ĐÁNH GIÁ NHU cầu và SÀNG lọc GHÉP PHỔI ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

Với sự giatăng tỷ lệ hút thuốc ở các nước đang phát triển và già hóa dân số ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ hiện mắc của BPTNMT được dự đoán sẽ tăng lên trong 30 năm tới và đến năm 203

VƯƠNG THỊ HƯỜNG

§¸NH GI¸ NHU CÇU Vµ SµNG LäC GHÐP PHæI

ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N

TÝNH T¹I BÖNH VIÖN PHæI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

VƯƠNG THỊ HƯỜNG

§¸NH GI¸ NHU CÇU Vµ SµNG LäC GHÐP PHæI

ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N

TÝNH T¹I BÖNH VIÖN PHæI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Lao và Bệnh phổi

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ hết sức quý báu của các cơ quan, tổ chức, cácquý thầy cô, đồng nghiệp và gia đình.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, PhòngĐào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi đượchọc tập, tu dưỡng, rèn luyện trong suốt thời gian vừa qua, và được thực hiệnluận văn ý nghĩa này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Viết Nhung – Chủ nhiệm Bộmôn Lao và bệnh phổi – Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung Ương, cùng cácthầy cô trong Bộ môn đã hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.Đặc biệt, với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS BS Nguyễn ThịBích Ngọc đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất chotôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của các cơ quan đơn vị liên quan, ngườithân trong gia đình, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quátrình học tập, nghiên cứu

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Vương Thị Hường

Tôi là Vương Thị Hường, Bác sỹ nội trú khóa 42 (2017–2020) TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao và bệnh phổi, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Nguyễn Thị Bích Ngọc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,khách quan, trung thực và đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung đề tài cũng như kết quả nghiên cứuluận văn của mình trước nhà trường và hội đồng chấm luận văn

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Vương Thị Hường

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về BPTNMT 3

1.1.1 Định nghĩa - Dịch tễ học BPTNMT 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT 5

1.1.3 Lâm sàng - Cận lâm sàng - Chẩn đoán - Phân loại BPTNMT 7

1.2 Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới 21

1.2.1 Lịch sử ghép phổi 21

1.2.2 Các thành tựu hiện nay 22

1.2.3 Các mô hình ghép phổi 25

1.2.4 Các khó khăn thách thức của ghép phổi 26

1.2.5 Chỉ định ghép phổi 27

1.2.6 Lựa chọn và chăm sóc bệnh nhân chờ ghép [35] 30

1.3 Tổng quan tình hình ở trong nước 32

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Cỡ mẫu 38

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 38

2.3.4 Các biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu 38

2.3.5 Quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép phổi 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Mô tả quần thể nghiên cứu: 43

3.1.1 Sàng lọc bệnh nhân ghép phổi 43

3.1.2 Bệnh nhân chờ vào danh sách ghép phổi và bệnh nhân chờ ghép phổi: .43 3.1.3 Các chống chỉ định của ghép phổi 44

3.1.4 Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chờ vào danh sách ghép phổi 45

3.1.5 Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong danh sách chờ ghép phổi 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của quần thể nghiên cứu 47

3.2.1 Đặc điểm chung của quần thể: 47

3.2.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh 48

3.2.3 Đặc điểm về lâm sàng: 49

3.2.4 Đặc điểm về cận lâm sàng: 50

3.4.5 Phân loại người bệnh theo GOLD 51

3.3 Đặc điểm của nhóm có chỉ định ghép phổi 52

3.3.1 Đặc điểm phân bố nhóm máu 52

3.3.2 Đặc điểm về xét nghiệm huyết học và sinh hóa 52

3.4 Quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định ghép phổi: 53

3.4.1 Đặc điểm lâm sàng 53

3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 54

3.4.3 Điều trị bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Mô tả quần thể nghiên cứu 59

4.1.1 Sàng lọc bệnh nhân ghép phổi 59

4.1.2 Bệnh nhân chờ vào danh sách ghép phổi và chờ ghép phổi 59

có chỉ định ghép phổi 74

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 75

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 75

4.2.3 Điều trị bệnh nhân trong danh sách có chỉ định ghép phổi 76

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CAT Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân BPTNMT

(COPD Assment Test)BPTMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Fored Expiratory Volume after 1s)GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaled corticosteroid)LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long agonist beta adrenergic)LAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist)MRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở

(Modified Medical Research Council)SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn

(Short agonist beta adrenergic)SAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn

(Short- acting muscarinic antagonist)WHO Tổ chức Y tế thế giới

(World Health Organization)

ISHLT Hội ghép tim phổi thế giới

(International Society of Heart and Lung Transplatation)

BODE Chỉ số BODE

(Body mass index (BMI), airway Obstruction, Dyspnea scale, Exercise capacity)

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT 15

Bảng 3.1: Thông tin chung của người bệnh BPTNMT 47

Bảng 3.2: Thông tin về tiền sử bệnh 48

Bảng 3.3: Thông tin về đặc điểm lâm sàng 49

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố giá trị BMI ở nhóm chờ ghép phổi 49

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 50

Bảng 3.6 Phân loại người bệnh 51

Bảng 3.7 Thông tin nhóm máu của người bệnh có chỉ định ghép phổi 52 Bảng 3.8 Thông tin chi tiết của người bệnh có chỉ định ghép phổi 52

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm huyết học và sinh hoa 57

Bảng 3.10 Điều trị bệnh nhân có chỉ định ghép phổi 57

Hình 1.1 Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới

International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT 22 Hình 1.2 Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT

25Hình 1.3 Các chỉ định ghép block tim-phổi - chủ yếu là bệnh tim bẩm sinh 26

Biểu đồ 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD 14

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chống chỉ định của ghép phổi 43

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân chờ vào danh sách ghép phổi và chờ ghép phổi 43

Biểu đồ 3.3 Chống chỉ định tuyệt đối ghép phổi 44

Biểu đồ 3.4 Chống chỉ định tương đối của ghép phổi 44

Biểu đồ 3.5 Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chờ vào danh sách ghép phổi 45

Biểu đồ 3.6 Phân loại bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chờ ghép phổi 46

Biểu đồ 3.7 Giá trị trung bình BMI 53

Biểu đồ 3.8 Giá trị trung bình của điểm mMRC 53

Biểu đồ 3.9 Giá trị trung bình của %FEV 1 54

Biểu đồ 3.10 Giá trị trung bình của Khoảng cách 6 phút đi bộ 54

Biểu đồ 3.11 Giá trị trung bình của chỉ số BODE 55

Biểu đồ 3.12 Giá trị trung bình của PaO 2 56

Biểu đồ 3.13 Giá trị trung bình của PaCO2 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, đặc trưng bởi cáctriệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng Các đặc điểm nàyđược gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúcvới các hạt hoặc khí độc hại BPTNMT hiện đang là nguyên nhân gây tử vongđứng thứ tư trên thế giới [1] nhưng được dự báo sẽ là nguyên nhân gây tửvong đứng thứ ba vào năm 2020 Hơn 3 triệu người chết vì BPTNMT vàonăm 2012, chiếm 6% tổng số ca tử vong trên toàn cầu BPTNMT là nguyênnhân chính gây tử vong và dẫn đến các bệnh mạn tính toàn cầu Với sự giatăng tỷ lệ hút thuốc ở các nước đang phát triển và già hóa dân số ở các nước

có thu nhập cao, tỷ lệ hiện mắc của BPTNMT được dự đoán sẽ tăng lên trong

30 năm tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm doBPTNMT và các bệnh lý đồng mắc liên quan [3] Ở Việt Nam, điều tra toànquốc năm 2006 cho kết quả [6], tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40tuổi trở lên có tỷ lệ mắc là 4,2%, ở nam 7,1%, nữ 1,9%

Trong nhiều trường hợp bệnh lý nặng, các phương pháp điều trị nội khoakhông có kết quả, ghép phổi là biện pháp cuối cùng để điều trị bệnh Theobáo cáo của Hội ghép tim phổi quốc tế (ISHLT) năm 2017, tính đến tháng 6năm 2016 đã có 180 trung tâm ghép tim phổi trên thế giới, 472 trung tâm thựchiện ghép tim và 256 trung tâm thực hiện ghép phổi, với tổng số 62437 caghép phổi được thực hiện Năm 2015, có 4122 ca ghép phổi người lớn đãđược thực hiện, trong đó có khoảng 1000 bệnh nhân BPTNMT [5] Theothống kê của ISHLT năm 2014 [6], thời gian sống thêm trung bình sau ghépphổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm 2012 ở người lớn là 5,6 năm và ởtrẻ em là 5,1 năm Với những người có bệnh phổi giai đoạn cuối thì ghép phổi

có thể kéo dài cuộc sống rất đáng kể, cải thiện chức năng phổi [7] , khả năng

dung nạp gắng sức [8], và chất lượng cuộc sống [9] Nghiên cứu của S.Lahzami và cộng sự [10] năm 2009 cho thấy lợi ích đáng kể của ghép phổi ởnhững bệnh nhân BPTNMT, với thời gian sống trung bình cao hơn đáng kể sovới dự kiến trước khi ghép

Ghép phổi ở Việt Nam vẫn là một thách thức lớn Tuy nhiên, bước đầucũng đã thực hiện ghép phổi tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnhviện 108 Trên cơ sở đó, Việt Nam rất cần những cơ sở có đủ điều kiện đểtriển khai ghép phổi Bệnh viện Phổi trung ương là nơi điều trị rất nhiều bệnhnhân BPTNMT và có khoảng 1.000 - 1.500 bệnh nhân đăng ký quản lý ngoạitrú /năm, 30% trong số đó là ở giai đoạn nặng Với sự chỉ đạo hiệu quả củaTrung tâm điều phối ghép tạng Việt nam, sự hợp tác và hỗ trợ của các Bệnhviện đầu ngành về ngoại khoa và các Bệnh viện đã có nhiều kinh nghiệmghép tạng trong nước và hợp tác quốc tế, nhiệm vụ ghép phổi sẽ sớm đượctriển khai, nhất là ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn nặng.Trên cơ sở đó, những tìm hiểu về nhu cầu ghép phổi, chăm sóc và sàng lọc làrất quan trọng, là nền tảng cho ghép phổi thành công Do vậy, chúng tôi thựchiện đề tài này với hai mục tiêu

1 Đánh giá nhu cầu và sàng lọc ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Trung ương

2 Nghiên cứu quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong danh sách chờ ghép phổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Theo Tổ chức Y tế Thế giới trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhângây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 cókhoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4 Theo

dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây

ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới Tuỳ theo từngnước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ

vì BPTNMT Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốcvẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc láthấp Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi vàTrung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia

và vùng đảo ở Châu Á Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung chotất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ởcác đối tượng tuổi ≥ 40 Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trongvài thập kỷ qua Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong

do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnhtim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần163% Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn namgiới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân Theo Mannino.DM

và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở nhữngngười > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệmắc là 8,8% Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắcBPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá.Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4,1% nam và 2,4% nữ ở châu Âutrong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong cácnước vùng Bắc Âu Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi

có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán

BPTNMT BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Ởcác nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6-8% dân số Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia(NICE), Fukuchi Y và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rốiloạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0.

và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT

1.1.2.1 Những yếu tố liên quan đến môi trường

Khói thuốc lá Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ranhững bệnh đường hô hấp Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tạiCopenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốckhông người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số

người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút(0,6% so với 2,0%) Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, nhữngngười hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người khônghút thuốc Tốc độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người khônghút thuốc Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiệnthuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người nàythường có bất thường chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanhhơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [20].Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90%bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18] Khói thuốc đóng vai trò là yếu tốnguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT

Bụi và hoá chất nghề nghiệp Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chấtkích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài.Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu môniêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phếquản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào Trong những nghiên cứugần đây Mastrangelo G (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như

là yếu tố nguy cơ BPTNMT

Ô nhiễm không khí Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn vàkhí phế thũng tăng lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại đượcbiết là SO2, SO3, NO3 Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhân viêm phếquản mạn có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân nàyNhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị viêm phế quản mạn dễ mắccác đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường Nhiễm trùng có liênquan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT Tiền sử có nhiễmtrùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng cáctriệu chứng ở tuổi trưởng thành Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ

có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này Nhiễm virus có thểliên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thânđiều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT.

1.1.2.2 Các yếu tố liên quan đến cơ địa

 Tăng đáp ứng đường thở Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác

định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT Ở những người hút thuốc có BPTNMT,tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1 Tăngphản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam

1.1.3 Lâm sàng - Cận lâm sàng - Chẩn đoán - Phân loại BPTNMT

1.1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạcđờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)

- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểmchính để xem xét chẩn đoán BPTNMT

- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổisáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ)

- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra

và hít vào  10 mmHg

- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)

- Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng

Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấuhiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm cácxét nghiệm sau:

***Đo chức năng thông khí phổi: kết qủa đo chức năng thông khí phổi làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đườngthở của bệnh nhân BPTNMT

− Một số điểm cần lưu ý: + Cần trang bị máy đo chức năng thông khíđảm bảo đủ tiêu chuẩn và phải được định chuẩn hằng ngày

+ Kỹ thuật viên cần được đào tạo về đo chức năng thông khí và biết cáchlàm test hồi phục phế quản

+ Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chứcnăng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối vớiLABA, LAMA

− Nhận định kết quả:

+ Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phụchoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồiphục phế quản

+ Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test hồi phục phế quản

âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể cótest hồi phục phế quản dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sautest hồi phục phế quản) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥400ml)

+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở (xemmục *** X-quang phổi:

- BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh quang phổi có thể bình thường

X Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng:trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậcthang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánhđộng mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm

- X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biếnchứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi tràn khímàng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

***CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):

- Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớmung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT

- Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổibằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi

*** Điện tâm đồ:

- Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi

và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>

***Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khíHelium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đobằng chức năng thông khí.

***Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghingờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo chứcnăng thông khí hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp

1.1.3.3 Chẩn đoán xác định

Theo GOLD (2018) [18], chẩn đoán xác định BPTNMT khi có các tiêu chuẩn

 Bệnh nhân trên 40 tuổi

 Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức

và dai dẳng

 Ho khạc đờm mạn tính

 Nhiễm trùng hệ hô hấp dưới tái phát

 Tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (bao gồm cácdạng khác nhau), khói từ chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp

 Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT và/ hoặc các bệnh lý mắclúc còn nhỏ

 Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xácđịnh: chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản khẳng định

có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốcgiãn phế quản

Giai đoạn 1 Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 2 Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyếtGiai đoạn 3 Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyếtGiai đoạn 4 Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT

Thang điểm khó thở mMRC

Độ 0 Tôi chỉ khó thở khi gắng sức nhiều

Độ 1 Tôi khó thở khi đi bộ nhanh hoặc khi đi bộ lên dốc

Độ 2 Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi bởi khó thở hoặc tôi phải dừng

lại để thở khi đi bộ trên mặt đất bằng

Độ 3 Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc sau vài phút

Độ 4 Tôi rất khó thở khi rời nhà hoặc tôi khó thở khi mặc hoặc cởi quần áo

Đánh giá: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiềutriệu chứng Nếu mMRC = 0 – 1 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm íttriệu chứng

Thang điểm CAT (COPD Assessment Test)

Đối với mỗi dấu hiệu dưới đây có điểm số từ 0 - 5, xin vui lòng mô tảđúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà.

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không có chút đờm

nào trong phổi

0 1 2 3 4 5 Trong phổi tôi có rất

nhiều đờmTôi không có cảm giác

nặng ngực

0 1 2 3 4 5 Tôi có cảm giác rất nặng

ngựcTôi không khó thở khi lên

dốc hoặc lên một tầng lầu

0 1 2 3 4 5 Tôi rất khó thở khi lên

dốc hoặc lên một tầng lầu

Tôi không bị hạn chế

trong các hoạt động ở nhà

0 1 2 3 4 5 Tôi rất bị hạn chế trong

các hoạt động ở nhàTôi yên tâm ra khỏi nhà

dù tôi có bệnh phổi

0 1 2 3 4 5 Tôi không yên tâm ra

khỏi nhà dù tôi có bệnh phổi

Tôi ngủ ngon giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi không ngủ ngon giấc

vì có bệnh phổiTôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấykhông còn

chút sức lực nàoTổng điểm

Đánh giá: Nếu CAT ≥ 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiều triệuchứng Nếu CAT < 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm ít triệu chứng

1.1.3.6 Phân nhóm BPTNMT

- Bệnh nhân được xếp vào 1 trong 4 nhóm A, B, C, D dựa vào sự kết hợp

2 tiêu chí đánh giá: (1) Mức độ triệu chứng (thang điểm CAT hoặc mMRC);(2) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền sử đợt cấp năm trước)

- Có sự khác nhau cơ bản trong hình thức đánh giá của GOLD 2016 vàGOLD 2017

- Theo GOLD 2016 dựa trên 3 tiêu chí phối hợp: (1) mức độ nặng củatắc nghẽn dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp; (2) Mức độ triệu chứng(thang điểm CAT hoặc mMRC); (3) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền

sử đợt cấp năm trước)

Đánh giá, phân loại bệnh nhân BPTNMT – GOLD 2016

 Đánh giá, phân loại bệnh nhân BPTNMT – GOLD 2018

Biểu đồ 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD ( theo GOLD 2018)

Các chỉ số Nặng Nguy kịch

Có thể cả 4, nhưng thường bệnh nhân không

ho khạc được nữa

Chú ý: có từ ≥ 2 tiêu chuẩn của một mức độ thì được đánh giá ở mức độ đó.

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

 Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thànhđờm mủ

 Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

 Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có cáctriệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, cónhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20%

so với ban đầu

1.1.3.9 Điều trị

Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: nên dùng cho hầu hết bệnh nhân

BPTNMT có khó thở nhiều hơn so với bình thường Có thể dùng đơn trị liệuhoặc phối hợp LABA và LAMA Bệnh nhân có khó thở dai dẳng khi đangdùng một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thì nên phối hợp 2 thuốcthuộc 1 nhóm khác nhau (vd: LAMA + LABA)

Corticosteroid dạng hít: không khuyến cáo dùng đơn trị liệu dài hạn,

dạng phối hợp giữa ICS + LABA được xem là biện pháp tiếp theo trong bậcthang điều trị nếu đã dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhưng vẫnxuất hiện các đợt cấp thường xuyên

 Các biện pháp không dùng thuốc

1 Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá,

thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc

2 Cai nghiện thuốc lá, thuốc là: Cai thuốc là biện pháp rất quan trọng ngănchặn BPTNMT tiến triển nặng lên Trong cai thuốc, việc tư vấn cho ngườibệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh cai thuốc

dễ dàng hơn

*** Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá

− Tìm hiểu lý do cản trở người bệnh cai thuốc lá: sợ cai thuốc thất bại, hộichứng cai gây khó chịu, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,

− Sử dụng lời khuyên 5A:

+ Ask - Hỏi: xem tình trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch phù hợp + Advise - Khuyên: đưa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phụcngười bệnh bỏ hút thuốc

+ Assess - Đánh giá: xác định nhu cầu cai thuốc thực sự của người bệnh + Assist - Hỗ trợ: giúp người bệnh xây dựng kế hoạch cai thuốc, tư vấn,

hỗ trợ và chỉ định thuốc hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần

+ Arrange - Sắp xếp: có kế hoạch theo dõi, hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp

để người bệnh cai được thuốc và tránh tái nghiện

- Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảmnhẹ hội chứng cai thuốc và làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công

3 Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

− Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi ) là một trong các yếu

tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảmcác đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong

− Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng nămcho các đối tượng mắc BPTNMT

− Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ởbệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định

4 Phục hồi chức năng hô hấp:

Chương trình PHCN hô hấp toàn diện bao gồm lượng giá bệnh nhân,tập vận động, tập cơ hô hấp, giáo dục sức khỏe và tự quản lý bệnh.4.1 Lượng giá bệnh nhân trước khi tham gia chương trình PHCN hôhấp:

− Đo chức năng thông khí và phân nhóm ABCD theo GOLD

− Đánh giá bệnh đồng mắc: tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh −Đánh giá khả năng gắng sức bằng các nghiệm pháp đi bộ

− SpO2 giảm > 4% sau gắng sức là có nguy cơ thiếu oxy máu khi gắng sức

− Đánh giá sức cơ của các cơ hô hấp và cơ tứ đầu đùi

− Đánh giá dinh dưỡng (cân nặng, khối nạc, % mỡ )

− Đánh giá lo âu, trầm cảm

4.2.Tập vận động

Là thành phần chủ yếu và bắt buộc của chương trình PHCN hô hấp và làcách tốt nhất để cải thiện hoạt động cơ xương ở bệnh nhân BPTNMT Phương

thức tập luyện bao gồm tập sức bền (endurance), tập sức cơ (strenght), các bàitập căng giãn, tập cơ hô hấp

− Tập sức bền: tập chi dưới nhằm làm khỏe các cơ giúp đi lại và cảithiện hoạt động tim phổi Tập chi trên giúp giảm bớt khó thở và giảm bớt nhucầu thông khí trong các hoạt động dùng tay Cách tập: tập chi dưới: dùng thảmlăn (khởi đầu từ 800m/giờ, tăng dần cho đến 5 km/giờ hoặc xe đạp lực kế(khởi đầu bằng 30 vòng/phút) hoặc đi bộ trên mặt phẳng 49 Tập chi trên:dùng máy tập tay cơ công kế (arm cycle ergometer), nâng tạ tự do hoặc bằngđàn hồi

− Tập sức cơ: lập đi lập lại nhiều lần cùng một động tác làm gia tăngkhối cơ và sức cơ tại chỗ, nên vận động nhịp nhàng, tốc độ kiểm soát từ chậmđến trung bình, kết hợp với hít vào khi giãn cơ và thở ra khi co cơ Các cơ nêntập: cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu, cơ nhị đầu, cơ Delta, cơ ngực lớn…

Cách tập: chi dưới: đạp xe, nâng chân, băng đàn hồi, bước bậc thang, bàitập ngồi đứng…; chi trên: máy tập (khởi đầu 50 vòng/phút không kháng lực),nâng tạ tự do (khởi đầu: 1/4 kg – 1 kg), băng đàn hồi, ném bóng… Lặp lại 8 –

12 lần/động tác x 1 – 3 đợt/buổi tập x 2 - 3 ngày/tuần Các bài tập căng giãn:cải thiện các bất thường về tư thế và dáng đứng có ảnh hưởng đến hoạt động

hô hấp như cứng cột sống, lệch cột sống, nhô vai, lệch vai….; bao gồm cả chitrên lẫn chi dưới như bắp tay, bắp chân, khoeo chân, cổ, vai…

− Tập cơ hô hấp: tập vận động cơ hô hấp có thể được thêm vào bài tậpvận động, giúp tăng cường hoạt động của cơ hô hấp và giảm bớt khó thởtrong sinh hoạt hàng ngày Tập cơ hô hấp chỉ định cho những bệnh nhân cóbằng chứng hoặc nghi ngờ yếu cơ hô hấp Dụng cụ tập cơ hô hấp là dụng cụnhỏ gọn, giúp người bệnh tăng khả năng hít vào Số lần tập trung bình: 30lần/15 phút Cường độ tập luyện: cần phù hợp với độ nặng của bệnh, mức độhạn chế do triệu chứng bệnh, bệnh lý đi kèm và sự năng động của từng người

bệnh Thường sử dụng các điểm triệu chứng để điều chỉnh và duy trì mức độvận động như

− Thang điểm Borg Điểm Borg 4 – 6 là mục tiêu thích hợp khi luyện tập

− Nhịp tim trong lúc tập sao cho xấp xỉ 75% nhịp tim tối đa (NTTĐ)theo công thức: NTTĐ = 220 – tuổi Các biện pháp hỗ trợ: để việc tập vậnđộng có thể đạt hiệu quả tối ưu:

− Thuốc giãn phế quản trước khi tập vận động giúp cải thiện khả nănggắng sức

− Thở oxy: đối với bệnh nhân giảm bão hòa oxy khi gắng sức, oxy giúptăng khả năng gắng sức và giảm khó thở Đối với bệnh nhân không hạ oxymáu khi gắng sức, oxy giúp gia tăng hiệu quả tập sức bền Đối với bệnh nhânđang thở oxy dài hạn tại nhà nên tăng lưu lượng oxy khi vận động

− Dụng cụ hỗ trợ đi lại: một số bệnh nhân nên sử dụng các dụng cụ nhưgậy, khung đẩy có bánh xe (wheeled walking aid) với tư thế chồm người raphía trước với điểm tựa ở hai tay giúp giảm bớt khó thở và tăng khả nănggắng sức

***Giáo dục sức khỏe - kỹ năng tự xử trí bệnh

− Các phương pháp tập thở: bao gồm thở chúm môi, thở ra chủ động, các tưthế đối phó khó thở và cách phối hợp giữa tập thở và các hoạt động thường ngày

− Các kỹ thuật làm sạch phế quản: bao gồm ho hữu hiệu, kỹ thuật thở ramạnh (forced expiratory technique - FET, dẫn lưu tư thế và vỗ rung

- Kỹ năng tự quản lý bệnh: người bệnh được khuyến khích tham gia chủđộng và hướng đến cuộc sống lành mạnh, tích cực với chất lượng cuộc sốngcao Hướng dẫn bệnh nhân biết sử dụng bảng kế hoạch điều trị cá nhân hóađược xây dựng trước đó để đối phó với các diễn biến sớm của đợt cấp Cầnxây dựng mối giao tiếp cởi mở, thân thiện và quan tâm, chú ý đến tâm tư tìnhcảm và nhu cầu thật sự của người bệnh, phát hiện những vấn đề về tâm lý

thường gặp như lo âu, trầm cảm, mất tự tin, ngại giao tiếp.

- Thông khí không xâm nhập: chỉ định khi có tăng CO2 máu mạn tínhnặng, tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp do BPTNMT

- Giảm thể tích phổi: phẫu thuật cắt kén khí hoặc nội soi phế quản canthiệp khi có khí phế thũng, kén khí khổng lồ ở thùy trên (van một chiều, coil)

- Ghép phổi: ở những bệnh BPTNMT nặng (bệnh giai đoạn tiển triểnnặng, điểm BODE từ 7-10, không có chỉ định giảm thể tích phổi) cân nhắcghép phổi khi thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí sau: (1) tiền sử nhậpviện vì đợt cấp kết hợp tăng CO2 cấp (PaCO2 > 50mmHg); (2) Tăng áp độngmạch phổi và hoặc tâm phế mạn mặc dù đã điều trị oxy; (3) FEV1 < 20% vàDLCO < 20% hoặc phân bố khí phế thũng đồng nhất

1.2 Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới

1.2.1 Lịch sử ghép phổi

Ghép tạng là thành tựu nổi bật nhất của y học thế kỷ 20, là kết quả tổnghợp của các ngành Nội khoa, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức, Miễn dịch, Dược

và các ngành khoa học khác Ghép tạng cho phép thay thế một cơ quan hoặc

bộ phận của cơ thể bị bệnh bằng một tạng khác khỏe mạnh, đây là phương

thức điều trị tối ưu mở ra cơ hội sống cho những người bệnh suy tạng giaiđoạn cuối Hiện nay, trên thế giới mỗi năm có khoảng 50.000 trường hợpghép tạng được tiến hành với tỷ lệ sống thêm sau ghép từ 1 đến 5 năm là 80-90% [19].

Ghép tạng đầu tiên trên thế giới là ghép thận vào năm 1954 Người cho

và người nhận là cặp song sinh vì vậy người nhận không xẩy ra phản ứng thảighép và sống thêm được 8 năm sau ghép [20] Ghép phổi thực nghiệm đượctriển khai từ những năm 1940 và 1950, sau đó phải tới năm 1963 mới thựchiện được trường hợp ghép phổi đẩu tiên trên người Phổi ghép được lấynhanh từ một người đã chết trên bàn mổ ghép cho một người mắc ung thưphổi Phẫu thuật ghép thành công, nhưng người bệnh chỉ sống thêm được 18ngày [21] Trong 20 năm tiếp theo chỉ có 38 trường hợp tiếp tục được ghépphổi nhưng không có trường hợp nào thành công và người ta đã nghĩ rằngghép phổi sẽ không bao giờ được coi là một phương pháp điều trị nữa Mãiđến năm 1981, Bruce Reitz và Norman Shumway mới thực hiện thành côngmột ca ghép block tim- phổi cho bệnh nhân giai đoạn cuối của tăng áp độngmạch phổi nguyên phát, mở ra triển vọng mới cho việc ghép phổi [22] Năm

1986, Joel Cooper và nhóm nghiên cứu ở Toronto, Canada đã công bố 2trường hợp đầu tiên ghép một phổi thành công [23] Sau đó trên thế giới bắtđầu nghiên cứu mở rộng các chương trình ghép phổi nhưng phải đến giữathập kỷ 90 số ca được ghép phổi mới tăng lên rõ rệt

Như vậy có thể nói rằng, khác với các tạng khác việc triển khai ghép đãthành công nhanh chóng sau những ca ghép đầu tiên thì ghép phổi phải mấttrên 30 năm kể từ khi việc phẫu thuật ghép thành công mới có thể đưa kỹthuật này thành một lựa chọn điều trị cho người bệnh Điều này nói lên nhữngthách thức rất lớn trong một chương trình ghép phổi Tính đến năm 2016, theoghi nhận của Hội ghép tim phổi quốc tế (ISHLT) đã có 180 trung tâm ghép

tim phổi trên thế giới Năm 2015 có 4122 ca ghép phổi được thực hiện [5]

Hình 1.1 Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT

1.2.2 Các thành tựu hiện nay

Cho đến nay, ghép phổi đã thu được những kết quả đáng mừng Trướchết, tỷ lệ tử vong trong tháng đầu tiên sau ghép đã giảm xuống rất nhanhchóng minh chứng cho kỹ thuật phẫu thuật ghép đã không còn là vấn đề ngay

từ những năm cuối thập kỷ 80 Tuy nhiên, những năm 90 thời gian sống thêmsau ghép cũng còn rất khiêm tốn, nguyên nhân chính là những biến chứng xẩy

ra với phổi ghép, viêm tiểu phế quản bít tắc kéo theo nhiễm trùng tái diễnnhiều lần là những nguyên nhân chính gây tử vong

Với những người có bệnh phổi giai đoạn cuối thì ghép phổi có thể kéo dài

cuộc sống rất đáng kể Tuy nhiên so với ghép các tạng đặc khác thì theo thống

kê ghép phổi hãy còn khá hạn chế Trong khi ghép tim, thận, gan có thời giansống thêm trung bình 10 đến 20 năm thì ghép phổi vẫn chỉ bằng 1/2 tức là từ 5-

10 năm Theo thống kê của ISHLT năm 2014 [24], thời gian sống thêm trungbình sau ghép phổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm 2012 ở người lớn là5,6 năm và ở trẻ em là 5,1 năm Nếu thống kê riêng ở những người vượt quađược năm đầu tiên thì thời gian sống thêm trung bình ở ghép phổi người lớn là7,9 năm và ở trẻ em là 8,6 năm Điều này cho thấy, tử vong trong năm đầu tiênvẫn là thách thức rất lớn Thời gian sống thêm khác nhau ở nhóm những bệnh

lý khác nhau, vì vậy việc lựa chọn chỉ định cần được chú ý đến yếu tố lợi ích

về thời gian sống thêm sau ghép, không phải bệnh nhân nào cũng có thể kéodài được sự sống bằng ghép phổi Do đó, việc thiết lập một hệ thống đăng kýdanh sách chờ cho người người có chỉ định ghép với đầy đủ thông tin đượclượng hóa bằng tính điểm (Lung Allocation Scoring System – LAS) là rất cầnthiết Hệ thống này giúp cho các quyết định có được sự cân nhắc giữa tính cấpthiết của ghép với kết quả lâu dài, giữa sự công bằng với lợi ích tiềm năng saughép, ngoài ra còn giúp cho tính minh bạch trong triển khai chương trình, điềunày cho đến nay vẫn là một vấn đề lớn ở một số quốc gia

Ghép phổi có thể tiến hành lần tiếp theo cũng cho những kết quả khả quan vớithời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 2,4 năm và nếu đã vượt qua đượcnăm đầu tiên sau ghép thì thời gian sống thêm trung bình là 6,3 năm Theonghiên cứu hồi cứu trên 9883 bệnh nhân từ 1987 đến 2006 của GabrielThabut, Jason D Christie và cs, về thời gian sống đối với bệnh nhân COPDghép một phổi và ghép hai phổi, có 3525 bệnh nhân ghép một phổi và 6358bệnh nhân ghép hai phổi, thời gian sống trung bình là 5 năm Thời gian sốngtrung bình của bệnh nhân ghép 2 phổi là 6.41 năm, ghép 1 phổi là 4.59 năm,với p < 0.0001 Thành tựu quan trọng trong ghép phổi gần đây đó là cầu nối

đến ghép (Bridge to Lung Transplant) để giúp cho nhiều người có đủ thời gianchờ để được ghép [25] và điều trị phục hồi phổi ngoài cơ thể trước khi ghép(Ex Vivo Lung Perfusion - EVLP) để tăng nguồn và chất lượng phổi ghép[26]

Ghép phổi rõ ràng đã chỉ ra lợi ích cho những người mắc bệnh nhu môphổi hoặc mạch phổi giai đoạn cuối Vượt qua năm đầu tiên sau ghép là mộtthách thức lớn phụ thuộc chủ yếu vào các biến chứng sớm sau mổ và sau đó làphản ứng thải ghép cấp Sau đó 2 nguy cơ quan trọng nhất đó là hội chứngviêm tiểu phế quản bít tắc, đó chính là phản ứng thải ghép mạn tính, kéo theonhiễm trùng tái diễn nhiều lần làm cho phổi ghép bị tổn thương không hồiphục Quá trình phẫu thuật ghép kéo dài từ 6 đến 8 giờ, tuy nhiên thành côngquan trọng nhất là đánh giá trước mổ và chăm sóc sau mổ với một chươngtrình thật nghiêm ngặt [28]

Phổi ghép cần được đánh giá về thải ghép cấp tính mức tế bào, thải ghépcấp mức dịch thể và thải ghép mạn (viêm tiểu phế quản bít tắc); chít hẹpđường thở và nhiễm trùng Phương pháp giám sát bao gồm thăm khám lâmsàng nhiều khi không đặc hiệu như triệu chứng giả cúm, khó thở, giảm oxy.Cần đo thông khí phổi hàng tuần trong 2 tháng đầu tiên thấy FEV1 giảm, biếnđổi trên CT (2 tuần 1 lần trong tháng đầu tiên) và đặc biệt cần soi phế quản đểlấy dịch rửa phế quản và sinh thiết đánh giá mô bệnh tế bào 2 tuần/lần trong 2tháng đầu tiên

1.2.3 Các mô hình ghép phổi

Ghép phổi có thể thực hiện ghép 2 phổi, ghép một phổi, ghép thùy phổi

và ghép bloc tim-phổi Việc áp dụng mô hình ghép tùy thuộc vào chỉ định và

sự phù hợp của cuộc ghép

Ghép 2 phổi: Thường được áp dụng nhiều nhất với phẫu thuậtcắt đi 2phổi hỏng của người bệnh và ghép vào phổi phải và phổi trái qua nối tận tận

phế quản gốc, động mạch và tĩnh mạch phổi 2 bên lấy từ người cho thường làngười cho chết não.Mô hình ghép 2 phổi được thấy có nhiều lợi ích đối vớigiai đoạn cuối của BPTNMT, xơ phổi nguyên phát (IPF) và xơ kén phổi (CF)thể hiện ở thời gian sống thêm sau 3 năm, 5 năm.[29]

Ghép 1 phổi: Đã được áp dụng trong các bệnh BPTNMT, IPF, CF Một

số tổng kết cho thấy ghép 2 phổi ở bệnh nhân IPF kết quả tốt hơn ghép 1 bênphổi Tuy nhiên, nghiên cứu khác ở người từ 60 tuổi trở lên thì không thấy sựkhác biệt giữa ghép 2 phổi và ghép 1 phổi [30]

Hình 1.2 Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT

Ghép thùy phổi: Một vấn đề khó khăn trong ghép phổi đó là rất thiếu

phổi cho, tỷ lệ lấy được phổi ở người cho chết não đáp ứng yêu cầu ghép phổicũng rất thấp Vì vậy, số người vào chương trình ghép và tử vong trước khiđược ghép khá cao, không chờ được đến khi tìm được phổi ghép Để giảiquyết vấn đề này, người ta đã ghép thành công thùy phổi lấy từ người chosống Thường người bệnh được mổ cắt đi 2 phổi hỏng và nhận 2 thùy dưới

phổi phải và thùy dưới phổi trái từ 2 người cho sống Kết quả cho thấy rất khảquan và đây cũng là định hướng trong tương lai cải thiện tốt hơn nguồn phổicho [31]

Ghép block Tim - Phổi được chỉ định cho tăng áp động mạch phổi

nguyên phát, các bệnh tim bẩm sinh, xơ kén phổi Thời gian sống thêm khôngbằng ghép phổi đơn thuần, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy nếu chỉ địnhthích hợp cũng mang lại lợi ích tốt cho người bệnh [32]

Hình 1.3 Các chỉ định ghép block tim-phổi - chủ yếu là bệnh tim bẩm sinh 1.2.4 Các khó khăn thách thức của ghép phổi

Phổi là một tạng chứa khí mỏng manh, rất dễ bị tổn thương Tổng chiềudài đường dẫn khí cộng lại của phổi có thể lên đến 2.400 km, nhu mô phổibao gồm 300 - 500 triệu phế nang với diện tích bề mặt các phế nang có thểđến 100 m2 và hệ thống mạch máu trong phổi dài gần 1000 km Vì vậy, ngay cảkhi có người cho chết não thì tỷ lệ đủ tiêu chuẩn cho phổi ghép cũng thấp nhất,chỉ khoảng 23,5%, trong khi thận là 90,2%, gan là 73,3% và tim là 28% [33]Nguồn cho phổi ghép hiện nay chủ yếu là người cho chết não do chấnthương, tai nạn giao thông, ít hơn là xuất huyết não và được người nhà đồng

ý So với nhu cầu chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ Vì vậy, hiện nay cần ápdụng khoa học công nghệ để nâng tỷ lệ phổi đủ tiêu chuẩn ghép lên cao hơnbằng cách xử lý phổi còn chưa đủ tiêu chuẩn ghép ngoài cơ thể cho đến khihồi phục và ghép thành công

Một khó khăn thách thức rất quan trọng đó là chăm sóc phổi sau ghép.Phổi vừa là cơ quan hô hấp, đồng thời cũng là cơ quan chuyển hóa và miễndịch sản xuất ra nhiều chất trung gian hóa học Hơn nữa, thường xuyên tiếpxúc với không khí môi trường, do vậy các nguy cơ viêm nhiễm, phản ứng thảighép rất dễ xẩy ra làm cho thành quả của ghép luôn bị đe dọa nếu không được

xử trí kịp thời và hiệu quả

1.2.5 Chỉ định ghép phổi

1.2.5.1 Chỉ định ghép phổi

a) Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT),Thiếu hụt Alpha-1-antitrypsin, Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

b) Nhóm bệnh phổi hạn chế: Xơ phổi tự phát, Xơ phổi thứ phát do rối loạn

mô liên kết, Sarcoidosis, U hạt bạch cầu ái toan, Lymphangioleiomyomatosis(LAM), Một số bệnh phổi nghề nghiệp, Viêm phổi quá mẫn

c) Nhóm bệnh mạch máu phổi: Tăng áp động mạch phổi tự phát, Tăng ápđộng mạch phổi thứ phát do bệnh hệ thống, Bệnh tim hoặc tim khuyết tật ảnhhưởng đến phổi (ghép tim phổi) (Hội chứng Eisenmenger)

d) Nhóm bệnh mủ phế quản phổi: Xơ phổi kén, Giãn phế quản

Trong các bệnh lý trên, BPTNMT cùng với Thiếu hụt antitrypsin được chỉ định chiếm 50% số ca ghép phổi trên toàn cầu, sau đó là

Alpha-1-xơ phổi nguyên phát (IPF) 19% và Alpha-1-xơ kén phổi (CF) 17% và tăng áp độngmạch phổi nguyên phát chiếm 5% [34]

BPTNMT là bệnh lý rất phổ biến đang đứng hàng thứ 5 trong 10 bệnh

hàng đầu gây tử vong và dự đoán sẽ đứng hàng thứ 4 vào năm 2020 Bệnh đặc

trưng bằng sự phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi tiến triển ngày càng xấu dần dẫnđến suy hô hấp và các rối loạn mang tính toàn thân như suy tim, đái đường,loãng xương Giai đoạn cuối của BPTNMT sẽ không còn đáp ứng với cácphương pháp điều trị hiện tại cần được thay thế bằng ghép phổi.

Tiêu chuẩn chỉ định ghép phổi cho người bệnh BPTNMT giai đoạn cuối [11]:

- Chỉ số BODE ≥ 7 điểm

- FEV1  15% - 20% trị số lý thuyết

- Tăng áp động mạch phổi từ trung bình đến nặng (mPAP ≥ 35 mmHg)

- Có một đợt cấp nặng nhập viện do suy hô hấp tăng CO2 cấp tính

- Có ≥ 3 đợt cấp nặng trong năm trước

Bệnh phổi kẽ (Interstitial lung disease- ILD) là bệnh lý tổn thương tổ chức

kẽ nhu mô phổi tiến triển làm mất đi tính chất đàn hồi và khả năng trao đổikhí của phổi Giai đoạn cuối bệnh nhân không còn đáp ứng với các điều trịnội khoa như corticoid hay các thuốc giảm miễn dịch được chỉ định ghépphổi, cụ thể:

Chỉ định ghép phổi khi người bệnh có các tiểu chuẩn: Có bằng chứng môhọc và Xquang chẩn đoán bệnh phổi kẽ thông thường (Usual IntertistialPneumonitis - UIP) DLCO < 40% hoặc FVC< 80% giá trị dự ước đoán; khóthở hoặc chức năng phổi không đáp ứng với điều trị kèm theo bất kỳ tiêuchuẩn nào sau đây:

 DLCO giảm >15% trong 6 tháng theo dõi

 Giảm 10% hoặc hơn FVC trong vòng 6 tháng theo dõi

 Giảm SpO2 <88% trong test đi bộ 6 phút

 Khoảng cách 6 phút đi bộ <250m hoặc giảm > 50m trong 6 tháng theo dõi

 Biến chứng tràn khí màng phổi ho ra máu

 Tăng áp động mạch phổi được xác định bằng thông tin phải hoặc siêu

âm tim

Xơ kén phổi (Cystic Fibrosis - CF) là bệnh lý mạn tính tiến triển rất có liên quan