Dị vật thực quảnthường biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hôhấp như khò khè, thở rít hay ngạt thở trong khi các dị vật dạ dày – ruột hoặc là không có triệu
Trang 2NGUYỄN VĂN TÌNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ
DỊ VẬT TIÊU HÓA QUA NỘI SOI Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Trang 3điều kiện cho em hoàn thành luận văn thạc sĩ này Đặc biệt em muốn gửi lờicảm ơn chân thành đến:
Hai cô giáo TS Phan Thị Hiền và PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, nhữngngười đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em hết lòng trong suốt thời gian em thựchiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn thạc sĩ này, đồng thời hai cô cũng lànhững người đã truyền nhiệt huyết, động lực để em phấn đấu trở thành một bác
sĩ Nhi khoa có năng lực chuyên môn cũng như đạo đức nghề nghiệp
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới khoa Nội soi, khoa Khám bệnh,khoa Khám và điều trị 24H - bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp
đỡ cho em trong quá trình thu thập mẫu nghiên cứu
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội, hội đồng chấm đề cương và luận văn đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi giúp đỡ em hoàn thành luận văn này
Nhi-Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhi và gia đình các cháu đãhợp tác tốt, giúp em thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu
Cuối cùng, em xin gửi lời biết ơn chân thành tới cha mẹ, anh chị, bạn
bè, những người đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2018
Học viên Nguyễn Văn Tình
Trang 4Tôi là Nguyễn Văn Tình, bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên ngành Nhikhoa, Trường Đại học Y Hà Nội, khóa học 2016-2019.
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận vănnày là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác.Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệuđưa ra
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2018
Học viên
Nguyễn Văn Tình
Trang 5CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu và sinh lý hệ tiêu hóa 3
1.1.1 Thực quản 3
1.1.2 Dạ dày 5
1.1.3 Ruột non và đại tràng 5
1.2 Các loại dị vật tiêu hóa 6
1.2.1 Dị vật tù 6
1.2.2 Pin dẹt 7
1.2.3 Vật sắc nhọn 8
1.2.4 Nam châm 8
1.2.5 Polymer siêu thấm 9
1.2.6 Bã thức ăn 9
1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em 9
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 9
1.3.2 Cận lâm sàng 12
1.4 Điều trị 14
1.4.1 Can thiệp cấp cứu 14
1.4.2 Can thịệp cấp cứu có trì hoãn 15
1.4.3 Theo dõi không can thiệp 15
1.4.4 Sơ đồ xử trí dị vật 15
1.5 Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam 20
1.5.1 Trên thế giới 20
1.5.2 Tại Việt Nam 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
Trang 62.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2 Cỡ mẫu 24
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 25
2.2.5 Các biến số nghiên cứu 25
2.3 Cách thức tiến hành 27
2.3.1 Nội soi can thiệp dị vật 27
2.3.2 Phân tích và xử lí số liệu 31
2.3.3 Đạo đức nghiên cứu 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em 32
3.1.1 Tỷ lệ mắc dị vật tiêu hóa theo giới tính 32
3.1.2 Tỷ lệ mắc dị vật tiêu hóa theo nhóm tuổi 33
3.1.3 Tỷ lệ mắc dị vật tiêu hóa theo địa dư 33
3.1.4 Các loại dị vật 34
3.1.5 Lý do vào viện 35
3.1.6 Hoàn cảnh trẻ nuốt dị vật 36
3.1.7 Thời gian từ khi nghi ngờ nuốt dị vật đến khi vào viện 37
3.1.8 Triệu chứng lâm sàng 38
3.1.9 Liên quan giữa các biểu hiện nôn, nuốt khó, tăng tiết nước bọt với các loại dị vật 39
3.1.10 Liên quan giữa vị trí phát hiện dị vật với thời điểm trẻ được xác định có dị vật tiêu hóa 41
3.1.11 Phát hiên dị vật trên Xquang 42
3.1.12 Vị trí dị vật trên Xquang tại thời điểm vào viện 43
3.1.13 Kích thước dị vật trên Xquang 43
Trang 73.2.3 Vị trí dị vật trên nội soi 45
3.2.4 Tổn thương ống tiêu hóa trên nội soi 46
3.2.5 Phân loại tổn thương ống tiêu hóa trên nội soi 46
3.2.6 Thời gian từ khi nghi ngờ nuốt dị vật đến khi nội soi can thiệp 47
3.2.7 Loại dị vật nội soi can thiệp 48
3.2.8 Kích thước dị vật trên nội soi 48
3.2.9 Loại dụng cụ can thiệp 49
3.2.10 Thời gian nội soi can thiệp dị vật 50
3.2.11 Mối liên quan giữa thời gian nội soi can thiệp và các loại dị vật 50 3.2.12 Thời gian tự đi ngoài ra dị vật 51
3.2.13 Mối liên quan giữa thời gian dị vật tự đi ra ngoài và loại dị vật 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em 53
4.1.1 Tuổi 53
4.1.2 Giới tính 53
4.1.3 Địa dư 54
4.1.4 Các loại dị vật tiêu hóa 54
4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 55
4.1.6 Hình ảnh dị vật trên phim Xquang 57
4.2 Kết quả xử trí dị vật tiêu hóa qua nội soi ở trẻ em 58
4.2.1 Nội soi và can thiệp dị vật tiêu hóa 58
4.2.2 Dị vật tiêu hóa tự đào thải ra ngoài 66
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 3.1 So sánh tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nôn giữa các loại dị vật tiêu
hóa 39
Bảng 3.2 So sánh tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nuốt khó giữa các loại dị vật tiêu hóa 39
Bảng 3.3 So sánh tỷ lệ xuất hiện triệu chứng tăng tiết nước bọt giữa các loại dị vật tiêu hóa 40
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng liên quan vị trí dị vật tiêu hóa 40
Bảng 3.5 Liên quan giữa thời điểm phát hiện dị vật với vị trí của dị vật trong đường tiêu hóa 41
Bảng 3.6 Kích thước dị vật trên Xquang 43
Bảng 3.7 Phân loại tổn thương ống tiêu hóa trên nội soi 46
Bảng 3.8 Kích thước dị vật trên nội soi 48
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thời gian can thiệp và các loại dị vật 50
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thời gian dị vật tự ra ngoài và loại dị vật 52
Trang 9Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 32
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ mắc dị vật tiêu hóa theo tuổi 33
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc dị vật tiêu hóa theo địa dư 33
Biểu đồ 3.4 Các loại dị vật tiêu hóa 34
Biểu đồ 3.5 Lý do vào viện 35
Biểu đồ 3.6 Hoàn cảnh nuốt dị vật 36
Biểu đồ 3.7 Thời gian từ khi nghi nuốt dị vật đến khi vào viện 37
Biểu đồ 3.8 Triệu chứng lâm sàng dị vật tiêu hóa 38
Biểu đồ 3.9 Phát hiện dị vật trên Xquang 42
Biểu đồ 3.10 Vị trí dị vật trên Xquang 43
Biểu đồ 3.11 Xử lí dị vật 44
Biểu đồ 3.12 Xử trí dị vật phát hiện trên nội soi 45
Biểu đồ 3.13 Vị trí dị vật trên nội soi 45
Biểu đồ 3.14 Tổn thương ống tiêu hóa trên nội soi 46
Biểu đồ 3.15 Thời gian từ khi nghi ngờ nuốt dị vật đến khi nội soi can thiệp 47
Biểu đồ 3.16 Loại dị vật nội soi can thiệp 48
Biểu đồ 3.17 Loại dụng cụ can thiệp dị vật 49
Biểu đồ 3.18 Thời gian nội soi can thiệp dị vật 50
Biểu đồ 3.19 Thời gian dị vật tự ra ngoài 51
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật tiêu hóa khá phổ biến và là chỉ định cấp cứu thường gặp nhấttrong nội soi tiêu hóa ở trẻ em [1] Theo Wylle (2006) 80% các trường hợp dịvật tiêu hóa xảy ra ở trẻ em, trong đó chủ yếu gặp ở trẻ 6 tháng -3 tuổi [2].Theo thống kê của Hiệp hội phòng chống ngộ độ Hoa Kỳ năm 2000 trên hơn
116000 ca dị vật tiêu hóa có 75% xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi [3] Ở người lớn, dịvật tiêu hóa thường liên quan đến hóc xương, bã thức ăn, răng giả… [4] Trongkhi đó ở trẻ em 98% các trường hợp dị vật tiêu hóa xảy ra do tai nạn và chủ yếu
là các đồ vật trong nhà như đồng xu, đồ chơi, trang sức, nam châm và pin [5]
Hầu hết dị vật tiêu hóa không cần can thiệp, 80-90% các dị vật đượcđào thải tự nhiên ra ngoài cơ thể, 10-20% cần nội soi can thiệp và dưới 1%các trường hợp phải phẫu thuật lấy dị vật [2] Biểu hiện lâm sàng của dị vậttiêu hóa thay đổi theo lứa tuổi, vị trí và loại dị vật khác nhau Dị vật thực quảnthường biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hôhấp như khò khè, thở rít hay ngạt thở trong khi các dị vật dạ dày – ruột hoặc
là không có triệu chứng gì hoặc biểu hiện các biến chứng nghiêm trọng nhưviêm phúc mạc, áp xe ổ bụng, tắc ruột hay thủng đường tiêu hóa [6] Dị vậtsắc nhọn có thể gây thủng thực quản, dẫn tới cổ bạnh, tràn khí trung thất [7]
Chẩn đoán dị vật tiêu hoá chủ yếu dựa vào tiền sử tiếp xúc với dị vật,biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Chụp Xquang không chuẩn bị chophép xác định sự có mặt của các dị vật cản quang trong đường tiêu hoá cũngnhư phát hiện biến chứng do dị vật gây ra như mức nước hơi hay khí tự dotrong ổ bụng [8] Nội soi ống mềm là một phương pháp có giá trị trong chẩnđoán xác định và can thiệp hiệu quả đối với dị vật tiêu hóa ở trẻ em [1]
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm vànghiên cứu nhiều trên thế giới [6],[7],[9] Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dị
Trang 11vật tiêu hóa ở trẻ em còn hạn chế Trong thời gian qua, tại Khoa nội soi –bệnh viện Nhi trung ương có nhiều trường hợp được nội soi chẩn đoán và canthiệp thành công dị vật tiêu hóa ở trẻ em Tuy nhiên Việt Nam còn rất ítnghiên cứu về nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa ở trẻ em Để góp phần làmsáng tỏ tình hình dị vật tiêu hóa trẻ em Việt Nam và sự cần thiết của nội soi
tiêu hóa can thiệp lấy dị vật, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả xử trí dị vật tiêu hóa qua nội soi ở trẻ em” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2 Nhận xét kết quả xử trí dị vật tiêu hóa qua nội soi ở trẻ em.
Trang 12CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và sinh lý hệ tiêu hóa
Bộ máy tiêu hóa gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa, ống tiêu hóabắt đầu từ miệng rồi đến thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng và kết thúc làhậu môn Thành ống tiêu hóa gồm 3 lớp: niêm mạc, cơ, vỏ mô liên kết, giữacác lớp cơ có hai đám rối thần kinh Meissner và Auerbach Các tuyến tiêu hóabao gồm: tuyến nước bọt, tuyến gan, tuyến tụy, ngoài ra còn có các tuyến nhỏtiết thẳng vào lòng ống tiêu hóa [10]
1.1.1 Thực quản
Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơnngười lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổchức tuyến, nhiều mạch máu Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10
cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì thực quản dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản cóthể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quảndài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, đàn ông là 25 cm Đường kính thực quản ởtrẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi vàkhi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm, ở người trưởng thành đường kínhkhoảng 20mm nhưng có thể giãn ra đến 30mm [11]
Bảng 1.1 Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến miệng thực quản [12]
Cung răng
-Miệng thực
quản
1.1.1.1 Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu:
- Đoạn thực quản cổ giới hạn: Từ miệng thực quản ngang mức C6 Liên
Trang 13quan của thực quản cổ: Phía trước thực quản là khí quản và ở giữa là tổ chứcliên kết lỏng lẻo chứa thần kinh thanh quản quặt ngược, phía sau thực quảnliên quan với cột sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo và cân trước sống Ở haibên có tuyến giáp và bó mạch thần kinh cảnh [10],[13].
- Đoạn thực quản ngực giới hạn: Từ D1 đến D10, lúc đầu thực quản điqua trung thất trên rồi sau đó qua trung thất sau, ngang mức D5 thì rời xa cộtsống đi ra trước và sang trái tới lỗ thực quản cơ hoành Liên quan của thựcquản ngực: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế quảngốc trái Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn Bên trái cócung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây thần kinh thanhquản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trungthất trái Bên phải thực quản liên quan màng phổi trung thất phải và cung tĩnhmạch đơn Ở các cuống phổi dây thần kinh lang thang tạo nên một đám rốitrên bề mặt thực quản, thần kinh lang thang trái nằm trước, thần kinh langthang phải nằm sau
- Đoạn thực quản bụng: Thực quản đi qua cơ hoành vào bụng ở ngangmức D10 Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan vàđược phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ tráicủa cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong nhỏ của dạ dày, trong khi bờ tráingăn các với đáy vị bởi khuyết tâm vị Thực quản tận cùng tại lỗ tâm vị ởngang mức D11[10],[13]
Thực quản có 5 chỗ thắt hẹp tự nhiên [10],[13]
- Hẹp nhẫn hầu hay hẹp miệng thực quản: đây là chỗ hẹp nhất của thực
quản nên dị vật thường mắc ở đây
- Điểm hẹp quai động mạch chủ: do động mạch chủ đè vào sườn trái của
thực quản
- Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo trước thực quản
ngang D5
Trang 14- Điểm hẹp hoành: nơi thực quản chui qua cơ hoành ngang D10.
1.1.2 Dạ dày
Dạ dày là đoạn giữa của ống tiêu hóa, là khúc phình to nhất của ốngtiêu hóa và về giải phẫu chia làm 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng hang.Chỗ nối giữa thực quản và dạ dày gọi là tâm vị, chỗ nối giữa dạ dày và tátràng gọi là môn vị [10] Trong một nghiên cứu trên 168 trẻ nuốt dị vật đồng
xu, tác giả Waltzman ghi nhận 2/3 dị vật nằm ở vị trí dạ dày tại thời điểmchụp Xquang đầu tiên [18]
1.1.3 Ruột non và đại tràng
Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Đoạn đầu của tá tràng làhành tá tràng dễ bị loét vì thường xuyên chịu sự tấn công của HCl từ dạ dày đưaxuống Dây chằng Treitz là ranh giới giữa tá tràng và hỗng tràng Sự phân chiahỗng tràng và hồi tràng chỉ mang tính quy ước vì thực tế không có ranh giới giảiphẫu giữa hai đoạn này Niêm mạc ruột non chứa những hạch bạch huyết đơn độc,nhưng ở hồi tràng các hạch bạch huyết tập trung thành từng đám gọi là mảngPayer Ở ruột non, thức ăn được nhào trộn với dịch tụy, mật và dịch ruột [10],[19]
Đại tràng đóng vai trò quan trọng để tái hấp thu nước Chức năng táihấp thu nước hoàn thiện như người lớn vào cuối năm thứ nhất, co bóp nhuđộng đại tràng khoảng 3 nhu động/ phút Sau khi sinh cơ thắt trong và ngoàihậu môn đã biệt hóa, phản xạ đại tiện đã hoàn thiện [19] Các tác giả trên thế
Trang 15giới đã mô tả các biến chứng dị vật ruột non đại tràng như tắc ruột, thủngruột, xoắn ruột [20],[21].
1.2 Các loại dị vật tiêu hóa
Dị vật tiêu hóa thường gặp bao gồm đồng xu, pin dẹt, đồ chơi, bộ phậncủa đồ chơi, nam châm, kim băng, đinh vít, viên bi, xương, và bã thức ăn[22],[18],[23] Dị vật tiêu hóa được chia thành các nhóm chính sau:
1.2.1 Dị vật tù
Đồng xu là dị vật tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ em, theo Wyllie (2006)khoảng 80% dị vật tiêu hóa được phát hiện ở trẻ em là đồng xu [2],[24],[25].Little nghiên cứu dị vật thực quản nhận thấy 88% dị vật là đồng xu [15] Một
tỷ lệ nhỏ dị vật đồng xu mắc lại ở thực quản và có thể gây các biến chứngnghiêm trọng như viêm phổi hít [18] Khoảng 2/3 các trường hợp nằm trong
dạ dày tại thời điểm chụp Xquang đầu tiên [18],[26] Không những Xquanggiúp chẩn đoán dị vật cản quang mà còn có thể phân biệt dị vật pin dẹt vàđồng xu dựa vào hình ảnh đôi bờ Khi dị vật đồng xu mắc ở thực quản màkhông có biểu hiện lâm sàng, trẻ có thể được theo dõi 24 giờ sau nuốt Trongnhững trẻ này 20-30% đồng xu sẽ trôi xuống dạ dày và hầu hết được thải rangoài sau 1 đến 2 tuần [9],[16] Những trường hợp này cần kiểm tra vị trí dịvật một lần/tuần Cần nội soi can thiệp dị vật đồng xu thực quản nếu tồn tạisau 24 giờ hoặc bất kỳ dị vật thực quản nào gây ra triệu chứng (như tắcnghẽn, đau ngực, nôn, hay sốt) hoặc không biết chính xác thời gian nuốt dịvật hoặc dị vật đồng xu tồn tại trong dạ dày trên 4 tuần [2],[16] Dị vật dài và
tù như bàn chải đánh răng, pin, và thìa, thường được nuốt bởi trẻ lớn, trẻ vịthành niên hay người lớn Thái độ xử trí phụ thuộc vào kích thước và bản chấtcủa dị vật Những dị vật có độ dài hơn 6 cm không thể qua dạ dày, cần đượccan thiệp [9],[27] Dị vật có độ dài trung gian (5-6 cm) có thể vượt qua dạ dàynhưng 50% mắc tại ruột non [27], do đó những trường hợp này cũng cần can
Trang 16thiệp lấy bỏ ngay khi dị vật ở dạ dày Nếu dị vật đã ở ruột non cần theo dõi sátbằng chụp Xquang nhiều lần và cân nhắc phẫu thuật khi dị vật không đượcthải ra ngoài [16]
Các dị vật tù là các đồ vật có chứa chì như cục chì lưới đánh cá, đạnbắn chim, một số đồ chơi hay huy chương, có thể gây ra ngộ độc chì cấp saukhi nuốt các vật này và có nguy cơ gây tử vong Các báo cáo cho thấy nồng
độ chì tăng rõ sau khi nuốt di vật 90 phút nhờ môi trường acid trong dạ dày ănmòn kim loại [28],[29] Triệu chứng ngộ độc chì có thể không đặc hiệu như li
bì và nôn Khi nghi ngờ dị vật chứa chì cần nội soi sớm nhất có thể và điều trịthuốc ức chế bơm proton có thể làm giảm sự ăn mòn chì Viên nang nội soitiêu hóa đôi khi bị mắc trong đường tiêu hóa, biến chứng này phổ biến hơn ởtrẻ bệnh lý gây hẹp loét ống tiêu hóa trước đó [30] và có thể cần nội soi hayphẫu thuật để lấy dị vật ra ngoài [31],[32]
Rò thực khí quản có thể xảy ra trong 9 ngày sau khi gắp bỏ pin dẹt, và
Trang 17biến chứng nguy hiểm gây tử vong là rò vào mạch máu có thể xảy ra sau 18ngày gắp bỏ pin [35] Những trường hợp dị vật pin ở thực quản có nguy cơgây xuất huyết cần theo dõi sát trong 21 ngày sau gắp bỏ pin [16] Cũng nhưđồng xu, pin dẹt dễ dàng qua thực quản xuống dạ dày [23],[27],[33] Dị vậtpin dẹt ở dạ dày phụ thuộc vào kích thước và lứa tuổi mà theo dõi và nội soigắp trong 24- 48 giờ hay để di vật tự đào thải ra ngoài cơ thể [16],[35] Tuynhiên theo Lee và cộng sự, cần nội soi gắp bỏ dị vật pin dẹt ở dạ dày sớm nhất
có thể dù bệnh nhân không có triệu chứng gì [36]
1.2.3 Vật sắc nhọn
Dị vật tiêu hóa là các vật sắc nhọn thường gặp nhất là kẹp giấy, kim, vàxương cá, chiếm 10-15% dị vật tiêu hóa [16] Tỷ lệ dị vật sắc nhọn gây thủngđường tiêu hóa từ 15-35% [2] Khi dị vật ở hạ họng có thể gây áp xe sau họng[5], dị vật tăm và xương có khả năng gây thủng ống tiêu hóa [12]
1.2.4 Nam châm
Nam châm trở thành yếu tố nguy cơ dị vật tiêu hóa ở trẻ em khi tìnhtrạng sử dụng nam châm nhỏ trong đồ chơi và đồ gia dụng ngày càng tăng[37],[38],[39] Những viên nam châm năng lượng cao chứa neodymiumngày càng được dùng nhiều trong vật gia dụng, đồ giải trí (như buckyballs)chứa hơn 200 viên nam châm nhỏ, hình khối hay hình trụ Mặc dù các vậtdụng này được sản xuất cho người lớn nhưng có thể xảy ra tai nạn nuốt dịvật ở trẻ em Một số trẻ chậm phát triển tinh thần hay tự kỷ bị biến chứng donuốt cùng lúc nhiều viên nam châm [37],[40] Một số trường hợp, trẻ lớn cóthể vô ý nuốt những viên nam châm này khi bắt chước xuyên qua lưỡi [20].Hai hay nhiều viên nam châm sau khi nuốt thời điểm khác nhau có thể hútnhau qua thành ruột dẫn tới hoại tử áp lực, rò, xoắn ruột, thủng, nhiễmkhuẩn hay tắc ruột [20]
Khi nghi ngờ nuốt dị vật nam châm bệnh nhân cần được chụp Xquang
Trang 18cổ và bụng hai tư thế thẳng nghiêng để xác định chẩn đoán ngay Hầu hếttrường hợp Xquang không thể phát hiện thành ruột có bị đè ép hay không dùnhững viên nam châm hút nhau và có khoảng trống nhỏ giữa chúng Điều trịphụ thuộc vào số lượng, vị trí, loại nam châm và thời gian nuốt [16].
1.2.5 Polymer siêu thấm
Đồ chơi và vật dụng làm từ polymer siêu thấm có nguy cơ gây tắc ruộtnếu nuốt phải [41] Những sản phẩm này có thể phồng to gấp 30-60 lần nếuđược hấp thụ nước [16], vì vậy cần lấy bỏ ngay lập tức Những dị vật nàykhông cản quang, do vậy Xquang không chuẩn bị không có giá trị để chẩnđoán và theo dõi Tuy nhiên, một số trường hợp có thể phát hiện dị vật sau khiuống một ít thuốc cản quang Nếu dị vật đã qua dạ dày, bệnh nhân cần đượctheo dõi sát triệu chứng tắc ruột
1.2.6 Bã thức ăn (Bezoars)
Đây là loại dị vật hiếm gặp hơn các dị vật khác, có thể gây ra các triệuchứng không đặc hiệu như đau bụng, nôn và thường được phát hiện tình cờkhi bệnh nhân được nội soi đường tiêu hóa trên hay sử dụng các phương phápchẩn đoán hình ảnh khác Bezoar có thể chứa các loại thành phần như thức ăn(phytobezoars), tóc (trichobezoars), thuốc (pharmacobezoars) hay các chấtkhác [9] Trên lâm sàng có thể sờ thấy khối trong ổ bụng
1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng dị vật tiêu hóa khá đa dạng, tùy thuộc vào lứatuổi, vị trí và loại dị vật Hầu hết trẻ bị dị vật thực quản được mang tới trungtâm y tế bởi bố mẹ trẻ sau khi nhìn thấy trẻ nuốt dị vật hay trẻ thông báo với
họ [2],[7],[14],[42] Arana và cộng sự nghiên cứu trên 325 trẻ có dị vật thựcquản, chỉ một nửa số trẻ biểu hiện triệu chứng khi nuốt dị vật, như đau sauxương ức, tím, hoặc nuốt khó, nhiều trường hợp triệu chứng chỉ thoáng qua
Trang 19[5] Triệu chứng lâm sàng thường liên quan vị trí của dị vật tiêu hóa:
1.3.1.1 Dị vật tại thực quản
Trẻ bị dị vật thực quản có thể không có triệu chứng, hay có thể biểu hiệnbiếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hô hấp như khò khè,thở rít hay ngạt thở Trẻ lớn có thể mô tả cảm giác mắc dị vật ở vùng cổ hayngực dưới Trẻ có biểu hiện đau sau xương ức nhiều thường có loét thực quảnkhi nội soi, đặc biệt dị vật tồn tại từ sau 72 giờ, hoặc phát hiện tình cờ khichụp Xquang ngực [43]
Dị vật thực quản kéo dài có thể gây sút cân hoặc viêm phổi hít phải Dịvật có thể gây tổn thương niêm mạc và gây hẹp, hoặc ăn mòn thành thựcquản, gây rò vào khí quản hoặc các tổ chức xung quanh Vật nhọn có thể gâythủng thực quản, dẫn tới cổ bạnh, tràn khí trung thất [7] Rò vào động mạchchủ gây xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng [44],[45] Little và cộng sự(2006) nghiên cứu trên 555 trẻ dị vật thực quản nhận thấy triệu chứng lâmsàng phổ biến nhất là nuốt khó (37%) và tăng tiết nước bọt (31%) [15]
- Nuốt khó (dysphagia) là tình trạng khó khăn khi nuốt, được chia thành
nuốt khó ở họng và nuốt khó ở thực quản Nuốt khó ở họng là tình trạngkhó khăn khi đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản Biến chứng nguyhiểm nhất của nuốt khó ở họng là sặc thức ăn vào đường thở đe dọa tínhmạng Nuốt khó ở thực quản là tình trạng khó khăn khi đưa thức ăn quathực quản, tình trạng này có thể do nguyên nhân thần kinh cơ hay tắcnghẽn cơ học Những rối loạn nhu động tiên phát gây nuốt khó ở trẻ em rấthiếm gặp Theo các nghiên cứu trên thế giới, nuốt khó chiếm 25%- 45% ởtrẻ phát triển bình thường, 30%- 80% ở trẻ rối loạn phát triển Tỷ lệ nàyngày càng tăng do tỷ lệ trẻ đẻ non, đẻ thấp cân và phối hợp với các bệnhkhác được cứu sống tăng lên [46],[47] Nhận định dấu hiệu nuốt khó ở trẻ
em tương đối khó khăn Đa số trẻ có biểu hiện nuốt khó với các thức ăn
Trang 20rắn tuy nhiên một số trường hợp trẻ có thể nuốt khó với cả các thức ănlỏng Nuốt khó là triệu chứng hay gặp ở trẻ bị dị vật thực quản [14].
- Nghẹn thức ăn (food impactions) là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại thực
quản Một số trường hợp cần ăn thêm một lượng thức ăn để có thể đẩy dịvật vượt qua, một số khác phải dùng thuốc hay nội soi lấy dị vật TheoHurtado (2011) trong các trẻ em có biểu hiện tắc dị vật thực quản cấp tính,thức ăn chỉ chiếm 10%, điều này có thể do thức ăn đã được nghiền nhỏ,trộn nước bọt ở miệng trước khi nuốt [48]
- Nuốt đau (odynophagia) là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể ở
miệng, họng hay thực quản Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ởnhững trẻ bị viêm loét miệng họng, áp xe vùng hầu họng, bỏng thực quản
do hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược Ngoài ra,biểu hiện này còn gặp trong dị vật thực quản [15]
- Tăng tiết nước bọt (drooling) là hiện tượng chảy nước bọt không tự chủ
từ miệng Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nướcbọt, rối loạn chức năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểunăng trí tuệ hay các tổn thương thực quản [49] Trường hợp dị vật thựcquản trên gây tắc nghẽn có thể tăng tiết nước bọt do bệnh nhân không cókhả năng nuốt nước bọt hoặc do đau dẫn đến nước bọt chảy tự nhiên quamiệng [15]
- Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó có thể
ảnh hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lo lắng.Đau ngực có thể do bệnh tiêu hóa như dị vật thực quản, trào ngược dạ dàythực quản, bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy [43]
Khi tiếp cận một trẻ nghi ngờ dị vật tiêu hoá tại thực quản, trước tiên cầnkhám đánh giá đường thở và kiểu thở Khám vùng cổ có thể phát hiện sưng,
đỏ hay tràn khí dưới da gợi ý thủng thực quản và cần hội chẩn ngoại khoa[50] Khám hô hấp có thể phát hiện dấu hiệu thở rít thì hít vào, khò khè thở ra,
Trang 21gợi ý dị vật thực quản chèn ép khí quản hoặc dị vật hô hấp
1.3.1.2 Dị vật tại dạ dày và ruột
Dị vật trong dạ dày thường không có triệu chứng lâm sàng, trừ khi dị vật
đủ lớn gây tắc môn vị, trẻ biểu hiện nôn không có dịch mật, chướng thượng vịvà/hoặc biếng ăn [51] Đôi khi, dị vật nằm trong đoạn xa đường tiêu hóa gâybiến chứng muộn Betz (2004) đã mô tả một trường hợp trẻ 2 tuổi bị viêmruột thừa do đồng xu ở manh tràng [52] Nghiên cứu của Lowry (1993) mô tảnhững trường hợp áp xe gan sinh mủ do dị vật sắc nhọn di chuyển từ đườngtiêu hóa tới gan [53], Green (1994) đã báo cáo những trường hợp dị vật trongruột thừa gây viêm ruột thừa nhiều năm sau [54], Cross (2007) mô tả trườnghợp thủng hồi tràng do đá sỏi [21]
Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra
ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo
sự co thắt của các cơ vân thành bụng Nôn là một triệu chứng hay gặp, nhất làtrẻ nhỏ Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu hóa [11] Đâycũng là một biểu hiện có thể gặp trong dị vật tắc nghẽn
Khám bụng có thể thấy dấu hiệu của tắc ruột hay thủng ruột, nhữngtrường hợp này cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh và hội chẩn ngoại khoa [16]
Trang 22(mặt phẳng đứng dọc) có thể giúp phân biệt dị vật nằm trong khí quản.Xquang nghiêng có thể phát hiện nhiều dị vật như đồng xu chồng lên nhau.Xquang thông thường có thể không phát hiện đồ chơi nhựa hay gỗ, dị vật kimloại mỏng và nhiều loại xương Arana và cộng sự nghiên cứu trên 325 trẻ bị dịvật tiêu hóa, chỉ 64% trường hợp phát hiện dị vật trên Xquang [5],[27] TrênXquang dựa vào hình ảnh đôi bờ giúp phân biệt dị vật pin dạng đĩa và đồng
xu Điều này rất quan trọng vì dị vật pin cần can thiệp ngay còn đồng xu cóthể gắp bỏ hoặc theo dõi quá trình dị vật tự đào thải ra ngoài [8]
Hình 1.1 Hình ảnh Xquang dị vật đồng xu thực quản [37]
Khi Xquang không chuẩn bị không phát hiện được dị vật hay bấtthường, cần xét nghiệm chẩn đoán sâu hơn phụ thuộc từng bệnh nhân vàloại dị vật nghi ngờ:
+ Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dị vật nghi ngờ gây bất cứ nguyhiểm gì (chiều rộng >2 cm, chiều dài > 5 cm), hoặc người chăm sóctrẻ không biết loại dị vật, cần chụp cắt lớp vi tính (CT) dựng hình 3chiều [7],[56] Chụp cộng hưởng từ (MRI) hữu ích khi phát hiện dịvật thấu xạ nhưng chống chỉ định khi dị vật là kim loại Chụp CT,MRI còn đánh giá tổ chức xung quanh dị vật
+ Không cần chụp CT hoặc MRI nếu bệnh nhân hoàn toàn không cótriệu chứng và người chăm sóc biết chính xác loại dị vật và dị vật đó
Trang 23lành tính (nhỏ <2 cm), không sắc hay dài, và không phải là pin haynam châm Trường hợp này có thể cho bệnh nhân xuất viện sau khitheo dõi ở một trung tâm y tế, bệnh nhân hoàn toàn không có triệuchứng và có thể ăn uống bình thường.
+ Siêu âm cũng có thể phát hiện vị trí và bản chất dị vật ở thực quảnhay dạ dày [57]
Cần tránh chụp Xquang có thuốc cản quang nếu có thể mặc dù xétnghiệm này có thể phát hiện dị vật vì thuốc cản quang barit có thể gây khóphát hiện dị vật khi nội soi sau đó Ngoài ra, bệnh nhân có thể hít phải thuốccản quang nếu tắc nghẽn thực quản Do đó, nội soi được ưu dùng hơn khiXquang thường không phát hiện bất thường [7],[27]
1.3.2.2 Nội soi thực quản dạ dày
Nội soi thực quản dạ dày có giá trị trong phát hiện vị trí dị vật ở đườngtiêu hóa trên, hình dáng, loại dị vật, đồng thời có thể can thiệp gắp dị vật Đây
là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định, quan sát trực tiếp và đánh giátổn thương ống tiêu hóa do dị vật gây ra [8]
1.4 Điều trị
1.4.1 Can thiệp cấp cứu
Can thiệp cấp cứu như nội soi gắp dị vật hay phẫu thuật, hay kĩ thuậtkhác được chỉ định khi dị vật có một trong các đặc điểm sau:
-Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên
-Dị vật pin, nam châm
-Dị vật thực quản gây tắc nghẽn gần như hoàn toàn (bệnh nhân không thểnuốt chất lỏng)
-Dị vật dạ dày có đường kính ≥20mm và/hoặc chiều dài ≥50mm
-Dị vật polymer ở thực quản hay dạ dày hấp thụ cao
Trang 24-Dị vật gây ra triệu chứng lâm sàng viêm hoặc tắc ống tiêu hóa như nôn,nuốt đau, nuốt khó, tăng tiết nước bọt, đau bụng, sốt.
-Dị vật ở thực quản và nghi ngờ xảy ra quá 24 giờ hoặc không rõ thờiđiểm nuốt dị vật [7],[9],[16],[27]
1.4.2 Can thịệp cấp cứu có trì hoãn
- Chỉ định:
+ Dị vật tù tồn tại ở dạ dày quá 4 tuần
+ Dị vật tù tồn tại ở thực quản quá 24 giờ [16]
- Tùy theo tổn thương tổ chức do dị vật gây ra sau can thiệp:
+ Loét ống tiêu hóa: thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong 14 ngày.+ Loét và thủng ống tiêu hóa: Nhịn ăn ít nhất 24 giờ, kháng sinh,truyền dịch, PPI, mời bác sĩ ngoại khoa hội chẩn, chụp Xquang, siêu
âm, cắt lớp vi tính tùy theo từng tổn thương và bệnh nhân cụ thể + Tùy theo tổn thương mà cân nhắc nội soi kiểm tra lại, nếu loét nộisoi kiểm tra sau 4 tuần [16]
1.4.3 Theo dõi không can thiệp
- Chỉ định:Dị vật không thuộc nhóm cần nội soi can thiệp cấp cứu và canthiệp có trì hoãn
- Bệnh nhân được theo dõi ngoại trú tùy theo loại dị vật Nếu bệnh nhânbiểu hiện triệu chứng lâm sàng viêm hoặc tắc ống tiêu hóa thì nội soi canthiệp [16]
1.4.4 Sơ đồ xử trí dị vật
Tùy theo loại dị vật, lứa tuổi, thời gian nuốt dị vật mà có can thiệp và
xử trí phù hợp
Trang 25Nội soi hay
mổ lấy dị vật
Nội soi
can thiệp
cấp cứu
Thực quản Dạ dày Ruột non
Nội soi can thiệp trừ khi dị vật ngắn đầu hơi tù
Theo dõi lâm sàng, Xquang nhiều lần Nội soi hoặc mổ lấy
dị vật nếu xuất hiện triệu chứng hoặc dị vật tồn tại cùng một
vị trí > 3 ngày
Triệu chứng
Không triệu chứng
Nội soi cấp cứu đánh giá
và can thiệp
Không triệu chứng hoặc không phát hiện nuốt dị vật hoặc đến muộn
Cân nhắc CT, siêu âm, MRI hoặc chụp thực quản cản quang
Bằng chứng dị vật nội soi can thiệp
Không phát hiện dị vật theo dõi sát lâm sàng, đánh giá lại nếu xuất hiện triệu chứng
Trang 261.4.4.2 Xử trí dị vật pin
Sơ đồ 1.2 Xử trí dị vật pin [16].
Nghi ngờ dị vật pin Thực quản Dạ dày hay ruột
< 5 tuổi và pin ≥ 20 mm
Cân nhắc chụp mạch để loại trừ tổn thương cung
Có tổn thương thực quản:
Nhập viên, nhịn ăn, kháng sinh tĩnh mạch
Dị vật chưa ra ngoài Pin ≥ 20 mm: chụp Xquang sau 48 giờ Pin < 20 mm: chụp Xquang sau 10-14 ngày nếu dị vật không được thải ra ngoài
Nội soi can thiệp nếu có triệu chứng tiêu hóa hoặc dị vật pin không qua
dạ dày khi tái khám
Tiếp tục nhịn ăn và kháng sinh tĩnh mạch
và chụp MRI mỗi 5-7 ngày đến khi tổn thương cách xa cung đông mạch chủ
Nếu nôn máu hoặc xuất huyết tiêu hóa trên trong 21 ngày sau lấy bỏ dị vật rò cung động mạch chủ - ống tiêu hóa hay không hội chẩn ngoại tim mạch cấp cứu
≥ 5 tuổi và/ hoặc Pin < 20 mm Cân nhắc nội soi
chẩn đoán và can thiệp nếu có thể trong 24 – 48 giờ.
Có tổn thương thực quản: Nhập viện, nhịn ăn, kháng sinh tĩnh mạch và cân nhắc chụp mạch, MRI ngực
Có thể chỉ cần theo dõi ngoại trú
Trang 271.4.4.3 Xử trí dị vật nam châm
Sơ đồ 1.3 Xử trí dị vật nam châm [16].
Tiếp cận ban đầu Hỏi bệnh sử
Nghi nuốt nam châm
Xuất hiện triệu chứng tiêu hóa không giải thích được và xung quanh trẻ có rải rác nam châm
Chụp Xquang bụng Nếu phát hiện nam châm trên Xquang thẳng, cần chụp Xquang bên
Xác định dị vật tiêu hóa một hay nhiều nam châm
Một nam châm ≥ 2 nam châm hoặc
Một nam châm và dị vật kim loại
Dị vật trong thực quản hoặc
Mặc quần áo hay thắt lưng,
khuy hay khóa kim loại.
Các vật nam châm hay kim
loại xung quanh tránh nguy
cơ trẻ nuốt thêm dị vật.
Dị vật tại thực quản
hoặc dạ dày:
Hội chẩn tiêu hóa
nhi.
Cân nhắc can thiệp
nếu tăng nguy cơ
Xác định dị vật ra ngoài dựa Xquang.
Nếu dị vật di chuyển chậm có thể sử dụng PEG 3350 hoặc thuốc nhuận tràng khác
Không triệu chứng Xquang loại trừ tắc ruột hay thủng ruột nội soi ruột non hay đại tràng nếu có thể hoặc Theo dõi bệnh nhân ở khoa cấp cứu chụp Xquang 4-6 giờ/lần.
Di vật di chuyển trên Xquang
Ra viện Hướng dẫn bố mẹ trẻ theo dõi sát tại nhà*.
Xác định dị vật ra ngoài dựa Xquang.
Nếu dị vật không di chuyển hoặc có triệu chứng nhập viện, can thiệp
Nội soi can thiệp thành công
Ra viện khi được ăn trở lại, hướng dẫn theo dõi.
Có triệu chứng mổ
Di vật không di chuyển dựa Xquang Nhập viện theo dõi sát hơn hoặc chuyển mổ.
Sử dụng PGE 3350 hoặc thuốc nhuận tràng khác giúp dị vật dễ ra ngoài và chuẩn bị nội soi đại tràng.
Chụp Xquang mỗi 8-12 giờ Nếu không
có triệu chứng chuyển mổ hoặc nội soi can thiệp thất bại chuyển mổ
Can thiệp thành công
Xuất viện, theo dõi tại nhà
Dị vật qua dạ dày:
- Hội chẩn nội soi tiêu hóa
và ngoại khoa.
