NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG hội CHỨNG rối LOẠN CHỨCNĂNG KHỚP CÙNG CHẬU NGUYÊN PHÁT

Các nguyên nhân ngoài khớp phổ biến hơn như bệnh gân – dây chằng, gãy xương, chấn thương dây chằng và đau cơ… Nhìn chung, các nguyên nhân phổ biến nhất cùng cơ chế tổn thương có thể kể đ

LÊ THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC

NĂNG KHỚP CÙNG CHẬU NGUYÊN PHÁT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC

NĂNG KHỚP CÙNG CHẬU NGUYÊN PHÁT

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý khớp cùng chậu .3

1.2 Cơ chế tổn thương .6

1.3 Dịch tễ .6

1.4 Triệu chứng của hội chứng rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát .7

1.5 Thách thức trong chẩn đoán .9

1.6 Điều trị .11

1.7 Tình hình nghiên cứu .13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17

2.1 Đối tượng nghiên cứu .17

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .17

2.3 Nội dung nghiên cứu .17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: .17

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu .18

2.3.3 Biến số, kỹ thuật và công cụ thu thập .18

2.3.4 Tổ chức thu thập số liệu .20

2.4 Xử lí số liệu .23

2.4.1 Phân tích số liệu .23

2.4.2 Sai số và cách khắc phục .23

2.5 Đạo đức nghiên cứu .24

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25

3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân .25

3.1.1 Đặc điểm về tuổi .25

3.1.4 Đặc điểm về mức độ đau và thời gian đau .26

3.1.5 Đặc điểm vị trí đau .27

3.2 Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát .27

3.2.1 Tỉ lệ các nghiệm pháp khám lâm sàng .27

3.2.2 Các nghiệm pháp khám lâm sàng khi kết hợp .27

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tỉ lệ SIJD .28

3.3.1 Ảnh hưởng của giới tính .28

3.3.2 Ảnh hưởng của tuổi .28

3.3.3 Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể .28

3.3.4 Ảnh hưởng của chấn thương vùng khớp cùng chậu .29

3.3.5 Ảnh hưởng của thai sản .29

Chương 4: BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .31

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BMI: Chỉ số khối cơ thể

LBP: Đau thắt lưng

BMI: Chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi .25

Bảng 3.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI .26

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo BMI .26

Bảng 3.4 Đặc điểm về mức độ đau và thời gian đau .26

Bảng 3.5 Tỉ lệ các nghiệm pháp khám lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 27 Bảng 3.6 Tỉ lệ các nghiệm pháp khám lâm sàng khi kết hợp .27

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của giới tính .28

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của tuổi .28

Bảng 3.9 Ảnh hưởng của BMI .28

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của chấn thương vùng khớp cùng chậu .29

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của thai sản .29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu khớp cùng chậu trước và sau .4

Hình 1.2 Nghiệm pháp giãn khung chậu .21

Hình 1.3: Nghiệm pháp đẩy đùi .21

Hình 1.4 Nghiệm pháp Gaensler bên phải .22

Hình 1.5 Nghiệm pháp ép khung chậu .22

Hình 1.6: Nghiệm pháp đẩy xương cùng .23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng rối loạn khớp cùng chậu nguyên phát là một trong các nguyên nhân phổ biến (10 – 25%) gây đau lưng hoặc đau chi dưới khiến bệnh nhân đến viện [1] Dù vậyaayh, đến nay cơ chế bệnh sinh SIJD còn chưa rõ ràng Theo nhiều chuyên gia, SIJD dường như có liên quan đến các yếu tố như: chấn thương, thai sản, đặc thù nghề nghiệp đứng lâu … Nhưng bằng chứng về mối liên quan này chưa thực sự rõ ràngđược nghiên

cứu nhiều

Đặc điểm đau trong SIJD rất đa dạng, có thể biểu hiện từ mức độ nhẹ đế nặng Vị trí đau cũng thay đổi trên từng bệnh nhân Đau vùng lưng và mông là hai2 vị trí phổ biến Tuy nhiên không chỉ giới hạn ở

đó,trong một số trường hợp, bệnh nhân còn than phiềncó biểu hiện đau các

vị trí khác như: vùng háng, chi dưới, thậm chí tới bàn chân Triệu chứng lâm sàng đa dạng, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng càng khiến việc chẩn đoán SIJD càng trở nên khó khăn Mặc dù các nghiệm pháp khám lâm sàng còn nhiều tranh cãi về việc áp dụng trong chẩn đoán nhưng việc kết hợp tiền sử, bệnh sử cùng với các nghiệm pháp khám này có thể giúp bước đầu xác định bệnh nhân, đặc biệt có ý nghĩa trong việc loại trừ các bệnh nhân lý khác Nhiều tác giả đã chấp nhận rằng phong bế bằng lidocaine

có hoặc không kết hợp bupivicain có giá trị chẩn đoán cao Bệnh nhân đượcchẩn đoán SIJD bằng phương pháp này khi giảm đau trên 75% sau tiêmphong bế nội khớp SI

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị SIJD.SIJD gây đau đkết hợp bupivicain có giá trị chẩn đoán cao Bệnh nhân đượcchẩn đoán SIJD bằng hư cuộc sống của họ là điều không thể bàn cãi Năm

2003, Young và cộng sự tiến hành nghiên cứu xác định mối tương quan giữakhám lâm sàng với ba nguyên nhân phổ biến gây đau thắt lưng, trong đó cóđau khớp cùng chậu [2] Bệnh nhân được khám lâm sàng bằng năm nghiệmpháp kích thích đau và tiêm khớp được lấy làm tiêu chuẩn chẩn đoán Kết quả

22 trong số 57 khớp được tiêm có đáp ứng dương tính với tiêm chẩn đoán,giảm trên 80% sau tiêm khớp cùng chậu Những bệnh nhân này hiếm khi cóđau thắt lưng giữa hoặc đau trên L5 Các tác giả cũng kết luận có mối tươngquan giữa đau khớp cùng chậu với đau tăng lên khi ngồi dậy hoặc có từ banghiệm pháp dương tính trở lên Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về hộichứng rối loạn chức năng khớp cùng chậu Có lẽ việc khó khăn trong chẩnđoán là một cản trở lớn Nhưng bước đầu xác định bệnh nhân dựa trên việchỏi bệnh và khám lâm sàng để có hướng chẩn đoán chuyên sâu cũng nhưhướng điều trị đúng đắn là việc hết sức cần thiết Điều này càng thiết thực hơntại các tuyến y tế cơ sở, nơi mà còn chưa có đầy đủ trang thiết bị hiện đại, chỉdựa vào khám lâm sàng là chủ yếu Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu thực trạng hội chứng rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyênphát” tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu:

Nhưng cho đho g tíchưa có nhi c nghiên ch đa hihăn trong chẩn đoán, đhiên

ch đa hihăn tro Có lên ch đa hihăn trong chẩn đoán là mchu lên ch đa hihăntrong chẩn đoán là một cản trở dCó lên ch đa hihăn trong chẩn đoánđvà khámlâm sàng vtrong chION {"citat chucản trở lớn Nhưng bước đầu xác địnhbệnh nhân dự Đi khám lâm s ci thikháhơn thám lâm sàng vhION {"c chưa cóđcòn sàng vsàng vhION {"citat Vì vcó đcòn sàng vsàng vhION {"citatchucản trở lớn Nhưng bước đầu xác định bệnh nhân dựa trên việc hỏi bệnh

và khám lâm sàng để có hướng” v xương hát s

1, Xác đơng hát sàng vsàng vhION {"citat chucản trở lớn Nhưng bước đầu xác định Cơ Xương Kh p b Xư vi Xươnghát sàn2, Mô tả một số

yếu tố liên quan đến hội chứng rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu (SIJ) là khớp trục lớn nhất trong cơ thể, với diện tích bề mặt trung bình khoảng 17,5 cm2, có hình dạng khá giống tai, có

cả thành phần hoạt dịch và dây chằng [13] , [4] [2] Khớp cùng châu và khớp mu là 2 khớp quan trọng cấu tạo nên đai chậu – liên kết xương thân với xương chi dưới Khớp cùng chậu nằm giữa diện nhĩ của xương cùng và xương chậu Cũng như các khớp hoạt dịch khác, khớp cùng chậu

có cấu tạo bao gồm: mặt khớp, sụn khớp, bao và xoang khớp chứa chất hoạt dịch, hệ thống dây chằng Mặt khớp tạo bởi diện nhĩ của xương cùng với diện nhĩ của xương chậu nên có độ lồi lõm nhiều Nhìn chung, các bề mặt khớp thô với nhiều đường gờ và vết lõm làm giảm thiểu chuyển động và tăng cường sự ổn định Phần trước của giao diện giữa xương chậu và xương cùng là khớp hoạt dịch thực sự, được bao phủ bởi sụn tạo một bề mặt trượt giữa hai xương Phần còn lại của khớp có nguyên bào sợi và gồm một tập hợp các kết nối dây chằng phức tạp, mang lại sự ổn định vốn có cho khớp Cấu trúc dây chằng của SIJ là rộng hơn về phía lưng, hoạt động như một dải kết nối giữa xương cùng và các xương chậu [5] [3] Cụ thể hơn, nếu khớp SI được chia thành ba phần, thì một phần ba dưới là một khớp hoạt dịch thực sự Phần sau của một phần ba giữa là dây chằng trong khi phần trước là hoạt dịch Phần sau của một phần ba trên là dây chằng cùng với hầu hết của phần trước, trong đó dây chằng cùng chậu xen kẽ nối giữa xương chậu và xương cùng, và pha trộn với dây chằng cùng chậu sau Do đó, người ta có thể đánh giá rằng tổng thể khớp SI là khoảng một phần ba dây chằng và khoảng hai phần ba khớp [4] [2] Chức năng chính của hệ thống dây chằng này là để hạn chế chuyển động trong tất cả các hướng chuyển động Ở phụ nữ hệ thống dây chằng yếu hơn, cho phép sự giãn rộng

cần thiết khi sinh đẻ.

Hình 1.1 Giải phẫu khớp cùng chậu trước và sau

Do có cấu tạo mặt khớp lồi lõm nhiều và các dây chằng khỏe như vậy, đặc biệt dây chằng cùng – chậu gian cốt nên mặc dù là khớp hoạt dịch nhưng biên độ hoạt động của khớp cùng chậu rất hạn chế [6, 435][4, 435] Từ đó có thể kết luận rằng chức năng chính của khớp này là sự

ổn định, để truyền và tiêu tán lực từ thân xuống chi dưới, hạn chế sự quay vòng trục, và cũng đóng góp, tạo điều kiện cho sự sinh đẻ Các nghiên cứu cho thấy do giải phẫu và vị trí khác biệt của chúng, SIJ chỉ có thể chịu được một nửa lực xoắn và 1/20 tải trọng nén dọc trục so với cột sống thắt lưng, do đó nó dễ bị tổn thương, đặc biệt bao khớp trước vốn

đã yếu hơn [7] [5].

Khả năng di chuyển của SIJ cũng bị ảnh hưởng bởi hoạt động của

một số cơ vì tất cả các cơ này đều gắn liền với SIJ SIJ ở rất gần đám rối thắt lưng Sụn xương cùng tổng thể dày hơn khoảng 3 lần so với sụn xương chậu Độ dày sụn thay đổi trên khớp, mỏng dần từ trước ra sau, với sụn xương cụt dày hơn ở phía trước (6 mm) so với sau (1 mm) [4] [2] Trong một một loạt các nghiên cứu, Vleeming và cộng sự thấy rằng tổng phạm vi chuyển động trong quá trình mở rộng tại khớp SI hiếm khi vượt quá 2 độ, với 4 độ là giới hạn trên trong xoay vòng quanh mặt phẳng đứng dọc [8] [6] Trong một nghiên cứu khác, Brunneret nhận

thấy rằng có sự khác nhau trong chuyển động giữa nam và nữa, chuyển động quay của xương cùng trong khớp SI ít hơn rõ rệt ở nam giới so với phụ nữ [9] [7] Phạm vi chuyển động tối đa trong nghiên cứu này là 1,2

độ ở nam và 2,8 độ ở nữ Trong một nghiên cứu của Egund và cộng sự kiểm tra cử động khớp SI trên 4 tình nguyện viên sử dụng máy chụp ảnh phóng xạ XQ, các tác giả đã tìm thấy các phép quay tối đa và các chuyển động dịch lần lượt là 2.0 độ và 2.0 mm [10] [8] Khoảng cách giữa hai gai chậu sau trên thay đổi nhiều nhất là 0,4 mm giữa bảy vị trí cơ thể khác nhau Một nghiên cứu lớn hơn (n = 24) của Jacob và Kissling tiến hành ở những người đàn ông trẻ, trung niên khỏe mạnh và phụ nữ từ 20 đến 50 tuổi cũng tìm thấy giới hạn nhỏ tương tự về phép quay (1,7 độ) và chuyển động dịch (0,7 mm) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê liên quan đến giới tính, tuổi tác [11] [9].Cuối cùng, Sturessonet và cộng sự đo nhiều

cử động khớp SI trong 25 bệnh nhân được chẩn đoán bị đau khớp SI

[12] [10] Chuyển động trong tất cả mặt phẳng được tìm thấy là nhỏ, với

dịch chuyển không bao giờ vượt quá 1,6 mm và phép quay bị giới hạn ở 3

độ Không có sự khác biệt được tìm thấy giữa các khớp có triệu chứng và không có triệu chứng, dẫn đến các tác giả cho rằng phân tích chuyển

động 3 chiều không hữu ích để xác định đau khớp SI ở hầu hết bệnh nhân.

Phân bố thần kinh

Sự phân bố thần kinh của khớp SI vẫn là một chủ đề của nhiều tranh luận Theo một số chuyên gia, các nhánh bên của nhánh sau L4-S3 phân bố chính cho khớp SI phía sau [3] [1] Phân bố thần kinh khớp SI phía trước có nhiều ý kiến khác nhau, có chuyên gia cho rằng chúng chịu

sự chi phối bởi L2-S2 [3] [1], L4-S2 [13] [11] hoặc nhánh trước L5-S2.

Do vỏ bọc không đủ bao quanh SIJ, các chất trung gian gây đau có thể rò

rỉ qua bất kỳ con đường nào vào các cấu trúc thần kinh Cơ chế này có thể giải thích đau chân có thể thấy với bệnh lý SIJ mà tôi sẽ trình bày dưới đây.

1.2 Cơ chế tổn thương

Đau khớp SI khi có bất kì tổn thương nào trong các thành phần cấu tạo khớp, bao gồm: rách bao khớp hoặc màng hoạt dịch, căng dãn của bao và dây chằng, hạn chế vận động hoặc tăng biên độ vận động, bất thường khớp, tổn thương sụn khớp, nhuyễn sụn, chấn thương mô mềm

và viêm Cũng có thể chia ra thành nguyên nhân bên ngoài và bên trong Viêm khớp và nhiễm trùng là hai ví dụ về nguyên nhân bên trong của đau khớp SI Các nguyên nhân ngoài khớp phổ biến hơn như bệnh gân – dây chằng, gãy xương, chấn thương dây chằng và đau cơ… Nhìn chung, các nguyên nhân phổ biến nhất cùng cơ chế tổn thương có thể kể đến như:

Viêm khớp cùng chậu: khi sụn khớp cùng chậu bị tổn thương làm cho phần xương bên dưới cọ xát với nhau gây đau trên lâm sàng.

Mang thai: trong thời gian mang bầu, khớp cùng chậu của sản phụ

bị kéo dãn và trở nên lỏng lẻo Sự thay đổi của hormone và cân nặng tăng

lên khi mang thai tạo nên lực tác động lên khớp cùng chậu.

Chấn thương: Va chạm đột ngột có thể phá hủy khớp cùng chậu Trong nghiên cứu này, tôi chỉ đề cập tới tổn thương SIJ do nhóm nguyên nhân cơ học Trong đó, cơ chế tổn thương của khớp SI được cho

là có liên quan đến lực nén tác động vào khớp, sự chuyển động xoay đột ngột và cả các phẫu thuật quanh hay tại khớp làm suy yếu hệ thống dây chằng gây tăng biên độ vận động sau phẫu thuật.

1.3.Đặc điểm lâm sàng Dịch tễ

Tỷ lệ mắc SIJD đến nay chưa được nhiều nghiên cứu kỹ Tại Việt Namchưa có nghiên cứu nào đánh giá điều này Lớn nhất là nghiên cứu hồi cứucủa Bernard và Kirkaldy-Willis tìm thấy tỷ lệ lưu hành là 22,5% ở 1293 bệnhnhân trưởng thành với LBP (low back pain) trong khoảng thời gian 12 năm [14] Chẩn đoán trong nghiên cứu này chủ yếu dựa trên khám lâm sàng.Schwarzer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu phân tích cắt ngang về tỷ

lệ hiện mắc liên quan đến 43 bệnh nhân liên tiếp bị LBP mạn tính chủ yếudưới L5-S1 bằng tiêm khớp huỳnh quang [15] Ba tiêu chí đã được sử dụng đểchẩn đoán đau khớp SI:

1, đáp ứng giảm đau với gây tê cục bộ (LA)

2, bất thường trên phim chụp cắt lớp

3, phù hợp nghiệm pháp kích thích đau trong đau khớp

Nếu chỉ sử dụng giảm đau đáng kể sau tiêm LA là tiêu chí duy nhất để chẩnđoán, tỷ lệ đau khớp SI ở 43 đối tượng được xác định là 30% (khoảng tin cậy95% [CI], 16% - 44%), với 4 bệnh nhân được giảm đau hoàn toàn Sử dụng kếthợp 2 tiêu chí đầu tỷ lệ lưu hành giảm xuống 21% (95% CI, 9% - 33%) Chỉ có 7bệnh nhân thỏa mãn cả 3 tiêu chí chẩn đoán, cho tỷ lệ lưu hành giới hạn thấp hơn

là 16% (KTC 95%, 5% - 27%) Maigne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu

về tỷ lệ hiện mắc ở 54 bệnh nhân bị LBP sử dụng phong bế kép [16] 19 bệnhnhân đã có một phản ứng tích cực (giảm đau ≥ 75%) cho phong bế sàng lọc bằnglidocain Trong số những bệnh nhân này, 10 bệnh nhân (18,5%) đã trả lời giảmđau >2 tiếng sau tiêm với bupivacaine và được coi là có đau khớp SI thực sự(95% CI, 9% - 29%) Dựa trên những nghiên cứu này, tỷ lệ đau khớp SI ở bệnhnhân LBP nằm trong khoảng 15% - 25%

1.4 Triệu chứng của hội chứng rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát

Đặc điểm lâm sàng:

Trước hết, hỏi bệnh và khai thác tiền sử là một việc quan trọng và góp phần có ý nghĩa vào chẩn đoán cũng như hữu ích để loại trừ các bệnh lý khác có thể giống cơn đau SIJ như bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng, khối u, bệnh lý khớp hông, hội chứng đau cơ và bệnh lý đường tiêu hóa, sinh dục hoặc phụ khoa.

Các bệnh nhân đến khám chủ yếu vì đau, hạn chế vận động Đau

kiểu cơ học, tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi Tuy nhiên, đặc điểm đau rất đa dạng và không đặc hiệu Bên cạnh đó, nguyên nhân của đau thắt lưng thường rất khó xác định, dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường bị chồng chéo Đau SIJ cũng tương tự như các triệu chứng phát sinh từ các cấu trúc thắt lưng - cùng khác, thậm chí thường giống biểu hiện lâm sàng của các hội chứng chèn ép rễ thần kinh [14] [12] Không

có các động tác hoặc tư thế giảm đau hoặc có vị trí nhất định, phổ biến đối với cơn đau SIJ [1], [17] [13], [14] Ngoài ra, chúng ta cũng phải chú

ý khai thác các tính chất khác của cơn đau như: đau khi làm những hoạt động hang ngày (leo cầu thang hoặc đứng dậy khỏi ghế), đau tăng khi đứng hoặc đi lại một lúc nhưng sẽ hết khi nằm nghỉ, thậm chí có cảm giác cứng hoặc bỏng rát phía sau khung chậu Bệnh nhân thường hạn chế vận

động, đi lại khó khăn, thậm chí phải chống nạng hoặc không đi lại được.

Slipman và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 50 bệnh nhânphàn nàn về đau thắt lưng hoặc đau mông bất kể các triệu chứng liên quanđến hông hoặc chân [15] Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên việc khámthực thể sử dụng các test trong đó phải có tối thiểu phản ứng dương tính với 3thao tác được chấp nhận rộng rãi thường được sử dụng để chẩn đoán SIJS.Hai trong số 3 phản ứng tích cực phải bao gồm 2 thao tác, cụ thể: nghiệmpháp Patrick, và đau khi tạo áp lực lên dây chằng tại vùng xương chậu khi ở

tư thế nằm sấp Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cột sống, viêm niệu đạo, viêmkhớp ngoại biên, bệnh vẩy nến, bệnh viêm ruột, đau liên quan đến cứng khớpbuổi sáng hoặc có nghiệm pháp căng dây thần kinh tọa dương tính bị loại trừ.Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng 18 nam (36,0%) và 32 nữ (64,0%) baogồm tuổi trung bình 42,5 năm (khoảng từ 20 đến 75 tuổi) và thời gian triệuchứng trung bình là 18,2 tháng (khoảng từ 1 đến 72 tháng) có triệu chứng phổbiến nhất là đau mông (94%) sau đó là đau thắt lưng dưới (72%) và khoảng14% bệnh nhân mô tả về đau ở vùng háng Khoảng 50% bệnh nhân cũng bịđau ở chi dưới, trong đó phổ biến nhất là đau sau và đau ngoài đùi, tiếp đến làđau chân ở đầu gối (28%) và bàn chân 14% Từ đó có thể thấy triệu chứngđau từ khớp cùng chậu dường như không giới hạn ở vùng thắt lưng và mông

Sự đa dạng này có thể vì một số lý do, bao gồm sự phân bố thần kinh phứctạp của khớp, đau sâu trong xương, kích thích các cấu trúc lân cận và các vịtrí tổn thương khác nhau cùng với khớp cùng chậu

Cận lâm sàng:

1.4.Cận lâm sàng

Không có xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nào được tìm thấy là chính xác trong chẩn đoán đau SIJ [1] [13] Đặc điểm giải phẫu của SIJ tạo ra những thách thức trong chẩn đoán hình ảnh bằng X quang thông

thường

Do vậy cần các xét nghiệm cao hơn như CT, MRI vì khả năng tạo ra hình ảnh đa chiều của khớp CT scan có thể cho thấy những thay đổi ăn mòn khớp và tổn thương xơ cứng Dù vậy, Elgafy và cộng sự, qua một nghiên cứu hồi cứu trên 62 bênh nhân đau khớp SI đã kết luận giá trị chẩn đoán hạn chế của chụp cắt lớp vi tính trong bệnh khớp SI vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp tương ứng lần lượt là 57,5% và 69% [18] Cũng trong nghiên cứu này, họ nhấn mạnh tiêm phong bế là phương pháp xác định chẩn đoán duy nhất trên các bệnh nhân nghi ngờ SIJD. MRI làphương tiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá tốt các tổn thương của sụn, mànghoạt dịch, xương dưới sụn, dây chằng… Tuy nhiên, do giá thành đắt nên cầncân nhắc khi sử dụng

Xạ hình xương là kĩ thuật đã được chứng minh có độ đặc hiệu cao nhưng

độ nhạy thấp Maigne và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu để so sánh kết quảcủa xạ hình xương với tiêm phong bế chẩn đoán bằng lidocaine trên các bệnhnhân LBP [19] Khoảng giá trị hấp thu chênh lệch bình thường của SIJ nằmtrong khoảng 1,7% và + 6,2% Sáu trong số bảy bệnh nhân bị tăng hấp thu >6,2% bên tổn thương đã giảm ít nhất 75% cơn đau sau phong bế bằnglidocaine cho độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị sự đoán dương tính, âm tính của

xạ hình xương lần lượt là 46,1%, 89,5%, 85,7% và 72% Trong nghiên cứucủa Slipman cũng cho kết quả tương tự với độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng là13% và 100% [20] Việc sử dụng hình ảnh hạt nhân được coi là một kỹ thuậthiệu quả và không xâm lấn trong chẩn đoán hội chứng rối loạn chức năngkhớp cùng chậu Nhưng vì độ nhạy thấp nên việc sử dụng thường quy khôngđược khuyến cáo Mặt khác, vì có tính đặc hiệu cao, nên phương pháp này cóthể hữu ích trong hai trường hợp Một là, có khả năng đau khớp cùng chậu cơhọc nhưng mà kỹ thuật hình ảnh khác và phong bế thần kinh không phải là kỹ

thuật khả thi Hai là, chúng có thể hữu ích như một cách tiếp cận đầu tiên đểchẩn đoán phân biệt đau không điển hình ở vùng SIJ.

1.5.Tỉ lệ và các yếu tố ảnh hưởng

Tỷ lệ mắc SIJD đến nay chưa được nhiều nghiên cứu kỹ Tại Việt Namchưa có nghiên cứu nào đánh giá điều này Lớn nhất là nghiên cứu hồi cứucủa Bernard và Kirkaldy-Willis tìm thấy tỷ lệ lưu hành là 22,5% ở 1293 bệnhnhân trưởng thành với LBP (low back pain) trong khoảng thời gian 12 năm [12] Chẩn đoán trong nghiên cứu này chủ yếu dựa trên khám lâm sàng.Schwarzer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu phân tích cắt ngang về tỷ

lệ hiện mắc liên quan đến 43 bệnh nhân liên tiếp bị LBP mạn tính chủ yếudưới L5-S1 bằng tiêm khớp huỳnh quang [16] Ba tiêu chí đã được sử dụng

để chẩn đoán đau khớp SI:

1, đáp ứng giảm đau với gây tê cục bộ (LA)

2, bất thường trên phim chụp cắt lớp

3, phù hợp nghiệm pháp kích thích đau trong đau khớp

Nếu chỉ sử dụng giảm đau đáng kể sau tiêm LA là tiêu chí duy nhất để chẩnđoán, tỷ lệ đau khớp SI ở 43 đối tượng được xác định là 30% (khoảng tin cậy95% [CI], 16% - 44%), với 4 bệnh nhân được giảm đau hoàn toàn Sử dụng kếthợp 2 tiêu chí đầu tỷ lệ lưu hành giảm xuống 21% (95% CI, 9% - 33%) Chỉ có 7bệnh nhân thỏa mãn cả 3 tiêu chí chẩn đoán, cho tỷ lệ lưu hành giới hạn thấp hơn

là 16% (KTC 95%, 5% - 27%) Maigne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu

về tỷ lệ hiện mắc ở 54 bệnh nhân bị LBP sử dụng phong bế kép [17] 19 bệnhnhân đã có một phản ứng tích cực (giảm đau ≥ 75%) cho phong bế sàng lọc bằnglidocain Trong số những bệnh nhân này, 10 bệnh nhân (18,5%) đã trả lời giảmđau >2 tiếng sau tiêm với bupivacaine và được coi là có đau khớp SI thực sự(95% CI, 9% - 29%) Dựa trên những nghiên cứu này, tỷ lệ đau khớp SI ở bệnh

nhân LBP nằm trong khoảng 15% - 25%

Các đặc điểm giải phẫu và sinh lý đặc biệt của SIJ làm cho nó dễ bị tổnthương cơ học và cũng tạo ra những thách thức trong chẩn đoán đau SIJ.Ngoài ra, một loạt các yếu tố được cho là tác động đến khớp cùng chậu, từ cáchoạt động tác động thấp lặp đi lặp lại như chạy bộ đến tăng căng thẳng sauphẫu thuật cột sống hay như chấn thương nặng như trong các tai nạn xe cơgiới [13]

Tuy nhiên Mark Lasletta và cộng sự đã chỉ ra rằng không có sự khác biệtđáng kể giữa người đáp ứng dương tính và âm tính với tiêm chẩn đoán liênquan đến tuổi, giới tính, tình trạng làm việc, kết quả câu hỏi của Dallas vàRoland hoặc cường độ đau trước khi kiểm tra [18] Dù tiền sử bệnh và cácyếu tố khác chưa được chứng minh thực sự có liên quan đến SIJD nhưng ítnhất, chúng thường hữu ích để loại trừ các bệnh lý khác có thể giống cơn đauSIJ như bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng, khối u, bệnh lý khớp hông, hộichứng đau cơ và bệnh lý đường tiêu hóa, sinh dục hoặc phụ khoa

Các yếu tố nguy cơ gây tăng lực tác động vào khớp SI bao gồm chênhlệch chiều dài chân, bất thường dáng đi, tập thể dục mạnh mẽ kéo dài, vẹo cộtsống Tuy nhiên, những thay đổi về cơ học và giải phẫu đều không phổ biến ởbệnh nhân dính khớp Có các nhóm yếu tố khác không liên quan đến việctruyền lực mạnh, kéo dài Phẫu thuật cột sống thắt lưng làm suy yếu dâychằng SI và/ hoặc phẫu thuật tổn thương khoang khớp trong khi ghép xươngchậu lấy xương (44) và tăng biên độ vận động khớp sau phẫu thuật Mang thaikhiến phụ nữ bị đau khớp SI thông qua sự tăng cân, làm nặng thêm tư thế mắctật ưỡn lưng, chấn thương cơ học của qtrinh sinh đẻ Nhưng đó không phải lànguyên nhân duy nhất Như đã biết, khớp SI được gia cố bởi hệ dây chằng rấtkhỏe nhưng ở cuối thời kỳ mang thai, các dây chằng của khớp mềm và giãn ranhờ tác dụng của hormone, làm cho cử động khớp tăng lên Cụ thể sự lỏng lẻo

liên quan đến mang thai này là do làm tăng nồng độ estrogen và relaxin, vàđiều này dẫn đau khớp SI.

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Chou và cộng sự đánh giá các sự

kiện chấn thương dẫn đến sự phát triển của hội chứng khớp SI (SIJS) [19].

Kết quả, trong số 194 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 54 bệnh nhânchẩn đoán SIJS sau khi đáp ứng dương tính với tiêm giảm đau nội khớp.Trong số này, 24 người (44%) đã gặp phải chấn thương (13 tai nạn xe cơ giới,

6 người ngã đập mông, 3 người ngay sau sinh, 1 người bị bóng đá nghiêmtrọng và gãy xương chậu) 11 bệnh nhân (21%) được coi là có một chấnthương tích lũy của những căng thẳng lặp lại 19 bệnh nhân (35%) bị đaukhớp tự phát hay vô căn

Có lẽ độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp chưa cao bởi vì tác động khi tiến hành nghiệm pháp không chỉ khu trú tại đơn lẻ vị trí khớp cùng chậu mà còn ảnh hưởng đến các vị trí lân cận, hoặc do bản thân phạm vi chuyển động của SIJ vốn bị hạn chế nên khó có thể tái tạo cơn đau trên lâm sàng Sai số cũng có thể là sai số thực hiện với mức độ và thời gian của lực được áp dụng bởi người kiểm tra thực hiện các nghiệm pháp có thể khác nhau và bị ảnh hưởng bởi thể trạng của bệnh nhân Đôi khi, đau cơ và căng da cũng làm nặng thêm cơn đau thắt lưng cho kết quả dương tính giả Trong một nghiên cứu khác trên 101 đối tượng không có

triệu chứng, Dreyfuss đã kết luận 20% cá nhân không có triệu chứng có kếtquả dương tính với một hoặc nhiều hơn các nghiệm pháp này [21] Tỷ lệ phầntrăm cụ thể của dương tính giả được báo cáo tùy thuộc vào mỗi loại nghiệmpháp, tuổi, giới tính.

Theo Thawrani và cộng sự, các xét nghiệm này hữu ích hơn trong việc loại trừ rối loạn chức năng SIJ hơn là chẩn đoán tình trạng này [1]

[13] Do đó, tiêu chuẩn để chẩn đoán chắc chắn nhất vẫn là tiêm phong

bế khớp cùng chậu, đơn lẻ bằng lidocaine hoặc tiêm kép kết hợp lidocaine và bupivicain [1] [13] Kết quả dương tính khi bệnh nhân giảm đau đáng kể sau tiêm phong bế nội khớp Dù vậy, nếu kết hợp các nghiệm pháp phải chăng sẽ tăng thêm giá trị chẩn đoán Cũng giống như Deville

và cộng sự đã nhấn mạnh việc kết hợp các nghiệm pháp trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm sẽ có giá trị tin cậy cao hơn [22] [20] Và sẽ tốt hơn nếu chỉ cần thăm khám lâm sàng đủ chẩn đoán thay vì phải tiêm nội khớp.

SIJD tuy khó chẩn đoán, nhưng có thể hướng tới bằng cách lựa chọn xétnghiệm sàng lọc hợp lý [23]

Mark Lasletta và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu lực chẩnđoán của các nghiệm pháp khám lâm sàng khi được dùng đơn độc và kết hợp [18] 48 bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: đaumông, có hoặc không có triệu chứng thắt lưng hoặc chi dưới, không có chốngchỉ định của tiêm phong bế nội khớp, đồng ý tham gia nghiên cứu, loại trừ cácbệnh nhân không muốn tham gia, chỉ bị đau ở giữa hoặc đối xứng trên mứcL5, có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh rõ ràng hoặc thực hiện đủ các bước trừtiêm phong bế SIJ 6 nghiệm pháp được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm:nghiệm pháp giãn khung chậu, đẩy đùi, Gaenslen bên phải, Gaenslen bên trái,

ép khung chậu và nghiệm pháp đẩy xương cùng Kết quả cho thấy nếu có bahoặc nhiều xét nghiệm dương tính, chẩn đoán SIJ là nguyên nhân gây đau với

độ nhạy ước tính là 93,8%, độ đặc hiệu 78,1% Đặc biệt, tất cả các bệnh nhânmắc bệnh lý SIJD được xác định bằng cách tiêm chẩn đoán đều có ít nhất một

nghiệm pháp dương tính Chỉ có một bệnh nhân trong số 16 bệnh nhân bị đauSIJ có một thử nghiệm dương tính duy nhất, còn lại 15 bệnh nhân có hai hoặcnhiều hơn thử nghiệm dương tính Từ đó có thể thấy, khi tất cả các thửnghiệm tác động vào SIJ đều âm tính, bệnh lý SIJD có thể được loại trừ Mặtkhác, nếu xét các nghiệm pháp riêng rẽ, người ta thấy rằng nghiệm pháp đẩyđùi có độ nhạy cao và giãn khung chậu có độ đặc hiệu khi dùng riêng biệt làcao nhất Do đó, thử nghiệm giãn khung chậu có giá trị tiên đoán dương tínhcao nhất, các nghiệm pháp đẩy đùi, nén khung chậu và đẩy xương cùng đã cảithiện khả năng chẩn đoán khi kết hợp lại Trong khi đó, nghiệm phápGaenslen không cải thiện giá trị chẩn đoán Điều này nói lên rằng các nghiệmpháp Gaenslen không đóng góp tích cực và có thể được bỏ qua khỏi quá trìnhchẩn đoán mà không ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán Nếu chỉ xét 4 nghiệmpháp, tức là bỏ đi 2 nghiệm pháp Gaenslen thì độ nhạy và độ đặc hiệu củaviệc chẩn đoán SIJD khi có ít nhất 2 trong 4 nghiệm pháp dương tính lần lượtlà: 0.88 và 0.78.

Hình 1.2 Nghiệm pháp giãn khung chậu

Nguồn:

là nguồn gốc của nỗi đau Khi ba hoặc nhiều xét nghiệm dương tính, độ nhạy

là 85%, độ đặc hiệu 79%, giá trị tiên đoán âm tính 87% và giá trị tiên đoándương tính là 77% Chỉ với một thử nghiệm dương tính, độ đặc hiệu chỉ là42% và giá trị tiên đoán dương là 59%

Hình 1.34: Nghiệm pháp đẩy xương cùng

Nguồn: https://joebrencept.files.wordpress.com/2011/01/sacral-thrust.jpgCho đến nay, đáp ứng giảm đau đối với tiêm phong bế chẩn đoán đượcthực hiện đúng là phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán đau khớp SI

Dù vậy, có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ nhạy và độ đặc hiệu của

tiêm phong bế cũng như việc tiêm nội khớp SI là một việc khó khăn Việc bổ

sung lidocain vào các cấu trúc gây đau xung quanh như cơ bắp, dây chằng và

rễ thần kinh vùng thắt lưng có thể dẫn đến tỉ lệ dương tính giả Ngược lại,việc không có được sự lan truyền thuốc tê đầy đủ đến các phần của khớp SI

Trong nghiên cứu này, tôi áp dụng chẩn đoán dựa trên lâm sàng cho bệnh nhân khi bệnh nhân đáp ứng dương tính với ít nhất 3 trong 6 nghiệm pháp bao gồm: nghiệm pháp giãn khung chậu, đẩy đùi, Gaenslen bên phải, Gaenslen bên trái, ép khung chậu và nghiệm pháp đẩy xương cùng

Hình 1.45: Nghiệm pháp đẩy đùiNguồn: https://www.researchgate.net/figure/Thigh-thrust-SIJ-provocation-test

Một số chuyên gia đã ủng hộ việc sử dụng một loạt phong bế khớp SI đểgiảm tỷ lệ dương tính giả Maigne và cộng sự đã tìm cách xác định tỷ lệ đaukhớp SI bằng cách sử dụng một loạt các phong bế với 2 LA khác nhau Tỷ lệdương tính giả là 17% trong nghiên cứu này Trong khi, sử dụng đáp ứng chomũi tiêm phong bế xác nhận làm tiêu chuẩn, tỷ lệ dương tính giả của phong

bế chẩn đoán lần đâu là 38% và giá trị tiên đoán dương tính chỉ là 31% [24] Như vậy tỉ lệ dương tính giả khi phong bế kép là ít hơn so với phong bế đơnthuần Tuy nhiên, nếu không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, thì không có cáchnào xác định có bao nhiêu dương tính thật là dương tính giả và bao nhiêudương tính giả thực sự là dương tính thật Và trong thực hành lâm sàng phong

bế kép hầu như không được sử dụng Một trong các lí do là không có sự hiệu

quả về chi phí

bộ nội khớp làm giảm đau hoàn toàn [25]

Trong nghiên cứu này, tôi áp dụng chẩn đoán dựa trên lâm sàng cho bệnhnhân khi bệnh nhân đáp ứng dương tính với ít nhất 3 trong 6 nghiệm pháp baogồm: nghiệm pháp giãn khung chậu, đẩy đùi, Gaenslen bên phải, Gaenslenbên trái, ép khung chậu và nghiệm pháp đẩy xương cùng

1.6 Điều trị

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, tùy thuộc vào mỗi cáthể Nhìn chung, các phương pháp điều trị này có thể được chia thành 2 loại:những phương pháp hướng đến sửa chữa tổn thương bệnh lý và nhữngphương pháp nhằm giảm bớt các triệu chứng Hoặc cũng có thể chia thànhnhóm điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc

Các biện pháp không dùng thuốc góp phần tích cực vào điều trị Ởnhững bệnh nhân có sự khác biệt về chiều dài chân có thể sử dụng các miếngchèn giày để phân phối tải trọng từ thân xuống hai khớp SI Đối với một sốbệnh nhân bị đau SIJ mạn tính, thay đổi cơ học, vật lý trị liệu và thao tác nắnkhớp xương đã được báo cáo để giảm đau và cải thiện khả năng vận động [23] Sự kết hợp giữa đai chậu và tập luyện cũng có thể giúp tăng cường sự ổnđịnh của xương chậu [26] Tuy nhiên, đai chậu không có ảnh hưởng đáng kể

trong việc làm giảm sự xoay vòng của khớp SI trên phụ nữ bị đau vùng chậu

liên quan đến thai kỳ [27]

Các biện pháp can thiệp khác nên được dùng đồng thời hoặc sau khi cácbiện pháp không dùng thuốc thất bại Tiêm nội khớp bằng steroid và lidocain

thường phục vụ chức năng kép là điều trị và hỗ trợ chẩn đoán Đã có nhiềunghiên cứu chứng minh tác dụng giảm đau kéo dài sau khi tiêm steroid nộikhớp Tuy nhiên, đa số là giảm đau khớp SI trong bệnh cảnh các bệnh lý khácliên quan đến tổn thương viêm hơn là nguyên nhân cơ học Liệu pháp tăngsinh cũng được ủng hộ như là một phương pháp điều trị cho đau khớp khôngđặc hiệu LBP và SI Cơ chế tác dụng của việc sử dụng liệu pháp tăng sinh làcác dây chằng và các cấu trúc mô mềm khác có tầm quan trọng hàng đầutrong sự phát triển của LBP nên việc tiêm một loại thuốc thúc đẩy tăng sảnnguyên bào sợi về mặt lý thuyết sẽ làm tăng sức mạnh và giảm độ nhạy cảmcủa các cấu trúc này Cusi và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 25bệnh nhân đồng ý điều trị bằng cách tiến hành tiêm ba mũi dung dịch dextrosehypertonic vào dây chằng chéo giữa của SIJ bị ảnh hưởng, dưới sự kiểm soátcủa CT, cách nhau mỗi 6 tuần, đã cho kết quả khả quan [28] Mức độ đauđược đánh giá dựa trên thang điểm Quebec và Roland-Morris Nghiên cứu mô

tả về liệu pháp tăng sinh này đã cho thấy kết quả lâm sàng tích cực với 76%bệnh nhân tham gia theo dõi 3 tháng (76% sau 12 tháng và 32% sau 24tháng) Bảng câu hỏi đã chứng minh những cải tiến đáng kể cho những ngườitheo dõi sau 3, 12 và 24 tháng Ở những bệnh nhân bị đau khớp SI mà khôngđáp ứng với các biện pháp bảo tồn như trên, một số nhà nghiên cứu đã ủng hộviệc ổn định khớp bằng phẫu thuật Tuy nhiên, chỉ định chính cho cố địnhkhớp SI là mất ổn định khớp hoặc gãy xương, đôi khi có thể áp dụng trênbệnh nhân thoái hóa khớp Do đó, nếu SIJD đơn thuần thì không nên áp dụngphương pháp phẫu thuật khớp Nhìn chung, các biện pháp không dung thuốc

và tiêm nội khớp bằng steroid nhận được nhiều khuyến cáo hơn

1.7 Tình hình nghiên cứu

Slipman và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 50 bệnh nhânphàn nàn về đau thắt lưng hoặc đau mông bất kể các triệu chứng liên quanđến hông hoặc chân [29] Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên việc khám thựcthể sử dụng các test trong đó phải có tối thiểu phản ứng dương tính với 3 thaotác được chấp nhận rộng rãi thường được sử dụng để chẩn đoán SIJS Haitrong số 3 phản ứng tích cực phải bao gồm 2 thao tác, cụ thể: nghiệm phápPatrick, và đau khi tạo áp lực lên dây chằng tại vùng xương chậu khi ở tư thếnằm sấp Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cột sống, viêm niệu đạo, viêm khớpngoại biên, bệnh vẩy nến, bệnh viêm ruột, đau liên quan đến cứng khớp buổisáng hoặc có nghiệm pháp căng dây thần kinh tọa dương tính bị loại trừ Kếtquả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng 18 nam (36,0%) và 32 nữ (64,0%) bao gồmtuổi trung bình 42,5 năm (khoảng từ 20 đến 75 tuổi) và thời gian triệu chứngtrung bình là 18,2 tháng (khoảng từ 1 đến 72 tháng) có triệu chứng phổ biếnnhất là đau mông (94%) sau đó là đau thắt lưng dưới (72%) và khoảng 14%bệnh nhân mô tả về đau ở vùng háng Khoảng 50% bệnh nhân cũng bị đau ởchi dưới, trong đó phổ biến nhất là đau sau và đau ngoài đùi, tiếp đến là đauchân ở đầu gối (28%) và bàn chân 14% Từ đó có thể thấy triệu chứng đau từkhớp cùng chậu dường như không giới hạn ở vùng thắt lưng và mông Sự đadạng này có thể vì một số lý do, bao gồm sự phân bố thần kinh phức tạp củakhớp, đau sâu trong xương, kích thích các cấu trúc lân cận và các vị trí tổnthương khác nhau cùng với khớp cùng chậu.

Các đặc điểm giải phẫu và sinh lý đặc biệt của SIJ làm cho nó dễ bị tổnthương cơ học và cũng tạo ra những thách thức trong chẩn đoán đau SIJ.Ngoài ra, một loạt các yếu tố được cho là tác động đến khớp cùng chậu, từ cáchoạt động tác động thấp lặp đi lặp lại như chạy bộ đến tăng căng thẳng sauphẫu thuật cột sống hay như chấn thương nặng như trong các tai nạn xe cơgiới [1]