng kỹ thuật tạo ra hình ảnhcủa các cơ quan trong ổ bụng như gan, lách, thận, bàng quang Tuy nhiên, vẫnbất lợi là chỉ cho hình ảnh rõ nét khi vật cần khảo sát được ngâm trong nước.Cuối năm 1952 tại Minneapolis Wild và Reid JM đã nghiên cứu thựcnghiêm siêu âm mode- B và lần đầu tiên dùng để chẩn đoán bênh nhân có uxương Đây là cơ sở chế tạo máy siêu âm 2 chiều mà hiên nay chúng ta đang
áp dụng
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu
âm với môi trường nước và hoàn thiên phương pháp siêu âm 2 chiều
Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điên tử và điên toán,siêu âm đã phát triển vượt bậc như siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nướcbuồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biêt an toàn nhất là chosản phụ và thai
1.4.3 Soi buồng tử cung
- Lịch sử soi buồng tử cung
Trang 19Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thờitrung cổ và những thế kỷ sau đó
Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng để khảo sát cáchang động trong tự nhiên: đó là một cái ống khoét rỗng được chiếu sáng từbên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến[12]
Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt têncho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa Ong nội soi là mộtống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi[12]
Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ
sở cho ngành nội soi hiên đại Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằngmột hê thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và đượcdẫn vào trong thông qua một ống đựng nước Năm 1898, Clado mới áp dụng
kỹ thuật dùng điên để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuậtđiều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung[12]
Năm 1907, Charles David đã áp đặt nguyên tắc Nitze vào nội soi buồng
tử cung Đèn có sợi đốt được đặt vào đầu trong bên kia của ống soi và đượcđóng chặt bằng một vít ngăn không cho máu chảy vào, nhờ đó người ta có thểquan sát được một cách rõ ràng[12]
Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để táchthành tử cung ra trong khi soi buồng tử cung, tuy nhiên kỹ thuật của ông sau
đó lại không được tiếp tục[12]
Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tửcung trong đó sử dụng nước để làm căng buồng tử cung Vì máu chảy ra cóthể hoà lẫn vào nước cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phương phápnày không tiên lợi Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quantâm tới những rủi ro có thể do nước vào ổ bụng và lọt vào hê thống mạch
Trang 20máu Năm 1962, Silander đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách đưabóng trong suốt vào nhưng không có kết quả[12].
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như cácchất trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ
rõ rêt
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa
+ Làm căng buồng tử cung:
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sửdụng lại kỹ thuật này và đã cải thiên viêc làm căng tử cung bằng khí CO2.Viêc hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO2 tràn ồ ạtvào mạch máu khó có thể xảy ra
+ Dụng cụ quang học:
Dụng cụ quang học đã có bước tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960, khiHopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi cổ điểnbằng các đũa thuỷ tinh dài được ngăn cách bằng các "thấu kính không khí"mỏng Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm bớtđường kính ống soi và không cần nong CTC Các thiết bị quang học mềm dẻođược làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn được sử dụng trong nhiều lĩnh vựccủa nội soi nhưng không tiên dụng trong soi buồng tử cung [12]
+ Nguồn chiếu sáng:
Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đènbên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằngmột chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sángmạnh ở bên ngoài Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cậprộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồngnhất [12]
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung tiếp xúc
Năm 1965, Marleschki nhận thấy sự thất bại nửa chừng của soi buồng
Trang 21tử cung và chủ trương quay lại phương pháp tiếp xúc giản đơn hơn và đángtin cậy hơn, ông ta đưa ra một thiết bị cho phép phóng to hình ảnh lên 12,5lần [13].
Năm 1962, Vulmière đã hoàn chỉnh kỹ thuật nôi soi tiếp xúc trong đó chỉcần môt sợi thuỷ tinh duy nhất có thể vừa chiếu sáng vừa quan sát được[13].Robert Neuwirth [New York] là người đầu tiên sử dụng đốt điên trongnôi soi để điều trị những trường hợp u xơ dưới niêm mạc tử cung to Donnez
và công sự 1989-1990, dùng chất đồng vận GnRH làm teo bớt u xơ dưới niêmmạc tử cung để phẫu thuật dễ dàng hơn qua nôi soi[14]
Milton Goldrath [Detroit] và công sự đề xuất sử dụng laser trong nôi soi
từ năm 1981 Gần đây Vancaille đưa ra phương pháp đốt điên niêm mạc tửcung bằng điên cực đầu tròn [1989] làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung.Maresh [1996] cho rằng đốt điên cũng được dùng để tách dính buồng tử cung
và cắt vách ngăn buồng tử cung[14]
- Giá trị của soi buồng tử cung
Jacques Hamou và công sự thông báo 21,8% sự không phù hợp giữa kếtquả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung[14]
Theo Cisse, chụp X quang là môt phương tiên chẩn đoán cơ bản nhưngnhững hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai Chẩn đoántrung thành nhất được mô tả bởi qua buồng tử cung[14]
Wamsteker Kees và công sự nhận thấy chụp X quang buồng tử cung vòi tử cung chủ yếu được dùng ở các bênh nhân vô sinh để phát hiên bênh lýbuồng tử cung và vòi tử cung Soi buồng tử cung đã chỉ ra kết quả âm tính sai
-và dương tính sai của chụp X quang buồng tử cung Bơm thuốc cản quanglàm đầy buồng tử cung gợi ý cho những trường hợp có bênh lý buồng tửcung, nó có ích như môt phương pháp sàng lọc, còn soi buồng tử cung xácđịnh bản chất bênh lý buồng tử cung mà chụp X quang đã gợi ý và xác địnhkhả năng điều trị qua soi buồng tử cung[13]
Trang 22Rudigor và Gaucherand khi nghiên cứu 104 bênh nhân đã nhận thấychụp X quang buồng tử cung có đô nhạy 67%, đô đặc hiêu 94% [15].
Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng những trường hợp soi buồng tử cung
có thương tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất thường trên phim chụp X quangđối
với bênh nhân ra máu và 50% đối với bênh nhân vô sinh[16]
Theo Barbot, những trường hợp ra máu bất thường, chụp X quang bìnhthường có kết quả không hoàn toàn chính xác Chụp X quang buồng tử cungsai trong 30-50% các trường hợp polype niêm mạc tử cung, u xơ dưới niêmmạc tử cung và quá sản niêm mạc tử cung[12]
Theo Fedele, soi buồng tử cung trên bênh nhân ra máu có 87% tổnthương buồng tử cung[15]
Soi buồng tử cung xác định chính xác vị trí tổn thương mà khi nạo hoặcchụp X quang có thể bị bỏ sót[17]
- Liên quan giữa soi buồng tử cung với mô bênh học:
Walton nêu ra 0,6% có âm tính giả khi soi buồng tử cung ngược lại vớimột số tác giả khác là 5,9% âm tính giả[15]
Phù hợp giữa hai kết quả soi buồng tử cung và mô bênh
học[15]: Mencaglia 92%
Hamou 72-94 Dargent 1 00%
Theo Lasala, soi buồng tử cung có tỷ lê âm tính giả 0%; dương tính giả5,6% và 94,4% phù hợp với mô bênh học[15]
Tại Viêt Nam, Bênh viên Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứngdụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993 Bênh viên Phụ sản Trung ương thực hiênsoi buồng tử cung với máy soi của hãng K.Storz vào năm 1998 Kỹ thuật nàytuy ban đầu chưa thể áp dụng rộng rãi ở các bênh viên trên toàn quốc nhưng
Trang 23với sự trợ giúp của video camera đã giúp cho công tác đào tạo dễ dàng hơn,tăng sự an toàn trong can thiêp, nó được nhiều bác sĩ ưa chuộng và đòi hỏicủa người bênh ngày càng nhiều[18].
- Chỉ định và chống chỉ định của soi buồng tử cung
- Chỉ định
* Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi buồng tửcung chẩn đoán gồm[19]:
- Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung
- Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính buồng tử cung ở những phụ nữ vôsinh
- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp buồng tử cung
- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp
- Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiêm thất bại nhiều lần
* Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nôi soi gồm[20]:
- U xơ dưới niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, unằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của u nằmtrong buồng tử cung, đường kính u xơ dưới 4 cm
- Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điên
- Quá sản niêm mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nôikhoa thất bại và tử cung không quá to
- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu
- Dính buồng tử cung
- Rong kinh mà điều trị nôi khoa không kết quả
- Chống chỉ định soi buồng tử cung [21]:
- Có thai
- Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật
- Toan chuyển hoá
Trang 24- Bênh tim phổi.
- Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát buồng tử cung)
- Bênh ác tính ở CTC đang tiến triển
- Tử cung to khi đo buồng tử cung > 10cm
1.5 Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán
1.5.1 U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc)
Hình 1.3 Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc
[Theo Walter Hartwing [2007] [51]
1.5.2 U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung
Đây là khối u hay gặp Bênh tiến triển trong giai đoạn hoạt đông sinh sảncủa người phụ nữ chiếm tỉ lê 20- 30%, cơ chế bênh sinh chưa rõ ràng [22].Bênh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng
Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng tỏestrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảmestrogen, yếu tố này có mật đô cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc U
xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai,giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh[23]
Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thayđổi hình dạng tử cung [tam giác không đều, không đối xứng], hình ảnh
Trang 25khuyết- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiênhoặc phim đã xả thuốc ra Đáy của phim nghiêng rông ra, chỗ rông là chỗ có
u xơ kỹ thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nôi mạc tử cung[24]
Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát niêm mạc nhưng trong một
số trường hợp khó phân biêt được u xơ dưới niêm mạc với u xơ tổ chức kẽ,hoặc polype buồng tử cung
Siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phân biêt rõ ràng u xơ dướiniêm mạc với u xơ tử cung trong tổ chức kẽ hoặc polype niêm mạc tử cung U
xơ tử cung dưới niêm mạc là khối giảm âm liên tục từ lớp niêm mạc lồi vàobuồng tử cung [24]
Soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác hơn, cung cấp sự kiểm trabằng mắt về bản chất của các khối u, kích thước khối u, vụ trí khối u, và chophép quyết định có nên cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật soi buồng tử cung haykhông[25]
1.5.3 Polype niêm mạc tử cung
Là khối u lành tính của BTC, polype niêm mạc tử cung được hình thành
do sự tăng sinh khu trú của niêm mạc tử cung dưới tác động của estrogen Nógồm các tuyến và tổ chức đêm xung quanh trục mạch là một hay nhiều độngmạch xoắn
Polype niêm mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lê cao nhất
ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lê ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi50[23] Tần suất gặp polype niêm mạc tử cung khoảng 6% trong tổng sốnhững bênh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung
Đặc điểm của polype niêm mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đềuđặn hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối tochiếm toàn bộ buồng tử cung Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khichui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo[26], polype có thể có cuống hoặckhông có cuống (khi chân bám rộng), polype có thể đơn độc hoặc kết hợp
Trang 26với một số bênh khác như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, ungthư biểu mô tuyến.
Hình 1.4 Hình ảnh Polype nội mạc tử cung
[Theo Walter Hartwing [2007] [7]
Lâm sàng: 6-8% không có triệu chứng lâm sàng, chỉ chẩn đoán tình cờkhi khám phụ khoa định kì; rong kinh, rong huyết là triệu chứng hay gặpnhất, đặc biệt ổ những polype to, nếu polype hoại tử có thể gặp đau và tăngtiết dịch[10]
Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:
+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype niêmmạc tử cung[27]có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều
+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hìnhthành cuống lồi vào buồng tử cung[28]
+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dínhvào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắngđọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm mộtphần hoặc toàn bộ buồng tử cung[28]
Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết trênphim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt polypeniêm mạc và polype xơ Cuống polype có hình mảnh thường khó phân biệt
Trang 27Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chẩn đoán khó hơn, cần cócác phương pháp khác để thực hiên chẩn đoán[24].
Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhỏ, nhữngpolype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chânpolype Siêu âm bơm nước có thể phát hiên được những polype có kích thướcrất nhỏ và còn có thể phát hiên được chính xác kích thước, vị trí của chânpolype Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống
âm của nước [24]
Soi buồng tử cung cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tínhchất polype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung luôn trong lúc làm thủthuật
1.5.4 Quá sản niêm mạc tử cung
Quá sản niêm mạc tử cung là hiên tượng dầy lên bất thường của lớpniêm mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật đô các thành phần của lớp niêmmạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đêm do cường estrogen hoặc do suygiảm progesteron của hoàng thể[29]
Các tổn thương quá sản niêm mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức
đô tổn thương có thể thay đổi từng chỗ[30]
Trong ung thư niêm mạc tử cung bênh phẩm được lấy trực tiếp từ niêmmạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biêt ung thư niêm mạc tử cung vàquá sản niêm mạc tử cung[31]
Trên phim chụp buồng tử cung cho phép chẩn đoán niêm mạc tử cungqua hình ảnh sau:
Nếp gấp to thẳng hàng cách biêt nhau bằng các rãnh nhỏ mịn,hình ảnh “gợn mây” gặp trong quá sản niêm mạc tử cung đơnthuần
Nếp gấp không thẳng hàng tạo thành búi, tạo thành vòng sáng
Trang 28bầu dục, có bờ đều riêng biêt với niêm mạc tử cung có bề dàybình thường, gặp trong quá sản dạng polype.
Buồng tử cung có hình răng cưa gặp trong quá sản tuyến nang
- Quá sản không điển hình và quá sản tuyến Không có hình ảnh đặc hiệutrên phim chụp
- Không thể chẩn đoán trên phim chụp quá sản điển hình hay không điển hình
- Soi buồng tử cung trong quá sản niêm mạc tử cung có thể xác định: quásản niêm mạc tử cung đơn giản, dạng polype, tuyến nang, và dạng khôngđiển hình Trong tổn thương không điển hình mặt niêm mạc không đềunhư dạng polype, có khi có nhú và nhiều mạch máu Ngoài ra còn nhậnđịnh được
quá sản lan toả hay khu trú[32]
- Quá sản đơn thuần: soi buồng tử cung thấy NMTC dày, có thể tới 30mm, bề mặt nhẵn và lấp lánh, đôi khi mấp mô màu hồng nhạt, các mạchmáu niêm mạc dễ bị vụn ra khi tiếp xúc với ống soi Chẩn đoán nghi ngờkhi thấy hình ảnh niêm mạc không tương ứng với chu kỳ kinh hoặc khi ấnđèn soi lên bề mặt niêm mạc thì thấy có rãnh sâu > 5 mm, chứng tỏ quásản[32]
20 Quá sản dạng polype thấy niêm mạc có dạng polype, màu sắc, mật đô cácmạch máu biểu hiện môt niêm mạc tăng sinh kéo dài
- Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của niêm mạc Cáctuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bềmặt niêm mạc
1.5.5 Ung thư niêm mạc tử cung
- Là khối u biểu mô ác tính mọc lên từ lớp niêm mạc thân tử cung [33]
- Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, 90% ung thư niêm mạc tử cung xuấthiện sau 50 tuổi [12], tỉ lệ gặp nhiều nhất ở tuổi [34]
Trang 29- Cường estrogen: với môt giai đoạn dài cường estrogen tương đối làmtăng nguy cơ mắc bệnh nhất.
- Quá sản niêm mạc tử cung có nguy cơ tiến triển thành ung thư niêmmạc tử cung nhất là quá sản không điển hình thời gian tiến triển trungbình là 10 năm
- Ra máu sau mãn kinh, dù là ra máu rất ít nhưng là dấu hiệu báo đông
có giá trị rất lớn[35]
- Khám lâm sàng thường khó vì âm đạo teo hẹp, thấy máu từ buồng tửcung chảy ra Thân tử cung có thể to tròn hoặc vẫn có kích thước nhưngười chưa mãn kinh Nói chung triệu chứng lâm sàng ít có giá trị,phải dựa vào xét nghiệm thăm dò bổ sung
- Chụp buồng tử cung thấy:[24]
+ Hình khuyết không đều nham nhở mất bờ viền
+ Hình khuyết ở đáy, hay ở mặt trước, sau, mặt bên tử cung, phía trên,hoặc ngang tầm với eo tử cung tương ứng với vị trí ung thư Bề rông của hìnhkhuyết tương ứng với đô lan rông của ung thư
Soi buồng tử cung:
- Cho phép nhìn được thương tổn, mức đô lan rông theo bề mặt và định
hướng sinh thiết, nhưng không đánh giá được sự lan tràn theo chiều sâu [31]
- Dạng giống polype: rất giống polype thông thường nhưng khác ở bề
mặt không nhẵn, có nhiều mạch máu giãn và ngoằn ngoèo
- Dạng nốt cục: bề mặt không đều, chân bám rông, các mạch máu không
điển hình
- Dạng nhú: bề mặt sần sùi, tua tủa, bị giăng ra và chuyển đông trong
môi trường nước
- Dạng loét: có thể là các dạng trên sau đó bị nhiễm khuẩn và hoại tử
hoặc là những ung thư lan tỏa và ít biệt hóa, thường chảy máu
1.5.6 Viêm niêm mạc tử cung
Trang 30Viêm niêm mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trongbuồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm niêmmạc tử cung mạn tính Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh, điềutrị kháng sinh ít có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vô sinh [22].
