ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI và CHỨC NĂNG TIM ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 có BỆNH THẬN mạn GIAI đoạn 4, 5 CHƯA điều TRỊ THAY THẾ

ALĐMP Áp lực động mạch phổiBMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index BSA Diện tích cơ thể Body Surface Area BTGĐC Bệnh thận giai đoạn cuối BTM Bệnh thận mạn CRP Protein phản ứng C C – react

LÊ THANH CHUNG

§¸NH GI¸ H×NH TH¸I Vµ CHøC N¡NG TIM ë BÖNH NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 Cã BÖNH THËN M¹N

GIAI §O¹N 4, 5 CH¦A §IÒU TRÞ THAY THÕ

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

LÊ THANH CHUNG

§¸NH GI¸ H×NH TH¸I Vµ CHøC N¡NG TIM ë BÖNH NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 Cã BÖNH THËN M¹N

GIAI §O¹N 4, 5 CH¦A §IÒU TRÞ THAY THÕ

Chuyên ngành: Nội – Thận tiết niệu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đặng Thị Việt Hà

-người Thầy tôn kính đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡtôi trong suốt thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thànhluận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Gia Tuyển – Phó Trưởng Bộ

môn Nội Tổng hợp - Trưởng khoa Thận – Tiết niệu đã giúp đỡ tôi trongquá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phân môn Thận- Tiết niệu, Bộ môn Nội Tổng hợp, Phòng sau đại học- Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Y Bác sỹ khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá thực hiện luận văn

-cũng như học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn

đã dành nhiều thời gian đọc và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoànthành tốt luận văn

Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với gia đình, bạn bè đã luôn độngviên giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.Tôi cũng xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp nơi tôi đangcông tác đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập tốt nhất

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2019

Học viên

Lê Thanh Chung

Tôi tên là Lê Thanh Chung, học viên lớp chuyên khoa II chuyên ngànhNội thận - Tiết niệu, khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Đặng Thị Việt Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2019

Học viên

Lê Thanh Chung

ALĐMP Áp lực động mạch phổi

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BSA Diện tích cơ thể (Body Surface Area)

BTGĐC Bệnh thận giai đoạn cuối

BTM Bệnh thận mạn

CRP Protein phản ứng C (C – reactive protein)

csKCTT (LVMi) Chỉ số khối cơ thất trái (Left ventricular mass index)

EF Phân suất tống máu thất trái (Ejection fraction)

HATTr Huyết áp tâm trương

STMGĐC Suy thận mạn giai đoạn cuối

TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

TNTCK Thận nhân tạo chu kỳ

STMT Suy thận mạn tính

TGPHĐTĐ Thời gian phát hiện đái tháo đường

TGPHTHA Thời gian phát hiện tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường 3

1.1.1 Chẩn đoán xác định ĐTĐ 3

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường 3

1.2 Bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ 4

1.2.1 Cấu trúc và chức năng của thận 4

1.2.2 Khái niệm và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn do ĐTĐ 4

1.2.3 Phân chia giai đoạn tổn thương thận của bệnh thận đái tháo đường 7

1.3 Bệnh thận mạn 7

1.3.1 Định nghĩa theo KDIGO 2012 7

1.3.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn 8

1.4 Biến chứng tim mạch thường gặp của bệnh nhân Đái tháo đường 8

1.5 Mối liên quan giữa biến chứng tim mạch và bệnh thận mạn 10

1.5.1 Bệnh lý màng ngoài tim 10

1.5.2 Tăng huyết áp 11

1.5.3 Phì đại thất trái 11

1.5.4 Bệnh lý thiếu máu cơ tim 12

1.5.5 Bệnh lý van tim 12

1.5.6 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 12

1.5.7 Rối loạn nhịp tim 13

1.5.8 Tăng áp động mạch phổi 13

1.6 Phân tích một số nghiên cứu về tổn thương tim ở ĐTĐ có tổn thương thận.13 1.6.1 Trên thế giới 13

1.6.2 Ở Việt Nam 14

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 16

2.2.2 Thời gian triển khai nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

Nghiên cứu mô tả cắt ngang 17

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 22

2.5 Đạo đức nghiên cứu 23

2.6 Cách thu thập số liệu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điêm chung của nhóm bệnh nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 26

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 26

3.2.2 Đặc điểm về chỉ số huyết áp 27

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 27

3.3.1 Các chỉ số tế bào máu ngoại vi 27

3.3.2 Một số chỉ số sinh hóa máu 28

3.4 Đánh giá tổn thương tim 29

3.4.1.Tình trạng hở van tim 29

3.4.2 Đánh giá đặc điểm giãn buồng tim trên siêu âm tim 30

3.4.3 Đánh giá thất trái trên siêu âm tim 30

3.4.4 Tăng áp lực động mạch phổi 33

3.5.1 Chức năng tâm thu thất trái 34

3.5.2 Khối cơ thất trái và chỉ số khối cơ thất trái 36

3.5.3 Tăng áp lực động mạch phổi 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 39

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 40

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 40

4.2.2 Một số xét nghiệm sinh hóa máu 41

4.3 Đánh giá tổn thương tim 42

4.3.1 Về tình trạng hở van tim 42

4.3.2 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái và các thông số huyết động trên siêu âm Doppler tim 43

4.3.3 Về tăng áp lực động mạch phổi 46

4.3.4 Về tràn dịch màng ngoài tim 47

4.4 Tìm hiểu mối liên quan của tổn thương tim với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 47

4.4.1 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hình thái và chức năng thất trái 47

4.4.2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi 50

KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi trung bình theo giai đoạn 26

Bảng 3.2: Phân loại tăng huyết áp 27

Bảng 3.3: Các chỉ số huyết học 27

Bảng 3.4: Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin 27

Bảng 3.5: Nồng độ Ure, Creatinin, Glucose máu, HbA1c, Ca, P, tích số Ca x P 28

Bảng 3.6: Đánh giá tình trạng lipid huyết thanh 29

Bảng 3.7: Phân bố tình trạng hở van tim 29

Bảng 3.8: Đặc điểm các buồng tim 30

Bảng 3.9: Các thông số siêu âm tim đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái 30

Bảng 3.10: Phân loại phân suất tống máu và chỉ số co ngắn sợi cơ TT.31 Bảng 3.11: Đánh giá khối cơ thất trái (KCTTr) và chỉ số khối cơ thất trái 31

Bảng 3.12: Phì đại thất trái trên siêu âm tim 32

Bảng 3.13: Đặc điểm hình thái phì đại thất trái trên siêu âm tim 32

Bảng 3.14: Tỷ lệ và phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi 33

Bảng 3.15: Tỷ lệ và phân loại mức độ tràn dịch màng ngoài tim 33

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (%D), phân suất tống máu (EF) và các yếu tố liên quan 34

Bảng 3.17 Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa %D, EF% và các yếu tố liên quan 35

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa khối lượng cơ thất trái, chỉ số khối cơ thất trái và các yếu tố liên quan 36 Bảng 3.19 Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa khối lượng cơ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 25 Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp nhất

và có tốc độ gia tăng rất nhanh, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếmkhuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạntính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate,protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim vàmạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2], [3]

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng khác nhau, trong số các biến chứngmạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một biến chứng xuất hiện sớm, tiếntriển âm thầm ngày càng nặng và trở thành nguyên nhân quan trọng dẫn đếntàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Tổn thương thận do ĐTĐ týp 2(còn gọi là bệnh thận đái đường), biểu hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kếtiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện protein niệu vi thể (MAU), protein niệu đạithể (MAC) với có hay không hội chứng thận hư và cuối cùng là STMT giaiđoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận [4], [5], [6]

Trên bệnh nhân ĐTĐ, biến chứng tim mạch là một trong những biểuhiện thường gặp, tiên lượng nặng ngay cả khi bệnh nhân chưa có biến chứngthận đi kèm [7]

Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn là khá cao và lànguyên nhân tử vong chính cho nhóm bệnh này [8]

Các biến chứng bao gồm: Phì đại thất trái, tăng huyết áp, rối loạn chứcnăng tâm thu và tâm trương thất trái, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim do uremáu cao, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim, suy tim trái… TheoRostand S (1991) có tới 35 – 50% BN BTM có bệnh lý màng ngoài tim [9];Theo Zheni G và Muzi G (2015) thực hiện nghiên cứu sự phì đại thất trái ở

BN BTM không bị đái tháo đường và chưa lọc máu ở bệnh viện trung tâmElbasan Nghiên cứu được thực hiện trên 111 BN BTM giai đoạn 2 – 5, trong

đó có 54% nam và 46% nữ, 72,6% BN có tăng huyết áp Phì đại thất trái gặp

ở 81,9% [10]

Khi đã có ĐTĐ có biến chứng thận, thì biến chứng tim mạch thường rấtnặng nề và khó điều trị hơn rất nhiều, theo Giovanni Panzetta, Carlo Basile(2008), nghiên cứu tại Ý về lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân STGĐC do ĐTĐcho thấy biến chứng dày thất trái chiếm 90%, giãn buồng thất trái ở 76,2%,siêu âm Doppler mạch máu lớn thấy 72,7% bệnh nhân xuất hiện mảng xơ vữa

ở một hoặc 2 bên, 42,8% có hẹp một hay một số mạch máu Sự vôi hoá củacác mảng được thấy ở 33,7% trường hợp [11] Ritchie C (2006): Nghiên cứu

3527 BN suy thận mạn, trong đó 1095 BN có ĐTĐ So sánh giữa hai nhómkhông bị ĐTĐ và ĐTĐ: tỉ lệ tử vong do bệnh tim (1,06 - 1,52; p = 0,006), tỉ lệ

tử vong do suy tim (1,04 - 1,72; p=0,025) [12]

Ở Việt Nam theo sự tham khảo của chúng tôi đã có một vài nghiên cứu

về chức năng tim ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn [13], [14], [15], [16]; nghiêncứu về chức năng tim ở bệnh nhân suy thận mạn do ĐTĐ [17], [18], [19] Tuynhiên biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận chưađược nghiên cứu nhiều Bên cạnh đó nghiên cứu sẽ là cơ sở cho các bác sĩlâm sàng tiên lượng và dự phòng tổn thương tim trên BN ĐTĐ typ 2 có tổnthương thận trong quá trình điều trị, cũng như có những quyết định điều trịphù hợp với tình trạng của BN, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5 chưa điều trị thay thế” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm hình thái chức năng tim bằng phương pháp siêu

âm TM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5 chưa điều trị thay thế.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đái tháo đường (ĐTĐ)

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, cóđặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nhữngrối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2]

1.1.1 Chẩn đoán xác định ĐTĐ

Dựa theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA - 2014), IDF

2015, được Bộ y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháođường týp 2” kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm

2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế [2], bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có 1trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/lít (≥ 126 mg/dl), Bệnh nhânphải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (≥ 2 lần thử ), hoặc:

+ Glucose huyết tương thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpGlucose bằng đường uống 75g ≥11,1 mmol/ lít (200 mg/dl) (≥ 2 lần thử) + Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) + triệu chứngkinh điển của tăng glucose huyết

+ HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) theo phương pháp sắc khí lỏng

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường

Năm 2017, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã phân loại ĐTĐ với 4 nhóm chính [2]

1. ĐTĐ týp 1: là ĐTĐ do sự phá huỷ tế bào beta tụy, dẫn đến sự thiếuinsulin tuyệt đối

2. ĐTĐ týp 2: là ĐTĐ do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển

trên nền tảng đề kháng insulin).

