Đánh giá hiệu quả chăm sóc đường thở bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức nhi bệnh viện tim hà nội năm 2019

Rất quantrọng đối với các bệnh nhân không thể tự thở được, cần phải có máy thở đểsống và tồn tại, BN thường nằm tại Khoa Cấp cứu hoặc Khoa Hồi sức tíchcực.. Thông khí nhân tạo áp lực dươ

ĐẶT VẤN ĐỀ 6

CHƯƠNG 1 8

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8

1.1 TỔNG QUAN VỀ THỞ MÁY 8

1.1.1 Khái niệm thở máy 8

1.1.2 Phương thức thông khí nhân tạo: 8

1.1.3 Mục đích của thở máy: 8

1.1.4 Chỉ định thở máy 9

1.1.5 Các ảnh hưởng, biến chứng khi dùng máy thở 9

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ HÔ HẤP TRẺ EM 10

1.2.1 Mũi 10

1.2.2 Họng - hầu 11

1.2.3 Thanh, khí, phế quản 12

1.2.4 Phổi 12

1.2.5 Màng phổi 13

1.2.6 Lồng ngực 13

1.2.7 Đặc điểm sinh lý 14

1.3 TỔNG QUAN VỀ TIM BẨM SINH 17

1.3.1 Định nghĩa và thuật ngữ 17

1.3.2 Một vài đặc điểm về sự hình thành tim và dị tật tim bẩm sinh 17

1.3.3 Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp 18

1.3.4 Các loại phẫu thuật tim 23

1.4 TỔNG QUAN VỀ SPO2 23

1.4.1 Khái niệm SpO2: 23

1.4.2 Lịch sử và nguyên lý đo SpO2: 23

1.5 HÚT ĐỜM Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY 25

1.5.1 Các vấn đề khi hút đờm trên bệnh nhân thở máy 25

1.5.2 Tổng quan về các loại sonde hút đờm 25

1.6 QUY TRÌNH HÚT ĐỜM Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY 26

1.6.1 Quy trình hút đờm hiện đang được áp dụng tại khoa hồi sức nhi bệnh viện tim Hà Nội 28

1.7 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY 29

1.7.1 Mục đích 29

1.7.2 Chăm sóc và theo dõi 30

1.7.3 Kiểm tra hoạt động của máy thở 32

1.7.4 Chăm sóc và theo dõi khác 32

1.7.5 Quy trình chăm sóc ống nội khí quản 32

1.7.6 Chăm sóc răng miệng với người bệnh thở máy 34

1.7.7 Chuẩn bị bệnh nhân 34

1.7.8 Chuẩn bị dụng cụ 34

1.7.9 Tiến hành 35

1.7.10Dọn dẹp,bảo quản dụng cụ và ghi hồ sơ 35

CHƯƠNG 2 37

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37

2.3 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 37

2.4 CÁC KỸ THUẬT VÀ THIẾT BỊ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 37

2.5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 39

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: 39

CHƯƠNG 3 40

DỰ KIẾN KẾT QUẢ 40

3.1 CÁC THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN 40

3.1.1 Tuổi , giới của các bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.2 Chẩn đoán lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.3 Thời gian điều trị và kết quả điều trị 41

3.2 THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG 42

3.2.1 Những ảnh hưởng của thực hành trong chăm sóc 42

3.2.2 Sự ảnh hưởng của hút đờm trong chăm sóc 44

3.2.3 Mối liên quan của thở máy trước mổ và cấy đờm đối với chăm sóc: 45 CHƯƠNG 4 46

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48

TIẾN ĐỘ DỰ KIẾN 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Phân bố về giới tính bệnh nhân 38

