XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA TIGECYCLINE VỚI MỘT SỐ CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015 - 2017

Đây là mộtkháng sinh ph r ng có tác d ng trên các ch ng vi khu n hi u khí gramổ ộ ụ ủ ẩ ếdương, gram âm, vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc như Staphylococcus aureus

NGUY N VÂN THU Ễ

NGUY N VÂN THU Ễ

Trước h t tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n sâu s c t i th yế ỏ ọ ế ơ ắ ớ ầ

hướng d n c a mình - TS Ph m H ng Nhung, ngẫ ủ ạ ồ ười th y t n tâm đãầ ậnhi t tình d n d t, giúp đ tôi vệ ẫ ắ ỡ ượt qua nh ng khó khăn trong su t quáữ ốtrình h c t p và nghiên c u đ hoàn thành lu n văn này.ọ ậ ứ ể ậ

Tôi xin chân thành c m n Ban ch nhi m và các th y cô B môn Vi sinh,ả ơ ủ ệ ầ ộ

trường Đ i h c Y Hà N i đã truy n đ t ki n th c chuyên môn và t oạ ọ ộ ề ạ ế ứ ạ

nh ng đi u ki n t t nh t cho tôi trong su t th i gian h c t p.ữ ề ệ ố ấ ố ờ ọ ậ

Tôi xin g i l i c m n chân thành t i toàn th Bác sĩ, Kỹ thu t viên, nhânử ờ ả ơ ớ ể ậviên khoa Vi sinh B nh vi n B ch Mai đã t o đi u ki n giúp đ tôi trongệ ệ ạ ạ ề ệ ỡ

su t quá trình th c t p lâm sàng, thu th p s li u và làm lu n văn.ố ự ậ ậ ố ệ ậ

Tôi xin g i l i c m n chân thành t i t t c th y cô trong h i đ ng thôngử ờ ả ơ ớ ấ ả ầ ộ ồqua đ cề ương và h i đ ng ch m lu n văn đã dành th i gian đ c và choộ ồ ấ ậ ờ ọtôi nh ng đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành lu n văn này.ữ ậ

Tôi xin chân thành c m n Ban Giám hi u và Phòng Đào t o Sau đ i h cả ơ ệ ạ ạ ọ

c a trủ ường Đ i h c Y Hà N i đã giúp đ và t o đi u ki n thu n l i choạ ọ ộ ỡ ạ ề ệ ậ ợtôi trong quá trình h c t p và nghiên c u.ọ ậ ứ

Cu i cùng, tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i gia đình, b n bè thânố ỏ ế ơ ắ ớ ạthi t, lãnh đ o và t p th b môn Vi sinh trế ạ ậ ể ộ ường Đ i h c Y Dạ ọ ược TháiNguyên, nh ng ngữ ười đã luôn bên c nh, đ ng viên khích l , giúp đ vàở ạ ộ ệ ỡ

t o đi u ki n cho tôi đạ ề ệ ược h c t p, nghiên c u đ hoàn thành lu n vănọ ậ ứ ể ậnày

Hà N i, ngày 14 tháng 11 năm 2017 ộ

H c viênọ

Tôi là Nguyễn Vân Thu, học viên lớp cao học khóa 24 chuyên ngành Visinh Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Phạm Hồng Nhung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017

Học viên

Nguyễn Vân Thu

1 M t s tên g i chung ộ ố ọ

MIC : Minimum Inhibitory Concentration

(N ng đ c ch t i thi u)ồ ộ ứ ế ố ểMIC50 : N ng đ c ch t i thi u c ch đồ ộ ứ ế ố ể ứ ế ược 50% s ch ngố ủ

(Staphylococcus aureus kháng Methicillin)

MSSA : Methicillin sensitive Staphylococcus aureus

(Staphylococcus aureus nh y c m Methicillin)ạ ảVRE : Vancomycin resistance Enterococcus

(Enterococcus kháng vancomycin)

ATCC : American Type Culture Collection

(B s u t p ch ng chu n c a Mỹ)ộ ư ậ ủ ẩ ủCLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute

(Vi n tiêu chu n lâm sàng và xét nghi m)ệ ẩ ệEUCAST : European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting

( y ban Châu Âu v th nghi m đ nh y c m kháng sinh)Ủ ề ử ệ ộ ạ ảIHMA : International Health Management Associates

(Hi p h i Qu n lý S c kh e Qu c t )ệ ộ ả ứ ỏ ố ếFDA : Food and Drug Administration

AUG : Amoxicillin-clavulanic acid

M t s c ch đ kháng quan tr ng đang gia tăng m t cách báoộ ố ơ ế ề ọ ộ

đ ng trong nh ng năm g n đây nhộ ữ ầ ư chủng vi khuẩn sinh enzyme lactamase phổ rộng phá hủy kháng sinh β-lactam và cephalosporin,enzyme carbapenemases phá hủy các kháng sinh carbapenem, hoạt hóa hệthống b m đ y kháng sinh aminoglycoside, quinolone, tetracycline… đã,ơ ẩđang và sẽ ngày càng xu t hi n các ch ng vi khu n toàn kháng v i cácấ ệ ủ ẩ ớ

β-lo i thu c kháng sinh hi n cóạ ố ệ [2] T ch c y t th gi i đã đổ ứ ế ế ớ ưa ra cảnhbáo về tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn có th đe d a th gi i r iể ọ ế ớ ơvào k nguyên nhỷ ư thời tiền kháng sinh[3]

Đ đ m b o hi u qu và h n ch tình tr ng vi khu n kháng khángể ả ả ệ ả ạ ế ạ ẩsinh – m t trong nh ng vũ khí c a con ngộ ữ ủ ười có th ch ng l i vi sinhể ố ạ

v t, vi c dùng kháng sinh đúng li u lậ ệ ề ượng đ i v i kháng sinh nóiố ớchung và các kháng sinh m i nói riêng là cách t t nh tớ ố ấ [4 ]

Tigecycline là kháng sinh thu c nhóm glycylcycline đ u tiên, m tộ ầ ộ

d n xu t c a minocycline, đẫ ấ ủ ược FDA công nhận và đưa vào sử dụng saugần 30 năm kể từ khi minocycline có mặt trên thị trường Đây là mộtkháng sinh ph r ng có tác d ng trên các ch ng vi khu n hi u khí gramổ ộ ụ ủ ẩ ếdương, gram âm, vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc

như Staphylococcus aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin, các Enterobacteriaceae sinh -lactamase ph r ng và trênβ ổ ộ

c các ch ng ả ủ Acinetobacter baumannii đa kháng[5] Ho t tính kháng sinhạtigecycline nói chung được xem như là kìm khuẩn như các kháng sinh

thuộc nhóm tetracycline, nhưng tigecycline đã chứng tỏ hoạt tính diệt

khuẩn đáng kể trên các chủng Escherichia coli, Staphylococcus aureus[1].Nhi u bác sỹ vi sinh cũng nhề ư bác sỹ lâm sàng nghĩ rằng các thuốc nhómtetracycline không tốt bằng các thuốc nhóm -lactam, aminoglycoside hayβnhóm quinolone Tuy nhiên, th c t tigecycline có ho t tính tự ế ạ ương tự nhưimipenem trong điều trị các nhiễm trùng ổ bụng và như vancomycin phốihợp với aztreonam trong điều trị các nhiễm trùng da và mô mềm[6] ,[7]

V i nhi u ớ ề ưu đi m nhể ư chế độ liều dùng đơn giản, phổ tác dụng rộng,phân bố tốt đến các mô, không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảmchức năng thận, ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan vừa và trung bình,bệnh nhân ở các lứa tuổi, giới tính khác nhau, không có tương tác gi aữthu c và th c ăn, tigecycline đang là thu c đố ứ ố ược khuyến cáo sử dụng điềutrị các chủng vi khuẩn đa kháng, điều trị theo kinh nghi mệ cho các trường

h pợ nhi mễ trùng da và mô m m,ề nhi mễ trùng ổ b ng.ụ

Tigecycline m i đớ ược đ a vào s n xu t thư ả ấ ương m i t năm 2004.ạ ừSau nh ng th nghi m bữ ử ệ ước đ u đem l i k t qu khá kh quanầ ạ ế ả ả [8], [9],tigecycline v n ti p t c đẫ ế ụ ược quan tâm nghiên c u T năm 2015, B nhứ ừ ệ

vi n B ch Mai b t đ u h p tác cùng IHMA trong nghiên c u đa trungệ ạ ắ ầ ợ ứtâm v ki m soát đánh giá hi u qu c a tigecycline trên ph m vi toànề ể ệ ả ủ ạ

c u Đ tìm hi u, đánh giá xu hầ ể ể ướng nh y c m, đ kháng c a vi khu nạ ả ề ủ ẩgây b nh thệ ường g p và c p nh t m c đ nh y c m v i kháng sinh nóiặ ậ ậ ứ ộ ạ ả ớchung và tigecycline nói riêng B nh vi n B ch Mai, góp ph n trongở ệ ệ ạ ầ

vi c xây d ng hệ ự ướng d n đi u tr b nh lý nhi m khu n, đem l i hi uẫ ề ị ệ ễ ẩ ạ ệ

qu đi u tr t t h n, v i nh ng lý do trên chúng tôi th c hi n đ tài:ả ề ị ố ơ ớ ữ ự ệ ề

“Xác đ nh n ng đ c ch t i thi u c a tigecycline v i m t s ị ồ ộ ứ ế ố ể ủ ớ ộ ố

ch ng vi khu n phân l p t i B nh vi n B ch Mai năm 2015 - 2017 ủ ẩ ậ ạ ệ ệ ạ ”

v i hai m c tiêu sau:ớ ụ

1. Xác đ nh n ng đ c ch t i thi u c a tigecycline v i m t s ị ồ ộ ứ ế ố ể ủ ớ ộ ố

ch ng vi khu n đ ủ ẩ ượ c phân l p t i b nh vi n B ch Mai t 2015- ậ ạ ệ ệ ạ ừ 2017.

2. Xác đ nh ki u cách đ kháng c a các ch ng đ ị ể ề ủ ủ ượ c nghiên c u ứ

Ch ươ ng 1

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ1.1 Đ c đi m kháng sinh tigecycline ặ ể

1.1.1 C u t o ấ ạ

Tigecycline là kháng sinh đ u tiên thu c nhóm glycylcycline, m tầ ộ ộ

d n xu t c a minocycline (là th h th hai c a nhóm tetracycline),ẫ ấ ủ ế ệ ứ ủthành ph n c u t o c b n gi ng nh tetracycline và đầ ấ ạ ơ ả ố ư ược g n thêmắnhóm 9-butylglycylamino vào cacbon s 9 Nh có s g n thêm này màố ờ ự ắtigecycline th hi n tác d ng vể ệ ụ ượt tr i h n h n tetracycline ộ ơ ẳ [10]

Hình 1.1: C u trúc tetracycline ấ

Hình 1.2: C u trúc tigecycline ấ

Khuếch tán

Khuếch tán

Tế bào chất Màng ngoài

Hình 1.3 S đ quá trình xâm nh p c a tigecycline vào t bào vi khu n ơ ồ ậ ủ ế ẩ

Đ th hiể ể ện được ho t tính c a thu c, tigecycline ph i vạ ủ ố ả ượt quamàng t bào vi khu n đ xâm nh p vào t bào ch t L i vào t bào viế ẩ ể ậ ế ấ ố ếkhu n gram âm ph c t p h n gram dẩ ứ ạ ơ ương do xu t hi n thêm l pấ ệ ớmàng ngoài (OM) Hi n nay c ch h p thu tigecycline ch a đệ ơ ế ấ ư ược rõràng, nh ng nó đư ược đ t gi đ nh gi ng nh con đặ ả ị ố ư ường dòngtetracycline chung Tigecycline t p ph c h p v i Mgạ ứ ợ ớ 2+, ph c h p thứ ợ ụ

đ ng khu ch tán qua porin trên OM (b n ch t là các kênh proteinộ ế ả ấxuyên màng có kích thước l n Ngoài ra, do tính ch t ớ ấ ưa lipid,