3. Đái tháo đường thai kỳ (Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữahặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1 và týp 2)

4. Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ

sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid,điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.2 Bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.1 Cấu trúc và chức năng của thận

Thận là một cơ quan quan trọng có chức năng điều hòa chuyến hoánước điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất các chất độc nội sinh và ngoạisinh ra khỏi cơ thể Đơn vị chức năng của thận là Nephron Mỗi thận cókhoảng 1,2 triệu đơn vị cầu thận Mỗi đơn vị Nephron gồm có 1 tiểu cầu thận

và hệ thống ống thận, cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểuđộng mạch đến xuất phát từ các tiểu động mạch thận và đưa máu ra khỏi cầuthận qua tiểu động mạch đi Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng ràolọc hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp lực lọc, cầu thận lọctách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ Chứcnăng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầuthận (MLCT) trên lâm sàng MLCT bình thường từ 80-120ml/phút [20], [21]

1.2.2 Khái niệm và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn do ĐTĐ

Bệnh thận ĐTĐ được định nghĩa khi có xuất hiện protein niệu và/ hoặcmức lọc cầu thận ≤ 60 mL/phút/ 1,73m2 da cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ Kháiniệm này được Hội Thận học Hoa Kỳ đưa ra đầu tiên 2002 trong hướng dẫnchẩn đoán bệnh thận mạn tính chung, sau đó phiên bản cập nhật năm 2007,năm 2012 được mở rộng trong chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ

Biến chứng thận trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thường được gọi tắt

là bệnh thận ĐTĐ, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ, tổn thương chính

nằm ở cầu thận.

Bình thường có một lượng rất nhỏ Albumin lọt qua cầu thận và sau đóđược tái hấp thu trên 95% tại ống thận, hàng ngày có <10mg Albumin đượcbài xuất trong nước tiểu

Tổn thương thận do ĐTĐ đặc trưng lúc đầu là sự phì đại tiểu cầu thận

và tăng MLCT Sự xuất hiện một lượng nhỏ Albumin trong nước tiểu là kếtquả của sự rò rỉ huyết thanh qua màng đáy cầu thận Nếu được phát hiện sớm,điều trị kịp thời, ổn định đường máu tốt thì Albumin niệu sẽ tự mất đi Nếukhông phát hiện sớm, màng đáy cầu thận sẽ dày dần lên, làm cho các lỗ lọcrộng ra, đồng thời hình thành các rãnh nứt trên màng Khi đó lớp lá chọn lọcion bao phủ màng đáy có cấu trúc bởi Heparasulphat và Proteoglycan bị mất

ổn định hoặc bị phá hủy Sự phối hợp của hai rối loạn trên đã gây ra sự thoátAlbumin ra nước tiểu Bệnh thận do ĐTĐ càng phát hiện muộn hoặc khôngđược theo dõi điều trị tốt, bệnh sẽ tiến triến nặng dần Khi màng đáy cầu thậntổn thương nặng khi đó microalbumin niệu thường xuyên có và tiến triển đếnalbumin niệu đại thế, có thế kèm theo một số dấu hiệu như tăng huyết áp(THA), và suy giảm chức năng thận Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 chưa có biếnchứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ sau 20 nămkhoảng 30 – 40% bệnh nhân sẽ có biến chứng ở thận Bệnh nhân ĐTĐ týp 2

có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cựckhoảng 15 - 20% sẽ có bệnh thận ĐTĐ Khoảng sau 7 năm từ khi phát hiệnmicroalbumin niệu sẽ có 50% BN dẫn đến suy thận giai đoạn cuối (STGĐC)phải điều trị thay thế thận [22], [23]

Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:

 Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày hoặc >200μg/phút) xác định ítg/phút) xác định ítnhất 2 lần trong vòng 3 - 6 tháng

 Giảm dần độ lọc cầu thận

 Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ t ýp 2)hoặc muộn.

Đặc điểm protein niệu trong bệnh thận đái tháo đường

Bình thường

Microalbumin niệu

Protein niệu

Nồng độ albumin (mg/l) < 20 20- 200 > 200

Tỷ lệ albumin/creat (mg/mml) < 2.5 (nam)

< 3,5 (nữ)

2,5- 303,5- 30 > 30Albumin niệu qua đêm (μg/phút) xác định ítg/phút) < 20 20- 200 > 200Albumin niệu 24giờ (mg/24g) < 30 30- 300 > 300

Nguồn: IDF 2003, Diabetes and Kidney Disease Time to Act [24].

Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuynhiên có nhiều yếu tố tác động: Tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận vàtổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advancedglycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin Tăng glucosehuyết làm tăng biểu lộ yếu tố chuyển dạng tăng trưởng beta (transforminggrowth factor-beta -TGF-β) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởi) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởicytokin này TGF-beta và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascularendothelial growth factor -VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế bào, kíchthích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ.Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làmtăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu

Những thay đổi chính ở cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớptrung mô, tăng áp lực trong cầu thận đưa đến sơ hóa cầu thận Khi bệnh tiếntriển lâu sẽ có nhưng thay đổi ở vùng ống thận mô kẽ, bao gồm teo, viêm và

sơ hóa [21], [22], [23], [24], [25], [26]

1.2.3 Phân chia giai đoạn tổn thương thận của bệnh thận đái tháo đường

*Năm 1983, Mogensen CE đưa ra 5 giai đoạn trong quả trình tiến trỉển

bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường [27]

Giai đoạn 1: Mức lọc cầu thận (MLCT) > 120ml/phút, nước tiểu bìnhthường, thận to

Gđ 2: MLCT bình thường, Albumin niệu (-), kích thước thận bình thường

Gđ 3: MLCT bình thường, Microalbumin niệu 30 - 300mg/24 giờ

Gđ 4: MLCT giảm, Protein niệu > 500mg/ 24 giờ, tăng ure, creatininmáu, MLCT sẽ giảm 1 - 1,2 ml/phút/tháng

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [25]:

a, Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

• Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu> 30mg/ghoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ)

• Bất thường nước tiểu

• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năngống thận

• Bất thường về mô bệnh học thận

• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường

• Ghép thận

b, Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60 ml/ph/1,73 m 2

Với mức lọc cầu thận (MLCT) được đánh giá dựa vào độ thanh lọccreatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầuthận ước tinh (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

• Công thức Cockcroft – Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin

huyết thanh

• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước

đoan mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin máu

• Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh.

Công thức ước đoán độ lọc cầu thận của CKD – EPI.

1.3.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF – KDOQI (National Kidney Foundation – KidneyDisease Outcomes Quality Initiatives) phân BTM thành 5 giai đoạn dựa vàoGFR (ml/phút/1,73 m2) [26]

Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m 2 )

có tiền sử bệnh mạch vành

1.4.1 Đặc điểm của bệnh tim đái tháo đường

Trên bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương tim mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng chủyếu tập trung vào bất thường về hình thái và bất thường về chức năng tâmtrương thất trái, hay bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu còn bảo tồn

1.4.2 Phì đại thất trái (PĐTT)

Được định nghĩa là tăng khối cơ thất trái do sự gia tăng áp lực hậu gánh.

PĐTT là dấu hiệu rất phổ biến về thay đổi cấu trúc của tim trên bệnh nhânĐTĐ, đồng thời cũng là một trong những dấu hiệu có khả năng tiên đoán mạnh

mẽ nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy, và tử vong do suy tim [28] Biểu hiệntrên siêu âm tim là tăng bề dày và khối cơ thành sau thất trái, song song với giatăng của tỷ số bề dày thành thất với bán kính của thất trái trên bệnh nhân ĐTĐ,ngay cả khi không có bệnh lý mạch vành hay THA kèm theo [28]

Phân loại gồm phì đại đồng tâm là tăng độ dày và khối lượng cơ thất tráicùng với gia tăng thể tích và áp lực tâm trương thất trái, thường gặp ở bệnhnhân THA; phì đại lệch tâm và tái cấu trúc là dày thất trái xảy ra ở một số vị tríchẳng hạn như vách liên thất Mặc dù PĐTT ban đầu là phản ứng bảo vệ vớităng áp lực lên thành để duy trì cung lượng tim, sau đó tiến triển dần đến tìnhtrạng rối loạn chức năng tâm trương và cuối cùng là suy tim tâm thu [29]

1.4.3 Thay đổi vận động vùng cơ tim liên quan bệnh mạch vành

Ước tính 75% nguyên nhân tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ là do nguyênnhân bệnh mạch vành [30] Nhìn chung, bệnh mạch vành trên người ĐTĐthường được phát hiện ở giai đoạn muộn vì không có biểu hiện lâm sàng củađau ngực trong hội chứng vành cấp, từ đó góp phần gia tăng tỷ lệ tử vong trênđối tượng này Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ có phân suất tống máu thấp hơn

và tần suất nhồi máu cơ tim im lặng cao hơn [30], [31]

1.4.4 Thay đổi về chức năng của bệnh tim đái tháo đường

Rối loạn chức năng tâm trương: rất thường gặp ở người THA và đồng thời cũng là thay đổi chức năng sớm nhất trong bệnh tim ĐTĐ Thêm

vào đó, gia tăng hậu gánh và những yếu tố khác như tuổi, rối loạn chức năngtâm thu và những bất thường về cấu trúc như xơ hóa sợi cơ tim do THA vàtăng đường máu trong ĐTĐ hay PĐTT góp phần gây rối loạn chức năng tâmtrương kèm với bệnh động mạch vành, tiến triển dần đến rối loạn chức năngtâm thu nhưng chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái: đại diện cho tình trạng suy tim mãn tính được chẩn đoán qua siêu âm tim với phân suất tống máu thất trái EF

< 50% [32], rối loạn chức năng tâm thu ở ĐTĐ týp 2 liên quan đến sự giảmphân suất tống máu (EF), phân suất co rút (FS), và cung lượng tim (CO)

1.5 Mối liên quan giữa biến chứng tim mạch và bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà các biến chứng gặp cóthể khác nhau Suy thận càng nặng thì tần suất các biến chứng càng nhiều vàmức độ nặng của các biến chứng cũng thay đổi theo MLCT [33]

Biến chứng tim mạch

Biến chứng tim mạch được biết đến là nguyên nhân nhân hàng đầu gây

tử vong ở bệnh nhân thuộc các giai đoạn của BTM [34]

1.5.1 Bệnh lý màng ngoài tim

Biểu hiện của nhóm biến chứng này là viêm màng ngoài tim và tràndịch màng ngoài tim do tăng urê máu Đây là một biến chứng rất cổ điển.Viêm màng ngoài tim có thể là một biến chứng cấp tính và nguy hiểm nhấtcủa suy thận do diễn biến nhanh và các rối loạn huyết động nó có thể gây ra.Đôi khi có thể gặp tràn dịch màng tim dạng fibrin hóa hoặc dịch máu, trongtrường hợp nặng có thể gây ép tim Có hai hình thái bệnh lý, hình thái cổ điểnsớm và hình thái muộn [35], [36]

- Hình thái sớm:

Thường xảy ra vào giai đoạn cuối, trước khi urê vượt 40 mmol/l, biểuhiện bằng tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch đa màng, khó phân biệt vớiviêm màng ngoài tim có thanh dịch sợi huyết trên lâm sàng, trên X-quang tim

phổi và siêu âm Đây là tình trạng nhiễm độc do urê máu tăng cao Điều trịbằng phương pháp lọc máu sẽ nhanh chóng giảm bớt dịch màng ngoài tim vàtiên lượng được cải thiện đáng kể

- Hình thái muộn:

Thường xảy ra ở những BN chạy thận nhân tạo chu kỳ, ít gặp ở BN lọcmàng bụng chu kỳ Tổn thương này không liên quan trực tiếp đến hội chứngurê máu cao Nguyên nhân thường gặp: Lọc máu không hiệu quả tích tụ cácchất chuyển hóa độc hại có phân tử lượng trung bình, cường cận giáp, thừanước, sử dụng thuốc chống đông và nhiễm virus

1.5.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp gặp ở 80 – 90% trong số BN bệnh thận mạn giai đoạncuối Trong bệnh thận mạn thường gặp tăng huyết áp tâm thu, tâm trương,tăng huyết áp tâm thu đơn độc, hoặc tăng huyết áp tâm thu nổi trội hơn

Tăng huyết áp ở BN bệnh thận mạn tính và BN suy thận lọc máu chu

kỳ cũng dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt… làm tăng

tỷ lệ tử vong ở những BN này [37]

1.5.3 Phì đại thất trái

Phì đại thất trái rất thường gặp ở BN bệnh thận mạn, chiếm tỷ lệ cao40% BN giai đoạn cuối và 60 – 80% BN thận nhân tạo chu kỳ Có thể phì đạiđồng tâm hay lệch tâm [36]

Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái có thể tóm tắt như sau:

Tổn thương cơ tim là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích.Tăng huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố gây tăng áp lực lênthất trái và dẫn tới phì đại thất trái hướng tâm do phì đại các tế bào cơ tim.Suy thận mạn tính điển hình gây bệnh cơ tim do quá tải, vì thất trái chịu hậuquả của tăng gánh áp lực và thể tích Tình trạng này gây xơ hóa và chết các tếbào cơ tim, giảm mật độ mao mạch và giảm tưới máu cơ tim Hẹp động mạchvành, cường cận giáp, suy dinh dưỡng và các rối loạn khác do tăng ure máugóp phần làm tăng chết tế bào cơ tim [42]

1.5.4 Bệnh lý thiếu máu cơ tim

Suy vành và nhồi máu cơ tim cũng chiếm tỷ lệ đáng kể chiếm 24% ở

BN bệnh thận mạn tính Bệnh thiếu máu cơ tim cực bộ thường là hậu quả củahẹp các động mạch vành Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển: tuổi, giới,THA, rối loạn lipid máu, tiểu đường, thuốc lá và phì đại thất trái góp phần giatăng biến chứng này [39]

1.5.5 Bệnh lý van tim

Nguyên nhân chủ yếu là do vôi hóa van và các tổ chức dưới van Ngoài ragiãn các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim Khi chức năng thận suy giảmgây ra tình trạng vôi hóa van bắt đầu và tiến triển Nguyên nhân chủ yếu là sựthay đổi cân bằng nồng độ calci và phospho, sửa xương bệnh lý và mức độ ứcchế calci hóa của mạch và hệ thống [17] Siêu âm – Doppler tim giúp chẩn đoánđược tổn thương van tim này Các nghiên cứu thấy rằng các tổn thương van hai

lá và động mạch chủ là khá cao: Tổn thương dày, xơ hóa hoặc vôi hóa van [15]các tổn thương này gây hở hoặc hẹp van hai lá và van động mạch chủ

1.5.6 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những BN thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng chu kỳ làm tăngnguy cơ viêm nội tâm mạc Siêu âm tim, nhất là siêu âm qua thực quản sẽgiúp chẩn đoán đúng

1.5.7 Rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim,bệnh mạch vành Rối loạn nhịp tim càng làm nặng thêm rối loạn chức năngtim Nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim trong suy thận mạn tính khá phức tạp

và chưa được thống nhất Các BN suy thận có bệnh mạch vành có tỷ lệ rốiloạn nhịp thất phức tạp như ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất cao hơn và nặnghơn so với các BN suy thận không bị bệnh mạch vành hoặc so với bị bệnhmạch vành nhưng không suy thận Bệnh lý mạch vành, bệnh cơ tim giãn vàphì đại thất trái là các nguyên nhân dẫn tới loạn nhịp [17]

1.5.8 Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) là một bệnh hiếm gặp và có

tỷ lệ tử vong cao TALĐMP xảy ra thường xuyên ở những BN bị BTM.TALĐMP xuất hiện ở 9 – 39% ở BN BTM giai đoạn 5, 18,8 – 68,8% ở những

BN chạy thận nhân tạo, và 0 – 42% ở những BN đang điều trị lọc màng bụng.TALĐMP ở BN BTM có thể được gây ra và/hoặc trầm trọng hơn do rối loạntâm thất trái và các yếu tố nguy cơ điển hình của BTM, bao gồm cả tình trạngquá tải thể tích, một lỗ rò động – tĩnh mạch, rối loạn hô hấp, tiếp xúc vớimàng lọc máu, rối loạn chức năng nội mô, vôi hóa mạch máu và cứng lại, vàthiếu máu nặng [43]

1.6 Phân tích một số nghiên cứu về tổn thương tim ở ĐTĐ có tổn thương thận

BN (chiếm 21,2%) Trong thời gian điều trị 383 BN (15,1%) không ổn định

về bệnh lý tim mạch, phải chuyển phương pháp điều trị

+ Siêu âm tim cho thấy sự dày thành thất trái chiếm 90% BN (513 trong tổng số 571 trường hợp được nghiên cứu) và sự giãn buồng thấttrái ở 76,2%.

-Irena (2008), khi nghiên cứu 50 BN STGĐC do ĐTĐ và 50 BNSTGĐC không do ĐTĐ, kết quả cho thấy không có sự khác nhau về độ dàythành thất trái, độ dày vách liên thất giữa 2 nhóm nghiên cứu [44]

- Ritchie C (2006): Nghiên cứu 3527 BN suy thận mạn, trong đó 1095

BN có ĐTĐ Tỉ lệ tử vong ở BN suy thận do ĐTĐ là 47% so với suy thậnkhông do ĐTĐ là 39,6% So sánh giữa hai nhóm không bị ĐTĐ và ĐTĐ: tỉ lệ

tử vong do bệnh tim (1,06 1,52; p = 0,006), tỉ lệ tử vong do suy tim (1,04 1,72; p=0,025), tỉ lệ nhập viện do bệnh lý tim mạch (1,12 - 1,49; p= 0,001),nhập viện vì suy tim (1,16 - 1,63 , p =0,001) [12]

-1.6.2 Ở Việt Nam

- Theo Nguyễn Thị Kim Thuỷ (2004) [45]: Đánh giá CNTTr ở 183 BNĐTĐ týp 2 thấy suy CNTTr thất trái chiếm 42,2% Rối loạn chức năng thấttrái liên quan chặt chẽ với THA và béo phì Chỉ số khối lượng cơ thất trái ở

BN có THA cao hơn so với nhóm có ĐTĐ không có THA

-Nguyễn Hoàng Luyến (1999) đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âmDoppler tim ở 51 BN ĐTĐ chia thành 2 nhóm có THA và không THA, tácgiả nhận thấy ở nhóm có THA thấy thay đổi nhiều về kích thước thất trái nhưtăng kích thước nhĩ trái, chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái so vớinhóm không bị ĐTĐ Tuy nhiên những nghiên cứu này không đề cập đếntinh trạng giảm chức năng thận ở những BN nghiên cứu và mối liên quangiữa chức năng tim và mức độ suy thận [7]

-Nguyễn Minh Tuấn (2010) [19] nghiên cứu chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ týp 2, tác giả nhận thấyđường kính nhĩ trái, bề dày vách tâm trương, chỉ số khối lượng cơ thất trái ở

nhóm STGĐC do ĐTĐ có THA cao hơn nhóm không THA, thời gian từ khiphát hiện ĐTĐ đến STGĐC càng dài phân số tống máu càng giảm và thờigian từ khi phát hiện ĐTĐ đến STGĐC càng dài chỉ số khối lượng cơ thấttrái càng tăng.

-Trần Thị Trúc Linh (2016) [46], nghiên cứu mối liên quan giữa biểuhiện tim và mục tiêu theo khuyến cáo ESC – EASD ở bệnh nhân Đái tháođường týp 2 có tăng huyết áp có biểu hiện tim chiếm 85,3%, trong đó chủ yếu

là bất thường hình thái thất trái và rối loạn chức năng tâm trương thất trái

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

Đối tượng nghiên cứu gồm 70 BN được chẩn đoán đái tháo đường týp 2

có bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5 chưa điều trị thay thế, điều trị nội trú tại khoa

Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019

- Có tổn thương đáy mắt do đái tháo đường

- Tuổi: ≥ 30

- Không có tiền sử chẩn đoán xác định các bệnh lý tim mạch như nhồimáu cơ tim, bệnh van tim do nguyên nhân khác (thấp tim, sa van ), bệnh timbẩm sinh, đã từng có các can thiệp tim mạch

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đã điều trị thay thế thận suy (TNTCK, lọc màng bụng, ghép thận)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 08/2018 đến tháng10/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3.2.1 Các biến số nghiên cứu

Lâm sàng

- Các thông tin chung: tuổi, giới tính, địa chỉ, chiều cao, cân nặng

- Liên quan đến bệnh thận mạn tính: triệu chứng, nguyên nhân

- Liên quan đến tim mạch: phân độ suy tim theo Hội tim mạch NewYork (NYHA), nhịp tim, HA tâm thu và HA tâm trương, tiếng tim

- Một số thông tin khác

Xét nghiệm: Thực hện tại khoa Huyết học, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai.

- Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid, bạch cầu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu: Glucose máu, HbA1c, ure, creatinin, acid uric, điện giải đồ, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL–Cholesterol, LDL – Cholesterol, calci, calci ion hóa, phopho, PTH, protein toàn phần, albumin

- Nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, protein niệu

Soi đáy mắt: Thực hện tại khoa Mắt, Bệnh viện Bạch Mai

Tìm tổn thương đáy mắt do ĐTĐ

Siêu âm tim: Thực hện tại Viện Tim Mạch Quốc gia

- Mức độ dịch màng ngoài tim

- Nhĩ trái: đường kính nhĩ trái

- Thất trái (TT): Độ dày thành TT, độ dày vách liên thất, thể tích TT thời

kỳ tâm thu và tâm trương (LVd và LVs), chỉ số thể tích TT, khối cơ TT(KCTTr), chỉ số khối cơ TT (csKCTTr), chỉ số co ngắn sợi cơ TT (%D), phânsuất tống máu TT (EF%)

- Thất phải và áp lực động mạch phổi: Đường kính thất phải và áp lựctâm thu động mạch phổi.

- Tình trạng van tim: Van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van độngmạch phổi

- Đường kính động mạch chủ (ĐMC): Gốc ĐMC, quai ĐMC, ĐMC lên,ĐMC xuống

- Rối loạn vận động các thành thất

- Tình trạng khác

2.3.2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ(ADA - 2014), IDF 2015, được Bộ y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị Đái tháo đường týp 2” kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày

19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế [1A], bệnh nhân được chẩn đoánxác định khi có 1 trong 4 tiêu chuân sau [2]:

+ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/lít (≥ 126 mg/dl), bệnh nhânphải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (≥ 2 lần thử); hoặc:

+ Glucose huyết tương thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpGlucose bằng đường uống 75g ≥ 11,1 mmol/ lít (200 mg/dl) ( ≥ 2 lần thử) + Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) + triệu chứngkinh điển của tăng glucose huyết

+ HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) theo phương pháp sắc khí lỏng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có tổn thương thận và các giai đoạn tổn thương thận do ĐTĐ theo KDOQI – 2012 [40].

+ Đánh giá tổn thương thận qua một trong các chỉ tiêu sau:

Microalbumin niệu (MAU) ≥ 30 – 300mg/24 giờ

Macroalbumin niệu (MAC) > 300 mg/24 giờ

Protein niệu > 300 mg/24 giờ

+ Đánh giá Bệnh thận mạn do Đái tháo đường, nếu:

Microalbumin niệu (MAU) ≥ 30 – 300mg/24 giờ

Có sự hiện diện của Macroalbumin niệu (MAC)

Hoặc: Microalbumin niệu (MAU) + Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ

* Chẩn đoán biến chứng võng mạc ĐTĐ [1].

- Bệnh võng mạc không tăng sinh: Vi phình mạch, xuất huyết hìnhchấm, xuất huyết - phù võng mạc

- Bệnh võng mạc tăng sinh: Tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát

* Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận mạn tính do ĐTĐ theo phân loại bệnh thận mạn tính của Hội thận Quốc tế KDIGO (2012) dựa vào mức lọc cầu thận và albumin niệu [25]:

Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) được tính theo công thức MDRD(Modification in Diet and Renal Disease Study)

GFR (mL/min/1.73 m2) = 186 x [sCr(mg/dl)]-1,154 x [tuổi (năm)]-0,203 x(0.742 nếu là nữ) x (1.210 nếu là người da đen)

Chuyển đổi đơn vị: µmol/l × 0,0113 à mg/dl

Giai đoạn bệnh được phân loại dựa vào GFR

Giai đoạn Đánh giá GFR (ml/phút/1,73 m 2 )

5 MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn WHO [47]:

Mức độ thiếu máu Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

Hb (g/l) 90 → < 120 60 → < 90 30 → < 60 < 30

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA theo JNC VII 2003 [48]:

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Lý tưởng < 120 và < 80

Tiền tăng huyết áp 120-139 và/hoặc 80-89

Tăng huyết áp Độ I 140-159 và/hoặc 90-99

Độ II > 160 và/hoặc > 100

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn mỡ máu

Giới hạn bình thường của các thành phần lipoprotein huyết thanh theoNCEP-ATP III (2001) [49]:

Cholesterol TP (TC) ≤ 5,2 mmol/l LDL – C ≤ 2,6 mmol/l

Triglycerid (TG) ≤ 1,7 mmol/l HDL – C < 1,03 mmol/l

* Tiêu chuẩn rối loạn Phospho máu [50]:

2.3.2.3 Đặc điểm tổn thương tim trên siêu âm tim bằng phương pháp TM:

- Giãn nhĩ trái: Giá trị bình thường đường kính nhĩ trái: 31 ± 4 mm [16].

- Giãn buồng tim trái đơn thuần:

Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) lớn hơn 58,4 mm với nam

và lớn hơn 52,2 mm với nữ và không kèm giãn buồng tim phải, có hay khôngkèm theo hình ảnh dày thất trái trên điện tâm đồ [43]

- Giãn buồng tim phải đơn thuần:

Đường kính thất phải cuối tâm trương lớn hơn 35 mm và không kèmgiãn buồng tim trái, có hay không kèm theo hình ảnh dày thất phải trên điệntâm đồ [43]

- Giãn 2 buồng tim: Giãn cả buồng tim trái và buồng tim phải.

