ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHƯƠNG PHÁP cận TAM CHÂM TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT nửa NGƯỜI DO XUẤT HUYẾT não SAU GIAI đoạn cấp

Tình hình nghiên cứu phục hồi vận động ở bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam...16 1.5.. Phác đồ huyệt châm cứu điều trị liệt nửa người do xuất huyết não th

-*** -PHẠM HẢI DƯƠNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ CñA

PH¦¥NG PH¸P CËN TAM CH¢M TR£N BÖNH NH¢N LIÖT

NöA NG¦êI

DO XUÊT HUYÕT N·O SAU GIAI §O¹N CÊP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

-*** -PHẠM HẢI DƯƠNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ CñA

PH¦¥NG PH¸P CËN TAM CH¢M TR£N BÖNH NH¢N LIÖT

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Trần Quang Minh

2 TS BSCKII Nguyễn Văn Nhường

của các thầy cô giáo và sự giúp đỡ nhiệt tình của các bạn đồng nghiệp Vớilòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới :

Đảng ủy, ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sauđại học, các phòng ban, bộ môn nhà trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Các thầy, cô trong Khoa Y học cổ truyền trường Đại học Y Hà Nội, cácbác sỹ và nhân viên trong khoa Y học cổ truyền – Bệnh viện Bạch Mai nhữngngười đã luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ýkiến quý báu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc này tới:

TS Trần Quang Minh – Khoa Y học cổ truyền, trường Đại học Y Hà

Nội, người thầy đã hướng dẫn tận tình, góp ý những điều quý báu cho bảnluận văn được hoàn thành một cách đầy đủ nhất

TS BS CKII Nguyễn Văn Nhường – trưởng khoa Y học cổ truyền

bệnh viện Bạch Mai, thầy đã chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôitrong qua trình làm nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, những ngườithân trong gia đình đã luôn bên cạnh động viên, là chỗ dựa vững chắc về vậtchất và tinh thần cho tôi trong 2 năm học vừa qua

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017

Phạm Hải Dương

Y Hà Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan :

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của thầy: TS Trần Quang Minh và TS BSCK II Nguyễn Văn Nhường

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017

Ph m H i D ạ ả ươ ng

ALT Alanin aminotransferase

AST Aspartat aminotransferase

HAttr Huyết áp tâm trương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3

1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình TBMMN ở Việt Nam 4

1.2 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 5

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não 5

1.2.2 Xuất huyết não 5

1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU GIAI ĐOẠN CẤP 10

1.3.1 Khái niệm PHCN và PHCN cho bệnh nhân TBMMN 10

1.3.2 Mục tiêu, nguyên tắc PHCN 11

1.4 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 12

1.4.1 Di chứng trúng phong 13

1.4.2 Điều trị phục hồi di chứng trúng phong 14

1.4.3 Phương pháp châm cứu điều trị liệt nửa người sau tai biến mạch máu não 15

1.4.4 Tình hình nghiên cứu phục hồi vận động ở bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam 16

1.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN HUYỆT CẬN TAM CHÂM 17

1.5.1 Đại cương 17

1.5.2 Cơ sở lý luận chọn huyệt Cận tam châm 18

1.5.3 Một số công trình nghiên cứu về phương pháp chọn huyệt Cận tam châm 20

1.3.7 Phác đồ huyệt châm cứu điều trị liệt nửa người do xuất huyết não theo công thức huyệt Cận tam châm 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 CHẤT LIỆU – PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Chất liệu nghiên cứu 27

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 29

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.3.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.3.6 Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị 35

2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.3.8 Phương pháp khống chế sai số 36

2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng và chức năng vận động của đối tượng NC 39

3.2 SỰ THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC THANG ĐIỂM SAU ĐIỀU TRỊ 43

3.2.1 Sự thay đổi thang điểm Orgogozo trước và sau điều trị 43

3.2.2 Sự thay đổi chỉ số Barthel trước và sau điều trị 45

3.2.4 Sự thay đổi của thang điểm FIM trước và sau điều trị 46

3.3.1 Kết quả điều trị chung 48

3.3.2 Kết quả điều trị theo tuổi 49

3.3.3 Kết quả điều trị theo giới 49

3.3.4 Sự ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh đến kết quả điều trị 50

3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 50

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 SỰ THAY ĐỔI CÁC THANG ĐIỂM SAU ĐIỀU TRỊ 59

4.2.1 Sự thay đổi thang điểm Orgogozo trước và sau điều trị 59

4.2.2 Sự thay đổi thang điểm Barthel trước và sau điều trị 60

4.2.3 Sự thay đổi thang điểm FIM trước và sau điều trị 61

4.2.4 Sự thay đổi thang điểm Rankin trước và sau điều trị 62

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 63

4.3.1 Kết quả điều trị chung 63

4.3.2 Kết quả điều trị theo tuổi 64

4.3.3 Kết quả điều trị theo giới 64

4.3.4 Ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị 65

4.3.5 Vấn đề chọn huyệt theo công thức huyệt Cận tam châm 63

4.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 67

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

sọ não 9

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính 37

Bảng 3.3: Phân bố thời gian mắc bệnh của 2 nhóm 38

Bảng 3.4 Phân bố các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .39

Bảng 3.5: Phân bố định khu tổn thương trên lâm sàng 40

Bảng 3.6: Phân độ bệnh nhân theo thang điểm Orgogozo giữa 2 nhóm .40

Bảng 3.7: Phân độ bệnh nhân theo thang điểm Barthel giữa 2 nhóm 41

Bảng 3.8: Phân độ bệnh nhân theo thang điểm FIM 42

Bảng 3.9: So sánh điểm trung bình Orgogozo giữa 2 nhóm theo thời gian điều trị 43

Bảng 3.10: Mức độ chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo 44

Bảng 3.11: Mức độ chuyển độ liệt theo thang điểm Barthel 45

Bảng 3.12: Mức độ chuyển độ liệt theo thang điểm FIM 46

Bảng 3.13: Mức độ chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin 47

Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo tuổi 49

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo giới 49 Bảng 3.16 Sự ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh đến kết quả điều trị 50 Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châm .50

Biểu đồ 3.1: Các yếu tố nguy cơ 38 Biểu đồ 3.2: Phân độ BN liệt theo thang điểm Rankin 43 Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi điểm trung bình Barthel giữa 2 nhóm theo thời gian

điều trị 45 Biểu đồ 3.4 So sánh điểm trung bình FIM giữa 2 nhóm theo thời gian

điều trị 46 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi độ liệt theo thang điểm Rankin trước và sau

điều trị 47

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị chung 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân gây tử vong và tàntật phổ biến chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh lý của hệ thần kinh trungương [1]

Trong TBMMN nguyên nhân do nhồi máu não (NMN) chiếm 80 –85%, còn do xuất huyết não (XHN) chiếm 15 – 20% Theo tổ chức Y tế thếgiới (WHO), mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc TBMMN, trong đó 5 triệungười tàn tật vĩnh viễn [1] Chi phí chăm sóc sức khỏe và phí tổn cho việc mấtkhả năng lao động là rất lớn Ở Mỹ con số này là 65.5 tỷ USD trong năm 2008,71.55 tỷ trong năm 2010 [2], [3], [4]

Vì vậy, điều trị tai biến mạch máu não chú trọng vào phục hồi chức năngvận động và điều trị các yếu tố nguy cơ đề phòng tái phát Bên cạnh đóng gópcủa y học hiện đại trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân, y học cổ truyềncũng có đóng góp tích cực trong điều trị di chứng TBMMN bằng các phươngpháp dùng thuốc và không dùng thuốc (châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, dưỡngsinh…) Trong đó, phương pháp châm cứu đóng góp rất đáng kể vào PHCNvận động, phục hồi rối loạn ngôn ngữ và một vài rối loạn khác trên bệnh nhânTBMMN Nhiều nhà nghiên cứu trong và ngoài nước đã không ngừng nghiêncứu phương pháp châm cứu với nhiều công thức huyệt khác nhau nhằm phụchồi lại chức năng vận động cho người bệnh

Tại Trung Quốc đang áp dụng phương pháp chọn huyệt Cận tam châm

vào điều trị, Cận tam châm là phương pháp chọn huyệt mới do giáo sư CậnThụy (trường Đại học Trung Y Dược Quảng Châu – Trung Quốc) sáng lập ra.Phương pháp này đã được áp dụng trong điều trị một số bệnh lý thần kinhtrong đó có bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não và mang lạihiệu quả nhất định trong thực tế lâm sàng

Ở Việt Nam, phương pháp chọn huyệt Cận tam châm đã được tác giả

Phạm Thị Ánh Tuyết nghiên cứu để “Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp Cận tam châm trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp” tại bệnh viện Lão khoa trung ương và đạt được kết quả tốt [5]

Phương pháp này đã được áp dụng tại một số cơ sở y tế, trong đó cókhoa Y học cổ truyền - bệnh viện Bạch Mai để điều trị cho người bệnh có dichứng TBMMN nói chung và XHN nói riêng đạt kết quả tốt Tuy nhiên chưa

có nghiên cứu về Cận tam châm để điều trị phục hồi chức năng trên BN taibiến xuất huyết não sau giai đoạn cấp, trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài

nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp Cận tam châm

trên bệnh nhân liệt nửa người do xuất huyết não sau giai đoạn cấp” Để

nghiên cứu rõ hơn tác dụng phục hồi chức năng vận động của phương phápnày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động bằng điện châm theo phương pháp chọn huyệt Cận tam châm trên bệnh nhân liệt nửa người do xuất huyết não sau giai đoạn cấp.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châm theo công thức huyệt Cận tam châm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), mỗi năm có hơn 15triệu người mắc TBMMN, 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật vĩnhviễn do TBMMN Trong số này, ước tính có khoảng 3.5 triệu người tử vong

là ở các nước phát triển Các nước phát triển với chủ yếu là người da trắng, tỷ

lệ tử vong ở nhóm người này là 50 – 100/100.000 người mỗi năm [2] Riêng ởchâu Á, hàng năm tử vong do TBMMN là 2.1 triệu người

- Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 700.000 – 750.000 người mới mắc,trong đó tử vong là 130.000 người Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25%

di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàntoàn Chi phí cho điều trị là 65.5 tỷ USD trong năm 2008, 71.55 tỷ trong năm

2010 [4]

- Theo hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, tỷ lệ bệnh nhânTBMMN điều trị nội trú: Trung Quốc 40%, Ấn Độ 11%, Indonexia 8%, ViệtNam 7% Trong đó, NMN chiếm 65.4%, XHN chiếm 21.3%, xuất huyết dướinhện chiếm 3.4% và 10% không rõ loại gì [6]

Những thập kỷ gần đây, theo WHO tỷ lệ tử vong của TBMMN có chiềuhướng giảm Nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật Bản với 7%/năm, Hoa Kỳ 5%/năm Năm 1990, Hoa Kỳ giảm tỷ lệ tử vong 27% so vớithập kỷ trước [7]

Theo TCYTTG, TBMMN xảy ra đa số ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăngnhanh theo tuổi Khoảng ¼ các trường hợp xảy ra ở tuổi dưới 65, khoảng ½xảy ra ở độ tuổi dưới 75 Ở tuổi 20- 40 con số đó là 30/100.000 người mắc, ở

tuổi 85 là 3000/100.000 người mắc TBMMN Trong từng độ tuổi, TBMMNđều thấy nam nhiều hơn nữ Tại Ý, thống kê dịch tễ học TBMMN năm 2001cho thấy tỷ lệ đột quỵ là 8,2 % ở nam và 5,1% ở nữ, tỷ lệ này tăng lên 10,7%

ở nam và 10% ở nữ trên 65 tuổi và chỉ giảm ở nam giới trên 90 tuổi Trongnhiều độ tuổi, TBMMN ở nam cao hơn ở nữ Tỷ lệ mới mắc ở nam giới daođộng từ 124 – 338 ca/100.000 người mỗi năm Tỷ lệ này đối với nữ là 61- 312ca/100.000 người mỗi năm [8]

Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMMN ởngười trẻ Ở Ấn Độ, tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 11- 30% các trường hợpTBMMN Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 – 30/100.000 dân, chiếm5% toàn bộ TBMMN Ở Italia, khoảng 3.300 trường hợp mới của TBMMN

ở người trẻ xảy ra mỗi năm, tỷ lệ mắc cao hơn tại Hoa Kỳ và các nước đangphát triển [9]

1.1.2 Tình hình TBMMN ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ra TBMMN đang có chiều hướng giatăng cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gâythiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội

Theo Nguyễn Văn Đăng (1996) thống kê tại Khoa thần kinh bệnh việnBạch Mai từ năm 1991- 1993, có 631 trường hợp TBMMN, tăng gấp 2,5 lần

so với thời kỳ từ năm 1986 đến năm 1989 [7]

Lê Văn Thành điều tra TBMMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003thấy tỷ lệ hiện mắc là 6060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ là4160/1.000.000 dân [10]

Đinh Văn Thắng (2003) theo dõi tỷ lệ TBMMN tại bệnh viện ThanhNhàn từ 1999- 2003, cho thấy năm 2003 số BN TBMMN tăng 1,58 lần so vớinăm 1999, tỷ lệ nam/ nữ là 1,75 [11]

Nguyễn Minh Châu (2011) thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TBMMNchiếm 26,7% tổng số bệnh nhân vào điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoaTrung ương năm 2010 [12].