Bảng 2 Phân bổ về độ tuổi 38

Bảng 3 Chuẩn đoán lâm sàng 39

Bảng 4 Thời gian thở máy 39

Bảng 5 Thời gian nằm điều trị 39

Bảng 6 Các hoạt động phòng ngừa nhiễm khuẩn 40

Bảng 7 Các hoạt động trong chăm sóc người bệnh thở máy 40

Bảng 8 Các hoạt động giúp phòng tránh các biến chứng liên quan đến thở máy 41

Bảng 9 Tần số hút miệng họng cho bệnh nhân 41

Bảng 10 Tần số thực hiện vỗ rung cho bệnh nhân 41

Bảng 11 Tần số thực hiện hút đờm cho bệnh nhân 42

Bảng 12 Liên quan giữa hút đờm với tỷ lệ NKHH 42

Bảng 13 Ảnh hưởng của thời gian hút đờm đến SpO2 42

Bảng 14 Tăng nhịp tim trên bệnh nhân sau khi hút đờm 43

Bảng 15 Cấy dịch nội khí quản 43

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ Hình 1 Giải phẫu đường thở trẻ em 10

Hình 2 Hình ảnh phân chia đường thở 14

Hình 3 Sự hình thành và phát triển của tim 17

Hình 4 Hình ảnh lỗ liên thất 18

Hình 5 Hình ảnh lỗ thông liên nhĩ 19

Hình 6 Hình ảnh còn ống động mạch 20

Hình 7 Hình ảnh tứ chứng Fallot 21

Hình 9 Sonde hút kín 26

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

VPBV: Viêm phổi bệnh viện

NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máy thở và các phương pháp thông khí nhân tạo là một trong những biệnpháp điều trị giữ vai trò cực kỳ quan trọng trong hồi sức hô hấp Rất quantrọng đối với các bệnh nhân không thể tự thở được, cần phải có máy thở đểsống và tồn tại, BN thường nằm tại Khoa Cấp cứu hoặc Khoa Hồi sức tíchcực Các hiểu biết về thở máy cùng với việc ra đời các thế hệ máy thở thôngminh giúp ích cho việc thực hành thở máy dễ dàng hơn

Việc chăm sóc đường thở cho BN thở máy là một việc vô cùng quan trọngtrong chăm sóc BN thở máy nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị hô hấpcủa thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biếnchứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra

Trong đó điển hình là tình trạng viêm phổi bệnh viện(VPBV) hiện đang làvấn đề được đặc biệt quan tâm vì nó làm tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéodài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong Ở Châu Âu,VPBV chiếm khoảng 46.9% trong nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại cáckhoa hồi sức Theo hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ, VPBVchiếm khoảng 31% trong các NKBV Tỷ lệ tử vong VPBV chiếm từ 54% đến71%, làm tăng thời gian nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trị lên từ

5800 – 40000 USD

Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện chothấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong các NKBV : 55.4% trong tổng số cácNKBV Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trên toàn quốc, tỉ lệ từ 21 – 75%trong tổng số các NKBV Tỷ lệ VP đặc biệt cao trong nhóm BN nằm tại khoahồi sức cấp cứu (HSCC) Theo nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai cho thấyVPBV là nguyên nhân tử vong hàng đầu 30 – 70%, thời gian nằm viện tăng

Ngoài ra còn một số những biến chứng hay gặp trong thở máy như là tràndịch, tràn khí màng phổi, tổn thương họng miệng do đặt NKQ Chính vì vậy

mà việc chăm sóc đường thở cho BN thở máy lại càng được chú trọng Việcđảm bảo đúng quy trình kĩ thuật trong chăm sóc BN thở máy góp phần làmgiảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn, viêm phổi Giảm thời gian thở máy, thời gianđiều trị cũng như việc phải thay đổi kháng sinh, tiết kiệm chi phí

Chăm sóc đường thở cho bệnh nhân thở máy Đặc biệt lại là trên các bệnhnhi lại chưa được khảo sát và báo cáo chi tiết Vì vậy mà chúng tôi làm

nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả chăm sóc đường thở bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức nhi bệnh viện tim hà nội năm 2019” nhằm các mục tiêu

sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân thở máy.

2 Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân thở máy và một số yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về thở máy

1.1.1 Khái niệm thở máy

Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thôngkhí bằng máy khi bệnh nhân không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên khôngđảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 Thông khí nhân tạo ápdụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực

1.1.2 Phương thức thông khí nhân tạo:

Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồngngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang vàtạo chênh lệch áp lực với môi trường ngoài Nhờ đó không khí đi từ ngoài vàophổi bệnh nhân trong thì hít vào Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồngngực bệnh nhân bằng áp lực ở môi trường Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồngngực bệnh nhân, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài.Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn

áp dụng trong thực hành lâm sàng

Thông khí nhân tạo áp lực dương: trong thì hít vào, máy thở tạo một áplực dương đẩy không khí vào phổi bệnh nhân, trong thì thở ra, máy thở mởthông đường dẫn khí bệnh nhân ra môi trường Do sức đàn hồi của phổi vàlồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi rangoài Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay

1.1.3 Mục đích của thở máy:

Nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxyhóa máu Ngoài ra, thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có

gây ngủ làm giảm áp suất nội sọ ngay lập tức trong điều trị tụt não do tăng

áp nội sọ, hoặc cho phép làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phếquản Thông khí nhân tạo còn làm giảm công thở của người bệnh, giúp dựphòng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi cơ hô hấp

- Chủ động kiểm soát thông khí

- Giảm nhu cầu thông khí và giảm công thở do mệt cơ hô hấp

- Cần ổn định thành ngực hay phòng chống xẹp phổi

1.1.5 Các ảnh hưởng, biến chứng khi dùng máy thở

Thông thường các bệnh nhân khi phải thở máy đều là các bệnh nhânnặng hoặc trong trạng thái hôn mê nên sẽ có tương đối nhiều các biến chứng

mà hay gặp nhất là:

Tổn thương đường thở: do phải thiết lập đường thở nhân tạo để thay thếđường thở tự nhiên (đặt ống NKQ, MKQ ) nên có thể gây ra các biến chứngnhư tổn thương niêm mạc khí quản, mất chức năng làm ẩm của đường hô hấptrên, đặt nhầm vào thực quản, tụt ống ra ngoài hay vào sâu

Viêm phổi liên quan thở máy do:

- Hệ thống lọc khí ở đường hô hấp trên không được dùng

- Dễ sặc các chất ở hầu họng

- Giảm hoạt động của các lông chuyển

- Niêm mạc bị tổn thương do ống NKQ, do hút

- Phản xạ ho kém

- Các dung dịch hoặc thiết bị dùng bị nhiễm bẩn

Xẹp phổi: thường do tắc ống, ứ đọng đờm sâu

Loét do tì đè

Teo cơ, cứng khớp do nằm bất động lâu ngày

1.2 Tổng quan về đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp trẻ em

Hình 1 Giải phẫu đường thở trẻ em 1.2.1 Mũi

Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ốngmũi hẹp vì vây sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế

Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu môrung hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết, chức năng hàng rào của niêm

mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, trẻ

dễ bị viêm nhiễm mũi họng

Tổ chức hang và cuộn mạch ở tổ chức niêm mạc mũi chỉ phát triểnmạnh ở trẻ từ 5 tuổi đến dây thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam

Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển, xoang sàng đã xuất hiên từkhi mới sinh nhưng tế bào chưa biệt hoá đầy đủ, vì vây trẻ nhỏ ít khi bị viêmxoang

Amidan khẩu cái

Amidan dưới lưỡi:

sẽ kém phát triển

1.2.3 Thanh, khí, phế quản

Thanh quản: khe thanh âm ngắn, thanh đới dài nên trẻ có giọng caohơn Từ 12 tuổi dây thanh đới của trẻ trai phát triển dài hơn trẻ gái nên giọngtrẻ trai trầm hơn

Khí quản: niêm mạc nhẩn, nhiều mạch máu nhưng tương đối khô vì cáctuyến dưới niêm mạc chưa phát triển, sụn khí quản mềm dễ bị co giãn

Phế quản: phế quản gốc phải to hơn và dốc hơn phế quản gốc trái dovây dị vât hay rơi vào phổi phải

Đặc điểm chung của thanh, khí, phế quản ở trẻ em là lòng tương đốihẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc cónhiều mạch máu, vì vây trẻ em dễ dị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạcthanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trìnhbệnh lý

1.2.4 Phổi

Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi:

Sơ sinh: trọng lượng phổi 50 - 60 gr

6 tháng: trọng lượng tăng gấp 3 lúc đẻ

12 tuổi: trọng lượng tăng gấp 10 lần lúc đẻ

Người lớn: trọng lượng gấp 20 lần trẻ sơ sinh/

Có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẩn cũng nhiềuhơn vì vây phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịchtrong phế nang nhanh chóng

Tổ chức đàn hồi ít, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành maomạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di độngkém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, hogà

Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạchhuyết Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi, vì vây bất kỳ mộtquá trình viêm nhiễm nào ở phổi cũng có thể gây phản ứng của các hạch rốnphổi Các hạch bạch huyết rốn phổi chia làm 4 nhóm:

Khi trẻ biết đi lổng ngực có sự thay đổi:

Các xương xườn chếch xuống dưới

Đường kính ngang tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau do đótrẻ thở sâu hơn, nhiều hơn và cũng là điều kiên xuất hiên kiểu thở ngực

1.2.7 Đặc điểm sinh lý

Hình 2 Hình ảnh phân chia đường thở

Đường thở

Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi Khi thở bằng mũi các cơ

hô hấp hoạt động mạnh, lổng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng mổm.Không khí qua mũi được sưởi ấm nhờ các mạch máu và tuyến tiết nhầy.Không khí cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi

Nhịp thở

Ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng vớitiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi

Trong thời kỳ sơ sinh và ở trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu, do trung tâm

hô hấp chưa hoàn chỉnh và chưa trưởn g thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở

có thể lúc nhanh, lúc châm, lúc nông, lúc sâu

Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi

Sơ sinh 40 - 60 lần/phút

3 tháng 40 - 45 lần/phút

6 tháng 35 - 40 lần/phút

Thay đổi tuỳ theo tuổi và giới:

Trẻ sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu (thở cơ hoành)

Trẻ 2 - 10 tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng

Trẻ > 10 tuổi:

Trẻ trai: chủ yếu thở bụng

Trẻ gái: chủ yếu thở ngực

Quá trình trao đổi khí ở phổi

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn vìchuyển hoá cơ bản ở trẻ em lớn hơn ở người lớn

Lượng không khí hít vào trong 1 phút trên cùng một đơn vị trọng lượngcủa trẻ dưới 3 tuổi gấp 2 lần và trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn Nhưvây cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong cùng một đơn vị thời gian tương đốinhiều hơn cơ thể người lớn

Lượng O2 hấp thu được ở trẻ bú mẹ là 10 ml/1 phút/1 kg cân nặng,đổng thời CO2 được bài tiết ra là 8 ml ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4 ml O 2

Để đảm bảo nhu cầu oxy cao như vây, bộ phân hô hấp của trẻ em cũng có một

số cơ chế thích nghi Ví dụ như bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh Sự traođổi O 2 và CO2 giữa phế nang và và máu cũng được thực hiên mạnh hơn nhờ

sự chênh lệch phân áp của O 2và CO2

Áp lực riêng phần O2 và CO2 ở phế nang thay đổi tuỳ tuổi:

Trẻ bú mẹ: 120 mmHg và 21 mmHg

Trẻ lớn (15 tuổi): 110 mmHg và 38 mmHg

Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biếnđổi của hoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đâm độ CO2 )

Đặc điểm này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp

Điều hoà hô hấp

Cơ chế điều hoà hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo qui luât sinh lý nhưngười lớn Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính

tự động và nhịp nhàng

Trung tâm hô hấp nằm ở hành tuỷ và chịu sự điều khiển của vỏ não ởtrẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưaphát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

Do những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bộ phân hô hấp nên trẻ em,nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt l à viêm phổi và khi bịbệnh dễ có biểu hiện suy hô hấp.

1.3 Tổng quan về tim bẩm sinh

1.3.1 Định nghĩa và thuật ngữ

Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart diseases) hay còn được gọi làkhuyết tật tim bẩm sinh là các dị tật của tim và các mạch máu lớn gần tim,hình thành trong quá trình phát triển bào thai

1.3.2 Một vài đặc điểm về sự hình thành tim và dị tật tim bẩm sinh

Tim và hệ mạch xuất phát từ lá trong và một phần lá ngoài của trungbiểu mô bào thai

Từ ngày 20 sau khi thụ thai, ống tim nguyên thủy bắt đầu hình thành,sau đó uốn cong hình chữ S về phía phải và gồm 4 phần: bè thất trái, bè thấtphải, nón tim và thân động mạch Nếu vì bất cứ lý do gì mà ống tim uốn cong

về trái sẽ làm đảo ngược vị trí các buồng thất

Hình 3 Sự hình thành và phát triển của tim 1.3.3 Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp

1.3.3.1 Thông liên thất (VSD)

Là dị tật tim bẩm sinh do khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất, cóthể có một hay nhiều lỗ thông, bệnh hay gặp nhất chiếm 30- 35% tỷ lệ mắc0,34 đến 2,58/ 1000 ở trẻ sơ sinh sống đủ tháng Thông liên thất gồm 4 thể:

- VSD phần quanh màng: chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 80%

- VSD phần phễu: chiếm tỷ lệ 5-7% ở vị trí dưới van động mạch phổi

- VSD phần buồng nhận: chiếm khoảng 5-8%

- VSD phần cơ: chiếm khoảng 5-20%

Hình 4 Hình ảnh lỗ liên thất

1.3.3.2 Thông liên nhĩ (ASD)

Thông liên nhĩ là một bệnh tim bẩm sinh khá phổ biến, tần suất chiếmkhoảng 6-8% trong các bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ gặp là 0,56/1000 trẻ sinh rasống Có 4 thể thông liên nhĩ thường gặp

- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát: khuyết tương ứng với vị trí lỗ thứ phátngay gần lỗ bầu dục Thể này chiếm khoảng 80% tổng số các trẻthông liên nhĩ

- Thông liên nhĩ lỗ tiên phát: khuyết tương ứng với vách nguyên phát

do hậu quả không kết dính hoàn toàn vách liên nhĩ vào gờ nội mạc.Thể này chiếm khoảng 10%

- Thông liên nhĩ vùng xoang tĩnh mạch: khuyết ở vùng đổ vào nhĩphải của tĩnh mạch chủ trên hay dưới Thể này chiếm khoảng 10%

- Thông liên nhĩ thể xoang vành: khuyết vùng nóc xoang vành gâythông thương giữa nhĩ trái và xoang mạch vành

Hình 5 Hình ảnh lỗ thông liên nhĩ

1.3.3.3 Còn ống động mạch (PDA)

Còn ống động mạch là một dị tật tim bẩm sinh hay gặp, chiếm 5-10%các bệnh tim bẩm sinh Tỷ lệ mắc khoảng 1/2000 trẻ sinh ra sống Tỷ lệ nữgặp nhiều hơn nam từ 2:1 đến 3:1 tùy theo từng tác giả

Ống động mạch là một ống nối giữa động mạch phổi và động mạchchủ ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái Còn ống độngmạch thường phối hợp trong các bệnh tim bẩm sinh phức tạp Còn ốngđộng mạch có thể cứu sống những trẻ có khuyết tật tim bẩm sinh tím phứctạp hoặc tắc nghẽn tim trái, khuyết tật là nguồn duy nhất cung cấp hoặc chủyếu của lưu lượng máu phổi hoặc hệ thống

và ở phần màng lan rộng lên vùng phễu.

Tổn thương phối hợp thường gặp trong tứ chứng Fallot: Cung độngmạch chủ nằm bên phải (25%), nối liền bất thường tĩnh mạch hệ thống, tĩnhmạch chủ trên trái đổ vào xoang vành, còn ống động mạch, tồn tại lỗ bầudục, bất thường của động mạch vành

Hình 7 Hình ảnh tứ chứng Fallot

1.3.3.5 Hẹp động mạch chủ (AS)

Hẹp động mạch chủ hay hẹp đường ra thất trái là tổn thương bẩmsinh do hẹp động mạch chủ trên, dưới hay tại van động mạch chủ Tổnthương này chiếm khoảng 5-7% các loại tim bẩm sinh

Hẹp động mạch chủ được chia làm 3 thể: hẹp trên van động mạchchủ (6%), hẹp van động mạch chủ (71%) và hẹp dưới van động mạch chủ(23%)

1.3.3.6 Chuyển gốc động mạch (TGA).

Bệnh chiếm khoảng 3% đến 5% bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ mắc khoảng0,3 đến 0,43/1000 trẻ sinh ra sống Chuyển gốc động mạch có thể đơnthuần (55%) hay kết hợp thông liên thất và hẹp phổi (45%)

- Chuyển gốc động mạch đơn thuần: tim hầu như luôn ở bên trái, động

mạch chủ xuất phát từ thất phải, động mạch chủ nằm phía trước độngmạch phổi và có thể chếch về phía phải hoặc chếch về phía trái, cũng

có khi động mạch chủ và động mạch phổi nằm song song với nhau

- Chuyển gốc động mạch phức tạp: chuyển gốc động mạch đơn giảnphối hợp với một hay nhiều tổn thương sau: thông liên thất, hẹp độngmạch phổi, hẹp eo động mạch chủ, bất thường van ba lá

1.3.3.7 Thất phải hai đường ra (DORV)

Thất phải hai đường ra nằm trong nhóm bệnh nối liền bất thường tâmthất đại động mạch, trong đó cả hai động mạch lớn ra hoàn toàn hoặc phầnlớn từ thất phải Đây là bệnh tim bẩm sinh ít gặp, tỷ lệ mắc từ 0,13 đến0,28/1000 trẻ sinh ra sống, bệnh chiếm 1-2% tổng số bệnh tim bẩm sinh

Có nhiều thể lâm sàng khác nhau phụ thuộc vào giải phẫu, tương quan cácđại động mạch và bất thường động mạch vành Phân loại quốc tế theo STS– EACTS (2000)

- DORV thể thông liên thất dưới van động mạch chủ hay dưới hai van

1.3.4 Các loại phẫu thuật tim

Phẫu thuật tim có hai loại là :

- Phẫu thuật tim kín: không can thiệp lên cơ tim, không mở xương ức mà

mở bên ngực đường liên sườn

- Phẫu thuật tim hở: cần mổ tim ra và thao tác sửa chữa tim (mổ tim hởcần có tim phổi nhân tạo) Mở dọc xương ức từ đầu xương đòn đếnxuống mũi kiếm xương ức.

1.4 Tổng quan về SpO2

1.4.1 Khái niệm SpO2:

Khi dòng máu đi qua phổi, một phần hemoglobin gắn với oxy tạothành oxy- hemoglobin Tỷ lệ % hemoglobin được gắn với oxy được gọi làoxygen saturation

1.4.2 Lịch sử và nguyên lý đo SpO2:

Khoảng thập kỷ 1850, nhà vật lý người Nga I.M.Sechenov đã phát triểnmột bơm máu chân không, sau đó dùng cho mục đích nghiên cứu Năm 1864,nhà vật lý và toán học người Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hiện rachức năng hô hấp của hemoglobin Năm 1867, nhà vật lý người Đức Karl vonVierordt đã phát triển các kỹ thuật và công cụ để theo dõi sự tuần hoàn củamáu, sử dụng một nguồn sáng để phân biệt máu bão hòa với máu không bãohòa Năm 1898, nhà sinh lý học người Anh Halden phát hiện nguyên lý hóahọc cho sự giải phóng oxy ra khỏi phức của oxy với hemoglobin J Barcoft

sử dụng nguyên lý này để kiểm tra thành phần khí máu Năm 1932, nhà sinh

lý học người Đức L.Nicolai đã sử dụng phương pháp quang học để ghi lại sựtiêu thụ oxy trong một bàn tay Năm 1935, thiết bị đầu tiên được phát triểnbởi Carl Matthes để đo độ oxy bão hòa trong máu không xâm lấn bằng cáchcho ánh sáng màu chiếu xuyên qua cơ thể với một đầu dò tai Năm 1939,K.Matthews và F.Gross đã sử dụng phép đo ánh sáng trong việc kiểm tra dáitai

