ĐÁNH GIÁ một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tới NHẬN ĐỊNH kết QUẢ VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU âm đàn hồi mô CHẨN đoán UNG THƯ vú

BI-RADS : Breast imaging report and data system - hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện E/B : Elastography imaging/B-mode r

Trang 1

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ

ẢNH HƯỞNG TỚI NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ CHẨN ĐOÁN

UNG THƯ VÚ

Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thu Hương

Cố vấn chuyên môn: PGS TS Vũ Đăng Lưu

Trung tâm Điện Quang- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2019

Trang 2

BI-RADS : Breast imaging report and data system - hệ thống dữ liệu

và báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú

BN : Bệnh nhân

BV : Bệnh viện

E/B : Elastography imaging/B-mode ratio - chỉ số chiều dài

FLR : Fat-to-lesion strain ratio - chỉ số mỡ/khối

PP : Phương pháp

GPB : Giải phẫu bệnh

USE : Ultrasound elastography – siêu âm đàn hồi mô

SA : Siêu âm

ROI : Region of interest – vùng quan tâm

FOV : Field of view – trường quan sát

UTV : Ung thư vú

TDLU : Terminal ductal lobular unit – đơn vị tiểu thùy ống tận

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu tuyến vú 4

1.2 Siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn thương vú 4

1.2.1 Siêu âm B-mode tuyến vú 4

1.2.2 Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú 5

1.3 Nghiên cứu về siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mô tuyến vú trên thế giới và Việt Nam 9

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 9

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 11

2.2 Đối tượng nghiên cứu 11

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 11

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11

2.2.3 Cỡ mẫu 11

2.3 Phương pháp nghiên cứu 11

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 11

2.3.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu 12

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 12

2.3.4 Biến số nghiên cứu 12

2.3.5 Quản lý thông tin, phân tích và xử lý số liệu 13

2.3.6 Sai số và cách khắc phục 14

2.3.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 14

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15

Trang 4

3.1.2 Lý do vào viện 15

3.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh 15

3.1.4 Kết quả phân loại BI-RADS 16

3.2 Giá trị chẩn đoán ung thư vú của siêu âm B-mode và USE 16

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 19

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 19

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 5

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 12

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 15

Bảng 3.3 Kết quả giải phẫu bệnh của khối u vú 15

Bảng 3.4 Phân loại BI-RADS trên siêu âm B-mode 16

Bảng 3.5 Phân loại BI-RADS có phối hợp SA B-mode và USE 16

Bảng 3.6 So sánh Se, Sp, Acc trong chẩn đoán UTV giữa SA B-mode đơn thuần và SA B-mode phối hợp USE có đối chiếu kết quả GPB 16 Bảng 3.7 Phân bố kích thước khối theo kết quả giải phẫu bệnh 17

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của kích thước khối đến độ cứng khối 17

Bảng 3.9 Ảnh hưởng của kích thước khối đến thang điểm Tsukuba 17

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của kích thước khối đến chỉ số FLR 17

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của kích thước khối đến chỉ số E/B 18

Bảng 3.12 Se, Sp, PPV, NPV, Acc của USE do ảnh hưởng của kích thước khối khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh 18

Bảng 3.13 So sánh sự tương đồng giữa hai bác sĩ làm độc lập 18

Trang 6

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú 4

Hình 1.2 Tư thế bệnh nhân 5

Hình 1.3 Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mô của Tsukuba 6

Hình 1.4 Minh hoạ cách đo tỷ số mỡ/khối 7

Hình 1.5 Minh họa cách đo tỷ số chiều dài E/B 8

Hình 1.6 Minh họa nguyên lý siêu âm nén và sóng biến dạng 8

Hình 1.7 Minh họa cách đo độ cứng của khối 9

Hình 2.1 Minh họa các biến số của USE và mối liên quan của chúng với phân loại BI-RADS 13

Trang 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tuyến vú là một bệnh lý phổ biến ở phụ nữ Các tổnthương ở vú gồm các tổn thương lành tính và ác tính TheoGLOBOCAN năm 2018 trên thế giới có trên 2 triệu ca ung thư vú (UTV)mới mắc (chiếm khoảng 25% các trường hợp mới mắc bệnh ung thư ở nữgiới) và có 626,700 ca tử vong [1]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của GS.TS Trần Văn Thuấn tỷ lệmới mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2013 khoảng 24.4/100.000 phụ nữthì đến năm 2018 tăng lên tới 26.4/100.000 Ước tính trung bình mỗinăm trên toàn quốc có hơn 15.000 chị em mắc UTV, trên 6.000 trườnghợp tử vong, thường xuyên có 42.000 chị em mắc đang sống chung vớibệnh.UTV có xu hướng gặp ở người trẻ hơn các nước và ngày càng trẻhóa Tuổi mắc UTV ở phụ nữ Việt Nam bắt đầu tăng từ độ tuổi 30-34và tăng nhanh đạt đỉnh cao ở 55-59 tuổi với tỷ lệ là 135/100.000 dân[2] Trong khi đó, người Châu Á có mật độ tuyến vú đặc hơn nhất là

ở người trẻ làm hạn chế khả năng chẩn đoán sớm của X quang vú

Do đó để chẩn đoán sớm và chính xác UTV ở Việt Nam đặc biệt là ởngười trẻ thì vai trò của siêu âm (SA) vú là rất quan trọng Siêu âmB-mode là PP có giá trị cao để chẩn đoán UTV, an toàn, tính lặp lạicao, đã được áp dụng rộng rãi và được hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ(American College of Radiology - ACR) đưa vào trong “Hệ thống dữliệu và báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú” (breast imagingreport and data system - BI-RADS) [2]

Trong phân loại BI-RADS các tổn thương BI-RADS 2,3 là các tổnthương lành tính, các tổn thương BI-RADS 4,5 lại là các tổn thương ác

Trang 8

tính BI-RADS 3 có ≤ 2% nguy cơ ác tính được khuyến cáo kiểm tra lạisau 6 tháng, BI-RADS 4a có nguy cơ ác tính 3-10% được khuyến cáolàm sinh thiết kim nhỏ hay chọc hút tế bào.Tuy nhiên tổn thương BI-RADS 3 và 4a đôi khi rất khó phân biệt trên SA B-mode nhất là với cáctổn thương nhỏ dẫn đến những can thiệp quá mức hoặc bỏ sót tổnthương Do đó đòi hỏi các phương pháp (PP) khác để nâng cao độchính xác trong chẩn đoán UTV Siêu âm đàn hồi mô (ultrasoundelastography – USE) được giới thiệu (Ophir và cộng sự) [4] năm 2003là PP giúp phân định được các tổn thương này, với lý thuyết khoa họclà tổn thương càng ác tính thì càng cứng Các nghiên cứu trên thế giới[9] [10] đã chỉ ra rằng: USE khi kết hợp với các phương tiện chẩn đoánkhác (SA B-mode, XQ vú) làm tăng hoặc giảm 1 độ BI-RADS tùythuộc vào điểm đàn hồi của tổn thương với độ nhạy (sensitivity – Se)và độ đặc hiệu (specificity – Sp) cao, do đó làm hạn chế những thủthuật không cần thiết, tránh bỏ sót tổn thương USE có hai PP chính lànén (Strain elastography – SE) và sóng biến dạng (Shear waveelastography) Siêu âm nén là PP xuất hiện đầu tiên, không đòi hỏi thiết

bị phức tạp, nhưng lại phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm,tạo nhiều ảnh giả và chỉ cung cấp các thông tin định tính, bán địnhlượng Siêu âm sóng biến dạng là PP cung cấp thông tin định lượng nên

ít phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm hơn, kỹ thuật đơn giản hơnnhưng lại đòi hỏi thiết bị phức tạp và đắt tiền hơn Có nhiều yếu tố làmảnh hưởng đến giá trị của USE như: kích thước, vị trí khối u, kinhnghiệm người làm… [6] Gần đây, trên thế giới có nhiều nghiên cứu vềgiá trị của USE đối với các khối u vú có kích thước khác nhau Cácnghiên cứu đều nhấn mạnh rằng kích thước khối ảnh hưởng đến

độ cứng của khối do các khối nhỏ thường đồng nhất nên độ cứng

Trang 9

cũng đồng nhất, trong khi đó các khối lớn có thể có vôi hóa, xơhóa hoặc hoại tử nên độ cứng không đồng nhất dẫn đến kết quả

âm tính giả Tuy nhiên kết quả của các nghiên cứu là không nhấtquán: Liu và cộng sự (2014) đã báo cáo rằng USE cung cấp nhiềuthông tin hơn cho các tổn thương nhỏ ở vú tốt nhất với khối có kíchthước 1-2 cm [7], theo Kristina và cộng sự (2016) độ nhạy và độđặc hiệu của USE cao nhất với các khối có kích thước 2-3cm [6]

Do đó cần có thêm các nghiên cứu khác để đánh giá ảnh hưởngcủa kích thước khối đến phiên phải kết quả của USE để nâng caogiá trị của PP này

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về USE, nhưng chưa cónghiên cứu nào đề cập đến ảnh hưởng của kích thước khối đếngiá trị của USE Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú của siêu

âm đàn hồi nén và sóng biến dạng

2 Đánh giá sự ảnh hưởng của kích thước khối và kinh nghiệm của bác sỹ trong chẩn đoán ung thư vú của siêu âm đàn hồi nén và sóng biến dạng

Trang 10

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tuyến vú

Tuyến vú cấu tạo gồm mô tuyến và mô đệm Mô tuyến vú đượccấu tạo từ đơn vị cơ bản là các đơn vị tiểu thùy ống tận (terminal ductallobular unit – TDLU) Các TDLU tạo nên các nang sữa, các nang sữatập hợp lại tạo thành tiểu thùy, tiểu thùy tập hợp lại tạo thành thùy.TDLU là nơi phát sinh các bệnh lý của tuyến vù: từ lành tính đến áctính, từ tại chỗ đến xâm nhập

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú

1.2 Siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn thương vú

1.2.1 Siêu âm B-mode tuyến vú

- Siêu âm là PP được sử dụng phổ biến do tính tiện lợi, an toàn,giá thành rẻ và dễ lặp lại của thăm khám; dùng trong sàng lọc, chẩnđoán và can thiệp

- Chuẩn bị

 Đầu dò thẳng, tần số cao : 7,5 - 13 MHz

Trang 11

 Gel, túi nước

 Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa, thởnhẹ nhàng, bộc lộ tuyến vú hai bên

Hình 1.2 Tư thế bệnh nhân [6]

- Cách làm:

 Kiểm tra từng góc phần tư, không bỏ sót vùng trung tâm, hố nách

 Khảo sát hai bên và đối xứng

 Các mặt cắt : - đứng dọc / - ngang / -nan hoa

 Đo kích thước tổn thương theo không gian ba chiều

- Phân loại BI-RADS trên siêu âm vú theo ACR 2013:[3]

 BI-RADS 0: chưa thể phân loại, cần phối hợp với một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá

 BI-RADS 1: không có tổn thương (0% ác tính)

 BI-RADS 2: lành tính 0% ác tính)

 BI-RADS 3: khả năng lành tính (≤ 2% ác tính) – theo dõi ngắn hạn

 BIRADS 4 (4a, 4b, 4c): nghi ngờ ác tính (từ 2 – 95% ác tính) – sinh thiết

 BIRADS 5: rất nghi ngờ ác tính (≥ 95% ác tính) – sinh thiết

 BIRADS 6: có kết quả giải phẫu bệnh (GPB) là UTV – tiếp tục điều trị

1.2.2 Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú

Trang 12

- Có hai loại kỹ thuật USE:

 Siêu âm nén – Strain elastography (SE)

 Siêu âm sóng biến dạng - Shear wave elastography (SWE)

- Các tiêu chuẩn kỹ thuật chung:

 Trường quan sát (field of view – FOV) gồm khối và nhu mô lân cận

 Dùng vùng quan tâm (region of interest – ROI) có đường kính 2mm để

đo độ cứng của mô[14], ROI được đặt lên vùng cứng nhất của khối

 Bệnh nhân nhịn thở trong quá trình đo

 Đặt đầu dò vuông góc với mặt da, theo trục tuyến sữa

1.2.2.1 Siêu âm nén (Strain elastography)

- Nguyên lý: tạo một lực nén (dịch chuyển đầu dò 1-2mm) lên khối vớitần xuất ổn định

- Chọn hình có chất lượng cao nhất

 Đánh giá định tính: thang điểm Tsukuba [11]

Thang điểm quy định: màu đỏ là mềm, màu xanh dương là cứngnhất Điểm càng cao mức độ ác tính càng cao

Hình 1.3 Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mô của Tsukuba.

BGR (blue – green – red): nang tuyến vú cho nhiễu ảnh vượt ngưỡngbiểu hiện bằng ba vạch màu xanh dương – xanh lá cây – đỏ

Điểm 1: khối mềm  tất cả khối màu xanh lá

Trang 13

Điểm 2: khối hỗn hợp cả phần cứng và phần mềm với chủ yếu là phầnmềm  phần lớn khối màu xanh lá khảm màu xanh dương

Điểm 3: khối cứng và kích thước khối trên USE nhỏ hơn trên SA B-mode  khối có phần trung tâm màu xanh dương, ngoại vi màu xanh lá

Điểm 4: khối cứng và kích thước khối trên USE bằng trên SAB-mode  toàn bộ khối màu xanh dương

Điểm 5: khối cứng và kích thước khối trên USE lớn hơn trên SAB-mode  khối và mô lân cận có màu xanh dương

 Đánh giá bán định lượng

 Đo tỷ số mỡ/khối (Fat-to-lesion strain ratio: FLR):

FLR = B/AVới A, B lần lượt là tỷ lệ biến dạng trung bình (%) của khối và mô mỡ

Hình 1.4 Minh hoạ cách đo tỷ số mỡ/khối (FLR) [8]

Giá trị ngưỡng là 4,5 [15]

 Trên 4,5 nghĩ đến ác tính

 Dưới 4,5 nghĩ đến lành tính

 Tỷ số chiều dài (elastography imaging/B-mode ratio:E/B): tỷ lệ

đường kính tối đa khối trên USE so với SA B-mode tại cùng một vị trí

Giá trị ngưỡng là 1 [16] [17]

 Trên 1 nghĩ đến ác tính

Trang 14

 Dưới 1 nghĩ đến lành tính

Hình 1.5 Minh họa cách đo tỷ số chiều dài E/B [8]

1.2.2.2 Siêu âm sóng biến dạng (Shear wave elastography)

- Nguyên lý: tạo sóng âm biến dạng tần số thấp trong cơ thể bằng cáchdùng chùm tiêu điểm của năng lượng sóng âm Khi sóng biến dạng di chuyểngặp nơi mô cứng tốc độ sóng âm sẽ tăng lên Tốc độ truyền của một sóng biếndạng trong mô liên quan trực tiếp với độ đàn hồi mô (Young’s modulus)

- Công thức tính vận tốc sóng biến dạng:

Cs = √G/p

cs – vận tốc sóng biến dạng, G – shear modulus độ cứng của mô,𝜌: tỷ trọng của mô  mô càng cứng (G càng cao) thì vận tốc sóng cànglớn [9]

Trang 15

Hình 1.6 Minh họa nguyên lý siêu âm nén (hình A) và sóng biến dạng

(hình B) [9]

- Kỹ thuật thực hiện:

Giữ đầu dò đứng yên trong quá trình đo

Khi sử dụng hình ảnh sóng biến dạng thời gian thực cho phép vài giây

để hình ảnh ổn định trước khi đo

 Các thông số đánh giá độ cứng của mô gồm: giá trị tối đa (Emax),

giá trị tối thiểu (Emin), giá trị trung bình (Emean), mỗi thông số có một giá trịngưỡng khác nhau Emean là thông số thường được dùng do nó mang tính đạidiện cho toàn bộ khối Emean dao động từ 0Kpa (tương ứng với màu xanh lácây – mềm nhất) đến 180Kpa (tương ứng với màu đỏ - cứng nhất)

Giá trị ngưỡng là 80Kpa [9]

 Dưới 80Kpa nghĩ đến lành tính

 Trên 80Kpa nghĩ đến ác tính

Hình 1.7 Minh họa cách đo độ cứng của khối [9]

1.3 Nghiên cứu về siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mô tuyến vú trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

- Khuyến cáo của liên đoàn siêu âm thế giới (the world federation forultrasound in medicine and biology - WFUMB) về USE tuyến vú (2014) [12]

Siêu âm nén có Se và Sp cao trong chẩn đoán phân biệt giữa u lành và

Trang 16

ác cũng như những tổn thương không u ở vú Nhiều PP đọc (thangđiểm Tsukuba, FLR, E/B) được chứng minh là có giá trị

Giá trị ngưỡng của siêu âm sóng biến dạng là 80kPa được dùng đểphân biệt giữa BI-RADS 3 và BI-RADS 4a với Sp cao

Giá trị lớn nhất của USE là giúp phân định tổn thương giữa BI-RADS

3 và BI-RADS 4a làm tăng hoặc giảm 1 độ BI-RADS USE cần phảikết hợp với siêu âm B-mode và không được sử dụng đơn độc

- Nghiên cứu của Kristian và cộng sự (2016) tiến hành trên 117

BN chỉ ra USE có giá trị cao nhất với các khối u có kích thước 2-3 cmvới Se 100%, Sp 92,3%, độ chính xác (accuracy – Acc) 95,2%, gía trị

dự báo dương tính (positive predictive value – PPV) 88,9%, giá trị dựbáo âm tính (negative predictive value – NPV) 100%

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

- “Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi bán định lượng (Semi-quantitative)trong chẩn đoán u vú” của Jasmine Thanh Xuân (2017) có 93 bệnh nhân có u

vú, trong đó 67 lành, 26 UTV, PPV là 92,8% và Acc là 82,3% [13]

- “Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi ARFI trong chẩn đoán u vú lành và

ác tính” của Trần Ngân Châu (2018) đã đưa ra vận tốc sóng biến dạng tăng ở

u vú ác tính với giá trị ngưỡng là 3,55m/s, có Se 90,9% và Sp 93,8% [14]

Trang 18

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm điện quang BV Bạch Mai từtháng 10 năm 2019 đến tháng 10 năm 2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Những BN đến khám tại Trung tâm điện quang BV Bạch Mai cókhối ở vú được xếp loại BI-RADS 4,5 trên SA B-mode và USE, đượclàm sinh thiết

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được lựa chọn phải thỏa mãn đầy đủ các tiêu chí sau:

- Có khối ở vú được xếp loại BI-RADS 4,5 trên SA B-mode và USE

- Có chẩn đoán xác định dựa vào kết quả GPB qua sinh thiết

- Có mã bệnh án và hồ sơ đầy đủ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có kết quả xét nghiệm GPB

- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.3 Cỡ mẫu

- Tiến hành chọn mẫu thuận tiện

- N = 100 BN

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	2,13 MB