Nghiên cứu một số chỉ số đầu mặt ở trẻ em việtnam 12 tuổi để ứng dụng trong điều trị y học

Đặc điểm giải phẫu sọ mặt Sọ Cranium được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động tạo thànhhộp sọ, chỉ có xương hàm dướ

Cho đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số đầu mặt ở trẻ em Việt Nam

12 tuổi để ứng dụng trong điều trị y học

Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số: 62720601

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gần hai thế kỷ qua nhiều tác giả trên thế giới đã cố gắng tìm hiểunhững đặc điểm và qui luật phát triển của vùng đầu mặt, nơi vốn được coi làphức tạp nhất về mặt giải phẫu và phôi thai học Trong đó, những năm gầnđây, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa, chụp phim sọmặt từ xa được đánh giá là một trong những phương pháp đáng tin cậy nhấttrong việc thu thập các giá trị dữ liệu Từ những giá trị này, có thể tính toáncác chỉ số và các tỷ lệ để từ đó mô tả các đặc trưng về hình thái và nhân trắc

của từng nhóm chủng tộc [1][2][3][9]

Phim sọ mặt đã được xử dụng từ lâu trong chẩn đoán và điều trị rănghàm mặt Ngày nay, phim chụp sọ mặt từ xa kỹ thuật số cho phép làm hiện rõhơn các điểm mốc mô cứng và mềm nhờ có độ phân giải tốt hơn Hơn nữa,máy chụp lại được kết hợp với các phần mềm đo đạc, tính toán chính xác, chophép lưu giữ và xử lý số liệu thuận tiện Dựa trên loại phim này, có thể đođược nhiều kích thước (góc và đoạn thẳng) để từ đó thực hiện được các phântích sọ mặt khác nhau tùy theo mục đích chẩn đoán và điều trị Các chỉ sốvùng đầu – mặt đem lại những thông tin rất quan trọng giúp ích trong việcchẩn đoán và lập kế hoạch điều trị để phục hồi lại các chức năng cơ bản vềmặt thẩm mỹ do các bệnh lý hoặc do tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây

ra [10],[12][14],[16]

Tuổi 12 được coi là độ tuổi then chốt vì ở giai đoạn này các răngvĩnh viễn đã gần thay thế hoàn toàn các răng sữa để chuyển sang hệ răng vĩnhviễn Đây là lứa tuổi để chuyển tiếp từ thiếu niên lên trưởng thành Vì vậy,hình thái và các chỉ số đầu mặt ở độ tuổi này khá quan trọng Ngoài tác dụngphục vụ cho các yêu cầu ứng dụng khác nhau của độ tuổi này, khi so sánh vớicác giá trị ở các độ tuổi khác sẽ cho phép nhận ra được các quy luật tăng

trưởng và cũng là giai đoạn vàng để thay đổi tối ưu hệ thống răng xương và

mô mềm nếu muốn Vì vậy, các bác sỹ chỉnh hình răng thường bắt đầu canthiệp nắn chỉnh ở lứa tuổi này [22],[23],41[]

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau để mô tả các đặcđiểm nhân trắc đầu của các chủng tộc khác nhau bằng phim chụp sọ mặt Phântích qua phim XQ từ xa kỹ thuật số được đánh giá là phương pháp hữu hiệu vàđáng tin cậy trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và can thiệp răng hàm mặt.Tuy nhiên, các giá trị nhân trắc đầu mặt được dùng trong răng hàm mặt hiện naychủ yếu là số liệu được thu thập trên người da trắng và không thể áp dụng chínhxác cho người Việt Nam Chính vì thế, việc có được các giá trị nhân trắc sọ mặttrên người Việt nói chung và ở trẻ 12 tuổi nói riêng là rất cần thiết

Ở Việt Nam, hiện nay chúng ta vẫn chưa có các số đo, chỉ số đầumặt trung bình đáng tin cậy trên phim X quang của người Việt Nam ở các lứatuổi [18],[25],[26] Mặc dù đã có một số nghiên cứu nhỏ lẻ nhưng do hạn chế

về cỡ mẫu nên các số liệu hiện có chưa thể coi là có tính đại diện Vì vậy,chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm hình thái đầu mặt của trẻ 12tuổi trên phim X quang” với 2 mục tiêu

mặt thẳng nghiêng

NỘI DUNG

1 Đặc điểm giải phẫu và sự tăng trưởng kết cấu sọ mặt của trẻ 12 tuổi

1.1 Đặc điểm giải phẫu sọ mặt

Sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động tạo thànhhộp sọ, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớpđộng

Hình 1.1 Khối xương sọ: nhìn từ phía bên - dưới

1 Hố thái dương 2 Lỗ ống tai ngoài 3 Lỗ trâm chũm 4 Ống cảnh (lỗ vào) 5 Lỗ tĩnh mạch cảnh 6 Lỗ lớn 7 Lỗ rách 8 Xương hàm trên

9 Xương trán

Người ta chia các xương đầu mặt thành hai loại: Khối xương sọ, tạothành hộp sọ não hay còn gọi là sọ thần kinh, hộp sọ hình bán cầu, gồm cóvòm sọ có nhiệm vụ che phủ và bảo vệ não bộ, nền sọ nâng đỡ não và cho cáccấu trúc như dây thần kinh, mạch máu đi qua Và khối xương mặt, tạo thành

sọ mặt hay còn gọi là sọ tạng Khối xương sọ, theo phân loại của N.A, gồm có

15 xương: 5 xương đôi và 5 xương đơn

- Xương đơn: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm,xương lá mía.

- Xương đôi: xương đỉnh, xương thái dương, xương lệ, xương mũi,xương xoăn mũi dưới

Hầu hết các xương đầu mặt được cấu tạo gồm hai bản xương đặc, bảntrong và bản ngoài, hai bản ngăn cách ở giữa bằng một lớp xương xốp Mặttrước: Phía trên là trán, dưới là khối xương mặt, tạo nên ổ mắt, ổ mũi và ổmiệng Ổ mắt nằm giữa xương sọ và các xương mặt như xương mũi, xươnghàm trên, xương gò má, xương trán, xương bướm, xương xương khẩu cái,xương sàng, xương lệ Mặt sau: Gồm phần trai xương chẩm, một phần xươngđỉnh và xương thái dương Mặt bên: Chia làm hai phần: sọ não và sọ mặt bởimột đường đi từ phần nhô ra của khớp trán mũi đến đỉnh mỏm chùm

- Phần sọ não: Gồm hố thái dương và ống tai ngoài Hố thái dươngđược giới hạn bởi xương gò má, xương trán, cánh lớn xương bướm,xương thái dương và xương đỉnh

- Phần sọ mặt: Nằm ở phía dưới và trong cung gò má và được che phủbên ngoài bởi ngành lên xương hàm dưới

Mặt trên: Có hình bầu dục gọi là vòm sọ, gồm xương trán, hai xươngđỉnh và phần gian đỉnh của xương chẩm Về phương diện cấu trúc vòm sọvững chắc hơn nền sọ do các xương được khớp liền với nhau bởi các khớp bấtđộng rất chắc

Mặt dưới là phần nền sọ: dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ, vì nền sọ có cấu trúckhông đều, được tạo nên bởi phần xương xốp, phần xương đặc xen kẽ nhau,lại có các xoang, các lỗ, thậm chí nhiều xương còn không khớp liền với nhau

Do vậy nền sọ có chỗ yếu, chỗ mạnh, trong đó trung tâm chống đỡ là thânxương bướm

- Nền sọ ngoài

Được chia thành 3 vùng bởi 2 đường thẳng ngang: đường thẳng ngangtrước đi qua hai khuyết hàm, đường thẳng ngang sau đi qua hai mỏm chũm.

* Vùng trước có mỏm huyệt răng, củ hàm mảnh ngang xương khẩu cái,gai mũi sau, lỗ răng củ, ống khẩu cái lớn, lỗ mũi sau, hố chân bướm, hốthuyền

* Vùng giữa có ống tai ngoài, lỗ gai, ống động mạch cảnh, vòi tai, hốhàm

* Vùng sau có lỗ lớn xương chẩm, ống rồi cầu

- Nền sọ trong: Mặt trong nền sọ được chia thành 3 tầng (hay ba hô)trước, giữa và sau Ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa là rãnh thị giác và

bờ sau cánh nhỏ xương bướm Ranh giới giữa tầng giữa và tầng sau là mảnhvuông xương bướm và bờ trên xương đá

1.2 Tăng trưởng hệ thống sọ mặt ở trẻ em 12 tuổi

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ-mặt có thể chia thành ba giai đoạn:giai đoạn từ lúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, giai đoạn dậy thì từ 11 đến 15tuổi và giai đoạn trưởng thành (sau 18 tuổi)

Khi mới sinh, khối xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bọcbởi màng xương, sau đó từ màng xương sẽ dần tạo nên khớp xương đặc nhờ

từ mô liên kết của màng xương, quá trình tạo xương này sẽ dần làm tăng thểtích khối lượng xương sọ Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên trongnên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện tượngđắp xương ở mặt ngoài Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng kíchthước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khốilượng của nó [1],[3],[23],[24] Sự tạo xương từ cốt hóa sụn ban đầu giúp sọphát triển theo cả 3 chiều không gian

Mốc 12 tuổi nằm trong giai đoạn dậy thì, là mốc quan trọng trong quátrình điều trị chỉnh hình, có những thay đổi lớn về tâm, sinh lý, đây cũng là

giai đoạn phát triển tăng tốc ở hệ thống xương mặt, răng và mô mềm đồngthời có sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm Những thay đổi của

hệ thống xương- răng và mô mềm vùng hàm mặt khá phức tạp

Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố ditruyền riêng biệt cũng như yếu tố môi trường bên ngoài Tuổi 12 cũng là thờiđiểm mà trẻ hầu như đã thay xong bộ răng sữa và chuyển hoàn toàn sang giaiđoạn răng vĩnh viễn [1]

Mối liên quan tăng trưởng vùng đầu- mặt với cơ thể ở giai đoạn trẻ 12tuổi qua các nghiên cứu, có những điểm chung:

• Tuổi khởi đầu giai đoạn tuổi dậy thì của nữ sớm hơn nam, của nữ từ 10,5 đến

12 tuổi, ở nam từ 12 đến 13 tuổi

• Đỉnh tăng trưởng của xương diễn ra trong giai đoạn này, ở nữ đạt khi 12 tuổi,

ở nam đạt khi 14 tuổi

Woodside (1979) chỉ ra giai đoạn tăng trưởng nhanh nhất của đầu- mặtđạt khi nữ 11-12 tuổi và nam 13-14 tuổi, phù hợp với tăng trưởng chung của cơthể về cân nặng, chiều cao [4]

Hình 1.2: Vóc dáng, cân nặng từ 2 đến 20 tuổi ở hai giới []

Đống Khắc Thẩm, Hoàng Tử Hùng [7] nghiên cứu trên 503 trẻ em ViệtNam từ 3 đến 13 tuổi, nhận thấy khối sọ mặt tăng trưởng đáng kể theo chiều

trước sau và chiều đứng; trong đó xương hàm dưới tăng trưởng về phía trướcnhanh nhất

Björk (1955) nghiên cứu thấy mức tăng trưởng tối đa xảy ra ở tuổi dậythì và giảm dần mức tăng trưởng đến tuổi trưởng thành lúc 17-18 tuổi ở cả 2giới [5]

Hình 1.2: Đỉnh tăng trưởng chiều cao ở hai giới [6]

Nghiên cứu của Lê Nguyên Lâm (2014): Nghiên cứu dọc trên phim

sọ nghiêng theo phân tích Ricketts 105 trẻ gồm 50 nam và 55 nữ cho thấy:Các kích thước ở nam lớn hơn nữ, tăng trưởng diễn ra mạnh từ 12-15 tuổi,hướng tăng trưởng ra trước và xuống dưới, góc cành lên xương hàm dưới và

độ lồi mặt không thay đổi, các răng cửa nhô ra trước, mức độ nhô môi dưới sovới đường thẩm mỹ E giảm không có ý nghĩa thống kê [40]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền trên 2149 học sinh từ 8-15tuổi ở tỉnh Bình Dương năm 2015 cho thấy: Chiều cao, cân nặng của học sinhtăng nhanh nhất ở giai đoạn 11-13 tuổi, giới nam tăng trưởng chiều cao nhanhnhất ở giai đoạn 12-13 tuổi, đây chính là tuổi dậy thì phổ biến ở nam hiện nay.Đối với nữ, chiều cao tăng vượt trội ở giai đoạn 10-11 tuổi do tuổi dậy thì của

nữ chủ yếu ở độ tuổi 10-11 (sớm hơn nam 1-2 năm) Cân nặng của nam có xuhướng tăng mạnh ở giai đoạn 11-13 tuổi Ở học sinh nữ có tốc độ tăng khôngđều và tăng nhảy vọt ở giai đoạn 11 đến 12 tuổi [Error: Reference source not

found] Như vậy tuổi 12 là tuổi thích hợp nhất cho nghiên cứu cắt ngang tạigiai đoạn trẻ dậy thì

1.2.1 Sự biến đổi của xương hàm trên

Sự biến đổi của xương hàm trên và dưới (thuộc khối xương mặt) khônggiống khối xương sọ, nó tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương ở đường khớpnối xương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêuxương ở bề mặt Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữamặt Sự tăng trưởng xương hàm trên theo cả 3 chiều không gian

- Theo chiều cao: là sự phối hợp nhiều yếu tố: sự phát triển của nền sọ,

sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp xương (trán – hàm, gò má –hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cáixương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và phần lớn là do sự tăngtrưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

- Theo chiều trước – sau: Là sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnhhưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòmmiệng – chân bướm, bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữaxương bướm), đường khớp giữa xương hàm trên và xương gò má, xươngkhẩu cái (mảnh ngang)

1.2.2 Sự biến đổi của xương hàm dưới

Sự tăng trưởng xương hàm dưới: Hầu hết đều được hình thành và tăngtrưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề mặt, trừ những vùngriêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm) tăng trưởng từ các tế bào sụn lồi cầu.Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiềutrong không gian Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầngdưới của mặt

Yếu tố nội sinh

• Yếu tố di truyền

• Yếu tố chủng tộc

• Yếu tố nội tiết

• Yếu tố khác: tuổi, giới

Yếu tố ngoại sinh

• Chế độ dinh dưỡng

• Yếu tố xã hội - kinh tế

• Các bệnh lý khác

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự tăng trưởng sọ mặt

1.2.3.1 Các yếu tố toàn thân

Bảng 1.1: Các yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến tăng trưởng đầu-mặt

1.2.3.2 Các yếu tố tại chỗ

Các chức năng như: Nhai, nuốt, thở và những thói quen khác (trong đó

có các thói quen cận chức năng: bú bình, đẩy lưỡi…) ảnh hưởng trực tiếp đến

sự tăng trưởng của xương qua đó đưa đến những thay đổi trên cung răng

2 Tổng quan về phim X quang sọ mặt

2.1 Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên phim X quang kĩ thuật số thẳng nghiêng

Năm 1895, Roentgent khám phá ra tia X, từ đó đã tạo nên một bước độtphá trong y học, giúp các nhà lâm sàng có thể đưa ra được chẩn đoán chínhxác hơn Hình ảnh hai chiều của sọ khi quan sát trên phim X quang sọ mặtcho phép nghiên cứu mối tương quan giữa răng, xương hàm và mô mềm.Giúp các nhà nghiên cứu đo đạc, xác định các bất thường để có thể đưa ra cácgiải pháp điều trị thích hợp

Năm 1922, Pacini giới thiệu kỹ thuật phân tích phim XQ chuẩn hóatheo hướng dọc giữa trong nhân trắc học [44]

Năm 1931, B Holly Broadbent ( Mỹ) cùng với Hofrath (Đức) là ngườiđầu tiên sử dụng phim sọ nghiêng trong nghiên cứu phức hợp sọ mặt, pháchoạ kiểu mẫu phát triển mặt ở trẻ bình thường [4]

Sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng khắp trên thế giới, nó giúp bác

sĩ nha khoa:

- Quan sát và nghiên cứu các chỉ số sọ mặt

- Phân tích, chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân

- Phân tích, đánh giá các thay đổi sau quá trình điều trị chỉnh nha…Năm 1948, Willim B Down đưa ra phân tích nhân trắc sọ mặt đầu tiên.Ông đã trình bày một phương pháp khách quan mô tả sinh động nhiều yếu tốnằm bên dưới sai khớp cắn, là tiền đề cho nhiều phân tích phim sọ mặt củacác tác giả tiếp theo Steiner (1953), Tweed (1953), Rickett (1958), Sassouni

(1969), Jaraback (1970), Jacobson (1975) vvv [10],[15],[16] [19],[20].

Năm 1948, Steiner đã ứng dụng phương pháp đo đạc trên phim Xquang vào phân tích mối tương quan giữa răng và xương Tweed dựa vàophim để phân tích mối tương quan giữa xương hàm và xương sọ, giữa xươnghàm trên với xương hàm dưới, góc giữa trục răng cửa trên và dưới…

Năm 1988 Solow, B., & Kreiborg, S giới thiệu thước chuẩn hóa chophim cephalometric

Hiện nay, những thành tựu của khoa học công nghệ đã góp phần nângcao chất lượng phim sọ mặt thẳng và nghiêng Máy chụp phim kỹ thuật sốcho hình ảnh rõ nét hơn tạo điều kiện thuận lợi cho các nhà lâm sàng trongquá trình phân tích phim thu được kết quả chính xác hơn

2.2 Các chỉ số thường sử dụng trên phim sọ nghiêng kĩ thuật số

Trên phim sọ mặt từ xa chúng ta có thể đánh dấu 220 điểm theo Walker

và Kowalski được cải tiến bởi Schendel và cộng sự Tuy nhiên, trên thực tếchúng ta chỉ sử dụng một số điểm mốc chính

Các điểm mốc hay được sử dụng:

Hình 1.3 Các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

1 Điểm N hoặc Na (Nasion): Điểm trước nhất của bờ trên của khớptrán mũi theo mặt phẳng dọc giữa

2 Điểm Ba (Basion): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

3 Điểm DC: Điểm giữa cổ lồi cầu nơi đường nối N- Ba cắt ngang qua,

đi qua những điểm nổi bật ở mặt, mũi, cằm, gò, má, mồi

4 Điểm S (Sella Torcica): Điểm giữa của hố yên xương bướm

5 Điểm Po hoặc Pr (Porion): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

6 Điểm Or (Orbitale): Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

7 Điểm ANS (Anterior nasal spine): Điểm gai mũi trước

8 Điểm PNS (Posterior nasal spine): Điểm gai mũi sau

9 Điểm A (Subspinale): Điểm lõm nhất ở mặt ngoài xương ổ răng hàm trên

10 Điểm B (Submental): Điểm lõm nhất ở mặt ngoài xương ổ răng hàmdưới

11 Điểm D: Điểm trung tâm của cằm, không tính đến bờ xương ổ răng và răng

12 Điểm Pg hoặc Pog (Pogonion): điểm trước nhất của cằm trên mặtphẳng dọc giữa

13 Điểm Me (Menton): Điểm dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa

14 Điểm Gn (Gnathion): Điểm cắt nhau của đường NPog và mặt phẳng MP.

15 Điểm Go (Gonion): Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới, làđiểm cắt nhau cùa đường tiếp tuyến với bờ sau của cành cao xươnghàm dưới (không tính đến lồi cầu) và mặt phẳng hàm dưới (MP)

2.2.1 Các góc thường được sử dụng để đánh giá mối tương quan của xương

1 Góc SNA: Đánh giá tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên

2 Góc SNB: Đánh giá tương quan theo chiều trước sau của xương hàmdưới

3 Góc ANB: Đánh giá độ chênh lệch giữa xương hàm trên và xươnghàm dưới

4 Góc Ar-Go-Me (GHD): Góc xương hàm dưới

5 Góc MP/SN: Góc giữa mặt phẳng hàm dưới vói mặt phẳng nền sọ

6 Góc Pal/ MP: Góc giữa mặt phẳng khẩu cái và mặt phẳng hàm dưới

7 Góc FMA: Góc tạo bởi mặt phẳng FH và mặt phẳng MP

2.2.2 Các góc sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa răng và xương

1. Góc I/SN: Góc giữa trục răng của trên với mặt phăng nền sọ

2. Góc I/Pal: Góc giữa trục răng cửa trên với mặt phẳng khẩu cái

3. Góc I/MP: Góc giữa trục răng cửa trên với mặt phẳng hàm dưới.

4. Góc I/NA: Góc nghiêng răng cửa trên với tầng giữa mặt

5. Góc i/ NB: Góc nghiêng răng cửa dưới với tầng dưới mặt

6. Góc IMPA: Góctạo bởi mặt phẳng hàm dưới và trục răng cửa dưới.7. Góc FMIA: Góc tạo bởi mặt phẳng Francfort và trục răng cửa dưới.8. Góc i/MP: Góc tạo bởi trục răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới.9. Góc i/occl: Góc tạo bởi trục răng cửa dưới và mặt phẳng cắn

2.2.3.Các góc sử dụng đánh giá mối tương quan răng-răng

Góc I/i (góc liên răng cửa): Góc giữa trục răng cửa trên và răng cửadưới (đánh giá tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới)

2.2.4 Mặt phẳng tham chiếu của mô cứng trên phim sọ nghiêng:

1. Mặt phẳng SN (Sella-Nasion): Mặt phẳng đi qua điểm S và N

2. Mặt phẳng FH (Francfort Horizontal): Mặt phẳng đi qua điểm Po và Or

3. Mặt phẳng khẩu cái (Pal): Mặt phẳng đi qua điểm ANS và PNS

4. Mặt phẳng cắn (Occ): Mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của răng hàmlớn thứ nhát và độ cắn phủ răng cửa

5. Mặt phẳng hàm dưới (MP): Có bốn cách xác định là mặt phẳng đi qua điểm

Gn và Go; Go và Me, mặt phẳng tiếp tuyến với điểm thấp nhất của hàm dướisong song với trục của thân xương hàm dưới; mặt phẳng Downs phía sau tiếptuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phía trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất củacằm

Hình 1.4 Các mặt phẳng tham chiếu trên mô cứng

thẩm mỹ trên phim X quang

1 Điểm Gla’ hoặc GI’ (Glabel): Điểm lồi nhất của trán, tương ứng với

bờ trên của ổ mắt theo mặt phẳng dọc giữa

2 Điểm Tr (Tritrion): Điểm chân tóc nằm trên đường giữa của trán

3 Điểm N’: Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán mũi theo mặt

phẳng dọc giữa.

4 Điểm Pn (ftronasale): Điểm đỉnh mũi là điểm nhô nhất của mũi

5 Điểm Cm (Colümella point): Điểm trước nhất của trụ mũi

6 Điểm Sn (Subnasale): Điểm dưới mũi, điểm chân vách ngăn dướimũi và môi trên, là điểm sau nhất và cao nhất của gốc mũi môi

7 Điểm Gn’: Điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳngdọc giữa

8 Điểm Me’: Điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm

9 Điểm Pg’ (Pogonion): Điểm nhô nhất của mô mêm vùng cằm

10 Điểm Ls (Lip superius): Điểm môi trên, điểm nhô nhất của đườngviền môi trên theo mặt phẳng dọc giữa

11 Điểm Li (Lip inferius): Điểm môi dưới, điểm nhô nhất của đườngviền môi dưới theo mặt phẳng dọc giữa

12 Điểm Sto (Stominon): Điểm nối liền môi trên và môi dưới trên mặtphẳng dọc giữa khi hai môi khép nhẹ và răng hờ tư thế cắn tự nhiên

13 Điểm B’: Điểm lồi nhất của môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa

Hình 1.5 Các điểm mốc mô mềm Bảng 1.1 Các khoảng cách và góc mô mềm thường được sử dụng

trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

Tên gọi Kí hiệu Tên gọi Kí hiệu

3 Chiều dài chân mũi Pn-Sn 4 Chiều cao môi dưới St-B

5 Chiều cao mặt dưới Sn-Gn’ 6 Chiều cao môi đỏ trên môi đỏ dưới Ls-Li

N’-Gn’ 10 Khoảng cách từ điểm lồi nhất

của môi trên đến đường E

Ls to E

11 Chiều cao mặt trên N’-Sto 12 Khoảng cách từ điểm lồi nhất

của môi trên đến đường S

Ls to S

13 Chiêu cao xương

hàm dưới

Sto-Sn’ 14 Khoảng cách từ điểm lồi nhất

của môi dưới đến đường E

Li to E

15 Chiều cao nhân

trung

Sn-Ls 16 Khoảng cách từ điểm lồi nhất

của môi dưới đến đường S

12 Góc mặt Đường N’-Pg’ và đường thẳng đứng qua N’

13 Độ nghiêng mũi Góc giữa tiếp tuyến của sống mũi và đường thẳng qua

Gl’ và Pg’

2.2.6 Các đường thẩm mỹ

Reidel 1975 vẽ đường thẳng nối điểm lồi nhất của cằm với bờ trước củamôi trên và môi dưới Ông ta nhận thấy 1/2 trường hợp ba điểm này nằm trênđường thẳng [] Menifield (1966) phân tích góc z, góc tạo bởi đường thẳngtiếp tuyến với điểm trước nhất của môi - Pog’ và mặt phẳng Francfort Góc

này bình thường 80± 5° (70 độ theo Bishara) ở người lớn và ở trẻ em 11-15tuổi là 78± 5° Theo ông thì chiều dày môi trên và cằm tương đương nhau [].

Steiner sử dụng đường thẩm mỹ S, là đường nối liền điểm Pog’ và điểmgiữa của cánh mũi Theo ông thì các môi phải tiếp tuyến với đường này

Holdaway (1956) sử dụng đường thẩm mỹ H, là đường thẳng nối liềnđiểm Pg’ và điểm nhô nhất của môi trên hoặc dưới, lý tưởng chỗ đáy của rãnhmôi trên cách đường này 5±2mm Khoảng cách này có thể thay đổi theo chiềudài và chiều dày của môi trên, để hài hòa trong trường hợp môi ngắn hoặc/vàmỏng, độ sâu trung bình là 3mm, trường hợp môi dài và dày thì độ sâu trungbình là 7mm Tư thế môi dưới được xác định theo đường H Đường H tạo vớiđường thẳng Na’-Pg’ một góc gọi là góc H Holdaway nhận thấy có mối tươngquan giữa góc H và góc ANB, góc ANB từ 1-3° thì góc H tương ứng 7-9°

Ricketts sử dụng đường E, đường thẳng nối điểm lồi nhất của mũi vàPog’ Theo đường này điểm trước nhất của môi trên cách đường này 4mm vàmôi dưới cách 2mm Ngoài ra Ricketts còn sử dụng đường C, đường tiếp tuyếnvới Pog’ và đường viền của má: má càng đầy thì môi càng phải ra trước [11],[15], [16]

Burstone sử dụng đường thẳng nối điểm Pog’ và Sn, tính khoảng cáchvuông góc từ điểm lồi nhất của môi đến đường này Bình thường khoảng cách

từ điểm Ls đến đường này là 3,1±1,76mm, Li đến đường này là 2,8±2,81mm

Hình 1.6 Các đường thẩm mỹ

2.2.7 Mối tương quan giữa mô mềm và hệ thống nâng đỡ xương-răng

Khi phân tích mô mềm chúng ta không thể không chú ý đến hệ thốngnâng đỡ bên dưới mặt, dù khi đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt chủ yếu là đánhgiá mô mềm Hình thái mô mềm bên ngoài có tương xứng với mô răng-xươngbên trong hay không? Mô mềm nhìn nghiêng có phản ánh được hệ thốngxương-răng theo chiều trước sau hay không? vấn đề này được bàn cãi từ lâu

và đến nay vẫn còn có nhiều quan điểm trái ngược nhau

Nếu như theo Tweed (1950), Bishara (1985) dù ít hay nhiều cấu trúc

mô mềm đều thay đổi theo xương thì theo Subtelny (1959) mối tương quangiữa mô mềm và xương không chặt chẽ [25],[26] Theo Bonnefont (1974) mômềm nhìn nghiêng không chỉ ra được tốt vị trí mô xương nhìn nghiêng bêndưới Lindquist cho rằng không có mối liên quan nào giữa răng cửa dưới và

Đường E, Đường S, Đường SnPg’, Góc H,

Góc Z

thẩm mỹ khuôn mặt Mauchamp nhấn mạnh nhìn nghiêng mặt nữ thẳng hơnmặt nam, các rối loạn hình thái theo giới tính rõ hơn trên mô cứng TheoBusson, môi dường như theo hướng đứng và dọc giữa theo xương ổ răng-răngbên dưới Burstone nhấn mạnh phân tích thẩm mỹ khuôn mặt phải phân tíchtrên mô mềm và mô mềm thì không phản ánh được kết cấu mô cứng bêndưới Burstone nhận thấy cùng một nền xương giống nhau nhưng có thể tạo rađược những mô mềm nhìn nghiêng rất khácnhau.

Tweed khẳng định những khuôn mặt cân xứng có một khớp cắn bìnhthường khi răng cửa được sắp xếp một cách phù hợp trên nền xương của nó

Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khuôn mặt hài hòa và tư thế răng cửa dưới, chính

vì thế ông đã đưa ra góc IMPA: 5° và FM1A: 65-72 độ phản ánh tư thế răngcửa dưới so với mặt phẳng Francfort và mặt phẳng hàm dưới

Hình 1.7 Theo Burstone cùng một mô

xương nhưng mô mềm thì khác nhau

Hình 1.8 Sự thay đổi môi theo răng

cửa

Holdaway nghĩ rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa khoảng cách tính

từ răng cửa dưới đến Pog xương và đường thẳng Na-B Đường viền mặt lýtưởng nếu hai đoạn này bằng nhau Nếu khác biệt l-2mm theo hướng lưỡihoặc tiền đình thì thẩm mỹ chấp nhận được, nếu quá 4mm thì thăng bằng mặtkhông thể được chấp nhận cần phảiđiều trị

M Ricketts, Langlade, Picaud, Stromboni qua nghiên cứu trên các bệnhnhân nắn chỉnh răng kết luận rằng vị trí của môi thay đổi theo sự di chuyển

răng cửa một cách rất tinh tế: môi trên lùi 1 mm nếu răng cửa trên lùi 3mm,môi dưới lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi lmm và răngcửa dưới lùi 0.6mm Tuynhiên khoảng cách giữa điểm A xương và A mô mềm, Pog và Pog’ thì khôngđổi trong suốt quá trình điều trị [13],[14] Ricketts cho rằng tư thế răng cửadưới so với mặt phẳng A-Pog (+2mm±0.5) chứa đựng nhiều yếu tố thẩm mỹđược xác định bởi đường thẩm mỹ, thăng bằng cơ-thần kinh, kiểu tăng trưởng

và tuổi bệnh nhân.Williams tính sự chênh lệch của nền xương để xác định vịtrí răng cửa dưới bằng cách sử dụng mặt phẳng A-Pog Vị trí răng cửa dướiphải thích hợp với nền xương dọc gỉữa và mấp mé mặt phẳng này để tạo nên

sự thăng bằng hài hòa giữa các môi

2.3 Các chỉ số thường sử dụng trên phim sọ mặt thẳng từ xa

Mặt thẳng được xác định bởi chiều dài (đo từ chân tóc đến bờ dưới củacằm), độ rộng (đo giữa hai gò má) Khái niệm này rất quan trọng được dùng

để phân loại kiểu mặt Một khuôn mặt cân xứng, mặt có thể dài và hẹp, ngắn

và rộng, hoặc trung gian giữa các xu hướng trên

Trải qua một thời gian dài, phim sọ thẳng ít được sử dụng vì khó lậpđược tư thế đầu, khó xác định các mốc giải phẫu và trùng lặp các cấu trúc.Ngày nay với các yêu cầu cao hơn trong chẩn đoán và điều trị phim sọ mặtthẳng lại được chú ý đến nhiều hơn Phim sọ thẳng có giá trị đặc biệt trongcác trường hợp có bất đối xứng các mốc giải phẫu giữa bên trái và phải Cácbiểu hiện phát triển quá mức hoặc kém phát triển của một thành phần vùng sọmặt, các biểu hiện không cân xứng giữa hai bên chỉ có thể phát hiện được trênphim sọ thẳng

Bên cạnh ứng dụng kinh điển để xác định các bất cân xứng về chiềungang, phim sọ thẳng còn có giá trị cung cấp những thông tin liên quan vềhình thái học như hình dạng, kích thước sọ mặt, mật độ của xương, hình tháihọc của các đường khớp trong quá trình tăng trưởng, phát triển Ngoài ra, có