ĐÁNH GIÁ kết QUẢ lâm SÀNG của CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH và CHUYỂN PHÔI tươi TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

CAO THỊ DUNGĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG CỦA CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH VÀ CHUYỂN PHÔI TƯƠI TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018... Hiện tại, có rất ít

CAO THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG CỦA

CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH VÀ CHUYỂN PHÔI TƯƠI TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

CAO THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG CỦA

CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH VÀ CHUYỂN PHÔI TƯƠI TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 PGS.TS Hồ Sĩ Hùng

HÀ NỘI – 2018

nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và động viên của các thầy cô, gia đình, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội.

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Lãnh đạo Sở Y Tế Thanh Hóa, Ban Giám đốc, các khoa phòng trong Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa.

Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cám ơn trân trọng nhất tới Phó giáo sư, Tiến sĩ – Thầy thuốc nhân dân Vũ Bá Quyết – người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và cho tôi những lời khuyên quý báu để hoàn thành luận văn này.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng nhất tới TS Nguyễn Thị Liên Hương – người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Hồ Sỹ Hùng– người thầy đã dành cho tôi rất nhiều thời gian và tâm huyết, ân cần chỉ bảo, dìu dắt tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều

ý kiến quý báu cho tôi để nâng cao chất lượng của luận văn.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, là những người đã cùng bên tôi trong suốt thời gian dài học tập, đã luôn khích lệ, động viên, tạo điều kiện, chia sẻ khó khăn cho tôi để tôi yên tâm hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2018

Cao Thị Dung

Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy TS Nguyễn Thị Liên Hương và PGS.TS Hồ Sĩ Hùng

1 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứunào khác đã được công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được chấp nhận và xác nhận của cơ sởnơi tiến hành nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2018

Người thực hiện

Cao Thị Dung

HTSS : Hỗ trợ sinh sản

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

IVF : In vitro fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)PGD/PGS : Preimplantatin genetic diagnosis/ Preimplantation

genetic screening - chẩn đoán di truyền tiền làm tổGnRH : Gonadotrophin-Releasing Hormone

FSH : Follicle Simulation Hormone

hCG : human Chorio Gonadotropin

NMTC : Niêm mạc tử cung

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về vô sinh 3

1.1.1 Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt nam 3

1.1.2 Tổng quan về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 4

1.1.3 Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm 6

1.1.4 Trữ phôi đông lạnh 14

1.1.5 Rã đông phôi 17

1.1.6 Chuẩn bị niêm mạc chuyển phôi đông lạnh 18

1.1.7 Hỗ trợ phôi thoát màng 20

1.2 Các nghiên cứu so sánh giữa chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2.Thời gian nghiên cứu 24

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 25

2.2.6 Kế hoạch triển khai thu thập số liệu 28

2.2.7 Sai số và khống chế sai số 28

2.2.8 Xử lý số liệu 28

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 28

3.1.2 Nguyên nhân vô sinh 29

3.1.3 Thời gian vô sinh 30

3.1.4 Phân loại vô sinh 31

3.1.5 Đặc điểm dự trữ buồng trứng 31

3.2 Đặc điểm trong kích thích buồng trứng 32

3.2.1 Đặc điểm trong kích thích buồng trứng 32

3.2.2 Đặc điểm noãn và phôi 33

3.2.4 Đặc điểm số lượng phôi chuyển 34

3.2.3 Đặc điểm niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi 35

3.2.5 Đặc điểm cách thức chuyển phôi 36

3.3 Đặc điểm thai kỳ 37

3.3.1 Kết quả thai kỳ 37

3.3.2 Số lượng thai 38

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ thai lâm sàng 38

3.4.1 Liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai lâm sàng 38

3.4.2 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng 39

3.4.3 Liên quan loại vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng 40

3.3.4 Liên quan niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng 41

3.3.5 Liên quan số lượng phôi chuyển với tỷ lệ thai lâm sàng 43

3.3.6 Liên quan số lượng phôi chuyển và số lượng thai 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 45

4.1.1 Tuổi 45

4.1.2 Nguyên nhân vô sinh 46

4.1.6 Liều FSH và số ngày dùng FSH 51

4.1.7 Đặc điểm noãn và phôi 52

4.1.8 Đặc điểm phôi chuyển 54

4.1.9 Bàn luận về đặc điểm niêm mạc ngày chuyển phôi 55

4.1.10 Cách thức chuyển phôi 55

4.2 Kết quả chuyển phôi 56

4.2.1 Kết quả thai kỳ 56

4.2.2 Bàn luận về số lượng thai 58

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ thai lâm sàng của chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi 59

4.3.1 Liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai lâm sàng 59

4.3.2 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng 60

4.3.3 Liên quan loại vô sinh và tỷ lệ có thai lâm sàng 61

4.3.4 Liên quan niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng 62

4.3.5 Liên quan số lượng phôi chuyển và tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ đa thai 64

4.3.6 Liên quan số lượng phôi chuyển và đa thai 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Tỷ lệ có thai lâm sàng các nghiên cứu chuyển phôi đông

lạnh và chuyển phôi tươi 22

Bảng 1.2: Tỷ lệ thai tiến triển các nghiên cứu chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi 22

Bảng 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.2: Thời gian vô sinh 30

Bảng 3.3: Đặc điểm AMH, FSH cơ bản, nang thứ cấp 31

Bảng 3.4: Đặc điểm liều FSH và số ngày kích thích buồng trứng 32

Bảng 3 5: Đặc điểm noãn chọc hút, noãn thụ tinh và phôi thu được .33 Bảng 3.6: Số phôi chuyển của một chu kỳ 34

Bảng 3.7: Độ dày niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi 35

Bảng 3.8: Đặc điểm dạng niêm mạc tử cung 36

Bảng 3.9: Liên quan giữa tuổi người mẹ và tỷ lệ thai lâm sàng 38

Bảng 3.10: Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng 39

Bảng 3.11: Liên quan loại vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng 40

Bảng 3.12: Liên quan độ dày niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng .41

Bảng 3.13: Liên quan dạng niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng 42

Bảng 3.14: Liên quan số lượng phôi chuyển với tỷ lệ thai lâm sàng 43

Bảng 3.15: Liên quan số lượng phôi chuyển và số lượng thai 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân vô sinh 29

Biểu đồ 3 2: Phân loại vô sinh 31

Biểu đồ 3.3: Cách thức chuyển phôi 36

Biểu đồ 3.4: Kết quả thai kỳ 37

Biểu đồ 3.5: Số lượng thai 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi em bé đầu tiên ra đời từ chuyển phôi đông lạnh được báo cáo năm

1983 bởi Trouson và Mohr [1], kỹ thuật trữ đông phôi trở thành một cuộccách mạng trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, ngày càng cải tiến và đạt được hiệuquả vượt bậc Hiện nay với hiệu quả gần như tối ưu, trữ đông phôi trở thànhmột phần không thể thiếu và được chỉ định ngày càng nhiều tại các trung tâmthụ tinh trong ống nghiệm Thành công của kỹ thuật trữ phôi đông lạnh làmtăng cơ hội chuyển phôi đơn lẻ, tránh nguy cơ đa thai, làm tăng tỷ lệ có thaicộng dồn của một chu kỳ kích thích buồng trứng Thêm vào đó, chuyển phôivào một chu kỳ không kích thích buồng trứng còn làm giảm rất nhiều nguy cơquá kích buồng trứng nặng, góp phần không nhỏ giảm chi phí điều trị và taibiến cho bệnh nhân

Nhiều nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng,

tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai diễn tiến sau chuyển phôi đông lạnh tương tự hoặccao hơn so với chuyển phôi tươi [2] Ngoài ra, có nghiên cứu phân tích đatrung tâm đầu tiên về nguy cơ tử vong chu sinh, tuổi thai nhỏ, sinh non, cânnặng trẻ sơ sinh thấp trong những chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh cho biết nhữngnguy cơ này giảm đáng kể [3] Nhiều báo cáo khác cũng cho rằng trữ đôngphôi không làm ảnh hưởng đến kết cục sinh sống [4], [5]

Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về kết quả có thai đếngiai đoạn trẻ sinh sống của chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi, trongkhi vấn đề này hết sức cần thiết đối với ứng dụng thực tiễn của kỹ thuật nên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Đánh giá kết quả lâm sàng của

chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi trên bệnh nhân thụ tinh

trong ống nghiệm” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt thực hiện chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi.

2 Đánh giá kết quả lâm sàng và một số yếu tố liên quan kết quả chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về vô sinh

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một nămchung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện

pháp tránh thai nào [6]

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ

nữ chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đóngười phụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinhnam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõnguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệmthăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh

1.1.1 Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt nam

Tỷ lệ vô sinh khoảng 12-15% tương đương 50-80 triệu người trên thếgiới [7] Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO, 1985), có khoảng 20% là vô sinhkhông rõ nguyên nhân, 80% vô sinh có nguyên nhân, trong đó vô sinh do nữchiếm 40%, do nam chiếm 40% và do cả hai vợ chồng là 20%[8]

Theo báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang pháttriển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ lệ

vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [9]

Ở Việt Nam, điều tra tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ

1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh donam chiếm 36% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% Các nguyênnhân vô sinh do nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 35%, dorối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không

rõ nguyên nhân chiếm 10% [10] Các nguyên nhân vô sinh do nam bao gồm

nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), giãn tĩnh mạch thừng tinh(12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%) và cácnguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn

cương, không xuất tinh [11]

Năm 2012, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước của Nguyễn Viết Tiến vàcộng sự tỷ lệ vô sinh ở Việt nam là 7,7%, trong đó 3,9% vô sinh nguyên phát

và 3,8% vô sinh thứ phát [12]

1.1.2 Tổng quan về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có nguồn gốc từ tiếng Anh “AssistedReproductive Technologies”, được viết tắt là ART là những kỹ thuật kết hợpgiữa y học và công nghệ sinh học, can thiệp vào các bước trong sinh sản tựnhiên nhằm tăng khả năng sinh sản Những kỹ thuật này liên quan đến cácthao tác chọc hút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể, bao gồm kỹ thuật

cơ bản là thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON hay IVF- Invitro Fertilization)

và các kỹ thuật kết hợp hoặc có liên quan đến TTTON [13]

Kỹ thuật TTTON bao gồm nhiều bước: kích thích buồng trứng, chọchút noãn, kết hợp noãn với tinh trùng để tạo phôi và nuôi cấy phôi trong tủcấy sau đó chuyển phôi vào tử cung cho người vợ Em bé đầu tiên ra đời trênthế giới theo phương pháp này năm 1998 tại Anh và từ đó đến này, kỹ thuậtnày phát triển rất mạnh, kéo theo hàng loạt những kỹ thuật hỗ trợ khác, nhằmcải thiện và nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị vô sinh bằng TTTON Tỷ

lệ có thai khác nhau tùy theo tuổi vợ, nguyên nhân vô sinh và tùy theo kinhnghiệm cũng như kỹ thuật thao tác của từng trung tâm Hiện nay, tỷ lệ có thaitrung bình của kỹ thuật này khoảng 35% [14]

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm ICSI) là kỹ thuật cao cấp hơn trợ giúp cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinhtrùng Trong kỹ thuật ICSI, người ta chọn lọc một tinh trùng để tiêm thẳng

injection-vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác và kính hiển viđảo ngược với độ phóng đại hơn 400 lần Đối với kỹ thuật IVF cổ điển, cần

có khoảng vài trăm tinh trùng di động tốt để cấy với 1 noãn, trong đó đối với

kỹ thuật ICSI, chỉ cần một tinh trùng là đã có thể tiêm vào một noãn Đây là

ưu thế vượt trội của kỹ thuật đã giúp cho ICSI trở thành một cuộc cách mạng,một cứu cánh trong vô sinh nam [15] Mặc dù số lượng tinh trùng cần thiết đểtạo nên sự thụ tinh với noãn rất ít nhưng tỷ lệ thụ tinh giữa noãn và tinh trùnglại rất cao Tỷ lệ có thai trong kỹ thuật này dao động từ 35-40% [14], [16]

Ngoài những trường hợp tinh trùng yếu nặng, ICSI còn có thể sử dụngtinh trùng đông lạnh hoặc những trường hợp mẫu xuất tinh không có tinhtrùng nhưng vẫn có tinh trùng sản xuất ở mào tinh hoàn Các kỹ thuật lấy tinhtrùng hiện nay gồm có: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PercutaneousEpididymal Sperm Aspiration- PESA), lấy tinh trùng từ mào tinh qua kỹ thuật

vi phẫu (Microsurgical pididymal Sperm Aspiration- MESA), chọc hút tinhtrùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm Aspiration- TESA) và lấy tinh trùng từ

mô tinh hoàn qua kỹ thuật vi phẫu (Testicular Sperm Extraction- TESE) Kỹthuật được thực hiện thường xuyên nhất là PESA và MESA [15]

Ngoài ra, những kỹ thuật hỗ trợ khác trong quá trình TTTON còn có kỹthuật xin noãn, xin phôi, xin trứng, xin tinh trùng, mang thai hộ, đông lạnhphôi và tinh trùng, hỗ trợ phôi thoát màng…cũng được phát triển rất mạnh hỗtrợ cho từng nhóm nguyên nhân vô sinh, nhằm mục đích tăng tỷ lệ thành côngcủa phương pháp điều trị Cho đến nay, số em bé ra đời từ kỹ thuật này đãchiếm tới 1-5% số trẻ ra đời hàng năm trên thế giới [15] Tại Việt Nam, em béđầu tiên ra đời từ kỹ thuật TTTON là vào năm 1998 và kể từ đó, kỹ thuật nàyphát triển rất mạnh tại Việt Nam Năm 1999 em bé đầu tiên từ kỹ thuật ICSI

ra đời và lần lượt sau đó, những em bé đầu tiên từ các kỹ thuật hỗ trợ nhưMESA-ICSI ra đời năm 2002, từ phôi đông lạnh năm 2003 [17]

Chuyển phôi tươi được coi là một quy trình bình thường trong kỹ thuật

thụ tinh trong ống nghiệm cho đến khi có những ca có thai lâm sàng sauchuyển phôi đông lạnh đầu tiên trong những năm 1980[1] Từ đó, chuyểnphôi đông lạnh trở nên hết sức quan trọng, cứu cánh cho những trường hợpquá kích buồng trứng nặng, làm giảm hẳn tỷ lệ quá kích buồng trứng Ngoài

ra chuyển phôi đông lạnh cũng rất quan trọng trong những trường hợp niêmmạc tử cung quá mỏng, các bệnh lý chưa chuyển phôi ngay được, xin noãnkhông cần điều chỉnh chu kỳ kinh, các bệnh lý đòi hỏi hóa trị, xạ trị và dùngthuốc có thể làm suy giảm khả năng sinh đẻ… những trường hợp bệnh lý cầnlàm chẩn đoán tiền làm tổ trước phôi (PGD/PGS) Chuyển phôi đông lạnhcũng làm tăng tỷ lệ có thai cộng dồn, giảm chi phí cho bệnh nhân không cóthai trong chu kỳ chuyển phôi tươi, có thể có thai từ những phôi còn trữ đông,hoặc trữ phôi để tránh tình trạng đa thai do phải chuyển quá nhiều phôi [18].Mục tiêu cuối cùng không chỉ làm giảm tai biến, tăng tỷ lệ thai lâm sàng màcòn tăng tỷ lệ trẻ sinh sống

Thêm vào đó, kỹ thuật đông phôi ngày càng tiến bộ với chất lượng phôi

và khả năng làm tổ của phôi đông lạnh tương tự như phôi tươi [19], [20] nênnhiều nhà khoa học đã đề xuất nên đông toàn bộ phôi sống và chuyển phôiđông lạnh ở những chu kỳ sau, giúp cho phôi được đặt trong một môi trườnggần với chu kỳ tự nhiên, ít có những ảnh hưởng cho sự phát triển của phôi, antoàn cho mẹ và tăng tỷ lệ trẻ sinh sống sau này đang được thảo luận như mộtquy định trong quy trình TTTON [21], [22]

1.1.3 Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm

1.1.3.1 Khái niệm

Kỹ thuật TTTON là thu nhận noãn của người phụ nữ qua chọc hút dưới

sự hướng dẫn của siêu âm kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ốngnghiệm, sau khi phôi hình thành sẽ chuyển trở lại buồng tử cung của người

mẹ Quá trình phát triển của phôi thai diễn ra bình thường trong tử cung người

mẹ Hiện nay trên thế giới, TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹthuật hỗ trợ sinh sản [23].

1.1.3.2 Chỉ định

 Vô sinh do vòi tử cung

Đây là chỉ định chiếm tỷ lệ cao nhất của TTTON tại Việt Nam TheoNguyễn Xuân Huy, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2003, chỉ địnhTTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [24]

 Do rối loạn phóng noãn

Không phóng noãn là nguyên nhân thường gặp trong điều trị vô sinh,chiếm khoảng 6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ Lý do phổ biến trongnhóm nguyên nhân này là người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang.Trong số các trường hợp được chỉ định TTTON ở Bệnh viện Phụ sản Trungương (2003) có 4,6% do hội chứng buồng trứng đa nang [24]

 Vô sinh không rõ nguyên nhân

Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10 - 30% Đây khôngphải là khái niệm mang tính tuyệt đối vì các nguyên nhân vô sinh có thể đượcphát hiện muộn trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều trị.Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ định TTTON do vô sinh không rõ

nguyên nhân là 5,8% [24].

 Vô sinh do miễn dịch

Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trìnhsinh sản do quá trình phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng haycản trở sự phân chia và phát triển của phôi Bơm tinh trùng vào buồng tử cunghay TTTON có thể được chỉ định trong các trường hợp này [24]

 Vô sinh do thụ tinh nhân tạo nhiều lần thất bại

TTTON thường được chỉ định sau 3-6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại.Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như tuổi bệnh nhâncao, dự trữ buồng trứng kém có thể chỉ định sớm hơn Theo J Mvk Tabot và

M Lawrence, tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp ba lần kết quảthụ tinh nhân tạo [25]

 Xin phôi và xin noãn

Trong hiến noãn: đứa con là kết quả của tinh trùng người cha, noãn củangười hiến và môi trường tử cung của người vợ khi có thai và khi đẻ Hiếnphôi là chuyển phôi đã hình thành từ noãn và tinh trùng của một cặp vợ chồngkhác vào buồng tử cung của người xin phôi

 Mang thai hộ

Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp không còn tử cunghoặc tử cung không có khả năng mang thai mà buồng trứng vẫn còn chứcnăng TTTON thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng.Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ

Ở Việt Nam, Chính phủ ban hành nghị định số: 10/2015/NĐ-CP về mang thai

triển để tăng tối đa cơ hội có thai [26], chủ yếu là sử dụng FSH để kích thích và duy trì sự phát triển nang noãn, đồng thời phối hợp với GnRH agonist hay GnRH antagonist để ngăn ngừa đỉnh LH sớm Phác đồ sử

dụng, liều lượng và số ngày tiêm FSH thường dựa vào tuổi người phụ nữ,BMI, các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng và kinh nghiệm của các nhà

chuyên gia Có ba phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng phổ biến nhất tại các trung tâm TTTON trên thế giới và Việt Nam

 Phác đồ dài:

Người ta dùng GnRH đồng vận (gonadotrophin-releasing hormone)thường được dùng thường là từ ngày 21 chu kỳ kinh hoặc từ ngày đầu chu kỳkinh, thời gian dùng 12-14 ngày GnRH sẽ ức chế tuyến yên, khi tuyến yên bị

ức chế hoàn toàn (xét nghiệm LH<5 IU/L, estradiol <50 pg/l) sẽ dùng FSH để

kích thích buồng trứng

 Phác đồ ngắn

Trong phác đồ này, GnRH đồng vận được bắt đầu từ ngày thứ 2 củachu kỳ kinh FSH được bắt đầu sử dụng từ ngày thứ 3 của chu kỳ Cả hai loạithuốc được tiếp tục đến khi nang noãn đạt kích thước trưởng thành

 Phác đồ đối vận

Kích thích buồng trứng được bắt đầu từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 chu kỳkinh, và GnRH antagonists bắt đầu từ ngày thứ 5 hoặc ngày thứ 6 tính từ khidùng FSH, hoặc dùng khi có nang noãn vượt trội đạt kích thước 14mm vớimục đích ngăn ngừa đỉnh LH sớm Phác đồ ngắn antagonist được sử dụngtương đối phổ biến trong các trung tâm hỗ trợ sinh sản [27]

1.1.3.4 Theo dõi sự phát triển nang noãn

Theo dõi kích thích buồng trứng bằng siêu âm nang noãn từ ngày thứ 7 dùng FSH, xét nghiệm nồng độ estradiol Sự thay đổi liều FSH tùy thuộc số lượng, kích thước nang noãn và nồng độ estradiol huyết thanh.

Tốc độ phát triển nang noãn từ 1-2mm/ngày và nang noãn trưởng thành

có đường kính 18-19mm Hàm lượng stradiol khoảng 150-250 pg/ml trong một nang noãn trưởng thành [24], [28].

1.1.3.5 Hút noãn

Hút noãn được thực hiện qua siêu âm đầu dò đường âm đạo Thời điểm chọc hút là sau tiêm thuốc trưởng thành noãn 34-36h, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI.

1.1.3.6 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêm trực tiếp một tinh trùng vào bào tương của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình thụ tinh Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2016

kỹ thuật ICSI chiếm 100% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm

1.1.3.7 Quá trình thụ tinh và nuôi cấy phôi

 Đánh giá thụ tinh

Việc đánh giá thụ tinh sẽ được thực hiện khoảng 12-17h sau khi ICSI.Thụ tinh được ghi nhận nếu có xuất hiện hai thể cực (polarbody) và hai tiềnnhân (pronuclear) có thể quan sát dưới kính hiển vi

 Các giai đoạn phát triển của phôi

Sau khi thụ tinh, màng tiền nhân sẽ vỡ và hợp tử bắt đầu phát triển thànhnhững tế bào đầu tiên [27] Sự phân cắt là quá trình nguyên phân liên tiếp củahợp tử sẽ tạo ra một loạt phôi bào (blastomere) nhưng có kích thước nhỏ đi,

do bào tương không tăng trưởng Quá trình phân chia của nhân được bắt đầukhi hai tiền nhân hòa hợp, đồng thời khởi sự cho quá trình nguyên phân Haitiền nhân đơn bội khuếch đại chuỗi gen, tiến sát với nhau, các nhiễm sắc thểsắp xếp dọc theo thoi vô sắc và sự hợp giao hai tiền nhân xảy ra tại thời điểm

20 - 23 giờ sau khi thụ tinh

Các trung thể kéo mỗi bên nhiễm sắc thể về hai cực, một khe xuất hiện ởgiữa khiến cho hợp tử cắt thành hai tế bào phôi lưỡng bội Sự phân chia đầutiên thường quan sát thấy tại thời điểm 23 - 26 giờ sau khi thụ tinh.

Phôi ngày 2: vào ngày thứ 2, các phôi ở giai đoạn 4 tế bào (khoảng 45

giờ sau thụ tinh)

Phôi ngày 3: Vào ngày thứ 3, các phôi ở giai đoạn 8 tế bào (khoảng 54,3

-72 giờ sau thụ tinh)

Bắt đầu từ ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, nguyên sinh chất của phôi trở nên cóhạt và các lõm nhỏ xuất hiện Có một sự tăng cường kết dính phôi bào để sau đó

đi vào giai đoạn nén Sự nén ở phôi người có thể nhìn thấy ở trạng thái 8 tế bào,rất hiếm khi phôi người phân chia đến 16 - 32 tế bào trước khi nén [29]

Phôi ngày 4: Vào ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, sau hiện tượng nén xảy ra

vào cuối ngày 3, các phôi bào liên kết chặt chẽ đã được nén lại với các đườngviền tế bào mờ đi, quan sát dưới kính hiển vi giống quả dâu nên gọi là phôidâu (morula) với 30 - 32 tế bào Phôi đã có sự phân cực từ các tế bào bêntrong liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào phôi (embryoblast) và các tếbào phía ngoài liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào lá nuôi(trophoblast) Các tế bào có hướng phát triển khác nhau sẽ được phân táchdần trong suốt quá trình phân cắt của phôi dâu Trong quá trình này có sự táisắp xếp của các tế bào lớp ngoài và lớp trong, kết quả dẫn đến sự hình thànhmột khối tế bào tập trung ở một cực của phôi sau này sẽ trở thành mầm phôi(ICM: inner cell mass) Lớp tế bào ở phía ngoài là nguồn gốc của lá nuôi phôiđược gọi là nguyên bào nuôi (TE: trophoblast embryo)

Giai đoạn phân chia sớm của phôi có thể được trữ lạnh thành công từgiai đoạn 2 tế bào cho đến giai đoạn phôi dâu, tuy nhiên việc quyết định trữlạnh phôi thường được cân nhắc vào ngày 2 khi phôi ở giai đoạn 3 - 4 tế bàohoặc vào ngày 3 khi phôi ở giai đoạn 6 - 8 tế bào Người ta có thể xác định

được cả về hình thái lẫn tốc độ phát triển của phôi trước trữ lạnh và sau rãđông, cho phép lựa chọn được phôi có sức sống tốt trước khi trữ, cũng nhưlựa chọn những phôi có chất lượng tốt để chuyển phôi Các nghiên cứu trênphôi đông lạnh – rã đông phôi giai đoạn phân chia sớm cho thấy phôi có khảnăng sống khi còn giữ được ít nhất một nửa số phôi bào còn nguyên sau rãđông Tỷ lệ phôi sống sau rã đông khoảng 80-90%, tỷ lệ phôi sống cao nhấtkhi phôi trước đông có hình thái bình thường, không có mảnh vỡ và các tếbào đồng đều [30], [31],

Phôi ngày 5 ( phôi nang – Blastocyst): Sự chuyển hóa các tế bào ICM và

TE khiến cho phôi tiến lên giai đoạn phôi nang Ở thời kì này, các bơmNa+/K+ ATPase sẽ bơm Na+ ra khỏi tế bào và vào trong khoảng không gianquanh tế bào, do sự chênh lệch áp suất riêng phần của Na+, nước sẽ di chuyển

ra ngoài khoảng gian bào Khoang chứa dịch tăng nhanh về thể tích hình thànhmột khoang rộng trong phôi gọi là khoang phôi nang (blastocyst cavity) Sựhình thành phôi nang invitro xảy ra giữa ngày thứ 5 và ngày thứ 7 sau khi thụtinh, khi đạt được ở trạng thái khoảng 60 tế bào Sự nở rộng của phôi nanggây nên sự mỏng dần của lớp màng trong suốt cho đến khi nó vỡ và phôinang bắt đầu thoát ra ngoài, gọi là thoát màng Hiện tượng phôi thoát màngxảy ra vào ngày thứ 6 hay thứ 7, để bắt đầu giai đoạn bám vào nội mạc tửcung Những phôi không thể thoát màng thường bị thoái hóa ở ngày thứ 8đến ngày thứ 9 [29]

1.1.3.8 Chuyển phôi vào buồng tử cung

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấpnhận của tử cung, chất lượng phôi và kỹ thuật chuyển phôi [32] Mục tiêu đểchuyển phôi thành công là đưa phôi buồng tử cung không gây sang chấn, đặtphôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm [33] Phôi chuyểnđược thực hiện giai đoạn phôi ngày 2 (giai đoạn 4 tế bào), giai đoạn phôi ngày

3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc giai đoạn phôi 5, ngày 6 (giai đoạn phôi nang).Thông thường phôi được đưa vào buồng tử cung trong một giọt môi trườngchuyển phôi Người ta nhận thấy rằng nếu thể tích dịch chứa phôi trongcatheter chuyển vào buồng tử cung > 60µl thì phôi sau khi chuyển có thể bịtống xuất qua cổ tử cung vào âm đạo Để hạn chế nguy cơ tống xuất phôi khỏibuồng tử cung và nguy cơ chửa ngoài tử cung, người ta khuyến cáo nên hútphôi sao cho thể tích dịch chứa phôi chuyển 5-10µl [34]

Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể cũng là một phần quan trọng trong chuẩn bịniêm mạc tử cung Trong chu kỳ tự nhiên sau khi phóng noãn, đám tế bào cònlại của nang noãn sẽ tạo lập hoàng thể dưới tác động của LH Hoàng thể sẽtiết ra progesterone và estrogen để tác động lên NMTC nhằm hỗ trợ cho sựlàm tổ của phôi Nếu không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ xảy ra, hoàng thể

sẽ thoái hóa sau 10-12 ngày Thường trong một chu kỳ hỗ trợ sinh sản, nồng

độ hormone cao hơn rất nhiều so với chu kỳ tự nhiên Thêm vào đó, sự canthiệp của GnRH sẽ ảnh hưởng đến nồng độ LH và sự trưởng thành của niêmmạc tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi nên hỗ trợ hoàng thể các chu kỳ

hỗ trợ sinh sản là rất cần thiết [27] Hỗ trợ hoàng thể khi chuyển phôi tươi cóthể dùng progesterone uống/tiêm/đặt âm đạo hoặc hCG hay GnRH agonist(chỉ trong chu kỳ có dùng antagonist) Trên thực tế lâm sàng không có phác

đồ tiêu chuẩn vàng, tùy theo bệnh nhân, từng trung tâm và kinh nghiệm củachuyên gia [35] Hỗ trợ hoàng thể có thể áp dụng nhiều phương pháp:uống/tiêm/đặt âm đạo hoặc dùng hCG hay GnRH-agonist (chỉ trong chu kỳdùng antagonist) để sản xuất estradiol và progesterone Progesterone có thểbắt đầu từ ngày chọc hút trứng hoặc ngày trước khi chuyển phôi hay ngay khichuyển phôi cho tới khi thai phát triển tới tuần thứ 8 [36]

Với chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, có nhiều phác đồ chuẩn bị niêm mạc

tử cung Chuẩn bị niêm mạc tử cung có thể bằng theo dõi chu kỳ tự nhiên dựa

vào sinh lý chu kỳ nội mạc nhằm tạo ra một nội mạc tốt chấp nhận cho phôilàm tổ Hoặc có thể dùng nội tiết ngoại sinh, giai đoạn đầu của chu kỳ kinhnguyệt dùng estradiol làm niêm mạc tử cung dày lên, tổng hợp thụ thể vớiprogesterone để có thể đáp ứng với tác động của progesterone trong phahoàng thể Đến giai đoạn chế tiết, progesterone làm chuyển dạng niêm mạc tửcung sang dạng chế tiết: mạch máu và ống tuyến của niêm mạc tử cung pháttriển ngoằn ngoèo, tăng tiết nhiều glycogen tạo thuận lợi cho sự làm tổ củaphôi, đồng thời kích thích sự hình thành của các pinopode (hiện diện tronggiai đoạn làm tổ) Mục đích sử dụng nội tiết nhân tạo là kích thích sự pháttriển niêm mạc tử cung tương tự như trong chu kỳ tự nhiên bằng cách sử dụngtuần tự, liên tục estradiol và progesterone ngoại sinh [37] Chuyển phôi đượcthực hiện sau ngày cho progesterone tương ứng với số ngày tuổi của phôi vàtiếp tục được duy trì cho đến tuần thứ 8 sau thai kỳ.

1.1.4 Trữ phôi đông lạnh

Phôi có thể đông được từ giai đoạn tiền nhân đến giai đoạn phôi nang.Hiện tại kỹ thuật trữ lạnh có thể được chia thành ba nhóm chính: hạ nhiệt độchậm, hạ nhiệt độ nhanh và hạ nhiệt độ cực nhanh hay thủy tinh hóa (haycòn gọi là “vitrification”), hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật thủy tinh hóa donhững ưu thế về mặt kỹ thuật [38] Hiệu quả từ kỹ thuật đông phôi chậm sang

kỹ thuật đông phôi nhanh với tỷ lệ phôi sống sau đông phôi rất cao tới 95%,cao gấp gần 16 lần ở giai đoạn phôi phân chia [OR 15.57; 95% CI 3.68–65.82] và phôi blastocyst (OR 2.2; 95% CI 1.53–3.16) [19] Tỷ lệ có thai và

độ an toàn của mẹ khi có thai sau chuyển phôi đông lạnh có thể nói ngangbằng hoặc hơn so với chuyển phôi tươi [39]; [40]

1.1.4.7 Nguyên tắc của trữ phôi đông lạnh

 Giảm độ hòa tan của các khí trong môi trường

Yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thương tế bào

qua việc tạo ra những bong bóng khí khổng lồ Những bọt khí này thường cókích thước từ 25-100µm Trong suốt quá trình rã đông, số lượng bọt khí tănglên nhanh chóng trong vài phút, phình to lên thành không bào bên trong tế bàokhiến tế bào trương phồng lên gây tổn thương các tổ chức nội bào, cũng nhưmàng trong suốt, từ đó có thể làm vỡ các phôi bào hoặc noãn Hiện nay người

ta sử dụng môi trường trữ lạnh có hệ đệm PBS (phosphate buffer salt) để khắcphục hiện tượng này

 Sự hình thành các tinh thể nước đá

Khi được làm lạnh dưới điểm đông (freezing point), nước sẽ đông đặclại trong một cấu trúc tinh thể gọi là đá (ice), tạo điều kiện cho sự tồn tạiđồng thời hai pha trong cùng một dung dịch, một là pha rắn của tinh thể đá,hai là pha dung dịch gồm các muối và các chất hòa tan Trong môi trườngđẳng trương (áp suất thẩm thấu khoảng 300 mosmol/kg), việc hình thành cáctinh thể đá diễn ra ở - 5oC đến -15oC, tuy nhiên sự hình thành tinh thể đá chỉliên tục khi nhiệt độ khoảng -100C Khi nhiệt độ xuống dưới -130oC thìkhông còn dung dịch nước nữa mà chỉ tồn tại ở dạng kết tinh (crystalisation)

và sự thủy tinh hóa (vitrification) Khi chiếm một thể tích lớn hơn nước ởtrạng thái lỏng, tinh thể đá sẽ gây ra một sức ép và lực xuyên thủng các cơquan nội bào dẫn đến tổn thương tế bào Trong quá trình đông lạnh, có hiệntượng nước di chuyển ra khỏi tế bào và hình thành đá trong khoang ngoạibào Nhiều đá ngoại bào gây ra sự phá hủy cơ học, gây tổn thương màng tếbào qua cơ chế chèn ép Vì thế nguyên lý quan trọng trong trữ lạnh là tránhhình thành tinh thể đá nội bào và ngoại bào [41]

 Tăng nồng độ các chất hòa tan trong môi trường

Khi phần lớn nước trong môi trường trở thành trạng thái rắn, nồng độcác chất hòa tan tăng lên làm tăng áp suất thẩm thấu trong môi trường, môitrường trở nên ưu trương, tế bào mất nước co lại Sự giảm thể tích tế bào quá

mức sẽ làm tổn thương không hồi phục cấu trúc và bộ khung tế bào làm tếbào chết Vì vậy, nguyên lý thứ hai là tránh shock thẩm thấu.

 Tăng nhiệt độ tiềm ẩn

Khi nước chuyển từ trạng thái lỏng sang trạng thái rắn, sẽ tỏa ra mộtlượng nhiệt tương đối lớn, có khả năng thay đổi nhiệt độ môi trường từ vài độ(-) lên lại 0°C Thay đổi này làm ảnh hưởng tới khả năng sống của tế bào vàchức năng của tế bào sau khi rã đông

 Độ pH của dung dịch

Độ pH của dung dịch giảm theo nhiệt độ Cân bằng acid - base của môitrường biến đổi theo chiều hướng tăng lực ion, làm cho các protein hòa tantrong môi trường dễ bị kết tủa Các chất bảo vệ lạnh có vai trò quan trọngtrong việc kiểm soát biến đổi acid - base của dung dịch Ví dụ: glycerol và cácglycol hoạt động như những base yếu, những ester (DMSO) là base mạnh Sựbiến đổi độ pH của dung dịch theo nồng độ sẽ khác nhau tùy theo loại chấtbảo vệ đông lạnh được sử dụng Tuy nhiên, độ pH thích hợp để duy trì hoạtđộng sinh lý của tế bào phụ thuộc vào nhiệt độ thấp mà tế bào được bảo quản.Người ta nhận thấy rằng sự sống có thể tồn tại sau bảo quản ở nhiệt độ xấp xỉ

0oC với độ pH trên 9 [41]

 Áp suất thẩm thấu

Nhiệt độ chính xác để hình thành sự kết tinh và thủy tinh hóa phụ thuộcvào các chất hòa tan trong dung dịch Trong dung dịch NaCl, hiện tượng thủytinh hóa xảy ra ở nhiệt độ -20oC đến -30oC Nhiệt độ này gọi là điểm Eutecti

Vì vậy trước khi đạt đến điểm này, NaCl vẫn ở trạng thái dung dịch Tuynhiên, số lượng phân tử nước có mặt ở dạng dung dịch giảm xuống cùng vớinhiệt độ Kết quả trực tiếp là giảm áp suất thẩm thấu của môi trường: môitrường trở nên ưu trương Ngay trước khi đạt đến điểm Eutecti, nồng độ NaClkhoảng 5M, ở điểm đông nó chỉ còn 0,16M (đẳng trương) Như vậy, khi bảo

quản đông lạnh trong môi trường đẳng trương, tế bào sẽ mất nước và giảm thểtích do sự hình thành tinh thể đá ngoại bào làm tăng áp suất thẩm thấu củamôi trường [41].

1.1.4.8 Chỉ định trữ phôi đông lạnh

- Còn phôi dư chất lượng tốt sau chuyển phôi tươi

- Bệnh nhân có nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng nặng

- Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: polyp buồng tử cung,niêm mạc tử cung mỏng, nhân xơ dưới niêm mạc tử cung, dính buồng tửcung, chu kỳ cho – nhận noãn mà không hợp nhất được vòng kinh

- Không chuyển phôi đúng thời điểm vì lý do cá nhân hoặc các bệnh lý toànthân như: bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất, tia xạ, xuất huyết nội…

- Chuyển phôi khó do catheter không qua được cổ tử cung

- Hiến phôi, mang thai hộ

1.1.4.9 Điều kiện trữ phôi đông lạnh

Phôi được chọn là những phôi có chất lượng tốt, khả năng sống sót caosau rã đông phôi Giai đoạn đông phôi có thể từ giai đoạn tiền nhân đến giaiđoạn phôi nang và tiêu chuẩn đông phôi của từng giai đoạn phôi phụ thuộcvào từng trung tâm hỗ trợ sinh sản

1.1.5 Rã đông phôi

Mỗi một phương pháp trữ lạnh trữ lạnh và một môi trường trữ lạnh cómột cách thức rã đông riêng Các phôi sẽ được lấy ra khỏi bình trữ lạnh,được nhúng vào nước ấm hoặc vào môi trường rã đông ở 37oC Phôi đượcchuyển qua môi trường rã đông với nồng độ giảm dần, cuối cùng là môitrường đệm để chất bảo vệ từ từ thoát khỏi tế bào Sau khi rã đông phôi đượccho vào môi trường nuôi cấy, có thể nuôi cấy tiếp 1-2 giờ, nuôi cấy qua đêmhoặc nuôi đến giai đoạn phôi nang để đánh giá khả năng phát triển tiếp củaphôi rồi tiến hành chuyển phôi

1.1.6 Chuẩn bị niêm mạc chuyển phôi đông lạnh

Sự thành công của một chu kỳ chuyển phôi đông lạnh phụ thuộc vàorất nhiều yếu tố, nhưng yếu tố quan trọng nhất là sự chấp nhận niêm mạc tửcung người mẹ hay còn gọi là “cửa sổ làm tổ” của phôi và chất lượng phôi sau

rã đông Sự chấp nhận của niêm mạc tử cung hay còn gọi là “cửa sổ làm tổ”của phôi, là giai đoạn mà phôi có thể “bám dính” và phát triển tại niêm mạc tửcung Thời điểm bắt đầu, độ dài và các yếu tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” đếnnay vẫn chưa có chứng cứ thỏa đáng Hiện nay đa số các nghiên cứu đều lấythời điểm bắt đầu có sự hiện diện của progesterone làm mốc bắt đầu của “cửa

sổ làm tổ”, độ dài của cửa sổ thường kéo dài 4 ngày từ ngày 20 đến ngày 23của vòng kinh 28 ngày, hay bắt đầu khoảng ngày thứ 6 sau khi xuất hiện đỉnh

LH [42]

Trên lâm sàng, để đánh giá sự chấp nhận của niêm mạc tử cung thườngkhảo sát 2 yếu tố: độ dày và hình ảnh niêm mạc tử cung trên siêu âm Nhiềunghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ

lệ có thai Tỷ lệ có thai gần như không xảy ra ở những trường hợp niêm mạc

tử cung mỏng hơn dưới 7mm [43]

Trong nửa đầu chu kỳ chuyển phôi đông lạnh bệnh nhân sẽ được chuẩn

bị niêm mạc tử cung bởi các hormone estrogen và progesterone nội sinh hoặcngoại sinh để giúp cho niêm mạc tử cung người mẹ ở trạng thái sẵn sàng nhậnphôi Có nhiều phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung khác nhau nhưng đềunhằm mục đích cuối cùng là giúp niêm mạc phát triển theo chiều hướng cólợi, đảm bảo chất lượng, quyết định thời điểm chuyển phôi thích hợp với cửa

sổ làm tổ của phôi, tạo điều kiện tối ưu cho phôi sau rã đông làm tổ trong nộimạc tử cung

Các phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung:

Theo dõi chu kỳ tự nhiên: Với phác đồ này sự phát triển của độ dày

niêm mạc tử cung và cửa sổ làm tổ của phôi liên quan trực tiếp tới cáchormone sản phẩm của buồng trứng và thời điểm rụng trứng Vì vậy cần kiểmsoát chặt chẽ nồng độ estradiol và LH vào giai đoạn nang noãn sớm và mỗingày vào giai đoạn chuẩn bị phóng noãn [44]

- Ưu điểm: Đơn giản, không tốn kém Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợthai kỳ ngắn hoặc không cần

- Khuyết điểm: khó khăn trong việc theo dõi LH nội sinh, không thíchhợp với bệnh nhân rối loạn phóng noãn, không chủ động thời gian chuyển phôi

Sử dụng estrogen và progesterone ngoại sinh: Hiện nay, phác đồ

sử dụng hormone estrogen và progesterone ngoại sinh với các đường dùng,liều dùng và biệt dược khác nhau tùy theo quan điểm của từng tác giả

- Các đường dùng Estrogen: đường uống Progynova (Schering), Valiera(Relacine S), đường dán (Estraderm)…

- Ưu điểm: chủ động được thời gian chuyển phôi, tác động trực tiếplên NMTC, có thể thực hiện trên tất cả các đối tượng bệnh nhân

- Khuyết điểm: thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài hơn, tácdụng phụ estrogen ngoại sinh

Kích thích buồng trứng: có thể sử dụng gonadotropin đơn thuần

hoặc phối hợp GnRH agonist Tuy nhiên theo một nghiên cứu phân tích gộp

2008 cho thấy GnRH agonist không làm tăng ích lợi trong chuẩn bị niêm mạc

tử cung [44]

- Ưu điểm: Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ ngắn

- Khuyết điểm: Không chủ động thời gian chuyển phôi, chi phí tiêmthuốc tốn kém, nguy cơ quá kích buồng trứng Hơn nữa nồng độ estradiol cao

sẽ gây feedback ngược lên giai đoạn hoàng thể làm giảm tỉ lệ có thai

 Kích thích nhẹ buồng trứng: Tiêm FSH liều thấp (100IU) từ ngày thứ

8 – ngày thứ 10 của chu kỳ kinh, tiêm hCG 10.000IU vào ngày thứ 11 Vàongày thứ 13 nếu niêm mạc tử cung  7mm bổ sung estradiol và progesterone

Rã đông phôi và chuyển phôi 48 - 72 giờ sau ngày bổ sung estradiol vàprogesterone

- Ưu điểm: chi phí không cao, tránh quá kích buồng trứng, thời gian theodõi ngắn, có thể thay thế cho các trường hợp thất bại khi chuẩn bị niêm mạc

tử cung bằng sử dụng estradiol ngoại sinh

- Khuyết điểm: thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài hơn

Theo Kristen và cs (2006) các phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung đểchuyển phôi trữ cho tỷ lệ có thai tương đương nhau [45]

Một nghiên cứu tổng quan gồm 22 nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiênđối chứng cho thấy: trong các phác đồ chuẩn bị chuẩn bị niêm mạc chochuyển phôi đông lạnh thì việc bổ sung Aspirin, corticosteroid hay hCGtrước chuyển phôi trữ không làm tăng tỷ lệ có thai, hay việc sử dụngprogesterone đường âm đạo không khác biệt so với đường tiêm bắp [46]

1.1.7 Hỗ trợ phôi thoát màng

Hiện tượng phôi thoát màng thường xảy ra vào ngày thứ 5 hay 6, lúc nàyphôi đã di chuyển vào buồng tử cung Ở người hiện tượng này xảy ra tại mộtvùng trên bề mặt của phôi nang Phôi dần dần thoát ra khỏi màng trong suốtbằng cách lồi qua một lỗ nhỏ Hiện tượng thoát màng hoàn toàn là lúc phôichui ra khỏi màng trong suốt, thường xảy ra vào ngày thứ 6 hay ngày 7

Hình 1.1 Phôi thoát khỏi màng bao xung quanh

Trong một số trường hợp phôi nang có thể gặp trở ngại trong vấn đề giãn

nở hay chỉ giãn rộng ở một vài chỗ hoặc không thể giãn nở hoàn toàn để thoátkhỏi màng trong suốt, cuối cùng nang xẹp xuống và thoái hóa, dẫn tới thất bạilàm tổ của phôi Phôi thất bại làm tổ là một trong những nguyên nhân thất bạicủa thụ tinh trong ống nghiệm Từ đó kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng ra đờinhằm hỗ trợ cho phôi thoát khỏi màng trong suốt để làm tổ trong tử cungngười mẹ Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted hatching) đã được thực hiện từnhững năm đầu của thập niên 90 bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoáttrên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ của phôi Cóbốn cách để hỗ trợ phôi thoát màng: phương pháp cơ học, phương pháp hóahọc (acid Tyrode), phương pháp sinh hóa (men thủy phân protein) và phươngpháp laser Ngày nay, các nhà phôi học thường áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôithoát màng cho một số trường hợp nhất định mà tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai

có thể cải thiện rõ rệt, như:

 Thất bại làm tổ nhiều lần

 Chuyển phôi trữ lạnh

 Bệnh nhân lớn tuổi

 Phôi có màng trong suốt dày bất thường

 Kỹ thuật trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (IVM)

Trong các chỉ định trên, chỉ định hỗ trợ phôi thoát màng cho chuyểnphôi đông lạnh được chỉ định rộng rãi tại nhiều trung tâm

1.2 Các nghiên cứu so sánh giữa chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi

Bảng 1.1: Tỷ lệ có thai lâm sàng các nghiên cứu chuyển phôi đông lạnh và

chuyển phôi tươi

đông lạnh

Chuyển phôi tươi

Giá trị p

Hiệp hội Sinh sản và phôi học Châu

Bảng 1.2: Tỷ lệ thai tiến triển các nghiên cứu chuyển phôi đông lạnh và

chuyển phôi tươi

đông lạnh

Chuyển phôi tươi

Giá trị p

Vương Thị Ngọc Lan (2018) [49] 36,3% 34,5% > 0,05

- Tỷ lệ sống sót của phôi sau rã đông phôi theo nghiên cứu Nguyễn ThịMinh Khai (2017) là 91,5 % [50] Của Vũ Thị Minh Phương (2015) là 79,83

mà hầu như các trung tâm đang cân nhắc hướng tới chính sách đông phôi toàn

bộ Những vấn đề này đang được thảo luận như một quy định trong một quytrình hỗ trợ sinh sản [22], [51]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi tại Bệnh việnPhụ sản trung ương từ tháng 8/2017 đến hết tháng 7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn chung

- Bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh, chuyển phôi tươi

- Bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn GnRHantagonist

- Bệnh nhân chuyển phôi ngày 3

- Bệnh nhân có ít nhất 2 phôi tốt khi chuyển phôi

- Tuổi ≤ 35

- BMI : 18 đến 23 kg/m2

- Bệnh nhân chọc hút được số noãn ≤ 15

- Thực hiện thụ tinh ống nghiệm ≤ 1 lần trước đó

- Mỗi bệnh nhân chỉ thực hiện một chu kỳ chuyển phôi

Tiêu chuẩn riêng

Chuyển phôi đông lạnh

- Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh chuẩn bị niêm mạc tử cung bằngestrogen ngoại sinh

- Niêm mạc tử cung ngày bắt đầu bổ sung progesterone 8-14mm

Chuyển phôi tươi

- Niêm mạc tử cung ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn 8-14mm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân xin noãn, xin phôi, dị dạng tử cung

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2.Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8/2017 đến hết tháng 7/2018

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia- Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

ε: mức chính xác tương đối, chọn ε= 0,21

 Nhóm chuyển phôi đông lạnh

Theo nghiên cứu của Shapiro (2011), tỷ lệ có thai của chuyển phôi đônglạnh là 77,9%[2] Thay p=0,77 vào công thức ta có cỡ mẫu của nhómchuyển phôi đông lạnh là n= 26 Chúng tôi lấy cỡ mẫu là 63

 Nhóm chuyển phôi tươi

Theo Shapiro (2011), tỷ lệ có thai của chuyển phôi tươi là 65,% [2].Thay p=0,65 vào công thức ta có cỡ mẫu của nhóm chuyển phôi tươi làn=47 Chúng tôi lấy cỡ mẫu là 63

- Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được lựa chọn

2.2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu, nguyên nhân vô sinh, thời gian vôsinh, phân loại vô sinh

- Nồng độ FSH cơ bản, AMH, số nang thứ cấp (antral follical count-AFC)

2.2.5.2 Đặc điểm kích thích buồng trứng và noãn

- Số ngày tiêm FSH, tổng liều thuốc FSH

- Số nang ≥ 14mm ngày tiêm thuốc phóng noãn

- Số noãn thu được

để lựa chọn phôi chuyển

 Đánh giá phôi trước chuyển phôi tươi

- Độ 4 (phôi rất tốt): ngày 3 có 8 tế bào, các tế bào đồng đều, phân chiađồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Độ 3 (phôi tốt): phôi ngày 3 có 6 - 10 tế bào, các tế bào không đồng đềuhoặc tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%

- Độ 2 (phôi trung bình): phôi ngày 3 có < 5 tế bào, hoặc có tỷ lệ mảnh

vỡ từ 25 - 50%; hoặc bào tương của phôi có dạng hạt (chiết quang tối);hoặc phôi bào đa nhân hoặc có nhiều không bào

- Độ 1 (phôi xấu): phôi ngày 3 có < 4 tế bào; hoặc tỷ lệ mảnh vỡ > 50%

 Đánh giá phôi trước chuyển phôi đông lạnh

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 3 có 8 tế bào, các tế bào đồng đều, phân chiađồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 có 6 - 10 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%, tỷ

lệ phôi bào thoái hoá < 25%

- Độ 2 (phôi trung bình): Ngày 3 có < 5 tế bào, hoặc có tỷ lệ mảnh vỡ từ

25 - 50%; hoặc bào tương của phôi có dạng hạt (chiết quang tối); hoặc phôibào đa nhân hoặc có nhiều không bào, tỷ lệ phôi bào thoái hóa 25-50%

- Độ 1 (phôi xấu): phôi ngày 3 có < 4 tế bào; hoặc tỷ lệ mảnh vỡ > 50%,

tỷ lệ phôi bào thoái hóa >50%

2.2.5.3 Đặc điểm niêm mạc tử cung

- Độ dày NMTC tính bằng mm, đo trên mặt cắt dọc giữa tử cung của siêu

âm đầu dò âm đạo Đối với chuyển phôi tươi đo vào ngày tiêm hCG gâytrưởng thành noãn, đối với chuyển phôi đông lạnh đo vào ngày bổ sungprogesterone Độ dày niêm mạc tử cung chia thành các mức độ:

 8mm ≤ Độ dày NMTC < 10mm

 10mm ≤ Độ dày NMTC < 12mm

 12mm ≤ Độ dày NMTC ≤ 14mm

- Hình ảnh NMTC chia thành 2 dạng chính:

 Dạng 3 lá: có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm với

2 vùng giảm âm Đây là dạng NMTC thuận lợi cho sự làm

tổ của phôi

 Dạng khác: NMTC có hình ảnh 3 đường tăng âm nhưng sựkhác biệt với vùng giảm âm không rõ hoặc NMTC tăng âmtoàn bộ, không thấy vùng giảm âm Đây là dạng NMTCkhông thuận tiện cho quá trình làm tổ

2.2.5.4 Đặc điểm cách thức chuyển phôi

- Chuyển phôi dễ: khi đưa nhẹ nhàng catheter chuyển phôi vào buồng tửcung dễ dàng, không cần bất kỳ động tác hỗ trợ nào

- Chuyển phôi khó: khi đưa nhẹ nhàng thì catheter chuyển phôi khôngvào được buồng tử cung, phải sử dụng một số động tác hỗ trợ: cặp cổ tử cung,nong hoặc dùng thước đo thăm dò

- Độ sạch của catheter sau chuyển phôi được đánh giá dưới kính hiển vi.Nếu catheter không sót phôi, không có máu, không có nhày được đánh giá làcatheter sạch.

2.2.5.5 Các tiêu chuẩn về đánh giá kết quả chuyển phôi

- Có thai được tính khi βhCG sau 14 ngày chuyển phôi ≥ 25 UI/ml

- Thai sinh hóa: được tính khi βhCG sau 14 ngày chuyển phôi ≥ 5 UI/mlnhưng siêu âm sau chuyển phôi 3 tuần không thấy túi ối trong buồng tử cung

- Thai lâm sàng được tính khi siêu âm thấy túi ối, có tim thai sau chuyểnphôi 4 tuần

- Thai ngoài tử cung: tìm thấy thai ngoài tử cung qua siêu âm hoặc mổnội soi

- Tỷ lệ có thai: các chu kỳ chuyển phôi có thai trên tổng số chu kỳchuyển phôi

- Thai lưu: thai nhi chết trước 20 tuần tuổi

- Sảy thai tự nhiên: sảy thai trước 22 tuần

- Thai tiến triển: thai phát triển trên 20 tuần

- Trẻ sinh sống: trẻ sinh ra sống (có nhịp tim, nhịp thở hoặc nhịp đập củamạch cuống rốn)

- Tỷ lệ có thai: các chu kỳ chuyển phôi có thai trên tổng số chu kỳchuyển phôi

- Tỷ lệ thai sinh hóa: số bệnh nhân có βhCG > 25 IU/l trên tổng số bệnhnhân có phôi chuyển nhưng không có túi ối

- Tỷ lệ có thai lâm sàng: số bệnh nhân có túi ối (có tim thai) trên tổng sốchu kỳ chuyển phôi đông lạnh

- Tỷ lệ thai tiến triển (delivery rate, ongoing pregnancy rate): số bệnhnhân mang thai từ 20 tuần trở lên trên tổng số bệnh nhân có phôi chuyển

- Tỷ lệ trẻ sinh sống: số bà mẹ đẻ con sống trên tổng số có phôi chuyển

- Tỷ lệ thai hỏng: số có thai lâm sàng < 20 tuần (sảy thai, thai lưu, chửa

ngoài tử cung) và đẻ non (thai > 28 tuần đến < 37 tuần) trên tổng số có thailâm sàng hoặc số có phôi chuyển.

Các tỷ lệ được tính dựa trên các định nghĩa của Ủy ban Quốc tế giám sát

Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản (ICMART) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sửa đổidanh mục các thuật ngữ ART, 2009 [52]

2.2.6 Kế hoạch triển khai thu thập số liệu

- Lập kế hoạch triển khai

- Liên hệ cơ sở

- Tập huấn nghiên cứu viên và giám sát viên

- Triển khai thu thập số liệu

- Quản lý số liệu đã thu thập

2.2.7 Sai số và khống chế sai số

- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

- Mẫu đủ lớn

2.2.8 Xử lý số liệu

- Số liệu được mã hóa, nhập và xử lý theo chương trình SPSS 20.0

- Sử dụng thuật toán T-test và 2 -Test để kiểm định

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu, không can thiệptrực tiếp vào đối tượng nghiên cứu nên không vi phạm đạo đức

- Các thông tin của người bệnh được mã hóa và giữ bí mật

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng

3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi ( năm) Chuyển phôi đông

lạnh (n=63)

Chuyển phôi tươi (n=63) Tổng

29,07±3,51(20-35)Nhận xét:

- Tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu là 29,07±3,51(năm) Bệnh nhân ít tuổi nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 35 tuổi Nhómbệnh nhân dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 53,2% cao hơn so với nhóm bệnh nhân

≥30 tuổi chiếm tỷ lệ 46,8%

- Tuổi trung bình của nhóm chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôitươi lần lượt là 29,43±3,20 và 28,67±3,77

3.1.2 Nguyên nhân vô sinh

Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân vô sinh

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu này nhóm nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung vàkhông rõ nguyên nhân chiếm chủ yếu Ở nhóm chuyển phôi đông lạnh, vôsinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ 49,2%; ở nhóm chuyển phôi tươi là 46,0%

- Nguyên nhân do chồng và do kết hợp cả 2 vợ chồng chiếm tỷ lệ thấp

- Không gặp nguyên nhân do rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cunghay nguyên nhân khác…

3.1.3 Thời gian vô sinh