TỔNG QUAN hệ THỐNG các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ PHẪU THUẬT DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG hàm

28 Bảng 3.5: Đặc điểm thiết kế nghiên cứu của phẫu thuật dùng phức hợp lồi cầu ổ chảo...29 Bảng 3.6: Kết quả phẫu thuật điều trị dính khớp thái dương hàm sử dụng phương pháp tạo hình lồi

NGUYỄN THỊ HIỂN

TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

NGUYỄN THỊ HIỂN

TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn

2 PGS.TS Nguyễn Văn Huy

Hà Nội - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 3

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới 3

1.1.2 Diện khớp ở sọ 4

1.1.3 Đĩa khớp 4

1.1.4 Bao khớp 5

1.1.5 Mô hoạt dịch 5

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm 5

1.2.1 Nguyên nhân gây dính khớp thái dương hàm 5

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của dính khớp thái dương hàm 6

1.3 Chẩn đoán dính khớp thái dương hàm 8

1.3.1 Lâm sàng 8

1.3.2 Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh 9

1.4 Phân loại dính khớp thái dương hàm 13

1.4.1 Theo vị trí 13

1.4.2 Theo đặc điểm trên phim CT Cone Beam 13

1.4.3 Theo giải phẫu bệnh 13

1.4.4 Theo mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu xung quanh 14

1.5 Các phương pháp điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm 15

1.5.1 Điều trị bảo tổn khớp 15

1.5.2 Điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

Các bài báo, luận văn, luận án trên trang cơ sở dữ liệu Pubmed, ScienceDirect, thuvienhmu.edu.vn dạng tiếng Anh, tiếng Việt và tài liệu cầm tay 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tổng quan hệ thống 23

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu: 23

2.3 Biến số chỉ số trong nghiên cứu 26

Tên biến số 26

Loại biến 26

Giá trị của biến 26

Hình thức thu thập 26

Tác giả 26

Định danh 26

Tên riêng 26

Bài báo 26

Năm 26

Định lượng 26

0  2019 26

Bài báo 26

Thiết kế nghiên cứu 26

Định tính 26

0: thử nghiệm lâm sàng 26

1: chùm ca bệnh 26

2: hồi cứu 26

Bài báo 26

Phương pháp can thiệp 26

Định tính 26

0: tạo hình lồi cầu 26

3: phức hợp lồi cầu - ổ chảo nhân tạo 26

Bài báo 26

Hiệu quả 26

Định lượng 26

0  1000 26

Bài báo 26

Không hiệu quả 26

Định lượng 26

0  1000 26

Bài báo 26

2.4 Hạn chế sai số trong ngiên cứu 27

Lựa chọn các bài báo theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ 27

Thu thập thông tin được tiến hành trực tiếp bởi người nghiên cứu 27

Tổng hợp số liệu nhiều lần để kiểm định tránh nhầm lẫn 27

Dùng phần mềm Endnote X7 lọc các bài báo trùng lặp 27

2.5 Xử lý số liệu 27

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 27

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Nghiên cứu được tiến hành tổng hợp dữ liệu từ các bài báo tránh các vấn đề về mặt đạo đức nghiên cứu khi tiến hành trên người 27

Nghiên cứu được sự thông qua của hội đồng nghiên cứu khoa học cho phép tiến hành 27

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Mục tiêu 1: Đặc điểm các thiết kế nghiên cứu 28

Loại thiết kế NC 28

SLBN 28

Số khớp PT 28

TGTD 28

Chất lượng NC 28

Mô tả kết quả 28

28

3.1.2 Đặc điểm thiết kế nghiên cứu 28

Loại thiết kế nghiên cứu 28

n 28

% 28

Thử nghiệm lâm sàng 28

Chùm ca bệnh 28

Hồi cứu 28

Loại thiết kế nghiên cứu 28

n 28

% 28

Thử nghiệm lâm sàng 28

Chùm ca bệnh 28

Hồi cứu 28

Loại thiết kế nghiên cứu 28

n 28

% 28

Thử nghiệm lâm sàng 28

3.2 Mục tiêu 2: Mô tả kết quả điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm từ các

nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 29

3.2.1 Đánh giá kết quả chung 29

Tác giả 29

Năm 29

SLBN 29

Số khớp PT 29

Chất lượng NC 29

Mô tả kết quả 29

n 29

% 29

Thành công 29

Không thành công 29

Tổng 29

Tác giả 29

Năm 29

SLBN 29

Số khớp PT 29

Chất lượng NC 29

Mô tả kết quả 29

n 30

% 30

Thành công 30

Không thành công 30

Tổng 30

Tác giả 30

Số khớp PT 30

Chất lượng NC 30

Mô tả kết quả 30

n 30

% 30

Thành công 30

Không thành công 30

Tổng 30

Tác giả 31

Năm 31

SLBN 31

Số khớp PT 31

Chát lượng NC 31

Mô tả kết quả 31

n 31

% 31

Thành công 31

Không thành công 31

Tổng 31

3.2.2 So sánh kết quả điều trị giữa các phương pháp phẫu thuật 32

Thành công 32

N (%) 32

Không thành công 32

N (%) 32

Tổng 32

Vạt cân cơ thái dương 32

Sụn sườn tự thân 32

Phức hợp lồi cầu - ổ chảo nhân tạo 32

Chương 4 33

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Nghiên cứu đủ tiêu chuẩn 28 Bảng 3.2: Đặc điểm thiết kế nghiên cứu của phẫu thuật tạo hình lồi cầu 28 Bảng 3.3: Đặc điểm thiết kế nghiên cứu của phẫu thuật tái tạo đĩa khớp dùng vặt cân cơ thái dương 28 Bảng 3.4: Đặc điểm thiết kế nghiên cứu của phẫu thuật dùng sụn sườn tự thân 28 Bảng 3.5: Đặc điểm thiết kế nghiên cứu của phẫu thuật dùng phức hợp lồi cầu ổ chảo 29 Bảng 3.6: Kết quả phẫu thuật điều trị dính khớp thái dương hàm sử dụng phương pháp tạo hình lồi cầu ( gap arthroplasty) 29 Bảng 3.7: Kết quả phẫu thuật điều trị dính khớp thái dương hàm sử dụng phương pháp tái tạo đĩa khớp dùng vạt cân cơ thái dương 29 Bảng 3.8: Kết quả phẫu thuật điều trị dính khớp thái dương hàm sử dụng phương pháp ghép sụn sườn tự thân 30 Bảng 3.9: Kết quả phẫu thuật điều trị dính khớp thái dương hàm sử dụng phức hợp lồi cầu - ổ chảo nhân tạo 30 Bảng 3.10: Bảng kết quả điều trị của các phương pháp phẫu thuật 32

Hình 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 3

Hình 1.2 Hình ảnh mặt mỏ chim ở bệnh nhân dính khớp 8

Hình 1.3: Hình ảnh trong miệng bệnh nhân dính khớp 9

Hình 1.4: Hình ảnh X-quang panorama bệnh nhân dính khớp thái dương hàm bên phải 10

Hình 1.5: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Dongmei He năm 2011 11

Hình 1.6: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Sawhney năm 1986 14

Hình 1.7: Hình ảnh phẫu thuật ghép sườn sụn tự thân 17

Hình 1.8: Vít xuyên ép kèm vòng đệm 19

Hình 1.9: Hình ảnh ổ chảo và lồi cầu nhân tạo 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý khớp thái dương hàm là vấn đề sức khỏe phổ biến gây ảnhhưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Theo nghiên cứu củaPaiva Bertoli trên 934 thanh thiếu niên năm 2018 chỉ ra tỷ lệ người có triệuchứng khớp thái dương hàm 34,9% AlShaban nghiên cứu ngẫu nhiên 100bệnh nhân đến khám tại khoa răng hàm mặt cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rốiloạn khớp thái dương hàm lên tới 41%

Bệnh lý khớp thái dương hàm được phân thành nhiều mặt bệnh khác nhautrong đó dính khớp thái dương hàm là bệnh lý khó điều trị và để lại hậu quả nặng

nề Ngày nay tỷ lệ bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm thấp nhưng vẫn còn

là mặt bệnh tồn tại trong cộng đồng Theo tác giả Yoshi Watanabe, dính khớpthái dương hàm chiếm tỷ lệ 1,3% trong các bệnh lý hàm mặt

Dính khớp để lại hậu quả nặng nề: hạn chế há miệng, khó ăn nhai,thiểu sản xương hàm dưới trong trường hợp dính khớp từ nhỏ, bất cân xứngphát triển xương mặt Trong đó vấn đề hạn chế há miệng là hậu quả sảy rasớm và ảnh hưởng nhiều đến chức năng cũng như chất lượng cuộc sống củabệnh nhân

Hiện nay có 2 phương pháp điều trị bệnh lý dính khớp thái dương hàm

là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật Điều trị bảo tồn gồm: lý liệu pháp,hướng dẫn bệnh nhân tập há miệng, tập vận động xương hàm dưới Trongđiều trị phẫu thuật lại có rất nhiều cách thức khác nhau: tạo hình lồi cầu(arthroplasty), tạo hình đĩa khớp (interposistion arthroplasty) sử dụng vật liệu

tự thân (vạt cân cơ thái dương, vạt mỡ má…), tạo hình đĩa khớp sử dụng vậtliệu nhân tạo, tái tạo lồi cầu (recontruction arthroplasty) sử dụng vật liệu tựthân (sụn sườn, xương mào chậu, xương bàn tay…), tái tạo lồi cầu sử dụngvật liệu nhân tạo (phức hợp lồi cầu ổ chảo) Trong đó một số phương pháp

phẫu thuật phổ biến: tạo hình lồi cầu, tạo hình đĩa khớp dùng vạt cân cơ tháidương, tái tạo lồi cầu bằng sụn sườn tự thân và tái tạo lồi cầu bằng phức hợplồi cầu- ổ chảo.

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật dính khớp tháidương hàm tuy nhiên chủ yếu ở dạng các bài hồi cứu, ca lâm sàng, chùm cabệnh mà chưa có nhiều nghiên cứu phân tích hệ thống về vấn đề này

Từ những lý do trên, chúng tôi đề xuất nghiên cứu: “Tổng quan hệ thống các phương pháp điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm” tập trung

vào 4 phương pháp phẫu thuật chính với 2 mục tiêu:

1 Mô tả các thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu qủa điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm từ các công trình đã công bố.

2 Mô tả kết quả điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm từ các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

Hai khớp thái dương hàm là hai khớp động duy nhất của sọ Cũng nhưnhiều bộ phận khác trong cơ thể, sau khi ra đời khớp thái dương hàm chưa cóhình thể điển hình như người trưởng thành, ở 12 tuổi các lồi khớp phát triểnđầy đủ, ở khoảng 20-25 tuổi các khớp mới đạt đến sự phát triển đầy đủ

Hình 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

*Nguồn: Nelson, 2009

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàmdưới Lồi cầu ở phía sau, mỏm vẹt ở phía trước, giữa 2 mỏm là khuyết sigma

Lồi cầu thuôn kích thước theo chiều ngoài trong từ 15-20mm, theochiều trước sau là 8-10mm Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi cựcngoài và cực trong Đường nối hai cực kéo dài về phía trong và phía sau gặpnhau ở bờ trước lỗ chẩm tạo thành một góc khoảng 145-160 độ Đường nốicực ngoài - cực trong của lồi cầu cũng tương ứng đường nối múi ngoài - múitrong của các răng sau

Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹtheo chiều ngoài trong Diện làm việc của lồi cầu ở phía trước và phía trên, bờsau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới

Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bởhi mô sợikhông có mạch máu, chứa một ít tế bào sụn và proteglycan dạng sụn Đó là khớpđộng duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao phủ bởi sụn trong

Như vậy khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khốilượng tĩnh, mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vec tơ thayđổi về lực như trong hoạt động nhai

Trong đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong

đó có những thay đổi để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn

1.1.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xươngthái dương, ngay trước bờ trước ống tai và ra sau rễ của xương gò má Diệnkhớp gồm lồi khớp ở phía trước và hõm khớp ở phía sau, giới hạn của diệnkhớp là nơi bám của bao khớp

Lồi khớp là một cuộn xương, lồi chếch vào trong và ra sau nhưng hơilõm theo chiều ngoài trong Từ mào lồi khớp, sườn sau của lồi khớp thoải hơnsườn trước Sườn sau của lồi khớp là diện hoạt động của diện khớp ở sọ

Hõm khớp là một vòm lõm cả chiều gần xa và ngoài trong Trần củahõm khớp mỏng liên hệ với nền sọ giữa, nơi mỏng nhất có độ dày 2mm

Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau, ngay

cả khi hàm dưới cắn lại Khoảng cách giữa 2 diện khớp được lấp đầy bởi đĩakhớp và mô liên kết quanh đĩa

1.1.3 Đĩa khớp

Nhìn từ phía trên đĩa khớp có hình oval hoặc hình chữ nhật với các vạttam giác ở phía ngoài và phía trong Nhìn chung đĩa khớp có hình thấu kínhlõm hai mặt Nửa sau của đĩa khớp dày hơn nửa trước, phần trong dày hơnphần ngoài, phần giữa mỏng

Mặt trên của đĩa khớp hơi lồi ở sau và hơi lõm ở trước phù hợp vớihình thể diện khớp ở sọ Mặt dưới của đĩa lõm Đĩa khớp được cấu tạo từ môsợi keo săn chắc chứ không phải là mô sụn

1.1.4 Bao khớp

Bao gồm các mô tạo nên thành trong của khoang khớp Bao khớp hìnhphễu rộng ở phía nền sọ, thuôn lại ở phía lồi cầu Nguyên ủy của bao khớp ởđường chu vi diện khớp ở sọ Bám tận bao khớp bám vào gờ ngay dưới diệnkhớp của lồi cầu Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi ở bờ trước và bờsau của đĩa khớp trên toàn bộ chu vi đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp.Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch

1.1.5 Mô hoạt dịch

Là mô liên kết giàu mạch máu lót mặt trong bao khớp.Vùng lớn nhấtcủa mô hoạt dịch là ở phía trên và phía dưới của mô sau đĩa, ở đây mô hoạtdịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao Mô hoạt dịch sản xuất dịchkhớp giúp bôi trơn khớp trong quá trình hoạt động chức năng

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm.

1.2.1 Nguyên nhân gây dính khớp thái dương hàm

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây dính khớp thái dương hàm baogồm: chấn thương, nhiễm trùng, bệnh bẩm sinh, bệnh hệ thống và gen

Chấn thương lồi cầu xương hàm dưới trong đó gãy chỏm lồi cầu lànguyên nhân phổ biến nhất gây dính khớp thái dương hàm Theo Phạm HoàngTuấn nghiên cứu tình trạng chấn thương lồi cầu tại bệnh viện Răng Hàm MặtTrung ương năm 2017 cho thấy tỷ lệ gãy lồi cầu xương hàm dưới là 40,9%trong đó gãy chỏm lồi cầu chiếm 34,6% Mohamad Ali Hossain và cộng sựnghiên cứu 60 bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm cho thấy kết quả:nguyên nhân dính khớp do chấn thương 78,3%, nhiễm trùng 11,7% Nghiêncứu của Manbogo và cộng sự năm 2014 chỉ ra tỷ lệ dính khớp thái dương hàm

do chấn thương lên tới 62,2% theo sau là thoái hóa khớp 13,3% và nhiễmtrùng khớp 11,1% Trong các chấn thương khớp thái dương hàm thì chấnthương nội khớp gồm: gãy vụn đầu lồi cầu, gãy bên chỏm lồi cầu, chấnthương đĩa khớp, gãy lồi cầu vị trí sát hố thái dương đóng vai trò quan trọng

cơ chế bệnh sinh gây dính khớp thái dương hàm Nghiên cứu của Lee Jong

Su và cộng sự thực hiện năm 2005-2012 theo dõi trên 124 bệnh nhân gãy nộikhớp cổ lồi cầu xương hàm dưới được điều trị bảo tồn cho thấy sự phục hồikém về mặt chức năng của cổ lồi cầu ở loại gãy vụn đầu lồi cầu (typ M)

Nhiễm trùng khớp thái dương hàm gây dính khớp chủ yếu do viêmxương chũm và viêm tai giữa Tỷ lệ dính khớp giảm khi được điều trị liệutrình kháng sinh đúng

Bệnh hệ thống là một nguyên nhân hiếm gặp gây dính khớp thái dươnghàm (bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…) Có một sốnghiên cứu thực hiện về dính khớp thái dương hàm trên bệnh nhân mắc bệnh

hệ thống nhưng thường với số lượng bệnh nhân không nhiều, và chủ yếu báocáo dưới dạng ca lâm sàng và chùm ca bệnh

Bên cạnh đó, một số rối loạn gen đã và đang được nghiên cứu cho thấymối liên quan chặt chẽ với bệnh lý dính khớp thái dương hàm Nghiên cứucủa Rieder và cộng sự cho thấy sự thiếu hụt gen PLCB4 và GNAI3 gây hộichứng Auriculocondylar với biểu hiện dính khớp thái dương hàm, thiểu sảnxương hàm dưới, khe hở vòm miệng, dị tật tai ngoài 2 bên

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của dính khớp thái dương hàm

Nguyên nhân dính khớp thái dương hàm chủ yếu cho chấn thương lồicầu Do đó trong phần này tôi trình bày bệnh căn dính khớp thái dương hàm

do nguyên nhân chấn thương lồi cầu

Chấn thương gãy lồi cầu chiếm tỷ lệ lớn trong chấn thương gãy xươnghàm dưới giao động trong khoảng từ 20-60% Trong các loại chấn thương gãy

cổ lồi cầu thì chấn thương nội khớp thái dương hàm là chấn thương chính gây

cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm

Cơ chế bệnh sinh dính khớp thái dương hàm do chấn thương nội khớp

đó là: chấn thương nội khớp thái dương hàm tạo ra các mảnh xương gãytrong bao khớp Các mảnh xương gãy gây chảy máu trong khoang khớpđồng thời các mảnh xương này chứa các yếu tố có tiềm năng sinh xươngcao Theo sau đó là sự hình thành cục máu đông trong bao khớp Từ cục máuđông, các nguyên bào sợi hình thành mô sợi thay thế dần cục máu đông.Cuối cùng của quá trình dính khớp thái dương hàm là sự hình thành môxương thay thế môi sợi làm cho lồi cầu xương hàm dưới dính hoàn toàn vàolồi khớp xương thái dương

Xing Long và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thay đổi hình thái khớpthái dương hàm trên 10 con cừu có gãy nội khớp, gãy lồi cầu phía bên (typB) Nghiên cứu cho thấy sự thay đổi hình thái khớp thái dương hàm trên phim3D tại 3 thời điểm 1 tuần, 4 tuần, 12 tuần Tại thời điểm 1 tuần: Hình ảnh cácmảnh gãy ở phần sau của lồi cầu bị di lệch ra phía trước trong bao khớp Tạithời điểm 4 tuần: Có sự tiêu xương mảnh gãy, đầu lồi cầu, các diện khớp bịmòn Đồng thời có sự hình thành xương mới ở phía bên của lồi cầu Và tạithời điểm 12 tuần: khối xương dính nối giữa lồi cầu xương hàm dưới và hõmkhớp xương thái dương

Trong một nghiên cứu khác trên cừu bị gãy lồi loại trong bao khớp.Xing Long cộng sự đã nghiên cứu sự thay đổi mô bệnh học của khớp bên gãytrên phim CT scan tại thời điểm 4 tuần và 12 tuần Nghiên cứu cho thấy tại 2thời điểm này khoảng trống khớp bị lấp đầy bởi: mô sợi, mô sụn và cuối cùng

là mô xương ở bên lồi cầu gãy

Tóm lại điểm mấu chốt của cơ chế bệnh sinh trong dính khớp tháidương hàm do chấn thương là hình thành khối máu tụ nội khớp Do đó cần

lưu ý trong thực hành lâm sàng đặc biệt những trường hợp phẫy thuật thaykhớp thái dương hàm ở bệnh nhân dính khớp Những trường hợp này vùngnội khớp cần được dẫn lưu tránh tụ máu dẫn tới hình thành khối xơ, và gây táidính khớp sau này.

1.3 Chẩn đoán dính khớp thái dương hàm

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Ngoài mặt

- Cằm và xương hàm dưới lệch về bên dính khớp

- Giảm chiều cao cành lên bên bị dính khớp

- Lùi hàm dưới với cành lên ngắn và thân xương hàm dưới nhỏ

- Lệch đường giữa hàm trên và hàm dưới sang bên dính khớp

- Khớp cắn thường Angle II, trong một số trường khớp khớp cắn loại I.

- Cắn chéo răng sau

- Há miệng lệch sang bên dính khớp

- Trong dính khớp 2 bên có thể gặp cắn hở răng trước

-Biên độ há miệng: dính khớp hoàn toàn 0 – 0,5cm, dính khớp khônghoàn toàn > 0,5cm

- Vệ sinh răng miệng kém dẫn đến sâu răng và viêm quanh răng

Hình 1.3: Hình ảnh trong miệng bệnh nhân dính khớp.

Dùng phim panorama trong chẩn đoán bệnh lý khớp thái dương hàm cầnphải chú ý đến tư thế đầu bệnh nhân Nếu đầu bệnh nhân bị ngửa ra sau quáthì hình ảnh lồi cầu bị dẹt, đôi khi cho hình ảnh giả như có chồi xương Nếuđầu bệnh nhân cúi quá cho hình ảnh lồi cầu giống như bị xơ cứng

Hình 1.4: Hình ảnh X-quang panorama bệnh nhân dính khớp

thái dương hàm bên phải.

*Nguồn: Brenan, 2017 Cắt lớp vi tính

Phim CT cone beam

Phim CT cone beam ngày nay được ứng dụng rộng rãi trong răng hàmmặt CT cone beam giúp chẩn đoán các bệnh lý khớp thái dương hàm chính xácnhư: thấp khớp, rối loạn trong quá trình phát triển lồi cầu, nang dưới sụn, gãylồi cầu… trong đó góp phần đắc lực cho bác sĩ hàm mặt trong chẩn đoán và lên

kế hoạch điều trị dính khớp thái dương hàm Phim CT cone beam cho phépđánh giá chính xác có dính khớp loại xương Trường hợp dính khớp loại sợidựa vào cả lâm sàng có hạn chế há miệng, mất hoặc hạn chế vận động lồi cầu

và đặc điểm trên CT conebeam là khe khớp hẹp, các mặt khớp bị mòn

Dongmei He và cộng sự năm 2011 dựa vaò đặc điểm dính khớp tháidương hàm trên phim CT Scan phân loại dính khớp thái dương hàm thành 4loại từ đó có phương pháp điều trị tương ứng với từng loại:

Loại A1: khối dính chỉ bao gồm thành phần sợi mà không có xương.Hướng điều trị: phẫu thuật giải phóng mô sợi

TH1: đầu lồi cầu còn nguyên vẹn có 2 khả năng: Nếu đĩa khớp cònnguyên vẹn thì đặt lại vị trí của đĩa khớp Nếu đĩa khớp bị hỏng sử dụng vạtcân cơ thái dương thay thế

TH2: đầu lồi cầu bị hư hại Tiến hành phẫu thuật ghép sụn sườn tự thânkèm vạt cơ thái dương hoặc vạt cơ cắn.

Loại A2: Khối dính là phần xương nối giữa đầu lồi cầu và hõm khớp xươngthái dương, phần lồi cầu còn lại không dính có kích thước < 1/2 đầu lồi cầu.Hướng điều trị: cắt bỏ khối dính phía bên, để lại phức hợp lồi cầu đĩakhớp Sử dụng vạt cơ cắn hoặc cân cơ thái dương

Loại A3: gần giống loại A2 nhưng phần lồi cầu còn lại không dính cókích thước < 1/2 đầu lồi cầu

Hướng điều trị: cắt bỏ khối dính, phục hồi lồi cầu bằng ghép sụn sườn tựthân kèm theo vạt cân cơ thái dương hoặc cân cơ cắn

Loại A4: cầu xương dính toàn bộ đầu lồi cầu bị với hõm khớp xương tháidương

Hướng điều trị: cắt bỏ toàn bộ lồi cầu - khối dính, phục hồi lồi cầu bằngghép sụn sườn tự thân kèm theo vạt cân cơ thái dương hoặc cân cơ cắn

Loại A2 Loại A3 Loại A4

Hình 1.5: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Dongmei He năm 2011

*Nguồn: Dongmei He, 2011

Phim cắt lớp vi tính hàm mặt

Hakim và cộng sự so sánh hiệu quả chẩn đoán hình ảnh trên 33 bệnhnhân bị dính khớp thái dương hàm sử dụng phim chụp panorama, phim cắtlớp vi tính lát axial, phim cắt lớp vi tính lát coronal Nghiên cứu của ông chokết quả phim cắt lớp vi tính lát coronal là phương tiện chẩn đoán tốt nhất để

biểu thị mối liên quan về mặt giải phẫu giữa khối dính và tổ chức xung quanh.Đặc biệt là xương chân bướm và xương thái dương Ông cũng đưa ra kết luậnrằng việc lên kế hoạch phẫu thuật nên dựa trên hình ảnh của phim CT hàmmặt lát axial và coronal

Nghiên cứu của Kavin và cộng sự về vai trò của phim 3D trong việcđánh giá dính khớp thái dương hàm Ông chỉ ra rằng: phim 3D-CT đánh giáđược đầy đủ mối tương quan giữa mỏm vẹt, các tổ chức sống xung quanh baogồm có động mạch hàm trong với khối dính Phim 3D-CT là công cụ hữu íchtrong chẩn đoán cũng như lên kế hoạch điều trị bệnh nhân bị dính khớp tháidương hàm

Cũng theo El Hakim năm 2012 dựa vào mối tương quan giữa khối dính

và các thành phần cấu trúc giải phẫu xung quanh chia dính khớp thái dươnghàm thành các loại sau:

Loại I: dính khớp loại sợi 1 hoặc 2 bên, hình dáng lồi cầu và hõm khớpxương thái dương không thay đổi Động mạch hàm trong ở vị trí bình thườngvới khối dính

Loại II: dính khớp loại xương 1 hoặc 2 bên, động mạch hàm trong ở vịtrí bình thường với khối dính

Loại III: động mạch hàm trong nằm sát cực trong của lồi cầu bên dínhhơn bên đối diện, hoặc động mạch hàm trong chạy trong khối dính

Loại IV: khối dính sát nền sọ liên quan tới các cấu trúc: mảnh chân bướm,động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh Mất cấu trúc giải phẫu của khớp

Nghiên cứu của M Musala và cộng sự năm 2014 đánh giá vai trò củaphương pháp chụp mạch trên điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm.Ông đã dưa ra kết luận: Phương pháp chụp mạch máu có thể cần sử dụngtrong điều trị một số trường hợp bệnh nhân bị dính khớp thái dương hàm

Phim XQ lồng ngực: để khảo sát xương sườn.

1.4 Phân loại dính khớp thái dương hàm

1.4.1 Theo vị trí

Dính khớp thái dương hàm 1 bên

Dính khớp thái dương hàm 2 bên

1.4.2 Theo đặc điểm trên phim CT Cone Beam

Dongmei He và cộng sự năm 2011 dựa vaò đặc điểm dính khớp thái dươnghàm trên phim CT Cone Beam phân dính khớp thái dương hàm thành 4 loại:

- Loại A1: khối dính chỉ bao gồm thành phần sợi mà không có xương

- Loại A2: khối dính là phần xương nối giữa đầu lồi cầu và hõmkhớp xương thái dương, phần lồi cầu còn lại không dính có kích thước <1/2 đầu lồi cầu

- Loại A3: gần giống loại A2 nhưng phần lồi cầu còn lại không dính cókích thước > 1/2 đầu lồi cầu

- Loại A4: cầu xương dính toàn bộ đầu lồi cầu bị với hõm khớp xươngthái dương

1.4.3 Theo giải phẫu bệnh

Sawhney năm 1986 chia dính khớp thái dương hàm thành 4 loại:

- Loại I: Đầu lồi cầu biến dạng đáng kể, khối dính là thành phần sợi

- Loại II: Khối xương dính ở chu vi diện khớp Bề mặt phần trung tâmbình thường

- Loại III: Khối xương dính liên quan đến cành lên xương hàm dưới,cung tiếp Mảnh gãy lồi cầu ở trung tâm khối xương dính

- Loại IV: Khối xương dính giữa lồi cầu, mỏm vẹt, khuyết sigma vớicung tiếp và hố thái dương.

Branhma và cộng sự trong nghiên cứu trên 36 bệnh nhân năm 2018 đã bổsung thêm loại V vào phân loại dính khớp thái dương hàm của Sawhne đó là:

- Loại V: Khối xương dính giữa lồi cầu, mỏm vẹt, khuyết sigma vớicung tiếp, hố thái dương và xương hàm trên

Cũng trong nghiên cứu của mình Branhma cho thấy tỷ lệ bị dính khớpthái dương hàm loại V có tỷ lệ không nhỏ là 19,4%

Hình 1.6: Phân loại dính khớp thái dương hàm theo Sawhney năm 1986.

*Nguồn Sawhney, 1986

1.4.4 Theo mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu xung quanh

El Hakim năm 2012 chia dính khớp thái dương hàm thành các loại sau:

- Loại I: dính khớp loại sợi 1 hoặc 2 bên, hình dáng lồi cầu và hõm khớpxương thái dương không thay đổi Động mạch hàm trong ở vị trí bình thườngvới khối dính

- Loại II: dính khớp loại xương 1 hoặc 2 bên, động mạch hàm trong ở vịtrí bình thường với khối dính.

-Loại III: động mạch hàm trong nằm sát cực trong của lồi cầu bên dínhhơn bên đối diện, hoặc động mạch hàm trong chạy trong khối dính

-Loại IV: khối dính sát nền sọ liên quan tới các cấu trúc: mảnh chân bướm,động mạch cảnh, lỗ tĩnh mạch cảnh Mất cấu trúc giải phẫu của khớp

1.5 Các phương pháp điều trị bệnh nhân dính khớp thái dương hàm

1.5.1 Điều trị bảo tổn khớp

Được ứng dụng trong các trường hợp dính khớp dạng sợi mà có thể tập

mở miệng bằng lý liệu pháp, gây tê và banh cưỡng

1.5.2 Điều trị phẫu thuật dính khớp thái dương hàm

Phương pháp phẫu thuật trong điều trị dính khớp thái dương hàm cóbước phát triển đầu tiên vào năm 1951 Trong khoảng những năm 50, 60 củathế kỷ XIX ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt và tạo hình lồi cầu đi kèmvới sử dụng vạt cơ mặt trong điều trị dính khớp thái dương hàm

Ngày nay, đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau bao gồm:

- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp

- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp đi kèm với ghép sụn sườn tự thân

- Phẫu thuật tạo hình ổ khớp sau đó sử dụng vạt cơ thái dương chèn vào

ổ khớp mới tạo đi kèm với cắt mỏm vẹt bên bị dính khớp hoặc cả hai bên

- Phẫu thuật tái tạo khớp sử dụng vật liệu nhân tạo

- Phẫu thuật nội soi sử dụng laser tái tạo lại bề mặt khớp

- Liệu pháp tia X sau phẫu thuật