ĐẶC điểm lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM NANG LÔNG DO nấm MALASSEZIA BẰNG UỐNG ITRACONAZOL

Bệnh xảy ra ở cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi, mọi ngành nghề khác nhauBệnh còn có thể gặp ở trẻ nhỏ hoặc ở người lớn tuổi, cơ địa suy giảm miễndịch gây ra do đái tháo đường, suy gan thận,

PHÍ THỊ MINH HUỆ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ VI£M NANG L¤NG

DO NÊM Malassezia B»NG UèNG

ITRACONAZOL

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ THỊ MINH HUỆ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ VI£M NANG L¤NG

DO NÊM MALASSEZIA B»NG UèNG

ITRACONAZOL

Chuyên ngành: Da liễu

Mã số: 60720152

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Duy Hưng

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhậnđược sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, các bác sỹ, các bạn đồng nghiệp vàgia đình

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, Bộ môn Da liễu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại họctrường Đại học Y Hà Nội

- Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện cho tôitrong suốt quá trình học tập, thực hành và tiến hành nghiên cứu này

- PGS.TS Nguyễn Duy Hưng, người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn,đóng góp nhiều ý kiến quan trọng giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp đạtkết quả cao nhất

- Các thầy cô trong Bộ môn Da liễu đã hướng dẫn chỉ bảo và đóng góp chotôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Các cán bộ nhân viên Khoa Khám bệnh, Khoa Nấm – KST, phòng Kếhoạch tổng hợp Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi đểtôi có thể học tập và tiến hành thu thập số liệu thuận lợi

Xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã luôn sẵn lòng giúp đỡ,động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã động viên,giúp đỡ để tôi yên tâm trong quá trình học tập, trong suốt quá trình hoàn thànhluận văn

Phí Thị Minh Huệ

Tôi là Phí Thị Minh Huệ, học viên cao học khóa 24, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy PGS.TS.Nguyễn Duy Hưng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãthực hiện tại Việt Nam

3 Toàn bộ bệnh nhân tham gia nghiên cứu được lấy từ Khoa khámbệnh - Bệnh viện Da liễu Trung ương Số liệu trong nghiên cứu được tiếnhành thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, các số liệu đảm bảo trung thựckhách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luận về những cam kết này

Hà nội, ngày 24 tháng 11 năm 2017

Học viên

Phí Thị Minh Huệ

MF : Viêm nang lông do nấm Malassezia (Malassezia Folliculitis)

BN : Bệnh nhân

M dermatitis : Malassezia dermatitis

M furfur : Malassezia furfur

M globosa : Malassezia globosa

M obtusa : Malassezia obtuse

M.pachydermatis : Malassezia pachydermatis

M.sympodialis : Malassezia sympodialis

Malassezia Spp : Malassezia species plus

P orbiculair : Pityrosporum orbiculair

P oval : Pityrosporum oval

TB : Tế bào

VT : Vi trường

HIV/AIDS : Human Immuno Deficiency virus/Acquired Immuno

Deficiency SyndromeVDCĐ : Viêm da c đ a ơ ị

VDD : Viêm da d uầ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các hiểu biết về Viêm nang lông 3

1.2 Tình hình bệnh Viêm nang lông 3

1.2.1 Trên thế giới 3

1.2.2 Ở Việt Nam 4

1.3 Cấu tạo nang lông 4

1.4 Lâm sàng bệnh viêm nang lông 5

1.4.1 Tổn thương cơ bản 5

1.4.2 Một số tình trạng viêm nang lông cần chú ý 6

1.5 Lịch sử vi nấm Malassezia 8

1.5.1.Đặc điểm Malassezia.spp 9

1.5.2 Cơ chế gây bệnh 10

1.5.3 Một số yếu tố thuận lợi 11

1.6 Chẩn đoán viêm nang lông do nấm Malassezia: 12

1.7 Các quan điểm điều trị 16

1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia : 19

1.8.1 Trên thế giới: 19

1.8.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam: 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.2 Vật liệu nghiên cứu 22

2.3.Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu 23

2.5 Xử lý số liệu 28

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 28

2.7 Hạn chế đề tài 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia 29

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới: 30

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 30

3.1.4 Phân bố bệnh theo địa dư: 31

3.1.5 Mùa khởi phát bệnh: 31

3.1.6 Thời gian mắc bệnh: 32

3.1.7 Thói quen sinh hoạt và bệnh viêm nang lông do Malassezia 32

3.1.8 Các bệnh mắc kèm theo viêm nang lông do nấm Malassezia 33

3.1.9 Tình trạng da của bệnh nhân 33

3.1.10 Tiền sử của bệnh nhân: 34

3.1.11 Chẩn đoán cũ của bệnh nhân trong 6 tháng gần đây với tình trạng bệnh viêm nang lông do Malassezia 34

3.1.12 Các thuốc đã dùng trước khi bùng phát nhân mụn 35

3.1.13 Tiền sử bệnh lý trước khi bùng phát nhân mụn 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm nang lông do nấm Malassezia: 37

3.2.1 Vị trí phân bố tổn thương 37

3.2.2 Hình thái tổn thương cơ bản 38

3.2.3 Triệu chứng cơ năng 38

3.2.4 Phân loại mức độ bệnh 39

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị itraconazol bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia 39

3.3.3 Đánh giá tỷ lệ % diện tích tổn thương giảm sau điều trị 2 tuần, 4 tuần.40

3.3.4 Kết quả soi tươi nấm sau 2 tuần, 4 tuần điều trị 41

3.3.5 Kết quả điều trị sau 2 tuần, 4 tuần 42

3.3.6 Tác dụng không mong muốn của thuốc itraconazol: 42

3.3.7 Theo dõi tình hình tái phát sau 2 tháng, 3 tháng 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Các yếu tố liên quan của bệnh viêm nang lông do Malassezia 44

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới: 44

4.1.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp: 45

4.1.3 Phân bố theo địa dư 46

4.1.4 Phân bố bệnh theo mùa: 46

4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh: 47

4.1.6 Thói quen sinh hoạt với bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia: 47

4.1.7 Phân loại da của bệnh nhân viêm nang lông do nấm Malassezia: 48

4.1.8 Các bệnh mắc kèm theo bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia: 48

4.1.9 Tiền sử điều trị trước khi đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương:.49 4.1.10 Tiền sử bệnh lý trước khi phát hiện viêm nang lông do nấm Malassezia: 50

