PHÂN LOẠI tổn THƯƠNG mô BỆNH học cầu THẬN đối CHIẾU với một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN có BỆNH lý cầu THẬN

cũng có thể lâm sàng biểu hiện các triệuchứng như nhau nhưng tổn thương thận lại rất khác nhau có thể là tổn thươngtối thiểu, xơ hóa ổ cục bộ, bệnh thận màng, viêm cầu thận màng tăng sin

LƯƠNG THỊ TUYẾT

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CẦU THẬN ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ

BỆNH LÝ CẦU THẬN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016

LƯƠNG THỊ TUYẾT

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CẦU THẬN ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ

BỆNH LÝ CẦU THẬN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62 72 20 20

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN

HÀ NỘI – 2016

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.

Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS.Ts - Đỗ Gia Tuyển - Trưởng

Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai – Phó chủ nhiệm bộ môn NộiTrường Đại Học Y Hà Nội đồng thời là giảng viên đã tận tình chỉ bảo tôitrong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô ở Bộ môn Nội, các thầy cô ởKhoa Thận - Tiết Niệu, cũng như tất cả các thầy cô của Trường Đại học Y HàNội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứugiúp tôi có kiến thức để thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại họcTrường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn này.Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện BạchMai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện BạchMai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạođiều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Lương Thị Tuyết

Tôi là Lương Thi Tuyết, học viên Chuyên khoa 2 – khóa 28 Trường Đại Học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Thận Tiết Niệu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy Đỗ Gia Tuyển

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nàokhác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Lương Thị Tuyết

1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

21 Cholesterol TP Cholesterol toàn phần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh cầu thận trên lâm sàng biểu hiện với 5 hội chứng gồm: hội chứngviêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hộichứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát [1] Vấn đềchẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận chỉ dựa vào lâm sàng là rất khó thực hiện

vì các triệu chứng lâm sàng của bệnh cầu thận thường đa dạng và không điểnhình bao gồm phù, tiểu máu đại thể hoặc vi thể, tiểu protein, tăng huyếtáp,tiểu nhiều lần, tiểu khó hoặc có thể biểu hiện bằng bệnh thận giai đoạncuối ngay ở lần khám đầu tiên với các triệu chứng cảu ure máu cao như mệtmỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn [2] cũng có thể lâm sàng biểu hiện các triệuchứng như nhau nhưng tổn thương thận lại rất khác nhau có thể là tổn thươngtối thiểu, xơ hóa ổ cục bộ, bệnh thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh,tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận hình liềm [1], bệnh thận IgA chỉ đượcchẩn đoán xác định khi có kết quả mô bệnh học [3],[4] Vì vậy để chẩn đoánxác định bệnh cầu thận sinh thiết thận là rất cần thiết đôi khi là bắt buộc nhưbệnh thận IgA Sinh thiết thận là kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận xử lý sau đóquan sát dưới hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tửthấy các tổn thương tại cầu thận, ống thận,mô kẽ và mao mạch thận từ đócung cấp các thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh

lý cầu thận [5],[6] Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò củasinh thiết thận đối với chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh cầu thận.Trong một nghiên cứu của Paoner và Meyer cho thấy sinh thiết thận giúpchẩn đoán xác định cho 77% trường hợp và thay đổi phác đồ điều trị cho 19%trường hợp [7] Các số liệu từ thập niên 80 cho thấy sinh thiết thận góp phần vàochẩn đoán trong 44 – 63% trường hợp, thay đổi điều trị trong 31 – 42% trườnghợp và giúp tiên lượng bệnh trong 32 – 57% trường hợp

Ở Việt Nam, Theo nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung tiến hànhsinh thiết 190 bệnh nhân đã xác định lại được chẩn đoán khác với chẩn đoánban đầu là 21 trường hợp, chiếm 11,1% [8].

Kỹ thuật sinh thiết thận qua da đã được giới thiệu lần đầu tiên vào năm

1951 bởi Iversen và Brun [9] Cùng thời điểm đó vào năm 1950, ý tưởngsửdụng miễn dịch huỳnh quang bằng cách sử dụng kháng thể đặc hiệu cóđánhdấu để phát hiện lắng đọng protein đặc hiệu trong tế bào đã được giớithiệu bởi Coons và Kaplan [10] và ngay sau đó lần đầu tiên bệnh phẩm sinhthiếtthận được nhuộm miễn dịch huỳnh quang để đánh giá sự lắng đọng phứchợpmiễn dịch tại tế bào thận vào năm 1957 của Mellor và Ortega [11] Theothời gian nhiều cải tiến về kim sinh thiết thận đã được đưa ra, từ sinh thiếtchọc hút sang sinh thiết cắt, từ kim Vim-Silverman cổ điển và cải tiến đếnTru-Cut và kim cắt tự động gắn với súng sinh thiết (Biopsy Gun) Hiện nay,với sinh thiết thận qua da bằng kim cắt tự động dưới hướng dẫn của siêu âm,

tỉ lệ thành công khoảng 95% và tỉ lệ biến chứng nặng đe dọa tính mạng ngườibệnh là rất ít (< 0,1% )

Tại Việt Nam, năm 2001 tác giả Đỗ Thị Liệu nghiên cứu 80 trường hợpsinh thiết thận nhằm đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêmcầu thận Lupus [12] Nghiên cứu của tác giả Phạm Nữ Nguyệt Quế cho thấy tỉ

lệ thành công là 95,3% với kỹ thuật sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn củasiêu âm [13] Tại khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, kỹ thuật sinhthiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm đã được làm thường quy, điềunày đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán chính xác và lựa chọn phác đồđiều trị phù hợp cũng như tiên lượng cho từng loại tổn thương cụ thể

Để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận được tốt hơn, đồngthời bổ xung thêm các nghiên cứu về bệnh cầu thận tại Việt Nam chúng tôi

thực hiện đề tài “Phân loại tổn thương mô bệnh học cầu thận đối chiếu với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý cầu thận” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại tổn thương mô bệnh học ở bệnh nhân có bệnh lý cầu thận.

2 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về cấu trúc bình thường của cầu thận [1]

Cầu thận là thành phần của nephon, là đơn vị lọc máu của thận Cầu thậnbao gồm hai cấu trúc chính là cuộn mao mạch cầu thận và bao Bowman.Động mạch đến đi vào cực mạch cầu thận, rồi phân chia thành 5-6 ngành.Mỗi ngành này lại phân chia thành nhiều nhánh mao mạch để tạo thành cácmúi mao mạch Các mao mạch trong cùng một múi nối thông với nhau,nhưng ít nối thông với các múi khác Sau đó các mao mạch lại tập trung thànhđộng mạch đi và đi ra khỏi cầu thận ở cực mạch của cầu thận Bao Bowmanbao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành bao Bowman gồm một lớp tế bào dẹt.Bao bọc phía ngoài các quai mao mạch của cuộn mạch là các tế bào biểu mô

có chân (tế bào podocyt)

Màng lọc ngăn cách giữa lòng mao mạch và khoang Bowman gồm balớp Trong cùng là lớp tế bào nội mô dẹt, với bào tương trải rộng lót phíatrong lòng mao mạch Bào tương tế bào nội mô có các lỗ, có đường kínhkhoảng 1000A0 Số lượng các lỗ bào tương của tế bào nội mô cầu thận nhiềuhơn ở các tế bào nội mô các mao mạch hệ thống Lớp giữa là màng nền maomạch, màng nền có các khe, các lỗ và lớp điện tích âm Phía khoang niệu làcác tế bào Các lỗ và lớp điện tích âm của màng lọc tạo thành hàng rào ngăncản các phân tử lớn và các phân tử mang điện tích âm không cho lọt qua Mỗithận có khoảng 1,6 triệu cầu thận, chiếm khoảng 5% trọng lượng mỗi thận vàtạo ra trên 1m2 diện tích màng lọc

1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận

Do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân (Antineutrophilcytoplasmic antibodies: ANCA) (như trong bệnh U hạt do Wegener, viêmmạch máu…)

- Đáp ứng miễn dịch tế bào [16],[17]:

Đáp ứng này biểu hiện bằng sự thâm nhiễm của các tế bào viêm nhưbạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu, và sự tăngsinh tại chỗ của các tế bào cầu thận Các hoá chất trung gian được phóng thíchđầu tiên từ các phản ứng kháng nguyên- kháng thể, và từ tế bào lympho T, cótác dụng huy động bổ thể, các tế bào viêm khác đến và phóng thích thêm cáchoá chất trung gian thứ cấp khác Chính các hoá chất trung gian như:cytokines, proteases, và/ hoặc các chất oxid hoá phóng thích từ các tế bàoviêm gây trực tiếp tổn thương màng đáy cầu thận, làm bong tróc các chân giả

ra khỏi lưới lọc và gây thoát protein ra nưóc tiểu Đại thực bào phóng thíchcác cytokine như TGF-β làm tăng lắng đọng tại vùng trung mô, và dẫn đến xơhóa cầu thận Các kháng thể, bổ thể, phức hợp kháng nguyên – kháng thể kíchhoạt tế bào trung mô sản xuất ra các cytokine làm khuếch đại phản ứng miễndịch và gây tổn thương thêm cầu thận và thúc đẩy đến xơ hoá cầu thận

1.2.2 Cơ chế không miễn dịch [ 1 ]:

Tổn thương cầu thận xảy ra

– Do gia tăng áp lực tại cầu thận (bệnh cầu thận do tăng huyết áp)

– Do sự thay đổi huyết động học và các áp lực lọc tại cầu thận (xơ chaicầu thận do đái tháo đường, do cao huyết áp)

– Do bất thường về trương lực của nội mạc mạch máu

– Do di truyền như hội chứng thận hư bẩm sinh do [1] đột biến lặnthiếu gene NPHS1 (gây thiếu nephrin), gene NPHS2 (podocin), hội chứngAlport do đột biến lặn thiếu gene mã hóa chuỗi 3,4,5 của sợi collagen type IVgây xơ chai cầu thận kèm màng đáy tách đôi, bệnh lắng đọng tiêu thể(lysosomal storage disease), như thiếu men galatosidase A gây bệnh Fabry, vàthiếu men acetylneuraminic acid hydrolase, gây nephrosialidosis, gây xơ chaicầu thận khu trú từng vùng

1.3 Phân loại bệnh cầu thận [1][18]

Việc phân loại bệnh cầu thận thường sử dụng 2 cách là dựa vào lâm sàngchia ra 5 hội chứng là hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận mạn, hộichứng cầu thận cấp, viêm cầu thận tiến triển nhanh và bất thường nước tiểukhông triệu chứng, theo mô bệnh học phân loại của WHO gồm:

- Có đầy đủ triệu chứng của hội chứng thận hư

- Protein niệu chọn lọc : > 80% protein niệu là albumin [19]

- Đái máu vi thể thoáng qua gặp ở 13-14% bệnh nhân

- Tăng huyết áp gặp ở 6-9% bệnh nhân

- Có thể tăng nhẹ tế bào và chất nền gian mạch

- Không thấy có lắng đọng chất mầm gian mạch

- Gần như không có lắng đọng bổ thể và các Ig

1.3.1.2 Viêm cầu thận ổ mảnh

* Lâm sàng và cận lâm sàng

- Hội chứng thận hư gặp ở : 60-80%

- Đái máu vi thể thường gặp

- Có thể tiến triển đến suy thận mạn

- Xơ hóa cầu thận chỉ ở một phần của cầu thận

- Dưới 50% số cầu thận có tổn thương xơ hóa hoặc hyaline hóa

- Có thoái hóa từng đoạn ống thận phối hợp

- Có tổn thương tổ chức kẽ thận phối hợp

- Lắng đọng IgM, C3, C4 ở vùng cầu thận xơ hóa

- Đôi khi có thể lắng đọng IgG

1.3.1.3 Viêm cầu thận màng lan tỏa

* Lâm sàng và cận lâm sàng

- Phù

- Hội chứng thận hư gặp ở 66-92%

- Protein niệu dai dẳng nhưng dưới mức thận hư gặp ở 8-34%

- Suy thận và tăng huyết áp gặp ở 10-50%

- Dày lan tỏa màng đáy

- Có thể có các gai mọc lên từ màng đáy được phát hiện dưới tiêu bảnnhuộm bạc

- Xơ hóa cầu thận, teo ống thận, xơ hóa tổ chức kẽ thận gặp ở nhữngbệnh nhân đã diễn biến từ lâu

- Lắng đọng IgG và C3 dọc màng đáy là chủ yếu

- Có thể gặp lắng đọng IgM hoặc IgA

1.3.1.4 Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

* Lâm sàng và cận lâm sàng

- Khởi phát có thể là một hội chứng cầu thận cấp hoặc chỉ có protein niệu

- Đái máu vi thể : 30-100% bệnh nhân

- Tăng huyết áp < 25% bệnh nhân

- Protein niệu thường có tính chọn lọc

- Bổ thể máu bình thường

- Tiên lượng thường lành tính

* Tổn thương mô bệnh học

- Tăng sinh lan tỏa tế bào gian mạch

- Tăng sinh chất mầm gian mạch

- Đôi khi sưng phồng tế bào biểu mô có chân

- Tiền sử nhiễm liên cầu trước 1-3 tuần

- Đái máu: 30% đái máu đại thể

- Phù

- Tăng huyết áp

- Protein niệu trung bình 1-3 g/24h

- Kháng thể kháng liên cầu tăng

- Có thể có suy thận

- Tiên lượng thường lành tính: 80-90% khỏi ở trẻ em Người lớn tiênlượng nặng 40-50% trở thành mạn tính

* Tổn thương mô bệnh học

- Tổn thương lan tỏa ở tất cả các cầu thận

- Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mạch

- Xâm nhập bạch cầu trong lòng mao mạch cầu thận

- Tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch

- Không có thay đổi thành mao mạch và các mạch máu quanh cầu thận

- Có thể có thoái hóa từng đoạn ống thận

- Lắng đọng lan tỏa dạng hạt của IgG, C3, Properdin ở màng đáy vàkhoảng mesangium.

- Tăng sinh tế bào gian mạch rõ

- Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạch

- Có xâm nhập bạch cầu đa nhân trong lòng mao mạch cầu thận

- Dày màng đáy cầu thận

- Đôi khi có hình ảnh đường viền kép ở màng đáy cầu thận dưới tiêu bảnnhuộm PAS

- Tăng sinh chất mầm gian mạch

- Đôi khi xuất hiện liềm tế bào với số lượng ít

- Có thể xơ hóa cầu thận

- Có tổn thương teo ống thận, xâm nhập viêm kẽ và xơ hóa kẽ đi kèm

- Có lắng đọng rõ các thành phần của bổ thể C3,C4, Properdin và cácglobulin miễn dịch IgG, IgM và IgA ở màng đáy và gian mạch

Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch hình liềm (viêm cầu thận tiến triểnnhanh)

* Lâm sàng và cận lâm sàng

- Thiểu niệu rõ, phù

- Tăng huyết áp đặc biệt là huyết áp tâm trương

- Protein niệu: rất ít gặp hội chứng thận hư

- Đái máu vi thể thường có trụ hồng cầu

- Thiếu máu xuất hiện sớm

- Suy thận xuất hiện sớm và ngày càng nặng dần Suy thận giai đoạn cuốisau 6-18 tháng

- Nếu có hội chứng Goodpasture có thêm các triệu chứng: ho máu, rốiloạn chức năng hô hấp, có kháng thể kháng màng đáy cầu thận ở máu ngoại

vi, có kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính Tiên lượngxấu

* Tổn thương mô bệnh học

- Tổn thương ổ mảnh ở giai đoạn sớm của bệnh

- Xơ hóa cầu thận cục bộ, tắc lòng mao mạch cầu thận, dính cuộn maomạch cầu thận với vỏ bao Bowman

- Chủ yếu là hình thành các liềm tế bào do tăng sinh tế bào biểu môBowman lan tỏa ở các cầu thận

- Xơ hóa, hyalin hóa cuộn mao mạch cầu thận và liềm tế bào, hẹp lòngbao Bowman

- Trong hội chứng Goodpasture: có lắng đọng thành dải IgG dọc theomàng đáy, có thể có lắng đọng nhẹ của IgM, IgA và C3

1.3.2 Bệnh cầu thận thứ phát

1.3.2.1.Viêm cầu thận do các bệnh hệ thống

Viêm cầu thận lupus [20],[21],[22]

* Lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán lupus dựa vào 11 tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ (ARA)

1997 Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có protein niệu dương tính thì đượcchẩn đoán là viêm thận lupus

- Về các biểu hiện thận: gặp ở 60-75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống,protein niệu kéo dài nhưng dưới mức thận hư gặp ở 17-36%, đái máu đại thể30%, tăng huyết áp 20-25%, suy thận gặp ở khoảng 40% sau 30 tháng xuấthiện bệnh

- Tiên lượng xấu, phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học

* Tổn thương mô bệnh học : có 6 loại tổn thương [20]

- Class I: Tổn thương gian mạch tối thiểu

- Class II : Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

- Class III: Viêm cầu thận ổ, mảnh

- Class IV : Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

- Class V : Viêm cầu thận màng

- Class VI : Xơ cầu thận xơ hóa lan tỏa

Ngoài ra thường có xâm nhập viêm kẽ, xơ hóa kẽ, có tổn thương ốngthận phối hợp Lắng đọng nhiều thành phần miễn dịch IgG, IgA, IgM, C3, C4,C5 ở màng đáy cầu thận, ở khoang gian mạch và ở thành mạch quanh cầuthận, lắng đọng fibrin và properdin cũng thường được phát hiện

Viêm cầu thận do Schonlein Henoch [23]

Đái máu vi thể: 100% bệnh nhân khi có biểu hiện thậnĐái máu đại thể: 30%

Protein niệu thường <1g/24hProtein niệu cao đến mức thận hư: 15-38%

Có thể tăng huyết áp, phù, suy thận

- Tăng IgA trong huyết thanh gặp ở khoảng 50% bệnh nhân

- Giảm bổ thể C3, CH50

- Tiên lượng tùy vào mức độ tổn thương thận: 4-26% dẫn đến suy thậngiai đoạn cuối sau 10 năm

* Tổn thương mô bệnh học

- Hình ảnh tổn thương mô bệnh gần giống trong bệnh thận IgA

- Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyalin hóa, sưng phồng

tế bào nội mô

- Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+)

- Có lắng đọng dạng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin, fibrin ở khoanggian mạch

- Có lắng đọng IgM gặp trong số ít các trường hợp

- Đái máu đại thể thường tái phát sau mỗi đợt viêm đường hô hấp trên do

vi khuẩn hoặc do virus

- Ít gặp hội chứng thận hư (6-8%)

- Chức năng thận và huyết áp bình thường lúc khởi phát

- Tăng IgA huyết thanh ở khoảng 50% bệnh nhân

- Miễn dịch huỳnh quang giúp cho chẩn đoán xác định Có lắng đọng rõdạng hạt lan tỏa IgA ở khoang gian mạch Ở giai đoạn nặng của bệnh có lắngđọng IgA ở thành mao mạch cầu thận Ngoài ra có lắng đọng nhẹ hơn củaIgG, C3, C5, C9 và Properdin.

Hội chứng Goodpasture [1],[2]

Do xuất hiện kháng thể kháng chuỗi α3 của phân tử colagen typ4 làthành phần cấu tạo màng đáy cầu thận gây rau đồng thời gây tổn thương cảmàng đáy phế nang ở phổi gây ho máu trên lâm sàng

Bệnh kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính (bệnh ANCA)

Viêm cầu thận sau nhiễm trùng toàn thân: nhiễm trùng huyết, viêm nộitâm mạc, giang mai ,

1.3.2.2 Tổn thương cầu thận trong bệnh chuyển hóa

Xơ hóa cầu thận do đái tháo đường [26],[25]

- Tiên lượng xấu

* Tổn thương mô bệnh học

- Dày lan tỏa màng đáy và chất mầm gian mạch với nhuộm PAS (+)

- Những tổn thương nốt điển hình: những tổn thương ở vùng trung tâmcầu thận với nhuộm PSA(+), kích thước rất thay đổi

- Ở giai đoạn tiến triển nặng của bệnh: tắc lòng mao mạch cầu thận donhững tổn thương nốt kích thước lớn

- Hyalin hóa ở cuộn mao mạch cầu thận, thành động mạch đến và đọngmạch đi, thậm chí ở cả khoang Bowman

- Xuất tiết: protein, lipid, mucoprotein vào lòng mao mạch cầu thận và cảthành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA(+) nhưng âm tính ở tiêu bảnnhuộm bạc Tổn thương xuất tiết xuất hiện ở giai đoạn rất sớm

- Lắng đọng thành dải IgG ở thành mao mạch cầu thận và ở ống thận

- Có thể gặp lắng đọng dạng hạt của fibrin trong cầu thận

Ngoài ra, tổn thương cầu thận trong bệnh chuyển hóa còn gặp trong:thận thoái hóa dạng bột, bệnh đa u tủy xương, hội chứng Waldenstrom, tổnthương cầu thận trong xơ gan, suy tim

1.3.2.3 Tổn thương cầu thận ở những bệnh mạch hệ thống [ 1 ]

Viêm nút quanh động mạch

Bệnh Wergner: tổn thương vi mạch

Hội chứng ure máu – tan máu: tổn thương vi mạch

Xơ mạch thận lành tính: tăng huyết áp

Xơ mạch thận ác tính: tăng huyết áp ác tính

Ngoài các bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát kể trên theo phân loạibệnh lý cầu thận của WHO còn có: bệnh cầu thận di truyền (hội chứngAlport, bệnh cầu thận do màng đáy mỏng, ), các bệnh cầu thận khác (bệnh

cầu thận do nhiễm độc thai nghén, bệnh cầu thận do nhiễm xạ, ), bệnh cầuthận giai đoạn cuối, tổn thương cầu thận sau ghép.

1.4 Các thể lâm sàng của bệnh cầu thận [23],[18]

1.4.1 Hội chứng viêm cầu thận cấp (acute glomerulonephritis)

Là hội chứng viêm cấp tính của cầu thận, đặc trưng bởi (1) nước tiểu cócặn lắng “kiểu viêm thận” (“nephritic urinary sediment”) với trụ hồng cầu,hồng cầu biến dạng trong nước tiểu, bạch cầu trong nước tiểu; (2) giảm độ lọccầu thận và tăng giữ muối nước gây suy thận cấp, thiểu niệu, phù, cao huyết

áp, kèm hoặc không kèm tiểu đạm dưới 3,5g/24h Tổn thương bệnh học củaviêm cầu thận cấp là viêm cầu thận tăng sinh (lan toả hoặc khu trú), nếu nặng

sẽ có thêm thâm nhiễm tế bào viêm vào cầu thận Viêm cầu thận cấp có thểnguyên phát hoặc thứ phát như sau nhiễm trùng với bệnh cảnh lâm sàng điểnhình là viêm vi cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

1.4.2 Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid progressive glomerulonephritis)

Là một hội chứng viêm bán cấp của cầu thận đặc trưng bởi (1) nước tiểu

có cặn lắng kiểu viêm thận, với tiểu máu và tiểu đạm dưới mức hội chứngthận hư, cả hai tiến triển nặng dần trong vài tuần, (2) suy thận tiến triển nhanhtrong vài tuần đến vài tháng, kèm phù, tăng huyết áp Bệnh hiếm khi hồi phục

tự nhiên và tổn thương bệnh học đặc trưng là viêm cầu thận liềm Bệnh cảnhlâm sàng điển hình của viêm cầu thận tiến triển nhanh là viêm cầu thận do hộichứng Goodpasture do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, và màng đáy phếnang, gây ho ra máu và viêm cầu thận tiến triển nhanh

1.4.3 Hội chứng viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis)

Là hội chứng viêm mãn tính cầu thận bao gồm tiểu đạm và/hoặc tiểumáu và suy thận tiến triển chậm trong nhiều năm Thường chẩn đoán viêm

cầu thận mạn là chẩn đóan lọai trừ khi không xếp được vào các hội chứngviêm cầu thận khác

Viêm cầu thận mãn được phát hiện và chẩn đoán trong các tình huống sau1- Phát hiện tình cờ khi xét nghiệm nước tiểu

2- Phát hiện tình cờ có thiếu máu và tăng BUN, creatinine máu

3- Phát hiện hai thận teo trên siêu âm hoặc X quang

4- Phát hiện tình cờ khi tìm nguyên nhân của cao huyết áp

5- Đợt bùng phát của viêm cầu thận sau viêm họng, viêm da

Tuy nhiên, viêm cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng bất kỳ hội chứngnào trong các hội chứng chính trên của bệnh cầu thận Qua sinh thiết thận,viêm cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng mọi loại tổn thương của cầu thận ,ngoại trừ tổn thương tối thiểu và viêm cầu thận hình liềm

1.4.4 Hội chứng thận hư (Nephrotic syndrome) [ 27 ] ,[ 28 ]

Là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa được đặc trưng bởi các triệuchứng là phù, tiểu đạm ≥ 3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ và các hậu quả của mấtprotein nhiều qua nước tiểu như giảm protein máu <60g/l, giảm albuminemáu <30g/l, tăng lipid máu, tiểu ra lipid, tăng đông máu, có thể có trụ mỡ Hội chứng thận hư có thể thứ phát hoặc nguyên phát, bao gồm nhiều loại tổnthương khác nhau, được chẩn đóan bằng sinh thiết thận

1.4.5 Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng

Tiểu máu không triệu chứng (asymtomatic hematuria) là tiểu máu khôngkèm tiểu đạm, thiểu niệu, vô niệu, phù, cao huyết áp Tiểu máu không kèm biểuhiện lâm sàng của hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư Do máu có thểchảy từ bất cứ nơi nào từ thận đến hệ bài niệu, nên về nguyên nhân tiểu máuđược chia làm tiểu máu do bệnh cầu thận (glomerular hematuria) hoặc tiểu máukhông do bệnh cầu thận (nonglomerular hematuria)

Tiểu máu do bệnh cầu thận (trong viêm cầu thận) được chẩn đoán (1)tiểu máu có kèm trụ hồng cầu trong nước tiểu, hoặc (2) hình dạng hồng cầutrong nước tiểu biến dạng (dysmorphic red blood cell) nát vụn, đa hình dạng,(3) kèm tiểu protein Tiểu máu đơn độc (isolated hematuria) là tiểu máukhông kèm tiểu đạm, không suy thận hoặc không kèm cặn lắng viêm thận),nếu do bệnh cầu thận, phần lớn là lành tính Các bệnh lý cầu thận thường gâytiểu máu không triệu chứng là bệnh thận do IgA, bệnh thận có màng đáymỏng (thin basement membrane nephropathy), hội chứng Alport.

Tiểu protein đơn độc (isolated proteinuria) là tình trạng tiểu đạm với đạmniệu dưới 3g/24giờ và cặn lắng nước tiểu bình thường, không kèm tiểu máu.Tiểu protein đơn độc bao gồm:

Tiểu protein đơn độc lành tính (benign isolated proteinuria) chiếm 80%trường hợp tiểu đạm đơn độc, thường tiểu đạm dưới 1g/24giờ Tiểu đạm này docác nguyên nhân sinh lý hoặc do bệnh lý ngoài thận như tiểu đạm chức năng,tiểu đạm từng đợt, tiểu đạm tư thế… Tiên lượng thường tốt

Tiểu protein đơn độc kéo dài (persistent isolated proteinuria): chiếm 25% tiểu đạm đơn độc Tiểu đạm nàythường do các loại bệnh lý tại nhu môthận như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (30-70%), viêm cầu thận tăngsinh khu trú hoặc lan toả (15%) Tiên lượng khá tốt, song 20- 40% bệnh nhân

10-sẽ diễn tiến đến suy thận mãn sau 20 năm

1.5 Sinh thiết thận [29],[5]

1.5.1 Khái niệm

Sinh thiết thận là kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận và đánh giá tổn thương

mô bệnh học của bệnh lý thận dưới kính hiển vi quang học, huỳnh quang,điện tử và sử dụng một số kỹ thuật nhuộm để việc quan sát thu thập đượcnhiều thông tin nhất Sinh thiết thận được phát triển qua nhiều thời kỳ cùngvới sự phát triển không ngừng của khoa học và kỹ thuật được ứng dụng trong

y học Ngày nay, sinh thiết thận được coi là một thủ thuật, kỹ thuậ tkhông thểthay thế được trong việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượngtrong bệnh lýthận.

HCTH ở trẻ em không đáp ứng với liệu pháp corticoid

Suy thận tiến triển nhanh nguyên nhân do VCT

Bệnh lý chất tạo keo có biểu hiện thận, đặc biệt là bệnh lupus ban đỏhệthống có protein niệu, hồng cầu niệu, hoặc suy giảm chức năng thận

Protein niệu do bệnh lý cầu thận có đi kèm với những bất thường của cặnlắng nước tiểu (HC, trụ hạt) hoặc khi protein niệu > 1g/24h

Đái máu dai dẳng hoặc tái phát kèm theo có protein niệu

Đánh giá tình trạng thải ghép hoặc độc tính của cyclosporin A hoặc bệnh

lý tái phát trên thận ghép

Suy thận cấp không rõ nguyên nhân khi kích thước 2 thận bình thường

và không có tắc nghẽn đường bài niệu

1.5.2.2 Chống chỉ định của sinh thiết thận

- Các bệnh thận giai đoạn muộn khi kích thước thận < 9cm đường kínhdọc

+ Tiểu cầu <100G/L

+ Tỉ lệ Prothrombin<70%

+Máu chảy >4 phút

+ Máu đông >8 phút

- Bệnh nhân chỉ có 1 thận (nếu cần sinh thiết phải sinh thiết thận mở)

- Bệnh nhân hôn mê hoặc ít hợp tác

- Bệnh nhân có lý viêm mạch, phình mạch

- Bệnh nhân đang phù quá to

1.5.3 Biến chứng của sinh thiết thận

Sinh thiết thận qua da kể từ khi giới thiệu những năm 1950 đến nay,những tiến bộ của kỹ thuật trong sinh thiết, kim và chẩn đoán hình ảnh đãgiúp đơn giản hóa và cải thiện sự thành công của thủ thuật Việc sử dụng siêu

âm dẫn đường và súng sinh thiết tự động đã giúp cho 99% trường hợp thựchiện sinh thiết thận diễn ra an toàn và bệnh phẩm sinh thiết thận có đủ số cầuthận cần thiết cho chẩn đoán mô bệnh học Tuy nhiên, thành công của thủthuật không chỉ được xác định bởi khả năng có được đầy đủ số cầu thận đểchẩn đoán mà phần vô cùng quan trọng để đánh giá sự thành công của thủthuật là thông tin

1.5.3.1 Một số biến chứng khi thực hiện sinh thiết thận [ 29 ]

- Đái máu đại thể: có thể phát hiện bằng mắt thường Bệnh nhân sau sinhthiết đi tiểu thấy nước tiểu đỏ, để lâu có lắng cặn hồng cầu xuống đáy

- Tụ máu nơi chọc và quanh thận, dưới vỏ Phát hiện bằng siêu âm dokhiđi sâu vào thận chạm mạch máu

- Tử vong do do các biến chứng nặng

- Rò động tĩnh mạch trong thận Trong trường hợp này, bệnh nhân đáimáu đại thể số lượng nhiều Yêu cầu bắt buộc là nên cho bệnh nhân siêu âm

Doppler màu Nếu cần thiết cho BN chụp mạch một cách hệ thống và tiếnhành nút mạch nếu cần.

- Bội nhiễm: Bệnh nhân có sốt, xét nghiệm máu có BC máu tăng, CRPtăng Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy dấu hiệu nhiễm trùng

- Chọc phải tạng khác: ruột (ít gặp ): Sau sinh thiết bệnh nhân xuất hiệnđau bụng khám bụng có phản ứng thành bụng, nếu nghi ngờ có thể cho BNchụp bụng không chuẩn bị

- Bí đái: Sau sinh thiết bệnh nhân không đi tiểu được, khám bụng thấy cócầu bàng quang

1.5.3.2 Một số nghiên cứu về tính an toàn của sinh thiết thận

Nghiên cứu của Torres M.A và C.S từ tháng 01 năm 1998 đến tháng 04năm 2008, đã thu thập số liệu các biến chứng của bệnh nhân tại thời điểm sinhthiết Phân tích 623/646 trường hợp sinh thiết thận (96,4%) được thực hiệnvới súng tự động dưới hướng dẫn siêu âm Hiệu quả và an toàn là 97,6% cáctrường hợp, tuy nhiên đã có 14 trường hợp (2,24%) có các biến chứng nặng: 9trường hợp tụ máu thận, 2 trường hợp đái máu (cần truyền máu), 1 trường hợpthủng ruột (yêu cầu thăm dò bụng), cắt thận 1 trường hợp và 1 trường hợp tụmáu quanh thận Phân tích hồi quy logistic đã chứng minh các yếu tố nguy cơcho việc phát triển các biến chứng nặng như sau: huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, RR: 7,6 (95% CI 1,35-43), số lượng tiểu cầu ≤ 120 G/L, RR 7,0 (95%

CI 1,9-26,2) và BUN ≥ 60 mg/dl, RR 9,27 (95% CI 2,8-30,7) Nhờ vậy hiệuquả và an toàn của kỹ thuật hiện tại trong nghiên cứu này tương tự như quansát trong các nghiên cứu trước đó Huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, tiểu cầu

≤ 120 × 10 G /L và BUN ≥ 60 mg/ l là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự pháttriển của các biến chứng nặng sau sinh thiết thận qua da [30]

Theo một nghiên cứu tại 4 bệnh viện thuộc nước Anh tiến hành sinh thiếtthận 1993 bệnh nhân (từ năm 1993 đến 2008) có 1993 bệnh nhân sinh thiết

thận do bệnh lý thận và 800 bệnh nhân sinh thiết thận ghép có tổng số74 bệnhnhân xuất hiện biến chứng nặng, tỷ lệ biến chứng là 3,7% Trong đócó 64bệnh nhân bị đái máu đại thể (3,2%), 15 bệnh nhân được xác định là có khốimáu tụ (0,2%), 5 bệnh nhân yêu cầu X quang can thiệp (0,3%), không cóbệnh nhân nào cần can thiệp phẫu thuật hoặc tử vong do sinh thiết thận, 7bệnh nhân cần truyền máu [31].

Theo một nghiên cứu của Tây Ban Nha đã tiến hành sinh thiết thận 867

ca trong đó có 795 ca được tiến hành từ năm 1992 đến 2008 có 6 biến chứnglớn (0,75%), 3 trong số các biến chứng này xuất hiện ở bệnh nhân cấy ghépgan có thông động tĩnh mạch hoặc cắt bỏ thận, 3 biến chứng nặng còn lại gặp

ở 1 bệnh nhân bị bệnh gan, 1 bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh ưa chảy máu ditruyền và một bệnh nhân phải cắt bỏ thận (sau khi kiểm tra thấy bệnh nhânnày bị u mạch máu dạng biểu mô) [32].Camilla T và CS tiến hành nghiêncứu cả trên người lớn và trẻ em với cỡ mẫu là 9288 đối tượng nghiên cứu,trong đó 715 trẻ em và 8573 người lớn ≥ 18 tuổi cho thấy tỷ lệ biến chứng: đáimáu đại thể xuất hiện sau khi sinh thiết ở 1,9% số bệnh nhân; 0,9% bệnh nhâncần truyền máu, 0,2% bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật Các tần số là 1,9%,0,9%, và 0,2% ở người lớn và 1,7%, 0,1% và 0,1% ở trẻ em, tương ứng với97,9% sinh thiết là không có biến chứng [33]

Al Rasheed S.A và CS nghiên cứu thực hiện ở 120 sinh thiết thận qua

da được thực hiện trong 104 bệnh nhân tuổi từ 01 tháng đến 15 tuổi cho thấytrong các biến chứng thì thường gặp nhất là đái ra máu đại thể, xảy ra trong

32 bệnh nhân sau thực hiện sinh thiết (30%), nhưng chỉ có 5 trẻ em cần truyềnmáu (4,8%) 09 bệnh nhân có biến chứng tụ máu quanh thận (8,6%) Thôngđộng tĩnh mạch (Arteriovenous fistula) đã được chẩn đoán ở 2 bệnh nhân(1,9%) Biến chứng nghiêm trọng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân suythận mãn tính khi thực hiện sinh thiết [34]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc [35] trên 120 bệnh nhânHCTH nguyên phát điều trị tại khoa Thận Tiết Niệu BV Bạch Mai từ tháng4/2006 đến tháng 4/2009 có 27,5% bệnh nhân gặp biến chứng gồm đái ramáuđại thể (2,5%), tụ máu quanh thận (25%), nhưng đều nhẹ chỉ cần bất động vàbệnh nhân tự khỏi.

1.6 Một số nghiên cứu lâm sàng và phân loại bệnh trong nước và nước

có 27 bệnh nhân (33.3%),14 bệnh nhân viêm thận kẽ, 7 bệnh nhân bệnh thậnđái tháo đường phân tích 187 bệnh nhân có bệnh cầu thận nguyên phát, bệnhthận màng, viêm cầu thận tăng sinh và bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu có tỷ

lệ tương đương nhau (28.3%, 26.6%, 26.6%) và xơ hóa cầu thận ổ cục bộ15.4% Mặc dù kết quả nghiên cứu trên không thấy có sự khác biệt lớn nào vềhình ảnh bệnh cầu thận tiên phát ở Ả - Rập thống nhất so với các vùng kháctrên thế giới, nhưng xơ hóa cầu thận ổ cục bộ ở những người gốc Ấn Độ di cưđến đảo Ả - Rập hơi tăng hơn so với dân bản xứ

Nghiên cứu của Carmen và cộng sự (2013) tỷ lệ bệnh thận nguyên phátđược sinh thiết thận là 56%, thứ phát là 35%, tuổi trung bình của nghiên cứu

là 41.9±2.8, nam chiếm 58.5%, các chỉ định cho sinh thiết thận lần lượt là :HCTH 53,4%, tổn thương thận cấp 15%, viêm cầu thận cấp và bệnh thậnmạn là 14%, bất thường nước tiểu không triệu chứng 3,6%, trong đó bệnhthận nguyên phát chiếm 56%, bệnh thận thứ phát chiếm 35%, bệnh kẽ thậnchiếm 2,5%, bệnh mạch máu thận chiếm 2,5% [37] Kết quả từ nghiên cứutrên cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tương đối cao so với hầuhết các nghiên cứu về bệnh cầu thận

Tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý cầu thận có đối chiếu giữa lâmsàng, cận lâm sàng và tổn thương mô bệnh học đã được thực hiện rất nhiềutuy nhiên các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào từng nhóm bệnh cụ thể nhưhội chứng thận hư, viêm thận lupus với cỡ mẫu chưa đủ lớn và cũng chưa cócác nghiên cứu đa trung tâm nào được thực hiện do kỹ thuật sinh thiết thậnmới chỉ được triển khai tại một số ít bệnh viện Nghiên cứu của Hoàng AnhTuấn (2015) tiến hành trên 110 bệnh nhân HCTH nguyên phát cho kết quả tổnthương cầu thận tối thiểu chiếm tỷ lệ cao nhất 61,7%, xơ hóa ổ cục bộ chiếm22,2%, tổn thương cầu thận màng chiếm 14,8%, viêm cầu thận màng tăngsinh chiếm 1,2%, tuổi trung bình của nghiên cứu là 29,8 ± 11,3, phù là triệuchứng gặp nhiều nhất chiếm 99,1% [38] Kết quả nghiên cứu này cho thấy tổnthương hay gặp nhất trong HCTH nguyên phát ở người trưởng thành là tổnthương tối thiểu khác với nghiên cứu của Nguyễn Thế Dân (2000) tổn thươnghay gặp nhất là tăng sinh gian mạch chiếm 42,9% [39].

Nghiên cứu của Phạm Hoàng Ngọc Hoa [40] tiến hành trên 31 bệnhnhân viêm thận lupus cho thấy tuổi trung bình của nghiên cứu là 29,45±4.83,

tỷ lệ nữ/nam là 6,75/1, nhóm Class IV chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,7%, ClassIII 16,2%, Class V chiếm 9,7% , Class kết hợp III + V là 6,5% , Class IV + V

là 12,9%, Class I 3,2%, Class II không gặp ca nào Nghiên cứu này phù hợpvới đa số kết quả trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng Class IV là Classchiếm tỷ lệ cao nhất, điều này cho thấy bệnh nhân được sinh thiết phần lớnđều có bệnh đang trong đợt cấp Class I chiếm tỷ lệ thấp, class II không gặp

ca nào, điều này có lẽ do cầu thận ở 2 dạng tổn thương này gần như bìnhthường nên có thể bỏ sót đồng thời bệnh nhân ở giai đoạn này tổn thương thậnthường nhẹ vì vậy có thể được theo dõi ở các chuyên khoa khác như miễndịch, da liễu, khớp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

-Nghiên cứu tiến cứu: đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được tiến hànhsinh thiết thận điều trị nội trú tại khoa thận BVBM trong thời gian từ tháng10/2015 đến tháng 09/2016

-Nghiên cứu hồi cứu: các bệnh nhân đã được sinh thiết thận từ tháng06/2013 đến tháng 09/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Bệnh nhân cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật

- Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý cầu thận nguyên phát hoặc thứ phát cóchỉ định làm sinh thiết thận gồm:

+ Hội chứng thận hư nguyên phát kém đáp ứng hoặc không đáp ứng vớiđiều trị corticoid, hội chứng thận hư tái phát

+ Viêm thận lupus

+ Tiểu máu đại thể hoặc vi thể có kèm tiểu đạm dai dẳng nghi ngờ viêmcầu thận IgA

+ Đợt cấp trong bệnh thận mạn theo dõi VCT tiến triển nhanh

- Suy thận cấp không rõ nguyên nhân

- Bệnh nhân có các bất thường nước tiểu không triệu chứng protein niệuvà/hoặc hồng cầu niệu tồn tại dai dẳng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân < 16 tuổi hoặc > 65 tuổi

- Bệnh nhân có một thận duy nhất, thận đa nang

- THA không khống chế (HA ≥160/90mmHg)

- Bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu (PT<70%, TC< 120G/l)

- Suy tim xung huyết

- Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tính theo mức lọc cầu thận và hìnhảnh siêu âm thận xơ hóa teo nhỏ

- Bệnh nhân đang có các bệnh lý toàn thận nặng phối hợp như ung thư,HIV

- Các bệnh liên quan nhiễm khuẩn đường tiết niệu như viêm thận bểthận, viêm bàng quang

- Bệnh nhân có các tổn thương trên da tại vị trí sinh thiết thận như Zona,viêm da

- Bệnh nhân đang có phù to toàn thận cần điều trị giảm phù sau đó mớitiến hành sinh thiết

- Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật

- Các bất thường nước tiểu không do bệnh cầu thận như sốt, xơ gan,protein niệu tư thế

- Bệnh nhân có mẫu sinh thiết thận không đủ số cầu thận để đánh giá tổnthương (<4 cầu thận)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu.

- Cỡ mẫu thuận tiện.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2013 đến tháng 9/2016

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu

Hội chứng thận hư:

Chẩn đoán xác định khi có phù, protein niệu ≥ 3,5g/24h, giảm proteinmáu < 60g/l, albumin máu < 30g/l, tăng lipid máu, có trụ hồng cầu hoặc trụ

mỡ Trong đó 2 tiêu chuẩn bắt buộc là protein máu < 60 g/l và protein niệu ≥3.5g/24h [27]

Về mô bệnh học có các loại tổn thương: tổn thương tối thiểu, tổn thươngmàng, tổn thương ổ - cục bộ, tổn thương màng tăng sinh, tổn thương tăng sinhgian mạch, tổn thương tăng sinh ngoại mạch, bệnh thận IgA [23].

Viêm cầu thận cấp

Chẩn đoán khi có phù, tăng huyết áp, tiểu máu và protein niệu Tiêuchuẩn bắt buộc là có protein niệu và hồng cầu niệu, kết hợp với dấu hiệunhiễm liên cầu (sốt, viêm họng hoặc viêm da, tăng số lượng bạch cầu ASLOdương tính) [2].

Về mô bệnh học: cầu thận to hơn bình thường, tăng sinh tế bào gianmạch, tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu, xâm nhập một số bạch cầu đa nhântrong cuộn mạch cầu thận, làm cho lòng mao mạch thu nhỏ, khoang Bowmanthu nhỏ, một số cuộn mạch dính vào lá thành Bowman Màng nền cầu thậnkhông dày hoặc dày không đều, tổ chức mô kẽ bình thường

Suy thận cấp :

Là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặcvài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóanitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềmtoan) [41].

Suy thận mạn :

Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theothời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng

và chức năng của các nephron [42],[26].

Phân độ bệnh thận mạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ gồm 5 giai đoạn :Tính mức lọc cầu thận theo Creatinin máu (Cockrof-Gault)

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính

1 Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

2 Ban đỏ hình đĩa ở mặt, thân mình

3 Tăng cảm thụ với ánh nắng

4 Loét niêm mạc miệng họng

5 Viêm đa khớp không có hình bào mòn

6 Viêm màng: tràn dịch màng phổi và/ hoặc màng ngoài tim

7 Biểu hiện thận: có protein niệu thường xuyên và /hoặc có trụ niệu (trụhạt, trụ hồng cầu)

8 Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác

9 Huyết học: có một hoặc nhiều biểu hiện sau

- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

- Giảm bạch cầu < 4 G/l

- Giảm tiểu cầu < 100 G/l

- Giảm lympho bào < 1,5 G/l

10 Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA, cókháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứng giang maidương tính giả trên 6 tháng

11 Kháng thể kháng nhân dương tính

Chẩn đoán xác định khi có 4/11 tiêu chuẩn

- Hình thái tổn thương mô bệnh học theo phân loại quốc tế năm 2003(The 2003 International Society of Nephrology (ISN)/Renal PathologySociety(RPS) Classification of lupus nephritis [43],[44]

+ Class I: Viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần +Class II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa

+ Class III: Viêm cầu thận cục bộ dạng ổ

+ Class IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

+ Class V: Viêm cầu thận màng lupus

+ Class VI: Xơ hóa toàn bộ cầu thận

Chẩn đoán thiếu máu :

Đánh giá theo hướng dẫn của KDIGO 2012 và VUNA 2013 [45, 46]Chẩn đoán thiếu máu khi Hb < 130 g/l ở nam giới, Hb < 120 g/l ở nữ giới

Phân loại thiếu máu[42]

+ Thiếu máu nhẹ : HC : 3,7 - 3,1 T/l

Hb : 110 - 90 g/l+ Thiếu máu vừa : HC : 3,0 – 2,5 T/l

Hb : 90 – 75 g/l

+ Thiếu máu nặng : HC : < 2,4 T/l

Hb : < 60 g/l

Tiểu máu đại thể [47]:

Xét nghiệm cặn Addis có trên 300.000 hồng cầu /ml/phút

Tiểu máu vi thể [47]:

Xét nghiệm cặn Addis có trên 5000 hồng cầu / ml/ phút

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA:

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC

Bảng 1.2 Phân độ THA theo JNC 7

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu [26]

- Thiểu niệu: nước tiểu từ 100 - 400 ml/24 giờ

- Vô niệu : nước tiểu < 100 ml/24 giờ

Chẩn đoán mức độ phù

- Phù nhẹ: phù ngoại vi không kèm tràn dịch một trong các màng

- Phù nặng: phù ngoại vi kèm tràn dịch một trong các màng (màng bụng,màng phổi màng tim…)

Tiêu chuẩn sinh thiết thành công

+ Đại thể: mẫu mô thận dài > 10 mm, màu nâu đỏ, không bị gãy vụn+ Vi thể: có ≥ 4 cầu thận.

2.3 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu

- Khám lâm sàng:

+ Đo mạch, nhiệt độ, HA, cân nặng, theo dõi nước tiểu (số lượng, màu sắc).+ Khám phát hiện các triệu chứng: phù, tràn dịch các màng (màng bụng,màng phổi, màng tinh hoàn…), đau bụng, thiếu máu, dấu hiệu tắc mạch ngoại

vi, tình trạng nhiễm trùng các cơ quan…

+ Khám phát hiện các triệu chứng, các bệnh phối hợp khác

Các thăm dò cận lâm sàng.

Được thực hiện tại Khoa Huyết Học, Khoa Hóa Sinh, Khoa Vi Sinh,Trung tâm Dị ứng - miễn dịch lâm sàng và Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai.Bao gồm các thăm dò sau:

Xét nghiệm máu

 XN huyết học:

+ Công thức máu: HC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, BC, TC…+ Đông máu: PTs, PT %, INR, APTTs, APTTb/c, Fibrinogen

 XN sinh hóa:

+ Protein toàn phần: bình thường 65 – 80 g/l

+ Albumin máu: bình thường 35 – 50 g/l

+ Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride

+ Ure, Creatinin, glucose, điện giải đồ (Na+, K+, Ca++), AST, ALT.+ HbA1C, Marker ung thư khi cần, đặc biệt ở tuổi trung niên trở lên