Chụp X quang buồng tử cung: hình ảnh X quang không điển hình Bờcủa buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ Các tổnthương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [36]
Soi buồng tử cung: niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiệntượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh Niêm mạc tửcung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết[32]
1.5.7 Teo niêm mạc tử cung
Teo niêm mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ mãn kinh là do sự thiếu hụt nôitiết tố buồng trứng Teo niêm mạc tử cung trong trường hợp này luôn đi kèmvới sự teo toàn bô các cơ quan sinh dục[37]
Ngoài ra hiện tượng teo niêm mạc tử cung còn có thể gặp ở phụ nữ đangtrong lứa tuổi hoạt đông sinh dục do thiếu estrogen thể hiện trên lâm sàng là
vô kinh thứ phát Teo niêm mạc còn gặp ở những phụ nữ dùng thuốc tránhthai viên kết hợp Nhưng trong hai trường hợp này thì chỉ teo niêm mạc đơnđôc không có sự teo của các cơ quan sinh dục khác[38]
Đôi lúc có ra máu bất thường, lượng ít, tái phát[39]
Thăm dò cận lâm sàng: chỉ thực hiện khi người bệnh có triệu chứng xuấthuyết bất thường
Khi soi buồng tử cung: có hình ảnh rất đặc trưng, niêm mạc tử cung rấtmỏng, các mạch máu lô rõ ra và có những đốm xuất huyết Trong trường hợpteo nặng biểu mô nhẵn, trắng vì hầu như chỉ còn màng đáy[32]
Nếu điều trị hormon thất bại, có thể cắt tử cung hoàn toàn hoặc đốtNMTC qua soi buồng tử cung gây dính toàn bô buồng tử cung[40]
Chụp buồng tử cung sẽ thây:
Trang 31- Buồng tử cung có hình dạng bình thường [hình tam giác] nhưng các
kích thước đều nhỏ lại
- Bờ tử cung có những điểm lâm tâm rải rác khắp nơi có chỗ đều như
hình “răng lược” song song và mịn[32]
- Hình ảnh hai bờ vòng tương ứng với hình thuốc đọng tuyên và thuốc
ngâm lan toả ở màng đêm
Hình ảnh dính bờ ngoài do teo làm giảm kích thước tử cung [ít gặp hơn]
1.5.8 Dính buồng tử cung
Yêu tố quan trọng nhât trong dính buồng tử cung là nạo hoạc thao táctrong buồng tử cung gây sang chân trong thời gian sau đẻ hoạc sẩy thai, đạcbiêt là sau khi đã châm dứt thai nghén vào 1- 4 tuần Đây là pha dễ gâythương tổn khi niêm mạc tử cung nhạy cảm với sang chân đạc biêt sự mât lớpphủ của lớp nền và lô ra lớp cơ dính vào thành tử cung đối diên gây ra các tổnthương dính [41]
*Chụp tử cung:
Asherman mô tả đầy đủ hình ảnh X quang khi chụp buồng tử cung: dínhbuồng tử cung tạo ra sự thiêu khuyêt khi bơm thuốc Hình khuyêt ở từng vùngkhác nhau tương ứng với vùng dính khác nhau Các tổn thương luôn giốngnhau và quan sát thây trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay ít vào buồng tửcung Dâu hiêu này quan trọng để phân biêt với polype buồng tử cung Dính
tử cung mới xảy ra có thể tự tách trong khi làm xét nghiêm nhờ vào viêc táchhai mạt của buồng tử cung Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầumât dần rồi mât hẳn trong những phim sau[42]
*Soi buồng tử cung:
Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuât hiên như môtcái côt có đô dày nhiều hay ít nối hai mạt buồng tử cung Phần đáy rông hơn,
ở giữa có hình ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là mạt trước hoạc
Trang 32mạt sau màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng cácmạch máu không rõ Những trường hợp dính nhiều và trải rông sẽ tạo nênmôt loạt các côt có thể dính môt phần vào nhau, đôi khi tạo thành môt mạng
mà trong đó có các lỗ mở Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay
lỗ vòi tử cung[43]
Mật đô của dính buồng tử cung với sự thăm dò của kính soi khi đầu củamáy chạm vào chỗ dính với môt áp lực nhẩt định có thể gỡ ra được nếu mớidính trong vòng môt năm Viêc làm căng buồng tử cung bằng dịch hay dầndần đẩy kính soi có thể tách dính buồng tử cung mới và ít lan tỏa[44]
Phân loại dính buồng tử cung[12]: phân làm 3 giai đoạn theo mức đôrông và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung:
- Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô niêm mạc tử cung nên tạo ra tắc
buồng tử cung môt phần hay hoàn toàn
- Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày môt cách đặc biêt và còn bị phủ bởi
niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắcbuồng tử cung môt phần hay hoàn toàn
- Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kểt không được phủ bởi niêm mạc tử
cung và không có khả năng chảy máu khi cắt các dính này có thể làmtắc môt phần hoặc hoàn toàn buồng tử cung
Hiên nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tien hành trong thời
kỳ đầu của chu kỳ kinh Các máy nôi soi chẩn đoán (đường kính bên ngoài <5mm), máy soi buồng tử cung phẫu thuật đường kính bên ngoài 7mm[45]
Trang 33- Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạo gây
ra giao hợp đau
- Đôi khi bênh nhân được phát hiên tình cờ khi thăm khám phụ khoa như
trước khi đạt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoạc chụp tử cung vì môt lý
do khác, soi buồng tử cung
* Thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiêm cân lâm sàng rât cần thiêt để xác định loại dị dạng đạcbiêt để phân biêt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiênlượng sản khoa khác nhau[46]
+ Soi buồng tử cung[12]:
- Xác định các mức đô của vách ngăn: hoàn toàn, môt phần hay vách
ngăn đáy tử cung
-Xác định đô dày của vách ngăn, mức đô thiểu sản tử cung
Các tổn thương kêt hợp như polype hay dính buồng tử cung
1.6 Một số nghiên cứu về soi buồng tử cung
- Đặng Thị Minh Nguyệt [2006] với nghiên cứu “soi BTC để chẩn đoán cácbất thường trong BTC” đã tiến hành nghiên cứu trên 225 bệnh nhân thấy soiBTC có thể phát hiện được tổn thương 10% mà chụp XQ BTC không pháthiện được và không cần chụp XQ BTC khi có chỉ định soi BTC ở bệnh nhân
có ra máu bất thường Soi BTC cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dính
và vách ngăn TC Phương pháp này có ít biến chứng và không nguy hiểm
- Năm 1994, Barbot và Parent báo cáo đã điều trị cho 825 người bệnh bị u xơ
Trang 34TC dưới niêm mạc, trong đó lấy được hết hoàn toàn khối u chiếm 62%, còn38% chỉ lấy được một phần khối u Những trường hợp không lấy được hết là
do u to và không có cuống Có 3 trường hợp bị thủng TC Trong số cáctrường hợp không lấy được hết khối u, có 38 trường hợp bị chảy máu liêntục sau phẫu thuật, kết quả là phải mổ lại để lấy khối u hoặc cắt TC [66]
- Năm 2001, Grigoris F Grimbizis và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vềkết quả điều trị bằng soi BTC cho những người bệnh bị dị dạng TC, kếtquả cho thấy TC có vách ngăn là dị dạng gặp phổ biến nhất- chiếm khoảng35% các dị dạng TC Những trường hợp dị dạng TC không được điều trị thì
tỷ lệ đẻ con đủ tháng chỉ là 50% và nhiều biến chứng sản khoa xảy ra Phẫuthuật soi BTC cắt vách ngăn đã giúp tái tạo khả năng sinh sản của TC, làmtăng tỷ lệ đẻ con đủ tháng lên 75%, tăng tỷ lệ trẻ sinh ra sống lên 85% [67]
- Năm 2004, Rudi Campo1và cộng sự tiến hành nghiên cứu ở khoa Phụ Sảnbệnh viện Sint Jan, Bỉ và trường Đại học Monash, Úc đánh giá lý do của sựbất tiện khi soi BTC chẩn đoán Một nghiên cứu mù ba để đánh giá tácđộng của kích thước dụng cụ nội soi, sự đồng nhất các người bệnh với kinhnghiệm của phẫu thuật viên đến việc chịu đau của người bệnh với tỉ lệthành công của quy trình Người bệnh được phân bổ ngẫu nhiên vào hainhóm dùng đèn soi cổ điển đường kính 5.0 mm với nhóm dùng đèn soiđường kính 3.5 mm Đối tượng nghiên cứu tiếp tục được phân tầng vào cácnhóm tuỳ thuộc vào sự đồng nhất các người bệnh và kinh nghiệm của phẫuthuật viên Đánh giá mức độ đau của người bệnh cho điểm từ 0 đến 10, đánhgiá chất lượng hình ảnh soi BTC cho điểm từ 0 đến 3 và có ghi lại các biếnchứng Đánh giá là thành công nếu
điểm đau dưới 4, điểm chất lượng hình ảnh trên 1 và không có biến chứng xảy
ra Kết quả là soi BTC với đèn soi nhỏ đỡ đau hơn, chất lượng hình ảnh tốt hơn
và tỉ lệ thành công cao hơn [với p < 0,0001] ở những người bệnh đã đẻ đường
Trang 35âm đạo và phẫu thuật viên có kinh nghiệm Ảnh hưởng của sự đồng nhất cácngười bệnh và kinh nghiệm của phẫu thuật viên không quan trọng bằng việc sửdụng đèn soi cỡ nhỏ [68].
- Năm 2004, R.Salim và cộng sự ở khoa Phụ Sản thuộc bệnh viện Đại họcHoàng Gia Luân Đôn tiến hành một nghiên cứu so sánh chẩn đoán và phânloại u xơ TC dưới niêm mạc của phương pháp siêu âm bơm nước BTC vàsoi BTC chẩn đoán Đó là một nghiên cứu tiến cứu mù đôi tiến hành trên
49 người bệnh có tiền sử rong huyết, được siêu âm hai chiều chẩn đoán là
có u xơ TC dưới niêm mạc Những người bệnh này được làm lại siêu âm
ba chiều có bơm nước BTC và phân loại u xơ theo tiêu chuẩn của Hiệp hộichâu Âu về phân loại u xơ TC Kết quả được so sánh với soi BTC chẩnđoán Kết luận là soi BTC khẳng định được u xơ TC dưới niêm mạc của tất
cả 61 trường hợp, sự nhất trí về chẩn đoán giữa phương pháp siêu âm 3Dbơm nước BTC và soi BTC là 11/12 trường hợp u xơ loại 0 (92%), 34/37(92%) trường hợp u xơ loại I và 9/12 (75%) trường hợp u xơ loại II; giá trịkappa là 0,8 - tức là có sự nhất trí cao giữa hai phương pháp chẩn đoán
[69]
Trang 36Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Là những bệnh đến khám vì vô sinh, được điều trị tại bệnh viện Phụsản Trung ương từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017
- Bệnh nhân có kết quả soi Buồng tử cung
- Có phim chụp X quang buồng tử cung hoặc siêu âm tử cung
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân mắc các bệnh có chống chỉ định soi BTC: mắc bệnh tim phổi, bệnh lý ác tính ở CTC, viêm nhiễm đườngsinh dục, tử cung to khi đo buồng tử cung kích thước >10 cm
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Những bệnh án không đủ thong tin nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu mô tả
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
2 )
2 / 1
p: 0,3 Từ một nghiên cứu trước có tỉ lệ polype trong các tổn thương khisoi BTC N= 225