Hình 1.4: S tác d ng c a tigecycline vào ti u ph n 30S c a ribosom ự ụ ủ ể ầ ủ

Sau khi vào trong t bào ch t, tigecycline t o ph c v i Mgế ấ ạ ứ ớ 2+ TGC

-Mg2+ g n vào ti u ph n 30S c a ribosom nên c ch g n aminoacyl -ắ ể ầ ủ ứ ế ắtRNA m i vào v trí ti p nh n trên ph c h p ARNm - ribosom Vì v y,ớ ị ế ậ ứ ợ ậ

vi c g n thêm các acid amin vào chu i peptid đang đệ ắ ỗ ược tổng hợp bị giánđoạn Chính vì thế, thuốc có tác dụng kìm khu n.ẩ

1.1.2.2 C ch đ kháng ơ ế ề

Vi khu n đ kháng v i các tetracyclin ch y u b ng 2 c ch : Ho tẩ ề ớ ủ ế ằ ơ ế ạhóa b m đ y tetracyclin trong bào tơ ẩ ương vi khuẩn ra bên ngoài hoặc tạoprotein bảo vệ ribosom không cho các tetracyclin bám vào để thực hiệnchức năng [12] Tigecycline thể hi n ệ ưu điểm vượt trội hơn các tetracyclin

khác khi chống lại được hai cơ chế đề kháng trên và thể hi nệ được ho tạtính c aủ mình Ưu đi mể này là do g n thêm nhóm 9-t-butylglycylaminoắvào cacbon s 9 c a vòng tetracyclin t o nên Ngố ủ ạ ười ta lý giải có thể do

c u trúc tigecycline làm b t ho t b m đ y ho c h th ng b m đ yấ ấ ạ ơ ẩ ặ ệ ố ơ ẩkhông đ y đẩ ược tigecycline Ngoài ra, khi gắn thêm nhóm chức,tigecycline thể hiện ái tính với ribosom tăng gấp 50 lần so với minocycline

và hơn 100 lần so với các tetracyclin khác làm cho các protein b o vả ệkhông c nh tranh v trí g n v i tigecycline đạ ị ắ ớ ược [13]

1.1.3 Ph tác d ng ổ ụ

Tigecycline là kháng sinh có ph tác d ng r ng có tác d ng trên cácổ ụ ộ ụ

ch ng vi khu n hi u khí gram dủ ẩ ế ương, gram âm; vi khu n k khí và cácẩ ỵtác nhân gây b nh đa kháng thu c nhệ ố ư S aureus kháng methicillin,

Enterococcus kháng vancomycin, S pneumoniae đa kháng, các Enterobacteriaceae sinh men lactamase ph r ng và trên c các ch ngổ ộ ả ủ

Acinetobacter spp đa kháng [12] Ho t tính kháng sinh tigecycline nóiạchung đư c xem nhợ ư là kìm khu n gi ng nhẩ ố ư các kháng sinh khác thu cộnhóm tetracycline, nhưng tigecycline đã chứng t ho t tính di t khu nỏ ạ ệ ẩđáng k trên các ch ng ể ủ H influenzae, E coli, S aureus [ 11

tr qua nừ ư c ti u (22%), dớ ể ư i d ng không b bi n đ i ớ ạ ị ế ổ [15] Trong m tộ

s nghiên c u, th c ph m, gi i tính, tu i tác không nh hố ứ ự ẩ ớ ổ ả ư ng nhi uở ề

đ n dế ư c đ ng h c c a thu c ợ ộ ọ ủ ố [15] Thu c có th dùng cho b nh nhânố ể ệ

suy gi m ch c năng th n, suy gan nh và trung bình ả ứ ậ ẹ mà không c n hi uầ ệ

ch nh li u ỉ ề [16] Th n tr ng khi s d ng thu c v i b nh nhân r i lo nậ ọ ử ụ ố ớ ệ ố ạ

ch c năng gan n ngứ ặ [15] Th i gian bán th i kéo dài (36 gi ) nên li uờ ả ờ ềdùng r t đ n gi nấ ơ ả [15]

m t m i, nôn và bu n nôn ệ ỏ ồ [16] Ngoài ra, còn làm xương và răng trở ẻ

em kém phát tri n và bi n màu (k c khi ph n mang thai và th i kỳể ế ể ả ụ ữ ờcho con bú dùng thu c).ố

Li u đề ư c khuy n cáo c a tigecycline là 50mg tiêm tĩnh m ch m iợ ế ủ ạ ỗ12h, sau khi dùng m t li u 100mg Đ i v i b nh nhân suy gan n ng dùngộ ề ố ớ ệ ặ

b nh trong nhóm này là ệ E faecalis và E faecium T t c các ấ ả Enterococus

spp đ u kháng t nhiên v i các cephalosporin đang đề ự ớ ư c dùng trên lâmợsàng (ngo i tr trạ ừ ư ng h p c a ờ ợ ủ E faecalis v i ceftobiprole) và khôngớ

nh y c m v i aminoglycoside ạ ả ớ [17] Cho t i th i đi m hi n t i, khôngớ ờ ể ệ ạ

m t phác đ kháng sinh đ n đ c nào có kh năng đi u tr ộ ồ ơ ộ ả ề ị Enterococcus

hi u qu Do đó, phác đ k t h p gi a các nhóm tác đ ng vách cùng v iệ ả ồ ế ợ ữ ộ ớaminoglycoside (thư ng là gentamicin) đờ ư c dùng cho các nhi m trùngợ ễgây ra b i tác nhânở này[18], [19]

T i ph n l n các nạ ầ ớ ư c châu Âu, ớ E faecalis và E faecium kháng

aminoglycoside n ng đ cao chi m t l l n trong các trồ ộ ế ỷ ệ ớ ư ng h pờ ợnhi m trùng huy t (t 25-50%)ễ ế ừ [18] T l Hoa Kỳ cao h n châu Âuỷ ệ ở ơ ở

r t nhi u, kháng vancomycin là 72,4% ấ ề ở E faecium và 9,6% ở E faecalis

trong t ng s các ch ng trên thu th p đổ ố ủ ậ ư c t các b nh ph m lâmợ ừ ệ ẩsàng[20]