Từ năm 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hiện nguyên lý hấp thụánh sáng với cùng mức độ bão hòa oxy khả năng hấp phụ các bước sóng sẽ

sáng bởi các mô xung quanh, các nhà khoa học đã sử dụng quang phổ kế haibước sóng và ông đề xuất dùng bước sóng 660 và 940nm Để đo tỷ lệoxyhemoglobin người ta ứng dụng nguyên lý này trong các máy đo: dùngnguồn sáng chiếu ánh sáng ở bước sóng 660 nm và 940nm qua một tổ chức(ngón tay hoặc dái tai) Thông qua việc đo mức độ hấp thụ ánh sáng ở haibước sóng trên, bộ vi xử lý của máy đo có thể tính toán được tỷ lệhemoglobin bão hoà oxy trong máu tại tổ chức đó Tuy nhiên giá trị đo nàyphản ánh cả tỷ lệ oxyhemoglobin ở cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch nêncác thiết bị đo hiện đại tích hợp thêm cả đầu dò đo mạch đập và chỉ đo sự hấpthụ các sóng ánh sáng này của dòng máu có mạch đập (động mạch) Giá trị đođược chính là SpO2 (Saturation pulse oxygen).

1.4.3 Theo dõi SpO2 ở bệnh nhân thở máy

Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98% Trênthực tế, SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định

và trong ngưỡng đo SpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quangần tuyến tính với mức PaO2 từ 60-90 mmHg Chính vì thế việc đo SpO2trong ngưỡng này có thể đánh giá một cách tương đối áp lực riêng phần củaoxy trong máu bệnh nhân

1.5 Hút đờm ở bệnh nhân thở máy

1.5.1 Các vấn đề khi hút đờm trên bệnh nhân thở máy

Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của bệnh nhân.Trong khi ở người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ởngười thở máy, áp lực lại là dương Hơn nữa đối với bệnh nhân thở máy nhất

là những bệnh nhân sau phẫu thuật tim thì đều phải sử dụng an thần, giảm đauliều cao và thuốc giãn cơ với bệnh nhân Vì thế phản xạ ho khạc của bệnhnhân bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp

Nhiều bệnh nhân do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mất các phản xạnày Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên.

Trước đây khi sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháomáy thở ra khỏi bệnh nhân Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, bệnh nhânkhông được thở máy Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lại làm mất đi áp lựcdương trong phổi bệnh nhân (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nangảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của bệnh nhân Chính vì thếtrong các quy trình hút đờm cho bệnh nhân đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt

về thời gian thực hiện một lần hút

Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín Vớiloại sonde này, không cần ngắt bệnh nhân khỏi máy thở Bệnh nhân vẫn đượctiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút đờm lên việc ảnh hưởng đến huyếtđộng của bệnh nhân không còn quá nhiều như trong trường hợp dùng sondehút đờm hở

1.5.2 Tổng quan về các loại sonde hút đờm

Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để cóthể luồn quan ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản vào các tiểu phếquản để hút các chất tiết đường hô hấp Có nhiều loại ống sonde hút đờmkhác nhau được áp dụng trên lâm sàng như sau:

Các loại sonde hút hở:

Sonde hút kín:

Hình 9 Sonde hút kín

1.6 Quy trình hút đờm ở bệnh nhân thở máy

Hút đờm ở các bệnh nhân thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hôhấp ở trong khí, phế quản bệnh nhân đang thở máy Nó giúp duy trì sự thôngthông thoáng đường dẫn khí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carboniccủa bệnh nhân tốt hơn Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơviêm phổi do ứ đọng đờm dãi Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúpthải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớnhơn Tuy nhiên việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi bệnh nhân có thểlàm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào phổi bệnh nhân, do đó nó đòi hỏi phảiđảm bảo vô trùng nghiêm ngặt Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quytrình hút đờm khác nhau trên bệnh nhân thở máy

1.6.1 Quy trình hút đờm kín bệnh viện bạch mai năm 2015

1 Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất thường

2 Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang

3 Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, trải khăn trước ngực người bệnh.

4 Bật máy hút điều chỉnh áp lực Tăng oxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút

5 Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút

6 Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút

7 Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút

8 Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi người bệnh hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm 2- 5 ml nước vào

9 Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm Hút 3 tư thế: ngửa thẳng,

nghiêng phải, nghiêng trái

10.Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% tráng sạch ống hút kín

11.Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín

12.Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho người bệnh

13.Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xôđựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa.14.Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300 15.Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm

16.Thu dọn dụng cụ, rửa tay

17.Ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh:

- Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra

- Tình trạng người bệnh trong và sau khi hút

1.6.2 Quy trình hút đờm hiện đang được áp dụng tại khoa hồi sức nhi

bệnh viện tim Hà Nội

Bước 1: Chuẩn bị

- Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay

- Động viên giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh)

Bước 2: Tiến hành kỹ thuật

- Đi găng vô khuẩn

- lấy xông hút nối với dây hút

- Gập dây hút

- Tăng nồng độ O2 100% trướchút 2 phút

- nối oxy với bóng ambu ( để O2

- Ngâm đầu rắc co vào chai

nước cất có pha betadin

thoải mái

Rửa tay thường quy

+ Các chỉ số sinh tồn Rửa tay thường quy Ghi hồ sơ theo dõi

- Ngày giờ thực hiện, tình trạng bệnh nhân trước và sau khi hútđờm

- Màu sắc, tính chất, số lượng đờm, các dấu hiệu đặc biệt nếu có

- Tên điều dưỡng thực hiện

Quy trình trên là quy trình áp dụng cho sonde hút hở

1.7 Chăm sóc người bệnh thở máy

1.7.1 Mục đích

- Bảo đảm cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt:

o Kiểm tra hoạt động của máy thở

o Kiểm tra sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở

- Bảo đảm nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ đúng quy cách tránh làm nặng suy hô hấp

o Duy trì cân bằng nước và điện giải

o Giúp người bệnh thực hiện vệ sinh cá nhân

o Chống loét, chống tắc mạch do nằm lâu

o Chống nhiễm khuẩn

o Giúp người bệnh có khả năng cai thở máy[17]

1.7.2 Chăm sóc và theo dõi

* Theo dõi bệnh nhân

- Sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở: theo máy hay chống máy

- Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,

o Đảm bảo đúng vị trí: nghe phổi, so cm trên NKQ, X- quang phổi

o Thay dây cố định hằng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau đó

o Đo áp lực bóng chèn hằng ngày (khoảng 20mmHg)

- Hút đờm định kỳ 2- 3h/lần và mỗi khi thấy có đờm

- Hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng bằng các ống thông hútriêng

- Nếu dùng chung ống thông hút: thì hút dịch khí phế quản trước sau đómới hút dịch hầu họng miệng

Hút đờm hở: (Tháo máy thở ra để hút đờm cho bệnh nhân)

Một số lưu ý khi hút đờm hở, dịch phế quản ở bệnh nhân thở máy:

- Phải đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn trong khi hút thông đường hô hấp dưới cho bệnh nhân để tránh gây bội nhiễm cho người bệnh

- Không được dùng chung ống thông, khay quả đậu, kẹp phẫu tích cho

cả hút đường hô hấp trên và dưới

- Dụng cụ dùng để hút đường hô hấp trên và hút đường hô hấp duới phải để ở những khu vực riêng hoặc đánh dấu rõ ràng để tránh nhầm lần khi

sử dụng

- Phải thường xuyên hút đờm dãi cho bệnh nhân nhưng không được hútnhiều lần liên tục Không được hút quá dài trong một lần hút, không được hút quá sâu và phải đảm bảo áp lực hút, không được hút với áp lực mạnh