- Tăng áp động mạch phổi:

Khi áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) > 30 mmHg hay áp lựcđộng mạch phổi trung bình (PAPm) > 25 mmHg [52], [53]

- Phân độ tăng áp động mạch phổi [51],[53]:

LVDd: Đường kính thất trái cuối tâm trương

IVSd: Bề dày vách liên thất cuối tâm trương

LVPWd: Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương

BSA: Diện tích cơ thể tính theo Mosteller [49]:

Chẩn đoán phì đại cơ thất trái theo Hội siêu âm tim Hoa Kì (2005) [54]:+ csKCTTr (LVMi) > 115 g/m2 đối với nam

+ csKCTTr (LVMi) > 95 g/m2 đối với nữ

- Phân loại hình thái thất trái

Công thức tính bề dày thành thất tương đối:

RWT = 2ÍLVPWd / LVDdTrong đó: RWT: bề dày thành thất tương đối

LVDd: đường kính thất trái cuối tâm trươngLVPWd: bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương

Phân loại hình thái thất trái theo nghiên cứu Framingham [55]:

RWT £0,42: Hình thái thất trái bình thườngRWT >0,42: Tái cấu trúc thất trái đồng tâmRWT £ 0,42: Phì đại thất trái lệch tâm (nhóm có phì đại)RWT >0,42: Phì đại thất trái đồng tâm (nhóm có phì đại)

- Giảm sức co bóp cơ tim: Khi EF < 55% [56].

- Tràn dịch màng ngoài tim: Trong thực hành lâm sàng, chia làm 3 mức

độ [57], [58]

+ Mức độ ít: Khoảng trống siêu âm < 1 cm, tương đương lượng dịch <

300ml ( Nếu là dịch sinh lý thì chỉ vài ml và chỉ thấy trong thời kỳ tâmthu, còn dịch do bệnh lý thì tồn tại cả trong thời kỳ tâm trương)

+ Mức độ vừa: 1 cm < Khoảng trống siêu âm< 2cm, tương đương lượng

+ Kiểm định χ2 và Fisher với so sánh hai tỷ lệ

+ Kiểm định T - Test đối với trường hợp so sánh hai trung bình

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

+ Tính hệ số tương quan Pearsons và Spearman để so sánh giữa cácbiến khác nhau tìm mối liên hệ giữa các biến Hệ số tương quan r có cácmức sau đây:

|r| ≥ 0,7: Tương quan rất chặt chẽ0,5 ≤ |r| < 0,7: Tương quan chặt chẽ0,3 ≤ |r| < 0,5: Tương quan trung bình

|r| < 0,3: Tương quan yếu

+ Xây dựng mô hình hồi quy tuyến tính

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho BN, chỉ phục vụ mụcđích nghiên cứu và công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh

Nghiên cứu được tiến hành khi có sự phê duyệt của khoa Thận – Tiếtniệu Bệnh viện Bạch Mai và sự đồng ý của BN BN được giải thích mục tiêu,cách tiến hành cũng như lợi ích của việc thực hiện nghiên cứu Quan tâm,đồng cảm và tôn trọng đối với các đối tượng nghiên cứu để họ hợp tác, thuthập thông tin khách quan chính xác Nghiên cứu không gây rủi ro cho bất kỳđối tượng nào Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng vô danh

2.6 Cách thu thập số liệu

Được tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu

Các thông số cần khảo sát của BN được ghi vào mẫu bệnh án được thiết

kế riêng cho nghiên cứu này (phần phụ lục)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN ĐTĐ týp 2 có bệnh thận mạn giai đoạn 4,5 đủ tiêu chuẩn

tham gia nghiên cứu

Cận lâm sàng cần thiết

Khám lâm sàngSoi đáy mắtSiêu âm tim

Thu thập thông tin

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điêm chung của nhóm bệnh nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 70 BN bị BTM do đái tháo đường týp

2 giai đoạn 4, giai đoạn 5 chưa điều trị thay thế thận, trong đó có 44 nam và

26 nữ

Bệnh thận mạn tính giai đoạn 4: 13 bệnh nhân, bệnh thận mạn tính giaiđoạn 5: 57 bệnh nhân

Đặc điểm về tuổi, giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Có sự chênh lệch nhau về tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ trong

nghiên cứu, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn là 62,9%, nữ giới chiếm tỷ

lệ 37,1%, tỷ lệ nam/nữ là 1,67/1

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi trung bình theo giai đoạn

BN ĐTĐ týp 2 có BTM gđ 4, 5 (n = 70) Giai đoạn 4 (n = 13) Giai đoạn 5 (n = 57) Tổng (n = 70)

(46-78)

64,49(44-84)

63,8163,8 ± 8,8 (44-84)

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là

63,8 ± 8,8, thấp nhất là 44 tuổi, cao nhất là 84 tuổi Không có sự khác biệt vềtrung bình tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân giai đoạn 4 và 5 với p > 0,05

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Triệu chứng hay gặp nhất trên lâm sàng là da xanh, niêm mạc

nhợt xuất hiện ở 95,3% số BN, tiếp đến là triệu chứng cơn đau cách hồi haichi dưới chiếm 84,3%, phù chiếm 70%

3.2.2 Đặc điểm về chỉ số huyết áp