NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ CAN THIỆP nội MẠCH TẦNG dưới gối TRONG điều TRỊ THIẾU máu CHI dưới mạn TÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH TẦNG DƯỚI GỐI VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG...72 4.2.1.. Trong đó, việc áp dụng kỹ thuật can thiệp nộimạch nhằ

-*** -LÊ TUẤN MINH

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CAN THIÖP NéI M¹CH TÇNG D¦íI GèI TRONG §IÒU TRÞ

THIÕU M¸U CHI D¦íI M¹N TÝNH

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội Tim mạchTrường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh việnBạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Quangngười thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trìnhhọc tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thôngqua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôinhững ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốtquá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Học Viên

Lê Tuấn Minh

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Lê Tuấn Minh

Viết tắt Viết đầy đủ

Tiếng Việt

BĐMCDMT : Bệnh động mạch chi dưới mạn tínhBĐMCD : Bệnh động mạch chi dưới

TS : Tiền sử

Tiếng Anh

ACC : American College of Cardiology

DSA : Digital Subtraction Angiography ESC : European Society of Cardiology

TASC : Trans Atlantic Inter-Society Consensus

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 3

1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch ngoại biên và bệnh động mạch chi dưới mạn tính 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính 5

1.2 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẦNG DƯỚI GỐI 9

1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch tầng dưới gối 9

1.2.2 Điều trị bệnh động mạch chi dưới tầng dưới gối 13

1.2.3 Đặc điểm can thiệp nội mạch tầng dưới gối 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Một số kỹ thuật áp dụng trong lấy biến số nghiên cứu 19

2.2.3 Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới 22

2.3 CHỌN MẪU 26

2.4 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ 26

2.4.1 Tiền sử và bệnh lý đi kèm 26

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng 26

2.4.3 Phân loại nguy cơ đe dọa cắt cụt chi theo hệ thống phân loại WIfI 26

2.4.6 Phân loại hình thái của tổn thương trên phim chụp DSA 31

2.4.7 Các biến số về can thiệp mạch chi dưới 31

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .35

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo 36

3.1.3 Đặc điểm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.4 Đặc điểm tổn thương chi dưới của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.5 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của siêu âm Doppler mạch máu đối với những tổn thương được can thiệp 43

3.1.6 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối với những tổn thương được can thiệp 44

3.1.7 Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của siêu âm Doppler mạch máu theo phân loại TASC II 44

3.1.8 Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy theo phân loại TASC II 45

3.1.9 Đặc điểm can thiệp qua da mạch chi dưới của nhóm can thiệp .45 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CAN THIỆP QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ BĐMCDMT TẦNG DƯỚI GỐI .48

3.2.4 Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp với hiệu quả tưới

máu và kết cục lâm sàng 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .59

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.3 Đặc điểm tổn thương chi dưới của đối tượng nghiên cứu 63

4.1.4 Giá trị của siêu âm Doppler mạch máu đối với những tổn thương được can thiệp 67

4.1.5 Giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối với những tổn thương được can thiệp 68

4.1.6 Đặc điểm can thiệp mạch chi dưới của đối tượng nghiên cứu 69

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH TẦNG DƯỚI GỐI VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 72

4.2.1 Đánh giá thành công về mặt thủ thuật 72

4.2.2 Đánh giá thành công về mặt tái thông mạch 73

4.2.3 Đánh giá hiệu quả về mặt lâm sàng 75

4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng ở BN có can thiệp nội mạch tổn thương tầng dưới gối 78

KẾT LUẬN 80

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢN

Bảng 2.2 Hệ thống phân loại WIfI của Hội phẫu thuật mạch máu 26

Bảng 2.3 Phân loại mức độ hẹp theo Jager 30

Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương dưới gối theo hướng dẫn của Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương 31

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 ABI trung bình của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Phân loại chi bị tổn thương theo chẩn đoán hình ảnh 41

Bảng 3.5 Phân tầng tổn thương kèm theo 42

Bảng 3.6 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của siêu âm Doppler mạch máu đối với những tổn thương được can thiệp 43

Bảng 3.7 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối với những tổn thương được can thiệp 44

Bảng 3.8 Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của siêu âm Doppler mạch máu theo phân loại TASC II 44

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy theo phân loại TASC II 45

Bảng 3.10 Đường vào can thiệp động mạch 45

Bảng 3.11 Số lượng động mạch được can thiệp trên số lượng mạch bị tổn thương 46 Bảng 3.12 ABI trung bình chi thiếu máu sau can thiệp tầng dưới gối 49

Bảng 3.13 So sánh sự thay đổi ABI trung bình trước can thiệp, ngay sau can thiệp và sau can thiệp 1 tháng 49

Bảng 3.16 Biến chứng sau can thiệp mạch chi dưới 52Bảng 3.17 Sự tiến triển giai đoạn Fontain trước và sau can thiệp 1 tháng 53Bảng 3.18 Biến cố trong vòng 1 tháng 54Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp và cải thiện tưới

máu 55Bảng 3.20 Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp và tỉ lệ tái nhập viện

vì BĐMCD 55Bảng 3.21 Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp và tỉ lệ bảo tồn chi

trong vòng 1 tháng 56Bảng 3.22 Mô hình hồi quy Logistic về ảnh hưởng của một số yếu tố đến tỷ

lệ tiến triển, tái nhập viện và bảo tồn chi ở BN can thiệp mạchtầng dưới gối 57Bảng 3.23 Mô hình hồi quy Logistic đa biến về ảnh hưởng của một số yếu

tố đến tỷ lệ thành công thủ thuật, tái nhập viện và bảo tồn chi ở

BN can thiệp mạch tầng dưới gối 58Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ thành công của thủ thuật 72

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tiền sử bệnh lý ở BN BĐMCDMT tầng dưới gối 36

Biểu đồ 3.2 Các tổn thương mạch máu khác ở BN BĐMCDMT tầng dưới gối 37

Biểu đồ 3.3 Phân loại Fontaine 39

Biểu đồ 3.4 Phân loại Rutheford 39

Biểu đồ 3.5 Phân loại WIfI đánh giá nguy cơ cắt cụt chi ở đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.6 Số lượng mạch tầng dưới gối bị tổn thương 41

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ mạch máu tổn thương ở BN BĐMCD tầng dưới gối 41 Biểu đồ 3.8 Phân loại tổn thương theo TASC II 43

Biểu đồ 3.9 Cách tiếp cận tổn thương 47

Biểu đồ 3.10 Cách thức điều trị can thiệp 47

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật 48

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ cải thiện triệu chứng đau và loét bàn ngón chân 51

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ bảo tồn chi sau 1 tháng 54

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương động mạch khoeo bên trái trên DSA 9

Hình 1.3 Các biến thể giải phẫu hệ động mạch dưới gối 10

Hình 1.4 Mô hình phân vùng cấp máu cho cổ-bàn chân 11

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 18

Hình 2.2 Các dụng cụ để đo ABI 19

Hình 2.3 Hệ thống đo ABI tự động 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng mộtphần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng nhucầu hoạt động sinh lý của chi với thời gian trên hai tuần, nguyên nhân hay gặp

là do vữa xơ động mạch [1] BĐMCDMT là bệnh lý nặng, không chỉ đe dọakhả năng bảo tồn chi mà còn đe dọa tính mạng người bệnh Việc điều trị bệnhtắc động mạch chi dưới thật sự là thách thức đối với bác sĩ chuyên khoa mạchmáu Theo thống kê, hiện nay ở Châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 27 triệungười bị mắc bệnh này Tại Mỹ, theo nghiên cứu của John W York và Spence

M Taylor (2010) mỗi năm có hơn 10 triệu người mắc bệnh tắc động mạch chidưới, trong đó bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ 14,5% Mỗi năm có trên100.000 bệnh nhân cần phải điều trị tái lưu thông mạch máu, trong đó cắt cụtchi chiếm tỉ lệ từ 1 đến 7% tất cả các trường hợp [2], [3] Tuy chưa có số liệu

cụ thể ở Việt Nam nhưng theo nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Viện Timmạch Việt Nam giai đoạn 2003 – 2007, nhóm bệnh động mạch cũng có sự giatăng đáng kể, từ 1,7% (năm 2003) tăng lên 3,4% (năm 2007) [4]

Tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, có thể áp dụng các phương pháp điềutrị khác nhau như nội khoa, tập luyện có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫuthuật bắc cầu mạch chi dưới Trong đó, việc áp dụng kỹ thuật can thiệp nộimạch nhằm tái lưu thông mạch máu trong điều trị tắc động mạch mãn tính chidưới hiện nay được các phẫu thuật viên chuyên ngành mạch máu khắp nơitrên thế giới ủng hộ vì những lợi ích mà kỹ thuật này mang lại cho bệnh nhânnhư: kỹ thuật ít xâm lấn, trong quá trình can thiệp chỉ cần gây tê tại chỗ, thờigian can thiệp ngắn nên bệnh nhân hồi phục nhanh và ít biến chứng [5], [6]

Từ những năm 1980 đã hình thành và phát triển phương pháp điều trị táithông ĐM bị hẹp, tắc bằng can thiệp nội mạch Trong khi tại Việt Nam nói

chung và Viện Tim mạch Việt Nam nói riêng, thời gian gần đây mới bắt đầu

áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị BĐMCDMT, đặc biệt làcác động mạch tầng dưới gối là các động mạch khó can thiệp tái thông Đồngthời, hiện nay tại nước ta vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu về hiệu quảcan thiệp nội mạch tầng dưới gối Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên

cứu: “Nghiên cứu hiệu quả can thiệp nội mạch tầng dưới gối trong điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính tầng dưới gối.

2 Đánh giá hiệu quả sớm và sau 1 tháng can thiệp qua da trong điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính tầng dưới gối.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Tần suất mắc BĐMCDMT trên toàn thế giới trung bình từ 3-12% [9] Ởchâu Âu và Bắc Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, và 413 nghìn người mắcmỗi năm Trong chương trình nghiên cứu PARTNERS trên 6979 đối tượng, tỉ lệmắc ở những đối tượng nguy cơ cao (50-69 tuổi và bị ĐTĐ hoặc hút thuốc lánhiều hơn 10 bao.năm hoặc trên 70 tuổi) là 29% [10] Ở những đối tượng này,chỉ 13% mắc BĐMCD đơn thuần, còn 16% có kèm theo bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition ExaminationStudy: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở

Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăngtới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [11]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là domảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ

Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm balớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng làlớp áo ngoài Ranh giới giữa ba lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồngtâm dạng nhẫn

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch [12]

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau Chúng

có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòngmáu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bàonội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạchcầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch Trong bệnh động

mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần pháttriển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [13].

BĐMCD gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi, nam giới, gia đình cótiền sử mắc các bệnh lý xơ vữa mạch máu, và những đối tượng có các yếu tốnguy cơ tim mạch Các yếu tố nguy cơ của BĐMCD tương tự các yếu tố nguy

cơ của bệnh động mạch vành bao gồm hút thuốc, tăng huyết áp, ĐTĐ, rốiloạn lipid máu, tăng homocystein máu và hội chứng chuyển hóa [11], [14]

1.1.4 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính [1]

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đau cách hồi là triệu chứng lâm sàng chính phản ánh tình trạng giảm

cấp máu phía hạ lưu và cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đến khám.Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi đi đượcmột khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ Đau chi dưới khôngđiển hình: đau chi dưới liên quan đến gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khinghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãngđường tương tự Tùy thuộc vào vị trí đau có thể gợi ý đến chẩn đoán định khu

vị trí tổn thương động mạch như:

 Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu

 Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo

 Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân

Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi.Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới, làdấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi lưu lượng vi tuần hoàn, ảnh hưởngđến chức năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động, đây cũng là mộttrong các cơ chế bệnh sinh của vết loét hoặc hoại tử

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể

Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao,

giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngónchân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếumáu mạn tính đến nuôi chi Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặctình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không

Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Sờ có thể

phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo Đặc điểm về bắt mạch chidưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch và so sánh hai bên Những vị trímạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch mu chân,mạch chày sau Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0:Không có mạch Độ 1: Mạch yếu Độ 2: Mạch nảy bình thường Độ 3: Mạchnảy mạnh hơn bình thường

Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp.

1.1.4.3 Các phương pháp thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh

a) Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI)

Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay chỉ số cổ chân-cánh tay là

tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (động mạch chàytrước, động mạch chày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay bên cao nhất Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở động mạch làm cho sức cản tăng lên.Hiện tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản cáctiểu động mạch dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàngần mức bình thường Do đó sự giảm huyết áp động mạch xa phản ánh chínhxác mức độ suy tuần hoàn do các tổn thương động mạch

Ưu điểm của phương pháp này là phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp

tiên lượng và đánh giá khả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị

Ngoài ra, ABI còn dùng trong sàng lọc BĐMCD vì đây là một phương phápthăm dò không xâm nhập, đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứngdụng rộng rãi.

Nhược điểm là kết quả đo có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như

tình trạng xơ cứng thành mạch, tình trạng tuần hoàn bàng hệ vùng chi dưới,tác dụng của trọng lực đối với huyết áp chi dưới Tình trạng xơ cứng thànhmạch do vôi hóa gặp khá phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh nhân tuổi cao,bệnh nhân suy thận mạn, xơ cứng bì Các yếu tố này làm tăng tỷ lệ âm tínhgiả của phương pháp, giảm độ nhạy, do đó có thể bỏ sót chẩn đoán ở nhữngnhóm đối tượng như trên

b) Đo phân áp oxy qua da

Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng máuchảy vào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ Sử dụngcác cực thăm dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể Các cực này đượcgắn vào da ở cả vùng tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay chân

để đo trực tiếp phân áp oxy qua da Bình thường phân áp oxy qua da lớn hơn

50-60 mmHg Khi phân áp oxy qua da ít hơn 20-30 mmHg thể hiện thiếu máu tạichỗ nặng và báo trước khó liền vết thương [8]

c) Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [15], [16]

Siêu âm Doppler động mạch chi dưới là chỉ định ban đầu trong chẩnđoán BĐMCDMT, là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lạinhiều lần Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độtổn thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thànhmạch như huyết khối hay mảng xơ vữa mạch nếu có, xơ vữa cũ hoặc mới.Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCD Tuỳ thuộc vào vịtrí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩlâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Siêu âm Doppler còn

có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch Những tổn thương xơ vữa,vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng động mạch chủ-chậu là nhữngthông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc

và đường vào phù hợp Ngoài ra siêu âm Doppler còn có giá trị đánh giá vàtheo dõi kết quả tái tưới máu động mạch

Hạn chế: kết quả siêu âm còn phụ thuộc kinh nghiệm của người làm.

Khó đánh giá được mức độ tổn thương khi hẹp động mạch kèm theo vôihoá nặng Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả vànhiều tầng

d) Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu

Phương pháp chụp CLVT thường được sử dụng là chụp 64 và 256 dãy.Phương pháp này cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổnthương, giải phẫu và bất thường giải phẫu động mạch, đánh giá được tìnhtrạng thành mạch, các thông tin về mô mềm Ngoài ra, đây là một phươngpháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác Hình ảnh tổn thương của

ĐM chi dưới trên chụp mạch CLVT 64 dãy là hình ảnh giảm khẩu kính độtngột do hẹp lòng ĐM hay mất liên tục do không ngấm thuốc của ĐM trongtrường hợp tắc hoàn toàn Chụp CLVT đa dãy có vai trò quan trọng trong việcxác định chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng nhưđánh giá và theo dõi sau can thiệp

Những hạn chế của chụp mạch CLVT trong chẩn đoán BĐMCD: liênquan đến nhiễm tia xạ, liên quan đến thuốc cản quang, liên quan đến các bệnh

lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận Về đánh giá tổn thương, CLVT hạnchế đánh giá trong những trường hợp thành ĐM có xơ vữa và vôi hóa lớn,nhất là những động mạch có lòng mạch nhỏ như động mạch vùng cẳng chân.Ngoài ra, tốc độ dòng chảy xuống phía hạ lưu khi có tình trạng hẹp, tắc phíatrên cũng là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoáncủa CLVT [17]

e) Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [17]

Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và

mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tìnhtrạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổnthương, là cơ sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nộimạch Đặc điểm của tổn thương BĐMCD trên phim chụp mạch số hóa xóanền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị tríhẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuầnhoàn qua hệ thống thông nối bên Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán BĐMCD tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâmlấn, liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSAchỉ là hình ảnh 2D.

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương động mạch khoeo bên trái trên DSA (mũi tên

màu đen) [18]

1.2 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẦNG DƯỚI GỐI

1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch tầng dưới gối

1.2.1.1 Giải phẫu cơ sở [19], [20]

- Động mạch chày trước:

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước vàtiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường địnhhướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước Sau khi chui quamạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân Nhánhtận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác

- Động mạch chày sau:

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống

dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạchkhoeo Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hainhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài Động mạch chày sau nối vớiđộng mạch chày trước và động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong

và ngoài Ngoài ra các nhánh tận của động mạch chày sau còn nối với các nhánhtận của động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân

- Động mạch mác:

Tách ra từ thân chày mác ở 2-3 cm dưới cơ khoeo, động mạch chạyxuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tậntới cổ chân và gót

1.2.1.2 Các biến thể giải phẫu

Hình 1.3 Các biến thể giải phẫu hệ động mạch dưới gối (ATA: động mạch chày

trước, PTA: động mạch chày sau, PA: động mạch mác) [21]

Đặc điểm độc đáo của hệ động mạch tầng dưới gối là sự đa dạng cácthay đổi về giải phẫu, không giống như động mạch chậu và động mạch đùi-khoeo Trên lâm sàng, không thể nhận ra các biến thể giải phẫu có thể dẫn đếncác biến chứng nghiêm trọng, kết quả can thiệp không tối ưu và cắt cụt chi[21] Tỷ lệ biến đổi động mạch dưới gối dao động khoảng từ 7,8% đến 10,8%;các biến thể đã được chia thành ba loại Loại I cho thấy sự phân nhánh thôngthường của các ĐM chày và mác Loại II chỉ ra sự phân chia cao hơn bìnhthường của các nhánh tận động mạch khoeo, bao gồm động mạch chày trước,động mạch chày sau và động mạch mác, tất cả đều phát sinh ngang mức hoặctrên khớp gối Loại III phân loại khi có sự giảm sản hoặc bất sản của mộttrong các ĐM chày hoặc cả hai Loại III phổ biến nhất (l% -7.6%), tiếp theo làLoại II (1.6% -7.5%) (Hình 1.5) [21]

1.2.1.3 Mô hình phân vùng cấp máu (angiosome)

Hình 1.4 Mô hình phân vùng cấp máu cho cổ-bàn chân [22]

Năm 1987, Taylor và Palmer đã lần đầu tiên mô tả khái niệm mô hìnhphân vùng cấp máu (còn gọi là angiosome) trong lĩnh vực phẫu thuật thẩm mỹtái tạo [19] Sau đó, Attinger và cộng sự (2006) đã hoàn thiện và phát triển giảthuyết bằng các nghiên cứu thực hiện bơm dung dịch màu vào lòng mạch[23] Các tác giả đã đi tiên phong trong chiến lược ưu tiên tiếp cận phẫu thuật,tái tạo mô và cắt cụt theo không gian ba chiều của cơ thể được, mô tả bằngnguồn cung cấp tĩnh mạch và động mạch

Theo đó, vùng cổ - bàn chân có 6 vùng angiosome được cấp máu bởi 6nhánh động mạch riêng biệt (hình 1.6) Tổn thương động mạch dẫn đến tổnthương phần mềm trong cùng angiosome tương ứng [23] Mô hình có thể tómtắt như sau:

 ĐM mu chân: mặt mu vùng cổ - bàn chân

 ĐM riêng ngón cái: nhiều vòng nối

 ĐM gan chân trong: nửa trong gan chân

 ĐM gan chân ngoài: nửa ngoài gan chân

 ĐM gót chân trong: mặt ngoài mắt cá và gót chân

 ĐM gót chân ngoài: mặt ngoài gót, cổ chân

Lý thuyết này vẫn đang được tiếp tục đánh giá hiệu quả ứng dụng tronglĩnh vực can thiệp mạch máu Một vài nghiên cứu gần đây đưa ra các kết quảủng hộ cho chiến lược tái thông động mạch chi dưới theo mô hình angiosome,

có thể giúp các bác sĩ lựa chọn mạch đích, đường vào và kỹ thuật tiếp cận tổnthương [24] Tỷ lệ liền vết thương, bảo tồn chi ở nhóm phục hồi tuần hoàntrực tiếp cao hơn rõ rệt tuần hoàn gián tiếp (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới

theo mô hình phân vùng cấp máu (angiosme)

Tác giả Năm N Tiêu chí chính Trực tiếp Gián tiếp

Attinger và cs [23] 2006 56 Loét không

liền

Valera và cs [25] 2010 76 Liền vết loét 92% 73%Iidial và cs [26] 2014 369 Bảo tồn chi 49% 29%

1.2.2 Điều trị bệnh động mạch chi dưới tầng dưới gối

1.2.2.1 Điều trị nội khoa [27]

a) Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng các

thuốc để làm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng xơ vữa, giảm các biến cốtim mạch Cụ thể gồm các biện pháp:

• Statin

• Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)

• Tránh béo phì

• Điều trị tăng huyết áp

• Điều trị tốt đái tháo đường

• Bỏ hút thuốc lá

Chương trình luyện tập có giám sát (đạp xe hoặc đi bộ) được chỉ địnhđầu tiên trong điều trị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi BN được hướngdẫn tập luyện ít nhất 30-45 phút mỗi ngày tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảngthời gian ít nhất là 12 tuần Tập luyện không có sự giám sát chưa chứng minhđược hiệu quả thực sự trong điều trị BĐMCD có đau cách hồi [27]

b) Chăm sóc và vật lý trị liệu [28]

Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm sóc cẩn thận Giữ cho bànchân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương Mang tất mềm có tính chấthút ẩm tốt Không mang tất bó vì sẽ làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi.Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sangchấn và gây thiếu máu bàn chân Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt đểphần chân ở thấp hơn mức tim Các vết loét nên được giữ khô và chăm sócbằng các loại gạc mỡ không dính Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng khángsinh toàn thân, không sử dụng kháng sinh tại chỗ

1.2.2.2 Điều trị phẫu thuật [29], [30]

Điều trị ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nộikhoa, tiến triển lâm sàng ngày càng nặng và có hoại tử chi khu trú hoặc lan

tỏa hoặc những trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn gây hoại tử lanrộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử Ngoài ra, cácphẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi bằng thay thế độngmạch bị tắc bằng đoạn mạch nhân tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫuthuật bắc cầu động mạch-bypass).

Hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật là thể trạng bệnh nhân quáyếu không thể tiến hành cuộc mổ hoặc những trường hợp bệnh nhân có nhiềubệnh lý nội khoa kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể xảy ra nhiều nguy

cơ như tăng huyết áp, có đường máu cao hoặc có rối loạn đông máu

Theo nghiên cứu của Andrew W Bradbury và cộng sự tiến hành năm

2005, đánh giá trên 452 bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu chi trầm trọngCLI và điều trị tại 27 bệnh viện tại Vương quốc Anh trong thời gian từ tháng

8 năm 1999 đến tháng 6 năm 2004 Các đối tượng nghiên cứu được chia ngẫunhiên làm hai nhóm điều trị tái thông mạch máu, trong đó Nhóm 1 gồm 224bệnh nhân được điều trị tái thông bằng nong tạo hình lòng mạch, Nhóm 2gồm 228 bệnh nhân được điều trị tái thông bằng phương pháp phẫu thuật bắccầu Thời gian theo dõi sau tái thông trung bình là 3 năm, trong đó có hơn mộtnửa các trường hợp tiếp tục được theo dõi đến 5 năm Kết quả cho thấy, riêngnhóm có chỉ định tái thông động mạch tầng dưới gối, can thiệp nội mạch có tỷ

lệ bảo tồn chi cao hơn so với phẫu thuật (75.5% so với 68.0%, p=0.042) [31]

1.2.3 Đặc điểm can thiệp nội mạch tầng dưới gối

1.2.3.1 Chỉ định

Chỉ định tái tưới máu được áp dụng cho giai đoạn thiếu máu chi dướitrầm trọng, bao gồm đau khi nghỉ hoặc có mất tổ chức do thiếu máu chi [32].Tuy nhiên, điều trị bệnh lý động mạch tầng dưới gối thường khó khăn hơn khi

so sánh với việc điều trị bệnh động mạch chi dưới đoạn gần, do mạch máunhỏ và mức độ vôi hóa lan tỏa cao hơn Việc cân nhắc phương pháp điều trị

khá phức tạp, dựa vào nhiều yếu tố như mức độ loét/hoại tử, bệnh lý phổihợp, khả năng vận động của bệnh nhân, bản chất mảng xơ vữa Trong lịch

sử, phẫu thuật bắc cầu là phương pháp điều trị được ưu tiên cho bệnh nhânBĐMCD tầng dưới gối Việc sử dụng sớm can thiệp mạch qua da để điều trịtổn thương mạch ngoại biên được ưu tiên cho các tổn thương hẹp ngắn, bệnhnhân nguy cơ cao trong phẫu thuật bắc cầu [33] Vì bản chất xâm lấn ít hơn sovới phẫu thuật mở làm cho nó trở nên phương pháp ngày càng phổ biến rộng rãi

Về việc lựa chọn động mạch cần tái thông, động mạch được can thiệpnên là động mạch cấp máu cho vùng bị ảnh hưởng hay tổn thương mất tổchức Còn khi vùng thiếu máu do hai động mạch cùng cấp máu thì động mạchtổn thương ít phức tạp hơn nên được tiếp cận Đôi khi có thể can thiệp cả haimạch nếu không làm tăng nhiều thời gian thủ thuật, độ khó khăn và nguy cơcho bệnh nhân [34]

1.2.3.2 Các kỹ thuật ứng dụng trong can thiệp nội mạch tầng dưới gối

Nhiều thiết bị mới đang được ứng dụng trong can thiệp nội mạch làmtăng hiệu quả tái tưới máu tầng dưới gối:

- Nong bóng đơn thuần (angioplasty): ở các trung tâm có kinh nghiệm, tỉ

lệ thành công thủ thuật tức thời với các tổn thương hẹp mạch lên đến xấp xỉ98% Tỉ lệ giảm đau và bảo tồn chi đạt 84% trong 2 đến 5 năm chỉ với nongbóng đơn thuần [35], [36]

- Bóng làm lạnh (cryoplasty ballon) kết hợp giữa lực giản nở của bóngvới làm lạnh nhanh thành mạch Kết quả thử nghiệm Below-the-Knee Chill(BTK Chill) mô tả tỉ lệ thành công thủ thuật đạt 97% và giảm cắt cụt 89,3%trong vòng 6 tháng [37] Cùng với thiết bị khoan cắt mảng xơ vữa, bóng làmlạnh cung cấp giải pháp thay thế cho stent với các tổn thương không thích hợpnhư vị trí chia nhánh

- Khung giá đỡ (stent): trong khi các stent thường đạt được các kết quả

ngắn hạn nhưng tỉ lệ tái hẹp còn cao, các stent phủ thuốc khi đem so sánh chokết quả tỉ lệ tái thông mạch cao hơn cũng như giảm tái hẹp trong stent [38], [39].

- Các thiết bị khoan cắt mảng xơ vữa: các thiết bị này được chia thànhloại cắt bỏ (loại bỏ và thu thập các chất liệu xơ vữa như hệ thống cắt SilverHawk) hay loại khoan phá (phân mảnh mảng xơ thành các phần tử nhỏ như hêthống loại bỏ mảng xơ vữa Diamondback 360º) Hiện phương pháp vẫn đangtrong các nghiên cứu bước đầu

- Tia Laser: laser là một sự lựa chọn hấp dẫn cho điều trị hẹp tắc độngmạch tầng cẳng chân lan tỏa Thử nghiệm đa trung tâm LACI 2 (LaserAngioplasty for Critial Leg Ischemia) đã đưa ra nhưng kết quả hứa hẹn: tỉ lệbảo tồn chi khi điều trị bằng laser cắt gọi mô đi cùng nong bóng đạt 90%trong 6 tháng, khi so sánh với 16% đặt stent dưới gối đơn thuần [40]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 34 bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCDMT có tổn thương tầngdưới gối tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Nội tiết

từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 6 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính có triệu chứng, mongmuốn được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch và không muốnphẫu thuật

- Tổn thương động mạch chi dưới tầng dưới gối đơn thuần hoặc tổnthương phối hợp nhiều tầng nhưng đã điều trị tái tưới máu các tầng trên, chỉcần can thiệp tầng dưới gối

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên.

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu nối trước đây.

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh nặng hoặc các bệnh cấp tính khác.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Thời điểm 1 tháng sau can thiệp, tất cả các bệnh nhân được gọi điện hỏithăm về đau chân tái phát, khoảng cách đi bộ và các biến cố: tử vong, tái nhậpviện vì BĐMCD, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não

2.2.2 Một số kỹ thuật áp dụng trong lấy biến số nghiên cứu

2.2.2.1 Kỹ thuật đo chỉ số ABI ( theo CPC clincical research)

 Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:

Trước can thiệp:

Khám lâm sàng, đo ABI Xét nghiệm máu

Siêu âm mạch chi dưới Siêu âm mạch cảnh, thận Chụp ĐMV qua da hoặc CLVT 256 dãy Chụp CLVT đa dãy mạch chi dưới

ớc sau

So sá

nh tr

ước sau

 Giải thích cho bệnh nhân trước khi đo để bệnh nhân yên tâm và hợptác Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, nghỉ ngơi ít nhất 5 phút, hai tay, haichân duỗi thẳng.

 Máy siêu âm Doppler loại bỏ túi với đầu dò Dopller 8 MHz

 Băng quấn huyết áp có kích thước phù hợp:

 Băng quấn cánh tay: 12 cm

 Băng quấn cổ chân: 10 - 11cm

Hình 2.2 Các dụng cụ để đo ABI (của nghiên cứu EUCLID đang tiến hành tại Viện Tim mạch)

 Các bước tiến hành: Xác định mốc giải phẫu của động mạch cánh tay,

động mạch chày trước, động mạch chày sau, đánh dấu điểm đặt đầu dò

ở cả hai chân và hai tay

 Tiến hành: Đo huyết áp tâm thu theo thứ tự: huyết áp tay phải  chânphải  chân trái  tay trái

Hình 2.3 Hệ thống đo ABI tự động

Kết quả huyết áp tâm thu của cổ chân thu được ở mỗi bên chân chia cho

HA tâm thu cao nhất của cánh tay (nếu 2 tay không đều nhau) sẽ cho ABI củachân bên đó

Hiện nay có nhiều máy đo ABI tự động hiện đại, chỉ cần lắp một lần các

bộ phận đo ABI vào cổ chân và cánh tay ở cả hai bên của người bệnh sau đóbấm máy Máy đo sẽ tự động đo và tính toán chỉ số, in ra kết quả có sẵn Tuynhiên đo tự động dễ mắc sai số nếu kỹ thuật chuẩn bị đo không tốt (giống như

đo huyết áp bằng máy đo tự động)

2.2.2.2 Quy trình siêu âm Doppler hệ đông mạch chi dưới

Phương tiện: máy siêu âm Doppler màu Phillips HD II Các loại đầu dò

tần số khác nhau (đầu dò 7,5 MHz để thăm dò động mạch chi, đầu dò 3,5MHz để thăm dò động mạch ổ bụng)

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn Bệnh nhân nằm duỗi

hai chân trong lúc thăm dò các ĐM trong ổ bụng; khi thăm dò các động mạch

ở đùi và cẳng chân, bên chân thăm khám hơi gấp lại và xoay ra ngoài

Quy trình siêu âm:

Siêu âm 2D và Doppler màu, Doppler xung: giúp đánh giá đặc điểm tổnthương, mức độ, vị trí hẹp, xơ vữa động mạch, tuần hoàn bàng hệ, ảnh hưởnghuyết động, tốc độ dòng chảy,

 Dùng nghiệm pháp ấn trong trường hợp đánh giá vai trò thay thế củađộng mạch đùi sâu khi tổn thương ĐM đùi nông, hoặc để đánh giá tình trạngcấp máu cho bàn chân.

 Các tổn thương được đánh giá về: Vị trí tổn thương, Đặc điểm tổnthương (mảng xơ vữa mềm hay không, huyết khối mới hay cũ, ), mức độ tổnthương, tuần hoàn bàng hệ

2.2.2.3 Quy trình chụp chẩn đoán tổn thương của hệ thống động mạch chi dưới trên CLVT [41]

Phương tiện: máy chụp CLVT Light Speed 64 dãy G.E, hoặc máy chụp

256 dãy hai đầu bóng ở khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai, máybơm áp lực cao đường tĩnh mạch, các dụng cụ: bông cồn, bơm kim tiêm…

Các thuốc dùng trong chụp mạch CLVT 64 dãy: thuốc chống sốc

(Atropin, Adrenalin), thuốc cản quang (Xenetic…), thuốc chống dị ứng(Depersolon, Solumedrol)

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được giải thích đầy đủ trình tự của một

quy trình chụp chẩn đoán, được giải thích các nguy cơ có thể xảy ra do việc

sử dụng thuốc cản quang, bệnh nhân và gia đình cần phải ký cam kết chấpnhận các rủi ro không may có thể xảy ra

Yêu cầu về kỹ thuật:

 Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân vào trước

 Chụp định hướng (scout view) lấy hết từ L1 đến bàn chân

 Chụp thì trước tiêm với mục đích chủ yếu là đánh giá mức độ vôi hóathành mạch

 Thì tiêm thuốc chụp một thì động mạch theo các lát cắt xoắn ốc từ trênxuống dưới đến hết bàn chân

2.2.3 Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới [42]

2.2.3.1 Chuẩn bị.

Cán bộ chuyên khoa:

 1 bác sĩ chính được đào tạo chuyên sâu về tim mạch can thiệp

 1 bác sĩ phụ chuyên ngành tim mạch can thiệp

 1 điều dưỡng phụ

Phương tiện:

Máy tăng sáng truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA

Máy siêu âm Doppler trong một số trường hợp

Bộ mở đường vào động mạch (sheath, introducer)

Bộ đóng đường vào lòng mạch sau khi kết thúc thủ thuật (closuredevice)

Hệ thống ống thông, dây dẫn tiêu chuẩn 4F, 5F, ống thông hỗ trợ(support catheter, long sheath)

Hệ thống ống thông, dây dẫn nhỏ (low profile): đối với can thiệp độngmạch vùng dưới gối, cần có sẵn các hệ thống low-profile 0.018 inch và 0.014inch Bao gồm dây dẫn (guide wire), ống thông (catheter), bóng (balloon catheter),bơm áp lực Đường kính của bóng nong tạo hình lòng mạch cần chuẩn bị đủ cáckích cỡ từ 1.5-4 mm, loại co giãn bán phần (semicompliance), có thể OWT (over-the-wires) hoặc monorail nhưng đối với những tổn thương hẹp tắc có nhiều vôihoá thì bóng loại OWT có lực đẩy tốt hơn

Bóng nong động mạch ngoại biên (bóng thường hoặc bóng phủ thuốc)với kích thước tùy theo tổn thương và đường kính lòng mạch

Người bệnh.

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích cũng như nguy cơ, kinh phícủa thủ thuật, ký giấy cam đoan thủ thuật Bệnh nhân được làm thủ thuật tại

Đơn vị tim mạch can thiệp - Viện Tim mạch Việt Nam hoặc khoa Chẩn đoánhình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai Về nguyên tắc, người bệnh cần được dùngthuốc để kiểm soát và làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch trước khi canthiệp, ví dụ như thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị tăng huyết áp,thuốc statin, điều chỉnh đường huyết, kháng sinh dự phòng

2.2.3.2 Các bước tiến hành.

 Gây tê tại chỗ: Bộc lộ vị trí đường vào ĐM: thường là ĐM đùi chungcùng bên hoặc đối bên tổn thương Trong trường hợp không thể xác địnhđược cả hai ĐM đùi chung do tắc hoàn toàn, có thể tiến hành chọc ĐMquay Xác định và gây tê vị trí chọc ĐM

 Chọc động mạch đùi:

 Sử dụng siêu âm dẫn đường sẽ cho phép người làm thủ thuật định vịchính xác vị trí muốn chọc vào động mạch đùi nông hay động mạch đùichung Chọc động mạch đùi chung khó thực hiện hơn, cần phải tránhđưa dây dẫn và ống đặt lòng mạch vào động mạch đùi sâu để lại dễ thựchiện cầm máu sau can thiệp bằng băng ép thường quy hoặc dụng cụđóng lòng mạch Chọc động mạch đùi nông xuôi dòng có ưu điểm là dễdàng đi trực tiếp xuống vùng tổn thương và không cần quan tâm đếnđộng mạch đùi sâu nhưng có nhược điểm tăng nguy cơ biến chứng chảymáu, tụ máu vùng bẹn - đùi sau khi can thiệp

 Vị trí và hướng chọc (xuôi dòng cùng bên hay ngược dòng bên đốidiện) động mạch đùi phụ thuộc vào tình trạng của động mạch vùngthượng lưu và chiến lược can thiệp Nguyên tắc cơ bản là luôn phảiđiều trị các tổn thương của động mạch vùng thượng lưu trước khi thựchiện can thiệp điều trị tổn thương vùng hạ lưu

 Trong nhiều tình huống, cần phải chọc động mạch bổ sung từ độngmạch khoeo, động mạch chầy - mác vùng cổ - bàn chân thì có thể thựchiện dưới hướng dẫn siêu âm hoặc sử dụng màn Xquang tăng sáng với

thuốc cản quang hoặc sử dụng chính các mảng vôi hoá thành mạch.

 Mở đường vào động mạch

 Dùng kim chọc động mạch để đưa guidewire vào lòng mạch

 Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guidewire

Tuỳ theo kỹ thuật và chiến lược can thiệp mà sẽ chọn sheath có đườngkính và chiều dài khác nhau Nếu chỉ can thiệp ĐM vùng dưới gối với đườngchọc ĐM đùi cùng bên thì thường dùng sheath 4F dài 45-55cm

Các trường hợp chọc động mạch đùi từ bên đối diện chú ý cần sử dụngống đặt lòng mạch dài (long-sheath) và đầu ống thông phải đặt ở động mạchđùi hoặc khoeo cùng bên khi thực hiện can thiệp BTK, đường kính ống thôngthường 5-6F để có thể bơm thuốc cản quang kiểm tra mà không cần phải rútống thông và dây dẫn ra khỏi sheath

 Thực hiện chụp đánh giá trước can thiệp (baseline angiogram) được thựchiện trên toàn bộ đoạn mạch từ vị trí chọc động mạch cho đến ngọn chi nhằmmục đích chẩn đoán xác định lại toàn bộ tổn thương đồng thời là cơ sở để sosánh kết quả sau can thiệp Đối với chụp động mạch vùng dưới gối, đầu long-sheath được đặt ở động mạch khoeo, ngay phía trên ngã thân chầy mác nhằmhạn chế thuốc cản quang và tối ưu hoá hình ảnh mạch máu của vùng BTK

Đi qua vị trí hẹp tắc:

Để đi qua tổn thương hẹp tắc của động mạch đích (targeted vessel) cần

sử dụng ống thông hỗ trợ (support catheter) và dây dẫn (guide wires) Có thể

sử dụng ống thông tiêu chuẩn 4-5F đầu cong (KMP, DAV) hoặc ống thôngnhỏ hơn 2.5-3F Tuỳ theo độ cứng và tính chất của động mạch, vùng cẳngchân thường dùng dây dẫn 0.018” còn vùng bàn chân thường dùng dây dẫn0.014” Dây dẫn 0.014” nhỏ và thường mềm hơn 0.018” nên ít gây sang chấnmạch máu hơn Đối với những tổn thương ở đoạn xa (cổ - bàn chân), có thể

sử dụng các loại bóng nhỏ (low profile balloon catheter) 2-2.5F thay cho cácống thông 4F để hỗ trợ cho các dây dẫn khi đi qua tổn thương Trong trườnghợp thực hiện kỹ thuật tái thông dưới nội mạc (subintimal) thì cần dùng dây

dẫn ái nước 0.035” hoặc 0.018”.

Trong trường hợp đi qua vị trí hẹp tắc theo đường xuôi dòng khôngđược do vỡ thành mạch, do không tìm thấy gốc động mạch… thì có thể phảithực hiện bổ sung kỹ thuật chọc động mạch ngược dòng (retrograde access) từvùng cẳng chân, cổ chân hay bàn chân

 Nong tạo hình lòng mạch:

Sau khi đi qua vị trí tổn thương, đến vị trí còn lưu thông thì rút dâydẫn và bơm thuốc cản quang qua ống thông hỗ trợ để kiểm tra tình trạng độngmạch phía hạ lưu (outflow) Nếu outflow không bị tắc thì luồn lại dây dẫn vàtiến hành nong tạo hình lòng mạch

Đối với động mạch vùng dưới gối thì thường sử dụng bóng OTW(over-the-wire) do cần sức đẩy tốt khi đi qua vị trí hẹp - tắc, đặc biệt nhữngtổn thương có vôi hoá nặng Đường kính và chiều dài của bóng nong phụthuộc vào đường kính động mạch và chiều dài của tổn thương, thông thườngvới động mạch vùng cổ - bàn chân thì đường kính bóng 1.5-2.5 mm, vùngcẳng chân 2.5-3 mm, vùng gần khoeo 3-3.5 mm

Thời gian nong bóng: hiện chưa có nhiên cứu nào đủ bằng chứng rõràng để đưa ra khuyến cáo về thời gian duy trì bóng nong, đa phần các tác giả

để thời gian nong từ 30 - 90 giây

 Chụp mạch kiểm tra sau can thiệp: đây là bước luôn được thực hiện đểđối chiếu với hình ảnh chụp mạch ban đầu, đánh giá kết quả tái thông

 Cần thực hiện chụp tương tự như trước khi can thiệp, bao gồm cả tìnhtrạng tưới máu vùng bàn chân Rút các thiết bị can thiệp

 Băng ép cầm máu đường vào động mạch hoặc dùng dụng cụ đóngchuyên dụng (closure devices) tuỳ theo điều kiện cụ thể và chuyển bệnh nhân

về phòng theo dõi

2.3 CHỌN MẪU

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn bệnh nhân đủ tiêuchuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2018.

2.4 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ.

2.4.1 Tiền sử và bệnh lý đi kèm

Hút thuốc lá, thuốc lào, số bao.năm, tăng huyết áp, ĐTĐ, rối loạn lipidmáu, TBMMN, bệnh lý động mạch vành (nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngựckhông ổn định, đau thắt ngực ổn định), đã được can thiệp động mạch vànhhay phẫu thuật mổ bắc cầu nối không, tiền sử BĐMCD đã cắt cụt hoặc chưacắt cụt

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 2.1 Phân loại của Fontaine và Rutherford theo triệu chứng lâm sàng [9]

2.4.3 Phân loại nguy cơ đe dọa cắt cụt chi theo hệ thống phân loại WIfI

Bảng 2.2 Hệ thống phân loại WIfI của Hội phẫu thuật mạch máu [43]

W: vết thương

I: thiếu máu chi

fI: nhiễm trùng bàn chân

W: vết thương/phân độ lâm sàng

1 Loét nhỏ, nông ở phía ngọn chi Không hoại tử

2 Loét sâu tới gân, xương, nhưng không liênquan đến vùng gót Hoại tử giới hạnở các ngón chân

3 Loét rộng, sâu lan đến giữa bàn chân; loétđến gót chân Hoại tử lan đến bàn chân

I: thiếu máu chi/phân độ huyết động

Lưu ý: với BN có ĐTĐ hoặc ABI > 1,0 nên sử dụng chỉ số TP hoặc TcPO2

fI: nhiễm trùng bàn chân

Độ Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng

0 Không có biểu hiện nhiễm trùng

1

Nhiễm trùng biểu hiện bởi ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn (loại trừcác nguyên nhân khác như chấn thương, huyết khối, gout):

 Sưng hoặc chai cứng khu trú

 Xung huyết >0,5 và ≤2 cm xung quang vết loét

 Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ

Không có dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân (như mô tả dướiđây)

3

Nhiễm trùng cục bộ (như mô tả ở trên) với các dấu hiệu củaphản ứng viêm toàn thân, được biểu hiện bởi ít nhất hai tiêuchuẩn sau: