ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt u bảo tồn THẬN TRONG điều TRỊ UNG THƯ tế bào THẬN tại VIỆN VIỆT đức

AJCC : American joint committee on cancer: Hiệp hội ung thư Hoa KỳBC : Bạch cầu BHD : Hội chứng Birt- Hogg- Dube BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CT : Computed Tomography scan: Chụp

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

TẾ BÀO THẬN TẠI VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐOÀN TUẤN SƠN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT C¾T U B¶O TåN THËN

TRONG §IÒU TRÞ UNG TH¦ TÕ BµO THËN T¹I

BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2012-2017

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : CK 62 72 07 15

µaBỆNHBB B

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2017

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Hoàng Long, người thầy đã tận tình dìu dắt, truyền thụ cho tôinhững kiến thức, kỹ năng trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫntôi thực hiện đề tài này

Tôi xin vô cùng cảm ơn:

Các thầy trong hội đồng đánh giá luận văn đã đóng góp cho tôi những ýkiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này Và tất cả các thầy cô trong Bộmôn Ngoại, Trường Đại Học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiệncho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y

Hà Nội đã dành mọi sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Gang thépThái Nguyên đã tạo mọi sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã tạo điềukiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại bệnh viện

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự tham gia và hợp tác của những ngườibệnh trong nghiên cứu của tôi

Tôi vô cùng biết ơn và xin chân thành cảm ơn những người thân trong giađình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cổ vũ tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận văn này

Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Đoàn Tuấn Sơn

Tôi là Đoàn Tuấn Sơng, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29 TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên nghành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS Hoàng Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, 24 tháng 10 năm 2017.

Tác giả luận văn

Đoàn Tuấn Sơn

AJCC : American joint committee on cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

BC : Bạch cầu

BHD : Hội chứng Birt- Hogg- Dube

BN : Bệnh nhân

CLVT : Cắt lớp vi tính

CT : Computed Tomography scan: Chụp cắt lớp vi tính

DFS : Disease Free Survival: Thời gian sống thêm không bệnh

ĐM : Động mạch

ĐMC : Động mạch chủ

GPB : Giải phẫu bệnh

HC : Hồng cầu

HLRCC type II : Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma:

Ung thư nhú thận di truyền typ IIHPRC type I : Hereditary Papillary renal carcinoma:

Ung thư nhú thận di truyền typ 1NCCN : National Comprehensive Cancer Network:

Mạng lưới hợp tác điều trị ung thư Quốc tếNST : Nhiễm sắc thể

OS : Overall Survival: Thời gian sống thêm toàn bộ

RCC : Renal cell carcinoma

TM : Tĩnh mạch

TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới

UTBMTBT : Ung thư biểu mô tế bào thận

UTTB : Ung thư tế bào

VHL : Bệnh Von Hippel- Lindau

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 3

1.1.1 Giải phẫu thận 3

1.1.2 Liên quan 6

1.1.3 Hình thể trong 7

1.1.4 Phân chia hệ thống động mạch thận 9

1.1.5 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận 10

1.1.6 Giải phẫu niệu quản 12

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận 13

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận 13

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận 14

1.2.3 Chẩn đoán ung thư tế bào thận 15

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận 22

1.3.1 Điều trị phẫu thuật 22

1.3.2 Điều trị phối hợp 25

1.4 Điểm qua một số nghiên cứu và chẩn đoán ung thư tế bào thận trên thế giới 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Phương pháp tiến hành 31

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu GPB 34

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 37

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.2 Kết quả điều trị 47

3.2.1 Kết quả trong mổ 47

3.2.2 Kết quả sớm sau mổ 49

3.2.3 Kết quả xa sau mổ 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 56

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 56

4.2.2 Triệu chứng xét nghiệm 58

4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận 59

4.3 Phẫu thuật cắt u bảo tồn thận 62

4.4 Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào thận 64

4.4.1 Đường mổ và thời gian mổ 65

4.4.2 Tai biến trong mổ 67

4.4.3 Thời gian nằm viện 69

4.4.4 Giải phẫu bệnh sau mổ 69

4.4.5 Đánh giá kết quả điều trị 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 38

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp 38

Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 39

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.6: Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 41

Bảng 3.7: Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 41

Bảng 3.8 Thay đổi về công thức máu trong ung thư biểu mô tế bào

thận 42 Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa 43

Bảng 3.10 Đặc điểm về siêu âm 44

Bảng 3.11: Kết quả chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang 45

Bảng 3.12: Kết quả chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 45

Bảng 3.13: Vị trí khối u thận trên phim CLVT 46

Bảng 3.14: Đường mổ 47

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật 47

Bảng 3.16: Chảy máu trong mổ phải Truyền máu 48

Bảng 3.17: Tai biến trong mổ 48

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản3

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 5

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 5 Hình 1.4 Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận 7

Hình 1.5 Sự phân chia động mạch thận 10

Hình 1.6 Liên quan giải phẫu cuống mạch thận 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma(RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính củathận, với tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60

- 70, với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự

rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đếnhút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1], [2]

Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường

hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ Số liệu năm 2012 có xấp xỉ

84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu

Âu Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thậnđược xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [3], [4], [5].Triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, bệnh thường phát hiện khi

đã ở giai đoạn không còn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng và

sờ thấy khối ở vùng thắt lưng Việc chẩn đoán ung thư thận bằng các phươngpháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độnhạy và độ đặc hiệu khá cao Chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị bằng sinhthiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho kết quả với độ nhạy và độđặc hiệu cao giúp đưa ra chỉ định điều trị [6], [7], [8]

Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu gặp là ung thưbiểu mô tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵmàu và các loại khác hiếm gặp [9], [10]

Ung thư tế bào thận điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật Trước đây thườngđược chỉ định cắt thận toàn bộ nhưng cắt thận toàn bộ dễ dẫn đến suy thậnsau đó kéo theo các bệnh tim mạch làm tăng tỉ lệ tử vong [11]

Trong 20 năm qua phẫu thuật cắt u bảo tồn thận để điều trị ung thư tébào thận được nhiều trung tâm lớn lựa chọn nhờ những tiến bộ trong phẫuthuật và ghép thận đặt nền móng cho sự phát triển của phương pháp cắt ubảo tồn thận hay còn gọi là cắt thận tiết kiệm Nephron Cùng với sự pháttriển của các phương thức chẩn đóan hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụpcắt lớp vi tính (CT), và chụp cộng hưởng từ (MRI), các khối u thận thườngđược chẩn đoán sớm [12], [13].

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn thận đãmang lại những kết quả đáng kể như: giảm 61% nguy cơ tiến triển của suythận nặng, giảm 19% nguy cơ tử vong chung, và giảm 29% nguy cơ tử vongung thư cụ thể [14], [15]

Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u bảo tồn thận cũng được ứng dụng trongđiều trị ung thư thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn.Bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng BNđáng kể loại phẫu thuật này nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kếtquả điều trị của phẫu thuật này

Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung thư tế

bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017” với 2

mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ung thư

tế bào thận bằng phẫu thuật cắt u bảo tồn thận tại bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận

1.1.1 Giải phẫu thận [7],[8],[9],[10]

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram Thận gồm hai mặt (mặttrước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,

bờ trong lõm) Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (méptrước và mép sau)

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

1.1.1.2 Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI vàcột sống thắt lưng Thận phải thấp hơn thận trái Cực trên thận phải ngangmức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trênxương sườn này

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơthắt lưng Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của màochậu 3 - 4 cm

1.1.1.3 Ổ thận

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một

ổ thận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá

trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính

tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái

Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào

cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vàocân chậu Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàngkhỏi ổ thận Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu

- hạ vị và chậu - bẹn

1.1.1.4 Bao thận

Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướngvào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

1.1.2 Liên quan

1.1.2.1 Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.

 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang

(ĐTN), ở ngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyếnthượng thận phải Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng vàtĩnh mạch (TM) chủ dưới Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại

tràng ngang:

- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thânđuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặttrước thận dọc theo bờ ngoài)

- Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái

1.1.2.2 Phía sau

Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:

 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và gócsườn hoành màng phổi

 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng

và cơ ngang bụng

1.1.2.3 Phía trong:

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụngcủa thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuốngmạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủdưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái

1.1.2.4 Phía ngoài

Bờ ngoài thận phải liên quan với

gan Bờ ngoài thận trái liên quan với

lách và ĐT xuống

1.1.3 Hình thể trong

1.1.3.1 Đại thể

Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận

thận được bọc trong một bao sợi Nhìn

trên một thiết đồ dứng ngang thận ta

thấy giữa là xoang thận có bó mạch tần

kinh bể thận đi qua Bao quanh xoang

thận là khối nhu mô có hình bán nguyệt

Xoang thận Xoang thận thông ra

ngoài rốn thận thành xoang có nhiều

chỗ lồi lõm Chỗ lồi hình nón gọi là gai

thận Gai thận cao khoảng 4- 10mm

Đầu gai có nhiều lỗ của các ống thận đổ

nước tiểu vào bể thận Chỗ lõm úp vào

gai thận gọi là các đài thận nhỏ, thường

mỗi thận có 7- 14 đài thận nhỏ, hợp lại

thành 2 hay 3 đài thận lớn Bể thận và các

đài thận có thể nhìn thấy trên phim Xquang chụp thận có bơm thuốc cản quang

Bể thận nối tiếp với niệu quản

Nhu mô thận Nhu mô thận được chia làm hai phần

Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận đáytháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên gai thận Thápthận thường nhiều hơn gai thận ở giữa thận 2-3 tháp thường chung nhau một

Hình 1.4 Thiết đồ cắt đứng

ngang qua thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

gai thận: ở hai cực có khi 6-7 tháp chung nhau một gai thận Các tháp thậnsắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.

Vỏ thận gồm có

Cột thận: là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận

Tiểu thuỳ vỏ: là phần từ đáy tháp tới bao sợi (tiểu thuỳ vỏ chia làm hai phần)Phần tia: gồm các khối hình tháp nhỏ đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnhhướng ra bao sợi

Phần lượn: là phần nhu mô xen kẽ giữa các phần tia

1.1.3.2 Vi thể

Về phương diện vi thể, nhu mô thận được cấu tạo bởi những đơn vị chứcnăng thận gọi là nephron Mỗi nephron gồm: 1 tiểu cầu thận và một hệ thốngống thận Tiểu cầu thận gồm 1 bao ở ngoài và một cuộn mao mạch ở bêntrong Hệ thống ống thận gồm ống lượn gần ống lượn xa quai hellé các ốngthẳng, các ông thu thập Mỗi phần của nephron có vai trò riêng biệt trong việcbài tiết, hấp thu nước và một số chất trong quá trình hình thành nước tiểu.Đài thận gồm: phần túi vòm có hình tò vò hay cánh cung dính chặt Vào gaithận, phần cổ đài hình thon nhỏ, phần khúc nối đài bể thận thon nhỏ hơn nữa

Tổ chức học Dọc theo đài thận có 4 lớp cơ : Cơ nâng túi vòm Khi đàithận co bóp thì cơ này kéo túi vòm lên, khi đài thận giãn thì thả túi vòm tụtxuống Cơ vòng tíu vòm khi co bóp thì dòn ép nước tiểu ra khỏi ống gai thận.Theo Narath thì cơ vòng nằm dưới gai thận và chỉ có tác dụng khép chặt những

lỗ của gai thận để ngăn chặn hiện tượng ngược dòng đài thận gai thận Cơ dọcđài thận nằm dọc theo cổ đài thận nhưng không nhất thiết là theo chiều dọc hẳn

Vì nó có thớ nghiêng thớ bắt chéo Khi co bóp cơ này làm cổ đài thận rút ngắn

và co nhỏ lại ngược lại khi giãn thì cổ đài thận dài à mở rộng ra

Cấu trúc mô học bể thận

Các thớ cơ của bể thận không theo một chiều nào rõ rệt mà đan chéonhau theo đủ các chiều để hình thành mạng lưới mà khi co bóp có tác dụng

dồn ép bể thận Tuy nhiên trong thời kỳ co bóp của bể thận thì không phảithành trước, thành sau của bể thận ốp sát vào với nhau mà chỉ co nhỏ lại cóthể nói một cách khác bể thận không lúc nào không có nước tiểu

1.1.4 Phân chia hệ thống động mạch thận

1.1.4.1 Nguyên uỷ động mạch thận

Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dướinguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2.Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau

TM chủ dưới Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận

1.1.4.2 Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐMthì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐMthận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể ĐM thậnphụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐMkhông đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực(hay ĐM xiên)

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng củathận Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính5,1mm [8] Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56

± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải

là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [7]

1.1.4.3 Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3

cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể Mỗi ĐM lại chiathành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐMthận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tạirốn thận 14% Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai

ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn Mặt khác, cácnhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạchnằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt(Hyrlt - 1867).

Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh

ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho

mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận

Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận TM thậntrái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và

đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủdưới Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TMsinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dướitrái (đổ về cùng TM thượng thận trái) TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theoWoodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐMthận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới TM thận phải thường thấp hơn

TM thận trái Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thườngnối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TMthận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổtrực tiếp vào TM chủ dưới Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đisau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực

Hình 1.6 Liên quan giải phẫu cuống mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [11]

1.1.6 Giải phẫu niệu quản

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang NQnằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống NQ dài 25 - 28cm, đường kính bìnhthường 3 - 5mm NQ trái thường dài hơn NQ phải NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nốivới bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông

Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:

 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ

từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài

 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan

với ĐM chủ bụng

1.1.6.2 Đoạn chậu hông

Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang Đoạn này

NQ có liên quan:

 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu

trong Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thầnkinh bịt bắt chéo

 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng quang

và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng rộng,bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng quang

 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào

trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang NQđoạn này có tác dụng chống trào ngược

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận [3],[4],[5],[7],[12],[13]

Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung,chiếm tới 90% số ung thư thận Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong Ở châu Âu năm

2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong

Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 - 75 tuổi.Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm85% Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đãđược chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,tăng huyết áp …

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận [4],[7],[12],[13]

Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:

- Ung thư tế bào sáng (clear cell - cRCC)

- Ung thư dạng ống nhú (papillary - pRCC - type I và II)

- Ung thư dạng kị màu (chromophobe - chRCC)

- Ung thư của ống góp

- Ung thư dạng sarcomatoid

- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm

Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 - 90%ung thư tế bào thận Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độbiệt hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau

1.2.1.1 Ung thư tế bào sáng (cRCC)

Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, cóthể có các điểm chảy máu và hoại tử U thường lớn và có thể xâm lấn ra xungquanh Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắnNST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trênđoạn 3p25

1.2.1.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC)

Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏgiả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm Thường thấy xuất hiện đột biến 3 NST

số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành 3 dưới loại

1.2.1.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC)

Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường cómàu vàng hoặc nâu Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21thường gặp ở nhóm này

1.2.1.4 Ung thư của ống góp

U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi mộtchất đệm Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyếtnhánh của NST số 1, 6 và 14

1.2.1.5 Ung thư dạng sarcomatoid

U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặpcùng với các loại ung thư khác Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặphình ảnh chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ungthư khác

1.2.1.6 Các ung thư không định loại

Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận [14]

Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trênbiến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thưthận Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kínđáo, trong giống các tế bào lympho (rất hiếm)

- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mởnhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%)

- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễmsắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 - 40%).

- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bàokhác nhau (khoảng 15%)

1.2.3 Chẩn đoán ung thư tế bào thận [2],[4],[6],[7],[12],[13],[15]

1.2.3.1 Lâm sàng.

Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễnbiến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoánmột cách tình cờ Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ởgiai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng Tam chứnglâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấykhối u Chỉ khoảng 6 - 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnhthường phát hiện giai đoạn muộn

Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần

hoặc kết hợp với các triệu chứng khác Thường gặp đái máu toàn bãi thànhtừng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặcchấn thương Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đauquặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang Đái máu xuất hiện sớm haymuộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết

Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,

đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh Đau là kết quả do u gây giãn vỏbao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép Đôikhi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có thể lan ra bụng kèm theohội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ

Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn muộn

khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác

Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC

có triệu chứng Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:

- Rối loạn chức năng gan

Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũnggặp Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xanhư đau xương, ho dai dẳng

1.2.3.2 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm:

Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệuchứng của từng trường hợp cụ thể Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăngcanxi máu, suy giảm chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinhhóa máu Tuy nhiên các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR),tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thức máuđược khuyến cáo thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có cácyếu tố nguy cơ kèm theo

 Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm thận:

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện u thận Cácung thư tế bào thận biểu hiện hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm hiếmkhi giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u Các u thận hoại tử

thường có kích thước lớn hơn với thành dày, không đều, khó phân biệt với áp

xe thận về mặt chẩn đoán hình ảnh Các trường hợp u thận dạng nang thì siêu

âm tương tự như một nang thận

Siêu âm có thể chẩn đoán hình ảnh của khối u thận, mức độ xâm lấncủa u thận ra hạch rốn thận và sau phúc mạc, xâm lấn ra ngoài thận.Khi kếthợp với siêu âm Doppler cho phép xác định tình trạng tĩnh mạch thận và tĩnhmạch chủ dưới

Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy là 85% đối với các khối u

> 3cm và độ nhạy 60% đối với u <3cm Các khối u cực trên và nhỏ <2cmthường khó chẩn đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán

+ X Quang:

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một trong những phương tiện chẩnđoán hình ảnh cơ bản của hệ thận - tiết niệu, có những ý nghĩa nhất định trongchẩn đoán ung thư thận với các đặc điểm tăng không đồng đều của nhu môthận biến đổi hình thái và cấu trúc bể thận, thay đổi cấu trúc mạch máu

 Đổi hướng đài thận:

Do sự chèn ép của khối u mà làm mở rộng hoặc thu hẹp góc mở của hainhóm đài sát nhau, thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng Sự thayđổi góc mở của đài thận kết hợp với các dấu hiệu duỗi dài hoặc cắt cụt đàithận là đặc điểm của khối u thận

 Đổi hướng bể thận - niệu quản:

Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng nếu vềphía thấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm

mở góc bể thận niệu quản hoặc đầy cả bể thận và niệu quản vào trong

 Hình ảnh chèn ép bể thận:

Có thể thấy hình ảnh bể thận bị khối u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra,

độ cản quang giảm đi Chèn ép bể thận có thể gây giãn các đài thận phía trên,

nếu chèn ép nhiều thậm chí có thể không nhìn thấy hình ảnh bể thận.Chụp có

ép niệu quản bên dưới có thể làm thay đổi hình ảnh chèn ép bể thận bởi u

 Hình ảnh u lồi lên của bóng thận:

Có thể thấy khối u lồi lên bóng thận qua phim Xquang hệ tiết niệu, trênphim chụp có cản quang sẽ đánh giá chính xác hơn cho thấy hình ảnh bóngcản quang khối u đậm hơn trên một cực thận Trên hình ảnh chụp hàng loạt sẽcho hình ảnh đẹp và chính xác hơn Hình ảnh khối u thận thường là hình bóng

mờ, có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất trừ khi có hoại tử trong u

+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm và Xquang hệ tiếtniệu về bản chất khối u thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận với độchính xác cao 95% Chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa trong phát hiện các khối unhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh với các lớp cắtđược thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tốthình ảnh hệ thống mạch thận cũng như các mạch máu lớn

Tỷ trọng của nhu mô thận được đo theo đơn vị HOUNSFIELD (HU), tỷtrọng nhu mô thận lành là khoảng +30 đến +50 HU, tỷ trọng được tăng thêmkhoảng 20 HU sau tiêm cản quang Tỷ trọng của khối u thay đổi tùy theo tổchức ung thư thận

 Trước khi tiêm cản quang:

Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận dokhối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành Nếu hình ảnh khối ukhông đồng tỷ trọng là do có sự chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa trong u Hìnhảnh này thường gặp trong các u thận lớn

 Sau khi tiêm cản quang:

Trên phim chụp sau tiêm cản quang thấy hình ảnh tăng sinh mạch máuxung quanh khối u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận lành bên

cạnh CLVT có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có tỷ trọngcao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang có biếnchứng thành dày nhưng đều và không có tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang, cóthể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng 30 HU) hoặc chảy máu trong nangmới xuất hiện (khoảng 70 HU) Hình ảnh vôi hóa ở bờ khối u hoặc nangkhông phải là đặc điểm đặc hiệu của UTTB thận vì chỉ gặp 15 - 20% UTTBthận có đặc điểm vôi hóa.

Ngoài việc đánh giá khối u, CLVT còn có ý nghĩa trong việc đánh giátình trạng xâm lấn xung quanh, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch Thậm chímột số trường hợp các phim chụp độ phân giải cao có thể cung cấp nhiềuthông tin về hệ thống mạch máu của thận

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại nang thận Bosniakdựa trên hình ảnh CLVT nhằm dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận.Bảng phân loại gồm 5 độ:

Độ I: Các nang thận lành tính đơn giản với vỏ mỏng, không có vách,không canxi hóa và không có tổ chức đặc Nó có tỷ trọng giống nước vàkhông tăng độ tương phản

Độ II: Các nang lành tính với một vài vách ngăn mỏng, có thể canxihóa Các tổn thương nhỏ dưới 3 cm, bờ rõ nét và không tăng đậm độ

Độ III: Những nang này gồm nhiều vách ngăn mảnh, có thể thấy sựtăng tỉ trọng của vách ngăn Các tổn thương này có thể gặp gồm nhiều nốt, cóthể canxi hóa nhưng thường không tăng tỉ trọng, thường giới hạn trong thận

và thường có vỏ rõ Các nang loại này có một tỉ lệ nhỏ ác tính, vì vậy cần phảitheo dõi

Độ IV: Các tổn thương dạng nang với thành nang hoặc vách ngănkhông đồng đều, có thể thấy hình ảnh tổn thương tăng tỉ trọng Các tổnthương dạng này gặp tới 50% là ác tính vì vậy thường được khuyến cáo phẫuthuật hoặc theo dõi sát

Độ V: Các nang với hình ảnh tổn thương dạng mô mềm tăng tỉ trọng.Phần lớn các nang dạng này là tổn thương ác tính Khuyến cáo phẫu thuậtthường được đưa ra.

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân:

Cho phép nghiên cứu nhiều mặt hơn trong chẩn đoán u thận bằng cácmặt cắt ngang, cắt thẳng, cắt chéo, cắt xoắn giúp phân tích kỹ mạch máu màkhông cần tiêm thuốc cản quang, nhưng không phải là phương pháp cần thiếtcho tất cả bệnh nhân và chống chỉ định cho các bệnh nhân có clip bằng kimloại trong hộp sọ hoặc có đặt máy tạo nhịp tim [3],

Phân biệt rõ vùng vỏ thận và vùng tủy, vùng vỏ thận có tín hiệu mạnhhơn vùng tủy, nước tiểu có tín hiệu thấp, mỡ có tín hiệu cao nhất và tín hiệuhạn chế ở khoang quanh thận Các mảng vôi hóa không có tín hiệu

Chẩn đoán UTTB thận:

Bằng cách so sánh với tín hiệu ở vùng vỏ, bình thường sẽ thấy một vùnggiảm tín hiệu, vùng này đẩy các cấu trúc bình thường bên cạnh, nếu có chảy máuthì tín hiệu tăng, sự không đồng nhất của tín hiệu cho thấy đó là tổ chức hoại tử

Đánh giá sự xâm lấn ra ngoài:

Xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận biểu hiện bằng tăng tín hiệu Xâm lấn vàotĩnh mạch biểu hiện bằng tín hiệu thấp hoặc trung bình, vì một mạch máubình thường không có tín hiệu

+ Sinh thiết thận:

Sinh thiết thận qua da thường được chỉ định trong các trường hợp:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh học của các u thận khó nhận định trên chẩn

đoán hình ảnh

Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi

Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị.

Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các triệu

chứng di căn

Sinh thiết thận có thể được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âmhoặc CLVT cho độ chính xác cao và giảm các biến chứng như chảy máu, đáimáu Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định ung thư với độ nhạy và độ đặchiệu rất cao, tương ứng là 86% và 98% Với độ chính xác ngày càng cao củachẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ởnhững bệnh nhân có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng vàhình ảnh u thận trên phim chụp CT hoặc MRI.

1.2.3.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận [4],[11],[12],[13]

Hệ thống phân loại TNM được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán giaiđoạn ung thư thận Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974đến nay, lần gần nhất là năm 2009 được công bố bởi Hiệp hội Quốc tế chốngung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC):

T: khối u nguyên phát:

Tx: Không xác định u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1: Kích thước lớn nhất của u không lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận

T1a: U không lớn hơn 4cm

T1b: U lớn hơn 4cm nhưng không lớn hơn 7cm

T2: Kích thước lớn nhất của u lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận

T2a: U lớn hơn 7cm nhưng không lớn hơn 10cm

T2b: U lớn hơn 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3: U xâm lấn vào tĩnh mạch, tổ chức quanh thận, nhưng chưa xâm lấnvào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài lớp cân Gerota

T3a: U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó, mô

mỡ quanh xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota

T3b: U xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

T3c: U xâm lấn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành hoặc vào thành tĩnhmạch chủ

T4: Khối u vượt qua lớp cân Gerota (bao gồm cả xâm lấn tuyến thượngthận cùng bên).

Giai đoạn IV: T4 N bất kỳ M0

T bất kỳ N bất kỳ M1

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận [1],[2],[4],[6],[12],[13],[15],[16]

1.3.1 Điều trị phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản trong ung thưthận, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, liệu pháp miễn dịch hay xạ trịhiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận

Phẫu thuật trong ung thư thận bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặccắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, phẫu thuật lấy huyết khốitĩnh mạch do u, cắt bỏ tuyến thượng thận Các phẫu thuật có thể tiến hành

theo nhiều phương pháp như mổ mở, mổ nội soi, mổ robot Với sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹthuật cao như mổ nội soi, mổ robot ngày càng được ứng dụng rộng rãi vớinhiều ưu điểm đã được chứng minh Trong nghiên cứu này, chúng tôi đề cậpđến kỹ thuật cắt thận tiết kiệm nephron bằng phẫu thuật mở.

1.3.1.1 Cắt thận toàn bộ qua nội soi ổ bụng.

Cùng với sự phát triển của các hệ thống quang học, các dụng cụ nội soicắt thận toàn bộ qua nội soi cũng được nghiên cứu và ứng dụng Kể từ trườnghợp đầu tiên cắt thận qua nội soi năm 1990 do CLAYMAN thực hiện và cắtthận nội soi do ung thư thận năm 1992, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ngàycàng được ứng dụng rộng rãi Cắt thận nội soi được chỉ định cho các trườnghợp UTTB thận mà khối u còn giới hạn trong thận (T2) và kích thước ukhông quá lớn

Cắt thận toàn bộ trong ung thư thận bao gồm cắt bỏ thận và lấy bỏ toàn

bộ lớp mỡ quanh thận Các mạch máu thận và niệu quản sẽ được bộc lộ và cắtgiữa 3 hoặc 4 clip, bao gồm cả clip mạch máu, sau đó toàn bộ thận và lớp mỡquanh thận sẽ được cho vào túi và lấy ra ngoài qua đường rạch da nhỏ 5 -7cm Về mặt kĩ thuật cắt thận toàn bộ có thể thực hiện bằng nội soi ổ bụngqua phúc mạc hoặc nội soi sau phúc mạc Việc lựa chọn kĩ thuật tùy thuộc vàkích thước, vị trí khối u, tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân cũng như thói quencủa từng phẫu thuật viên

1.3.1.2 Phẫu thuật tiết kiệm nephron (cắt thận bảo tồn thận)

Chỉ định mổ u ở một bên với một quả thận bên đối diện bình thường,kích thước của khối u ≤ 4cm

Phẫu thuật tiết kiệm nephron là phẫu thuật cắt u và bảo tồn tối đa nhu

mô thận Trong điều trị UTTB thận, phẫu thuật cắt thận triệt để có những hạn

chế nhất định khi ung thư thận ở bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩmsinh hoặc mắc phải 2 bên, khối u cả 2 thận Những trường hợp này nếu nhưcắt thận toàn bộ sẽ dẫn đến suy thận, khó tránh khỏi chạy thận nhân tạo.Chính vì vậy phẫu thuật tiết kiệm nephron được đặt ra lần đầu tiên năm 1890.Hiện nay phẫu thuật tiết kiệm nephron được triển khai qua nội soi với nhữngkết quả khả quan, nhưng cần phải chỉ định thật chặt chẽ.

Phẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc được chỉ định trong các trườnghợp ung thư thận trên bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩm sinh hoặcmắc phải, ung thư 2 thận, ung thư thận ghép Phẫu thuật tiết kiệm nephrontrong trường hợp này sẽ giúp giữ lại một phần nhu mô thận, cho phép ngườibệnh sống mà không cần chạy thận nhân tạo Với những kết quả khả quan củaphẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc, chỉ định phẫu thuật này đã được mởrộng trong những trường hợp ung thư thận còn giới hạn trong thận, kích thước

u dưới 4cm (T1a), một vài nghiên cứu cho thấy có thể phẫu thuật những udưới 7cm Tuy nhiên chỉ định phẫu thuật trong trường hợp này là khá hạn chế

1.3.1.3 Các phẫu thuật khác.

 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận:

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận không được khuyến cáo trong điềutrị ung thư thận, trừ các trường hợp có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnhhoặc trong mổ về tổn thương tại tuyến

 Phẫu thuật nạo vét hạch:

Phẫu thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư nói chung và điều trị ungthư thận nói riêng được xem như nguyên tắc trong điều trị triệt căn Tuy nhiênnhiều nghiên cứu đã được tiến hành và việc nạo vét hạch trong ung thư thậncòn nhiều tranh cãi Theo hiệp hội tiết niệu Châu Âu thì phẫu thuật nạo véthạch không được khuyến cáo trong những trường hợp u còn giới hạn trongthận và chưa có bằng chứng lâm sàng về di căn hạch Tuy nhiên phẫu thuật

nạo vét hạch có thể có giá trị trong các trường hợp bệnh nhân nguy cơ cao(kích thước u trên 10cm, phân độ Furman cao, u dạng sarcomatoid, u hoại tử).Trong các trường hợp khác việc nạo vét hạch có thể được dùng trong chẩnđoán chính xác giai đoạn.

Đối với thận phải các hạch vùng bao gồm: Hạch xung quanh rốn thận,hạch cạnh động mạch chủ bụng (ĐMCB), hạch cạnh tĩnh mạch chủ dưới(TMCD), hạch ở giữa ĐMCB và TMCD tử cột trụ cơ hoành trở xuống cho tớichỗ chia đôi ĐMCB và bờ ngoài ĐM và TM chậu bên phải Với thận trái hạchvùng bao gồm hạch xung quanh rốn thận, hạch cạnh ĐMCB bên trái, từ cáchạch trước và sau cột trụ cơ hoành tới các hạch trước và sau phía ngoàiĐMCB, đi xuống bên ngoài ĐM chậu gốc trái

 Phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u

Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân ung thư tế bào thận là mộttrong những yếu tố tiên lượng xấu và gặp ở khoảng 4 - 10% số bệnh nhân.Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cần kết hợp cả hình ảnh trên siêu âm, CLVT

và cộng hưởng từ kèm theo đánh giá trong phẫu thuật Cho đến nay, khuyếncáo mới nhất trong điều trị ung thư tế bào thận có huyết khối tĩnh mạch chủdưới chưa di căn xa vẫn là cắt thận và lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch Kỹ thuậtthay đổi phụ thuộc vào vị trí của huyết khối, tùy từng trường hợp mà lựa chọncách thức kiểm soát mạch máu trong phẫu thuật, chỉ định lấy bỏ huyết khốihay cắt đoạn tĩnh mạch thay bằng đoạn mạch nhân tạo

như hóa chất, xạ trị, điều trị miễn dịch, điều trị đích đang được nghiên cứurộng rãi và bước đầu cho thấy hiệu quả đáng khích lệ.

 Điều trị hóa chất:

Điều trị hóa chất trong ung thư thận đã được áp dụng từ năm 1961 vớimột số hóa chất như 5 - FU, chlorambucin … Tuy nhiên các nghiên cứu chothấy thực tế không hóa chất nào hiện tại cho hiệu quả đáp ứng tốt khi điều trịđơn độc Việc kết hợp điều trị hóa chất với điều trị miễn dịch hứa hẹn đem lạihiệu quả nhưng đang còn tiếp tục trong quá trình nghiên cứu đánh giá trên lâmsàng

 Xạ trị:

Điều trị xạ trị trước mổ, sau mổ ở những bệnh nhân ung thư thận có dicăn xa như ở não, xương cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu chứng của dicăn Được áp dụng từ 1966, xạ trị được áp dụng cho các bệnh nhân UTTBthận đã di căn hạch hoặc các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật vớimục đích chủ yếu là giảm đau Các liệu pháp xạ trị đơn liều, đa liều đangđược nghiên cứu và so sánh kết quả

 Điều trị miễn dịch

Được báo cáo lần đầu năm 1973, hiện nay người ta sử dụng Interferon

và Interleukin, hiệu quả điều trị còn đang được nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân

có đáp ứng khoảng < 20% Sự suy giảm hệ miễn dịch là một trong nhữngnguyên nhân gây nên ung thư và có liên quan đến UTTB thận Hệ thống miễndịch có vai trò theo dõi và kiềm chế sự phát triển của tế bào u, nhờ sự thamgia của tế bào Lymphocytes T và đại thực tế bào

- Interferon: Có 3 loại Interferon là α,β và ¥

Interferon α được sinh ra bởi Lymphocyte nhằm chống lại virut hoặc

các axit nucleiques, điều trị thử nghiệm đầu tiên vào năm 1983, đã có nhiềubáo cáo rất được quan tâm, những năm gần đây Interferon α được sử dụng

trong điều trị UTTB thận có di căn dưới hai dạng chế phẩm là Roferon vàIntrona Các thuốc này ức chế sự tăng sinh của tế bào ung thư, làm gián đoạn

sự sao chép ARN và làm tăng quá trình dị hóa, kích thích hoạt động củaLymphocyte và đại thực bào tham gia chống tế bào u

Interferon β được sinh ra bởi Fibroblaster chống lại axit nucleique Interferon ¥ được sinh ra bởi Lymphocyte T nhằm kích thích hệ thống miễn

dịch, Interferon ¥ có hoạt động chống virut và chống ung thư kém Interferon α

và β nhưng lại có tác động rất mạnh tới đại thực bào

Liều điều trị có hiệu quả là trên 15 triệu đơn vị mỗi tuần, tỷ lệ đáp ứngthay đổi từ 5 - 25% Có sự hiệp đồng tăng tác dụng của Interferon khi kết hợp

3 loại α, β và ¥ trong lâm sàng chưa khẳng định nhận định này Kết hợpVinblastin làm tăng tỷ lệ đáp ứng nhưng không làm thay đổi thời gian sốngcủa bệnh nhân

- Interleukin 2: Được phát hiện vào năm 1976 bởi MORGAN, được xem

như là yếu tố làm tăng sinh tế bào Lymphocyte T Năm 1983 ROSENBERGlần đầu tiên đã đưa vào sử dụng trong điều trị UTTB thận có di căn Biệt dượcdưới dạng Proleukin 1mg, đó là một polypeptide có 133 acide amines.Proteinenày được bài tiết bởi Lymphocyte T, được kích thích bởi kháng thể Sự tổnghợp Interleukin 2 bị ức chế bởi cyclosporine và corticoide, interleukin 2 làmtăng đáp ứng miễn dịch, chủ yếu chuyển các lymphocyte sang các tế bào hoạtđộng tiêu diệt tế bào ung thư, điều trị interleukin đơn thuần tỷ lệ đáp ứng là14%, kết hợp với Interferon α có tỷ lệ đáp ứng tới 28% và thời gian sốngtrung bình 23 tháng Hiện nay sử dụng phối hợp interleukin 2 và interferonđiều trị UTTB thận có di căn cho thấy đáp ứng tốt từ 15 – 25%

 Điều trị tắc mạch.

Can thiệp mạch gây tắc mạch có thể được áp dụng trước phẫu thuật ởcác bệnh nhân ung thư tế bào thận, chủ yếu áp dụng cho các trường hợp u rấtgiàu mạch máu Tuy nhiên chưa thực sự có khuyến cáo với độ tin cậy cao nào

được đưa ra.

1.4 Điểm qua một số nghiên cứu và chẩn đoán ung thư tế bào thận trên thế giới [7]

Sự ra đời của việc cắt thận đã cung cấp một cách toàn diện về giải phẫu,

mô bệnh học cũng như các triệu chứng lâm sàng điều đó là cơ sở cho các kháiniệm ngày nay về u thận

Trường hợp cắt thận đầu tiên được thưc hiện vào năm 1861 bởi Wolcott,năm 1867 Spiegelberg đă cắt bỏ thận tình cờ trong quá trình cắt bỏ u nangsán Cắt thận có chuẩn bị đầu tiên năm 1869 do dò niệu quản

Vào năm 1870 các kế họach cắt thận ở Hoa Kỳ đã được hoàn thành bởiGilmore trong điều trị viêm teo đài thận do nhiễm trùng đường tiết niệu

Harris (1882) sau đó báo cáo trên 100 ca phẫu thuật thận có số lượng đủ

để cho phép phân tích lâm sàng, phẫu thuật, bệnh lý và phân tích các tai biến

và biến chứng của phẫu thuật

Năm 1928 Selon Carson lần đầu tiên đã mô tả chính xác khối u thận.Năm 1955 Robin cho là các khối u thể rắn là khối ung thư thận xuất phát từbiểu mô ống thận Cắt thận triện để đề cập đến cắt bỏ hoàn toàn thận, ngoàicân Gerota cùng với tuyến thượng thận

Năm 2004 Siemer và cs đưa ra chỉ định cắt bỏ tuyến thượng thận vùngbên trong cắt thận do u khi có sự xâm lấn của khối u, hoặc khi khối u >10cm.Schwartz và cs, 2007 đưa ra quan điểm nút mạch thận trước khi cắt thận

có ưu điểm cắt thận ít chảy máu làm giảm di căn hạch cuống thận và làmgiảm kích thước khối u, nhưng cũng có nhược điểm là bệnh nhân rất đau,phân dã khối u, có thể tổn thương mạch kèm theo

O’Malley và cs, 2009 đã đưa ra nguyên tắc cắt thận do ung thư là thắtmạch thận trước kèm với cắt hết tổ chức xung quanh cùng với nạo vét hạch đềphòng khả năng tái phát tại chỗ

Novick và cs, 1991 đưa ra chỉ định cắt u bảo tồn thận với các khối u

≤ 4cm ở những bệnh nhân có khối u hai bênh và có nguy cơ suy thận.

Blute và cs, 2003; Gillet, 2007; Blute và Inmen, 2012 đã mở rộng chỉđịnh cắt u bảo tồn thận với các khối u kích thước <7cm nhờ có siêu âm trong

mổ có thể đánh giá chính xác vị trí khối u và các mạch nuôi thận

Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u bảo tồn thận cũng được ứng dụng trongđiều trị ung thư thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn nhưBệnh viện Việt Đức, Bệnh viện chợ Rẫy Sau đó cũng được ứng dụng tạimột số Bệnh viện khác

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm 65 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt u bảo tồn thận (Cắtthận tiết kiệm Nephron) điều trị ung thư tế bào thận tại Bệnh viện Việt Đức từ01/03/2012 đến 31/10/2017 có các tiêu chuẩn sau đây:

- BN không phân biệt tuổi giới có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm,chụp CLVT được chẩn đoán ung thư thận

- Được chỉ định phẫu thuật cắt u bảo tồn thận đối với u T1, T1b hoặc ukích thước ≤7cm

- Kết qủa giải phẫu bệnh trả lời là ung thư tế bào thận

- Chưa được phẫu thuật UTTB thận ở tuyến trước

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu kết hợp vớihồi cứu dựa trên mẫu bệnh án đã được xây dựng sẵn

- Hồi cứu từ 3/2012

- Tiến cứu từ 4/2016 -10/2017

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu của chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất, bao gồmtất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian tiến hành từ tháng3/2012 đến tháng 10/2017 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

 Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở

 Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tăng huyết áp, béo phì, bệnh thận cótrước

 Lý do vào viện, các triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khámbệnh

 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi đi khám

 Triệu chứng cơ năng: đái máu, đau vùng thắt lưng, tự sờ thấy u, không

có triệu chứng

 Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, tăng huyết áp, gầy sút cân

 Triệu chứng thực thể: sờ thấy khối u vùng thắt lưng