ÁP DỤNG bộ câu hỏi CARAT TRÊN BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN có VIÊM mũi dị ỨNG NGƯỜI lớn

ĐẶT VẤN ĐỀHen và Viêm mũi dị ứng VMDƯ là hai bệnh thường gặp đi kèm vớinhau, cùng gây tổn thương đường hô hấp, hen ảnh hưởng đến niêm mạcđường hô hấp dưới, VMDƯ ảnh hưởng đến niêm mạc đư

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Lương Thị Minh Hương

2 PGS.TS Hoàng Thị Lâm

HÀ NỘI - 2018

đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi đượchoàn thiện hơn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lương Thị Minh Hương và PGS.TS Hoàng Thị Lâm đã tận tình hướng dẫn tôi thực

hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học tập 2 năm vừa qua,Thầy đãgiúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúptôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa CấpCứu, và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW, khoa Tai MũiHọng Bệnh Viện Bạch Mai, khoa Dị Ứng- Miễn Dịch Lâm Sàng Bệnh ViệnBạch Mai đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thánh khóa học

- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thànhluận văn

- Khoa Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng Bệnh Viện Bạch Mai đã tạođiều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoànthành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên vàgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọiđiều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn Trần Thu Hiền

Tôi là Trần Thu Hiền, học viên Cao học, khóa 25, Chuyên ngành Tai

Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Lương Thị Minh Hương và PGS.TS Hoàng Thị Lâm

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Trần Thu Hiền

ARIA : Hiệp hội viêm mũi dị ứng và ảnh hưởng của nó lên hen phế quản

(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

CARAT : Test kiểm soát hen phế quản có viêm mũi dị ứng

(Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test)

PEF : Lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow)

FEV1 : Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên

(Forced expiratory volume in the first second)

FVC : Dung tích sống thở ra (Forced vital capacity)

GINA : Chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen

(Global Initiative for Asthma)

VMDƯ : Viêm mũi dị ứng

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về hen phế quản 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản 4

1.1.4 Chẩn đoán hen phế quản 5

1.2 Đại cương về viêm mũi dị ứng 8

1.2.1 Định nghĩa 8

1.2.2 Dịch tễ học 9

1.2.3 Phân loại viêm mũi dị ứng 9

1.2.4 Chẩn đoán viêm mũi dị ứng 10

1.2.5 Đáp ứng miễn dịch ở mũi 11

1.2.6 Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong viêm mũi dị ứng 12

1.3 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản 13

1.3.1 Dịch tễ học 13

1.3.2 Bằng chứng về mặt giải phẫu, sinh lý học 14

1.3.3 Bằng chứng về cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng .15

1.3.5 Bằng chứng về các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh 19

1.3.6 Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen phế quản 22

1.4 Bộ câu hỏi CARAT về kiểm soát hen và VMDƯ 22

1.4.1 Lịch sử hình thành của bộ câu hỏi 22

1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ 23

1.5.3 Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 29

2.2.5 Xử lý và phân tích kết quả 30

2.2.6 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu 30

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HPQ có VMDƯ 32

3.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi 32

3.1.2 Thời gian mắc HPQ và VMDƯ 32

3.1.3 Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.4 Phân bố theo địa dư 34

3.1.5 Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.6 Tuổi khởi phát bệnh HPQ 35

3.1.7 Các yếu tố khởi phát cơn HPQ 36

3.1.8 Tuổi khởi phát bệnh VMDƯ 36

3.1.9 Các yếu tố khởi phát bệnh VMDƯ 37

3.1.12 Khảo sát chức năng hô hấp của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.13 Khám nội soi tai mũi họng của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.14 Tiền sử dùng thuốc dự phòng 40

3.2 Kết quả giữa CARAT ở bệnh nhân hen phế quản có VMDƯ 41

3.2.1 Điểm trung bình CARAT trong nhóm nghiên cứu 41

3.2.2 Mức độ kiểm soát HPQ có VMDƯ theo thang điểm CARAT 41

3.2.3 Kết quả giữa CARAT với tuổi bệnh nhân 41

3.2.4 Kết quả giữa CARAT với giới 42

3.2.5 Kết quả giữa CARAT với các mức độ của VMDƯ 42

3.2.6 Kết quả CARAT với các mức độ của HPQ 43

3.2.7 Kết quả giữa CARAT với thời gian mắc bệnh của HPQ và VMDƯ 43

3.2.8 Kết quả giữa % FEV1 và điểm CARAT 44

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HPQ có VMDƯ 46

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 46

4.1.2 Mối liên quan về mặt thời gian giữa VMDƯ và HPQ 47

4.1.3 Đặc điểm địa dư 47

4.1.4 Tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình 47

4.1.5 Tuổi khởi phát bệnh hen phế quản 48

4.1.6 Các yếu tố làm khởi phát cơn hen phế quản 49

4.1.7 Tuổi khởi phát VMDƯ 50

4.1.8 Các yếu tố làm khởi phát VMDƯ 51

4.1.9.Dấu hiệu lâm sàng của Hen và VMDƯ 51

4.1.10 Tần suất xuất hiện triệu chứng VMDƯ theo thời gian và thời tiết 52

4.1.12 Đánh giá đặc điểm nội soi tai mũi họng của đối tượng nghiên cứu 55

4.1.13 Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc dự phòng 56

4.2 Kết quả giữa CARAT ở bệnh nhân hen có VMDƯ 57

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát theo GINA 2014 6

Bảng 1.2 Phân loại các mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2014 8

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân HPQ có VMDƯ theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Thời gian mắc HPQ và VMDƯ 32

Bảng 3.3 Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Phân bố các bệnh dị ứng có trong tiền sử cá nhân 34

Bảng 3.5 Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Tuổi khởi phát bệnh HPQ 35

Bảng 3.7 Các yếu tố khởi phát cơn HPQ 36

Bảng 3.8 Tuổi khởi phát bệnh VMDƯ 36

Bảng 3.9 Các yếu tố khởi phát bệnh VMDƯ 37

Bảng 3.10 Dấu hiệu lâm sàng 38

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của yếu tố thời tiết lên tần suất xuất hiện VMDƯ 39

Bảng 3.12 Đặc điểm về một số thông số chức năng hô hấp 39

Bảng 3.13 Mức độ VMDƯ 40

Bảng 3.14 Đặc điểm nội soi tai mũi họng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.15 Dùng thuốc kiểm soát HPQ 40

Bảng 3.16 Điểm CARAT trung bình của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.17 Mức độ kiểm soát HPQ có VMDƯ theo thang điểm CARAT 41

Bảng 3.18 Điểm trung bình CARAT theo từng nhóm tuổi 41

Bảng 3.19 Điểm trung bình CARAT theo giới 42

Bảng 3.20 Điểm trung bình CARAT và mức độ bệnh VMDƯ 42

Bảng 3.21 Điểm trung bình CARAT với tần suất VMDƯ 42

Bảng 3.22 Điểm trung bình CARAT và mức độ bệnh HPQ 43

Bảng 3.23 Điểm trung bình CARAT và thời gian mắc bệnh HPQ 43

Bảng 3.24 Điểm trung bình CARAT và thời gian mắc bệnh VMDƯ 44

Bảng 3.25 Điểm trung bình CARAT ở các nhóm bệnh nhân có mức FEV1 khác nhau 44

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CARAT và các yếu tố 45

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư của đối tượng nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen và Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là hai bệnh thường gặp đi kèm vớinhau, cùng gây tổn thương đường hô hấp, hen ảnh hưởng đến niêm mạcđường hô hấp dưới, VMDƯ ảnh hưởng đến niêm mạc đường hô hấp trên [1].Hai bệnh này do rất nhiều nguyên nhân, gặp ở mọi lứa tuổi, có thể gây ranhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng nếu không được chẩnđoán và điều trị, kiểm soát tốt

Ngày nay sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế đi kèm với nó làtình trạng ô nhiễm môi trường làm biến đổi khí hậu, dẫn đến tỉ lệ các bệnh dịứng ngày càng tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện đại

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện có khoảng 300 triệungười hen, chiếm 6 – 8% ở người lớn, ước tính đến năm 2025 con số này tănglên 400 triệu người [2] Đồng hành với hen là VMDƯ, với tỉ lệ dao động từ10-20% dân số thế giới, đặc biệt là ở thành thị [3],[4] Độ lưu hành VMDƯ ở

Mỹ là 20%, Pháp là 20-25%, Anh là 21%, Đức là 24% [5],[6]

Tỷ lệ Hen và VMDƯ ngày càng gia tăng, là gánh nặng to lớn lên sứckhỏe cộng đồng Theo thống kê cho thấy hàng năm nước Mỹ chi phí cho bệnhHen phế quản và VMDƯ khoảng 18 tỷ USD [7],[8],[9]

Hen và VMDƯ thường đi kèm với nhau, yếu tố dịch tễ học tương đồngthể hiện qua tỷ lệ mắc bệnh, diễn biến tự nhiên và liên hệ nhân quả giữa cácbệnh: 70 – 90% bệnh nhân Hen có kèm theo VMDƯ và ngược lại 20 – 50%bệnh nhân VMDƯ có đồng mắc hen [1] Trong diễn biến tự nhiên của bệnh,32% người bệnh VMDƯ sẽ xuất hiện thêm hen và ngược lại 50% bệnh nhânHen sẽ có kèm theoVMDƯ [1]

Tại Việt Nam, kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta năm

2010 là 3,9%, người lớn là 4,3% [10] Độ lưu hành VMDƯ có xu hướng giatăng khoảng 12,3% Theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn, độ lưu hành củaVMDƯ trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 5% [11]

Hen kèm VMDƯ là hai bệnh gặp thường xuyên và ảnh hưởng qua lạilẫn nhau, trong thực hành lâm sàng đòi hỏi cách tiếp cận chẩn đoán và điều trịphù hợp Hướng dẫn điều trị hen kèm viêm mũi dị ứng ARIA phiên bản cảibiên năm 2010 khuyến cáo tầm soát hen khi có VMDƯ và ngược lại, tầmsoát VMDƯ khi có Hen [12] Đồng thời trong hướng dẫn này cũng đưa ra bộcâu hỏi CARAT để đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ.

Kết quả lâm sàng cho thấy việc điều trị đồng thời hen kèm VMDƯ giúpkiểm soát hen tốt hơn và ngược lại

Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của bộ câuhỏi CARAT trên thực hành lâm sàng Chính vì vậy, để đánh giá sự kiểm soát

đồng thời cả VMDƯ và hen, chúng tôi đưa ra đề tài sau: “Áp dụng bộ câu hỏi CARAT trên bệnh nhân hen phế quản có viêm mũi dị ứng người lớn”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa Hen theo GINA 2014 [13], [14]:

“Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí, dẫn tới xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái đi tái lại Bệnh thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm Hiện tượng này thay đổi và

có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”.

Những nghiên cứu cắt ngang đã cho thấy có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệhen: các nghiên cứu ở cả trẻ em và người lớn đều cho thấy tỷ lệ hen thấp ởcác nước châu Á (đặc biệt là Trung Quốc và Ấn Độ: tỷ lệ mắc khoảng 2-4%)

và tỷ lệ cao (15% -20%) Vương quốc Anh, Canada, Úc, New Zealand và cácnước phát triển khác [17]

Sự gia tăng đáng kể tỷ lệ hen trong vài thập kỷ qua và sự thay đổi về mặtđịa lý cho thấy rằng sự thay đổi môi trường đóng một vai trò lớn trong dịch tễhen hiện nay Hơn nữa, các tác nhân kích thích môi trường có thể ảnh hưởngđến bệnh hen khác nhau ở những thời điểm khác nhau trong cuộc đời của mộtngười, và các yếu tố nguy cơ liên quan có thể thay đổi theo thời gian [17]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tốkhác nhau như sự tham gia của nhiều tế bào viêm và các mediators viêm.Viêm mạn tính là kết quả tương tác giữa cơ địa dị ứng bản thân và các yếu tốmôi trường như phấn hoa, bọ nhà, nấm mốc, hóa chất bay hơi v.v……Tìnhtrạng viêm mạn tính đường hô hấp kết hợp với tăng phản ứng phế quản dẫnđến co thắt phế quản là ba quá trình sinh lý bệnh cơ bản trong HPQ [18],[19]:

Viêm đường thở: đây là cơ chế quan trọng nhất và được nhiều tác giảcông nhận

- Co thắt phế quản → tắc nghẽn phế quản, tăng tiết niêm dịch phếquản làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè

- Gia tăng tính phản ứng đường thở

Sơ đồ 1.1 Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản

Viêm mạn tínhđường thở

Yếu tố nguy cơ(Làm phát sinh bệnh HPQ)

tiết PQTriệu chứng HPQYếu tố thuận lợi

(Gây cơn HPQ cấp)

1.1.4 Chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán xác định hen phế quản ở người trưởng thành

Chẩn đoán hen phế quản theo GINA 2014 [13]

* Lâm sàng

- Có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở.

- Triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc lúc sáng sớm

- Triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ

- Triệu chứng bị kích phát bởi nhiễm virut, vận động, phơi nhiễm dịnguyên, thay đổi thời tiết, cảm xúc hoặc khi tiếp xúc với các chất kích thíchnhư khói xe, khói thuốc lá, mùi nồng hắc

- Tiền sử dị ứng của bản thân người bệnh và gia đình:

+ Người bệnh đã từng mắc các bệnh: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứngthức ăn

+ Gia đình: có bố mẹ anh chị em ruột bị hen, các bệnh dị ứng type 1

- Khám thực thể: nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy trong trường hợphen cấp Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp Ngoài cơn hen người bệnh cóthể hoàn toàn bình thường

* Cận lâm sàng:

- Đo chức năng thông khí

 Đo lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen phế quản khi

+ PEF cải thiện hơn 60L/phút hoặc ≥ 20% sau khi cho bệnh nhân hítthuốc giãn phế quản, hoặc

+ Thay đổi PEF trong ngày > 20%

 Chức năng hô hấp:

Rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1/FVC < 70%

Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng≥ 12% và ≥200ml saudùng thuốc giãn phế quản

 Test lẩy da dương tính với các dị nguyên hô hấp

 Xét nghiệm IgE đặc hiệu tăng cao

 Test kích thích với dị nguyên đặc hiệu dương tính hoặc test kíchthích không đặc hiệu với methacholine dương tính

1.1.3.2 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở người trưởng thành

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên: bệnh lý vùng họng, thanh quản

- Tắc nghẽn khí phế quản: khối u chèn ép, dị vật đường thở.

- Lao nội phế quản

- Bệnh lý phế quản, phổi khác có triệu chứng giống hen

- Hen tim

1.1.3.3 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (GINA 2014) [13]

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát theo GINA 2014

ngừng thở

Khó thở Khi gắng sức,

có thể nằm

Khi nóiThích ngồi

Khi nghỉ, ngồicúi về phía trước

Tri giác Có thể kích

thích

Thường kíchthích

Thường kíchthích

Ngủ gà, lơmơ

thở

Co kéo cơ hô

hấp và hõm ức

Không thườngxuyên

Thường

Cơ ngực bụng vậnđộng nghịchthường

-Tiếng thở rít

Trung bình,thường ở cuốithì thở ra

Mạch < 100 lần/phút 100 – 120

lần/phút > 120 lần/phút Nhịp chậm

> 45mmHgSuy hô hấp

1.1.3.4 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen phế quản [13]

Bảng 1.2 Phân loại các mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2014

Đặc điểm

Kiểm soát (tất

cả các triệu chứng sau)

Kiểm soát một phần (bất cứ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

1.2 Đại cương về viêm mũi dị ứng

1.2.1 Định nghĩa

VMDƯ được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc mũi qua trunggian của kháng thể IgE, đặc trưng bởi các triệu chứng như hắt hơi, chảy nướcmũi, ngạt mũi và ngứa mũi Các triệu chứng này xảy ra do tiếp xúc với dịnguyên đường hô hấp, và kéo dài ít nhất 2 hay nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiềuhơn 1 giờ trong hầu hết mọi ngày [18],[20]

1.2.2 Dịch tễ học

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) ảnh hưởng đến phần lớn người dân ở cácnước phát triển ở mọi giai đoạn của cuộc đời Khoảng 80% các cá nhân đượcchẩn đoán VMDƯ có triệu chứng phát triển trước 20 tuổi [21] Ở Mỹ có 10-30

% người trưởng thành mắc VMDƯ, và tỷ lệ này tăng lên đến 40% ở trẻ em[22] Tỷ lệ hiện mắc của VMDƯ thay đổi đáng kể giữa các quốc gia, như đãđược chứng minh qua nghiên cứu ISAAC Tỷ lệ VMDƯ cao ở Anh, Úc, NewZealand và Ireland, tiếp theo là hầu hết các trung tâm ở Bắc, Trung và NamMỹ; Tỷ lệ hiện mắc thấp nhất là từ các trung tâm ở một số nước Đông Âu,Indonesia, Hy Lạp, Trung Quốc, Đài Loan, Uzbekistan, Ấn Độ [23] Tại ViệtNam độ lưu hành VMDƯ cũng có xu hướng gia tăng, ước tính có khoảng 12.3%dân số bị VMDƯ; theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn độ lưu hành VMDƯtrong cộng đồng dân cư Hà Nội là 5% [11] Nghiên cứu năm 2008 của Vũ VănSản cho thấy tỷ lệ VMDƯ chunglà 16,44%, không có sự khác biệt theo giới vàtheo địa dư và bệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [24]

VMDƯ không phải là bệnh lý trầm trọng, bệnh nhân hiếm khi phảinhập viện điều trị nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫnđến giảm khả năng học tập và lao động Ngoài ra, nếu không điều trị nó có thểdẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêmhọng, viêm tai thanh dịch

1.2.3 Phân loại viêm mũi dị ứng

Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăngphản ứng lâm sàng ở mũi với các triệu chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nướcmũi, ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài trong một năm ở nhiềumức độ khác nhau [18][25]

1.2.3.1 Phân loại theo thời gian mắc bệnh

Trước đây người ta chia VMDƯ dựa theo thời gian mắc bệnh:

- Viêm mũi dị ứng theo mùa

- Viêm mũi dị ứng quanh năm

- Viêm mũi dị ứng nghề nghiệp

1.2.3.2 Phân loại VMDƯ theo hướng dẫn của ARIA 2010 [20]

Ngắt quãng

Triệu chứng:

< 4 ngày/tuần

< 4 tuần liên tiếp

Hoặc  4 tuần liên tiếp

Ảnh hưởng đến học tập và lao độngTriệu chứng khó chịu

Sơ đồ 1.2 Phân loại viêm mũi dị ứng theo ARIA 2010

1.2.4 Chẩn đoán viêm mũi dị ứng

Theo ARIA 2010, chẩn đoán VMDƯ chủ yếu dựa vào các triệu chứnglâm sàng, các xét nghiệm chỉ có vai trò hỗ trợ chẩn đoán [20]

 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng bao gồm: hắt hơi hàngtràng, ngứa mũi, chảy nước mũi trong, ngạt mũi xuất hiện thành từng cơn vànhiều cơn trong một đợt, ngoài cơn có thể bình thường [18], [20]

* Soi mũi cho thấy:

- Niêm mạc mũi phù nề, nhợt nhạt

- Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới

- Có thể có polyp mũi

* Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:

- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt

- Test lẩy da: Có thể cho kết quả dương tính với các dị nguyên đường hô hấp

- Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu với các dị nguyên đường hô hấp

- Test kích thích mũi với dị nguyên đặc hiệu đường hô hấp

Tuy nhiên, hai xét nghiệm: test lẩy da và định lượng nồng độ IgE ít được

sử dụng để chẩn đoán VMDƯ vì chúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dịứng khác như hen phế quản, chàm, mày đay… Trên thực tế lâm sàng, chẩnđoán VMDƯ dựa vào các triệu chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi trong

và ngứa mũi

1.2.5 Đáp ứng miễn dịch ở mũi

Trong mũi họng của người khỏe mạnh lúc nào cũng có các vi khuẩngây bệnh thông thường Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thốngmiễn dịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân,miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặtchẽ [18],[20],[26]

- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:

Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gâybệnh từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu đượcvới niêm mạc và bị đẩy xuống họng Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzymlàm tan vỏ bọc của một số vi khuẩn Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chốngvirus, các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kiềm chế, tiêu diệt cácsinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải

- Vai trò của lớp dưới niêm mạc:

Lớp dưới niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai theo nhiều cơ chế hoạtđộng khác nhau (sinh hóa, miễn dịch), kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặchiệu tại chỗ Tế bào plasmocyte ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các globulinmiễn dịch: IgA, IgG, IgM…

1.2.6 Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong viêm mũi dị ứng

Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong VMDƯ thuộc loại hình I theo phânloại của Gell và Coombs (1967), còn có tên là loại hình phản vệ, hoặc loạihình reagin

Đáp ứng miễn dịch trong VMDƯ trải qua ba giai đoạn liên tục kế tiếpnhau: mẫn cảm→ sinh hóa bệnh→ sinh lý bệnh [20],[26],[27] Với ba quátrình bệnh lý chủ yếu: viêm, co thắt, gia tăng tính phản ứng niêm mạc mũi, dorất nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau Trong cả ba quá trình này, người

ta thấy có mặt của nhiều tế bào viêm, đặc biệt là tế bào mast, bạch cầu ưabase, bạch cầu ưa acid và bạch cầu trung tính Các hoạt chất trung gian khácnhau cũng tham gia vào quá trình này như: histamin, prostaglandin D2, E2, I2,các leukotrien C4, P4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF Đặc biệt nhiều tác giả đãnhấn mạnh vai trò của các neuropeptid gây viêm như: chất P (substance P),tachykinin, NKA (neurokinin A), GRP (Gastrin Releasing Peptid), VIP(Vasoactive Intestinal Polypeptid)… Các neuropeptid này ngoài tác dụng gâyviêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiết dịch nhầy chúng còn là các chất dẫntruyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi (bắt nguồn từ dây thần kinh hàm trên,nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạch Gasser) Ngoài ra các tác giả còn pháthiện ra các receptor của chất P nằm trên cơ trơn động mạch, tĩnh mạch, tuyếndưới niêm mạc và biểu mô ở mũi của người, đó là các receptor NK1, NK2 củamạch máu Các neuropeptid còn có tác dụng như những yếu tố hóa ứng độngdưỡng bào, bạch cầu đa nhân làm phân hủy những tế bào này, giải phóng racác chất trung gian hóa học (chủ yếu histamin) và gây nên các biểu hiện lâmsàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi và tắc nghẽn mũi

1.3 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản

1.3.1 Dịch tễ học

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy VMDƯ và HPQ thường xuyênxuất hiện đồng thời Tỷ lệ bệnh nhân HPQ không bị VMDƯ thường dưới 2%,trong khi có khoảng 30%- 90% bệnh nhân HPQ có đồng thời VMDƯ và20%- 50% bệnh nhân VMDƯ có HPQ [28],[29],[30] Các nghiên cứu còn chỉ

ra rằng những bệnh nhân VMDƯ mức độ trung bình- nặng dai dẳng thì có

nguy cơ bị HPQ cao hơn những bệnh nhân VMDƯ nhẹ gián đoạn Mặt khác,VMDƯ có thể dẫn tới khó kiểm soát HPQ Một nghiên cứu được tiến hànhgần đây trên 29518 bệnh nhân HPQ tại Nhật Bản cho biết tỷ lệ bệnh nhânHPQ ở mức độ không kiểm soát và kiểm soát một phần theo phân loại củaGINA 2008 trong nhóm có VMDƯ lần lượt là 29,7% và 25,4%, cao hơn có ýnghĩa thống kê so với tỷ lệ bệnh nhân HPQ ở các mức độ tương ứng trongnhóm không có VMDƯ (22,8% và 18%) [31].

1.3.2 Bằng chứng về mặt giải phẫu, sinh lý học [32],[33],[34].

Ở những người khỏe mạnh, cấu trúc của niêm mạc mũi là tương tự nhưcủa niêm mạc phế quản Niêm mạc cả hai đều được đặc trưng bởi sự hiện diệncủa biểu mô lông chuyển; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến nhầy, mạchmáu, mô liên kết, dây thần kinh và các tế bào viêm Tuy nhiên, hai cấu trúccũng có những khác nhau, trong đó mũi có một mạng lưới các mao mạch dướibiểu mô, một hệ thống động mạch, và các xoang tĩnh mạch Đây là một đặcđiểm quan trọng của niêm mạc mũi vì những thay đổi trong mạng lưới maomạch này có thể dẫn đến ngạt mũi Không giống như mũi, phế quản chứa cơtrơn, có tính đàn hồi để điều hòa lưu lượng khí ra vào các phế nang, đồng thờigóp phần vào cơ chế cho co thắt phế quản trong HPQ

Sau khi đi qua lỗ mũi, không khí đi vào tiền đình mũi trước khi đến

hố mũi thắt để tạo thành van mũi Chức năng của van mũi là tạo ra lực cảnlàm gián đoạn luồng không khí giúp cho không khí tiếp xúc dễ dàng vớiniêm mạc mũi Từ đó điều hòa được độ ẩm, nhiệt độ và lọc không khí đểđưa xuống phổi Nếu luồng không khí ô nhiễm mà không được lọc khi quamũi thì có thể gây ra một số bệnh lý của đường hô hấp dưới Khi niêm mạc

mũi bị kích thích mạnh có thể dẫn đến một phản ứng co thắt phế quản hoặctăng tính phản ứng phế quản.

Như vậy mũi không chỉ là một cơ quan vật lý mà còn là hàng rào miễndịch cho đường hô hấp, vì nó là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với các vi sinh vậtxâm nhập vào đường hô hấp

Xem đường hô hấp một cách toàn thể, từ lỗ mũi đến các phế nang Cácphản ứng viêm xảy ra ở đường hô hấp trên có thể gây viêm cho đường hô hấpdưới thông qua hệ tuần hoàn

Hình 1.3 Cấu trúc và mối quan hệ giữa đường hô hấp trên và dưới 1.3.3 Bằng chứng về cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng

Cả hai bệnh HPQ và VMDƯ đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dịứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE [35],[36] Sinh tổng hợp IgEđóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của HPQ và VMDƯ Cácnghiên cứu cho thấy bệnh nhân VMDƯ có sự gia tăng tính phản ứng đườngthở, tăng số lượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sựđáp ứng này Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân HPQ có thể tìm thấy bạch cầu

ưa acid, mặc dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi Ngược lại,

những bệnh nhân VMDƯ có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc củaphế quản [37] Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độdày của lớp niêm mạc ở các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính tương quanvới mức độ nặng của bệnh lý đường hô hấp dưới thể hiện bởi bạch cầu ưaacid trong đờm, lượng nitric oxid thải ra, dung tích cặn chức năng và khảnăng trao đổi khí phế nang

Nhiều nghiên cứu, đã kiểm tra cấu trúc thâm nhiễm tế bào viêm trongniêm mạc phế quản của bệnh nhân hen Những nghiên cứu này phát hiện các

tế bào viêm trong các mô mũi và phế quản là rất giống nhau, và không có sựkhác biệt Ví dụ, bạch cầu ái toan, tế bào mastocyt đã được tìm thấy với sốlượng tăng lên trong niêm mạc mũi với những người viêm mũi dị ứng vàtrong niêm mạc phế quản của bệnh nhân hen so với những người bình thườngkhỏe mạnh [25],[38] Ngoài ra, sự xâm nhập vào mũi và niêm mạc phế quảncủa các tế bào lympho T hỗ trợ thể hiện các loại cytokine Th2 đã xác định tìnhtrạng gây dị ứng [27],[39] Các dị nguyên gây ra tình trạng xâm nhập của các

tế bào viêm, kích hoạt tế bào, giải phóng cytokine và chemokine Các hóachất trung gian được sản xuất này không có sự khác nhau giữa niêm mạcmũi và phế quản hoặc giữa mũi và các chất tiết phế quản [40] Ngoài ra, phảnứng quá mẫn nhanh và muộn đều quan sát thấy ở cả niêm mạc mũi và đường

hô hấp dưới sau khi tiếp xúc với dị nguyên [41]

Những tế bào tham gia phản ứng dị ứng:

Những tế bào này đều có mặt cả ở bệnh nhân VMDƯ và HPQ

 Đại thực bào: tăng nhiều trong đường thở và có thể bị dị nguyên kíchhoạt thông qua thụ thể IgE ái lực thấp để tiết ra hoá chất trung gian vàcytokines gây viêm nhằm khuếch đại phản ứng viêm

 Tế bào lympho T và lympho B: hiện diện nhiều tại đường thở, tiết racác cytokines đặc hiệu gồm IL-4, IL-5, IL-9 và IL-13 và các cytokine này đã

điều khiển quá trình viêm qua trung gian bạch cầu đa nhân ái toan và sản xuấtIgE từ lympho B Tăng hoạt động tế bào Th2 có thể một phần là do sụt giảm tếbào T điều hòa mà bình thường vẫn có chức năng ức chế tế bào Th2 Cũng cóthể có sự gia tăng tế bào T gây độc, các tế bào này tiết ra một lượng lớncytokine từ Th1 và Th2.

 Tế bào Mast: trên màng tế bào Mast có rất nhiều receptor đặc hiệu vớiIgE Sự kết hợp của dị nguyên với IgE gắn trên màng dưỡng bào dẫn đến sựgiải phóng tức thì số lượng lớn histamin, ECF (Eosinophil ChemotacticFactor), PAF (Platelet Activating Factor) gây ra phản ứng viêm, làm tăng tínhthấm thành mạch Thành phần C3a của bổ thể kích thích sự phân hạt của các

tế bào ái kiềm làm gia tăng quy mô của phản ứng viêm Sự hoạt hóa cácdưỡng bào kéo theo sự biệt hóa các tế bào khác: bạch cầu ưa acid, đại thựcbào, bạch cầu trung tính, lympho bào T, tiểu cầu… dẫn đến sự tham gia củacác hoá chất trung gian thứ phát, các leukotrien và các phân tử kết dính

 Bạch cầu ưa acid: là tế bào điển hình nhất trong phản ứng viêm, giảiphóng PAF (Platelet Activating Factor), ECP (Eosinophil Cationic Protein)làm hóa ứng động bạch cầu ưa acid trong thành mạch, và MBP (Major BasicProtein) gây viêm theo cơ chế thần kinh Bạch cầu ưa acid, hiện diện nhiều tạiđường thở, tiết các protein có thể gây tổn thương tế bào biểu mô đường thở.Chúng cũng có vai trò trong việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng và gây tái cấutrúc đường thở

Tóm tắt sinh lý bệnh [25],[37]:

Dị nguyên xâm nhập đường thở gặp tế bào trình diện kháng nguyên làcác tế bào nhiều chân Tế bào này có xuất xứ từ tiền thân của nó trong tủyxương, tại đường hô hấp, tạo thành mạng lưới ở dưới lớp tế bào biểu mô phếquản Tế bào nhiều chân trình diện quyết định kháng nguyên (đoạn peptid của

dị nguyên) dưới tác động của MHC II cho tế bào lympho Th0, Th0 chuyểnthành Th2.

Tế bào Th2 hoạt hóa tiết ra một loạt các cytokin như: 4, 5,

IL-6, IL- 13, IL- 19, GM- CSF

Tế bào lympho B, dưới sự kích thích của IL- 4 bắt đầu phân chia vàdưới sự kích thích của IL- 5, IL- 6 biệt hóa, chuyển dạng thành tương bào vàbắt đầu tổng hợp IgE với số lượng lớn

Kháng thể IgE này sẽ đến gắn lên các thụ thể IgE có ái lực cao với nó(FcεRI) ở trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa base ở đường hô hấp

Khi dị nguyên xâm nhập vào đường thở lần hai, mỗi dị nguyên có thểđến gắn với 2 nhánh của 2 IgE kế cận nhau trên bề mặt dưỡng bào tạo nênhiện tượng "bắc cầu" gây kích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chấttrung gian có sẵn (Histamin, serotonin, tryptopase, kalikrein ) đồng thời kíchthích thành phần phospholipid của màng chuyển hóa thành acid arachidonic(dưới tác dụng của enzym phospholypase A20) từ đó hình thành các hóa chấttrung gian mới như prostaglandin (D2, E2, F2 ), thromboxan A2, yếu tố hoạthóa tiểu cầu và leucotrien còn được gọi là các chất gây shock phản vệ chậm

Hình 1.4 Cơ chế giải phóng hóa chất trung gian từ dưỡng bào [53]

Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyếttương và co thắt cơ trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20- 30 phút sau khiđường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, được gọi là giai đoạn sớm của phản ứng

dị ứng Sự hoạt hóa các dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích một loạt cáccytokin như: IL- 3, IL- 4, IL- 5, IL- 6 và một số chất gây hóa ứng động tế bào.IL- 3, IL- 5 là các chất hóa hướng động mạnh đối với bạch cầu ưa acid Cáccytokin IL- 3, IL- 5, GM- CSF còn có khả năng huy động các tế bào bạch cầu

ưa base, bạch cầu mono, lympho bào T và đại thực bào đến phế quản nơi cóphản ứng kháng thể- dị nguyên Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lạiphóng thích các hóa chất trung gian có sẵn hay mới hình thành từphospholipid màng gây thoát mạch huyết tương, co thắt cơ trơn, tăng tiết chấtnhầy gây tình trạng tắc nghẽn đường thở Tình trạng này xuất hiện muộnkhoảng 6 - 8h sau khi đường hô hấp tiếp xúc dị nguyên nên được gọi là giaiđoạn muộn của phản ứng dị ứng

HPQ

DN dạng hít

Tắc nghẽn Tăng phản ứng Viêm đường thở

Viêm xoang

Hẹp đường thở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

VMDƯ

HPQ

DN dạng hít

Tắc nghẽn Tăng phản ứng Viêm đường thở

Viêm xoang

Hẹp đường thở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

VMDƯ

cơ mắc bệnh HPQ cao hơn Theo ước tính, nếu bố hoặc mẹ bị HPQ hoặc cácbệnh dị ứng type I thì nguy cơ mắc các bệnh này của con là 30%, nếu cả bố

và mẹ đều mắc bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%, trái lại nếu bố và mẹkhông mắc các bệnh dị ứng type I (HPQ, VMDƯ, Viêm da cơ địa….) thìnguy cơ chỉ là 15% [2],[42],[43]

1.3.5.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng

Năm 1906 Von Pirquet đưa ra thuật ngữ Dị ứng (Allergy) lấy từ tiếng

Hy Lạp nghĩa là phản ứng bất thường của cơ thể đối với sự tác động của cácyếu tố môi trường

Cơ địa dị ứng (Atopy) là một tình trạng được định nghĩa giới hạn hẹphơn dị ứng Thể hiện tình trạng tăng nhạy cảm bất thường ở người có thể tạngatopy khi tiếp xúc với dị nguyên

Có thể xác định tình trạng dị ứng và cơ địa atopy bằng test lẩy da hoặcbằng xác định IgE đặc hiệu với các loại dị nguyên Quá mẫn (Atopy) đượcchứng minh bằng tăng IgE đặc hiệu trong huyết thanh và test lẩy da dươngtính với các dị nguyên Hàm lượng IgE toàn phần trong huyết thanh của cácbệnh nhân HPQ cao hơn giá trị bình thường gấp nhiều lần, đặc biệt IgE tăngrất cao ở trẻ trên 5 tuổi và bị HPQ bậc cao [42] Mối liên quan giữa IgE với

VMDƯ hoặc HPQ cũng đã được chứng minh bởi hiệu quả của việc sử dụngcác kháng thể đơn dòng kháng IgE trong việc điều trị những bệnh này [36].

Người có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh HPQ cao hơn gấp 10- 20lần so với người bình thường [43],[44] Người ta cho rằng 50- 60% cáctrường hợp HPQ là có cơ địa quá mẫn Như vậy yếu tố cơ địa quá mẫn là mộtnguyên nhân quan trọng góp phần vào hình thành HPQ và VMDƯ [37]

 Nấm mốc: Nấm quan trọng nhất liên quan đến HPQ là Aspergillusfumigatus, các bào tử nấm đường kính 2- 3µm của nó luôn tìm thấy trongkhông khí và cao nhất vào cuối thu và mùa đông

 Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà cóthể gây HPQ, VMDƯ do dị ứng không chỉ với vẩy da, lông động vật mà cònvới chất tiết và chất thải của chúng Mèo là vật nuôi hay gặp nhất gây dị ứng,

dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 3-4m tồn tại rất lâutrong không khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm

để gây lên cơn khó thở

 Thức ăn và nước uống: Các thức ăn giàu đạm và các chất phụ giathường gây HPQ bao gồm: tôm, cua, nhộng tằm, lạc, sữa, trứng, chất bảoquản metabisulphit và có thể cả mì chính

1.3.5.5 Các yếu tố môi trường

Điều kiện thời tiết và ô nhiễm môi trường làm tăng nồng độ các chấtnhư ozon, dioxide, nitrogen, oxide, sulfur và các dị nguyên trong khí quyểnlàm nặng thêm HPQ và VMDƯ Một số người nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt

độ và độ ẩm của môi trường xung quanh; hít phải khí lạnh, khói thuốc lá, khóithan củi, các mùi mạnh như nước hoa, các chất tẩy rửa gia dụng, sơn mới, bụicông nghiệp có thể làm khởi phát các triệu chứng ở người bệnh HPQ và VMDƯ

1.3.6 Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen phế quản [46]

 Dị nguyên, khí lạnh có thể gây phản xạ mũi xoang - phế quản

 Dịch mũi bị hít vào phổi có các tế bào viêm làm tăng phản ứng củađường hô hấp dưới

 Thở miệng do mũi bị ngạt→ làm khô và lạnh đường dẫn khí, làm dịnguyên và các chất ô nhiễm vào phổi dễ dàng hơn.

 Hệ thống niêm mạc mũi và niêm mạc đường hô hấp dưới cùng bị tácđộng bởi các hóa chất trung gian: histamin, cytokin, chemokin… phóngthích ra do tiếp xúc với dị nguyên

1.4 Bộ câu hỏi CARAT về kiểm soát hen và VMDƯ

1.4.1 Lịch sử hình thành của bộ câu hỏi

Bệnh viêm mũi dị ứng và hen có sự liên quan mật thiết với nhau Sựthiếu kiểm soát đối với những bệnh này là nguyên nhân gây giảm đáng kể vềchất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng kinh tế xã hội [47] Theohướng dẫn quốc tế, đạt được kiểm soát bệnh là mục tiêu chính để điều trị cácbệnh hô hấp dị ứng Hướng dẫn ARIA đã nhấn mạnh tầm quan trọng của cáchtiếp cận, đánh giá và quản lý kết hợp cho cả hen và viêm mũi dị ứng [47] Do

đó, việc đo lường kiểm soát bệnh nên xem xét đồng thời các bệnh lý đường

hô hấp trên và dưới Bảng câu hỏi có thể được sử dụng làm công cụ kháchquan để đánh giá kiểm soát bệnh

Trong năm 2007, một nhóm các nhà dị ứng Bồ Đào Nha, bác sỹ hô hấp,bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi đã xác định nhu cầu cần có bảng câu hỏi để đánhgiá kiểm soát hen và viêm mũi dị ứng cùng một lúc Mục tiêu ban đầu của dự

án kiểm soát hen kèm viêm mũi dị ứng (Control allergic rhinitis and asthmatest - CARAT) là xây dựng một bảng câu hỏi để đáp ứng nhu cầu của cả bệnhnhân và bác sĩ Bảng câu hỏi đầu tiên được thiết kế để đánh giá kiểm soát chongười lớn đã được chẩn đoán trước đó là hen và viêm mũi dị ứng Bảng câuhỏi ban đầu bao gồm 17 câu hỏi [48], sau đó được rút gọn lại thành 10 câuhỏi Đã có những nghiên cứu trên thế giới kiểm định giá trị của bộ câu hỏi này

và hầu hết đều đưa đến kết luận là bộ câu hỏi được thiết kế hợp lý, có giá trị

thực tiễn, là công cụ bổ sung tốt cho khuyến cáo ARIA trong thực hành lâmsàng Bộ câu hỏi này đang được phổ biến để áp dụng rộng rãi [49], [50], [51].

1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ

1.5.1 Đánh giá mức độ kiểm soát hen [1]

Hen vẫn là gánh nặng to lớn lên sức khỏe cộng đồng vì vậy mục tiê

u điều trị hen là đạt được và duy trì sự kiểm soát hoàn toàn: lâm sàng

ổn định, chất lượng cuộc sống tốt, không phải nhập viện và không phải xử trícấp cứu, bởi vậy bệnh nhân phải được tái khám định kỳ

Kiểm soát hen phụ thuộc nhiều yếu tố: sự đáp ứng điều trị, tuân thủđiều trị, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tần suất xuất hiện cơn hen cấp Nếutuân thủ điều trị thì tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ rệt sau 3-4 tháng.Trường hợp bệnh nặng và các triệu chứng mạn tính thì thời gian cải thiện kéodài hơn Nếu phác đồ điều trị hiện tại không kiểm soát được bệnh thì phảinâng bậc điều trị, kiểm soát hen được duy tri tốt trong 3 tháng thì giảm bậcđiều trị

Bệnh nhân dược hẹn tái khám lần đầu sau 2 tuần, sau đó 3 tháng táikhám một lần, mỗi lần tái khám là khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, kiểmtra vấn đề sử dụng thuốc

Hướng dẫn bệnh nhân lập kế hoạch kiểm soát hen tại nhà và kiểm tramỗi lần tái khám

1.5.2 Đánh giá mức độ kiểm soát VMDƯ [1]

Mục tiêu điều trị VMDƯ là khiến bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, khôngảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, không có triệu chứng khó chịu, không

có hoặc tác dụng phụ điều trị không đáng kể

Đánh giá mức độ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp:

- Mức độ nhẹ: dùng các thuốc sau: kháng histamin thế hệ hai đườnguống hoặc kháng histamin xịt mũi hoặc kháng leukotrien đường uống, có thểxịt mũi thuốc co mạch nếu ngạt mũi.

- Mức độ vừa và nặng ngăt quãng và mức độ nhẹ dai dẳng: dùng thuốcnhư trên và có thể thêm corticoid xịt mũi

- Mức độ vừa và nặng dai dẳng: dùng thuốc theo thứ tự sau: corticoidxịt mũi, uống kháng histamin và kháng leukotrien Khám lại sau 2-4 tuần nếutiến triển tốt thì giảm bậc và điều trị thêm 1 tháng.Nếu tiến triển không tốt thìxem lại chẩn đoán, nguyên nhân, và yếu tố khác Tăng liều xịt mũi corticoid,chảy mũi nhiều dùng thêm ipratropium, ngứa mũi dùng kháng histamin, ngạtmũi và sung huyết dùng thêm corticoid uống ngắn ngày

Biện pháp tốt nhất để hạn chế triêu chứng của VMDƯ là tránh tiếp xúcvới dị nguyên Nếu biết được dị nguyên thì điều trị bằng giải mẫn cảm đặc hiệu

1.5.3 Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ [1]

Hen và VMDƯ là các bệnh thường gặp hay đi kèm với nhau, là 2 bệnh

có cùng một cơ chế do viêm ảnh hưởng đến đường thở vì vậy mục đích điềutrị là phải kiểm soát tốt cả 2 bệnh

Đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ được đề cập trong ARIAnăm 2001, đến năm 2007 nhóm các bác sỹ thuộc chuyên nghành Dị ứng, Hôhấp và y học gia đình của Bồ Đào Nha đã đề xuất một bộ câu hỏi đầu tiên cótên là là CARAT để đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ Bộ câu hỏigồm 10 câu hỏi về triệu chứng lâm sàng của hen và VMDƯ, ảnh hưởng củabệnh tới hoạt động và giấc ngủvà nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh.Mỗi câu hỏi được đánh giá theo 4 mức độ: không có triệu chứng có điểm sốcao nhất “3 điểm”, triệu chứng xuất hiện 1-2 ngày/tuần “2 điểm”, triệu chứngxuất hiện >2 ngày/tuần “1điểm” và xuất hiện thường xuyên “0 điểm” Tổng

điểm cao nhất là 30 điểm là bệnh được kiểm soát tốt, thấp nhất 0 điểm là bệnhkhông kiểm soát được.

Nhiều nghiên cứu đã kiểm định giá trị của bộ câu hỏi CARAT trên lâmsàng, cho đến nay là bộ câu hỏi đầu tiên và duy nhất đánh giá sự kiểm soátđồng thời hen và VMDƯ Vì vậy CARAT cần phải được chấp nhận và phổbiến rộng rãi để có tác dụng lên hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng Hiêntại CARAT được dịch và điều chỉnh cho phù hợp với ngôn ngữ của 15 nước

Ở Việt Nam, trong thời gian tới cần ứng dụng bộ câu hỏi CARAT trên thực tếlâm sàng, thường xuyên tiến hành các nghiên cứu để kiểm định giá trị của bộcâu hỏi trên bệnh nhân Việt Nam mắc hen kèm VMDƯ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương, khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai

Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 08/2017 đến tháng 7/2018

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân viêm mũi dị ứng kèm hen phế quản đến khám tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.

Các bệnh nhân HPQ có kèm viêm mũi dị ứng đến khám và được điềutrị HPQ tại Trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi  16 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HPQ theo tiêu chuẩn chẩn đoánHPQ của GINA 2014

Áp dụng tiêu chuẩn GINA 2014 [13]

* Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: Ho khò khè, khó thở, nặng ngực hay tái phát.Triệu chứng xuất hiện nặng hơn về đêm và sáng, khi thay đổi thời tiết, khi tiếpxúc dị nguyên hoặc theo mùa

- Triệu chứng thực thể: Nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy trong đợtcấp Ngoài cơn bình thường

Các triệu chứng trên được cải thiện khi sử dụng thuốc giãn phế quản

- Tiền sử: Bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đình có ngườimắc bệnh HPQ hoặc bệnh dị ứng khác.

- Đo chức năng hô hấp:

+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1/FVC < 70%

+ Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng ≥ 12% và ≥200mlsau dùng thuốc giãn phế quản

- Bệnh nhân đồng mắc viêm mũi dị ứng được chẩn đoán xác định theotiêu chuẩn ARIA 2010

 Dựa vào lâm sàng với các triệu chứng:

 Cơ năng: có ít nhất 2 trong các triệu chứng dưới đây xẩy ra thườngxuyên kéo dài ít nhất 1 giờ/ ngày

- Chảy nước mũi trong

- Sàn, khe mũi dưới và giữa có dịch nhày trong

- Cuốn mũi phù nề, ướt nhất là cuốn dưới

- Niêm mạc mũi nhợt nhạt

- Có thể có polyp mũi

 Tiền sử dị ứng cá nhân: đã có các cơn VMDƯ như trên trong nhiềunăm, ngoài ra bản thân bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình có thể mắc cácbệnh dị ứng khác hoặc không

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân < 16 tuổi

- Bệnh nhân viêm mũi xoang nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân có kèm theo các dị tật bẩm sinh (tim bẩm sinh, mềm sụnthanh quản…)

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên không do viêm mũi dị ứng: bệnh lývùng họng, thanh quản

- Bệnh nhân bị các bệnh phổi mạn tính, khí phế thũng, xơ nang phổi,giãn phế quản, cắt phổi hoặc các bệnh hô hấp khác ngoài HPQ

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân thiểu năng trí tuệ

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng

- Bệnh nhân không biết đọc và biết viết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: chọn vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đápứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2017 đếntháng 7/2018:

- Nhóm nghiên cứu (n= 30): Bệnh nhân ≥16 tuổi được chẩn đoán HPQkèm theo VMDƯ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế, đã thông qua đề cương và đượcsửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu

2.2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân đến nhập viện điều trị đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theoGINA 2014 và VMDƯ theo ARIA 2010 sẽ được hỏi bệnh (bệnh sử và tiềnsử), khám lâm sàng và thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án có sẵn

- Đánh giá mức độ nặng đợt kich phát của bệnh nhân HPQ khi mới vàoviện theo GINA

- Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA

- Khảo sát các yếu tố nguy cơ khởi phát hen phế quản

- Chẩn đoán bệnh nhân viêm mũi dị ứng và phân loại VMDƯ theoARIA 2010

- Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến viêm mũi dị ứng

- Khảo sát tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình

- Đánh giá mức độ kiểm soát theo thang điểm CARAT của bệnh nhânHPQ có VMDƯ

 Nội soi tai mũi họng:

Kỹ thuật được tiến hành tại khoa Tai- Mũi- Họng Bệnh viện Bạch Maihoặc Viện Tai- Mũi- Họng Trung Ương

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản có viêm mũi dị ứng:

- Tuổi

- Giới: nam, nữ

- Địa dư: Thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: Công chức, công nhân – nông dân, hưu trí - nội trợ

- Mức độ nặng của đợt kịch phát và kiểm soát HPQ theo GINA

- Tiền sử các bệnh lý dị ứng cá nhân, gia đình

- Tuổi khởi phát HPQ và VMDƯ của bệnh nhân HPQ có VMDƯ

- Các yếu tố khởi phát cơn HPQ

- Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng

- Phân loại mức độ viêm mũi dị ứng

- Các yếu tố liên quan đến tần suất viêm mũi dị ứng.

- Một số thông số đo chức năng hô hấp :FEV1, FEV1/FVC, FEF25 – 75%, PEF

- Mức độ kiểm soát HPQ kèm VMDƯ theo thang điểm CARAT: kiểmsoát tốt, chưa kiểm soát

- Bệnh nhân được tự đánh dấu trong bộ test CARAT, những test đạtyêu cầu sẽ đưa vào nghiên cứu

2.2.5 Xử lý và phân tích kết quả

Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán thống kêSPSS 16.0 với các thuật toán:

- Các biến định tính: tính tỷ lệ %

- Các biến định lượng: tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (X± SD)

- So sánh hai trung bình bằng T- test

- So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Fishers Exact

- Đánh giá mối liên quan giữa các biến bằng test Anova, được xem là

có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.6 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu

- Công cụ thu thập thông tin được thiết kế phù hợp theo mục tiêu nghiên cứu

- Thông tin được thu thập do một mình tác giả

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích trước và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây nguy hại cho bệnh nhân

- Mọi thông tin của các bệnh nhân nghiên cứu được giữ bí mật và chỉphục vụ cho công tác nghiên cứu

- Người bệnh tham gia vào nghiên cứu sẽ được khám và tư vấn vềbệnh, cách dự phòng và các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đã khám về hen phế quản

Bệnh nhân đã khám về hen phế quản

Khai thác các báo cáo về viêm mũi dị ứng

Khai thác các báo cáo về viêm mũi dị ứng

Chuẩn đoán hen kèm viêm mũi dị ứng

(đối tượng nghiên cứu)

Chuẩn đoán hen kèm viêm mũi dị ứng

(đối tượng nghiên cứu)