TìNH TRạNG DINH DƯỡNG và THựC TRạNG NUÔI DƯỡNG người BệNH tại KHOA hồi sức TíCH cực BệNH VIệN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2017

APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông sốsinh lý giai đoạn cấp tính ASPEN American Society for Parenteral and En

NGUYỄN THỊ TRANG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG ngêi BÖNH T¹I KHOA HåI SøC

TÝCH CùC BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRANG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THùC TR¹NG NU¤I D¦ìNG ngêi BÖNH T¹I KHOA HåI SøC

TÝCH CùC BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy

cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dựphòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thờigian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Phạm Văn Phú, giảng viên bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội và TS.BS Nghiêm Nguyệt Thu, trưởng khoa Dinh dưỡng,

Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơhội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình họctập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinhdưỡng và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôngiúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu tại Bệnh viện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả người bệnhđiều trị nội trú tại bệnh viện đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡtôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những ngườithân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡtôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017” này là do tôi thực hiện Các kết quả, số liệu

trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Trang

APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

(Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông sốsinh lý giai đoạn cấp tính)

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và đường tiêu hóa Hoa Kỳ)BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

EN Enteral Nutrition (Nuôi ăn đường ruột)

ESPEN Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu

(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)FFMI Free Fat Mass Index (Chỉ số khối lượng cơ thể trừ mỡ)

ICU Intensive Care Unit (Hồi sức tích cực)

MUAC Mid Upper Arm Circumference (Chu vi vòng cánh tay)

NCKN Nhu cầu khuyến nghị

NRS 2002 Nutrition Risk Screening (Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng)NUTRIC Nutric Risk in Critically Ill

(Nguy cơ dinh dưỡng người bệnh nặng)

PN Parenteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch)

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

(Bảng điểm đánh giá suy tạng)SDD Suy dinh dưỡng

TSF Triceps SkinFold Thickness (Bề dày lớp mỡ dưới da)

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Hơn thế nữa, việc giảm sự thèm ăn, giảm lượng thức ăn ăn vào, giánđoạn nuôi dưỡng do thực hiện các thủ thuật y tế khiến TTDD của ngườibệnh xấu đi trong thời gian nằm viện Mức độ lợi ích mà người bệnh đượchưởng từ chăm sóc dinh dưỡng phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật mỗi cá thể,đường nuôi, liều lượng, thời gian, thành phần các chất dinh dưỡng, việc nuôidưỡng có bị gián đoạn hay không, các nỗ lực cải thiện tình trạng của bảnthân người bệnh cũng như mức độ hợp tác của các bác sĩ lâm sàng Nghiêncứu của Shpata và cộng sự (2015) cho kết quả tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng(SDD) ở người bệnh trên 65 tuổi lúc nhập ICU là rất cao (71,2%) [6] Mộtnghiên cứu thuần tập về tình trạng SDD của Allard J.P và cộng sự (2016)cho thấy rằng chỉ có 7% người bệnh nhập viện được hỗ trợ dinh dưỡng trongtuần đầu nhập viện [7].

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng cácnghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít Đặc biệt, các nghiên cứu dinhdưỡng trên người bệnh cao tuổi mắc bệnh nặng chưa nhiều Theo báo cáo củaNgô Quốc Huy và cộng sự (2012), tỷ lệ SDD ở người trưởng thành nằm tạikhoa điều trị tích cực là 65% [8] Tuy nhiên số lượng những nghiên cứu Hiện

có rất ít nghiên cứu về nuôi dưỡng cho người bệnh cao tuổi bệnh nặng cũngnhư về tỷ lệ suy dinh dưỡng của người cao tuổi tại khoa ICU

Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu vềLão khoa, là tuyến cao nhất trong hệ thống thăm khám, điều trị và chăm sócsức khỏe cho người cao tuổi tại Việt Nam Với mong muốn góp phần cải thiệnTTDD, nâng cao hiệu quả điều trị cho những người bệnh cao tuổi, đề tài:

“Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Lão Khoa Trung ương năm 2017” được tiến

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm bệnh tật và vai trò của dinh dưỡng với người bệnh cao tuổi

Sự lão hóa là những thoái triển về mặt thể chất và thay đổi về tâm lý củacon người qua thời gian Ở các quốc gia phát triển, mối quan tâm hàng đầu vềsức khoẻ là phòng ngừa và điều trị các bệnh không lây nhiễm, chủ yếu là cácbệnh mạn tính (như tim mạch, ung thư, tiểu đường, rối loạn chuyển hoá,Alzheimer), nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và giảm chất lượng cuộcsống Trong khi đó, các quốc gia đang phát triển vừa phải đối mặt với cácbệnh lây nhiễm, SDD và cả sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không lâytrong điều kiện hệ thống chăm sóc sức khoẻ còn nhiều thiếu thốn [9] Ngườicao tuổi Việt Nam hiện nay có tình trạng sức khỏe kém; trung bình mỗi ngườiphải chịu 14 năm bệnh tật trong tổng số 73 năm cuộc sống [10]

- Đa bệnh lý: Người cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề và do

nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên Đặc điểm bệnh lý chung ở người caotuổi là đa bệnh lý và biểu hiện bệnh thường không điển hình Điều này phù hợpvới đặc điểm mô hình bệnh tật của người cao tuổi trong các nghiên cứu trước đótại Việt Nam cũng như trên thế giới [11] Các nghiên cứu chỉ ra rằng hơn 50%người cao tuổi mắc từ ba bệnh mạn tính trở lên [12],[13] Đây là một trongnhững thách thức lớn nhất trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Tình trạngnày tăng lên theo tuổi: có 50% người <65 tuổi mắc từ 2 bệnh trở lên, con số nàytăng lên 62% đối với những người từ 65 đến 74 tuổi, và 81,5% người ≥85 tuổimắc đa bệnh lý [14] Điều này dẫn tới một thực trạng là người cao tuổi bị bệnhphải sử dụng rất nhiều thuốc cùng lúc Theo Charlesworth C.J và cộng sự(2015), tình trạng sử dụng nhiều thuốc (từ 5 thứ thuốc trở lên) xảy ra ở 12,8 –39%, và tình trạng này có tác động tới chỉ số BMI của cơ thể [15] Người cao

tuổi tại Việt Nam dù chưa có thống kê chính thức nhưng đa số toa thuốc dànhcho người bệnh lớn tuổi đều chứa từ 4 loại thuốc trở lên [16]

Hình 1.1 Tình trạng SDD ở người cao tuổi [17]

- Bệnh học suy dinh dưỡng ở người cao tuổi:

Tỷ lệ SDD cao ở người cao tuổi liên quan đến sự lão hóa do tuổi già.Bệnh học SDD liên quan tới giảm khối cơ; trong thời gian cơ thể mắc bệnh và

bị xáo trộn nặng về dinh dưỡng, giảm nồng độ glucose dẫn tới giảm insulin vàtăng nồng độ glucagon Trong khi nhịn đói kéo dài, mục tiêu của cơ thể là bảotồn khối nạc Kho glycogen là kho năng lượng ban đầu của cơ thể, sẽ cạn kiệttrong vòng 24 giờ nhịn đói, khi đó cơ thể sẽ tạo glucose từ các acid amin.Trong lúc này, nồng độ đường giảm, gây giảm bài tiết insulin và tăng tiếtglucagon vào hệ tuần hoàn Điều này dẫn tới sự phá vỡ các acid béo tự do vàhình thành thể ceton [18]

- Suy dinh dưỡng protein năng lượng: SDD protein năng lượng sẵn có

và tiếp tục kéo dài là vấn đề phổ biến tại bệnh viện, nhưng tình trạng này rất

khó đánh giá chính xác, nguyên nhân một phần do tăng dị hóa cùng các bệnh

lý mạn tính phối hợp ở người cao tuổi Thêm vào đó, chán ăn, mệt mỏi, trầmcảm, suy giảm chức năng sinh lý các hệ cơ quan, tác dụng phụ trong điều trịcũng như các biến chứng y tế hoặc phẫu thuật khác, góp phần làm tăng mức

độ trầm trọng của suy dinh dưỡng SDD protein năng lượng trên người mắcbệnh nặng có liên quan tới sự yếu cơ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, kéo dài thờigian lành vết thương và thời gian hồi phục Tuy nhiên, trong thực hành lâmsàng, SDD có thể đã có từ lúc vào viện hoặc là hậu quả của việc nhận đượcquá ít hoặc không nhận được chút dinh dưỡng nào trong một khoảng thời giandài (ví dụ 2 tuần) khi nằm viện Điều quan trọng là thuật ngữ SDD đã ít nhiềulẫn lộn khi gộp cả tác hại của việc bị bỏ đói với những ảnh hưởng của quátrình dị hóa (tiêu protein, kháng insulin, giảm đạm, ức chế miễn dịch) do phảnứng viêm toàn thể [19] Các chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng không tác độngđược vào quá trình dị hóa Nhiều chiến lược đã được đề xuất trong các thửnghiệm đối chứng ngẫu nhiên và các phân tích gộp để cải thiện TTDD nhưdinh dưỡng ruột sớm/muộn, bổ sung dinh dưỡng ruột non, nuôi ăn nhỏ giọtliên tục, thời gian thức ăn đưa vào, chất dinh dưỡng có chức năng/ vai trò cụthể và được bổ sung trong thức ăn [20],[21]

- Sụt cân: Sự thay đổi liên quan đến tuổi tác dẫn đến sự giảm khối lượng

cơ thể Sự suy giảm này thường diễn ra nhanh hơn sau tuổi 60 và có liên quantới tỷ lệ tử vong [22]

- Mất cơ: Trong một số người cao tuổi nhập viện bị SDD hoặc có nguy

cơ SDD, mất khối cơ rất phổ biến và làm gia tăng nguy cơ tử vong trong thờigian ngắn [23] Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhấtđối với suy giảm chức năng với những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ baogồm té ngã và thương tích liên quan, rối loạn chức năng nhận thức, tăng mức

độ phụ thuộc, tỷ lệ tử vong Protein trong chế độ ăn được đề xuất là yếu tố có

khả năng điều chỉnh, duy trì hoạt động thể chất ở người cao tuổi Tuy nhiên,ảnh hưởng của việc bổ sung protein vào hoạt động thể chất ở người cao tuổi

và mức độ bổ sung vẫn cần phải được làm rõ Tuổi tác là yếu tố duy nhất ảnhhưởng đến sức mạnh cơ bắp theo thời gian Tuy nhiên, sự phân bố và sốlượng protein trong các cơ quan ảnh hưởng tới sức mạnh cơ bắp cùng tốc độsuy giảm cơ bắp ở người cao tuổi [24] Có sự liên quan chặt chẽ giữa mấtkhối cơ, giảm sức mạnh cơ và tăng nguy cơ té ngã cũng như giảm khả nănghoạt động ở người cao tuổi Nhiều bằng chứng cho thấy người có SDD nhưngđược can thiệp dinh dưỡng sẽ giảm nguy cơ này [25]

Năm 2009, Viện Dinh dưỡng cùng Hiệp hội Dinh dưỡng tĩnh mạch vàtiêu hóa Hoa Kỳ đã cùng nhau phát triển sáu tiêu chí đánh giá giúp phân biệtSDD vừa và nặng, trong đó có 2 tiêu chí liên quan đến cơ bắp là giảm khối

cơ và giảm sức nắm của bàn tay Sự có mặt từ 2/6 tiêu chí trở lên xác định sự

có mặt của SDD [19],[26]: năng lượng đưa vào không đủ so với nhu cầunăng lượng ước tính; giảm cân, bao gồm cả giảm cân không mong muốn xảy

ra ở bất kỳ chỉ số khối cơ thể; giảm khối cơ; mất lớp mỡ dưới da; tụ dịch bộphận hoặc toàn thân; hoạt động chức năng giảm ước lượng bằng sức nắmcủa bàn tay

- Loét do tỳ đè ở người cao tuổi: Sau khi duy trì được chức năng sống

cho người bệnh thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét đảm bảo cho côngtác hồi sức thành công một nửa [27] Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liênquan giữa các biểu hiện SDD (albumin máu giảm, giảm lượng protein ăn vào,không tự ăn được, sụt cân) và loét Những nghiên cứu khác đã chứng minh độloét liên quan với mức độ nặng của SDD Những bằng chứng mới nhất chothấy bổ sung dinh dưỡng cho đối tượng có nguy cơ giúp giảm nguy cơ tươngđối bị loét lên tới 25% Người bị loét hay có nguy cơ loét nên được đánh giáTTDD để xác định thiếu hụt và bổ sung khi có chỉ định [28],[29]

- Sức khỏe răng miệng kém có thể dẫn đến tình trạng SDD do nhai hoặc

nuốt khó khăn, có thể làm giảm hấp thụ chất dinh dưỡng do không phá vỡthức ăn trước khi nuốt [30]

- Rối loạn nuốt: Người cao tuổi gặp những thay đổi trong quá trình nuốt

bởi những thay đổi về sinh lý tuổi già, bao gồm giảm khối lượng cơ, sứcmạnh cơ và độ đàn hồi mô, gây tăng thời gian vận chuyển thức ăn từ miệngxuống dạ dày Điều này có thể thúc đẩy nguy cơ xuất hiện khó nuốt, và hậuquả là các vấn đề dinh dưỡng như giảm lượng thức ăn ăn vào dẫn đến SDD.Cùng với đó, việc giảm khả năng nhận cảm mùi vị, giảm chức năng hệ tiêuhóa như giảm vận động thực quản, viêm dạ dày cùng các thay đổi về hấp thutại ruột gây ra tình trạng chán ăn tuổi già [31]

- Rối loạn nhận thức: Nghiên cứu của Brent J và cộng sự (2017) cho

thấy dinh dưỡng có thể làm tăng khả năng nhận thức ở người cao tuổi [32]

- Vai trò của dinh dưỡng ở người mắc bệnh nặng:

Bệnh nặng liên quan đến tình trạng stress dị hóa, khi đó người bệnh cótình trạng đáp ứng viêm hệ thống đi kèm với các biến chứng làm tăng tỷ lệmắc bệnh nhiễm khuẩn, suy đa tạng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ

tử vong Với những tiến bộ ngày nay người ta hiểu rõ hơn về ảnh hưởng mức

độ phân tử và sinh học của các chất dinh dưỡng trong việc duy trì cân bằngnội mô ở người bệnh nặng Trước đây, hỗ trợ dinh dưỡng ở người bệnh nặngđược coi là chăm sóc thêm vào để cung cấp thêm năng lượng ngoại sinh đểbảo tồn khối nạc của cơ thể, và hỗ trợ người bệnh trong quá trình đáp ứng vớicác stress Gần đây, chiến lược này đã tiến hóa đại diện cho liệu pháp dinhdưỡng, trong đó người ta cho rằng nuôi dưỡng giúp điều chỉnh các đáp ứngchuyển hóa với các stress, ngăn ngừa tổn thương oxy hóa của tế bào và điềuchỉnh đáp ứng miễn dịch tích cực Việc chăm sóc dinh dưỡng tối ưu là điều

kiện rất quan trọng để giảm dị hóa, giảm nguy cơ đối mặt những bất lợi nhưthở máy kéo dài, nằm lâu, tử vong.

SDD protein làm tăng nguy cơ chấn thương như gãy cổ xương đùi ởngười cao tuổi [33],[34] Trong khi đó, việc bổ sung protein đã giúp nâng caohiệu quả điều trị ở người bệnh trên 65 tuổi [35] Cung cấp năng lượng vàprotein đủ liên quan tới việc cải thiện tiên lượng lâm sàng của những ngườibệnh nặng, đặc biệt là khi BMI<25 hoặc ≥35 [36],[37]

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, SDD có thể đã có từ lúc vào việnhoặc là hậu quả của việc nhận được quá ít hoặc không nhận được chút dinhdưỡng nào trong một khoảng thời gian dài (ví dụ 2 tuần) khi nằm viện Việcsàng lọc và đánh giá SDD đã được đề nghị đưa vào trong các bước cần thiết

để chăm sóc toàn diện cho người bệnh cao tuổi [38],[39],[40]

Can thiệp các biện pháp đơn giản để quản lý tình trạng thiếu dinh dưỡngbằng sự phối hợp liên ngành giữa bác sĩ lâm sàng, bác sĩ dinh dưỡng, điềudưỡng có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể để cải thiện sức khoẻ dinh dưỡng củangười cao tuổi [41]

1.2 Phương pháp sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh cao tuổi

1.2.1 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng bằng chỉ số nhân trắc và chỉ số xét nghiệm

Rất nhiều theo dõi và can thiệp sử dụng BMI và đánh giá chu vi vòngcánh tay để phân loại SDD Các giá trị này cần được gắn liền với các giá trịphân vị của một cộng đồng tham khảo có cùng độ tuổi, giới tính, mặc dù rấthiếm dữ liệu cho lứa tuổi quá cao (>75 tuổi) để so sánh Phương pháp nhân trắchọc dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giáTTDD Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môi trường bênngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng [42]

Năm 2015, Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN đã đưa ratiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng cho người cao tuổi [40]:

Tiêu chuẩn 1: BMI <18,5 kg/m2

Tiêu chuẩn 2: Giảm >10% trọng lượng cơ thể trong khoảng thời giankhông rõ ràng hoặc >5% trọng lượng cơ thể trong 3 tháng trở lại đây, kếthợp với:

Hoặc giảm BMI <20 kg/m2 đối với người <70 tuổi và BMI <22 kg/m2

đối với người ≥70 tuổi

Hoặc FFMI < 15 kg/m2 đối với nữ, và < 17 kg/m2 đối với nam

Các đánh giá này đặc biệt hữu dụng đối với những người bệnh phải nằmtại giường hoặc suy nhược thần kinh Chiều cao giảm đi theo tuổi tác, làmtăng mức bình thường của BMI ở người cao tuổi và làm tăng giới hạn giữabình thường và kém dinh dưỡng lên 20 kg/m2 đối với người <70 tuổi và 22kg/m2 đối với người ≥70 tuổi [40] Đánh giá chiều cao cũng trở nên khó khănkhi có tình trạng gù lưng, hoặc không thể đứng được, vì vậy phương phápđánh giá theo phương nằm ngang được dùng để thay thế cho việc đo chiềucao đứng, như demispan (từ hõm xương ức tới khoảng giữa ngón tay thứ hai

và thứ ba ở cánh tay duỗi thẳng) hoặc chiều cao từ đầu gối tới gót chân khingồi; chỉ số khối cơ thể có thể tính được từ các dữ liệu này [43]

Chỉ số xét nghiệm sinh hóa:

- Protein toàn phần: Chỉ số này không nhạy vì có nhiều yếu tố ảnhhưởng: protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong trường hợp chấnthương, stress, nhiễm khuẩn, giảm lượng oxy đi vào cơ thể, thiếu proteinhuyết tương do mất protein, thay đổi tính thấm mao mạch, vận động quásức… Chỉ số protein toàn phần được coi là giảm khi nhỏ hơn 60 g/l

- Albumin huyết thanh: Phản ánh độ nặng của bệnh hơn là tình trạng

SDD [44],[45] Nồng độ albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố

khác ngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tìnhtrạng nhiễm khuẩn [46], viêm, bệnh lý gan, bỏng, loạn dưỡng xương [26].Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và pha loãng do sựthoát albumin ra khỏi tuần hoàn liên quan tới đáp ứng Cytokine đối với chấnthương và bị pha loãng vởi sự bù dịch Albumin có chu kỳ bán hủy dàikhoảng 18 – 20 ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh, do đó khi đonồng độ albumin giảm tức là trước đó vài tuần có thế đã mất một lượng lớnprotein Chính vì vậy, giá trị chẩn đoán của albumin là khá muộn sau khi tìnhtrạng giảm protein nội tạng được khởi phát nhưng độ đặc hiệu của albuminkhá cao nên albumin huyết thanh luôn luôn là xét nghiệm quan trọng, và làmột thông số có giá trị đánh giá TTDD Người bệnh được chẩn đoán SDDnếu Albumin < 35 g/l Tuy nhiên, các bằng chứng khuyến cáo đưa việc sửdụng albumin như 1 marker chỉ điểm cho SDD trong những trường hợpkhông có viêm như đói ăn kéo dài, độ mạnh của các bằng chứng này cũng cầnxem xét lại, vậy nên không sử dụng albumin làm chỉ số chẩn đoán SDD nănglượng – protein tại ICU [47] Mặc dù Albumin có thể thiếu giá trị để chỉ ratình trạng dinh dưỡng nhưng nó chỉ ra tình trạng viêm, một hệ quả là chỉ sốalbumin thấp(<3,5 g/l) là yếu tố nguy cơ cho kết cục bất lợi Trong các khoatại bệnh viện, albumin thấp liên quan tới tăng biến chứng, thời gian nằm viện,

tỷ lệ tử vong, nguy cơ nhập viện Cả viêm và suy dinh dưỡng đều dẫn đếngiảm albumin do giảm tổng hợp Viêm kết hợp với tỷ lệ dị hóa phân đoạn lớnhơn của albumin và cũng thúc đẩy chuyển albumin ra khỏi lòng mạch máu.Một chu kỳ luẩn quẩn của viêm dẫn đến chán ăn, giảm sử dụng hiệu quảprotein chế độ ăn uống và tăng dị hóa

- Hemoglobin: Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức cơ quan,

và đào thải cacbonddioxit sản sinh trong quá trình trao đổi chất ra ngoài cơ thểtheo đường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độHemoglobin cũng giảm Nếu trong chế độ ăn thiếu sắt hoặc việc hấp thunguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độHemoglobin giảm đi Vì thế có thể thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobin

để đánh giá xem người bệnh có bị thiếu máu hay không Theo ngưỡng phânloại của Tổ chức Y tế Thế giới, Hemoglobin <12g/l bị coi là thiếu máu [48]

1.2.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA

Tất cả người bệnh cao tuổi đều cần được sàng lọc dinh dưỡng ban đầutrong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện Nhận biết sớm tình trạng SDD cho

phép can thiệp kịp thời Tuy nhiên, người bệnh nhập khoa ICU đòi hỏi đánh

giá dinh dưỡng một cách đầy đủ hơn Có nhiều phương pháp xác định nguy

cơ SDD, bao gồm chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, khám thực thể, số liệunhân trắc, khẩu phần ăn và đánh giá chức năng Trong đó, phương pháp đánhgiá dinh dưỡng tối thiểu MNA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng thường được

sử dụng cho người cao tuổi [49] MNA là một công cụ được đưa ra vào năm

1994, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin cậy cao Ở những người cao tuổi sốngngoài cộng đồng, MNA giúp phát hiện nguy cơ suy dinh dưỡng và các đặcđiểm cuộc sống liên quan đến nguy cơ dinh dưỡng trong khi mức albumin vàBMI có thể vẫn ở giới hạn bình thường Ở người bệnh nằm viện, MNA giúp

dự đoán kết quả và chi phí chăm sóc Ở các nhà dưỡng lão hoặc trong điềukiện có điều dưỡng chăm sóc tại nhà, MNA có liên quan đến điều kiện sống,

mô hình bữa ăn và bệnh lý mạn tính và cho phép can thiệp có mục đích MNAgồm hai bước: (1) MNA-SF để sàng lọc về SDD; (2) đánh giá TTDD vớiMNA đầy đủ Khi can thiệp dinh dưỡng thành công, điểm số MNA tăng [50] Tuy nhiên, MNA cũng như các công cụ khác như SGA, MUST,…chỉ tậptrung hầu hết vào TTDD và có nguy cơ SDD hay không nhưng không thực sự

phù hợp để sử dụng tại ICU [51] Do nhiều tiêu chuẩn khó thu thập ở ngườibệnh nặng, ví dụ người bệnh thở máy, tai biến mạch não, lú lẫn nên khó thuthập khẩu phần ăn; các thông tin về triệu chứng tiêu hóa trước khi nhập việncũng khó thu thập do thay đổi người chăm sóc thường xuyên; đánh giá thayđổi cân nặng bị ảnh hưởng bởi tình trạng ứ dịch toàn thân hay cục bộ (ngườibệnh có phù hoặc cổ chướng) hoặc vì người bệnh được truyền nhiều dịchnhằm duy trì huyết động; việc giảm khối cơ, mỡ có thể bị che lấp bởi triệuchứng phù của người bệnh Nhiều công cụ truyền thống không cung cấpthông tin về tình trạng bệnh lý của người bệnh.

1.2.3 Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002

Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 là phương pháp sàng lọcnguy cơ SDD do Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (ESPEN) đề xuất,gồm 3 thành phần: (1) dựa vào các tiêu chí: BMI, sụt cân, lượng thức ăn đưavào trong tuần trước để đánh giá TTDD, (2) đánh giá mức độ nặng của bệnh

và (3) tuổi tác [52] Người cao tuổi đặc biệt dễ bị SDD; những nỗ lực để cungcấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn vì nhu cầu dinh dưỡng củađối tượng này không được xác định rõ, khối nạc cơ thể và tỷ lệ trao đổi chất

cơ bản đều suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên một kilogam trọnglượng cơ thể cũng giảm [52] Phương pháp NRS 2002 đánh giá TTDD vànguy cơ dinh dưỡng áp dụng với người bệnh nhập viện, sử dụng các thông số

về TTDD và tình trạng bệnh lý hiện mắc, để xác định người bệnh nào cần hỗtrợ dinh dưỡng Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên, người ta thấy rằngtrong khi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán SDD dựa trên nhữngnguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những người bệnh có nhiều khảnăng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng [53], dựa vào các tiêu chí:tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo Trong thựchành lâm sàng, NRS 2002 được coi là tốn ít thời gian hơn và ít đòi hỏi trình

độ của người thực hiện hơn các công cụ khác [52] Sàng lọc nguy cơ dinhdưỡng giúp xác định hoặc dự đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các nguy cơbiến chứng, tử vong, chi phí y tế [54] Một nghiên cứu thuần tập sử dụng công

cụ này trên 2566 người bệnh cũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin cậy để dựđoán SDD và có giá trị tiên đoán về tiên lượng người bệnh thông qua thờigian nằm viện [52] Nếu điểm NRS 2002 ≥3: người bệnh có nguy cơ SDD;nếu điểm NRS 2002 <3: đánh giá lại nguy cơ dinh dưỡng hàng tuần

1.2.4 Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên người bệnh nặng

Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên người bệnh nặng(NUTRIC Score) được đề xuất bởi Heyland và cộng sự năm 2011 [55] Đây là

bộ công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng đầu tiên được phát triển riêng chongười bệnh tại các khoa ICU, sử dụng phương pháp tính điểm đặc biệt Saunày, Rahman và cộng sự đã đề xuất thang điểm mNUTRIC, với việc lược bỏchỉ số IL-6 do chỉ số xét nghiệm này thường không sẵn có trong xét nghiệmcận lâm sàng của nhiều bệnh viện Bảng mNUTRIC được áp dụng rộng rãimột cách hệ thống góp phần giúp xác định những người bệnh có nguy cơSDD cao [56] NUTRIC đánh giá cả mức độ nặng của bệnh và khẩu phầndinh dưỡng để xác định nguy cơ dinh dưỡng Phương pháp này được rút ra từcác thử nghiệm lâm sàng trong quá trình chăm sóc tích cực [37] ĐiểmNUTRIC được tính toán cho mỗi người bệnh bằng cách sử dụng: tuổi, sốbệnh kèm theo, số ngày nằm viện cho tới khi vào khoa ICU, tổng điểm đánhgiá mức độ nặng của bệnh (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

II (APACHE II) và điểm đánh giá suy tạng (Sequential Organ FailureAssessment (SOFA) trong 24 giờ kể từ khi nhập viện [57],[58] ĐiểmNUTRIC nếu tổng số ≥5, những người bệnh này được phân loại là có nguy cơSDD cao hơn; tổng điểm <5 nguy cơ dinh dưỡng thấp Các số liệu liên quanđến hệ thống tính điểm này đã chỉ ra rằng người bệnh có nguy cơ cao nếu

được hỗ trợ dinh dưỡng đủ gần với mức nhu cầu đích bằng các công thứcdinh dưỡng sẽ cho ra kết quả tốt như giảm biến chứng, giảm tỷ lệ nhiễmkhuẩn và tử vong [59] NRS 2002 và NUTRIC score đánh giá cả mức độ nặngcủa bệnh, do vậy được sử dụng trong sàng lọc và đánh giá TTDD tại các khoaICU [51] Sau khi sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng được thực hiện để xác địnhnhững người bệnh bị SDD [60] Mặc dù các tiêu chí điểm cho giảm khẩuphần ăn, sụt cân và các dữ liệu thăm khám lâm sàng thường sẵn có, có bằngchứng cho rằng nếu bác sĩ dinh dưỡng và bác sĩ của khoa lâm sàng hợp táctrong việc xác định những người bệnh SDD thì cần thiết phải có các phươngpháp đánh giá được đào tạo chuẩn hơn, ví dụ việc đánh giá dinh dưỡng nhờđánh giá cơ lực cần được đào tạo và trang thiết bị đầy đủ [61].

1.3 Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh nặng

1.3.1 Các công thức tính toán nhu cầu khuyến nghị

- Nhu cầu năng lượng khuyến nghị: Việc chăm sóc dinh dưỡng trong cácICUs trên toàn thế giới đã được chứng minh là chưa đạt tới mức tối ưu [62].Meier R.F và cộng sự (2015) trong một cuộc khảo sát toàn cầu cho thấy rằngviệc can thiệp dinh dưỡng chỉ đạt 44-52% nhu cầu khuyến nghị [43] Người tacũng thấy rằng nhận thức của nhân viên y tế trong điều trị dinh dưỡng đóngvai trò quan trọng đối với việc chăm sóc toàn diện người bệnh trong ICU [63].Tình trạng viêm cấp nặng làm tăng tiêu hao năng lượng và bài tiết nitơ.Qúa trình dị hóa mạnh hơn đồng hóa, gây sụt giảm nhanh chóng các khối nạc, từ

đó ảnh hưởng nghiêm trọng tới các chức năng của cơ thể Các kết cục xấu nhất

có thể nhìn thấy ở những người bệnh mắc bệnh cấp tính mà có SDD từ trước khinhập viện Ở tất cả người bệnh, điều quan trọng là xác định mức năng lượng và

protein cần thiết Mục tiêu hỗ trợ dinh dưỡng cho đến thời gian gần đây đã được

kiểm soát hơn để duy trì khối lượng nạc của cơ thể, duy trì chức năng miễn dịch

và ngăn ngừa các biến chứng về chuyển hóa Hỗ trợ dinh dưỡng giờ đây tập

trung hơn vào việc làm giảm sự đáp ứng chuyển hoá đối với stress, ngăn ngừatổn thương tế bào, và điều chỉnh đáp ứng miễn dịch, bao gồm: dinh dưỡngđường ruột sớm, phân phối các chất và vi chất dinh dưỡng thích hợp, và kiểmsoát đường huyết một cách chặt chẽ Việc áp dụng đo năng lượng gián tiếp đểbiết nhu cầu năng lượng lại bị giới hạn bởi tính sẵn có và giá thành Tuy nhiên,

sự chính xác của phép đo năng lượng gián tiếp còn bị ảnh hưởng ở những ngườibệnh đeo gọng oxy mũi, thở máy, chạy thận nhân tạo, gây mê [64]

Ngườimắc bệnh nặng thường được cho là tiêu thụ rất nhiều năng lượng.Tuy nhiên, với sự tiến bộ của thở máy cũng như kiểm soát đau, nhiệt độ và anthần, tiêu thụ năng lượng của nhóm đối tượng này có lẽ không lớn hơn tiêuhao năng lượng khi nghỉ của những người bệnh đó Trong quá khứ, có nhiềutranh cãi về việc để thỏa mãn nhu cầu năng lượng, người ta cung cấp ít nănglượng hơn so với mức cần thiết, vì khi đó có bằng chứng chứng tỏ lợi ích củaphương pháp này (ví dụ ít bất dung nạp đường tiêu hóa hơn, ít nhiễm khuẩnhơn) đến nỗi nó đã trở thành việc thường nhật ở phần lớn các khoa ICU [65].Theo sự đồng thuận của các chuyên gia, phương trình ước tính nhu cầu nănglượng dựa trên cân nặng là thích hợp cho hầu hết người bệnh Nhu cầu nănglượng có thể được ước tính qua công thức đơn giản 25 – 30 kcal/kg/ngày đốivới nam, 20 – 25 kcal/kg/ngày đối với nữ [66],[67]

Dựa trên nghiên cứu EDEN cùng với khuyến cáo của ASPEN 2015, kếtquả cho thấy xuất phát điểm an toàn cho hầu hết người bệnh nặng là khoảng8-10 kcal/kg/ngày [57] Tiêu chí sau 1 tuần sẽ đạt mức cung cấp 25-30kcal/kg/ngày là phù hợp với hầu hết người bệnh ổn định Mục tiêu cung cấp35kcal/kg/ngày là chấp nhận được nếu như người bệnh tương đối ổn định vàcần phải tăng cân Không nên cố tăng cân cho người bệnh cho đến khi bệnh

ổn định và phản ứng viêm đã thoái triển Đối với người bệnh chuẩn bị rút ốngnội khí quản nên giữ mức cung cấp năng lượng 25kcal/kg/ngày

Người bệnh ngoại khoa nặng không có chống chỉ định về nuôi dưỡngđường tiêu hóa, các khuyến cáo ủng hộ việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm(nghĩa là trong vòng 48 giờ đầu) (cấp độ 1B) Đối với người bệnh nội khoanặng không có chống chỉ định nuôi dưỡng đường tiêu hóa, các khuyến cáocũng đề xuất việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm (cấp độ 2C) [51].

Trong một nghiên cứu quan sát, Heyland và cộng sự đã chỉ ra rằng, vớinhững người bệnh có nguy cơ SDD cao (điểm NUTRIC ≥6) tỷ lệ phần trămnăng lượng đích cung cấp cho người bệnh càng cao (100% tương ứng với nhucầu năng lượng) thì nguy cơ tử vong càng giảm một cách có ý nghĩa Đồng thời,

tỷ lệ tử vong cũng thấp nhất ở những người được nuôi ăn qua đường tiêu hóa vớimức năng lượng đạt trên 80% so với nhu cầu [68]

Nếu người bệnh có phù hoặc cổ trướng thì công thức sẽ được tính theocân nặng bình thường của người bệnh [51] Ở những người bệnh có BMI quácao hoặc quá thấp, ước tính ít chính xác hơn [69] Với người bệnh bị SDD,nghiên cứu chỉ ra rằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa sẽ đem lại lợi ích, giúp cảithiện tình trạng cho những người bệnh không được dinh dưỡng đủ trong mộtkhoảng thời gian dài Một số nhà lâm sàng sẽ viện dẫn bằng chứng quan sátrằng quá trình thiếu hụt năng lượng dần dần có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng

ở người bệnh nặng Đối với người bệnh béo phì – Số liệu về tác dụng của hỗtrợ dinh dưỡng lên kết quả lâm sàng (ví dụ: tỉ lệ tử vong hay thời gian nằmICU) ở những người bệnh nặng, béo phì (BMI>30kg/m2) chỉ giới hạn ở một

số nghiên cứu quan sát nhỏ và một số thử nghiệm ngẫu nhiên chưa đủ tínhthuyết phục [70] Những thử nghiệm này cho các kết quả khác nhau Cũng cómột số khuyến cáo rằng chế độ ăn nghèo năng lượng nhưng giàu protein liênquan đến xu thế giảm thời gian nằm viện, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ

tử vong ở loại bệnh nhân này Trong khi đó, một nghiên cứu quan sát lớn kháclại cho rằng chế độ ăn nghèo năng lượng, nghèo protein có tác dụng lẫn lộn

đối với tỷ lệ tử vong trong vòng 60 ngày [37] Một số nhà lâm sàng thích chỉđịnh chế độ ăn giàu protein và nghèo năng lượng cho những người bệnh nặng,

bị béo phì [71] Tuy nhiên, người ta cho rằng cho đến khi tác động lâm sàngcủa các chế độ ăn được sáng tỏ thì hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh nặng bịbéo phì cũng tương tự như cho một người bệnh được dinh dưỡng đầy đủ Cần

có những nghiên cứu thêm nữa để bảo đảm về vấn đề này

- Nhu cầu protein khuyến nghị: Đối với người bệnh nằm tại khoa ICU,protein trở thành chất dinh dưỡng quan trọng nhất cho việc chữa lành vếtthương, hỗ trợ chức năng miễn dịch và duy trì khối nạc Protein được chỉ định

vì người ta cho rằng cân bằng Nito sẽ giúp làm giảm quá trình phân hủyprotein ở cơ vân thành axit amin, chất nền cho tân tạo glucose Tuy nhiên điềunày vẫn chỉ là lý thuyết, vì các nghiên cứu cho thấy kết quả trái ngược, dấylên quan ngại rằng chỉ định thái quá protein có thể ảnh hưởng xấu đến toàn bộkết quả điều trị [72],[73],[74] Các hướng dẫn thực hành lâm sàng cho rằngnhu cầu protein tăng khi bệnh nặng hơn Điều này chỉ dựa trên những nghiêncứu về đào thải ni-tơ chứ không phải về kết quả điều trị, ngoại trừ người bệnhbỏng Trong thực hành, công thức ước tính dựa trên cân nặng được sử dụng

để theo dõi tình hình cung cấp protein thông qua so sánh lượng protein ăn vào

và lượng được chỉ định Đối với người bệnh nhẹ đến vừa cung cấp protein 0.8

- 1.2 g/kg/ngày, người bệnh nặng nói chung 1.2 - 1.5g/kg/ngày, và từ2g/kg/ngày đối với người bệnh bỏng nặng [75],[76]

1.3.2 Các công thức nuôi dưỡng

Hầu hết người bệnh trong các cơ sở điều trị tích cực đều sẽ dung nạp vớicác công thức nuôi dưỡng đường ruột chuẩn (đa phân tử, liều 1,0 - 1,5kcal/ml) nhưng cũng có thể dùng các công thức khác nhau cho từng trườnghợp cụ thể Các công thức có arginin, dầu cá, và nucleotides có hiệu quả đểgiảm nhiễm khuẩn và thời gian nằm viện trên người bệnh phẫu thuật nhưng

người ta không thấy cải thiện được kết quả lâm sàng nhiều ở người bệnh nặngtại ICU nội khoa [6] Các số liệu trước đây ủng hộ việc sử dụng các công thức

có các lipid kháng viêm chứng minh rằng dầu cá omega-3 cung cấp bằng cáchtruyền liên tục đã mang lại lợi ích lâm sàng trên người bệnh bị tổn thươngphổi cấp hoặc suy hô hấp có thở máy nhưng gần đây nhiều nghiên cứu chothấy các acid béo omega-3 được đưa vào ngắt quãng dường như không đạtđược hiệu quả sinh lý hoặc lợi ích lâm sàng, một số còn chỉ ra rằng phươngpháp này có thể còn gây hại [77],[78],[79] Ngoài các vấn đề về nuôi liên tụchay ngắt quãng (khi nuôi ngắt quãng thất bại để thay đổi nồng độ arachidonicacid), các nghiên cứu về các công thức có các loại lipid chống viêm có sựkhác biệt về phương pháp khác nhau (như là nhóm chứng có nhiều proteinhơn) có thể điều này đã góp phần vào kết quả khác nhau (lệch) Trước đây,người ta đã chỉ ra thêm glutamine vào bổ sung đường ruột (đối với liều 0.5g/kg/ngày) trong các nghiên cứu qui mô nhỏ ở 1 trung tâm có các lợi ích chongười bệnh bị bỏng hoặc chấn thương [6] Tuy nhiên, chiến lược này cầnđược đánh giá lại dưới quan điểm của các thử nghiệm gần đây đã chỉ ra rằngglutamine đường ruột cho người bệnh ICU nội khoa chung thực sự cuối cùng

là gây hại [80]

Nhiều công thức nuôi đường ruột được thiết kế với tính hợp lý về mặtsinh lý đối với các quần thể người bệnh riêng biệt, nhưng các lợi ích kết quảtại ICU không được ghi nhận và sử dụng cần được dựa trên cơ sở từng cá thể.Những công thức này bao gồm các công thức peptide nhỏ, triglyceride chuỗitrung bình để tăng cường hấp thu nitơ và lipid hiệu quả hơn ở người bệnh mấtchức năng của ruột, công thức năng lượng thấp, protein cao đối với ngườibệnh béo phì, các công thức suy tạng với người mắc bệnh gan, hoặc bệnh thậncấp tính Cơ sở sinh lý để nuôi dưỡng bằng các công thức kiểm soát đườngmáu hoặc cho bệnh phổi không được áp dụng cho các cơ sở điều trị tích cựchiện nay

Nhiều các thử nghiệm đã chỉ ra lợi ích từ việc cung cấp các loại chấtchống oxy hóa cho người bệnh ICU được nuôi liên tục [81] Một thử nghiệmlâm sàng RCT lớn, gần đây đã thất bại khi chứng minh lợi ích của việc kếthợp chất chống oxy hóa, bao gồm bổ sung selen Tuy nhiên, liều selen dùng làtương đối thấp, và các nghiên cứu chứng minh lợi ích của phức hợp có selenvới liều selen cao hơn [78].

Dùng các chất probiotics đã chỉ ra hiệu quả tại cơ sở ICU khi cung cấpcác sản phẩm có sẵn trên thị trường đã làm giảm hiệu quả của viêm phổi liênquan đến thở máy, có thể đối với các loại ỉa chảy liên quan đến kháng sinh,viêm ruột kết giả mạc (pseudomembranous colitis) và các loại nhiễm khuẩnchung [82] Lợi ích của probiotics dường như thay đổi rộng, đặc hiệu theoloài, và có thể phụ thuộc liều, tất cả cần được cân nhắc khi quyết định sảnphẩm sử dụng Khó có thể đưa ra khuyến nghị cụ thể hơn vào thời điểm này

Nhiều yếu tố phụ thuộc hoạt hóa về mặt chuyển hóa được đề xuất để sửdụng cho người bệnh mắc bệnh nặng, dựa vào hiệu quả sinh lý thích hợp củacác yếu tố này [83] β-blockers làm giảm đáp ứng tăng hoạt hóa Statins cóhiệu quả đa hướng chung và có thể giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hơn trong khihoạt động như là chất chống oxy hóa Các yếu tố đồng hóa như là insulin, hócmôn tăng trưởng tái tổ hợp của người, peptide giống glucagon 2, và steroidsđồng hóa đã chỉ ra có hiệu quả dinh dưỡng đến ruột và/hoặc tạo khối cơ nạc.Leucine kích thích tổng hợp protein, citrulline có tác dụng như một cơ chấtcho tổng hợp arginine nội sinh và tổng hợp nitric oxide, và carnitine có thể cólợi trong vận chuyển acid béo chuỗi dài vào ty lạp thể để oxy hóa Tuy nhiên,thiếu các nghiên cứu thiết kế bài bản, chặt chẽ đã chứng minh hiệu quả lâmsàng của bất kỳ yếu tố phụ thuộc hoạt hóa chuyển hóa nào Thực tế, thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên qui mô lớn về hóc môn tăng trưởng ở ngườibệnh ICU cần thở máy đã chỉ ra tăng tỷ lệ tử vong [84] Như vậy, dùng tất cả

các yếu tố trên theo cách này ở các cơ sở ICU sẽ nên được cân nhắc về mặtthực nghiệm và không nên sử dụng ngoài các protocol nghiên cứu và khôngngoại suy để dùng trong quần thể người bệnh ICU đa dạng [83].

1.3.3 Đường nuôi dưỡng

- Dinh dưỡng đường tiêu hóa

Khi lựa chọn đường nuôi dưỡng, đường ruột là lựa chọn được ưu tiên[85],[86] Các khuyến cáo hiện nay ủng hộ việc nuôi dưỡng sớm cho ngườibệnh trong 24 giờ ở ICU thông qua đường ruột Người ta cho rằng nuôi dưỡngđường ruột (EN) hỗ trợ tính toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của ruột bằngcách duy trì mối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào, kích thích lưu thông máu vàkích thích sự phóng thích các tác nhân nội sinh (ví dụ, cholecystokinin,gastrin, bombesin, và muối mật), IgA tạo ra từ các tế bào miễn dịch (tế bào B

và tế bào plasma), mô bạch huyết ruột (GALT- gut-associated lymphoidtissue) [51] Sự thay đổi tính thấm do mất tính toàn vẹn của ruột xuất hiện vàigiờ sau tổn thương, gây ra thẩm lậu vi khuẩn, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

hệ thống, rối loạn chức năng đa cơ quan Vậy nên dinh dưỡng đường ruột, dođảm bảo được tính toàn vẹn của hệ tiêu hóa, gần như trở thành đường nuôidưỡng được ưu tiên nhất, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, suy chức năng cơ quan

và giảm thời gian nằm viện Những ảnh hưởng có lợi của EN so với PN đãđược ghi nhận trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) trêncác quần thể bệnh nặng bao gồm chấn thương, bỏng, chấn thương đầu, phẫuthuật lớn, và viêm tụy cấp [87] Nuôi ăn sớm đường tiêu hóa cải thiện khảnăng chống chịu với tổn thương sau phẫu thuật [88] Trong một nghiên cứumới đây, việc nuôi ăn sớm được chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong ở nhữngngười bệnh có thở máy nằm tại ICU và trong bệnh viện, thậm chí có ích cảvới những người bệnh có huyết động không ổn định [89],[90]

Mặc dù một vài nghiên cứu cho thấy tác động khác nhau về tỷ lệ tửvong, hiệu quả kết cục nhất quán từ EN là giảm tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm(thông thường, viêm phổi và nhiễm khuẩn máu ở hầu hết người bệnh; đặc biệt

là áp xe bụng ở những người bệnh chấn thương) và giảm thời gian nằm tạiICU [91] Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợptrên 15 nghiên cứu, tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh giữa những người được nuôidưỡng bằng đường tiêu hóa sớm với những người không được nuôi dưỡnghoặc bị trì hoãn nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa đã cho rằng lợi ích của việcnuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa có thể bị quy vào sai số nguy cơ [92].Nghĩa là, những lợi ích của việc nuôi dưỡng sớm đối với quần thể người bệnhnày có thể đã được đánh giá cao thái quá Tuy nhiên, công bằng mà nói, cóbằng chứng cho thấy khi nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa cho người mắcbệnh nặng làm giảm nhiễm khuẩn cũng như tỷ lệ tử vong cả về phương diệnlâm sàng lẫn thống kê Các tác giả tin rằng lợi ích có thể nhìn thấy của nuôidưỡng đường tiêu hóa sớm cao hơn so với bất lợi tiềm tàng của phương phápnày, vì vậy nó nên được áp dụng cho hầu hết những người bệnh nặng nếukhông có chống chỉ định Có bằng chứng chỉ ra rằng phương pháp tiếp cậnnày đem lại kết quả tốt hơn cho người bệnh khoa ngoại so với nội khoa:Những người bệnh khoa ngoại (ví dụ chấn thương, viêm phúc mạc, viêm tụycấp và bỏng) đều là tâm điểm của các nghiên cứu ngẫu nhiên và các nghiêncứu phân tích tổng hợp nói trên, trong khi người bệnh ở khoa nội chủ yếuđược đánh giá bằng những nghiên cứu quan sát [66],[92],[93] Trong khi nuôidưỡng đường tiêu hóa sớm dường như có lợi, thì có những dữ liệu từ một sốnghiên cứu ngẫu nhiên nói rằng việc đạt được 100% mục tiêu năng lượng tínhtoán trong tuần đầu tiên đối với những người bệnh nặng lại có thể gây hại Một vài điểm chính mà các khuyến cáo đưa ra hiện này cho người bệnhnằm tại ICU bao gồm: nuôi ăn sớm theo đường tiêu hóa trong vòng 48 giờ

nếu không có chống chỉ định, việc cho ăn sớm này phải luôn thấp hơn nhucầu nằng lượng thực tế và tăng dần cho đến ngày thứ 4 thì đạt đủ, nếu đếnngày thứ 4 mà năng lượng được cung cấp bởi đường tiêu hóa không đạt 60%nhu cầu thì cần xem xét kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch [94] Ngoài ra, vẫn còntranh cãi về mức độ hỗ trợ dinh dưỡng, thành phần, các chất bổ sung, thờigian cho ăn Những khuyến cáo vững chắc về việc sử dụng các cách thức cho

ăn ở những người bệnh nặng đang được mong đợi Tuy nhiên, một phươngpháp kết hợp việc sử dụng prokinetics (thuốc hỗ trợ nhu động ruột), bắt đầudần dần từng lượng thức ăn và nâng khả năng dung nạp dạ dày nên đượcxem xét để tối ưu hóa việc cung cấp dinh dưỡng ruột cho những ngườibệnh lớn tuổi bị bệnh nặng Ở những người bệnh trải qua tình trạng khôngdung nạp thức ăn (tồn dư dạ dày, xuất huyết cao), prokinetics nhưmetoclopramide phải được xem xét để cải thiện chức năng dạ dày và tăngcường nhu động ruột [86] Khi chỉ định nuôi ăn đường ruột cần thiết phảinâng đầu giường lên đến 45o để giảm nguy cơ hít sặc và giảm tỷ lệ viêmphổi liên quan đến thở máy [95]

Việc nuôi ăn hỗng tràng được chỉ định khi không thể cho ăn qua dạ dàyđược, đặc biệt trong điều kiện có nguy cơ hít sặc cao (đang sử dụng thuốc anthần, thuốc kháng thần kinh cơ) hoặc khi có nguy cơ cao giảm dung nạp thức

ăn do thuốc (ví dụ thuốc co mạch tăng huyết áp) Nhu động ruột chỉ biểu hiệntình trạng co bóp và không liên quan đến tính toàn vẹn của niêm mạc, chứcnăng rào cản, hay khả năng hấp thụ Không bắt buộc phải có âm ruột và bằngchứng về chức năng của ruột (tức là trung tiện hoặc đại tiện) để bắt đầu cho

ăn đường ruột [51] Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đượctiến hành đa trung tâm nhằm so sánh giữa nuôi ăn qua dạ dày và ruột non,Davis và cộng sự không tìm thấy bằng chứng về kết quả lâm sàng khácnhau giữa hai nhóm, bao gồm: thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong cũng nhưbiến chứng viêm phổi [96]

- Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa:

Nhận xét hiện tại tập trung vào một số phát hiện gần đây về hỗ trợ dinhdưỡng của người bệnh nặng và đề xuất tăng cường hỗ trợ dinh dưỡng ngoàiđường tiêu hóa kết hợp với dinh dưỡng đường tiêu hóa bất cứ khi nào dinhdưỡng đường ruột là không đủ Bổ sung PN kết hợp với EN có thể là một lựachọn hiệu quả để đạt được 100% mục tiêu về năng lượng và protein vào ngàythứ 4, khi EN đơn lẻ không đạt được mục tiêu lớn hơn 60% vào ngày thứ 3[20] Bổ sung dinh dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch một cách khôngcần thiết không chỉ gây ra các vấn đề về chuyển hóa như tăng đường huyết,tăng áp lực thẩm thấu, quá tải dịch mà còn làm tăng lên chi phí y tế [52].Mục đích nuôi dưỡng người bệnh hoàn toàn qua đường tĩnh mạch đượcthực hiện bằng cách luồn một ống thông dẻo vào tĩnh mạch lớn để truyền mộtlượng protein, glucid, lipid đáng kể trong một thể tích hạn chế Phải dùng mộttĩnh mạch lớn có lưu lượng máu lớn để nhanh chóng hòa loãng dung dịch,tránh kích thích nội mạc mạch Nuôi ăn đường tĩnh mạch được chỉ định chongười bệnh nặng, cần hồi sức trong những ngày đầu có rối loạn tiêu hóa khicho ăn qua sonde dạ dày hoặc người bệnh không thể nuôi dưỡng qua sonde dạdày như mới phẫu thuật đường tiêu hóa trên, tự tử (uống acid mạnh hoặc kiềmmạnh), tâm thần phân liệt thể không chịu ăn, chán ăn, viêm tụy cấp Nuôidưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn khi có chống chỉ định nuôi qua đườngtiêu hóa, bao gồm: Viêm phúc mạc, tắc ruột, giai đoạn đầu hội chứng ruộtngắn, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, tiêu chảy nặng kéo dài, nôn liên tục[97] Nhược điểm của phương pháp này là các biến chứng như tắc sonde,nhiễm khuẩn, tăng hoặc hạ đường máu Việc nuôi dưỡng sớm đường tĩnhmạch trong vòng 48 giờ đầu đối với những người bệnh có chống chỉ địnhtương đối hoặc tuyệt đối với nuôi dưỡng đường tiêu hóa không làm thay đổi

tỷ lệ tử vong [98] Thêm vào đó, không có bằng chứng chắc chắn về việc nuôi

dưỡng sớm đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng sẽ rút ngắn thời gian thởmáy và thời gian nằm hồi sức tích cực cũng như thời gian nằm viện Nói mộtcách công bằng, có bằng chứng gợi ý rằng nuôi dưỡng sớm đường tĩnh mạchcho bệnh nhân nặng mà không có suy dinh dưỡng trước đó, dù là nuôi dưỡngtĩnh mạch toàn bộ hay chỉ là bổ sung cho nuôi dưỡng đường tiêu hóa, thì cũngkhông làm giảm tỷ lệ tử vong mà có thể còn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩnbệnh viện

Thời điểm tối ưu để bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho ngườibệnh nặng chưa được xác định rõ Tuy nhiên, từ các số liệu trên có thể thấythường không nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, với mục đích chính là cung cấpprotein và năng lượng, trong tuần đầu hoặc tuần thứ hai Có bằng chứng gợi ýrằng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch sớm có thể làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn [99],[100],[101] Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 4640 người bệnh nặng [100] vàmột nghiên cứu phân tích tổng hợp của 69 thử nghiệm ngẫu nhiên (3750người bệnh nặng và người bệnh thông thường) [102] đã chỉ ra rằng ngườibệnh được nuôi dưỡng sớm bằng đường tĩnh mạch có tỉ lệ biến chứng nhiễmkhuẩn tăng 4-5% Sử dụng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bổ sung cho nuôidưỡng đường tiêu hóa (nhằm tăng cung cấp năng lượng và protein) cũng đãđược đánh giá và cho những kết quả như sau [102],[99],[103]: Một nghiêncứu ngẫu nhiên đa trung tâm đã chọn 4640 người bệnh nặng, trưởng thành,đang được nuôi dưỡng bằng được tiêu hóa, được bổ sung thêm bằng nuôidưỡng đường tĩnh mạch sớm (trong vòng 48 giờ sau khi vào ICU) hoặc muộn(8 ngày sau khi vào ICU) [100] Nhóm người bệnh được nuôi dưỡng tĩnhmạch muộn có tỷ lệ nhiễm khuẩn tại ICU thấp hơn so với nhóm người bệnhđược nuôi dưỡng sớm (22.8% so với 26.2%), và có số ngày thở máy và chạythận ít hơn (nguy cơ tương đối giảm 9.7%) Một nghiên cứu nhỏ, đơn trungtâm nhưng đủ tính thuyết phục, trên 305 người bệnh nặng, trưởng thành, được

nuôi dưỡng đường tiêu hóa và bổ sung bằng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch(vào ngày 4-8) thấy những người bệnh được nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung có

tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện thấp hơn so với những người bệnh chỉ được nuôidưỡng đường tiêu hóa đơn thuần (27 so với 38%) [103] Tuy nhiên, khôngthấy có khác biệt về số ngày nằm viện, số ngày nằm tại khoa hồi sức, cũngnhư tỉ lệ tử vong chung hay tỉ lệ tử vong tại ICU

Chống chỉ định của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm: Tăng áp lựcthẩm thấu, đường huyết rất cao, rối loạn điện giải nặng, thừa khối lượng tuần hoàn

và người bệnh chưa được thử nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa một cách hợp lý

Chống chỉ định tương đối của nuôi dưỡng đường tĩnh mạch vẫn chưa rõràng Tuy nhiên, các khuyến cáo thường tránh nuôi dưỡng đường tĩnh mạchcho những người bệnh khi có nhiễm khuẩn huyết, hội chứng đáp ứng viêmtoàn thể (SIRS), nôn nhẹ, xuất huyết tiêu hóa, thở máy thời gian ngắn, vàmột số người bệnh tạm thời chưa được nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóanhưng tiên lượng sẽ hồi phục nhanh Đối với những người bệnh có nguy cơmắc phải “hội chứng nuôi ăn lại” thì dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa vàtĩnh mạch cần được bắt đầu một cách từ từ và theo dõi sát Người bệnh bịSDD mạn tính cần được bổ sung vitamin B1 trước khi nuôi dưỡng nhân tạo

“suy dinh dưỡng bệnh viện” Mặc dù vậy, 4 thập kỷ sau kể từ đó, chăm sócdinh dưỡng vẫn không nhận được sự quan tâm đích đáng Ví dụ, một nghiên

cứu năm 2001 nghiên cứu trên đối tượng có nguy cơ bị loét áp lực do nằm lâucho thấy 76% số đối tượng bị suy dinh dưỡng, nhưng chỉ 34% trong số đốitượng nhận được lời tư vấn dinh dưỡng Sự thờ ơ này không chỉ diễn ra trongbệnh viện, mà còn nằm ở nền giáo dục y khoa, trong đó dinh dưỡng khôngđược quan tâm nhiều trong chương trình đào tạo Tuy nhiên, có rất nhiều cácnghiên cứu về dinh dưỡng vẫn được tiếp tục tiến hành, cung cấp các thông tin

về tỷ lệ suy dinh dưỡng tại các nước, dinh dưỡng có ảnh hưởng như thế nàođến người bệnh, đóng vai trò gì trong hệ thống chăm sóc toàn diện, ý nghĩa củacác bộ công cụ sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng, cũng như cách thức nuôidưỡng nào là phù hợp với từng đối tượng người bệnh

Gần hai phần ba số người bệnh trong bệnh viện nói chung và khoa cấpcứu nói riêng là trên 65 tuổi [106] Nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy15% số người cao tuổi ở trong cộng đồng, 23% đến 62% số người cao tuổinhập viện và 85% số người ở nhà dưỡng lão bị suy dinh dưỡng [107]

Các khuyến cáo truyền thống về sàng lọc dinh dưỡng, đánh giá và canthiệp đôi khi không đầy đủ hoặc bị bỏ qua Trong một cuộc khảo sát toàn châu

Âu về dinh dưỡng bệnh viện chỉ có một nửa số đơn vị báo cáo thường xuyên

sử dụng sàng lọc dinh dưỡng Ngay cả khi mục tiêu dinh dưỡng được đề ra vàlượng năng lượng đưa vào được tính toán, có khoảng một nửa số người bệnhkhông đạt được nhu cầu năng lượng Theo Hội Dinh dưỡng Anh, hơn 60%người bệnh trong bệnh viện thiếu hụt dinh dưỡng trong thời gian nằm viện[108] SDD liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong Những ngườibệnh bị SDD trước khi khởi phát bệnh và/hoặc SDD trước khi có các biếnchứng cấp tính xảy ra cần được hỗ trợ dinh dưỡng càng sớm, càng nhanh càngtốt Việc chăm sóc dinh dưỡng hợp lý ảnh hưởng trực tiếp tới kết cục điều trị vàchi phí y tế của người bệnh Hỗ trợ dinh dưỡng giúp giảm thời gian hỗ trợ hôhấp, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng liền vết

thương, và giảm tỷ lệ mắc bệnh Những bằng chứng từ các nghiên cứu đượcđưa ra đã làm thay đổi đáng kể cách nhìn nhận của các bác sĩ lâm sàng đối vớichăm sóc dinh dưỡng, mặc dù vậy các câu hỏi về cách thức nuôi dưỡng ngườibệnh, đặc biệt là người bệnh nặng vẫn liên tục được đặt ra Trải qua một thập

kỷ, những nghiên cứu mang tính chất bước ngoặt đã thành công trong việc gửigắm những thông điệp dinh dưỡng cần thiết, khuyến cáo các bộ công cụ dànhriêng cho người cao tuổi, người mắc bệnh nặng, cách thức nuôi dưỡng chính,tuy nhiên vẫn để lại nhiều chủ đề gây trang cãi, như có nên bổ sung miễn dịchrộng rãi trong khẩu phần người bệnh, làm thế nào để chống lại suy dinh dưỡngkhi người bệnh nằm viện, đặc biệt là suy dinh dưỡng ở đối tượng cao tuổi nằmtại ICU

1.4.2 Tình hình trong nước

Dinh dưỡng lâm sàng trong bệnh viện đã được quan tâm chú trọng nhiềuhơn trong những năm gần đây; chính vì vậy số lượng các đề tài nghiên cứu vềdinh dưỡng trong bệnh viện cũng gia tăng đáng kể Trước đây Vũ Văn Đính

đã có hướng dẫn đánh giá TTDD, hướng dẫn nuôi dưỡng người bệnh nặngtrong đó cũng nêu rõ cố gắng cho ăn đường dạ dày, người bệnh tự ăn hoặc ănqua sonde Nếu có chống chỉ định (hôn mê, nôn, mất phản xạ nuốt, co giật…)cho ăn qua ống thông tĩnh mạch trung tâm Các dung dịch ưu trương nhấtthiết phải cho qua tĩnh mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên.Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôi dưỡng người bệnh bằng

cả 2 đường trên Liều lượng calo cần thiết tùy theo bệnh lý: tiêu hóa bìnhthường: 30-50 kcal/kg, trong đó ngày đầu: 1000 – 1400 kcal, ngày thứ 2:

2000 – 2500 kcal, với người bệnh nhiễm khuẩn là 50 kcal/kg/ngày, với cắtđoạn ruột lớn: ngày đầu 250kcal, chủ yếu là glucid, tăng dần mỗi ngày250kcal [27] Năm 2016, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoan về TTDD vàthực trạng nuôi dưỡng của người bệnh ICU Bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy

tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5kg/m2) tại thời điểm nhập viện

là 18,9%, và can thiệp dinh dưỡng nên được triển khai sớm Tại ICU BạchMai, 100% người bệnh được can thiệp sớm trong 48 giờ đầu nhập viện, trong

đó 98,6% trong 24 giờ đầu Người bệnh được nuôi dưỡng bằng cả 3 đường:miệng, sonde và tĩnh mạch, đường sonde phổ biến nhất chiếm 90,5%, đườngtĩnh mạch 77%, miệng 36,4% Tỷ lệ đạt được mức năng lượng và Proteintheo khuyến nghị (> 50%-60% nhu cầu) theo đường ruột cao nhất ngày thứ 6(79,3% người bệnh) và thấp nhất ngày thứ 2 (70,2% người bệnh) [109]

Cho tới nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống về nuôi dưỡng ngườibệnh cao tuổi tại đơn vị ICU TTDD của người bệnh cao tuổi tại ICU cũng ítđược nghiên cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương thành lập năm 1983 thuộcbệnh viện Bạch Mai Ngày 18/5/2006, Bệnh viện Lão khoa Trung ương chínhthức được thành lập, trực thuộc Bộ Y Tế, hoạt động độc lập với Bệnh việnBạch Mai, có chức năng cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chứcnăng tuyến cuối cho người cao tuổi trong nước và ngoài nước

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu là người bệnh nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực(ICU) của Bệnh viện Lão khoa Trung ương nằm viện ≥5 ngày, trong thời giantiến hành nghiên cứu

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu và hợp tác trong quá trìnhnghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người đã là đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này từ các lầnnhập viện trước

2.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão khoa

Trung ương – số 1A Phương Mai, phường Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018 2.4 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu: Lấy toàn bộ người bệnh đủ tiêu chuẩn trong thời

gian nghiên cứu, điều tra được 109 người bệnh

2.6 Biến số và chỉ số

 Nhóm biến số/chỉ số về thông tin chung của ĐTNC bao gồm:

- Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi (tính theo năm dươnglịch); giới

 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Mô tả TTDD

- Tỷ lệ % SDD theo phân loại BMI và chu vi vòng cánh tay

- Tỷ lệ % có nguy cơ SDD theo NRS 2002

- Tỷ lệ % có nguy cơ SDD theo NUTRIC

- Tỷ lệ % SDD theo chỉ số hóa sinh: albumin; lympho đếm

 Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 2: Mô tả khẩu phần ăn thực tế

-Trung bình năng lượng khẩu phần ăn 24 giờ của ĐTNC

-Năng lượng cung cấp từ protein, lipid, glucid theo khẩu phần ăn 24 giờ

-Tỷ lệ % năng lượng và protein đạt nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị

-Tỷ lệ % các đường nuôi dưỡng

-Tỷ lệ % năng lượng từ các đường nuôi dưỡng

-Tỷ lệ % các công thức nuôi dưỡng

-Tỷ lệ các chất sinh nhiệt theo đường tiêu hóa

-Tỷ lệ các chất sinh nhiệt theo đường tĩnh mạch

2.7 Các tiêu chí đánh giá

Theo phương pháp nhân trắc học

 Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index):

Cách tính:

Cân nặng (kg) BMI = - Chiều cao (m)2

Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN đã đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán suy dinh dưỡng cho người cao tuổi [40]:

Tiêu chuẩn 1: BMI <18,5 kg/m2

Tiêu chuẩn 2: Giảm >10% trọng lượng cơ thể trong khoảng thời gian không

rõ ràng hoặc >5% trọng lượng cơ thể trong 3 tháng trở lại đây, kết hợp với:

Hoặc giảm BMI <20 kg/m2 đối với người <70 tuổi và BMI <22 kg/m2

đối với người ≥70 tuổi

Hoặc FFMI < 15 kg/m2 đối với nữ, và < 17 kg/m2 đối với nam

Người bệnh nằm tại ICU Bệnh viện Lão khoa Trung ương được ướctính BMI từ số đo MUAC và chiều dài cẳng chân theo công thức ước tínhBMI [110]:

BMI = 0,873 x MUAC - 0,042 (cm)

Theo sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002

Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêuchí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo

Tình trạng sụt cân:

* Hỏi người bệnh cân nặng trước đó và thời gian cân (gần đây nhất).

Cân người bệnh để xác định cân hiện tại

* Tính % sụt cân

Cân nặng trước đó – cân nặng hiện tại (kg) % sụt cân = -

Cân nặng trước đó (kg)Tình trạng ăn uống:

Ghi nhận tình trạng ăn uống hàng ngày của người bệnh:

* Hoàn toàn không ăn uống gì

* Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày

* Chỉ ăn cháo, súp, nước năng lượng thấp ví dụ như nước trắng, nước

trà, cháo trắng, nước cháo, súp lỏng chỉ hầm nguyên liệu lấy nước uống

BMI: cân đo người bệnh để xác định BMI

Bệnh nặng kèm theo:

* Điểm = 1: người bệnh mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến

chứng như gãy xương đùi, xơ gan có biến chứng, đợt cấp COPD, lọc thậnđịnh kỳ, đái tháo đường, ung thư, Trong hầu hết các trường hợp nhu cầuchất đạm tăng nhưng vẫn có thể cung cấp đủ bằng đường miệng qua chế độ ănhay dinh dưỡng bổ sung

* Điểm 2: Người bệnh liệt giường do bệnh, do hậu phẫu đại phẫu

vùng bụng, tai biến mạch máu não, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính Nhucầu chất đạm thật sự tăng lên, trong nhiều trường hợp cần nuôi dưỡng bằngđường tĩnh mạch

- Điểm 3: Người bệnh thuộc khoa chăm sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máythở oxi, chấn thương đầu, ghép tủy, Nhu cầu chất đạm tăng lên và không thể

bù ngay cả bằng đường tĩnh mạch.Tổng điểm từ 0 đến 7 điểm, nếu tổng từ 3điểm trở lên, người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng, và cần có kế hoạch chămsóc dinh dưỡng (Mẫu phiếu kèm theo ở phần phụ lục)

Điểm NRS ≥3: Người bệnh có nguy cơ về dinh dưỡng

Điểm NRS <3: Sàng lọc người bệnh lại hàng tuần

Theo nguy cơ dinh dưỡng trên người bệnh nặng NUTRIC

Điểm NUTRIC được tính toán cho mỗi người bệnh bằng cách sử dụng:tuổi, số bệnh kèm theo, số ngày nằm viện cho tới khi vào khoa ICU, tổngđiểm đánh giá mức độ nặng của bệnh (Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation II (APACHE II) và điểm đánh giá suy tạng (Sequential OrganFailure Assessment (SOFA) trong 24 giờ kể từ khi nhập viện [57],[58] ĐiểmNUTRIC nếu tổng số ≥5, những người bệnh này được phân loại là có nguy cơSDD cao hơn, tổng điểm <5 nguy cơ dinh dưỡng thấp

Điểm số APACHE II: Điểm số APACHE II để đánh giá mức độ nặng củabệnh, được thu thập trong 24 giờ nhập viện Các dấu hiệu này được thu thập

từ bệnh án, (bảng phụ lục)

Điểm số đánh giá suy tạng SOFA được đánh giá dựa trên mức độ tổnthương của các cơ quan, bao gồm các tiêu chí: hô hấp (PaO2/FiO2 mmHg), sựđông máu (số đếm tiểu cầu), gan (bilirubin), tim mạch (huyết áp), hệ thốngthần kinh trung ương (điểm Glasgow), thận (Creatin máu hoặc nước tiểu) Cảđiểm SOFA trung bình và điểm cao nhất đều là yếu tố tiên lượng Điểm SOFAtăng trong 24–48 giờ đầu tại ICU còn là yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong tăng lên

từ 50-95%