ĐÁNH GIÁ NHU cầu CHĂM sóc và kết QUẢ CHĂM sóc sản PHỤ TRẺ sơ SINH SAU đẻ 7 NGÀY

Đó cũng là 1 trong những tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sócsức khỏe sinh sản của Bộ Y tế tỷ lệ chăm sóc sau sinh tại nhà của Hà Nội chỉtiêu đạt phải là 98% của năm 2018.Chính vì vậy,

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ DUYÊN

§¸NH GI¸ NHU CÇU CH¡M SãC Vµ KÕT QU¶ CH¡M SãC S¶N PHô - TRÎ S¥ SINH SAU §Î 7

NGµY T¹I NHµ TR£N §ÞA BµN HUYÖN THANH TR×

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ DUYÊN

§¸NH GI¸ NHU CÇU CH¡M SãC Vµ KÕT QU¶ CH¡M SãC S¶N PHô - TRÎ S¥ SINH SAU §Î 7

NGµY T¹I NHµ TR£N §ÞA BµN HUYÖN THANH TR×

Chuyên ngành: Điều dưỡng

Mã số: 8.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Trương Việt Dũng

Hà Nội - 2019

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cám ơn:

Ban giám hiệu nhà trường

Phòng Điều Dưỡng

Phòng sau đại học

Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vàhoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn tới:

GS.TS TRƯƠNG VIỆT DŨNG người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡtôi tận tình chu đáo, trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi bầy tỏ lòng biết ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Y tếhuyện Thanh Trì đã tạo điều kiện giúp đỡ tận tình cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, thực hành và hoàn thành luận văn

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới toàn thể gia đình,bạn bè đã động viên, khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trận trọng nghi nhận những tình cảm và công lao này

Hà Nội, ngày 20 Tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Duyên

Tôi là Nguyễn Thị Duyên học viên lớp cao học Điều dưỡng khóa Itrường Đại học Thăng Long xin cam đoan

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS.TS Trương Việt Dũng

1.Công trình này không trùng với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

2.Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu chophép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 2 Tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Duyên

HQCT Hiệu quả can thiệp

IMR Tỷ suất tử vong sơ sinh/ Infant mortality Ratio KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình

MMR Tỷ suất tử vong mẹ/ Marternal Mortality Ratio

NCCT Nghiên cứu can thiệp

NKHS Nhiễm Khuẩn hậu sản

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3

1.1 Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại nhà 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng 4

1.1.3 Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản: 7 1.1.4 Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế 10

1.2 Kiến thức, thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh 13

1.2.1 Kiến thức và thực hành CSSS của bà mẹ trên thế giới 13 1.2.2 Kiến thức, thực hành về CSSS của bà mẹ tại Việt Nam 17

1.3 Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà 19

1.3.1 Mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh trên thế giới 19

1.3.2 Chăm sóc sau sinh tại nhà ở Việt Nam 20

Chương 2 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.6 Các biến số nghiên cứu 25

2.7 Phân tích số liệu 27

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 27

2.8.1 Tính tự nguyện 27

2.8.2 Tính bảo mật 27

2.8.3 Đạo đức của nhà nghiên cứu 27

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 27

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình 29

3.1.1.Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu 29

3.1.2 Điều kiện sinh hoạt, sức khỏe mẹ và bé sau sinh 33

3.2 Thực trạng kiến thức về chăm sóc sau sinh của bà mẹ 36

3.3 Liên quan giữa một số yếu tố đến kiến thức chăm sóc sau sinh 44

Nguồn cung cấp thông tin về chăm sóc mẹ và trẻ sơ sinh nhận được từ nhân viên y tế là 76%, thấp hơn cả các nguồn thông tin từ truyền thông đại chúng và cả thông tin từ mẹ và bạn bè 47

3.4 Một số yếu tố liên quan đến nhu cầu tư vấn cho bà mẹ 47

3.4.1 Yếu tố liên quan đến nhu cầu tư vấn chăm sóc sức khỏe cho mẹ 47 3.4.2 Yếu tố liên quan đến nhu cầu của bà mẹ tư vấn chăm sóc cho trẻ sơ sinh 48

Chương 4 51 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Kiến thức của sản phụ về chăm sóc mẹ và trẻ sơ sinh 54

4.3 Yếu tố liên quan đến kiến thức và nhu cầu chăm sóc sau sinh 57

KẾT LUẬN 63 KHUYẾN NGHỊ 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ sau sinh là một giai đoạn vô cùng quan trọng do có những thayđổi mạnh mẽ về thể chất, sinh lý, cảm xúc đồng thời người phụ nữ bắt đầuthiên chức của mình đó là “Làm mẹ” Đây cũng là giai đoạn mà sức khỏe củangười mẹ và của trẻ sơ sinh cần được quan tâm nhiều nhất [1][2]

Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2014, có khoảng 60% tử vong bà mẹ

và 32% tử vong sơ sinh xảy ra vào ngày thứ nhất sau sinh Khoảng 13% và4% tỷ lệ tử vong mẹ; 5% và 15% tử vong sơ sinh xảy ra vào tuần thứ nhất vàtuần thứ 2 sau sinh Ở Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong sau sinh cao nhất thếgiới, mỗi năm có khoảng 1,16 triệu trẻ em tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh

và có 850.000 trẻ không thể sống sót sau tuần đầu tiên [26] Ở Việt Nam, theo

số liệu của Bộ Y tế năm 2009, tỷ lệ tử vong bà mẹ (MMR) là 69/100.000 trẻ

đẻ sống và tỷ lệ tử vong sơ sinh (IMR) là 16/1000 trẻ đẻ sống [3] Tuần đầusau sinh là khoảng thời gian mà tần suất xuất hiện của các biến chứng sausinh phổ biến nhất Các biến chứng sau sinh có thể xảy ra đối với sản phụ baogồm: chảy máu, bế sản dịch, nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu, các tổnthương ở vú, tầng sinh môn, hoặc rối loạn tiêu hóa, tâm thần sau sinh Trẻ

sơ sinh có thể có những vấn đề sức khỏe như nhiễm khuẩn đường hô hấp,nhiễm trùng rốn, vàng da bệnh lý [12], [16]

Nếu giai đoạn ngay sau sinh, các sản phụ và trẻ sơ sinh được chăm sócmột cách khoa học sẽ tạo được tiền đề tốt cho sức khỏe của mẹ-con, gópphần giảm thiểu tỷ lệ tử vong và bệnh tật, đảm bảo sự an toàn, phòng tránhhoặc phát hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp bà mẹ chóng hồi phục

về sức khỏe, trẻ sơ sinh dễ dàng thích nghi với hoàn cảnh và môi trường mớisau sinh 100 % bà mẹ và trẻ sơ sinh được chăm sóc sau sinh bởi các nhânviên y tế tại bệnh viên trong thời gian từ 1 – 2 ngày với bà mẹ sinh thường từ

3 – 5 ngày với bà mẹ sinh mổ Sự chăm sóc được chuyển tiếp từ bệnh viênđến tại nhà Các nhân viên y tế tại đại phương sẽ đến nhà bà mẹ và trẻ sơ sinh

để chăm sóc Đó cũng là 1 trong những tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sócsức khỏe sinh sản của Bộ Y tế tỷ lệ chăm sóc sau sinh tại nhà của Hà Nội chỉtiêu đạt phải là 98% của năm 2018.

Chính vì vậy, tiến hành một đánh giá về nhu cầu chăm sóc sau sinh chocác bà mẹ tại nhà trong đó chú trọng đến tư vấn, hướng dẫn các bà mẹ vềchăm sóc sau đẻ theo hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản là một việclàm cần thiết Câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là: kiến thức của sản phụ vềchăm sóc cho mẹ và bé trong giai đoạn chu sinh như thế nào? Yếu tố nào liênquan đến hiểu biết của sản phụ? Nhu cầu chăm sóc chủ quan (đề nghị của sảnphụ) và khách quan (tình trạng sức khỏe của mẹ và bé) như thế nào? Cónhững yếu tố nào liên quan đến nhu cầu chăm sóc của sản phụ? Những thôngtin thu được sẽ là cơ sở để tổ chức tốt hơn hoạt động chăm sóc sau sinh tạinhà cho sản phụ tại nhà của Huyện Thanh Trì Đây cũng chính là mục đích

nghiên cứu của đề tài: “Đánh giá nhu cầu chăm sóc và kết quả chăm sóc sản phụ - trẻ sơ sinh sau đẻ 7 ngày tại nhà trên địa bàn huyện Thanh Trì” Với hai mục tiêu nghiên cứu:

(1) Đánh giá nhu cầu chăm sóc sản phụ - trẻ sơ sinh sau đẻ 7 ngày tại nhà trên địa bàn huyện Thanh Trì năm 2019

(2) Phân tích yếu tố liên quan đến kiến thức và nhu cầu chăm sóc tư vấn hướng dẫn sản phụ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại nhà

1.1.1 Một số khái niệm

1.1.1.1 Giai đoạn sau sinh

Tổ chức Y tế thế giới thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh”

để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi rau sổđến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản

Giai đoạn sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ:

(1) Giai đoạn ngay sau sinh: 24h đầu sau khi sổ rau

(2) Giai đoạn sau sinh sớm: ngày 2 đến hết tuần đầu tiên

(3) Giai đoạn sau sinh muộn: tuần 2 đến hết tuần 6 [16]

1.1.1.2 Chăm sóc sau sinh

Theo Tổ chức y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi vàchuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau,nhiễm khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinhdưỡng thời kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa giađình Nội dung chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ

ấm, chăm sóc và giữ gìn vệ sinh rốn, và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguyhiểm đưa trẻ đi khám và điều trị [12]

độ, nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người cónhững nhu cầu khác nhau Nhu cầu chi phối mạnh mẽ đến đời sống tâm lý nói

chung, đến hành vi của con người nói riêng, được nhiều ngành khoa học quantâm nghiên cứu và sử dụng ở nhiều lĩnh vực khác nhau trong đời sống xã hội.

1.1.2 Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng

1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường

- Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý:

+ Thay đổi ở tử cung: Ngay khi rau sổ, tử cung co lại thành một khốichắc, đáy tử cung ở ngay dưới rốn Trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng1000g Kích thước tử cung giảm đi do máu và các mạch máu mất đi và mộtphần khác là do sự tiêu hóa một lượng lớn các tương bào và tế bào Các cơ tửcung tự tiêu và giảm về kích thước cũng như số lượng Trong 4 tuần đầu sau

đẻ, có sự tăng co hồi tử cung để tái tạo lại các tổ chức cơ tử cung Niêm mạc

tử cung thực sự hồi phục sau sinh 6 tuần

+ Thay đổi ở các phần phụ, âm đạo, âm hộ: Buồng trứng, vòi tử cung

và các dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiềudài, hướng và vị trí Cổ tử cung cũng thu nhỏ dần và thường bị rách 2 mépnên có hình dạng giống môi cá mè Lỗ cổ tử cung cũng nhanh chóng thu nhỏdần và ngày thứ 12 sau sinh chỉ còn lọt ngón tay Âm đạo và âm hộ bị cănggiãn rất nhiều trong chuyển dạ, đã trở lại trạng thái như trước khi mang thaivào tuần lễ thứ 3

+ Thay đổi hệ tiết niệu: Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù

nề và xung huyết mà hiện tượng xung huyết còn xuất hiện cả ở lớp niêm mạcbàng quang Hơn nữa, bàng quang tăng dung tích và cơ bàng quang mất nhạycảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở bàng quang, cơ thắt vân cổbàng quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhậy cảm dễ mở nhưng có nhữngtrường hợp lại co thắt gây nên trình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau

đẻ Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2đến 8 tuần lễ Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệutiềm tàng mà không có biểu hiện triệu chứng bởi vì có tới 20% những bà mẹsau sinh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu thể ẩn

+ Thay đổi ở vú: Ngược lại với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặcbiệt là sau đẻ, vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc Núm vú to và dài ra, cáctĩnh mạch dưới da vú nổi rõ lên Các tuyến sữa phát triển

- Những hiện tượng lâm sàng

+ Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi

sổ rau Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tống sảndịch ra ngoài Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ.Các cơn đau tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ Mức độ đau tùytheo cảm giác của từng người Có thể đau kéo dài nhiều ngày Thông thường,các cơn đau giảm dần từ ngày thứ 3 sau đẻ Nếu co hồi tử cung chậm, sảndịch có mùi hôi và sốt thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phải chosản phụ đi khám tại các cơ sở y tế

+ Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau,màng rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi.Toàn bộ lượng sản dịch ước khoảng 1.000-1.500g Sản dịch có màu vàng, mùinồng, ngai ngái đặc trưng cho sản dịch Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do

bị nhiễm khuẩn Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảymáu do đờ tử cung hay tổn thương đường sinh dục Với sự tự cầm máu trong

tử cung, sản dịch giảm dần theo thời gian hậu sản Ba ngày đầu tiên sau đẻ:sản dịch ra nhiều khoảng 1.000g, bao gồm máu cục, những mảnh rau vụn nhỏ,

có mầu nâu sẫm Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8: sản dịch ít, có màu lờ lờ nhưmáu cá, lượng máu và các mảnh vụn của rau, màng rau ít dần Hai tuần sauđẻ: sản dịch có màu trong vì chỉ còn dịch thấm của niêm mạc tử cung Mặtkhác, sản dịch là phức hợp prôtêin phân hủy nên cũng là môi trường thuận lợicho nhiễm khuẩn hậu sản tăng lên

+ Hiện tượng tiết sữa và nuôi con bằng sữa mẹ: Prolactin từ thùy trướctuyến yên làm cho các tuyến sữa tiết ra sữa Oxytocin từ thùy sau tuyến yêntác động tới các tế bào bao quanh các tuyến làm cho sữa được bài tiết vàotrong ống dẫn sữa rồi vào núm vú Oxytocin cũng còn kích thích lượng

prolactin tiết ra thêm Các Estogen của bánh rau ức chế tiết prolactin, phảimất 3 đến 4 ngày thì hiện tượng này mới mất hẳn đi Sữa bình thường cho tớilúc này còn chưa được tiết ra Khi mà các estogen còn chế ngự (trong khi cóthai và ngay sau khi đẻ) thì chỉ có sữa non được tiết ra

+ Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét runsinh lý Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường Cần phải phân biệt với rétrun do choáng, mất máu Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giảm, dochuyển dạ kéo dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang Các hiện tượng khác:mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngaysau sinh do rau thai, nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch Hb,Hematocrit và hồng cầu giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lại giá trị bình thường

1.1.2.2 Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe

- Sinh lý trẻ sơ sinh

+ Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lýbình thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5 Hiện tượng này một phần do tìnhtrạng chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì cáchồng cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giảm từ 20g lúc mới sinh xuống 11g vàotháng thứ 3)

Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủtháng Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30% Vàng da sinh lý không nguyhiểm, thường tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây

tử vong nếu không được điều trị kịp thời Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiệnvàng da trong vòng 1 tuần sau khi ra đời Đây là hiện tượng sinh lý bìnhthường, xảy ra do các hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằnghồng cầu trưởng thành Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - mộtchất có sắc tố màu vàng - được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da

Đa số các trường hợp vàng da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày,khi chất Bilirubin được đào thải hết qua phân và nước tiểu Tuy nhiên, có một

số trường hợp vàng da nặng do nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào

các nhân xám của não gây vàng da nhân Tình trạng này rất nguy hiểm, có thểlàm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn đến tử vong hoặc di chứng về tâm thầnvận động vĩnh viễn Cần theo dõi diễn tiến của chứng vàng da mỗi ngày trongvòng 3-5 ngày sau sinh

+ Phân: phân su chủ yếu do các tế bào bong, dịch nhầy và các sắc tốmặt tạo nên- được đẩy ra ngoài trong 2-3 ngày đầu Phải thấy phân su xuấthiện trong vòng 36h sau khi sinh Ruột khi mới sinh vô khuẩn nhưng sau vàigiờ đã có các khuẩn lạc phát triển Phải xuất hiện vào ngày thứ 5, thường cómàu vàng nhạt, mùi thối Trẻ bú mẹ đại tiện ít hơn trẻ cho ăn bằng chai

+ Hệ thống hô hấp: Nhịp thở khoảng 30 lần/phút và có thể rất thất thường + Nước tiểu: Trong vòng 24h đầu sau khi sinh trẻ phải đái ra nước tiểu.Phải theo dõi đại tiện và tiểu tiện- các hiện tượng này là bằng chứng của chứcnăng bình thường

+ Hệ thống sinh dục: các biểu hiện của tình trạng giảm sút Estrogen cóthể xuất hiện được gọi là “cơn sinh dục” Đôi khi thấy các núm vú phồng lên,thậm chí còn tiết sữa Bé gái có thể chảy một chút máu ở âm đạo, bé trai cóthể bị tràn dịch màng tinh hoàn thoáng qua Những hiện tượng này là sinh lýbình thường của trẻ sơ sinh nên không cần phải điều trị

1.1.3 Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản:

1.1.3.1 Những nguy cơ của bà mẹ:

- Nguy cơ về sức khỏe- bệnh tật:

Trong thời kỳ hậu sản, sức khỏe bà mẹ có thể bị đe dọa bởi nhiều vấn

đề sức khỏe Một số vấn đề về sức khỏe nghiêm trọng có thể là nguyên nhângây tử vong bao gồm; chảy máu muộn sau đẻ, sản giật, … Đau, mệt mỏi, lolắng buồn chán và trầm cảm là những biểu hiện sức khỏe rõ rệt nhất của bà

mẹ trong thời kỳ này: có 55% bà mẹ ở Canada và 76% bà mẹ ở Mỹ cho biếtcảm thấy mệt mỏi ở tháng thứ 2 sau sinh Về triệu chứng đau: đau ở vùngkhung chậu (45,9% tại Canada), đau vết mổ (83% ở Mỹ), đau vùng lưng(54,5% ở Canada), đau đầu (23%) [17]

Bảng 1.1 Tổng hợp các vấn đề sức khỏe của bà mẹ sau sinh

7 Đái buốt, đái rắt 7 (1.0) 18 (3.0)

8 Nhiễm khuẩn tiết niệu 10 (1.4) 11 (1.9)

9 Nhiễm khuẩn âm đạo 16 (2.3) 27 (4.6) 16 (14.3)

đề về tâm lý như mệt mỏi, căng thẳng, mất ngủ đến lãnh cảm [17]

- Dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng:

Khẩu phần ăn của bà mẹ có ảnh hưởng lớn đến hồi phục sức khỏe sausinh, ảnh hưởng gián tiếp đến sức khỏe của em bé Theo khuyến cáo của ViệnDinh dưỡng, bà mẹ cho con bú trong 6 tháng đầu cần thêm 550 đến 675Kcal/ngày so với bình thường khoảng từ 2200-2300 Kcal/ngày, tức là sẽ phảiđạt từ 2750 đến 2975 Kcal/này Hiện nay, theo thống kê của Viện Dinh dưỡng,các bà mẹ ở Việt Nam mới chỉ đạt 2100 Kcal/ngày như vậy mới chỉ đảm bảo

được 76% nhu cầu tối thiểu của bà mẹ sau sinh Ăn không đủ lượng và chấttrong các bữa ăn hàng ngày, không bổ sung các vi chất dinh dưỡng nhưVitamin A, Sắt, Iốt là một nguy cơ có hại cho sức khỏe của bà mẹ sau sinh.Thiếu Iốt làm cho trẻ phát triển chậm trí tuệ Thiếu Vitamin A gây tổn thương

ở mắt cho trẻ như quáng gà, mù do khô mắt Thiếu Sắt và Folate gây thiếumáu Trên thế giới, châu Phi, châu Á, châu Mỹ La Tinh là những khu vực có

tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt cao Bà mẹ cần được bổ sung Vitamin A 2 lần, vàviên Sắt thường xuyên trong thời gian 4 tuần sau khi sinh Bổ sung Iốt bằngkhẩu phần ăn và các muối trộn Iốt có sẵn trên thị trường [2], [4]

- Vệ sinh, lao động và nghỉ ngơi

Thời kỳ mang thai và sinh nở đã tiêu tốn nhiều năng lượng cũng nhưsức sức lực của người phụ nữ, vì vậy nếu không có chế độ lao động và nghỉngơi thích hợp trong thời kỳ sau sinh, bà mẹ sẽ có những hệ lụy về sức khỏenhư mất ngủ, giảm cân, suy nhược cơ thể, rối nhiễu tâm lý, trầm cảm, tạo điềukiện mắc một số bệnh Ngoài việc kiêng lao động nặng phòng tránh chảymáu, sa sinh dục, giảm lượng sữa; bà mẹ cũng phải ngủ đủ giấc (từ 8tiếng/ngày) để phục hồi sức khỏe Chế độ vệ sinh thân thể và bộ phận đúngcách sẽ giúp tránh được các nhiễm khuẩn về vú, đường sinh dục, tiết niệu Bà

mẹ vệ sinh thân thể hợp vệ sinh bằng cách tắm nhanh bằng nước ấm, vệ sinh

vú và âm hộ hàng ngày [16], [4]

1.1.3.2 Những nguy cơ của trẻ sơ sinh

Trong năm 2010, có khoảng 3,1 triệu trẻ em tử vong trong tháng đầutiên của cuộc sống Tỷ lệ tử vong sơ sinh có xu hướng giảm trong trẻ em từ0-28 ngày tuổi giảm từ 4,4 triệu năm 1990 xuống còn 3,1 triệu năm 2010 Tỷ

lệ tử vong sơ sinh cũng giảm khoảng 28% từ 32/1.000 trẻ đẻ sống xuống còn23/1.000 trẻ đẻ sống, tuy nhiên xu hướng giảm này xảy ra rất chậm và khôngđều Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới, 60,6% tử vong bà mẹ và 32% tửvong trẻ sơ sinh xảy ra trong vòng 48h sau khi sinh Các nghiên cứu cho thấyrằng: nếu mẹ và con được chăm sóc y tế thích hợp sau sinh thì có đến 90%các trường hợp có thể làm giảm tử vong sơ sinh từ 10% đến 27% [6]

Theo kết quả một số nghiên cứu, sơ sinh thường gặp những vấn đề sứckhỏe như: các vấn đề về hô hấp, trẻ sinh non tháng, nhiễm khuẩn, vàng da.Tổng quan về gánh nặng bệnh tật và tử vong sơ sinh khu vực các nước ĐôngNam Á năm 2012 cho thấy các nguyên nhân tử vong chính ở trẻ sơ sinh baogồm: nhiễm khuẩn, non tháng, nhẹ cân, ngạt sơ sinh và các bất thường bẩmsinh Tỷ lệ tử vong sơ sinh do ngạt: 25%, biến chứng của sinh non: 45%, bấtthường bẩm sinh: 16% và nhiễm khuẩn: 14% Nhiễm khuẩn sơ sinh là mộttrong những nguyên nhân gây tử vong sơ sinh quan trọng nhất có thể phòngtránh nhưng không thấy có nghiên cứu nào phân tích một cách sâu sắc cũngnhư cung cấp các số liệu thống kê về tỷ lệ mới mắc [24].

Một nghiên cứu 565 bà mẹ có con dưới 6 tháng tuổi tại Pakistan năm

2006, cho thấy có khoảng 28% trẻ sơ sinh gặp những vấn đề về sức khỏe tínhđến 28 ngày tuổi Các bà mẹ cho biết các vấn đề sức khỏe của trẻ bao gồm:sốt (45,5%), nôn (27%), khó thở (15,4%), trớ (13,5%) Số ít khoảng 19% số trẻ

sơ sinh có triệu chứng nặng hơn như da xanh tái, hạ nhiệt độ, vàng da Trong sốnhững trẻ mắc bệnh này, có 82,1% mắc bệnh trong tuần đầu tiên [18]

1.1.4 Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế

Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hànhChăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có

và sự thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ Chăm sóc y tế từ khimang thai đến hết giai đoạn sau sinh được biểu diễn theo sơ đồ sau (Hình 1.1)

Hình 1.3 Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 TCYTTG công bố Hướngdẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và chăm sóc

sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trênbằng chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu

Tài liệu tư vấn kỹ thuật của Tổ chức Y tế thế giới về các chăm sóc sausinh và chăm sóc thời kỳ hậu sản 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc

tế phát triển dựa trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và

2003 vì vậy có những thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn Hướng dẫnnày quy định các nội dung chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ

và sơ sinh giai đoạn sau sinh [24] [27] [47]

Một số nước thuộc châu Phi, thậm chí ở Anh cũng đã đưa ra các mụctiêu chiến lược và định hướng công bằng cho chăm sóc sức khỏe sinh sản,trong đó không chỉ chăm sóc trước sinh mà cả sau sinh [29] [33] [34] [38][44] [48]

Ở Việt Nam, Hướng dẫn quốc gia năm 2009 về chăm sóc sức khỏe sinhsản cũng đã dựa trên hướng dẫn của WHO để quy định các nội dung chăm sócsau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [25]

1.1.4.1 Thời điểm chăm sóc sau sinh

Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chămsóc sau sinh nên theo mô hình 6-6-6-6 Bao gồm 3-6 giờ sau sinh, 3-6 ngày, 6tuần và 6 tháng sau sinh Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiếnhành sớm để khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời.Những thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ

đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng thời điểm để kịpthời điều trị Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát chảymáu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho bú, tư vấn vềdinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình [23]

Ở những nơi không có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chứcchăm sóc tại nhà Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24-

48 giờ đầu tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em,

vì vậy sự chăm sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất [25]

Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của ViệtNam quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là [1]

1- Trong ngày đầu sau đẻ:

2- Tuần đầu tiên sau đẻ

3- Sáu tuần đầu tiên sau đẻ

1.1.4.2 Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia

Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theodõi sức khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên [6] Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần,nếu bà mẹ xuất viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thựchiện các quy trình: [1]

(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con

(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ.) (3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóccủa hướng dẫn quốc gia)

(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra

Các nội dung chăm sóc chính:

- Về phía người mẹ:

+ Vệ sinh hàng ngày

+ Chăm sóc vú

+ Xử trí đau do co bóp tử cung

+ Xử trí vết khâu tầng sinh môn (nếu có)

+ Chế độ ăn uống và sinh hoạt đầy đủ, ngủ 8h/ngày, vận động nhẹ nhàng + Tư vấn: giải quyết vấn đề tâm lý (nếu có), hoặc tư vấn nuôi con sữa

mẹ, kế hoạch hóa gia đình

+ Vệ sinh thân thể và chăm sóc da

+ Tiêm phòng

1.2 Kiến thức, thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh

1.2.1 Kiến thức và thực hành CSSS của bà mẹ trên thế giới

1.2.1.1 Kiến thức, thực hành sau sinh nói chung:

Kiến thức về chăm sóc sau sinh có ý nghĩa rất cơ bản đối với bà mẹ vì

có thể giúp phát hiện sớm và xử trí kịp thời các bất thường của bà mẹ và trẻ

sơ sinh giai đoạn này, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ-con

Bổ sung và nâng cao kiến thức còn giúp các bà mẹ có thực hành chăm sóc bảnthân và con một cách khoa học Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, kiếnthức và thực hành về chăm sóc sau sinh của bà mẹ chưa được chính bản thân

bà mẹ và các thành viên khác trong gia đình quan tâm nhiều như kiến thức vềmang thai và sinh nở Một nghiên cứu của tác giả Kimberly Smith (2004)trên 428 bà mẹ ở Mali cho thấy có 80% bà mẹ khẳng định cần có kiến thức vàthực hành chăm sóc trước sinh, trong khi tỷ lệ trả lời đối với chăm sóc sausinh chỉ có 60% Nghiên cứu này cũng cho thấy có 21,1% các bà mẹ khôngbiết cần phải đi khám lại sau sinh, 18% các bà mẹ cho rằng chỉ đi khám sausinh khi xuất hiện bất thường, chỉ có 2,1% các bà mẹ cho rằng cần thiết phải

có cán bộ y tế kiểm tra sức khỏe trong vòng hai tuần đầu sau sinh Về kiếnthức, nghiên cứu của Reza Sharafi (2013) trên 316 bà mẹ tại Iran cho thấy,78,5% bà mẹ có kiến thức về chăm sóc sơ sinh của các bà mẹ ở mức trungbình Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng là 13,3% Có 8,2% bà mẹ không có kiếnthức về chăm sóc con sau sinh [18]

Một nghiên cứu ở Etiopia (Genet Gebrehiwot và cộng sự, 2018) rất gần với nghiên cứu của luận văn này của chúng tối cho thấy: Dịch vụ chăm sóc sau sinh cho phép các chuyên gia y tế xác định các vấn đề sau sinh bao gồm các biến chứng tiềm

ẩn cho người mẹ với em bé và đưa ra phương pháp điều trị kịp thời Ở Ethiopia, dịch vụ chăm sóc sau sinh được cung cấp miễn phí cho tất cả phụ nữ, tuy nhiên việc

sử dụng dịch vụ này rất thấp Nghiên cứu này đã đánh giá việc sử dụng các dịch vụ

chăm sóc sau sinh của phụ nữ thành thị và các yếu tố liên quan đến các cơ sở y tế công cộng ở thành phố Mekelle, Vùng Tigrai, Bắc Ethiopia Với cỡ mẫu 367 phụ nữ đến các phòng khám sức khỏe bà mẹ và trẻ em tại thành phố Mekelle cho các dịch

vụ chăm sóc sau sinh kết quả cho thấy: Tỷ lệ phụ nữ sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh thấp (32,2%).Phụ nữ là nhân viên tư nhân và nữ doanh nhân có nhiều khả năng

sử dụng các dịch vụ chăm sóc sau sinh (OR = 6,46, CI: 95%: 1,91- 21,86) và (3,35, 95% CI: 1,10-10,19) so với các bà vợ ở nhà có tiền sử mang thai có nhiều khả năng

sử dụng dịch vụ (OR = 3.19, 95% CI: 1.06 -9.57) so với những phụ nữ có tiền sử mang thai từ bốn lần trở lên Phụ nữ có kiến thức về dịch vụ chăm sóc sau sinh cũng

có nhiều khả năng sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh (OR = 14,46, KTC 95%: 7,55 -27,75) so với phụ nữ thiếu kiến thức về dịch vụ Tác giả kết luận: Sử dụng chăm sóc sau sinh trong khu vực nghiên cứu còn thấp Kiến thức về các dịch vụ chăm sóc sau sinh và nghề nghiệp của phụ nữ có tác động tích cực đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh [51]

1.2.1.2.Các kiến thức, thực hành sau sinh chuyên biệt:

Về chăm sóc bà mẹ: Các nghiên cứu về chăm sóc bà mẹ giai đoạn sausinh có số lượng rất ít Một số các nghiên cứu được tìm thấy về chủ đề này lànghiên cứu định tính, phân tích tác động của các yếu tố tập quán lên thựchành chăm sóc bà mẹ sau sinh Nghiên cứu tại Bangladesh cho thấy chỉ có32% trong số các bà mẹ sau sinh tham gia nghiên cứu được khám lại, 86,4%các bà mẹ được uống Vitamin A

Về chăm sóc sơ sinh: nhiều nghiên cứu cho thấy bà mẹ ở nhiều nơi trênthế giới, đặc biệt là những nước đang phát triển còn chưa có kiến thức đầy đủ,hoặc có kiến thức, thực hành sai về chăm sóc cho trẻ sơ sinh Ví dụ về chămsóc rốn, mặc dù TCYTTG đã khuyến cáo phải giữ rốn trẻ sạch sẽ, khô ráo,không được bôi bất cứ một loại thuốc hoặc chất nào lên bề mặt nếu không cóchỉ định của bác sỹ, vẫn có nhiều bà mẹ bôi dầu mù tạt, nghệ, phân bò, mỡkháng sinh lên cuống rốn Nghiên cứu của Padiyah cho thấy có 25% bà mẹ

bôi dầu dừa lên cuống rốn, 2% các bà mẹ thậm chí bôi cả tro bếp lên cuốngrốn của trẻ

Nghiên cứu của các tác giả khác ở Ấn Độ và Kenya cho thấy chỉ có50% các bà mẹ có thực hành đúng về chăm sóc rốn Hầu hết các bà mẹ đềubiết mục tiêu của tiêm chủng là phòng bệnh nhưng rất ít các bà mẹ biết cácbệnh nào có thể phòng tránh bằng tiêm vắcxin Kiến thức và thực hành của bà

mẹ cũng có ảnh hưởng nhiều đến hành vi cho bú mẹ Một nghiên cứu của tácgiả Shrestha (Nepal) cho thấy có đến 25% các bà mẹ thiếu kiến thức và 20%các bà mẹ thực hành không đúng về cho con bú Trong một nghiên cứu kháccủa Norhan Zeki Shaker trên 1000 bà mẹ vừa sinh con tại Irắc năm 2009, cótới 50% các bà mẹ dừng cho con bú trước 3 tháng tuổi với các lý do lần lượt

là bà mẹ cảm thấy không đủ sữa cho con bú (35,1%), trẻ không bú (29,7%),

bà mẹ có bệnh lý (9%) và bà mẹ không thích cho bú (8,1%)

Trong thời kỳ sau sinh, một số phụ nữ không những không được chămsóc mà còn có nguy cơ bị bạo hành Một nghiên cứu tại Thụy Điển cho thấy24% phụ nữ bị đe dọa bạo hành hay lạm dụng thể xác, tình dục, bạo hành giađình cũng tăng cao từ 10-19% và mức độ trầm trọng hơn so với thời kỳ tiềnsản Bạo hành phụ nữ trong thời kỳ hậu sản gây nên tình trạng căng thẳng tinhthần hay trầm cảm cao gấp 6 lần so với những phụ nữ không bị bạo hành Hậuquả của bạo hành thường rất nặng nề vì nó ảnh hưởng đến sức khỏe và sự antoàn của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Nhiều nghiên cứu khác ở các nước thu nhập thấp và trung bình cũngcho thấy sự thiếu hụt kiến thức và thực hành của bà mẹ liên quan đến điềukiện kinh tế, học vấn cảu thai phụ [30], [31], [32], các rào cản văn hóa hay tậpquán sinh hoạt, tôn giáo ở Zambia, Uganda [36],[41],[50]

1.2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành sau sinh của bà mẹ.

Các nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kiếnthức và thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh Những yếu tố này bao

gồm các yếu tố về đặc điểm của mẹ như độ tuổi, trình độ học vấn, số con,nghề nghiệp, nơi cư trú Các đặc điểm khác như: nơi sinh con, số ngày nằmviện, và yếu tố tập quán cũng là những yếu tố có ảnh hưởng đến kiến thức,thực hành của bà mẹ giai đoạn sau sinh Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra rằngcác bà mẹ có điều kiện sống tốt hơn, thu nhập cao và trình độ học vấn cao thì

có kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh tốt hơn

Ngoài ra, việc xuất viện quá sớm sau sinh của bà mẹ (2-3 giờ sau sinh)dẫn đến việc bà mẹ mất cơ hội được hướng dẫn về chăm sóc sau sinh bởi các cán

bộ y tế Nơi sinh cũng quyết định đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sausinh Các bà mẹ sinh con tại nhà được khám lại sau sinh chiếm tỷ lệ là: 7,5%,trong khi tỷ lệ khám lại sau sinh ở các bà mẹ sinh con ở các cơ sở y tế là 71%

Yếu tố cộng đồng cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thựchành của bà mẹ Trong các cộng đồng châu Á, người quyết định về ăn uống,chăm sóc cho bà mẹ và trẻ sơ sinh thường là một thành viên khác trong giađình, chứ không phải bản thân bà mẹ Kết quả nghiên cứu cho thấy ngườiquyết định là mẹ chồng chiếm: 30,9%, chỉ có 24,2% bà mẹ được tự quyếtđịnh trong việc chăm sóc cho bản thân và cho con Một nghiên cứu khác củatác giả Jyoti Kulkami tại Ấn Độ trên 100 bà mẹ cho thấy một trong nhữngnguyên nhân không cho trẻ bú sớm đối với các bà mẹ có con so là ngượngphải cho bú trước mặt mọi ngườ Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tậpquán có tác động nhiều đến các hành vi kiêng khem trong ăn uống, sinh hoạtcủa các bà mẹ sau sinh

Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến các dịch vụ chăm sócsau sinh đó là vai trò cảu nhân viên y tế, đặc biệt là hộ sinh Kiến thức và kỹnăng chăm sóc, theo dõi và tư vấn cho bà mẹ tự chăm sóc sau sinh là rất quantrọng Peca, E (2016) nghiên cứu tổng quan tình hình ở các nước Mỹ Latin vàĐông Phi cho thấy ở các vùng khó khăn, nếu nhân viên y tế không đủ kiếnthức, thì ở đó tình trạng chăm sóc sau sinh sẽ có nhiều vấn đề [40] Nhữngnhận xét tương tự cũng nhận thấy qua một số nghiên cứu ở Ấn độ, Indonisia,

Etiopia [42], [43], [49].

Dịch vụ chăm sóc sau sinh tại tuyến cơ sở cũng được đề cập tới trongrất nhiều nghiên cứu như nghiên cứu của Khanal V và cộng sự (2014) tạiNepal đưa ra các kết quả cho thấy một số yếu tố liên quan đến việc sử dụngdịch vụ CSSS ở vùng nông thôn đó là niềm tin [35].Tính tiếp cận và thuậntiên trong tiếp cận dịch vụ y tế CSSS cũng rất quan trọng với các cộng đồngnghèo ở Uganda [39], [45]

Một nghiên cứu gần đây của Grebrahiwot A và cộng sự ở Etiopia (2018)cho thấy các dịch vụ đã sử dụng gồm: Đo nhiệt độ cơ thể bà mẹ 48.3%, kiểm tra

vú 12.7%; kiểm tra chảy máu âm đạo 33.1%, đo huyết áp bà mẹ 17.8%, tư vấn chăm sóc bé chỉ 11.0%, tư vấn về các dấu hiệu nguy hiểm của em bé 18.6%, tư vấn

vệ sinh cá nhân 4.2%, tiêm chủng cho bé 26.3%, kiểm tra vệ sinh rốn 40.7%, đo nhiệt độ cơ thể của bé với tỷ lệ rất thấp, chỉ 4.2% [51]

1.2.2 Kiến thức, thực hành về CSSS của bà mẹ tại Việt Nam

Có ít nghiên cứu về kiến thức, thực hành của bà mẹ trong thời kỳ sausinh được tìm thấy ở Việt Nam Kết quả của một số nghiên cứu về lĩnh vựcnày cho thấy kiến thức, thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ còn có nhiềubất cập [5], [7], [17]

Nghiên cứu của Trịnh Hữu Vách năm 2009 tại 14 tỉnh miền bắc và TâyNguyên cho thấy kiến thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm cho bà mẹsau sinh rất yếu, chỉ có 42,1% phụ nữ sau sinh được chăm sóc tại nhà bởi cán

bộ y tế, y tế thôn bản và bà đỡ dân gian Chỉ có 14,9% biết thời điểm cần sửdụng BPTT sau đẻ Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Lê ThịVân và Vương Tiến Hòa về thực trạng công tác chăm sóc sau sinh tại huyệnChí Linh, tỉnh Hải Dương năm 2003 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức vềCSSS đạt là 40%, trong khi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm chỉ đạt 25,6%, kiếnthức về các biện pháp KHHGĐ cũng chỉ đạt 29,2% Chỉ có 50,7% và 59,5% các

bà mẹ có kiến thức phải bổ sung viên Sắt và Vitamin A thời kỳ sau sinh

Tổng quan hệ thống của UNFPA (2007) cũng cho thấy kiến thức của bà

mẹ về chăm sóc sau sinh rất thấp Khoảng 3/4 các bà mẹ biết thời điểm cho

bú mẹ Tuy nhiên các bà mẹ không biết về chế độ dinh dưỡng cần thiết chocon, cũng như sử dụng BPTT đúng cách Đặc biệt các bà mẹ ở miền núi, KAP

về làm mẹ an toàn khá thấp (Kiến thức khá: 13,1%, thái độ đúng: 36,4%, vàthực hành đúng: 10%) Không chỉ yếu, và thiếu kiến thức, thực hành vềCSSS, ở Việt Nam còn chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố về giá trị, niềmtin truyền thống hay gọi là tập quán Nghiên cứu của Lê Minh Thi, 2003 tại

Ân Thi, Hưng Yên cho thấy thời gian ở cữ theo quan niệm truyền thống là

100 ngày (3 tháng 10 ngày) Bà mẹ trong thời gian ở cữ cũng phải tuân theorất nhiều các kiêng kỵ trong chế độ ăn uống và nghỉ ngơi Ví dụ, kiêng gộiđầu và tắm bằng nước lạnh, kiêng xem tivi, đọc sách, kiêng ăn cá và nhữngchất tanh, kiêng ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp Tác giả chia ra 3 cấp độ củacác tập quán chăm sóc sau sinh, bao gồm: (1) các yếu tố ích lợi: bao gồm cácthực hành có lợi cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh như ăn nhiều thức ăn,tránh uống các đồ uống nóng như rượu, (các yếu tố trung tính: không có lợihay có hại cho sức khỏe BMTE như không chải đầu, không soi gương, khônggọi điện thoại, nhét bông vào tai, mặc áo dài tay (trong thời tiết nóng), đi tất,không cắt móng chân, móng tay và (3) nhóm yếu tố gây hại: bao gồm kiêng ănmột số loại thực phẩm nhiều dinh dưỡng như cá, hoa quả, hải sản, thịt bò, kiênguống nhiều nước, không sử dụng biện pháp tránh thai trong thời kỳ hậu sản

Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy thời kỳ sau sinh, các bà mẹkhông chỉ đối mặt với các vấn đề về vệ sinh, dinh dưỡng, theo dõi sức khỏecho con mà còn phải đối mặt với nhiều nguy cơ về sức khỏe của chính bảnthân bà mẹ, trong đó có cả vấn đề liên quan đến trầm cảm sau sinh Nghiêncứu của Nguyễn Thị Như Ngọc trên 1387 bà mẹ sau sinh tại thành phố HồChí Minh cho thấy có 27 (2%) bà mẹ bị trầm cảm sau sinh Tuy nhiên, có đến48,7% bà mẹ sau sinh cho biết học đã từng bị bạo hành sau sinh từ bạo hànhtâm lý như sỉ nhục, chê bai, mắng chửi, đến đấm đá, xô đẩy, gây thương tíchhay ép buộc quan hệ tình dục Tác giả cũng cảnh báo nguy cơ bị trầm cảm

trong nhóm các bà mẹ bị bạo hành là 6,2 lần sau khi đã kiểm soát các yếu tốtác động Một nghiên cứu khác của Fisher và cộng sự tại thành phố Hồ ChíMinh trên 506 bà mẹ sau sinh cũng cho thấy có 33% bà mẹ có chỉ số sànglọc trầm cảm theo thang đánh giá trầm cảm sau sinh Endinburg (EPDS).12điểm và có 19% các bà mẹ sau sinh đã từng có ý định tự sát [14], [5], [12].

1.3 Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

1.3.1 Mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh trên thế giới

Trên thế giới, hiện nay đang tồn tại 3 mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà(hay còn gọi là chăm sóc sau sinh dựa vào cộng đồng) Trong mỗi mô hìnhchăm sóc đều chứa đựng hai phần không thể thiếu, đó là (1) thăm khám, pháthiện bất thường chuyển tuyến điều trị, (2) tư vấn nâng cao sức khỏe cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh

- Mô hình thứ nhất: thăm khám sau sinh do cán bộ y tế thực hiện

- Mô hình thứ hai: Thăm khám sau sinh do cán bộ cộng đồng thực hiện

- Mô hình thứ ba: thăm khám sau sinh do cán bộ cộng đồng và cán bộ

y tế thực hiện

Ở mô hình thứ nhất, cán bộ y tế được đào tạo chính quy hoặc đang làm

ở các cơ sở y tế công, đến thăm khám và trực tiếp tư vấn cho bà mẹ Nhiềuquốc gia đã áp dựng chương trình này như ở hầu hết các quốc gia châu Âu,

Hy Lạp, Indonesia, Philippines, Zimbabwe, Nêpan, Ấn độ, Băngladet Ví dụ ở

Hà Lan, sản phụ được quyền lựa chọn sinh con tại nhà hoặc tại các nhà hộsinh hoặc tại bệnh viện Chương trình thăm khám tại nhà trong vòng 1 tuầnsau sinh được trả bằng bảo hiểm y tế được áp dụng cho các bà mẹ

Ở mô hình thứ hai, các thăm khám thường không mang tính chuyênmôn, chỉ chú trọng vào một chương trình cụ thể như tư vấn cụ thể Ví dụ:chương trình tư vấn chăm sóc sơ sinh tại nhà để làm giảm tỷ lệ chết sơ sinh ở

Ấn Độ trong hai thập kỷ vừa qua Một nghiên cứu của Sazawal và Black 2003tại Ấn Độ cho thấy các cán bộ cộng đồng cung cấp thuốc uống kháng sinhđiều trị viêm phổi tại nhà có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh từ 13 đến

30% Chương trình thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ tại Ghana (2001-2002)cũng sử dụng cán bộ cộng đồng cung cấp thông tin về sữa mẹ cho bà mẹ mớisinh con, các ông chồng và mẹ chồng Đây chính là chương trình giáo dụcđồng đẳng về nuôi con bằng sữa mẹ

Ở mô hình thứ ba, cán bộ cộng đồng thực hiện tư vấn chăm sóc sausinh Sau đó cán bộ y tế thực hiện các thăm khám chuyên môn Ví dụ: chươngtrình dựa vào cộng đồng thực hiện KHHGĐ cho phụ nữ sau đẻ tại Chilê(1999) hay Guatemala (2002) Cán bộ cộng đồng tư vấn sau đó giới thiệu các

bà mẹ đến thực hiện các biện pháp tránh thai cụ thể tại các cơ sở y tế, đồngthời theo dõi và xử trí nếu có biến chứng

Emma S et al.(2016) nghiên cứu hoạt động chăm sóc sau sinh tại nhà ởUganda và Zambia cho thấy vai trò rất quan trọng của các nữ hộ sinh [28]

1.3.2 Chăm sóc sau sinh tại nhà ở Việt Nam

Cũng giống như xu hướng trên thế giới, khoảng trống trong chăm sócsau sinh ở Việt Nam cũng thể hiện rõ khi số lượng nghiên cứu trong lĩnh vựcnày khá khiêm tốn so với chăm sóc trước sinh Một nghiên cứu về thực hànhchăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh tại tỉnh Khánh Hòa năm 2005 chothấy vẫn còn sự thiếu hụt trong chăm sóc sau đẻ và đặc biệt là chăm sóc sơsinh sau đẻ Số phụ nữ được nhân viên y tế khám lại sau đẻ: trong vòng 2 giờsau đẻ là 32,1%; trong vòng 3-12h sau đẻ là 51,2% và số không được khám

là 13,1% Đa số các thăm khám sau sinh lại được tiến hành tại bệnh viện Cácthăm khám tại nhà do y tế thôn bản hoặc/và y tế tư nhân đảm nhiệm

Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ được khám lại sau sinh cũng rấtkhác nhau ở các vùng, miền, trong khi tỷ lệ thăm khám sau sinh ở Khánh Hòachỉ là 52,3%, trong đó 70,6% số lần khám thứ nhất do cán bộ y tế xã thựchiện Một nghiên cứu khác của Lê Anh Tuấn, Ngô Văn Toàn và CS năm 2010

về chăm sóc sau sinh tại Bình Định cho thấy tỷ lệ các bà mẹ được khám lạitrong vòng 28 ngày sau sinh khá cao: 82% Tuy nhiên, các bà mẹ vùng miền

núi có tỷ lệ khám lại không cao

Ở Việt Nam, tỷ lệ cho bú hoàn toàn cả nước là 20,2% Một số nghiêncứu khác cho thấy: tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn khác nhau ở các tỉnh, dao động từ0,6% (Khánh Hòa) đến 36,9% (Đà Nẵng) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.Trong một nghiên cứu khác của Lưu Ngọc Hoạt và cộng sự tỷ lệ cho bú hoàntoàn là 30% Các yếu tố cản trở cho thực hành cho trẻ bú sớm là mẹ thấykhông đủ sữa, mệt yếu, mẹ mổ đẻ, mẹ dùng kháng sinh, không được cán bộ y

tế khuyên và hỗ trợ Có đến 40,2% trong số các bà mẹ có con <6 tháng tuổicho biết lý do không cho bú là do bà mẹ cảm thấy không đủ sữa nữa

Trình độ của nhân viên y tế về chăm sóc sau sinh vẫn còn hạn chế.Nghiên cứu của Leif Erikson, Nguyễn Thu Nga và cộng sự tại Quảng Ninh,Việt Nam trên 415 cán bộ y tế xã thuộc 115 trạm y tế của 12 huyện cho thấykiến thức đạt về chăm sóc sức khỏe ban đầu của các nhân viên y tế cao nhất

là 60% so với yêu cầu

Dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà đã được một số cơ sở y tế trong vàngoài công lập tiến hành từ một vài năm trở lại đây ở hầu hết các thành phốlớn như: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Hải Phòng,… Kết quảtìm kiếm thông tin trên một số trang web và mạng xã hội cho thấy các dịch vụchăm sóc sau sinh hiện tại có thể chia ra thành hai dạng:

- Dạng 1: dịch vụ do các bệnh viện Phụ sản hoặc bệnh viện bán công,bệnh viện tư nhân cung cấp ví dụ: Bệnh viện Phụ sản trung ương ở Hà Nội,bệnh viện quốc tế Hạnh phúc ở thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sảnHải Phòng ở thành phố Hải Phòng

- Dạng 2: dịch vụ do một số cơ sở y tế tư nhân cung cấp chủ yếu làchăm sóc và phục hồi sức khỏe, masage thảo dược, xông hơi cho mẹ và tắm

bé Các công ty cung cấp được biết đến nhiều là Công ty Viet-care (Hà nội),Công ty Mom&Baby care (Đà Nẵng), Jamu Mommy Center (Thành phố Hồchí minh)

Giá dịch vụ khoảng từ 150.000 đồng/buổi đến 250.000 đồng/buổi cho

những chăm sóc đơn giản như tắm và massage da bé, vệ sinh mắt, mũi, rốn,thăm khám và kiểm tra vết mổ, cắt chỉ cho mẹ Các dịch vụ tắm, xông hơi,massage bằng thảo dược có giá từ 5.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng/ góidịch vụ 10 ngày Tuy có nhiều loại dịch vụ chăm sóc sau sinh nhưng lại có rất

ít nghiên cứu đánh giá về chất lượng cũng như tác động của những dịch vụnày lên sức khỏe của bà mẹ và trẻ em Nghiên cứu của Lê Hoài Chương vềhoạt động của đơn vị chăm sóc tại nhà bệnh viện Phụ sản trung ương trongthời gian từ 2008-2009 bằng phương pháp hồi cứu cho thấy dịch vụ chăm sócsau sinh chiếm 67% tổng số dịch vụ tại nhà do bệnh viện cung cấp trong thờigian 2 năm Với 2413 ca dịch vụ chăm sóc mẹ và bé, phát hiện 61 trường hợpbất thường, trong đó có 16 trường hợp nhiễm trùng hoặc toác vết mổ, 7trường hợp toác vết khâu tầng sinh môn, 5 trường hợp bí tiểu sau đẻ, 5 trườnghợp tắc tia sữa và 3 trường hợp bế sản dịch, 22 trường hợp gặp các bất thườngkhác cần điều trị Có 124 trẻ sơ sinh phát hiện bất thường, hầu hết là vàng dabệnh lý: 94 trường hợp và bệnh lý khác: 30 trường hợp

Mặc dù số lượng không nhiều như các nghiên cứu về mang thai và sinh

nở, các nghiên cứu chăm sóc sau sinh của các tác giả trên thế giới và tại ViệtNam đã mô tả khái quát về thực trạng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinhvới những đặc điểm chung về kiến thức thực hành chăm sóc sau sinh của bà

mẹ còn có nhiều bất cập, mang đậm mầu sắc của tập quán và phong tục, sựtham gia của nhiều thành viên trong gia đình và sự bỏ ngỏ của hệ thống y tếkhi trao toàn bộ việc chăm sóc sau sinh của bà mẹ và trẻ sơ sinh cho cộngđồng Giai đoạn sau sinh cũng chứa đựng nhiều nguy cơ về sức khỏe cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh, kể cả những nguy cơ về sức khỏe và các nguy cơ tinh thầnkhác như vấn đề trầm cảm sau sinh Trong khuôn khổ tìm kiếm của nghiêncứu, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào cả trên thế giới và tại Việt namphân tích sự thay đổi về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹkhi sử dụng các dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bà mẹ và trẻ sơ sinh mới sinh trong vòng từ 0-7 ngày trên địa bànhuyện Thanh Trì trong thời gian từ 01/01/2019-30/6/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bà mẹ và trẻ sơ sinh sau khi ra viện đang ở nhà dưới 7 ngày trên địabàn huyện Thanh Trì

- Bà mẹ và trẻ sơ sinh sức khỏe ổn định sau khi ra viện

- Bà mẹ đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bà mẹ không đảm bảo sức khỏe tâm thần để tham gia nghiên cứu

- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/01/2019 - Tháng 30/06/2019, thời gianthu thập số liệu tại thực địa là từ 7/2019 đến 8/2019

-Địa điểm nghiên cứu: Tại nhà bà mẹ và trẻ sơ sinh trên địa bàn huyệnThanh Trì

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.Nghiên cứu nhằm đánh giá nhu cầu chăm sóc và kết quả chăm sóc sảnphụ - trẻ sơ sinh sau đẻ 7 ngày tại nhà trên địa bàn huyện Thanh Trì Ngoài raphân tích yếu tố liên quan đến tính hiệu quả và an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

n = Z21-α/2 * p (1-p)d2Trong đó: n: cơ mẫu tối thiểu cân nghiên cứu cho mẫu đơn

P= 0,362 (Tỷ lệ phẩn trăm phụ nữ có kiến thức CSSS đạt yêu cầu của

Phạm Phương Lan năm 2014 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện

Ba Vì

d: Độ chính xác mong muốn, d = 0,05 thay vào công thức ra có cơ mẫunghiên cứu là 355

Dự trù đối tượng không tham gia nghiên cứu 20%, cơ mẫu là 426

Chọn mẫu thuận tiện dự trên số lượng sản phụ sau sinh trong khoảngthời gian thu thập số liệu, bắt đầu từ thời điểm thu thập cho đến kho có sốlượng mẫu tương đối đủ, thu dự trù những trường hợp không tham gia hoặcthu số liệu bị lỗi

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp đối tượng bằng bộ câu hỏi gồm 29 câu (câu lựa chọn

và câu điền khuyết) và 1 bảng câu hỏi đánh giá nhu cầu thiết kế sẵn để hỏi

kiến thức của bà mẹ về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh sau sinh (Phụ lục? )

2.6 Các biến số nghiên cứu

+ Các yếu tố về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi, nghề nghiệp, tổng thu nhập hàng tháng (theo quy định của BộLĐ-TBXH), trình độ học vấn, nơi ở, số con,

+ Bà mẹ tiếp cận với thông tin về chăm sóc sau sinh

+ Người giúp sau sinh

+ Thông tin về chăm sóc sau sinh

+ Thông tin về lần sinh tại thời điểm nghiên cứu:

+ Cách sinh

+ Cân nặng trẻ

+ Thời gian nằm viện,

+ Nhu cầu về dịch vụ chăm sóc tại nhà do cán bộ y tế đảm nhiệm (14 nội dung)

(1) Về phía người mẹ:

• Vệ sinh hàng ngày

• Chăm sóc vú

• Xử trí đau do co bóp tử cung

• Xử trí vết khâu tầng sinh môn (nếu có)

• Chế độ ăn uống và sinh hoạt đầy đủ, ngủ 8h/ngày, vận động nhẹnhàng

• Tư vấn: giải quyết vấn đề tâm lý (nếu có), hoặc tư vấn nuôi consữa mẹ,

• Nhu cầu về vật chất, thể chất (chăm sóc sức khỏe, nghỉ ngơi, laođộng, dinh dưỡng, các biện pháp KHHGĐ)

• Nhu cầu về tinh thần (thông tin, chia sẻ)

+ Kiến thức bà mẹ về chăm sóc sau sinh:

o nhận biết dấu hiệu nguy hiểm

- Các yếu tố ảnh hưởng đến CSSS:

+ Tiếp cận thông tin

+ yếu tố xã hội, tập quán

2.7 Phân tích số liệu

Toàn bộ dự liệu của đối tượng nghiên cứu được thu thập đưa vào máytính, xử lý và phân tích theo phương pháp thống kê sử dụng chương trìnhthông kê SPSS 16.0

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

2.8.3 Đạo đức của nhà nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu phải chịu mọi trách nhiệm với thông tin về đối tượngnghiên cứu, không sử dụng mọi hình thức lưu trữ thông tin trong quá trìnhphỏng vấn nếu không được sự đồng ý của đối tượng

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Các sai số có thể gặp phải trong nhiên cứu gồm:

- Sai số thu thập thông tin: Bỏ sót thông tin, khi ghi chép các câu trả lờicủa đối tượng Bỏ sót đối tượng nhất là những bà mẹ có thời gian nằm việndài ngày Bà mẹ không hợp tác hoặc cung cấp các số liệu sai lệch do giữ thểdiện hoặc vì các yếu tố mang tính tập quán

Cách khắc phục: tập huẫn kỹ bộ câu hỏi, giám sát quá trình lấy thôngtin Lựa chọn các nghiên cứu viên có kinh nghiệm và trách nhiệm Tổ chứcrút kinh nghiệm trong nhóm nghiên cứu và giám sát sau mỗi đợt điều tra

- Sai số do nhập số liệu: Lỗi số liệu do người nhập liệu bỏ sót hoặc vànhầm số liệu

Cách khắc phục: làm sạch bảng hỏi trước khi xử lý, chỉ những bẳng hỏiđược điền đủ thông tin mới được sủ dụng để nhập liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình

3.1.1.Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu

Bảng 3.1.Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Nghề nghiệp: 35.3% các bà mẹ làm nội chợ và buôn bán nhỏ, cán bộ

công chức và làm nghề khác chiếm tỷ lệ xấp xỉ bằng nhau lần lượt là 18.6%

và 17.1%

Tổng thu nhập gia đình/tháng: mức>5 triệu chiếm tỷ lệ nhiều nhất với46.4%, mức 3-5tr: 41.1%, mức 1-3 tr:12%, mức <1tr chiếm tỷ lệ cực ít chỉ0.5%

BV B

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo trình độ văn hóa.

Bảng 3 2 Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu