NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CHẨN đoán của các VI vôi hóa NGHI NGỜ ác TÍNH TRÊN x QUANG TUYẾN vú

LÊ VĂN THÌNHNGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC VI VÔI HÓA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN X QUANG TUYẾN VÚ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2019... LÊ VĂN THÌNHNGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN

LÊ VĂN THÌNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC VI VÔI HÓA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN

X QUANG TUYẾN VÚ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2019

LÊ VĂN THÌNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC VI VÔI HÓA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN

X QUANG TUYẾN VÚ

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THU HƯƠNG

HÀ NỘI-2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 4

1.1.1 Giải phẫu: 4

1.1.3 Cấu tạo 4

1.2 Chụp Xquang tuyến vú 6

1.2.1 Các tư thế chụp 6

1.2.2 Giải phẫu Xquang tuyến vú 7

1.2.3 Các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang tuyến vú 9

1.3 Các phương pháp can thiệp hình ảnh lấy mẫu vi vôi hóa đánh giá giải phẫu bệnh: 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2.3 Cỡ mẫu 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu 16

2.3.3 Thiết lập các biến số nghiên cứu 16

2.3.4 Qui trình nghiên cứu 17

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu 20

2.2.7 Sai số và cách khắc phục 20

3.1 Thông tin chung của nhóm nghiên cứu 22

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 22

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 22

3.1.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tiền sử 22

3.2 Đặc điểm hình ảnh X quang 23

3.3 Đặc điểm về mức độ tương đồng giữa hai bác sĩ đọc X quang đánh giá độc lập trên cùng một bệnh nhân 25

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26

4.1 Đặc điểm chung 26

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 26

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 26

4.2 Đặc điểm về hình ảnh vi vôi hóa trên x quang tuyến vú 26

4.2.1 Đặc điểm 26

4.2.2 Đặc điểm vị trí 26

4.2.3 Đặc điểm hình thái 26

4.2.4 Đặc điểm phân bố 26

4.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu… 26

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BIRADS : Breast Imaging Reporting and Data System (Hệ thống dữ liệu

và báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú)CIS : Carcinoma in situ (ung thư biểu mô tại chỗ)

DCIS : Ductal carcinoma in situ (ung thư biểu mô ống tại chỗ)

FDA : Food and Drug Administration

(Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)LCIS : Lobular carcinoma in situ (ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ)

Bảng 1.1 Phân độ nghi ngờ ác tính trên BIRADS 12

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 22

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 22

Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tiền sử 22

Bảng 3.4 Đăc điểm hình thái vi vôi hóa 23

Bảng 3.5 Phân bố của các vi vôi hóa 23

Bảng 3.6 Phân loại BIRADS các tổn thương nghiên cứu 23

Bảng 3.7 Độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa Vô định hình 24

Bảng 3.8 Độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa thô không đều 24

Bảng 3.9 Độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa đa hình thái kích thước nhỏ 24

Bảng 3.10 Độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa dải mảnh hoặc dải mảnh phân nhánh 25

Bảng 3.11 Mức tương đồng giữa hai bác sĩ đọc Xquang 25

Bảng 3.12 Tổng kết độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV 25

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú 4

Hình 1.2 Hệ thống ống tuyến- đơn vị tiểu thùy ống tận 5

Hình 1.3 Giải phẫu Xquang tuyến vú 8

Hình 1.4 Phân loại mật độ mô tuyến vú trên X quang 9

Hình 1.5 Hình ảnh vi vôi hóa vô định hình 10

Hình 1.6 Vi vôi hóa thô không đồng nhất 10

Hình 1.7 Vi vôi hóa đa hình thái,nhỏ 10

Hình 1.8 Vi vôi hóa dải mảnh và vi vôi hóa rải mảnh phân nhánh 11

Hình 1.9: Sự phân bố của các vi vôi hóa lần lượt từ trái qua phải:cụm, vùng, lan tỏa, thùy, đường thẳng 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là loại ung thư đứng hàng đầu ở nữ giới [1] UTV phổ biến ở

cả những nước phát triển và đang phát triển Tại Mỹ, theo ước tính của Hiệphội ung thư Hoa Kỳ (American cancer society –ACS), năm 2019 có khoảng268.600 trường hợp ung thư vú xâm lấn mới và 62.930 trường hợp mới mắcung thư biểu mô tại chỗ (CIS) sẽ được chẩn đoán ở nữ giới Ngoài ra, khoảng41.760 phụ nữ sẽ chết vì ung thư vú [2] Tại Việt Nam, theo số liệu củachương trình mục tiêu phòng chống ung thư Quốc gia, năm 2010 UTV với tỷ

lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi là 29,9/100.000 dân, trong đó tỷ lệ mắc UTV tại

TP Hồ Chí Minh là 21/100.000 còn ở Hà Nội là 39,4/100.000 dân, đứng đầutrong các loại ung thư ở nữ và tăng gần gấp đôi so với năm 2000 với số camới mắc là 12,533, trong có 5339 ca tử vong [3]

Việc phát hiện sớm UTV và lựa chọn đúng phương pháp điều trị có vaitrò quan trọng để điều trị khỏi và giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh Tỷ lệ sống sau 5 năm có thể đạt từ 97-100%[4],[5] Các trường hợp UTV giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâmsàng, do đó việc sàng lọc UTV bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh là rấtquan trọng Một trong các biểu hiện sớm nhất của ung thư vú là sự lắng đọngcủa các hạt calci nhỏ trong ống tận và các ống gian tiểu thùy (vi vôi hóa) Cóđến khoảng 40% các trường hợp UTV có sự hiện diện của các vi vôi hóa Xquang tuyến vú là phương tiện tốt giúp phát hiện các vi vôi hóa này [6] ChụpXquang vú là phương pháp duy nhất hiện nay được tổ chức FDA công nhận làphương pháp sử dụng trong sàng lọc và chẩn đoán sớm UTV do giảm được tỷ

lệ tử vong và có thể triển khai rộng rãi [7] Đây là phương pháp dùng tia Xvới mức năng lượng thấp (khoảng 30kVp) để ghi hình cấu trúc tuyến vú Xquang vú đóng vai trò quan trọng trong tầm soát UTV Từ năm 1985,

tại Thụy Sỹ đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng có đối chứng thì thấy đượcchụp Xquang vú làm giảm 30% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân UTV [8] Đến năm

2006, tại Mỹ, tỷ lệ tử vong giảm 61.5% ở những phụ nữ sử dụng Xquang vú

từ năm 40 tuổi, đồng thời tỷ lệ phát hiện sớm UTV tại chỗ tăng lên 21% sovới 3% ở năm 1980 [9] Vì vậy Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ đề xuất nên chụpXquang vú mỗi 1-2 năm cho những phụ nữ trên 40 tuổi

Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (Ductal carcinoma in situ -DCIS ) làdạng sớm nhất của UTV Trong DCIS các tế bào nhân lên và phát triển tronglòng ống tận và các ống gian tiểu thùy Vì vậy DCIS không phát triển vượtquá màng đáy và là ung thư thể tại chỗ DCIS thường được phát hiện trongchụp X quang vú Do sàng lọc tăng với X quang vú nên việc phát hiện DCIScàng tăng trong những năm gần đây và hầu hết phụ nữ được chẩn đoán DCIS

sẽ giúp điều trị hiệu qủa bằng phẫu thuật bảo tồn và xạ trị [9] Nếu phát hiệnUTV ở giai đoạn DCIS và điều trị đúng thì tỉ lệ sống sau 5 năm đạt 100% [5]CóTheo ACR có khoảng 85-95 % trường hợptrên 80% DCIS có vi vôihóa trên chụp Xquang tuyến vú sàng lọc [10],, vì vậy vi vôi hóa là một trongnhững dấu hiệu chính để sàng lọc và phát hiện sớm UTV Vi vôi hóa đã đượcnghiên cứu ở nhiều nước phát triển như Mỹ , Nhật, Singapore, … vi vôi hóa

có nhiều loại và đã được phân loại trên hệ thống BIRADS (Breast ImagingReporting and Data System) của Hiệp hội điện quang Bắc Mỹ (ACR) và đượcphân ra các tổn thương nghi ngờ từ BIRADS 4a; 4b; 4c; 5 Tuy nhiên việcphân loại này còn chưa được thống nhất giữa các trung tâm khác nhau trên thế giới, đặc biệt là phân loại BIRADS 4a, 4b và 4c Các loại vi vôi hóa với hình thái và phân bố khác nhau xuất hiện trong UTV với tỷ lệ khác nhau Đồng thời, các nghiên cứu về vi vôi hóa đa phần được thực hiện ở những nước phát triển, độ nhạy và độ đặc hiệu của những dấu hiệu vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang vú có thể sẽ khác nhau giữa

các quần thể do có sự khác biệt về tính chủng tộc, cấu trúc mật độ nhu

mô tuyến vú giữa các quần thể nghiên cứu Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hình ảnh vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang vú trong bệnh lý UTV Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên X quang tuyến vú ” để có số liệu khoa học cụ thể ở một trung tâm, bước đầu thống kê và đưa ra được các gợi ý về hình ảnh vi vôi hóa nghi ngờ ác tính từ tỷ lệ thấp tới tỷ lệ cao một quần thể người Việt Nam Đề tài có hai mục tiêu:

(1) Mô tả đ ặc điểm Xquang và siêu âm của các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính.

(2) Đánh giá giá trị chẩn đoán của các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú [ 1110 ]

1.1.3 Cấu tạo

Tuyến vú có 3 mô chính gồm mô tuyến, mô mỡ và mô liên kết Cấu trúc

vú có 5 lớp từ ngoài vào trong là da, mỡ dưới da và tổ chức liên kết, dâychằng cooper treo vú, mô tuyến và mỡ sau tuyến

Đơn vị chức năng cơ bản trong vú là tiểu thùy, còn được gọi là đơn vịtiểu thùy ống tận (terminal ductal lobular unit-TDLU) TDLU bao gồm 10-

100 nang tuyến (acini) chảy vào ống tận Các ống tận chảy vào các ống giantiểu thùy rồi đến các ống gian thùy và cuối cùng vào ống chính chảy vào núm

vú Vú chứa 15-18 thùy, mỗi thùy chứa 20-40 tiểu thùy [1211]

Đơn vị tiểu thùy ống tận là một cấu trúc quan trọng vì hầu hết các bệnhung thư xâm lấn phát sinh từ đây Nó cũng là nơi khởi nguồn của DCIS,LCIS, bệnh u xơ và sợi tuyến, u nang, adenosis và epitheliosis Hầu hết cácvôi hóa ở vú hoặc trong các ống tận (vôi hóa ống) hoặc trong nang tuyến (vôihóa tiểu thùy) [1211]

Lòng nang tuyến lót bởi lớp tế bào biểu mô (TBBM) trụ thấp Ống dẫnsữa có đường kính 0.5-2mm lót bởi 1-2 lớp TBBM trụ cao Ống dẫn sữa trongnúm vú lót bởi lớp TBBM lát sừng hóa Nơi tiếp giáp TBBM trụ - lát có thể

TB ống

Ở mỗi phụ nữ, vú khác nhau về hình dáng, mật độ, thể tích, sự sắp xếpcác thùy, các tiểu thùy bình thường cũng thay đổi theo tuổi, theo giai đoạnphát triển của cơ thể Đặc biệt vú thay đổi theo chu kỳ kinh, mang thai, sinh

đẻ, nuôi con bú cho đến lúc mãn kinh

Hình 1.2 Hệ thống ống tuyến- đơn vị tiểu thùy ống tận[ 1211 ]

1.2 Chụp Xquang tuyến vú (Mamography)

UTV biểu hiện lâm sàng tương đối đa dạng, hay gặp là tổn thương dạngkhối u, đơn độc hay nhiều ổ Sàng lọc ung thư vú là một trong những biệnpháp thực sự có hiệu quả, được thực hiện theo một mạng lưới từ tuyến y tế cơ

sở Độ nhạy trong chẩn đoán ung thư vú của X quang sàng lọc khoảng 80%,trong khi độ đặc hiệu là khoảng 76% [13] Ở Việt Nam, đây còn là Chươngtrình phòng chống ung thư quốc gia, nhằm mục đích phát hiện và chẩn đoánsớm giai đoạn bệnh, đem lại hiệu quả điều trị cao nhất Chụp Xquang vú làphương pháp đã có đầy đủ các bằng chứng khoa học để chứng minh có thểgiảm tỷ lệ tử vong trong UTV

Đây là phương pháp dùng tia X với mức năng lượng thấp (khoảng 30kVp)

để ghi hình cấu trúc tuyến vú Chụp X quang vú được phân làm hai loại:

Chụp sàng lọc: chỉ định cho những bệnh nhân hoàn toàn không có triệuchứng gì về vú, các bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe Thường sử dụng hai tưthế cơ bản, tư thế thẳng (CC) và tư thế chếch (MLO) cho mỗi vú

Chụp chẩn đoán: Chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng của vúnhư: sờ thấy khối, đau vú, chảy dịch bất thường núm vú… Hoặc các trườnghợp phát hiện bất thường trên phim chụp X quag sàng lọc Ngoài hai tư thếchụp phim cơ bản, có thể có các tư thế chụp bổ sung như chụp nghiêng, chụpphóng đại, chụp ép khu trú, chụp đuôi nách…

1.2.1 Các tư thế chụp

Hiện nay chủ yếu là sử dụng kĩ thuật chụpChụp Xquang vú thôngthường số hoá (Digital mammography) thay thế cho kỹ thuật chụp X quangtruyền thống., là chuyển đổi hình ảnh tương tự của phim nhũ bạc bằng hìnhảnh ở dạng ma trận số (digital) Kỹ thuật xử lý hình ảnh điện tử thu được bằngXquang điện toán hay Xquang số hoá giúp cho việc chẩn đoán được dễ dàng

và chính xác, nhưng lại giảm được liều hấp thụ bức xạ đối với bệnh nhân.

- Tư thế chếch trong ngoài (MLO- medio latero oblique): đây là tư thế cơbản nhất trong Xquang tuyến vú Phim chụp đạt yêu cầu khi lấy được tối đacấu trúc tuyến theo chiều dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thốngbạch huyết thuộc nhóm trên ngoài Ưu điểm: ¼ trên ngoài được thể hiện toàn

bộ Nhược điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thương Có thể có nếp davùng nách trên phim

- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC – Cranio- Caudal): phim chụp đạt yêucầu khi lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều ngang, núm vú nằm ở phầngiữa và nhô ra khỏi bề mặt da Thấy rõ cấu trúc tuyến cũng như lớp mỡ phíatrước và sau tuyến Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch Nhược điểm:chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy được khoảng mỡ sau tuyến

- Tư thế nghiêng (ML – Mediolateral): đây là tư thế bộc lộ mô tuyến rõnhất Nhược điểm: phần cao góc ¼ trên ngoài và ¼ trên trong có thể khôngnằm trong trường chụp Trong trường hợp nghi ngờ, với máy chụp vú cổ điển,bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có ép khu trú và phóng đại vùng tổnthương, ngày nay, với thế hệ máy mới số hoá, có thể phóng đại phim, bọc lộ

rõ tổn thương

- Trong thực tế lâm sàng tầm soát u vú thường chụp hai tư thế chếchtrong ngoài và tư thế thẳng đầu – chân

1.2.2 Giải phẫu Xquang tuyến vú

- Tuyến vú trên X quang bình thường có các thành phần: Da, tổ chức mỡdưới da (lớp mỡ trước tuyến), hình tuyến vú: hình mờ tam giác đỉnh ở núm vúgồm tổ chức biểu mô tuyến, tổ chức mô liên kết, lớp mỡ sau tuyêń, cơ ngựclớn – cơ ngực bé, núm vú

- Phân loại mật độ mô tuyến vú trên X quang:

Theo ACR 2013: Có 4 loại mật độ tuyến vú theo mức độ đặc tăng dần:-Loại a: vú mỡ, tuyến vú là các dải mỏng

-Loại b: Các vùng xơ tuyến đặc rải rác

-Loại c: Tuyến vú đặc không đều

-Loại d: Tuyến vú đặc toàn bộ, hạn chế khả năng phát hiện các vi vôi hóahơn các loại trên

Vi vôi hóa nghi ngờ ác tính theo ACR BIRADS 2013 bao gồm:

- Vôi hóa vô định hình (amorphous ): (BIRADS 4B) là các vôi hóa khó nhận ra nhất, các vôi hóa rất nhỏ, kích thước < 0.5mm, bờ rất mờ, đậm độ chỉ cao hơn đậm độ mô tuyến xung quanh một ít, không xác định được hình dạng

đặc trưng nào

Hình 1 5 Hình ảnh vi vôi hóa vô định hình [14]

- Vôi hóa thô không đều (coarse heterogenous): (BIRADS 4B) là vôi hóa không đều, dễ thấy, kích thước 0,5-1mm, các nốt có xu hướng kết hợp với nhau

giống vôi hóa loạn dưỡng nhưng kích thước nhỏ hơn vôi hóa loạn dưỡng

Hình 1 6 Vi vôi hóa thô không đồng nhất [1 4 ]

- Vôi hóa đa hình kích thước nhỏ (fine pleomorphic): (BIRADS 4B) là vôi hóa nhỏ <0,5mm, có hình dạng khác nhau, không tạo thành hình dải mảnh

hay hình phân nhánh

Hình 1 7 Vi vôi hóa đa hình thái,nhỏ [14]

- Vôi hóa hình dải mảnh hoặc dải mảnh phân nhánh( Fine linear or fine linear branching): (BIRADS 4C) là những vôi hóa nhỏ <0,5mm, hình dải, mỏng,

không đều, có thể không liên tục, đôi khi thấy hình ảnh vôi hóa phân nhánh

Hình 1 8 Vi vôi hóa dải mảnh và vi vôi hóa rải mảnh phân nhánh [14]

Sự phân bố vôi hóa cũng rất quan trọng trong chẩn đoán mức độ nghingờ ác tính:

Hình 1 9 : Sự phân bố của các vi vôi hóa lần lượt từ trái qua phải:cụm,

vùng, lan tỏa, thùy, đường thẳng [15]

Vôi hóa phân bố lan tỏa( diffuse): vôi hóa rải rác khắp tuyến vú, đây là

loại vôi hóa lành tính

Vôi hóa phân bố theo vùng (regional): vôi hóa phân bố trong một vùng tuyến vú rộng, đường kính lớn nhất của vùng > 2cm.

Vôi hóa phân bố theo nhóm hoặc theo cụm ( grouped or clustered): có ít nhất 5 nốt vôi hóa tập trung trong vùng tuyến vú có đường kính trong vòng

1cm, hoặc số lượng vôi hóa nhiều hơn tập trung trong vùng đường kính

<2cm