1.2.2 Staphylococcus aureus

S aureus là m t trong nh ng căn nguyên hàng đ u gây nhi mộ ữ ầ ễtrùng c ng đ ng và nhi m trùng b nh vi n Các hình thái nhi m trùngộ ồ ễ ệ ệ ễthư ng g p: nhi m khu n huy t, ng đ c th c ăn… Có th phân l pờ ặ ễ ẩ ế ộ ộ ứ ể ậ

đư c ợ S aureus t m i b nh ph m lâm sàng ừ ọ ệ ẩ S aureus có nhi u y u tề ế ố

đ c l c, m c đ đ kháng kháng sinh cao nên vi c đi uộ ự ứ ộ ề ệ ề trị g pặ r tấ nhi uềkhó khăn [21] Theo chư ngơ trình giám sát sự đề kháng kháng sinh c a viủkhu n gây b nh thẩ ệ ư ng g p Vi t Nam năm 2015, các ch ng ờ ặ ở ệ ủ S aureus

kháng các kháng sinh v i t l : oxacillin (43,7%), gentamicin (55,6%),ớ ỷ ệciprofloxacin (52,5%), erythromycin (67%), clindamycin (55,5%)[22]

Methicillin đư c coi là kháng sinh hàng đ u đợ ầ ư c dùng cho đi u trợ ề ịcác nhi m trùng do ễ S aureus kháng penicillin Methicillin đư c đợ ưa vào

s d ng trong lâm sàng t 1960 và g n nhử ụ ừ ầ ư ngay sau đ y, nh ng trấ ữ ư ngờ

h p nhi m trùng do MRSA đã đợ ễ ư c báo cáo v i c ch kháng liên quanợ ớ ơ ế

đ n vi c t o ra protein g n penicillin thay th ế ệ ạ ắ ế [23] Tình tr ng nhi mạ ễtrùng do MRSA đã tăng lên đáng lo ng i trong hai th p k qua và d n t iạ ậ ỷ ẫ ớ

nh ng chi phí vô cùng t n kém cho vi c ki m soát nhi m khu nữ ố ệ ể ễ ẩ b nhệ

vi n.ệ Nhi mễ trùng do MRSA thư ngờ đư cợ đi uể trị b ngằ glycopepetide[24]

MRSA còn là m iố đe d aọ và thách th cứ vư tợ ra ngoài ph mạ vi b nhệ

vi nệ thể hi n s n i lên c a các ch ng ệ ự ổ ủ ủ S aureus kháng methicillin liên

quan t i c ng đ ng (community associated MRSA, CA - MRSA) Đây làớ ộ ồ

nh ng ch ng gây ra nhi m trùng cho nh ng b nh nhân không có b nhữ ủ ễ ữ ệ ệ

s ho c ti n s liên quan ử ặ ề ử t i ớ nh p vi n ho cậ ệ ặ không có nh ngữ y uế tốnguy cơ rõ ràng cho ngư iờ lành mang MRSA (ti pế xúc v i nhân viên y t ).ớ ế

Đã có nh ng báo cáo v các v d ch gây ra b i CA - MRSA t i các trữ ề ụ ị ở ạ ư ngờ

m u giáo, nh ng khu hu n luy n th thao, tr i quân đ i, t i các nhà tùẫ ữ ấ ệ ể ạ ộ ạ

và các ngư i đàn ông có quan h cùngờ ệ gi iớ [25]

1.2.3 Acinetobacter spp.

Các ch ng ủ Acinetobacter là vi khu n r t ph bi n trong t nhiênẩ ấ ổ ế ựnhưng s lây lan c a các ch ng ự ủ ủ Acinetobacter spp đa kháng là m t v nộ ấ

đ quan tr ng liên quan đ n nhi m trùng b nh vi n trong nh ng nămề ọ ế ễ ệ ệ ữ

g n đây Tác nhân chính phân l p đầ ậ ư c trong nhóm này là ợ A baumanii.

Nh ng nhi m trùng thữ ễ ư ng g p là nhi m khu n huy t, nhi m khu nờ ặ ễ ẩ ế ễ ẩ

đư ng ti t ni u, nhi m khu n v t ờ ế ệ ễ ẩ ế mổ[26] Nh ng y uữ ế t nguy c liênố ơquan t i nhi m trùng do n m vi n lâu ngày, đ c bi t các khoa đi u trớ ễ ằ ệ ặ ệ ở ề ịtích c c,ự thở máy, có can thi pệ ph uẫ thu tậ trong th iờ gian dài, có cácthủ thu t thăm dò xâm l n, m c các b nh n ng Thêm vào đó, các ch ngậ ấ ắ ệ ặ ủ

vi khu n này có kh năng t n t i lâu dài ngoài môi trẩ ả ồ ạ ư ng t nhiên và cóờ ự

th bám ch c và lâu dài vào và b m t c a các d ng c sinh ho t và thi tể ắ ề ặ ủ ụ ụ ạ ế

b y t làm tăng nguy c lây lan, kh năng gây b nh đ c bi t là gây raị ế ơ ả ệ ặ ệ

nh ng “v d ch” nhi m khu n b nh vi n kéo dài nguy hi mữ ụ ị ễ ẩ ệ ệ ể [26]

Theo Ph m Văn Ca và c ng s t i B nh vi n B ch Mai, năm 1997 -ạ ộ ự ạ ệ ệ ạ

1998, các ch ng ủ A baumannii kháng ampicillin v i t l 62,5 - 66,7%;ớ ỷ ệceftazidime (35,7 - 39,5%); ciprofloxacin (14,3 - 27,3%); tobramycin(44,1 - 47,1); sulfamethoxazole/trimethoprime (44,4 - 64,1%) Trong đó,

có g n 60% s ch ng kháng 3 kháng sinh tr lên Nghiên c u c a Vănầ ố ủ ở ứ ủĐình Tráng và c ng s năm 2010 cho th y, 100% các ch ng ộ ự ấ ủ A baumannii

nh y c m v i colistin và 59,2% v i tigecycline T l đ kháng c a ạ ả ớ ớ ỷ ệ ề ủ A.

sulfamethoxazole/trimethoprime là 100% A baumannii g n nhầ ư khánghoàn toàn v i kháng sinh nhóm -lactams, cephalosporin và nhóm fluoroớ β

- quinolone t 90,1% đ n 98,6% Nhóm carbapenem (imipenem vàừ ếmeropenem) cũng b kháng v i t l 91,5% T l ị ớ ỷ ệ ỷ ệ A baumannii kháng

kháng sinh nhóm aminoglycoside như amikacin là 18,3%, gentamicin53,5%

1.2.4 Enterobacteriaceae spp.

Họ vi khu nẩ đư ngờ ru tộ (Enterobacteriaceae) là các tr cự khu nẩGram âm, không sinh men oxidase và thu c vi h bình thộ ệ ư ng c a ngờ ủ ư iờ[21] Ngày nay, Enterobacteriaceae spp đư c bi t đ n là th ph m chínhợ ế ế ủ ạgây nhi m trùng c h i và nhi m trùng b nh vi n Trong nhóm này, n iễ ơ ộ ễ ệ ệ ổ

b t là các ch ng ậ ủ Klebsiella spp và E.coli, Enterobacter spp., Serratia spp

Nh ng b nh nhân có nguy c nhi m khu n b i các tác nhân này là cácữ ệ ơ ễ ẩ ở

b nh nhân t i các khoa đi u tr tích c c, ph i đi u tr lâu ngày, b nhệ ạ ề ị ự ả ề ị ệnhân b suy gi m mi n d ch Nhi m trùng thị ả ễ ị ễ ư ng g p là nhi m trùngờ ặ ễ

đư ngờ ti tế ni u,ệ nhi mễ khu nẩ đư ngờ tiêu hóa, nhi mễ khu nẩ đư ngờ

m t, nhi m khu n v t m Ngoài ra nhi m khu n huy t, viêm ph iậ ễ ẩ ế ổ ễ ẩ ế ổ

b nh vi n, viêm màng não sau ph u thu t là nh ng bi n ch ng nguyệ ệ ẫ ậ ữ ế ứ

hi m do các tác nhân này gây raể [21]

Theo báo cáo c a B nh vi n Bình Dân thành ph H Chí Minhủ ệ ệ ố ồ(2004), trong s các ch ng vi khu n Gram âm phân l p đố ủ ẩ ậ ư c, 14,7% sinhợESBL Trong s các ch ng sinh ESBL, 70% kháng gentamicin và 72,5%ố ủkháng ciprofloxacin Tình tr ng kháng cephalosporins ph r ng là kháạ ổ ộ

ph bi n trong s các ch ng ổ ế ố ủ E.coli, K pneumoniae và Proteus mirabilis [ 27 ] T 2000 - 2001 thành ph H Chí Minh: h n 25% kháng v iừ ở ố ồ ơ ớcephalosporins th h 3 … M t nghiên c u khác cũng thành ph Hế ệ ộ ứ ở ố ồChí Minh cho th y 42% các ch ng ấ ủ Enterobacteriaceae kháng ceftazidime,

63% kháng v i gentamicin và 74% kháng nalidixic acidớ [28] T l khángỷ ệcao cũng đư c ghi nh n ngợ ậ ở ư i kh e m nh trong c ng đ ng.ờ ỏ ạ ộ ồ

1.2.4.1 Escherichia coli

Trong đư ng tiêu hóa, ờ E coli chi m kho ng 80% các vi khu n hi uế ả ẩ ếkhí Theo báo cáo c a T ch c y t Th gi i Khu v c Tây Thái Bìnhủ ổ ứ ế ế ớ ự

Dư ng năm 1997, ơ E coli kháng ampicillin m c ứ đ cao: 53,3% - 88,2%, sộ ố

ch ng tùy theo t ng nủ ừ ư c M c đ đ kháng fluoroquinolones c a ớ ứ ộ ề ủ E coli

thay đ i theo t ng nổ ừ ư c, 37,3% Trung Qu c; 31,9% Singapore; Vi tớ ở ố ở ệNam là 13% [29]

T i Vi t Nam, nghiên c u tình hình kháng kháng sinh c a vi khu n gâyạ ệ ứ ủ ẩ

b nh thệ ư ng g p t i Vi t Nam năm 2002, cho th y ờ ặ ạ ệ ấ E coli đ kháng l iề ạcác kháng sinh ampicillin, chloramphenicol, cotrimoxazol v i t l caoớ ỷ ệtrên 60% [30]

mã hóa trên nhi m s c th ễ ắ ể [31]

Enterobacter spp thư ng đ kháng v i nhóm aminoglycosides: v iờ ề ớ ớamikacin là 1,5%, gentamycin là 50% - 55%; đ kháng v iề ớfluoroquinolones t 10% - 25% ừ [31], [32]

môi trư ng (đ t, nờ ấ ư c ) ớ Serratia spp đư c cho là lây truy n qua bàn tayợ ềnhân viên y t ế [32].

2.2.4.4 Klebsiella spp.

Klebsiella kháng t nhiên v i ampicillin Nh ng kháng sinh nhự ớ ữ ưamikacin, cefotaxim bị kháng ở m cứ độ th pấ h nơ (dư iớ 30%) Riêng v iớfluoro quinolon, m c đứ ộ kháng v iớ Klebsiella spp thay đ iổ từ 1,3% ở

Nh tậ B nả đ nế 26,6% ở Philippin

Trong nghiên c u c a Lê Th Thu Th o B nh vi n B nh nhi t đ iứ ủ ị ả ở ệ ệ ệ ệ ớthành ph H Chí Minh, ố ồ m c ứ đ nh y c m c a ộ ạ ả ủ Klebsiella spp v i m t sớ ộ ốkháng sinh như sau: cefepime (100%), ceftazidime (100%), imipenem(100%), amikacin (100%), ceftriaxone (91,2%), gentamycin (82,2%) vàampicillin (10%) [33]

1.3 Các ph ươ ng pháp xác đ nh MIC ị

M c đích: ụ Xác đ nh chính xác n ng đ nh nh t c a kháng sinh có tácị ồ ộ ỏ ấ ủ

d ng c ch s phát tri n c a các ch ng vi khu n trong môi trụ ứ ế ự ể ủ ủ ẩ ường nuôicấy (phương pháp định lượng)

1.3.1 Ph ươ ng pháp kháng sinh pha loãng trong th ch ạ (Agar Dilution Method) [ 34 ]

Hình 1.5: Ph ươ ng pháp kháng sinh pha loãng trong th ch ạ

Nguyên lý: Các ch ng vi khu n c n ki m tra đủ ẩ ầ ể ược nuôi cấy trên các đĩathạch Mueller-Hinton có nồng độ kháng sinh khác nhau Nồng độ khángsinh tối thiểu có tác dụng ức chế vi khuẩn được xác định khi mật độ khuẩnlạc ≤3 khuẩn lạc [35]

Ti n hành ế :

S d ng môi trử ụ ường th ch Mueller – Hinton.ạ

Pha loãng kháng sinh gi m d n theo b c 2 vào môi trả ầ ậ ường, n ng đồ ộ

đ u tiên là đ c nh t, ví d : 128 ầ ặ ấ ụ µg/ml, ti p theo là 64 ế µg/ml, và n ngồ

đ th 9 là 0,5 ộ ứ µg/ml

C y m t lấ ộ ượng vi khu n nh nhau (10ẩ ư 6 vi khu n/ml) cho m iẩ ỗ

u đi m

Ư ể : Cho k t qu giá tr MIC c th ế ả ị ụ ể

Nh ượ c đi m ể : Ph c t p và m t nhi u th i gian.ứ ạ ấ ề ờ

1.3.2 Ph ươ ng pháp kháng sinh pha loãng trong canh thang(Broth Dilution Method) [ 34 ]

Tương t phự ương pháp kháng sinh pha loãng trong th ch, nh ng sạ ư ử

d ng môi trụ ường canh thang Mueller – Hinton

Hình 1.6: Ph ươ ng pháp kháng sinh pha loãng trong canh thang

Canh thang trong: vi khuẩn bị ức chế Canh thang đục: vi khuẩn phát triển

Nguyên lý: Các ch ng vi khu n c n đủ ẩ ầ ược kiểm tra được nuôi cấy trongcác ống nghiệm canh thang Mueller-Hinton có nồng độ kháng sinh khácnhau (thường là pha loãng theo cấp số nhân 1, 2, 4, 8…μg/ml) Nồng độ

ức chế tối thiểu là nồng độ kháng sinh thấp nhất có thể ức ch s phátế ựtri n c a vi khu n ể ủ ẩ [35 ]

Đ c và nh n đ nh k t qu sau 18 - 24h: ọ ậ ị ế ả N u trong môi trế ường có

KS, vi khu n v n phát tri n làm đ c đ u môi trẩ ẫ ể ụ ề ường thì ch ng t chúngứ ỏ

đ kháng v i n ng đ KS đó.ề ớ ồ ộ

u đi m

Ư ể : Cho k t qu giá tr MIC c th ế ả ị ụ ể

Nh ượ c đi m ể : Ph c t p và m t nhi u th i gian.ứ ạ ấ ề ờ

1.3.3 Kỹ thu t ậ kháng sinh đ b ng h th ng t đ ng ồ ằ ệ ố ự ộ

Nguyên lý:

• M i th kháng sinh đ g m 64 gi ng ch a cùng m t lo i môi trỗ ẻ ồ ồ ế ứ ộ ạ ường, cácgiếng sẽ chứa các kháng sinh khác nhau với các nồng độ khác nhau đã xácđịnh trước

• Pha huy n d ch vi khu n trong 3ml NaCl 4,5‰ đ có đ đ c b ng đề ị ẩ ể ộ ụ ằ ộ

đ c McFland 0,5 Sau đó huy n d ch đụ ề ị ư c máy hút vào th xét nghi m đợ ẻ ệ ểhòa tan các kháng sinh và môi trường trong thẻ Máy sẽ giám sát sự sựphát triển bên trong các giếng của thẻ xét nghiệm Bộ phận quang học sửdụng để đánh giá trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật và đối chiếu với thời

đi m đ u khi b t đ u c y vào Máy đ c 15 phút/l n đ đo s phát tri nể ầ ắ ầ ấ ọ ầ ể ự ể

c a vi khu n trong m i gi ng Ph n m m so sánh k t qu thu đủ ẩ ỗ ế ầ ề ế ả ược với

cơ sở dữ liệu để đưa ra kết quả giá trị MIC cho mỗi kháng sinh có trong thẻ[34]

u đi m: Ư ể Kỹ thu t đ n gi n, d th c hi n.ậ ơ ả ễ ự ệ

Nh ượ c đi m: ể D i pha loãng ng n nên không đáp ng đả ắ ứ ược yêu cầu củalâm sàng.

Hình 1.7: Th kháng sinh đ c a máy Vitek ẻ ồ ủ ® 2 Compact

1.3.4 E-test [ 36 ]

C u t o d i gi y Etest ấ ạ ả ấ : Etest là m t thanh nh a m ng (5 x 57 mm),ộ ự ỏ

tr và không x p, g m hai m t: m t A ghi t l MIC ( g/ml) và 2 ho c 3ơ ố ồ ặ ặ ỷ ệ μ ặ

mã v trí c m tay là các ch cái đ xác đ nh tên kháng sinh; các b cở ị ầ ữ ể ị ậ

n ng đ kháng sinh khô theo hàm ồ ộ mũ xác đ nh trị ước được cố định trênmặt B v i n ng đ l n nh t t i a và bé nh t t i b Các b c n ng đ nàyớ ồ ộ ớ ấ ạ ấ ạ ậ ồ ộ

ph d i n ng đ liên t c kéo dài 15 đ pha loãng có 2 n ng đ t i đa vàủ ả ồ ộ ụ ộ ồ ộ ố

t i thi u c a phố ể ủ ương pháp MIC truyền th ng.ố

Hình 1.8: C u t o d i E-test ấ ạ ả Nguyên lý:

E-test d a vào nguyên lý k t h p c hai phự ế ợ ả ương pháp khoanh giấykhuếch tán và kháng sinh pha loãng trong thạch Quy trình giống vớiphương pháp thử nghiệm khoanh giấy khuếch tán, E-test khác với phươngpháp này là sử dụng một bậc thang nồng độ kháng sinh bền vững và đượcđịnh trước [35]

Khi m t d i E-test độ ả ược đặt trên bề mặt đĩa thạch đã được cấy chủng

vi khuẩn, sẽ có một sự vận chuyển trực tiếp và hiệu quả các bậc kháng sinhcủa thanh xuống hỗn hợp thạch Các bậc nồng độ kháng sinh theo hàm mũ,liên tục và ổn định được hình thành m t cách tr c ti p bên dộ ự ế ưới thanh.Sau khi ủ, sự phát triển của vi khuẩn có thể nhìn thấy được, hình elip ứcchế đối xứng ở trung tâm dọc theo dải được nhìn thấy Giá trị MIC được đọc

từ tỷ lệ ở dạng μg/ml nơi có bờ phân cắt hình elip và thanh [35]

D i Etest ph i đ t m t kho ng cách b ng nhau 4 - 6 thanh E-testả ả ặ ở ộ ả ằđược đặt trên đĩa 150mm, 1- 2 thanh được đặt trên đĩa 90mm Etest có thểđặt lên đĩa thạch bằng tay hoặc tự động bằng máy [35]

u đi m: Ư ể Kỹ thu t đ n gi n, d th c hi n, cho đậ ơ ả ễ ự ệ ược cả kết quả MIC c ụ

th ể

Nồng độ kháng sinh MIC (µg/ml) Vùng vi khuẩn phát triển Vùng ức chế

Tên kháng sinh

Nh ượ c đi m: ể K t qu b nh hế ả ị ả ưởng bởi ngoại cảnh: Môi trường thạch, kỹthuật tiến hành.

1.3.5.Ph ươ ng pháp vi pha loãng (Micro Dilution Method) [ 37 ]

Hình 1.9: Khay nh a (plate) vi pha loãng ự Nguyên lý: Phư ng pháp này đơ ư c g i là “vi pha loãng”ợ ọ(microdilution) do s d ng m t lử ụ ộ ư ng nh canh thang có ch a các n ngợ ỏ ứ ồ

đ kháng sinh khác nhau độ ư c phân ph i trong m t khay vô trùng nhợ ố ộ ỏ

b ng nh a có ch a 96 gi ng có đáy tròn ho c hình nón, m i gi ng ch aằ ự ứ ế ặ ỗ ế ứ0,1 ml canh thang Các ch ng vi khu n sẽ đủ ẩ ư c nuôi trong các gi ng này.ợ ế

N ng đ c ch t i thi u là n ng đ kháng sinh th p nh t có tác d ngồ ộ ứ ế ố ể ồ ộ ấ ấ ụ

c ch hoàn toàn s l

ứ ế ố ư ng vi khu n đợ ẩ ư c đợ ưa vào các gi ngế [38]

Chu n b và b o qu n kháng sinh: Đ chu n b khay vi pha loãng,ẩ ị ả ả ể ẩ ị

đ u tiên c n chu n b kháng sinh pha loãng trung gian b c hai trongầ ầ ẩ ị ậcanh thang ho c nặ ước c t Đ có dung d ch kháng sinh trung gian, c nấ ể ị ầpha loãng dung d ch kháng sinh m t n ng đ 5120 µg/ml thành cácị ẹ ừ ồ ộ

m c 2560, 1280, 640,…, 1,25 µg/ml b ng cách thêm dung d ch đ m v iứ ằ ị ệ ớ

th tích thích h p ể ợ [39] Phân ph i các dung d ch kháng sinh vào khayố ị

nh a b ng máy phân ph i, m i gi ng cho 0,1(±0,02) ml, m i khay nênự ằ ố ỗ ế ỗ

đ m t gi ng ch ng không có kháng sinh Sau khi đã phân ph i khángể ộ ế ứ ốsinh vào khay nh a, c n b c khay trong túi nh a hàn kín và b o qu nự ầ ọ ự ả ảtrong t âm sâu (-60°C đ n -20°C).ủ ế

Chu n b huy n d ch vi khu n ẩ ị ề ị ẩ : Có th pha huy n d ch b ng nể ề ị ằ ước c t,ấ

nước mu i ho c canh thang sao cho n ng đ vi khu n trong huy n d chố ặ ồ ộ ẩ ề ịkho ng 2x10ả 5 đ n 8x10ế 5 CFU/ml (trung bình 5x105 CFU/ml) Cách pha:

Đ u tiên pha m t lầ ộ ượng nh huy n d ch 0,5 McFarland (1x10ỏ ề ị ở 8

CFU/ml), r i pha ti p v i canh thang theo t l 1:20 thành n ng đ 5x10ồ ế ớ ỉ ệ ồ ộ 6

CFU/ml; khi phân ph i 0,01ml dung d ch này vào gi ng đã có s n 0,1 mlố ị ế ẵthì ta có n ng đ vi khu n là 5x10ồ ộ ẩ 5 CFU/ml (n ng đ vi khu n tính theoồ ộ ẩ

đ đ c McFarland d a theo ch ng vi khu n ộ ụ ự ủ ẩ E coli ATCC® 25922)

m khay kháng sinh đã thêm huy n d ch vi khu n trong t m th ng,

nhi t đ 35±2°C trong kho ng 16-20 ti ng.ệ ộ ả ế

Đ c k t qu ọ ế ả : đ c k t qu m t thọ ế ả ắ ường MIC là n ng đ kháng sinh nhồ ộ ỏ

nh t c ch đấ ứ ế ược hoàn toàn vi khu n trong gi ng.ẩ ế

- Đ c k t qu b ng m t thọ ế ả ằ ắ ư ng d b nh mờ ễ ị ầ l nẫ

Ch ươ ng 2

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

* Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ : ch n m u thu n ti n có ch đích theo họ ẫ ậ ệ ủ ướng

d n c a IHMA (đây là m t nhánh c a nghiên c u đa trung tâm do IHMAẫ ủ ộ ủ ứ

th c hi n), ch n m t s ch ng vi khu n đự ệ ọ ộ ố ủ ẩ ược phân l p trong ba nămậ

c y trên th ch thấ ạ ường, ki m tra thu n ch ng, nhu m soi và ki m traể ầ ủ ộ ể

m t vài tính ch t sinh v t hóa h c đ c tr ng c a loài nh m kh ng đ nhộ ấ ậ ọ ặ ư ủ ằ ẳ ị

l i các ch ng này chính xác là ch ng c n nghiên c u.ạ ủ ủ ầ ứ

* Tiêu chu n lo i tr m u: ẩ ạ ừ ẫ

+ Không l y trùng l p ch ng vi khu n t nhi u m u b nh ph mấ ặ ủ ẩ ừ ề ẫ ệ ẩkhác nhau trên cùng m t b nh nhân.ộ ệ

Ch n m u thu n ti n (Trong th i gian nghiên c u, ch n 416 ch ngọ ẫ ậ ệ ờ ứ ọ ủ

vi khu n đã phân l p phù h p v i tiêu chu n l a ch n).ẩ ậ ợ ớ ẩ ự ọ

2.7 Ph ươ ng pháp thu th p s li u ậ ố ệ

2.7.1 Kháng sinh

Đ n v cung c p IHMA sẽ cung c p các plate (khay nh a) g n s nơ ị ấ ấ ự ắ ẵkháng sinh đượ ảc s n xu t b i MicroScan®, m i lo i kháng sinh sẽ đấ ở ỗ ạ ượcpha loãng thành nhi u m c n ng đ khác nhau theo nguyên t c phề ứ ồ ộ ắ ươngpháp vi pha loãng, đ n v µg/ml M i plate đơ ị ỗ ượ ử ục s d ng cho m t ch ngộ ủ

AUG 0,12

AUG 0,25

AUG 0,5

AUG 1

AUG 2

AUG 4

AUG 8

P/T 0,25

P/T 0,5 P/T

1

P/T

2

P/T 4

P/T 8

P/T 16

LEV 0,06

LEV 0,12

LEV 0,25

LEV 0,5

LEV 1

LEV 2

LEV 4 LEV

8

LEV

16

LEV 32

CRO 0,03

CRO 0,06

CRO 0,12

CRO 0,25

CRO 0,5

CRO 1

CRO 2

CRO 4

CRO 8 CRO

16

CRO

32

CRO 64

LZD 0,5

LZD 1

LZD 2

LZD 4

LZD 8

MIN 0,25

MIN 0,5

MIN 1

MIN 2 MIN

4

MIN

8

VA 0,12

VA 0,25

VA 0,5

VA 1

VA 2

VA 4

VA 8

VA 16

VA 32

AM 0,06 AM

0,12

AM

0,25

AM 0,5

AM 1

AM 2

AM 4

AM 8

AM 16

P 0,06

P 0,12

P 0,25

P 0,5 P

1

P

2

P 4

P 8

TGC 0,008

TGC 0,015

TGC 0,03

TGC 0,06

TGC 0,12

TGC 0,25

TGC 0,5 TGC 1

2

TGC 4

TGC 8

TGC 16

MEM 0,12

MEM 0,25

MEM 0,5

MEM 1

MEM 2

MEM 4

MEM 8

MEM 16

S đ panel kháng sinh dùng cho các ch ng vi khu n Gram âm ơ ồ ủ ẩ

G AUG

0,12

AUG 0,25

AUG 0,5

AUG 1

AUG 2

AUG 4

AUG 8

AUG 16

AUG 32

P/T 0,06

P/T 0,12 P/T

0,25

P/T 0,5

P/T 1

P/T 2

P/T 4

P/T 8

P/T 16

P/T 32

P/T 64

P/T 128

LEV 0,008

LEV 0,015 LEV

0,03

LEV 0,06

LEV 0,12

LEV 0,25

LEV 0,5

LEV 1

LEV 2

LEV 4

LEV 8

CRO 0,06

CRO 0,12

CRO 0,25 CRO

0,5

CRO 1

CRO 2

CRO 4

CRO 8

CRO 16

CRO 32

FEP 0,5

FEP 1

FEP 2

FEP 4

FEP 8 FEP

16

FEP 32

AM 0,5

AM 1

AM 2

AM 4

AM 8

AM 16

AM 32

AK 0,5

AK 1

AK 2 AK

4

AK 8

AK 16

AK 32

AK 64

MIN 0,5

MIN 1

MIN 2

MIN 4

MIN 8

MIN 16

CAZ 1 CAZ

2

CAZ 4

CAZ 8

CAZ 16

TGC 0,08

TGC 0,015

TGC 0,03

TGC 0,06

TGC 0,12

TGC 0,25

TGC 0,5

TGC 1 TGC

2

TGC 4

TGC 8

MEM 0,06

MEM 0,12

MEM 0,25

MEM 0,5

MEM 1

MEM 2

MEM 4

MEM 8

MEM 16

2.7.2 Quy trình làm xét nghi m ệ

Thu th p ch ng phù h p tiêu chu n l a ch n, ch ng vi khu n v nậ ủ ợ ẩ ự ọ ủ ẩ ẫ

được làm kháng sinh đ thồ ường quy b ng phằ ương pháp khoanh gi yấkhu ch tán.ế

Ti n hành ế : Xác đ nh MIC s d ng phị ử ụ ương pháp vi pha loãng

- Vi khu n thu n ch ng 18-24h tu i đẩ ầ ủ ổ ược dùng đ làm xét nghi m Dùngể ệque c y g t nh l y ph n đ nh c a m t vài khu n l c, nghi n đ u vào lấ ạ ẹ ấ ầ ỉ ủ ộ ẩ ạ ề ề ọ

th y tinh trong su t ch a 3ml nủ ố ứ ước c t cho đ n khi đ t 0,5 McFarland.ấ ế ạ

Đo đ đ c b ng máy đo đ đ cộ ụ ằ ộ ụ DensiCHEK plus do BioMerieux s n xu t,ả ấ

đo tr c ti p trên l th y tinh dùng nghi n khu n l c.ự ế ọ ủ ề ẩ ạ

- Hút 0,1 ml (100 µl) huy n d ch vi khu n v a pha vào ng ch a s n 25 mlề ị ẩ ừ ố ứ ẵcanh thang Mueller-Hinton và tr n đ u.ộ ề

- Phân ph i canh thang ch a vi khu n vào plate (khay nh a) kháng sinhố ứ ẩ ự