Sự gia tăng nhanh chóng số lượng người mắc TBMMN đồng nghĩa vớinhu cầu PHCN sau tai biến ngày càng tăng cao Theo Nguyễn Văn Đăng(1997), tỷ lệ BN có di chứng về vận động là 92,62% Theo kết quả nghiêncứu của khoa PHCN bệnh viện Bạch Mai và khoa PHCN bệnh viện tỉnh TháiBình, 92% người bệnh liệt nửa người đang sống tại nhà vẫn có nhu cầuPHCN [13]

1.2 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não

 Định nghĩa tai biến mạch máu não:

Định nghĩa của TCYTTG (WHO): “Tai biến mạch máu não là các thiếusót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lantỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừnguyên nhân chấn thương sọ não”[14]

 Phân loại tai biến mạch máu não:

Tùy thuộc bản chất tổn thương, TBMMN được chia thành 2 thể lớn [14]:

- Xuất huyết não: xuất huyết vào nhu mô não, chiếm 15- 20%

- Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hay toàn bộ,khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử TBMMN doNMN chiếm khoảng 80% - 85% tổng số ca

1.2.2 Xuất huyết não

Theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD – 10, 2015) cácbệnh mạch máu não được phân loại từ số I60 – I62 Dựa trên bảng phân loạinày, diện nghiên cứu của chúng tôi thuộc mã bệnh I60.0 đến I62.9 [15], [16]

1.2.2.1 Nguyên nhân xuất huyết não

- Xuất huyết trong sọ (ICH) được phân loại là xuất huyết trong sọnguyên phát (chiếm 80 – 85%) và thứ phát (chiếm 15- 20%) Hơn 50% cáctrường hợp xuất huyết trong sọ có liên quan với tăng huyết áp và 30% chứng

tỏ liên quan tới bệnh mạch máu dạng tinh bột

- Xuất huyết não do tăng huyết áp (chiếm 50- 60% số bệnh nhân xuấthuyết não)

- Xuất huyết thùy não nguyên nhân không xác định và xuất huyết nãovới bệnh ưa nhuộm congo (congophilic angiopathy)

- Vỡ túi phình động mạch

- Vỡ túi phình trong dị dạng động – tĩnh mạch (AVM)

- Các bệnh gây xuất huyết: bệnh bạch cầu, bệnh tan sợi huyết, bệnh

ưa xuất huyết

- Xuất huyết não sau chấn thương

- Xuất huyết não tiên phát (không rõ nguyên nhân)

- Xuất huyết não sau nhồi máu não

- Xuất huyết não do viêm tắc động mạch hoặc tĩnh mạch

- Nguyên nhân hiếm: do thuốc, sau gắng sức, sau chụp mạch não, saucác thủ thuật tiết niệu (chạy thận nhân tạo), đau nửa đầu,…[16]

1.2.2.2 Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết não

- Tăng huyết áp

- Xơ vữa động mạch

- Bệnh mạch máu tinh bột

- Bệnh tim

- Nghiện rượu, thuốc lá,…

- Nam giới: mắc nhiều hơn nữ giới từ 1.5 đến 2 lần

- Thời tiết thay đổi…

1.2.2.3 Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não

 Thuyết vỡ túi phồng động mạch vi thể của Charcot và Bouchard

- Do tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ (đườngkính dưới 25µm), tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin, fibrin làmthành mạch bị tổn thương hoặc tạo ra các phình mạch nhỏ có kích thước từ0.5 đến 2mm) còn gọi là các vi phình mạch Charcot và Bouchard Những túiphình này có thể to dần lên và khi áp lực dòng máu tăng đột ngột sẽ vỡ mạchgây chảy máu não Cơ chế này hay xảy ra ở các động mạch trung tâm tướimáu cho các vùng sâu của não

- Tăng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu gặp trong 50 – 60% các bệnhnhân chảy máu não Tuy nhiên, tăng huyết áp đơn thuần không gây chảy máunão; nhưng nếu thành mạch bị xơ cứng, thoái hóa do tăng huyết áp thì nguy

cơ gây chảy máu não sẽ tăng gấp nhiều lần Nếu túi phình động mạch não làbẩm sinh thì khi thành của túi phình suy yếu sẽ đột ngột bị vỡ gây xuất huyếtnão, xuất huyết dưới nhện,…

 Thuyết xuyên mạch của Rouchoux

Do thành mạch bị suy yếu dần, mất tính tự điều hòa thành mạch, khi bị tổnthương (nhồi máu não) nếu được tưới máu lại sẽ dẫn đến chảy máu kiểu xuyênmạch [16] [14]

1.2.2.4 Chẩn đoán xuất huyết não

Chẩn đoán XHN giai đoạn cấp dựa trên môt số cơ sở triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng như sau: [16] ,[17]

 Lâm sàng:

-Thời kỳ khởi phát: khởi phát đột ngột, nhưng cũng có thể khởi bệnhtăng dần trong một vài giờ với triệu chứng nhức đầu, nôn, chóng mặt, rối loạn

ý thức, cơn động kinh, rối loạn ngôn ngữ…

-Thời kỳ toàn phát: bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp:

+ Rối loạn ý thức

+ Tổn thương thần kinh sọ não: hay gặp liệt dây VII Với chảy máu thânnão có thể gặp hội chứng giao bên.

+ Vận động: thường gặp liệt nửa người bên đối diện ổ tổn thương

+ Cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện ổ tổn thương.+ Rối loạn cơ tròn: đái dầm cách hồi, bí đại tiện

+ Rối loạn thần kinh thực vật: gặp ở những bệnh nhân tổn thương rấtnặng nề, đặc biệt chảy máu thân não BN có biểu hiện tăng huyêt áp cao, rốiloạn nhịp thở, tăng tiết đờm dãi, tăng thân nhiệt sớm…

+ Đồng tử: các tổn thương ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến thânnão có thể gây giãn đồng tử bên đối diện

+ Hội chứng màng não: thương gặp ở BN ổ máu tụ phá thông vào nãothất, khoang dưới nhện hoặc ổ máu tụ ở hố sọ sau

+ Một số triệu chứng khác có thể gặp: hội chứng tiểu não, rối loạn thị lực– thị trường, quay mắt – quay đầu, hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâmthần…

+ Tim mạch: thường gặp tăng huyết áp sớm ngay trong những giờ đầusau khởi phát

+ Hô hấp: các BN rối loạn ý thức có thường bị rối loạn phản xạ ho gây

ùn tắc đờm dãi Trường hợp tổn thương nặng gây ức chế trung khu hô hấp cóthể gây rối loạn nhịp thở, suy hô hấp

 Cận lâm sàng:

Chẩn đoán xác định XHN dựa trên phim chụp CT- Scanner hoặc MRI sọnão Tùy thuộc vào thời gian chụp tính từ khi phát hiện bệnh mà hình ảnhkhối máu tụ trên phim như sau:

Bảng 1.1 Đặc điểm khối máu tụ trên phim chụp CT- Scanner sọ não và MRI sọ

não [14]

MRI Tiến triển theo thời gian CT- Scanner

T1: giảm hoặc đồng tín hiệu

T1: giảm tín hiệu ở trung tâm

và tăng tín hiệu ở ngoại vi

T2: giảm tín hiệu ở ngoại vi

Từ 7-15 ngày Mức độ tăng tỷ

trọng giảm dần

T1 và T2: tăng tín hiệu trung

tâm, giảm tín hiệu ở ngoại vi Trên 21 ngày Giảm tỷ trọngBệnh nhân được chẩn đoán xác định XHN sau giai đoạn cấp là sau khikhởi phát 21 ngày và BN ổn định về tuần hoàn, hô hấp, thần kinh Sau giaiđoạn cấp tính, BN bắt đầu hồi phục dần nhưng thường để lại di chứng về vậnđộng, cảm giác, ngôn ngữ,…

1.2.2.5 Tiến triển của XHN

Qua giai đoạn XHN cấp tính, BN bắt đầu hồi phục dần nhưng thường

để lại di chứng

Mức độ liệt không phụ thuộc hoàn toàn vào tình trạng ban đầu mà phụthuộc vào vị trí, mức độ và chức năng vùng bị tổn thương: ổ tổn thương càng

to, mức độ chèn càng nhiều thì khả năng phục hồi càng lâu

Chức năng vận động: phần ngọn chi liệt nặng hơn gốc chi, tay thườngnặng hơn chân Nhóm cơ duỗi và dạng thường nặng hơn nhóm cơ gấp vàkhép, tạo cơ thể thành một tư thế đặc biệt Tính chất liệt: lúc đầu liệt mềm,thời gian có thể ngắn hay dài, định khu chưa rõ ràng, sau chuyển thành liệtcứng và định khu ngày càng rõ

Liệt mặt sớm nhưng chóng phục hồi Rối loạn cơ tròn có thể xuất hiện

sớm nhưng khả năng phục hồi ít Rối loạn tinh thần thể hưng phấn hoặc biquan ảnh hưởng tới đời sống và hòa nhập xã hội.

1.2.2.6 Nguyên tắc điều trị XHN sau giai đoạn cấp

Sau giai đoạn cấp thường kết hợp nhiều phương pháp để điều trị nhưthuốc, vật lý trị liệu, PHCN, chế độ ăn uống sinh hoạt và luyện tập

- Chống biến chứng kèm theo : bội nhiễm, chống loét,…

1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU GIAI ĐOẠN CẤP

1.3.1 Khái niệm PHCN và PHCN cho bệnh nhân TBMMN

PHCN là chuyên ngành áp dụng các biện pháp y học, kỹ thuật phục hồi,giáo dục học, xã hội học,…nhằm làm cho người tàn tật có thể thực hiện được tối

đa những chức năng đã bị giảm hoặc mất do khiếm khuyết và giảm chức nănggây nên, giúp cho người tàn tật có thể sống độc lập tối đa, tái hòa nhập hoặc hòanhập xã hội, có cơ hội bình đẳng và tham gia vào các hoạt động xã hội

TBMMN gây ra đa tàn tật gồm tàn tật về vận động, tàn tật về cảm giác,tàn tật giác quan, tàn tật ngôn ngữ…Người bệnh liệt nửa người doTBMMN nếu không được tiến hành phục hồi chức năng sẽ phát triển nhiềubiến chứng và có tỷ lệ tử vong cao trong năm đầu, sống lệ thuộc và tàn tậtngày càng nặng lên Nếu được phục hồi chức năng tốt thì hầu hết BNTBMMN có thể tự đi lại được, tự phục vụ mình, không lệ thuộc hoặc chỉcần hỗ trợ một phần [17]

1.3.2 Mục tiêu, nguyên tắc PHCN

- Làm cho BN thích nghi với các di chứng còn lại.

- Làm cho BN trở lại vớ nghề cũ hoặc có nghề mới phù hợp với hoàncảnh hiện tại của BN

1.3.2.2 Nguyên tắc

- Phải tiến hành PHCN sớm ngay từ khi TBMMN ổn định, nghĩa là cáctriệu chứng tổn thương thần kinh không còn tiến triển nặng thêm, các chứcnăng sinh tồn như mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở ổn định, không còn đe dọatính mạng BN Từng giai đoạn có kỹ thuật riêng phù hợp với tình trạng bệnh

- Tạo cho BN chủ động tối đa, người điều trị chỉ trợ giúp khi cần thiết,khi người bệnh tự thực hiện được động tác thì giảm dần trợ giúp càng sớmcàng tốt

- BN cần được tập ở các tư thế và vị trí khác nhau, từ dễ đến khó, từ đơngiản đến phức tạp Đưa BN ra khỏi giường càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh

và tình trạng toàn thân của BN cho phép

- Khi xuất viện cần được tiếp tục phục hồi chức năng tại cộng đồng đểtạo sự hòa nhập với gia đình và xã hội

- Phải kiên trì vì PHCN có thể phải tiến hành kéo dài hàng năm, tạo sự hợptác tích cực giữa BN và cán bộ PHCN và các thành viên trong gia đình, sự giúp

đỡ của cộng đồng, hướng tới mục tiêu cao nhất là người bệnh tự phục vụ đượcmình, có cuộc sống độc lập tối đa và hòa nhập với cộng đồng [18], [17]

1.3.2.3 PHCN cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp theo nguyên lý

Bobath

Các bài tập PHCN thường dựa trên nguyên lý của Bobath Berta Bobath

là một nhà vật lý trị liệu cùng với chồng của bà là Karel, một nhà thần kinhhọc, đã dựa trên các mẫu kiểm soát vận động và khả năng hoạt động chứcnăng của não để đưa ra nguyên lý PHCN cho các bệnh nhân, lúc đầu là chotrẻ bại não, về sau ứng dụng cho người bị liệt nửa người Phương phápBobath được báo cáo lần đầu tiên tại hội nghị IBITA lần thứ 12 (1996) Hiệnnay, nguyên lý Bobath được đánh giá cao và được áp dụng rộng rãi

Cơ sở lý luận của nguyên lý Bobath dựa trên quan điểm : phần lớn mẫuvận động của con người là học được trong quá trình sống dựa trên các phản

xạ có điều kiện Các mẫu vận động này bị mất đi hoặc bị ức chế do các tổnthương thần kinh ở não Do đó, nguyên lý và kỹ thuật Bobath là khôi phục vàhọc lại các mẫu vận động bất thường bằng cách sử dụng các kỹ thuật ức chếphản xạ, giúp người bệnh học lại cảm giác vận động hơn là lấy động tác vàlàm mạnh cơ là chính Các động tác vận động phía bên liệt được chú ý để tạokích thích, và kích thích được dẫn truyền hướng tâm lên bán cầu não bị tổnthương Các kích thích này có tác dụng khôi phục lại các mẫu vận động vốn

có [19]

1.4 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Theo Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh TBMMN nói chung

và XHN nói riêng, căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất của bệnh thì

có thể phân chia như sau:

- TBMMN giai đoạn cấp thuộc chứng “Trúng phong”, bệnh phát ra cấpvội, triệu chứng xuất hiện nhiều cách biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đabiến của phong, nên gọi là trúng phong [20]

- TBMMN sau giai đoạn cấp với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thìxếp vào chứng “Bán thân bất toại” [21] [22].

1.4.1 Di chứng trúng phong (Bán thân bất toại)

Trúng phong sau khi cứu chữa thường bị tê liệt nửa người (triệu chứngnổi bật) nên YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại

1.4.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Sau khi bị trúng phong phần lớn người bệnh bị tê liệt nửa người Ngườixưa gọi là “thiên khô” vì phong đàm chạy vào kinh lạc, huyết mạch bế tắc,huyết ứ khí trệ, khí không di chuyển, huyết không tuần hoàn được Nếu tronghuyết mà không có khí thì sẽ bị chứng rã rời, trong khí mà không có huyết thì

sẽ bị chứng co quắp Phong đàm bị tắc trở ở bên trên, kinh lạc không thônggây nên miệng méo, lệch mặt, nói ngọng

Theo lý luận của YHCT thì can chủ cân, thận chủ cốt tủy Can tànghuyết, thận tàng tinh, tinh huyết hao tổn không thể nuôi dưỡng được cân cốtlàm cân cốt co lại, đi lại khó khăn

Theo Nội kinh: “Phong khí thông vào can, phong sinh ra từ bên trong

có thể đều do can mà ra” mà theo nguyên lý: “Trị phong tiên trị huyết, huyếthành phong tất diệt”, “khí hành tất huyết hành”

Do vậy cơ chế chính gây bán thân bất toại là do khí huyết hư suy lâungày, khí trệ huyết ứ làm người bệnh tê dại nửa người, miệng méo, nóingọng, các bài thuốc thường nhằm vào bổ khí huyết, quy kinh vào can thận

và có tác dụng hành khí hoạt huyết hóa ứ, sơ thông kinh mạch để tăngcường phục hồi chức năng vận động [23],[22]

1.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là nửa người bên phải hoặc bên trái tê dại,

ấn không biết đau Bệnh lâu ngày, chân tay co quắp vận động khó khăn, nặng

nề Ngoài ra, người bệnh có thể nói ngọng, nói khó, mồm miệng méo lệch, ăn

uống rơi vãi, chảy đờm dãi, tiểu tiện không lợi, thường bị táo bón Tùy thuộcvào tình trạng bệnh nhân mà phân ra làm 3 thể [22]:

- Khí hư huyết trệ: Liệt nửa người, chân tay mình mẩy mềm vô lực, cóthể tê bì chân tay, nói ngọng, miệng méo, mắt xếch, mặt vàng ải hoặc khôngtươi, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch tế sáp hoặc hư nhược

- Âm hư dương xung, mạch lạc ứ trệ: Liệt nửa người, chân tay cứng đờ,

co quắp, nói ngọng, miệng méo, đau đầu, chóng mặt, mặt đỏ, ù tai, chất lưỡi

đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch huyền sác có lưc

- Phong đàm trở khiếu, mạch lạc ứ trệ: Liệt nửa người, chân tay mìnhmẩy nặng nề, tê bì, nặng đầu, hoa mắt chóng mặt lưỡi cứng, nói ngọng, miệngméo, lưỡi bệu, rêu dày bẩn, mạch huyền hoạt

1.4.2 Điều trị phục hồi di chứng trúng phong (Bán thân bất toại)

Nguyên tắc chung điều trị chứng trúng phong của YHCT là cân bằng âmdương, điều hòa chức năng tạng phủ, bổ âm (can, thận, tâm), tả dương, thôngkinh hoạt lạc, khai khiếu

Giai đoạn này YHCT thường chú trọng điều trị các chứng : liệt nửangười, liệt mặt, nói khó, có thể có đại tiện không tự chủ Pháp điều trị chủ yếu

là ích khí khứ ứ, thông kinh lạc

Đối với việc điều trị chứng bán thân bất toại, YHCT có 2 phương pháp

là dùng thuốc và không dùng thuốc:

Phương pháp dùng thuốc: Dựa vào tứ chẩn, bát cương đề ra pháp điều trị

cụ thể thích hợp cho từng người bệnh Một số bài thuốc thường dùng trên lâmsàng: Bổ dương hoàn ngũ thang, Địa hoàng tử ẩm, Hoa đà tái tạo hoàn

Phương pháp không dùng thuốc: Phục hồi di chứng bán thân bất toại,phương pháp hay sử dụng là châm cứu và xoa bóp bấm huyệt để điều hòa, cânbằng âm dương khí huyết cho cơ thể [21], [24]

1.4.3 Phương pháp châm cứu điều trị liệt nửa người sau tai biến mạch máu não

1.4.3.1 Châm cứu điều trị liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Châm cứu điều trị liệt nửa người sau TBMMN rất phong phú Nhiềuphương pháp và kỹ thuật khác nhau được áp dụng như châm cứu truyềnthống, đầu châm, tân châm, thủy châm, mãng châm, trường châm,…và sửdụng nhiều kỹ thuật như điện châm, thủy châm, cấy chỉ Trong những phươngpháp châm cứu này, thể châm truyền thống (dùng hào châm để châm cứu) cónhiều ưu điểm so với các phương pháp khác vì không những mang lại hiệuquả PHCN vận động rất tốt mà còn rất dễ áp dụng, dụng cụ đơn giản, ít gâyđau đớn cho bệnh nhân

Theo các sách kinh điển như “Nội kinh”, “Linh khu”, “Châm cứu đạithành” cũng như theo các tác giả Việt Nam như giáo sư Nguyễn Tài Thu, điềutrị liệt nửa người chủ yếu dùng thủ pháp tả tác động vào các kinh dương, đặcbiệt là kinh dương minh (kinh đa khí đa huyết) và tác động vào mạch Đốc vìmạch Đốc quản lý các kinh dương Đồng thời châm bổ một số huyệt trên kinh

âm (Tâm, Can, Tỳ, Thận) để điều hòa âm dương nhằm khôi phục chức năngsinh lý của tạng phủ, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu, phục hồi lại sự vận độngcủa cơ thể.[21-24]

1.4.3.2 Một số phác đồ châm cứu điều trị liệt nửa người do

tai biến mạch máu não

Một số phương huyệt được áp dụng rộng rãi trong điều trị chứng bán thân bấttoại là:

- Phác đồ Bộ Y tế ban hành: Bách hội, Đại chùy, Kiên tỉnh, Tý nhu,

Khúc trì, Thủ tam lý, Chi câu, Ngoại quan, Hợp cốc, Quyền liêu, Hạ quan,Địa thương, Giáp xa, Liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Hoànkhiêu, Trật biên, Ân môn, Thừa phù, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Côn lôn,Thượng cự hư, Giải khê, Tam âm giao, Giáp tích C4-C7, D12- L5 [25]

- Phác đồ viện Châm cứu Trung ương: Bách hội, Kiên ngung, Kiên

trinh, Cực tuyền, Khúc trì, Ngoại quan, Chi câu, Hợp cốc, Tý nhu, Bát tà, Trậtbiên, Hoàn khiêu, Thừa phù, Túc tam lý, Dương lăng tuyền, Thượng cự hư,Giải khê, Thái xung, Tam âm giao, Trung đô, Huyết hải, Thận du, Giáp tíchC3-C7, L1-L5

- Phác đồ huyệt do giáo sư Trần Thúy đưa ra: Bách hội, Phong phủ,

Phong trì, Thái dương, Đầu duy, Đại chùy, Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý,Dương trì, Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Hoàn khiêu, Thân mạch, Tuyệt cốt,Côn lôn, Âm lăng tuyền, Thái xung, Giải khê [26]

- Phác đồ huyệt do giáo sư Hoàng Bảo Châu đưa ra: Kiên ngung, Kiên

liêu, Khúc trì, Hợp cốc, Hoàn khiêu, Phục thỏ, Túc tam lý, Giải khê, Bát phong,Bát tà [23]

1.4.4 Tình hình nghiên cứu phục hồi vận động ở bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam

Tại Mỹ, Johanson K và cộng sự (1993) chọn 78 BN, tuổi trung bình 76,liệt nửa người điều trị trong vòng 10 ngày sau đột quỵ, 40 BN điều trị bằngchâm cứu được phục hồi nhanh hơn với sự khác biệt đáng kể về cân bằngbệnh tật, về vận động, chất lượng sống hàng ngày và số ngày nằm viện

Tại Trung Quốc, Jin JJ và Xu YL nghiên cứu 212 trường hợp đột quỵnão thấy răng châm cứu kết hợp các biện pháp PHCN hoạt động ở giai đoạnđầu của đột quỵ có thể cải thiện lớn về khả năng tự chăm sóc bản thân củabệnh nhân giảm xuống thành 5,86 điểm với p< 0,05 [27], [28]

Cũng theo Wang BQ, Zhou P, Zhu YP (2005) nghiên cứu 183 trườnghợp được chia làm 3 nhóm, nhóm 62 người được châm cứu đầu và cơ thể thấy

13 trường hợp chữa trị về căn bản 32 trường hợp tiến triển rõ rệt, và 2 trườnghợp không hiệu quả [29]

Theo thống kê của Bệnh viện châm cứu Trung ương chỉ trong 6 năm(1995 – 2000) tại khoa Nội đã điều trị cho 2757 BN liệt nửa người doTBMMN với tỷ lệ đỡ nhiều 12%, đỡ ít 76,1%, không đỡ 11,9% [30]

Tác giả Trần Văn Chương (2003) PHCN vận động trên 115 bệnh nhânliệt nửa người do TBMMN trên cơ sở phục hồi theo phương pháp Bobath kếtquả có 89,7% BN có thể tự ngồi dậy được, 86,2% BN có thể đứng dậy được,86,66% BN có thể tự đi lại được, 79,3% BN độc lập về vận động chung,65,5% BN độc lập về thực hiện các hoạt động chức năng trong tự chăm sóc vàsinh hoạt hàng ngày [31].

Theo Tôn Chi Nhân (2004) PHCN vận động cho 110 bệnh nhânTBMMN bằng điện châm và thuốc YHCT Kết quả nhóm điện châm độ I đạt33,3%, độ II đạt 36,6%, độ III đạt 30% [32]

Bùi Vinh Sơn (2006) nghiên cứu phương pháp điện mãng châm trên

BN liệt nửa người do XHN có tác dụng phục hồi tốt là 72%, khá là 20% vàtrung bình là 8% [28]

Phạm Thị Ánh Tuyết (2015) nghiên cứu phương pháp chọn huyệt Cậntam châm trên BN liệt nửa người do NMN đạt kết quả 17,1% đạt loại tốt,48,6% đạt loại khá, 34,3% loại trung bình, không có BN kết quả kém [5]

Nguyễn Thanh Thủy (2015) nghiên cứu 30 BN xuất huyết não sau giaiđoạn cấp có liệt nửa người và chú trọng vào phục hồi thất ngôn thấy 80% BNcải thiện độ Orgogozo và 63,4% BN cải thiện độ thất ngôn theo Goodglass &Kaplan [33]

1.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN HUYỆT CẬN TAM CHÂM

1.5.1 Đại cương

Cận tam châm được hình thành từ những năm 80 của thế kỷ XX, là sự tổnghợp, đúc rút tinh hoa của các thế hệ thầy thuốc châm cứu đi trước và hơn 50 nămkinh nghiệm lâm sàng của giáo sư Cận Thụy - Nguyên Tổng thư ký Hội Châmcứu Trung Quốc, Viện trưởng Học viện nghiên cứu châm cứu - Đại học Trung ydược Quảng Châu Cận tam châm đã được chứng minh hiệu quả qua nhiều đềtài nghiên cứu [34],[35]

- Trong quá trình chữa bệnh, ông nhận thấy một số huyệt khi kết hợp vớinhau mang lại hiệu quả cao trong điều trị Những huyệt quan trọng nhất, cóhiệu quả cao nhất được ông nhóm thành một tổ hợp huyệt Những tổ hợphuyệt này đại đa số gồm 3 huyệt tạo thành một nhóm (một số tổ hợp huyệtđặc biệt này có thể gồm 4- 10 huyệt) Từ đó, phương pháp Cận tam châm rađời Đến nay, có 39 tổ hợp huyệt thường được áp dụng trên lâm sàng.

- Một số tổ hợp huyệt điều trị trên lâm sàng như:

+ Điều trị các chứng đau: Thường sử dụng Cảnh tam châm, Kiên tamchâm, Tất tam châm, Yêu tam châm, Hòa tam châm, Tọa cốt châm, Thoa tamchâm, Vị tam châm, Tràng tam châm, Đởm tam châm, Niệu tam châm, Nhũtam châm, Âm tam châm, Huyễn thống châm

+ Điều trị các chứng cơ thể bị vận động trở ngại: Nhiếp tam châm,Não tam châm, Diện than châm, Diện cơ châm, Thủ tam châm, Túc tamchâm, Thiệt tam châm

+ Các tổ hợp huyệt có tác dụng ích trí tỉnh thần: Trí tam châm, Tứ thầnthông, Não tam châm, Nhiếp tam châm, Huyễn thống châm, Nhãn tam châm.+ Các tổ hợp huyệt có tác dụng cấp cứu: Bế tam châm, Thoát tam châm.+ Các tổ hợp huyệt điều trị các chứng bệnh của cơ thể, tứ chi: Thủ tamchâm, Túc tam châm, Kiên tam châm, Cảnh tam châm, Thoa tam châm

+ Các tổ hợp huyệt có tác dụng điều trị các bệnh ngũ quan: Thiệt tam châm, Nhãn tam châm, Tỵ tam châm [36]

1.5.2 Cơ sở lý luận chọn huyệt Cận tam châm

 Chọn huyệt căn cứ theo vị trí xung quanh nơi bị bệnh:

Đối với một chứng trạng xuất hiện đơn độc, ông thường chọn huyệtxung quanh nơi bị bệnh hoặc theo nguyên lý trên, giữa, dưới nơi bị bệnh Khinghiên cứu Kiên tam châm, ông phát hiện các huyệt châm cứu thông thườnghơi xa, không cải thiện được tuần hoàn cục bộ Do đó, ông dùng ba huyệtgồm Kiên ngung- Kiên I châm; Kiên II châm: từ Kiên ngung sang ngang ra

trước 1 thốn; Kiên III châm: Từ Kiên ngung sang ngang ra sau 1 thốn Sau khichâm 3 huyệt này, ông thấy tuần hoàn cục bộ tăng lên rõ rệt và các triệuchứng bệnh được cải thiện đáng kể Cũng theo cách này ông tìm ra Nhĩ tamchâm là ba huyệt ở phía trước và sau tai Tỵ tam châm là ba huyệt trên, giữa,dưới hai bên gốc mũi Nhiếp tam châm là ba huyệt ở thái dương thuộc khu

vực phân bố của kinh Thiếu dương…Các tổ hợp huyệt trên đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn so với cách chọn đơn huyệt hoặc song huyệt Đây

là nguyên lý chọn huyệt được ông áp dụng nhiều nhất

 Căn cứ vào biện chứng tạng phủ:

Đối với bệnh lý của các tạng phủ, ông đã áp dụng chọn các huyệt đặcbiệt của tạng phủ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị

Đối với Vị tam châm, ông chọn huyệt mộ của kinh Vị là Trung quản,huyệt hợp của kinh Vị là Túc tam lý, giao của mạch Âm duy, Xung mạch, bátmạch giao hội huyệt là huyệt Nội quan Đởm tam châm gồm Nhật nguyệt làhuyệt mộ của kinh Đởm, Kỳ môn là huyệt mộ của kinh Can (Can đởm cóquan hệ biểu lý), huyệt hợp của kinh Đởm là huyệt Dương lăng tuyền, Tràngtam châm chọn huyệt mộ của kinh Đại trường là Thiên khu, huyệt mộ củakinh Tiểu trường là Quan nguyên, huyệt bên dưới của kinh Đại trường làThượng cự hư

 Căn cứ vào tuần hoàn kinh mạch:

Huyệt Dũng tuyền có tác dụng tỉnh não khai khiếu, định thần ích trí đãđược chứng minh trên lâm sàng Trong quá trình điều trị chứng tự kỷ ở trẻ

em, ông áp dụng bổ thận ích khí, trấn tinh ích não chọn Thận du, Mệnh môn,Bách hội hiệu quả không được khả quan Sau đó ông nghiên cứu cẩn thậnbệnh nguyên bệnh cơ, cho rằng thận tàng chí, là chỉ thần chí, trí tuê Bệnh tuyrằng thần chí không bị hôn mê nhưng thuộc não thần tỉnh mà bất thanh, do đópháp điều trị khai khiếu tỉnh thần Thận tàng tinh, tinh sinh tủy, não là bể củatủy, áp dụng lý luận bệnh bên trên lấy huyệt bên dưới, ông chọn huyệt Dũng

tuyền điều trị Tiếp theo ông lấy các huyệt thuộc kinh Túc thiếu âm thận tuầnhoàn ở dưới chân để tạo thành tổ hợp huyệt Túc trí châm: Dũng tuyền, Tuyềntrung, Nội tuyền trung để hiệp đồng tăng cường tác dụng của Dũng tuyền.

 Dựa vào công năng hiệp đồng của huyệt:

Đối với các chứng bệnh khó, ông lấy các huyệt có công năng tươngđồng, tương cận để nâng cao hiệu quả điều trị Đối với Trí tam châm ôngchọn Thần đình, Bản thần trái phải tạo thành để chữa các chứng bệnh mà trílực bị suy giảm Hoặc Não tam châm ông chọn 3 huyệt Não hộ, Não khôngtrái phải để chữa các chứng bệnh ở não

1.5.3 Một số công trình nghiên cứu về phương pháp chọn huyệt Cận tam châm

Wang Ying và cộng sự (2010) đánh giá hiệu quả điều trị của Cận tam châm so với phục hồi chức năng kết hợp thuốc giãn cơ thấy điểm NDS(Neuropathy Disability Score) trước điều trị là 18,08 ± 7,07, sau điều trị là10,08± 5,67 (p< 0,01); điểm ADL (Activities of Daily Living) trước điều trị là36,39 ± 27,55, sau điều trị là 63,00 ± 30,22 (p<0,01) Sau điều trị các thangđiểm này đều cao hơn so với nhóm đối chứng với p< 0,05 [37]

Han DX và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 254 bệnh nhân NMN chothấy điểm NDS, Fugl – Meyer ở nhóm Cận tam châm kết hợp PHCN cao hơnnhóm Cận tam châm hay PHCN đơn thuần có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.Hiệu quả điều trị chung nhóm Cận tam châm là 89,02%, nhóm PHCN là89,03%, nhóm kết hợp là 93,1% (p<0,05) [38]

Xu SP và cộng sự (2009) đánh giá hiệu quả PHCN và hoạt động trongsinh hoạt hàng ngày của BN sau TBMMN bằng Cận tam châm so với châmcứu thông thường thấy rằng hiệu quả điều trị chung của nhóm Cận tam châm

là 85,4% cao hơn so với nhóm chứng là 70,0% (p<0,05) [39]

Sun Kun,Shen Wei và cộng sự (2010) nghiên cứu hiệu quả điều trị củaCận tam châm trên chức năng hoạt động của chi dưới và hoạt động hàng ngàycủa 135 BN liệt nửa người sau đột quỵ thấy sau 28 ngày điều trị chỉ số Fugl –Meyer và chỉ số Barthel cải thiện trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0.01 Cận tam châm giúp cho chức năng vận động của chân và các hoạt độnghàng ngày tốt hơn [40].

Năm 2011, Lang Jianying và cộng sự nghiên cứu Cận tam châm kếthợp với PHCN điều trị cho 79 bệnh nhân liệt nửa người do NMN Sau 1 thángđiểm trung bình Barthel trước điều trị 47,8 ± 20,63 tăng lên 78,8 ± 19,94 sauđiều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [41]

Năm 2015, Phạm Thị Ánh Tuyết đã vận dụng phương pháp chọn huyệtCận tam châm điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửangười do tai biến nhồi máu não sau giai đoạn cấp Sau 30 ngày điều trị cho thấyđiểm trung bình Orgogozo và Barthel tăng lên lần lượt là 29,71 ± 9,77; 34,71 ±10,49 cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,05) Kết quả điều trị cho thấy 17,1%phục hồi tốt, 48,6% khá, 34,3% trung bình 35 bệnh nhân nhóm nghiên cứukhông ghi nhận trường hợp nào có tác dụng không mong muốn [5]

1.5.4 Phác đồ huyệt châm cứu điều trị liệt nửa người do xuất huyết não theo công thức huyệt Cận tam châm

1.5.4.1 Công thức huyệt

- Vùng đầu bên tổn thương: Nhiếp tam châm (Nhiếp I châm, Nhiếp IIchâm, Nhiếp III châm)

- Bên liệt châm:

+ Kiên tam châm: Kiên I châm, Kiên II châm, Kiên III châm

+ Thủ tam châm: Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc

+ Cảnh tam châm: Đại trữ, Thiên trụ, Bách lao

+ Túc tam châm: Túc tam lý, Tam âm giao, Thái xung

+ Cổ (đùi) tam châm: Cơ môn, Phong thị, Phục thỏ.

+ Yêu tam châm: Thận du, Đại trường du, Ủy trung

+ Nói ngọng thêm Thiệt tam châm (Liêm tuyền, Bàng liêm tuyền 2 bên).+ Miệng méo thêm Diện than châm (Ế phong, Địa thương, Nghinhhương, Giáp thừa tương)

+ Trí tuệ bị ảnh hưởng: Trí tam châm (Thần đình, Bản thần 2 bên)

+ Biện chứng phối huyệt: khí hư huyết ứ thì bổ Khí hải, tả Huyết hải đểích khí hoạt huyết

Mỗi lần châm chọn từ 12- 15 huyệt

1.5.4.2 Vị trí huyệt

Nhiếp tam

châm

Nhiếp I châm: từ huyệt Nhĩ tiêm đo lên 2 thốn.

Nhiếp II châm: từ Nhiếp I châm đo ra trước 1 thốn.

Nhiếp III châm: từ Nhiếp I châm đo ra sau 1 thốn.

Kiên tam châm

Kiên I châm: Kiên ngung (huyệt ở giữa mỏm cùng vai và

mấu chuyển lớn xương cánh tay, ngay chính giữa phần trên cơdelta- kinh Đại trường)

Kiên II châm: Từ huyệt Kiên ngung đo ra trước 2 thốn.

Kiên III châm: từ huyệt Kiên ngung đo ra sau 2 thốn.

Thủ tam châm Khúc trì (tận cùng đầu ngoài nếp gấp khuỷu tay, giữa khối cơ

trên lồi cầu – kinh Đại trường)

Ngoại quan (từ huyệt Dương trì đo lên 2 thốn về phía mu tay

– kinh Tam tiêu).

Hợp cốc (Kẽ xương đốt bàn tay 1 và 2 ở trên cơ liên đốt mu

tay 1, phía dưới trong xương đốt bàn tay 2)

Cảnh tam

châm

Thiên trụ (cách huyệt Á môn giữa C1-C2 1.3 thốn, ở trong

chân tóc sau gáy, phía ngoài cơ thang – kinh Bàng quang)

Bách lao (Đại chùy đo lên 2 thốn và ngang ra 1 thốn – huyệt

ngoài kinh)

Đại trữ (huyệt ở giữa khe D1-D2 đo ngang ra 1.5 thốn).

Túc tam châm

Túc tam lý (thẳng dưới huyệt Độc tỵ 3 thốn, cách mào trước

xương chày 1 khoát ngón tay – kinh Vị)

Tam âm giao (Chính giữa lồi cao mắt cá trong đo thẳng lên 3

thốn, cách bờ sau xương chày 1 khoát ngón tay)

Thái xung (kẽ ngón chân 1 và 2 đo lên 2 thốn – Kinh Can).

Cổ (đùi) tam

châm

Cơ môn (Từ Huyết hải đo thẳng lên 6 thốn ở bờ trước cơ may

– kinh Tỳ)

Phục thỏ (cách bờ trên xương bánh chè 6 thốn trên đường nối

gai chậu trước trên với góc ngoài xương bánh chè – kinh Vị)

Phong thị (bệnh nhân đứng thẳng, buông tay thẳng sát đùi,

tận cùng ngón giữa là huyệt – kinh Đởm)

Yêu tam châm

Thận du (Huyệt ở giữa khe L2- L3 đo ngang ra 1.5 thốn –

má đo ngang ra 0.2 thốn – kinh Đại trường).

Giáp thừa tương (từ huyệt Thừa tương đo ngang sang 1 thốn).

Ế phong (huyệt ở sau dái tai, chỗ lõm giữa xương hàm dưới

và mỏm trâm chũm)

Uyển tam

châm

Dương khê (chỗ trũng giữa xương thang và xương quay trên

mu cổ tay – kinh Đại trường)

Dương trì (chỗ trũng ở nếp lằn mu cổ tay, phía ngoài gân cơ

duỗi chung – kinh Tam tiêu)

Đại lăng (trên lằn chỉ cổ tay, chính giữa hai cơ gan tay lớn và

gan tay bé – kinh Tâm bào)

Luyến tam

châm chi trên

Cực tuyền (chính giữa hố nách, phía trong động mạch nách –

kinh Tâm)

Xích trạch (trên nếp lằn khuỷu tay, huyệt ở rãnh nhị đầu

ngoài, ngoài gân cơ nhị đầu, trong gân cơ ngửa dài- kinh Phế)

Nội quan (chính giữa lằn chỉ cổ tay đo lên 2 thốn, huyệt nằm

giữa hai cơ gan tay lớn và gan tay bé – kinh Tâm bào)

Luyến tam

châm chi dưới

Thử khê (nằm ở 1/3 ngoài nếp lằn bẹn, từ động mạch đùi ra

0.5 thốn – huyệt ngoài kinh)

Âm lăng tuyền chỗ lõm phía sau điểm gặp nhau giữa bờ sau

trong đầu trên xương chày với ngành ngang sau trên xương chày – kinh Tỳ)

Khí hải Chính giữa bờ trên khớp mu đo lên 3,5 thốn trên đường nối

rốn và chính giữa khớp mu (Mạch Nhâm)

đo vào trong 2 thốn (kinh Tỳ)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, nghề nghiệpđược chẩn đoán xác định XHN đã qua giai đoạn cấp, được khám và điều trịtại khoa YHCT bệnh viện Bạch Mai từ 9/2016 – 9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ

-BN được chẩn đoán xác định là liệt nửa người do xuất huyết não (có

hình ảnh XHN trên CT hoặc MRI sọ não)

-TBMMN lần thứ nhất.

-BN tự nguyện tham gia nghiên cứu.

-BN có thời gian bị bệnh trên 21 ngày, ổn định về tuần hoàn, hô hấp,thần kinh và các dấu hiệu sinh tồn

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT

Bệnh nhân XHN đã được tuyển chọn theo tiêu chuẩn của YHHĐ, sau đótiếp tục được phân loại bằng YHCT thông qua tứ chẩn chọn những bệnh nhân

có biểu hiện bán thân bất toại thuộc thể khí hư huyết trệ, lạc mạch ứ trở:

- Triệu chứng: liệt nửa người, chân tay mềm vô lực, có thể tê bì, nóingọng, miệng mắt méo xếch, mặt vàng ải hoặc tối không tươi Rêu trắngmỏng, lưỡi tím nhợt có điểm ứ huyết Mạch tế sáp hoặc hư nhược

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN liệt nửa người do XHN có kèm các bệnh: Ung thư, HIV/ AIDS, lao,rối loạn tâm thần, nằm trong chống chỉ định của thuốc

- BN không tuân thủ điều trị

2.2 CHẤT LIỆU – PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Chất liệu nghiên cứu

- Thuốc YHHĐ trong phác đồ nghiên cứu: Thuốc điều trị bệnh kèm theonếu có như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu…

- Thuốc YHCT trong phác đồ: dùng bài “Bổ dương hoàn ngũ thang”, sắc

đóng túi cho bệnh nhân uống, ngày 2 túi chia 2 lần sáng – chiều

- Bài “Bổ dương hoàn ngũ thang” (Y lâm cải thác) [42]

- Công thức huyệt theo phương pháp chọn huyệt Cận tam châm:

* Châm ở tư thế nằm ngửa: dùng các nhóm huyệt :

- Nhiếp tam châm

- Thiệt tam châm