4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia 50

4.2.1 Triệu chứng cơ năng: 50

4.2.2 Vị trí phân bố tổn thương: 51

4.2.3 Hình thái tổn thương cơ bản: 52

4.2.4 Phân loại mức độ của bênh viêm nang lông do nấm Malassezia: 53

4.3 Hiệu quả điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia bằng uống itraconazol: 54

4.3.1 Đánh giá sự thay đổi cảm giác ngứa sau điều trị: 54

4.3.4 Đánh giá kết quả điều trị soi tươi nấm sau điều trị: 55

4.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 2 tuần, 4 tuần : 55

4.3.6 Tình hình tái phát bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia sau 2 tháng, 3 tháng 57

4.3.7 Tác dụng không mong muốn của itraconazol 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 61 TAÌ LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Bảng phân bố theo nhóm tuổi 29

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư 31

Bảng 3.3 Mùa khởi phát bệnh 31

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh 32

Bảng 3.5 Thói quen sinh hoạt và bệnh viêm nang lông do Malassezia 32

Bảng 3.6 Các bệnh mắc kèm theo viêm nang lông do nấm Malassezia 33

Bảng 3.7 Tình trạng da của bệnh nhân 33

Bảng 3.8 Tiền sử đã từng điều trị ở đâu trước khi đến BV Da liễu TƯ 34

Bảng 3.9 Chẩn đoán cũ của bệnh nhân trong 6 tháng gần đây với tình trạng bệnh viêm nang lông do Malassezia 34

Bảng 3.10 Các thuốc đã dùng trước khi bùng phát nhân mụn 35

Bảng 3.11 Tiền sử bệnh lý trước khi bùng phát nhân mụn 36

Bảng 3.12 Hình thái tổn thương cơ bản 38

Bảng 3.13 Triệu chứng cơ năng 38

Bảng 3.14 Phân loại mức độ bệnh 39

Bảng 3.15 Tiến triển sau 2 tuần, 4 tuần điều trị đối với các triệu chứng cơ năng 39

Bảng 3.16 Đánh giá mức độ bệnh viêm đỏ của sẩn mụn sau 2 tuần, 4 tuần .40 Bảng 3.17 Đánh giá tỷ lệ % diện tích tổn thương giảm trước và sau điều trị 2 tuần, 4 tuần 40

Bảng 3.18 Kết quả soi tươi nấm sau 2 tuần, 4 tuần điều trị 41

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn của thuốc itraconazol 42

Bảng 3.20 Theo dõi tình hình tái phát sau 2 tháng, 3 tháng 43

Hình 1.1 Vị trí nang lông 4Hình 1.2 Một số tình trạng viêm nang lông 7Hình 1.3 Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân viêm nang lông do nấm Malassezia 12Hình 2.1 Dụng cụ lấy nhân mụn 22

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 30

Biểu đồ 3.2 Bảng phân bố theo nghề nghiệp 30

Biểu đồ 3.3 Vị trí phân bố tổn thương 37

Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị sau 2 tuần, 4 tuần 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nang lông là tình trạng viêm phần nông của nang lông Đây làbệnh da thường gặp và có thể viêm một hoặc nhiều nang lông Bệnh có thểtiến triển dai dẳng, kéo dài khiến người bệnh luôn cảm thấy khó chịu, ngứangáy ảnh hưởng đến công việc và sinh hoạt hàng ngày Viêm nang lông cónhiều nguyên nhân gây nên như nấm, vi khuẩn, virus herpes, kí sinh vật

demodex.

Bệnh xảy ra ở cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi, mọi ngành nghề khác nhauBệnh còn có thể gặp ở trẻ nhỏ hoặc ở người lớn tuổi, cơ địa suy giảm miễndịch gây ra do đái tháo đường, suy gan thận, người dùng thuốc ức chế miễndịch hay nhiễm HIV…

Viêm nang lông do Malassezia (Pityrosporum) là sự bùng phát nhân

mụn, được mô tả lần đầu tiên bởi Weary và cộng sự vào năm 1969 và đượccông nhận bởi Potter vào năm 1973 [1],[2] Bệnh thường được chẩn đoánnhầm là trứng cá thông thường, trứng cá do thuốc [3],[4], dễ dàng bị chẩn

đoán sai Viêm nang lông do Malassezia là một bệnh lành tính do sự phát triển quá mức của Malassezia một loại nấm men có mặt trong vi hệ ở da [4],

[5], gây tắc nang lông hoặc rối loạn vi hệ các nấm men chủ yếu được tìm thấytrong các phễu của tuyến bã nhờn, vì nó phát triển mạnh trên các thành phầnlipid của chất bã nhờn[6],[7],[5],

MF (Malasszia folliculitis) phổ biến trong thanh thiếu niên, có thể do

tăng hoạt động của tuyến bã nhờn [8],[9] có liên quan đến tuổi tác và sự hoạtđộng của tuyến bã nhờn Nó thường được tìm thấy ở những người sống ở cácvùng khí hậu nóng ẩm, đặc biệt là những người bị ảnh hưởng bởi mồ hôi quánhiều và phổ biến hơn ở nam giới[10],[11],[12] Các yếu tố ảnh hưởng khácbao gồm sử dụng thuốc kháng sinh bôi hoặc uống, đặc biệt là sử dụng

tetracyclin, corticosteroid đường uống, và thuốc ức chế miễn dịch [11],[13].Việt Nam là một nước có dân số trẻ thuộc vùng khí hậu nóng ẩm Bệnh gặp ởlứa tuổi trẻ việc phát triển sẩn mụn kéo dài sẽ ảnh hưởng đến tâm lý và chấtlượng cuộc sống của người người bệnh.

Như đã đề cập trước đó, MF thường được chẩn đoán nhầm là mụntrứng cá hoặc có thể bị nhầm lẫn với viêm nang lông do vi khuẩn Do vậy,việc chẩn đoán xác định MF là quan trọng vì điều trị kháng sinh có thể làmthay đổi vi hệ ở da và trầm trọng thêm bệnh Chúng ta phân biệt hai bệnh bởi

sự kém hoặc không đáp ứng với kháng sinh uống và bôi, không có nhân mụntrứng cá và bản chất thường ngứa của tổn thương [8],[6],[10] Vì các biểuhiện lâm sàng giống nhau nên nhiều trường hợp MF bị chẩn đoán sai và việcđiều trị bỏ qua trong thời gian dài

Nhìn chung, các tài liệu hướng dẫn cho việc điều trị MF do nấm

Malassezia công bố vẫn còn ít và hạn chế Điều trị kháng nấm toàn thân hiệu

quả hơn so với điều trị tại chỗ [3],[14],[7], vì nó giúp loại bỏ Malassezia nằm

sâu bên trong các nang lông Sự kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân

có kết quả tốt hơn bôi thuốc đơn thuần hoặc chỉ dùng đơn độc một phươngpháp.[7]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và đánh giá

hiệu quả điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia bằng uống itraconazol Do

đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm

nang lông do nấm Malassezia bằng uống itraconazol”, với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia bằng uống Itraconazol.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các hiểu biết về Viêm nang lông

Viêm nang lông là phản ứng viêm của một hoặc nhiều nang lông ở bất

kì vị trí nào trên cơ thể, trừ vùng bán niêm mạc và lòng bàn tay, bàn chân.Nếu viêm nang lông xảy ra ở những vùng có lông tóc dài như đầu, râu, lôngnách, lông mu thì gọi là viêm chân tóc hay sycosis Nếu thương tổn ở nhữngvùng da nhẵn thì gọi là viêm nang lông

1.2 Tình hình bệnh Viêm nang lông

1.2.1 Trên thế giới

Viêm nang lông là bệnh da hay gặp ở người Nhật và người Mỹ gốc Phi,tuy nhiên không có sự khác biệt về tuổi và giới Nghiên cứu khác cho thấybệnh này hay gặp nhiều ở nữ

Nguyên nhân gây bệnh MF là nấm Malassezia thuộc vi hệ của dakhông phải bởi loài ngoại lai

Malassezia có mặt trên 70%-100% trên da của người khỏe mạnh; tỷ

lệ nấm men có mặt trên ngực và lưng cao hơn vùng khác Khí hậu ảnh

hưởng đến tỷ lệ % của những người có Malassezia và số lượng người

bị viêm nang lông do Malassezia sống ở vùng khí hậu ấm áp và ẩm ướt có

tỷ lệ mắc cao hơn Một phòng khám ở Philippines báo cáo rằng 16% bị

viêm nang lông do Malassezia trên tổng số bệnh nhân da liễu đến khám

[15] Một báo cáo khác năm 2008 từ Trung Quốc trích dẫn rằng 1,5% tất cảcác bệnh nhân da liễu đã được chẩn đoán là MF, hầu hết trong số họ khỏemạnh, trung niên, nam giới [16]

1.2.2 Ở Việt Nam

Chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào về bệnh viêm nang lông doMalassezia

1.3 Cấu tạo nang lông

- Vị trí: Nang lông nằm ở lớp trung bì của da.

Hình 1.1 Vị trí nang lông

Nang lông (Hair follicles) là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa

sợi lông Dính liền với nang lông là tuyến bã có nhiệm vụ tiết chất bã nhờn đổ

ra ngoài bề mặt của da Tuyến này có ở khắp mọi nơi trừ lòng bàn tay, bànchân và môi, bám vào nang lông là cơ dựng lông

- Nhú lông: được cấu tạo bởi tổ chức liên kết và cuộn mạch Sự phânchia tế bào ở nhú lông rất hiếm

- Chất cơ bản: xung quanh nang lông là chất cơ bản (chất nền) baogồm nhiều tế bào biểu mô xen kẽ với các tế bào sinh sắc tố Sự phân chia tếbào ở chất cơ bản tạo thành các tế bào hình thành cấu trúc chính của sợi lông

và bên trong chân sợi lông Các tế bào biểu mô ở tóc là nhóm tế bào phát triểnnhanh nhất cơ thể Điều này giải thích tại sao khi dùng hóa trị liệu ngăn chặn

tế bào phân chia hoặc tia xạ điều trị chỉ làm rụng tóc tạm thời Nang lônghình trứng hoặc hình quả lê được bao bọc hoàn toàn bởi chất cơ bản ở xungquanh trừ phần nhỏ nối liền với tổ chức liên kết tiếp cận với mao mạch

- Vỏ bọc chân lông: được bao gồm vỏ trong và vỏ ngoài Vỏ ngoài

rỗng, gồm những tế bào hình khối, được thấy rõ khi nhuộm HE Vỏ tronggồm 3 lớp: lớp biểu bì (cuticle), lớp giữa (cortex), lớp tủy (medulla)

- Sợi lông, tóc: bao gồm lớp cutin nối tiếp với vỏ bọc chân lông, chất

vỏ trung gian và chất lõi bên trong

- Phình nang lông: nằm ở vỏ bọc ngoài chỗ bám của cơ dựng lông.

Đây là nơi khu trú của nhiều tế bào gốc của da, cung cấp tế bào mới cho toàn

bộ nang lông và làm nhiệm vụ liền vết thương khi thượng bì bị tổn thương

- Các cấu trúc khác: bao gồm cơ dựng lông, tuyến bã và tuyến mồ

hôi tiết nhầy apocrine Các thụ thể của nang lông cảm giác đều nằm ở cácsợi lông

1.4 Lâm sàng bệnh viêm nang lông

Tổn thương có thể đứng rải rác hoặc tập trung thành đám

Vị trí viêm nang lông thường gặp nhất là lưng, ngực, tay, da đầu, gáy,tóc mai, hai nách, vùng lông mu (sinh dục), hai cẳng chân, hai đùi, hai mônghoặc rải rác khắp người

Viêm nang lông khi khỏi bệnh không để lại sẹo, nhưng có thể để lại vếttăng sắc tố sau viêm trong một thời gian dài, nhất là ở vùng mặt.

Do ngứa nhiều nên bệnh nhân thường hay gãi gây xây xước, tổn thương

tổ chức xung quanh hình thành nhiều vảy tiết, dính máu khô cứng hoặc có mủtại các sẩn đỏ

Tình trạng nhiễm trùng có thể lan rộng hơn, sâu hơn xuống toàn bộnang lông Khi nang lông và các tổ chức quanh nang lông hoặc các phầnnông, sâu của da bị viêm thì tùy theo từng mức độ mà có các tên gọi khácnhau như nhọt, cụm nhọt, viêm mô bào, hậu bối

1.4.2 Một số tình trạng viêm nang lông cần chú ý

- Viêm nang lông sâu

Là hiện tượng viêm nhiễm lan sâu xuống nang lông đến lớp trung bìnên thương tổn thường rộng hơn và nổi cao hơn viêm nang lông nông Trongnhững trường hợp này bệnh nhân thấy đau nhức nhiều tại thương tổn, dễ hóa

mủ, tuy không vỡ nhưng khi xẹp sẽ đóng vảy tiết Khi vảy tiết bong đi dễ đểlại sẹo lõm do trung bì bị tổn thương

Bệnh hay gặp ở thanh niên, nam bị nhiều hơn nữ Đa số bệnh nhân chỉ

có 1 đến 2 nhọt Tuy nhiên cũng có người có nhiều nhọt 5-7 cái Vị trí hay gặp

là ở mặt, cổ, tay, mông …

Tổn thương ban đầu là cục cứng, đỏ, nóng, đau, khu trú ở nang lông, ởgiữa có một đốm trắng/mụn mủ còn gọi là “ngòi” Khi vùng trung tâm nhọt

mềm hơn, màu thẫm hơn và hơi bùng nhùng (nhọt “chín”) thì nhọt sẽ vỡ mủ,

“ngòi” thoát ra ngoài để lại trên nền thâm nhiễm một lỗ nhỏ, dần dần lên danon và lành sẹo

Bệnh nhân đau nhức, sốt cao, toàn thân mệt mỏi, chán ăn Có thể bệnhnhân bị nhiễm trùng huyết nếu không được điều trị đúng đắn, kịp thời

- Nhọt cụm, hậu bối

Là do nhiều nhọt tập trung thành đám tạo thành “tập đoàn” nhọt.Trường hợp này tổn thương thường viêm nặng hơn, lan rộng hơn và thâmnhiễm sâu hơn Vị trí nhọt cụm thường ở gáy, lưng, đùi Khi cụm nhọt xuấthiện ở gáy, lưng thì được gọi là “gương sen” hoặc “hậu bối” Bệnh nhânthường có sốt, đau đầu, mệt mỏi và rất đau, có thể có albumin niệu

dễ sốt cao, hôn mê và tử vong

Hình 1.2 Một số tình trạng viêm nang lông

- Nguyên nhân gây viêm nang lông:

Nguyên nhân chủ yếu là tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩngram âm

da rất phổ biến vì chúng có mặt ở khắp nơi và rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở cácnước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta Bệnh có thể gây ra bởi các

chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia, Trichosporum Trong đó, bệnh

do nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô tả từ lâu trong y văn thế giới.

Đầu những năm 50 của thế kỷ 18, Robin phát hiện một loại nấm ở

thương tổn vẩy da bệnh nhân lang ben đặt tên Malassezia furfur Trong thời

gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh vật gây hiện tượng gầu da

đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum Nhưng đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 loài nấm là: P oval, P.orbiculair, P.pachydermatis Trong

đó, có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair.

Ngoại trừ một loài không ưa lipid thường gây bệnh cho động vật đó là

P.pachydermatis [18] Ngoài ra, Louis - Charler lại mô tả vi nấm này dưới tên

gọi Malassezia Ban đầu, một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia

là tồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men Nhưng

sau đó không lâu Sabouraud khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chiabiến đổi trong vòng đời của nấm men và tác giả đã ghi nhận vai trò nấm gâymột số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông, viêm da cơ địa

Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh chóng

đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm này và

tìm được 7 loài Malassezia.spp [19] Năm 2004 các nhà khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa Hiện nay số loài Malassezia có khoảng hơn 11 loài: M globosa, M restricta, M sympodialis, M furfur, M obtusa,

M slooffiae, M pachydermatis, Mjaponica, M nana, M dermatis and M yamatoensis [4] Các nhà khoa học tìm thêm 3 loài mới và đang tiếp tục tìm

một số loài khác sẽ công bố trong thời gian gần đây [20] Từ đó, các nhà khoa

học đã thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [21],[3].

1.5.1.Đặc điểm Malassezia.spp

Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi

sinh vật bình thường trên da người và cả ở động vật Và bấy lâu nay người ta

vẫn cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên

tiên phát hay bội nhiễm thứ phát bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫnthích nghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này Nhưng vài thập kỷ gầnđây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vinấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh dathường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu, viêm nang lông [3], [20], [22].[18]

Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như: M.globosa, M furfur,M dermatits, M.sympothealis Chúng thường biểu

hiện ở mọi lứa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhaunhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ Ngoài ra, một

số loài khác gây bệnh móng và cơ quan, hệ thống Bên cạnh đó, một số loài

gây bệnh động vật như: M.pachydermatis Nhưng đôi khi cũng gây bệnh cho

người trong một số trường hợp suy giảm miễn dịch , có thể biểu hiện tình

trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch Malassezia spp có cấu tạo đơn

bào và sinh sản hình thức nảy chồi Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào

như: M.globosa, loài này có phương thức sinh sản hữu tính, do đó chúng thích

nghi, sinh sản và phát triển hàng loạt Đồng thời di truyền những đặc tính vềkhả năng thích nghi và đề kháng với những yếu tố có tính chất đào thải nấmtrong chính mỗi cá thể hoặc từ môi trường tự nhiên qua nhiều thế hệ Do đó,

loài M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao, hơn nữa loài nấm này tồn

tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [21],[23],[3] Nấm

Malassezia.spp thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng Nhiều

nghiên cứu cho thấy có khoảng 70%-100% vi nấm Malassezia.spp có mặt

trên da người khỏe mạnh [4],[3] Tuy nhiên, vi nấm tồn tại ở vi hệ không bềnvững, nhiều khi cũng thay đổi Ngay từ khi mới sinh, vi nấm đã xuất hiện và

có mặt ở nhiều vị trí trên cơ thể Nhưng đa phần chúng phát triển nhiều ở tuổi

vị thành niên, bởi lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnh nên tiết nhiều chất

bã Bên cạnh đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễm với một số vi khuẩn và vinấm khác cũng thuộc vi hệ gây bệnh cơ hội Do đó, chúng có thể là cănnguyên gây bệnh hoặc bội nhiễm thứ phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.Ngoài ra, chúng còn gây bệnh cơ hội khi có điều kiện thuận lợi [21], [3]

1.5.2 Cơ chế gây bệnh

Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thựcvật hoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người Do đó, người khỏemạnh ít khi bị mắc bệnh nấm [24],[25],[18] Sự xâm nhập diễn ra khi một bào

tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ không hoạt động, sau đó chuyểnhóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản rồi xâm nhập vào mô Mỗihình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấm hoặc tế bào nấm men có tính kháng

nguyên đặc trưng khác nhau Do đó, khi xâm nhập vào cơ thể, nấm gây ra sựđáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và sẽ có hai cơ chế bảo vệ: Miễn dịchdịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào Trong quá trình trao đổi chất vì lý

do nào đó → thiếu hụt gen mã hóa Enzym tổng hợp axit béo→vi nấm không

tự tổng hợp axit béo → sử dụng nguồn axit béo từ bên ngoài - Xu hướng tìmvùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực… [19]

Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipase thủy phân axit

béo trung tính → axit béo tự do → phản ứng trung gian tế bào → kích hoạtcon đường gây viêm [21]

Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do:

+ Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm

+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào

1.5.3 Một số yếu tố thuận lợi

Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài

Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi

[26], [27],[28],[18]

Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:

* Yếu tố bên trong:

- Sinh lý: Phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh

- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa,béo phì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodgking, nhiễm HIV/AIDS…

- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, VDD, Bạch biến…

- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sựcân bằng vi hệ

* Yếu tố bên ngoài:

- Người già sức đề kháng suy giảm

- Loét do bỏng

- Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức.Môi trường vi khí hậu thay đổi

- Ngoài ra, thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường

nóng ẩm là yếu tố thuận lợi cho Malassezia ssp phát triển và gây bệnh.

1.6 Chẩn đoán viêm nang lông do nấm Malassezia:

ít, ngứa dữ dội

Hình 1.3 Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân viêm nang lông do nấm

Malassezia.

- Cận lâm sàng

Có những nghiên cứu đề cập đến mật độ vi nấm Malassezia trong các

bệnh da, đặc biệt là trong bệnh MF Trong một vài nghiên cứu chỉ ra rằng số

lượng tế bào nấm Malassezia khi cạo trên bề mặt da được chẩn đoán là MF Nghiên cứu gần đây của Nhật [29] để loại trừ sai số do Malassezia là

một loài nấm có trong vi hệ nên dùng dụng cụ lấy mẫu (comedon extractor)

và chỉ lấy nhân mụn soi tươi với KOH 20% Chẩn đoán MF khi số lượng

Malassezia >= 10 TB/ nhân mụn.

Qua quá trình thực hành lâm sàng chúng tôi cũng thấy rằng ở những

người bình thường cũng soi tươi thấy nấm Malassezia và cả những người mắc các bệnh phối hợp lang ben, viêm da dầu cũng soi tươi thấy Malassezia nên

phương pháp lấy nhân mụn để chẩn đoán MF có độ tin cậy cao

* Nuôi cấy định loại

Đây là vi nấm khó nuôi cấy ở môi trường Sabouraud thông thường màđòi hỏi những điều kiện đặc biệt

- Môi trường: Sabouraud phủ dầu oliu với tỷ lệ đặc biệt

- Nhiệt độ: 37ºC Độ ẩm và pH phù hợp Thời gian mọc chậm 7-10

ngày: M.furfur dễ phân loại nhất M.restricta & M.obtusa khó phân loại nhất

Theo một số tác giả vấn đề nuôi cấy không cần thiết đối với các bệnhphẩm lâm sàng không chỉ bởi thời gian mọc chậm mà vi nấm khó mọc và đòihỏi môi trường đăc biệt Quan điểm này phù hợp với nghiên cứu V.Silva vàcộng sự cho biết tầm quan trọng của xét nghiệm trực tiếp tìm nấm cho kết quảchẩn đoán sơ bộ nhanh, chính xác nhưng cũng đòi hỏi kinh nghiệm

Được đánh giá phân loại mức độ nặng theo thang điểm từ 0-3:

0: không có tổn thương

1: nhẹ

2: vừa3: nặng

Đánh giá các chỉ số : ngứa, mức độ đỏ của sẩn mụn, số lượng sẩn mụn

1 điểm (nhẹ) 2 điểm (vừa) 3 điểm (nặng)

Ngứa Ngứa ít Ngứa vừa Ngứa nhiềuMức độ đỏ của

- Chẩn đoán phân biệt:

Viêm nang lông do tụ cầu: tụ cầu trùng vàng có thể gây viêm nang lôngnông hay còn gọi là chốc nang lông của Bockhart và cũng có thể gây viêm sâulan xuống toàn bộ nang lông (sycosis) Sycosis hay gặp ở vùng râu và gâyngứa Khi viêm lan cả đơn vị nang lông-tuyến bã thì có thể để lại sẹo sau khikhỏi Bệnh hay tái phát khi không loại được các yếu tố thuận lợi như môitrường ô nhiễm, nóng ẩm Một số vùng hay bị như vùng râu, nách, chân tócvùng gáy, tóc mai, lông mu

Viêm nang lông do vi khuẩn Gram âm: thường xảy ra ở những người bịtrứng cá sử dụng kháng sinh uống dài ngày Các mụn trứng cá trở nên nặnghơn, viêm nang lông thành sẩn hoặc áp xe nang lông thành bọc vùng má, cằm

Viêm nang lông do nấm sợi: khởi đầu thường là nhiễm nấm ở lớp sừngquanh miệng nang lông sau đó mới lan vào sâu trong nang lông và vào lông

Nấm da và nang lông có thể thấy ở đầu với các biểu hiện khác nhau do cácchủng nấm khác nhau gây nên

+ Nấm da gây đứt sợi tóc và bong vảy da, loại nấm này gây thương tổn

là một đám da tròn, bong vảy da trắng và gây rụng tóc, tác nhân gây bệnh lànấm microsporum do súc vật truyền sang mà thường là chó mèo

(Microsporum canis);

+ Nấm da gây đứt sợi tóc sát da đầu và thấy vết đen ở chân tóc, thường

do nấm Trichophyton tonsurans và T violaceum;

+ Nấm Favus gây áp xe nang lông và rụng tóc, nếu không điều trị sớm

sẽ gây rụng tóc và sẹo da đầu, do Trichophyton schoenleinii gây nên.

+ Kerion thường biểu hiện đám viêm thành cục hoặc đám lớn, đau,nhiều mủ vàng như mật ong, tóc không bị đứt gãy mà bị rụng và có thể nhổ cảbọng tóc mà không đau Nang lông bị viêm và có nhiều mủ, tạo các lỗ thôngnhau giữa các nang Có thể chỉ có một đám thương tổn nhưng cũng có khinhiều đám trên da đầu Thường có hạch vùng lân cận Bệnh có thể tự khỏinhưng gây rụng tóc và để lại sẹo Tác nhân gây bệnh do các loại nấm ở động

vật hoặc ở đất truyền sang người: T verrucosum, T mentagrophytes.

Nấm men Candida albicans thường xảy ra ở vùng bị băng bịt hoặc bị

nóng ẩm lâu ngày, ví dụ như bệnh nhân bị sốt nằm lâu, hoặc các vùng da băngbịt bằng plastic, bôi kem corticoid Nhiễm nấm candida nang lông gây cácmụn mủ thành đám

Viêm nang lông do nhiễm vi rút herpes: thường xảy ra ở vùng râucằm, ria mép do cạo râu Các mụn nước nang lông ở vùng râu, thành đámnhư chùm nho, sau vài ngày đóng vẩy tiết Bệnh tự khỏi không để lại sẹonhưng thường hay tái phát

Viêm nang lông giang mai: các sẩn màu đỏ đồng, có thể xếp thành hìnhovan, gây rụng tóc nhưng khỏi không để lại sẹo Ngoài ra còn có các thương

tổn khác của bệnh giang mai như đào ban, mảng niêm mạc vùng sinh dục-hậumôn và xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính.

Viêm nang lông do Demodex (Demodicidosis): do nhiễm Demodex

folliculorum, gây bong vẩy da xung quanh nang lông, có biểu hiện giống như vẩy

phấn nang lông hoặc viêm da tiết bã nhờn (Seborrheic dermatitis) hoặc sẩn-mụn

mủ đỏ nang lông giống như trứng cá đỏ (Acne rosacea) trên nền đỏ da ở mặt

Trứng cá thông thường: Vị trí phân bố tổn thương (trứng cá thôngthường nhiều ở mặt, ngực, lưng) Trứng cá có nhân mụn

Trứng cá do corticoid: Tiền sử dùng thuốc bôi corticoid

1.7 Các quan điểm điều trị

Nhìn chung các tài liệu điều trị viêm nang lông do Malassezia còn ít và

phần lớn chỉ được báo cáo trên một số ít bệnh nhân

Các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng thuốc kháng nấm toàn thân cóhiệu quả điều trị tốt hơn dùng thuốc bôi

Sự kết hợp cả thuốc bôi và thuốc uống đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn

- Cách dùng: 2 lần mỗi ngày cho 4 tuần

 Selenium sulfit 2,5 % dầu gội:

- Cách dùng: Bôi trên vùng da bị tổn thương 1 lần/ ngày cho 3 ngày.Sau đó duy trì 1 lần/ 1tuần

 Propylene glycol 50% trong nước:

- Cách dùng: 2 lần mỗi ngày cho 3 tuần Sau đó duy trì 2 lần mỗi tuần

Điều trị toàn thân:

Gồm itraconazol, fluconazol, isotretinoin.

 Itraconazol: 200mg mỗi ngày tới 3 tuần

 Fluconazol: 100-200 mg hàng ngày cho 1 – 4 tuần

300mg mỗi tuần cho 1-2 tháng

 Isotretinoin: Liều điều trị như trứng cá (0.5- 1 mg/ kg/ ngày)

+ Itraconazol:

- Biệt dược: Sporal

Itraconazol là một dẫn xuất của nhóm azole Thuốc có tác dụng diệt nấm

do ngăn cản cytocrom- P450 dẫn đến ngăn cản lanosterol thành ergosterol làmột lipid chủ yếu có tác dụng làm vững chắc màng tế bào nấm Sự biến đổi nàydẫn đến lanosterol, các acid béo no và các sản phẩm chuyển hóa khác bị tích tụlại và kéo theo dịch vào trong màng tế bào nấm làm vỡ tế bào

 Sporal:

Dược động học: Khả dụng sinh học của sporal đạt tối đa khi viên nangsporal được uống ngay sau khi ăn no Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau3-4 giờ sau khi uống Thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gianbán hủy sau cùng 24-36 giờ Khi sử dụng dài hạn trạng thái hằng định đạt đượcsau 1-2 tuần Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazol tronghuyết tương ở trạng thái hằng định là 0,4mg/ml (với liều 100mg/1lần mỗingày)1,1mg/ml (với liều 200mg/1 lần mỗi ngày) 2,0 mg/ml (với liều 200mg/2lần mỗi ngày)

Sporal gắn với protein huyết tương là 99,8% Nồng độ itraconazoltrong máu bằng 60% nồng độ trong huyết tương Sự xâm nhập vào tổ chứcsừng đặc biệt là da cao gấp 4 lần nồng độ ở huyết tương, và sự thải trừ sporalliên quan đến sự tái sinh biểu bì Sau khi ngừng thuốc 7 ngày người ta khôngphát hiện sự tồn tại của sporal trong huyết tương, nhưng ở da sau từ 2-4 tuầnvẫn phát hiện sự tồn tại của thuốc trong một liệu trình điều trị 4 tuần Sporal

cũng xuất hiện ở chất bã nhờn với một mức độ ít hơn ở mồ hôi.

Sporal được chuyển hóa mạnh mẽ ở gan thành nhiều chất trung gian.Một trong những chất chuyển hóa này là hydroxyl- itraconazol có hoạt tínhkháng nấm tương đương với itraconazol trên vitro Nồng độ thuốc khángnấm được đo lường bằng các thử nghiệm sinh học gấp 3 lần nồng độitraconazol được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng kĩ thuật cao Sự bài xuấtthuốc ở dạng chưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dùng Thuốc ởdạng chưa chuyển hóa đào thải qua thận ít hơn 0,03% liều dùng Khoảng35% dạng uống được thải trừ các chất chuyển hóa trong nước tiểu trongvòng một tuần

Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với sporal: terfenadin,astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoAreductase được chuyển hóa bởi CYP3A4 như là simvastatin và lovastatin, cácthuốc triazolame và midazolame uống

Tác dụng không mong muốn:

Các tác dụng không mong muốn nhiều nhất gặp trên đường tiêu hóa như ănkhông tiêu, đau bụng, táo bón Ngoài ra còn gặp các tác dụng không mong muốnkhác như đau đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng

và phản ứng dị ứng (như ngứa, ban, mề đay, phù mạch) Cũng có báo cáo trường

hợp riêng lẻ của bệnh lý thần kinh ngoại biên và hội chứng Stevens- Johnson.

Đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc dài hạn (ít nhất 1 tháng) người

ta nhận thấy có một vài trường hợp giảm kali huyết, phù, viêm gan, rụng tóc

Cảnh báo và thận trọng:

Trẻ em: Các dữ liệu lâm sàng về dùng viên nang sporal ở bệnh nhi cònhạn chế Không khuyến cáo sử dụng viên nang cho sporal cho các bệnh nhitrừ khi xác định lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ có thể xảy ra

Người cao tuổi: Dữ liệu lâm sàng về việc dùng sporal ở người cao tuổicòn hạn chế Chỉ nên sử dụng khi xác định lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ cóthể xảy ra Nói chung nên cân nhắc khi chọn liều điều trị cho bệnh nhân cao tuổi

1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia :

1.8.1 Trên thế giới:

Trên thế giới có một số nghiên cứu về quản lý, điều trị viêm nang lông

do nấm Malassezia đã được công bố.

+ 1983 Báo cáo ca lâm sàng Sephen J Friendnan ở Mỹ : Một bệnh

nhân nữ da đen, 23 tuổi, có lịch sử sẩn mụn bùng phát 8 năm, nặng trong 2năm Cô ấy đã được điều trị kháng sinh uống (tetracyclin, erythromycin,minocyclin) đem lại hiệu quả tạm thời Từ năm 1982 sau 10 tháng liên tụcuống tetracyclin 250mg x 4 lần/ ngày cô ấy phát triển ngứa, bùng phát sẩnmụn ở ngực, lưng, cổ, trán Kết quả sinh thiết và chẩn đoán là MF Bệnh nhân

đã được điều trị bằng isotretinoin 40mg/ngày khoảng 20 tuần (0.65mg/kg)

Khi hoàn thành điều trị mụn trứng cá và viêm nang lông do Malassezia cải

thiện đáng kể.[30]

+ 1984 Nghiên cứu của Back Ove và cộng sự ở Thụy Điển điều trị.

Nhóm 1: 25 Bệnh nhân điều trị Selenium sulfit 2,5 % dầu gội:

Cách dùng: Bôi trên vùng da bị tổn thương 1 lần/ ngày cho 3 ngày Sau

đó duy trì 1 lần/ 1tuần

Nhóm 2: 12 bệnh nhân điều trị Propylene glycol 50% trong nước: Cách dùng: 2 lần mỗi ngày cho 3 tuần Sau đó duy trì 2 lần mỗi tuần

Nhóm 3: 10 Bệnh nhân bôi econazol cream mỗi tối trong một tuần vàsau đó duy trì 1 lần một tuần trong vài tháng.

Đánh giá kết quả sau 4 tuần, 8 tuần

Nhóm 1: 88% đáp ứng tốt Nhóm 2: 100 % đáp ứng tốt Nhóm 3: 80%đáp ứng tốt.[31]

+ 1998 Nghiên cứu Hee Joon Yu và cộng sự ở Hàn Quốc Điều trị 29

bệnh nhân với itraconazol 200mg x 2 lần/ ngày trong 3 tuần Kết quả điều trịsau hai tuần 27/29 ( 93%) BN cải thiện tốt.[32]

+ 1998 Nghiên cứu đối chứng giả dược mù đôi của Parrad và cộng sự

ở Ấn Độ

Nhóm 1: 13 bệnh nhân điều trị itraconazol 200mg/ngày x 7 ngày.Nhóm 2: 13 bệnh nhân dùng giả dược

Đánh giá kết quả sau 5 tuần: Nhóm 1 có 11/13 (84.6%) bệnh nhân khỏi

và cải thiện đáng kể Nhóm 2 có 12 bệnh nhân được theo dõi chỉ có 1/12 bệnhnhân cải thiện đáng kể.[33]

+ 2008 Nghiên cứu của Trung Quốc Glenn S Bulmer và cộng sự Phần

lớn bệnh nhân được điều trị với sulfur-cleaning solution với thuốc bôiketoconazol, nếu nặng hơn thêm itraconazol 200-400mg/2 lần/ngày khoảng 1tuần (phụ thuộc tình trạng nặng và cân nặng của bệnh nhân) Cho kết quả tốt.[16]

+ 2013 Nghiên cứu của Nhật Chikako Suzuki và cộng sự trong 5 năm

từ tháng ba năm 2007 đến tháng mười năm 2013 với 44 bệnh nhân Điều trịchia 2 nhóm Nhóm 1: 37 bệnh nhân bôi ketoconazol cream 2% cải thiện lâmsàng sau 27±16 ngày Nhóm 2: 7 bệnh nhân uống itraconazol 100mg cải thiệnlâm sàng sau 14± 4 ngày.[29]

1.8.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam:

Hiện tại chưa có một nghiên cứu nào của Việt Nam về bệnh viêm nang

lông do nấm Malassezia.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Là bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nang lông do nấm Malassezia

đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2016đến tháng 09/2017

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nang lông do nấm Malassezia

mức độ nặng, vừa

+ Bệnh nhân cả 2 giới

+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

+ Tuổi x: 15 ≤ x ≤ 60

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình điều trịbằng sử dụng thuốc kháng nấm đường toàn thân như bệnh viêm gan, viêm cầuthận, tiểu đường, tim mạch, bệnh hệ thống, rối loạn tâm thần…

+ Không đến khám và điều trị đầy đủ theo đúng lịch hẹn

+ Dị ứng với thuốc itraconazol

+ Bệnh nhân nữ có thai hoặc cho con bú, không đồng ý sử dụng thuốctránh thai trong thời gian điều trị

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nang lông do Malassezia:

- Lâm sàng:

+ Tổn thương cơ bản:

 Loại tổn thương cơ bản: Là các sẩn mụn, mụn mủ, sẩn mụn mủ hìnhvòm, hình thái tổn thương đa dạng

 Kích thước: 1-3mm.

 Vị trí: Thường gặp nhất là ở lưng, ngực, vai Có thể gặp ở mặt (hai bênkhuôn mặt ít khi trung tâm khuôn mặt), cằm, mặt duỗi cánh tay, cổ.+Triệu trứng cơ năng: Ngứa là triệu chứng thường gặp nhất, có thể ngứa

dữ dội

- Cận lâm sàng: Soi tươi dưới kính hiển vi vật kính 10 và 40 với KOH

20 % ≥ 10 TB nấm men hướng tới Malassezia/nhân mụn.

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Sporal 100mg: chứa 100mg itraconazol hộp 1 vỉ×4 viên, sản xuất tạiThái Lan

- Số đăng ký:

Số đăng ký: VN-10211-05

- Phụ lục:

+ Phụ lục 1: phiếu nghiên cứu;

+ Phụ lục 2: danh sách bệnh nhân nghiên cứu

2.3.Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan: mô tả cắt ngang

- Đánh giá hiệu quả điều trị: Thử nghiệm lâm sàng so sánh trước, sauđiều trị

2.3.2 Cỡ mẫu

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm

nang lông do nấm Malassezia: lấy mẫu thuận tiện bao gồm các bệnh nhân đến

khám và điều trị tại BVDLTW từ tháng 10/2016 đến 09/2017

- Đánh giá hiệu quả điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia bằng

itraconazol: Chọn 1 nhóm điều trị không có nhóm chứng

Trong đó:

n = Cỡ mẫu

 = Mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị 0,05

Z = 1,96 tương ứng với giá trị  đã chọn là 0,05

∆ = khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được và tỷ lệ quần thể, lấygiá trị 0,15

P = tỷ lệ đáp ứng điều trị mong muốn (p=0,8)

Cỡ mẫu tính được là: n = 27 cộng với 10% số bệnh nhân có thể bỏ điềutrị là 30

Với cả 2 mục tiêu chúng tôi chọn được 30 bệnh nhân tham gia vàonghiên cứu

+ Khám, chọn bệnh nhân, tư vấn và thu thập các thông tin cần thiết:

- Thời gian bị bệnh, đã điều trị ở đâu bao nhiêu lần, thuốc đã dùng

- Yếu tố mùa trong năm;

- Thói quen sử dụng mỹ phẩm

- Thói quen chơi thể thao

- Có mắc bệnh phối hợp

- Triệu chứng cơ năng: ngứa

- Triệu chứng toàn thân:

+ Vị trí tổn thương

+ Số lượng tổn thương

+ Màu sắc tổn thương

+ Tổn thương cơ bản: sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, vảy tiết

- M c đ b nh viêm nang lông do n m ứ ộ ệ ấ Malassezia: Được đánhgiá phân loại mức độ nặng theo thang điểm từ 0-3:

0: không có tổn thương

1: nhẹ

2: vừa3: nặng

Đánh giá các chỉ số : ngứa, mức độ đỏ của sẩn mụn, số lượng sẩn mụn.Bảng chấm điểm cụ thể:

1 điểm (nhẹ) 2 điểm (vừa) 3 điểm (nặng)

Ngứa Ngứa ít Ngứa vừa Ngứa nhiềuMức độ viêm đỏ

của sẩn mụn Viêm đỏ nhẹ Viêm đỏ vừa Viêm đỏ đậm

Số lượng sẩn

mụn < 20 20 – 30 >30

Đánh giá hiệu quả điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia bằng

uống itraconazol.

Phương pháp điều trị

Uống itraconazol 100mg x 2 viên/ ngày x 7 ngày liên tục

Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau 2 tuần, 4 tuần

Tốt Cải thiện Kém Không đáp ứng

Còn ngứa Không Không Còn Còn

Còn viêm đỏ Không Viêm đỏ nhẹ Viêm đỏ vừa Viêm đỏ đậm

Tỷ lệ % diện tích tổn thương giảm trước sau điều trị

Diện tích tổn thương trước điều trị - diện tích tổn thương sau điều trị × 100%

Diện tích tổn thương trước điều trịKết quả soi tươi nấm sau 2 tuần, 4 tuần

tỷ lệ % diện tích tổn thương giảm trước sau điều trị không giảm hoặc giảmdưới 20%.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc:

+ Toàn thân: đau đầu, chóng mặt

+ Tiêu hóa: ăn không tiêu, đau bụng, táo bón, tăng men gan có hồi phục.+ Da: phản ứng dị ứng( ban, mề đay, phù mạch)

+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên, hội chứng Stevens-Johnson

Đánh giá tái phát sau 2 tháng, 3 tháng

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu:

Đề tài tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương (khoakhám bệnh, khoa xét nghiệm)

- Thời gian nghiên cứu:

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được sự cho phép của Bệnh viện Daliễu Trung ương và Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội

Các BN được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

Thông tin cá nhân của BN được giữ kín

BN được theo dõi và điều trị đảm bảo không ảnh hưởng đến sức khỏe