ĐÁNH GIÁ kết QUẢ TIÊM DEFLUX điều TRỊ LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG từ 2017 đến 2019

VŨ DUY ANHĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TIÊM DEFLUX ĐIỀU TRỊ LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 2017 ĐẾN 2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

VŨ DUY ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TIÊM DEFLUX ĐIỀU TRỊ LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI

TRUNG ƯƠNG TỪ 2017 ĐẾN 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

VŨ DUY ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TIÊM DEFLUX ĐIỀU TRỊ LUỒNG TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG – NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI

TRUNG ƯƠNG TỪ 2017 ĐẾN 2019

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Đức Hậu

HÀ NỘI - 2019

BN : Bệnh nhân

BVNTƯ : Bệnh viện Nhi Trung Ương

LTNBQNQ : Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử bệnh 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đoạn nối niệu quản – bàng quang 4

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu đoạn nối niệu quản – bàng quang 4

1.2.2 Sinh lý đoạn nối niệu quản – bàng quang 8

1.3 Sinh bệnh học của LTNBQNQ tiên phát 9

1.3.1 Chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc bàng quang bị ngắn 9 1.3.2 Vùng Trigone bị lỏng lẻo 9

1.3.3 Thiếu hụt cơ trong niệu quản và trong lớp cân Waldeyer 10

1.3.4 Thiếu hụt nâng đỡ cơ của đoạn niệu quản tận cùng 10

1.4 Phân độ luồng trào ngược bàng quang – niệu quản 10

1.5 Hậu quả của luồng trào ngược bàng quang – niệu quản 11

1.5.1 Những biến đổi cơ học của đường tiết niệu trên 11

1.5.2 Những tổn thương ở nhu mô thận và bệnh thận do trào ngược 11

1.6 Chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang-niệu quản 12

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 12

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 13

1.7 Điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản 14

1.7.1 Điều trị nội khoa 15

1.7.2 Điều trị ngoại khoa 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 20

2.3.3 Thiết kế chọn mẫu 21

2.4 Mô tả kỹ thuật trong nghiên cứu 21

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 21

2.4.2 Trang bị dụng cụ dùng trong kỹ thuật 21

2.4.3 Kỹ thuật 21

2.5 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 23

2.5.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 23

2.5.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 23

2.5.3 Đánh giá khi soi bàng quang 23

2.5.4 Đánh giá kết quả theo dõi sau can thiệp 23

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.7 Công cụ thu thập dữ liệu 24

2.8 Qui trình thu thập số liệu 25

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.10 Khía cạnh đạo đức của đề tài 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 26

3.1.1 Phân bố theo bên niệu quản trào ngược 26

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo số lần nhiễm khuẩn tiết niệu 26

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 26

3.1.4 Kết quả cận lâm sàng 27

3.2 Đánh giá tổn thương khi soi bàng quang 27

3.3 Kết quả điều trị 28

3.4.2 Liên quan giữa tuổi và độ trào ngược 29

3.4.3 Liên quan giữa giới và độ trào ngược 30

3.4.4 Liên quan giữa giới và số lần nhiễm khuẩn tiết niệu 30

3.4.5 Liên quan giữa hình thái lỗ niệu quản và kết quả can thiệp 31

3.4.6 Liên quan giữa vị trí lỗ niệu quản và kết quả can thiệp 31

3.4.7 Liên quan giữa bên niệu quản trào ngược và kết quả can thiệp 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chiều dài niệu quản và đường kính lỗ niệu quản theo độ tuổi theo

Paquin 7

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bên niệu quản trào ngược 26

Bảng 3.2 Số lần nhiễm khuẩn tiết niệu 26

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 26

Bảng 3.4 Kết quả chụp bàng quang 27

Bảng 3.5 Bạch cầu và hồng cầu niệu 27

Bảng 3.6 Hình thái lỗ niệu quản 27

Bảng 3.7 Vị trí lỗ niệu quản 28

Bảng 3.8 Hình thái niêm mạc bàng quang 28

Bảng 3.9 Kết quả tiêm thuốc điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản tính theo đơn vị trào ngược 28

Bảng 3.10 Liên quan giữa số lần nhiễm khuẩn tiết niệu và độ trào ngược 29

Bảng 3.11 Liên quan giữa tuổi và độ trào ngược 29

Bảng 3.12 Liên quan giữa giới và độ trào ngược 30

Bảng 3.13 Liên quan giữa giới và số lần nhiễm khuẩn tiết niệu 30

Bảng 3.14 Liên quan giữa hình thái lỗ niệu quản và kết quả can thiệp 31

Bảng 3.15 Liên quan giữa vị trí lỗ niệu quản và kết quả can thiệp 31

Bảng 3.16 Liên quan giữa bên niệu quản trào ngược và kết quả can thiệp 31

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu đoạn nối bàng quang – niệu quản 4

Hình 1.2 Hình thái lỗ niệu quản 7

Hình 1.3 Các hình thái đoạn nối niệu quản – bàng quang 9

Hình 1.4 Phân độ trào ngược bàng quang – niệu quản 10

Hình 1.5 LTNBQNQ 2 bên: bên trái độ I; bên phải độ III 14

Hình 2.1 Ống soi tiết niệu và kim tiêm thuốc qua ống soi 21

Hình 2.2 Lỗ niệu quản trào ngược 22

Hình 2.3 Tiêm thuốc tại lỗ NQ góc 6h 22 Hình 2.4 Sau tiêm lỗ NQ phồng lên hình núi lửa, lỗ niệu quản nằm ở đỉnh 22

LTNBQNQ có thể tiên phát hoặc thứ phát Các nguyên nhân thườnggặp có thể do bất thường về phát triển bào thai làm cho đoạn niệu quản chạydưới niêm mạc bàng quang ngắn hơn bình thường (luồng trào ngược tiênphát); do các nguyên nhân làm tăng áp lực bàng quang như van niệu đạo sau,hẹp niệu đạo, xơ chít cổ bàng quang, nhiễm khuẩn mạn tính, bàng quang thầnkinh,…gây ra luồng trào ngược thứ phát Ở trẻ em, đa số các trường hợpLTNBQNQ là tiên phát.

Bệnh được Pozzi phát hiện lần đầu tiên ở người năm 1893 trên mộtbệnh nhân có trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào phần tận cùng của niệuquản sau khi đã cắt thận Năm 1898, Young là người đầu tiên đề xuất ra cơchế chống trào ngược Từ đó đến nay, những hiểu biết về bệnh lý này ngàycàng được phát triển Có 2 phương pháp điều trị LTNBQNQ là điều trị nộikhoa bảo tồn và điều trị phẫu thuật Hiện nay đa số các tác giả đều thống nhấtđiều trị nội khoa trước tiên cho những trẻ có luồng trào ngược từ độ III trởxuống Chỉ mổ khi trào ngược nặng ( độ IV, độ V) hoặc nhiễm khuẩn tái diễnnhiều lần [18] Năm 1952, Hutch là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu

thuật điều trị trào ngược bàng quang – niệu quản Từ sau năm 1952, một loạtcác kỹ thuật mổ khác cũng đã được nghiên cứu và áp dụng như kỹ thuậtLeadbetter – Politano (1958), kỹ thuật Pakin (1959), kỹ thuật Lich – Gregoire(1964), và kỹ thuật Cohen (1975) [15], [32]

Năm 1981, Matouschek lần đầu tiên mô tả kỹ thuật điều trị LTNBQNQbằng tiêm thuốc chống trào ngược qua nội soi bàng quang [25] Kỹ thuật này

có những ưu điểm vượt trội như người bệnh hoàn toàn không có sẹo mổ, đỡđau sau mổ, thời gian hồi phục sau mổ ngắn, tránh được những biến chứngcủa phẫu thuật mổ mở như rò bàng quang, hoại tử đoạn cuối niệu quản, gậpgóc niệu quản, nhiễm trùng vết mổ [2], [21]

Ở Việt Nam từ năm 2007 đến nay, tại bệnh viện Nhi Trung Ương đã triểnkhai kỹ thuật tiêm Deflux chống trào ngược qua nội soi bàng quang và có nhữngkết quả ban đầu tích cực Hiện nay đã có một số nghiên cứu về phương pháptiêm Deflux chống trào ngược qua nội soi bàng quang, tuy nhiên chưa có nghiêncứu nào đánh giá đầy đủ về chỉ định phẫu thuật nội soi bàng quang tiêm Defluxchống trào ngược cũng như đánh giá kết quả sau phẫu thuật Xuất phát từ tình

thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả tiêm Deflux điều trị luồng trào ngược bàng quang – niệu quản tiên phát ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2017 đến 2019" với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của luồng trào ngược bàng quang – niệu quản tiên phát ở trẻ em.

2 Đánh giá kết quả tiêm Deflux điều trị luồng trào ngược bàng quang –

niệu quản tiên phát ở trẻ em tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ 2017 đến 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Lịch sử bệnh

Bệnh lý luồng trào ngược bàng quang-niệu quản đã được biết đến từlâu Pozzi lần đầu tiên ghi nhận được luồng trào ngược bàng quang-niệu quản

ở người vào năm 1983 trên một bệnh nhân có luồng trào ngược nước tiểu từbàng quang lên phần niệu quản tận cùng sau khi cắt thận Đến năm 1898,Young là người đầu tiên đề xuất cơ chế chống trào ngược nước tiểu Luồng tràongược bàng quang- niệu quản được phát hiện nhiều hơn và một cách có hệthống từ khi kỹ thuật chụp bàng quang ra đời Ban đầu các nhà nghiên cứuđều cho rằng luồng trào ngược này không gây ảnh hưởng gì tới sức khỏe.Năm 1924, Bumpus đã nhận thấy có mối liên quan giữa trào ngược và nhiễmkhuẩn tiết niệu Năm 1944, Prather đề xuất rằng luồng trào ngược bàng quang-niệu quản là bất thường ở trẻ em và khái niệm này dần được chấp nhận rộng rãikhi ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy hiện tượng này không xuất hiện ởnhững trẻ bình thường Hodson nhận thấy luồng trào ngược xuất hiện phổ biếnhơn ở những trẻ có nhiễm khuẩn tiết niệu và bất thường nhu mô thận Từ đó mở

ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này

Phẫu thuật điều trị trào ngược bàng quang-niệu quản được Hutch thựchiện thành công lần đầu tiên năm 1952 Trong những năm tiếp theo, một loạt các

kỹ thuật trồng lại niệu quản vào bàng quang lần lượt ra đời: kỹ thuật Leadbetter– Politano (1958), kỹ thuật Pakin (1959), kỹ thuật Lich – Gregoire (1964), và

kỹ thuật Cohen (1975) Theo thống kê ở Mỹ năm 2011, tỷ lệ mắc bệnh luồngtrào ngươc bàng quang-niệu quản là 0,4-1,8% trẻ em khỏe mạnh, tỷ lệ này tănglên tới 46% ở những trẻ có nhiễm khuẩn đường tiết niệu [37] Trong một nghiêncứu đa trung tâm khác được công bố 1/2019 cho thấy tỷ lệ xuất hiện luồng tràongược ở những trẻ có nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 31,1% [8]

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đoạn nối niệu quản – bàng quang

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu đoạn nối niệu quản – bàng quang

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằmsau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồibắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vàobàng quang

Niệu quản chia làm 4 đoạn từ trên xuống dưới bao gồm: đoạn thắt lưng,đoạn chậu, đoạn chậu hông và đoạn bàng quang Trong bệnh lý LTNBQNQtiên phát ở trẻ em, chúng ta quan tâm chủ yếu tới giải phẫu của đoạn niệuquản đi trong thành bàng quang

Giải phẫu khúc nối bàng quang – niệu quản có 4 phần:

+ Cơ bàng quang với công dụng làm nền cho khúc nối và giúp niệuquản nội thành giữ vững vị trí chéo góc, gồm cơ dọc trong, dọc ngoài và cơvòng giữa

+ Khe niệu quản

+ Bao Waldeyer với 2 phần:

*Phần gắn vào niệu quản

*Phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của bàng quang

+ NQ nội thành

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu đoạn nối bàng quang – niệu quản [7]

1.2.1.1 Cơ của vùng tam giác

- Có 3 lớp khác nhau: (1) lớp nông, xuất phát từ cơ niệu quản chạy dọcxuống niệu đạo lồng vào ụ núi; (2) lớp sâu, từ lớp xơ cơ bao bọc kéo dài liêntục đến cổ bàng quang; (3) lớp Detrusor ở dọc phía ngoài và giữa lớp cơ vòngcủa thành bàng quang

- Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp:

+ Lớp niêm mạc : là biểu mô chuyển tiếp Lớp niêm mạc này thường có

6 lớp tế bào và nằm trên lớp màng đáy mỏng

+ Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang,

là mô liên kết chun dãn tương đối dày Lớp này có nhiều mạch máu và chứacác sợi cơ trơn

+ Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp Các sợi lớn tạo phânnhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong, vòng giữa và dọc ngoài Ởmặt trên bàng quang các lớp này không phân chia rõ rệt, chỉ phân nhánh thànhcác sợi vòng và dọc Gần cổ bàng quang, lớp Detrusor phân rõ thành 3 lớp

 Lớp trong là cơ dọc trong: phát triển nhất ở vùng tam giác bàngquang Các sợi dọc trong hướng dạng tia đi qua miệng niệu đạo trong để trởthành liên tục với lớp dọc trong cơ trơn ở niệu đạo

 Lớp giữa là cơ vòng: dày hơn lớp ngoài, đặc biệt là phần trên tamgiác bàng quang Lớp giữa hình thành cơ thắt vòng trước tuyến tiền liệt vàđảm trách giữ nước tiểu ở ngay cổ bàng quang

 Lớp ngoài là cơ dọc ngoài: Từ lớp này, có một số sợi chạy ra phíatrước tới xương mu tạo nên cơ mu - bàng quang Một số sợi khác chạy ra sautạo thành cơ trực tràng - bàng quang Các sợi dọc ngoài là dày nhất nằm sausàn bàng quang Ở đường giữa, chúng chen lẫn vào đỉnh của vùng tam giácbàng quang và hoà trộn vào cơ trơn của tuyến tiền liệt tạo nên vùng sau tamgiác mạnh Hai bên, các sợi từ lớp sau đi ra trước và trộn hoà hình thành vòng

quanh cổ bàng quang Vòng này được cho là tham gia và giữ nước tiểu ở cổbàng quang Ở bề mặt bàng quang 2 bên và trước, các sợi dọc không pháttriển bằng Vài sợi trước chạy hướng về dây chằng mu tuyến tiền liệt ở nam

và dây chằng mu niệu đạo ở nữ Các sợi này cùng với cơ trơn thành lớp nâng

đỡ và giúp cổ bàng quang mở khi đi tiểu [5]

+ Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc, ở vùng không có phúc mạc thìbàng quang được bao phủ bởi một lớp mô liên kết

1.2.1.2 Khe NQ:

Khe niệu quản là đường hầm tại thành bàng quang mà niệu quản nộithành chui qua và có hai lỗ hổng, một lỗ hổng nằm tại lớp cơ dọc ngoài vàmột lỗ hổng nằm tại lớp cơ vòng giữa Tại vùng niệu quản nội thành lớp cơdọc trong bàng quang rất mỏng, hầu như không đáng kể Niệu quản nằm trongkhe niệu quản nhưng không gắn chặt vào thành bàng quang ngoại trừ baoWaldeyer

1.2.1.3 Bao Waldeyer:

- Là thớ cơ xuất phát từ lớp cơ vòng giữa của bàng quang, rồi chạy dọctheo niệu quản nội thành một quãng dài khoảng 6-8mm cho tới khi niệu quảnlọt ra ngoài bàng quang Bao Waldeyer là phương tiện chủ yếu mà niệu quảnbám vào bàng quang, nhờ bao Waldeyer, sự di động của niệu quản bị giới hạntrong khoảng 1-2 cm vào trong hay ra ngoài khe niệu quản Nhờ baoWaldeyer mà niệu quản lúc nào cũng giữ được độ chéo góc với thành bàngquang và khi bàng quang co bóp thì niệu quản nội thành xẹp lại

1.2.1.4 Niệu quản nội thành:

- Chiều dài đoạn niệu quản nội thành ở sơ sinh khoảng 0,5cm Tỉ lệgiữa đoạn niệu quản nội thành với đường kính niệu quản là 4/1-5/1

Bảng 1.1.Chiều dài niệu quản và đường kính lỗ niệu quản theo độ tuổi

- Theo Lyon và cộng sự lỗ niệu quản có 4 hình thái sau [23]:

+ Lỗ niệu quản bình thường

+ Lỗ niệu quản hình sân vận động

+ Lỗ niệu quản hình móng ngựa

+ Lỗ niệu quản hình lỗ gôn

Hình 1.2 Hình thái lỗ niệu quản [35]

Tóm lại, niệu quản chạy vào bàng quang theo chiều nghiêng Chiều dàiđoạn niệu quản trong bàng quang ở sơ sinh dài 0,5cm và khoảng 1,3cm ởngười trưởng thành Tỉ lệ giữa chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc

bàng quang với đường kính niệu quản là 4/1 [38].

Trong thành bàng quang, lớp áo của niệu quản và lớp cơ vòng tiếp tụcphát triển ở phía trên khe niệu quản để hình thành tấm Waldeyer, gắn niệuquản vào khe niệu quản Tuy nhiên sự gắn bó này lỏng lẻo nên khi bàngquang đang lấp đầy, khe niệu quản có thể trượt dọc theo niệu quản ra ngoài.Trong lòng bàng quang lớp cơ vòng biến mất, các sợi cơ dọc tiếp tục chạyxuống phía dưới vượt qua lỗ niệu quản vào trong Trigone, hình thành cơ củaTrigone và niệu đạo sau [24] Phức hợp này hoạt động như một đơn vị chứcnăng duy nhất cố định niệu quản, ngăn chặn không cho niệu quản di chuyểnquá mức Nếu đơn vị này bị gián đoạn thì góc bàng quang – niệu quản sẽ bịthay đổi và trào ngược dễ xuất hiện

1.2.2 Sinh lý đoạn nối niệu quản – bàng quang

Bình thường nước tiểu không thể trào ngược từ bàng quang lên niệuquản nhờ một hệ thống van chống trào ngược phức tạp Nước tiểu khi đếnniệu quản được tống xuống bàng quang nhờ áp lực trong lòng niệu quản, tạo

ra bởi các sóng nhu động

Trong giai đoạn lấp đầy bàng quang, khi khối nước tiểu đến khe niệuquản, cơ bàng quang co thắt kéo lỗ niệu quản lên cao và làm cho đoạn niệuquản trong bao Waldeyer trong cơ Detrusor ngắn lại làm cho sức cản ở đoạnnày giảm xuống Cùng lúc đó, chiều dài của niệu quản dưới niêm mạc bàngquang cũng ngắn lại nhưng đường kính lại rộng hơn nên đã cho phép nướctiểu từ niệu quản chảy xuống bàng quang Khi các co bóp của niệu quản hết

đi, đoạn niệu quản trong cơ Detrusor và dưới niêm mạc trở lại vị trí bìnhthường Khi đó cơ chế chống trào ngược thụ động phát huy tác dụng ngănchặn nước tiểu từ bàng quang trào ngược lên niệu quản

Trong khi tiểu tiện, cơ của vùng Trigone và cơ dọc của đoạn nối niệuquản – bàng quang co bóp làm cho niệu quản bị đóng kín, đồng thời đoạnniệu quản dưới niêm mạc cũng bị đóng kín do áp lực trong lòng bàng quangtăng lên ép đoạn cuối niệu quản vào lớp cơ của thành bàng quang Khi tiểu

tiện xong, áp lực trong lòng bàng quang giảm xuống, đoạn tận cùng của niệuquản mở ra chờ đón các đợt nước tiểu tiếp tục tống xuống [4], [13].

1.3 Sinh bệnh học của LTNBQNQ tiên phát

LTNBQNQ xuất hiện khi các yếu tố tham gia vào cơ chế chống tràongược có những thay đổi bất thường

1.3.1 Chiều dài của đoạn niệu quản dưới niêm mạc bàng quang bị ngắn

Hình 1.3 Các hình thái đoạn nối niệu quản – bàng quang [18]

Niệu quản phát sinh từ đoạn cuối của ống Wolf ở ngay phía trên phần nốivới ổ nhớp Niệu quản cùng với lỗ niệu quản bị cuốn vào thành bàng quangkhi ống Wolf bị cuốn vào xoang tiết niệu, sinh dục Khi niệu quản bị cuốn vàothành bàng quang sớm, lỗ niệu quản nằm ở thành bên bàng quang và xađường giữa nhiều hơn làm cho đoạn đường hầm dưới niêm mạc bàng quang

bị ngắn lại Kết quả là nước tiểu dễ trào ngược từ bàng quang lên niệu quản[6], [14]

1.3.2 Vùng Trigone bị lỏng lẻo

Vùng Trigone lỏng lẻo làm cho phần tận cùng của niệu quản khôngđược đóng kín nhất là khi bàng quang đầy nước tiểu

1.3.3 Thiếu hụt cơ trong niệu quản và trong lớp cân Waldeyer

Không trào ngược

Trào ngược

Có thể trào ngược

NQ dưới niêm mạc

NQ trong thành BQ

Thiếu hụt cơ của niệu quản và lớp cân Waldeyer góp phần làm chovùng Trigone bị lỏng lẻo thêm và làm thay đổi hình dáng của lỗ niệu quản Lỗniệu quản bình thường có hình nón Trong bệnh lý trào ngược bàng quang –niệu quản, lỗ niệu quản thường giãn rộng và thay đổi hình thái như hình móngngựa, hình sân vận động hay hình lỗ gôn

1.3.4 Thiếu hụt nâng đỡ cơ của đoạn niệu quản tận cùng

Đôi khi vùng niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản bị bất thường,

có thể xuất hiện những túi thừa nhỏ Đó là sự thoát vị niêm mạc cạnh lỗ niệuquản tạo nên phần ngoài bàng quang của niệu quản tận cùng Khi có các túithừa này kèm theo thì tỷ lệ điều trị khỏi luồng trào ngược bàng quang – niệuquản bằng điều trị bảo tồn là rất thấp

1.4 Phân độ luồng trào ngược bàng quang – niệu quản

Hiện nay phân độ quốc tế chia LTNBQNQ thành 5 mức độ [22]

Hình 1.4 Phân độ trào ngược bàng quang – niệu quản [29]

- Độ I: Chỉ trào ngược lên niệu quản

- Độ II: Trào ngược lên niệu quản, bể thận và đài thận, nhưng bể thận

và niệu quản không giãn, các nhú đài thận bình thường

- Độ III: Giãn nhẹ hoặc vừa ở niệu quản và bể thận nhưng các nhú đài

thận chỉ tù nhẹ hoặc không (niệu quản có thể bị xoắn vặn kèm theo).

- Độ IV: Giãn vừa của niệu quản, bể thận và đào thận, mất hoàn toàngóc nhọn của nhú đài thận nhưng vẫn còn ấn tượng của nhú thận ở đa số đàithận (và hoặc kèm theo xoắn vặn niệu quản)

- Độ V: Giãn nặng niệu quản, bể thận và đài thận, không còn hình ảnhcủa đài thận ở hầu hết các đài thận, niệu quản bị xoắn vặn

1.5 Hậu quả của luồng trào ngược bàng quang – niệu quản

Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản gây nên những biến đổi cơhọc ở đường tiết niệu trên, đồng thời làm tăng nguy cơ gây nhiễm trùngđường tiết niệu Nếu bệnh diễn biến lâu dài và không được điều trị sẽ gây nênnhững tổn thương nghiêm trọng, không hồi phục ở nhu mô thận, ảnh hưởngđến sự phát triển của thận

1.5.1 Những biến đổi cơ học của đường tiết niệu trên

Luồng trào ngược gây tăng áp lực trong lòng niệu quản làm cho niệuquản giãn rộng và dài ra Trào ngược càng nặng thì biến đổi hình thái niệuquản, bể thận và đài thận càng nhiều Ở mức độ trào ngược nặng nhất thìkhông chỉ niệu quản bị giãn, xoắn vặn mà cả bể thận và đài thận cũng giãnnặng và mất cấu trúc giải phẫu bình thường Ảnh hưởng của luồng trào ngượclên đường tiết niệu trên đặc biệt nghiêm trọng ở thời kỳ bào thai và sơ sinh.Ngoài ảnh hưởng đơn thuần lên niệu động học, luồng trào ngược bàng quang– niệu quản còn gây ra những tổn thương đến nhu mô thận mà ta gọi chung làbệnh thận do trào ngược

1.5.2 Những tổn thương ở nhu mô thận và bệnh thận do trào ngược

Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản có sự liên quan mật thiết đến

2 hậu quả: nhiễm khuẩn tiết niệu và sẹo thận Những trẻ bị nhiễm khuẩn tiếtniệu có tỷ lệ cao bị trào ngược bàng quang – niệu quản Mặt khác, những trẻ

vừa có nhiễm khuẩn tiết niệu và trào ngược đi kèm có nguy cơ tổn thươngthận cao hơn nhiều lần khi chỉ có nhiễm khuẩn tiết niệu đơn thuần [17].Nhiễm khuẩn càng tái diễn nhiều lần thì nguy cơ sẹo thận càng tăng cao.Bệnh thận do trào ngược là một thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng thận bị corút, hình thành tổ chức xơ, sẹo, teo nhỏ do viêm thận- bể thận mạn tính dotrào ngược [26], [27].

Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản là nguyên nhân hàng đầugây viêm thận – bể thận mạn tính ở trẻ em Các tổn thương viêm mạn tính dầndần dẫn tới xơ hóa của cầu thận và ống thận, hình thành các sẹo ở nhu môthận làm cho vỏ thận bị co rút và teo nhỏ lại Đa số các tác giả cho rằng luồngtrào ngược trong thận là cơ chế chính gây ra sẹo thận [27] Trào ngược trongthận là hiện tượng trào ngược của nước tiểu qua đài thận vào hệ thống ốnggóp ở trẻ có luồng trào ngược bàng quang – niệu quản Yếu tố quyết định gâysẹo thận là trào ngược trong thận có kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu Sự cómặt cùa vi khuẩn trong nước tiểu đã gây ra phản ứng viêm, giải phóng cácgốc tự do và các men phân hủy protein Chính các yếu tố này đã gây xơ hóa

và hình thành sẹo thận [29]

1.6 Chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang-niệu quản

Chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang – niệu quản dựa vàocác đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Đa số các trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản được pháthiện trong bệnh cảnh của nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bệnh cảnh lâm sàngphụ thuộc vào mức độ trào ngược và tuổi của bệnh nhân

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: Trẻ lớn có biểu hiện rõ rệt: sốt cao,rét run đôi khi co giật Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh của nhiễm khuẩnhuyết Các triệu chứng hay gặp là vàng da, bỏ bú hoặc bú kém, sốt, kích thíchquấy khóc, khóc khi đi đái,…

- Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái buốt, đái rắt, nước tiểu hôi,…

- Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng mạng sườn, vùng hạ vị hoặc hố thận

- Đi tiểu 2 lần kế tiếp nhau và đau di chuyển ngược từ hạ vị lên vùngthắt lưng trong và sau khi đi tiểu được coi là triệu chứng đặc hiệu của luồngtrào ngược bàng quang – niệu quản Tuy nhiên triệu chứng này ít gặp ở trẻnhỏ, thường chỉ gặp ở trẻ lớn và người lớn [28]

1.6.2.1 Chụp bàng quang

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng trong khi đi tiểu là xét nghiệm

để chẩn đoán xác định luồng trào ngược bàng quang-niệu quản Chỉ nên chụpbàng quang khi đã điều trị ổn định nhiễm khuẩn tiết niệu vì viêm bàng quangcấp tính làm phù nề đoạn nối bàng quang-niệu quản; niêm mạc bàng quangdày lên làm tăng áp lực bàng quang tạm thời; làm giảm trương lực và nhuđộng của niệu quản Kết quả là làm thay đổi mức độ trào ngược thực tế đã cóhoặc tạo nên luồng trào ngược tạm thời Chụp 3 phim ở các thời điểm: trướckhi đái, trong khi đái và sau khi đái Chụp bàng quang còn cho phép đánh giáhình thái bàng quang, niêm mạc bàng quang, sự thông thoát nước tiểu củađường tiết niệu dưới

Hình 1.5 LTNBQNQ 2 bên: bên trái độ I; bên phải độ III

(ảnh chụp tại Bệnh viện Nhi Trung Ương) 1.6.2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác

- Siêu âm hệ tiết niệu: là xét nghiệm an toàn và dễ thực hiện, cho phépđánh giá kích thước, hình thái của nhu mô thận và đường bài xuất, phát hiệnđược các dị tật của hệ tiết niệu kèm theo

- Chụp xạ hình thận: bao gồm xạ hình thận chức năng và xạ hình thậnhình thể Đây là phương pháp rất tốt để đánh giá chức năng thận và phát hiệnsẹo thận

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): cho phép đánh giá nhu mô thận,hình thái của đường bài xuất cũng như các dị dạng của hệ tiết niệu

1.7 Điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản

Mục đích chính của điều trị luồng trào ngược bàng quang-niệu quản làngăn chặn nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn và viêm thận-bể thận cấp tính để

tránh tổn thương thận tiến triển [39], [3], [31] Chỉ định điều trị nội khoa hay

ngoại khoa phải căn cứ vào nhiều yếu tố: tuổi, mức độ trào ngược, tình trạngnhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, các dị tật tiết niệu phối hợp, chức năng của

đường tiết niệu dưới,… Hiện nay đa số các khuyến cáo đều cho rằng luồngtrào ngược vô khuẩn, mức độ từ nhẹ đến trung bình, có thận tăng trưởng bìnhthường thì không cần phẫu thuật [28], [31], [39],[34] Chỉ định phẫu thuật baogồm bệnh nhân có luồng trào ngược nặng nhiễm khuẩn tiết niệu bùng nổ [18],[11] và bệnh nhân không chấp nhận điều trị nội khoa.

1.7.1 Điều trị nội khoa

Mục đích chính của điều trị nội khoa là ngăn chặn nhiễm khuẩn ngượcdòng và sẹo thận Các khuyến cáo của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hoa

Kỳ (AUA) đều cho rằng nên bắt đầu điều trị nội khoa trước tiên với nhữngbệnh nhân dưới 1 tuổi có luồng trào ngược từ độ I đến độ V [31], [39] Nộidung điều trị bao gồm tập đi tiểu cho trẻ, kiểm soát táo bón và những rối loạnchức năng ruột và bằng quang Sử dụng kháng sinh dự phòng liên tục đến khihết trào ngược ít nhất 6 tháng [31], [39] Kháng sinh được lựa chọn là loại cónồng độ cao trong nước tiểu, có phổ kháng khuẩn rộng với các vi khuẩn củađường tiết niệu, ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và toàn thân Kháng sinhhay dùng là Bactrim hoặc Nitrofurantoin, liều 1/3-1/2 liều điều trị Trong quátrình điều trị phải theo dõi bằng siêu âm, chụp bàng quang, xét nghiệm nướctiểu và xạ hình thận Chụp bàng quang lần đầu sau 6 tháng để đánh giá mức

độ trào ngược, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu để đánh giá tình trạngnhiễm trùng, cần cấy nước tiểu 3 tháng/lần để phát hiện nhiễm khuẩn kín đáo.Đối với những trường hợp trào ngược nặng, cần theo dõi sát đánh giá tìnhtrạng sẹo thận và tổn thương thận tiến triển để có chỉ định mổ kịp thời

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

Hiện nay có rất nhiều kỹ thuật mổ điều trị luồng trào ngược bàngquang-niệu quản nhưng đều tuân theo các nguyên tắc chung:

- Phẫu thuật chỉ tiến hành khi hết nhiễm khuẩn tiết niệu