Can thiệp thất bại: chuyển mổ
Trang 28Tăng tiết nước bọt:
Nội soi can thiệp khẩn cấp
Sinh thiết thực quản đoạn gần, đoạn
xa và đánh giá hẹp hay không
Viêm tăng bạch cầu ưu axit có hẹp
Hẹp nhưng không
viêm tăng bạch
cầu ưu axit
Theo dõi lâm sàng
và cân nhắc sử dụng PPI nếu viêm thực quản không đặc hiệu
Cân nhắc nội soi lại sau 4-8 tuần điều trị PPI
Cân nhắc nội soi lại sau 4-8 tuần điều trị PPI Và/hoặc điều trị viêm thực quản tăng bạch cầu
ưa axit
Cân nhắc
nội soi lại và
có thể nong
Trang 291.4.4.5.Xử trí dị vật tù hay đồng xu
Sơ đồ 1.5 Xử trí dị vật đồng xu [16]
1.5 Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới
và tại Việt Nam
% cần phẫu thuật [2],[7],[22]
Dị vật đồng xu Xác định trên Xquang thẳng nghiêng loại trừ pin dẹt
Không cần nội soi:
Theo dõi phân hàng ngày, Nhuận tràng Chụp Xquang sau 2 tuần
24 giờ Cân nhắc dùng glucagon nếu dị vật ở thực quản đoạn xa hoặc không thể nội soi
Theo dõi lâm sàng: Nội soi can thiệp/ phẫu thuật nếu có triệu chứng
Nội soi can thiệp nếu dị vật không ra ngoài sau 2-4 tuần
Chụp lại Xquang ngay trước can thiệp để chắc chắn vẫn còn dị vật
Trang 301.5.2 Tại Việt Nam
Các nghiên cứu về dị vật tiêu hóa ở trẻ em còn chưa nhiều, chủ yếunghiên cứu dị vật thực quản
- Nguyễn Sơn Hà (2012) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân dị vật thực quản cóbiến chứng, ghi nhận biến chứng dị vật thực quản ở mọi lứa tuổi, nhỏnhất là 12 tháng và lớn nhất là 87 tuổi Biến chứng do dị vật thực quản cóthể gặp ngay ngày đầu tiên sau hóc, 2 trường hợp hóc pin dẹt chứa chất
ăn mòn gây tổn thương thực quản ngay trong ngày thứ nhất Từ ngày thứ
3 tỷ lệ biến chứng tăng lên rõ rệt, đặc biệt bệnh nhân đến sau 5 ngày cóthể mắc những biến chứng rất nặng như viêm trung thất hoặc áp xe trungthất Dị vật thực quản gây biến chứng chủ yếu có nguồn gốc từ động vật(96%) Phần lớn dị vật được lấy qua soi thực quản (93,3%) và 6,7% cầnphẫu thuật mở cạnh cổ lấy dị vật [58]
- Lưu Vân Anh (2002) nghiên cứu biến chứng của dị vật thực quản trên 96
ca dị vật thực quản, trẻ em < 17 tuổi chiếm 27%, vị trí dị vật chủ yếu ởthực quản đoạn cổ (81%) , chủ yếu là dị vật có nguồn gốc từ động vật(90,6 %) như xương cá (47%), xương lợn (15,6%) Biến chứng hay gặpcủa dị vật thực quản gồm áp xe thành thực quản (60%), viêm tấy quanhthực quản (30%), ngoài ra có thể gặp viêm trung thất (4%) tổn thươngmạch máu, thủng và rò thực quản, bệnh nhân thường đến viện từ ngàythứ 2 trở lên (95%) [59]
- Đào Thúy Hiền (2005) nghiên cứu 90 ca dị vật thực quản tại viện Tai MũiHọng nhận thấy dị vật thực quản gặp mọi lứa tuổi, trẻ em ≤ 15 tuổi gặp íthơn người lớn (23%) người cao tuổi (>60 tuổi) hay gặp nhất (38%), vị trí
dị vật chủ yếu ở thực quản đoạn cổ, chủ yếu là dị vật có nguồn gốc độngvật (73%) trong đó nhiều nhất là xương cá (32%), sau đó xương gà(28,8%) Đa số bệnh nhân dị vật thực quản không biến chứng (70%),
Trang 31nhưng 24,5% viêm tấy thành thực quản và 5,5% viêm tấy quanh thựcquản cổ Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tùy thuộc vào biến chứngcủa dị vật thực quản Trường hợp không biến chứng, bệnh nhân thườngbiểu hiện nuốt đau (78%), nuốt khó (82,5%) ngoài ra có thể sốt (30%), ấnmáng cảnh có điểm đau (54%), Xquang chủ yếu thấy hình ảnh dị vật(63%), 57% có tổn thương thực quản chủ yếu xây xước niêm mạc đượcphát hiện qua nội soi Trường hợp viêm tấy thành thực quản, 100% nuốtđau, 100% nuốt khó, 82% sốt, hầu hết có tình trạng nhiễm trùng (73%),máng cảnh sưng nề ấn có điểm đau (100%), trên Xquang có hình ảnh dịvật kèm tăng bề dày thực quản, cột sống cổ mất độ cong sinh lý, khi soigắp dị vật thấy tổn thương thực quản 100% Trường hợp viêm tấy quanh
cổ, triệu chứng lâm sàng rõ, tất cả bệnh nhân đều nuốt đau, nuốt khó, sốt,máng cảnh sưng nề ấn có điểm đau, ngoài ra 80% cổ sưng bạnh, Xquangthấy hình ảnh dị vật và mức nước hơi (80%), khi nội soi tất cả đều có tổnthương thực quản trong đó 80% thủng thực quản, niêm mạc xây xước rỉmáu và 100% có mủ [60]
- Đỗ Anh Giang (2011) nghiên cứu trên 111 bệnh nhân người lớn dị vậttiêu hóa trong đó dị vật bã thức ăn (benzoar) là 71%, khối thức ăn chiếm16,2%, dị vật khác chiếm 12,6% Có 3 bệnh nhân gửi phẫu thuật vì ungthư dạ dày và tắc ruột Các bệnh nhân còn lại được tiến hành điều trị quanội soi và đạt kết quả 100% Phần lớn bệnh nhân nội soi gắp dị vật phảiphối hợp các dụng cụ (75%), lấy bằng giỏ (11,1%), kìm cá sấu (11,1%),thòng lọng (2,8%) Thời gian làm thủ thuật kéo dài từ 10 phút đến 4 giờ,thời gian trung bình cho một lần làm thủ thuật là 1,2 giờ Trong khi tiếnhành thủ thuật 25% bệnh nhân có xây sước nhẹ niêm mạc đường tiêu hóa
do sự va chạm của thòng lọng hoặc do chính dị vật cọ xát, không trườnghợp nào có biến chứng nặng như chảy máu, thủng dạ dày, tắc ruột phảiphẫu thuật [61]
Trang 32- Tóm lại, dị vật tiêu hóa phổ biến và nội soi cấp cứu là thủ thuật thườnggặp trong nhi khoa Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có nhiều nghiên cứu vềvấn đề này ở trẻ em Việt nam Việc can thiệp điều trị đúng sẽ góp phầngiảm thiểu các biến chứng cũng như trẻ không bị ảnh hưởng do các canthiệp không cần thiết.
Trang 33CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định dịvật tiêu hóa đến khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương trong thờigian từ 01/08/2017 đến 31/07/2018
1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Trẻ em ≤ 18 tuổi được chẩn đoán xác định dị vật tiêu hóa bằng Xquang
và hoặc nội soi
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ quytrình theo dõi sau lấy dị vật hoặc quá trình theo dõi dị vật tự đào thải
1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Gia đình và người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc khôngtuân thủ quy trình theo dõi diễn biến của qua trình thải loại dị vật(trường hợp không nội soi gắp dị vật)
2.1 Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca bệnh
2.1.2 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định dịvật tiêu hóa có các thông tin về bệnh trong hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêuchuẩn trên trong thời gian nghiên cứu
2.1.3 Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có cácthông tin về bệnh trong các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn đã đưa ratại khoa Nội soi - bệnh viện Nhi Trung ương
Trang 342.1.4 Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc trẻ theo bộcâu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Mỗi trẻ cũng được khám lâmsàng, làm một số xét nghiêm chuẩn đoán hình ảnh theo chỉ định của bác sĩ
2.1.5 Các biến số nghiên cứu
Nhóm
biến số Biến số
Giá trị, phân loại
Phương pháp thu thập
Thông tin
chung
Phỏng vấn
Phẫu thuật ống tiêu hóa Có hoặc khôngBệnh lý tâm thần kinh Có hoặc không
Thời gian can thiệp từsau nghi nuốt dị vật
Biến liên tục
Nuốt khó nuốt nghẹn Có hoặc không
Tăng tiết nước bọt Có hoặc không
Chiều dài dị vật Biến liên tục
Trang 35bởi bác sĩ khoaChẩn đoán hìnhảnh bệnh viện
Chiều rộng dị vật Biến liên tục
Phát hiện dị vật Có hoặc không
Chiều dài dị vật Biến liên tụcChiều rộng dị vật Biến liên tụcTổn thươn tại chỗ Có hoặc khôngMức độ tổn thương tại chỗ Biến danh mụcTổn thương vị trí khác Có hoặc khôngMức độ tổn thương vị
trí khác
Biến danh mục
Dụng cụ gắp dị vật Biến danh mụcThời gian gắp dị vật* Biến liên tụcTổn thương cơ quan
lân cận khi can thiệp
Có hoặc không
Xử trí khác
Dị vật tự đào thải Có hoặc không Phỏng vấnThời gian dị vật tự đào thải Biến liên tục
*Thời gian từ khi bắt đầu đưa máy nội soi vào đường tiêu hóa đến khi lấy bỏđược dị vật
2.2 Cách thức tiến hành
- Bệnh nhân nghi ngờ nuốt dị vật tiêu hóa, được khai thác, khám lâm sàng,chụp Xquang và/hoặc nội soi tiêu hóa chẩn đoán xác định dị vật tiêu hóa.Tùy từng trường hợp cụ thể mà trẻ được can thiệp hay chỉ cần theo dõi.Cha mẹ bệnh nhân được nghiên cứu viên giải thích lợi ích và yêu cầu khitham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu viên phỏng vấn, đánh giá lâm sàng theo bộ câu hỏi đã chuẩn bịtrước
- Đối trường hợp cần can thiệp nội soi, kết quả được đánh giá bởi các bác sĩtại khoa Nội soi – bệnh viện Nhi Trung ương Đối trường hợp bệnh nhân
Trang 36có loét ống tiêu hóa sẽ được khám và nội soi kiểm tra sau 4 tuần để đánhgiá biến chứng hẹp ống tiêu hóa do dị vật [16].
- Đối trường hợp không cần can thiệp, bệnh nhân được theo dõi ngoại trú,chụp Xquang lại sau 1-4 tuần tùy loại dị vật Nếu bệnh nhân biểu hiệntriệu chứng lâm sàng viêm hoặc tắc ruột như sốt, đau bụng hay nôn, tổnthương đường hô hấp gây suy hô hấp hoặc không qua dạ dày ở lần chụpXquang lại thì nội soi can thiệp [16]
2.2.1 Nội soi can thiệp dị vật
- Dị vật được phân loại can thiệp trước khi can thiệp để lựa chọn dụng cụcan thiệp phù hợp
+ Dụng cụ gắp dị vật thường dùng nhất là kìm cá sấu dành cho các dị vậtdẹt như đồng xu, pin dẹt, xương, dị vật có ngạnh, có móc
+ Vợt được sử dụng trong trường hợp dị vật tròn, nhẵn như viên bi, cụcpin tiểu
+ Giọ được sử dụng đối với dị vật tròn không nhẵn hoặc dị vật mềm nhưquả nhãn …
Các dụng cụ bảo vệ trong quá trình di chuyển dị vật sắc nhọn có khảnăng đâm xuyên bao gồm ống nhựa, vỏ bọc cao su dạng túi [62] Dưới đây làhình ảnh một số dụng cụ hay được sử dụng:
Hình 2.1 Kìm cá sấu Hình 2.2 Vợt
Trang 37
2.2.1.1 Chỉ định nội soi can thiệp (phụ lục 1 )
+ Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên
+ Dị vật pin, nam châm
+ Dị vật thực quản gây tắc nghẽn
+ Dị vật ở thực quản và nghi ngờ xảy ra quá 24 giờ hoặc không rõ thờiđiểm nuốt dị vật
+ Dị vật dạ dày có đường kính ≥20mm và/hoặc chiều dài ≥50mm
+ Dị vật tù tồn tại ở dạ dày quá 4 tuần
+ Dị vật polymer ở thực quản hay dạ dày hấp thụ cao
+ Dị vật gây ra triệu chứng lâm sàng viêm hoặc tắc ống tiêu hóa nhưnôn, nuốt đau, nuốt khó, tăng tiết nước bọt, đau bụng, sốt
2.2.1.2 Theo dõi không can thiệp (phụ lục 1)
- Chỉ định:Dị vật không thuộc nhóm cần nội soi can thiệp
- Bệnh nhân được theo dõi ngoại trú tùy theo loại dị vật Nếu bệnh nhânbiểu hiện triệu chứng lâm sàng viêm hoặc tắc ống tiêu hóa thì nội soi canthiệp
- Tùy theo tổn thương tổ chức do dị vật gây ra sau can thiệp:
+ Loét ống tiêu hóa: thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong 14 ngày
Trang 38+ Loét và thủng ống tiêu hóa: Nhịn ăn ít nhất 24 giờ, kháng sinh,truyền dịch, PPI, mời bác sĩ ngoại khoa hội chẩn, chụp Xquang, siêu
âm, cắt lớp vi tính tùy theo từng tổn thương và bệnh nhân cụ thể
- Tùy theo tổn thương mà cân nhắc nội soi kiểm tra lại, nếu loét nội soi kiểmtra sau 4 tuần
2.2.1.3 Chống chỉ định nội soi can thiệp (phụ lục 1)
- Dị vật tiêu hóa gây biến chứng thủng ống tiêu hóa
Trang 39hoặc nội soi
Không can thiệp cấp cứu
Xquang
Nội soi Phẫu thuật
Không loét
Loét
Điều trị nội khoa
Nội soi lần 2 sau 4 tuần Nội soi can thiệp
Nhận xét kết quả
Mục tiêu 2
Thất bại
Trang 40Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2.2 Phân tích và xử lí số liệu
Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy tính bằng phầnmềm SPSS 16.0
Các test thống kê sử dụng:
- Thống kê mô tả biến định tính
- Thống kê mô tả biến định lượng
- Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm, tìm mối liên quan
- Sự khác biệt có ý nghĩa nếu giá trị OR không chứa 1, có ý nghĩa thống
kê khi p < 0.05
2.2.3 Đạo đức nghiên cứu
-Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội
và bệnh viện Nhi Trung ương
-Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu
rõ mục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rútlui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
-Đối với bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn diện,điều trị đúng phác đồ của bệnh viện Nhi Trung ương
-Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật
-Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnhcho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác
-Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác