nhận xét kết quả điều TRị máu đông, ổ cặn MàNG PHổI SAU CHấN THƯƠNG vết THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT nội SOI lồng ngực tại BệNH VIệN hữu NGHị VIệT đức

NGUYỄN VĂN MINH nhận xét kết quả ĐIềU TRị MáU đông, ổ CặN MàNG PHổI SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT NộI SOI lồng ngực TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGUYỄN VĂN MINH

nhận xét kết quả ĐIềU TRị MáU đông, ổ CặN MàNG

PHổI SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT NộI SOI lồng ngực TạI BệNH VIệN HữU NGHị

VIệT ĐứC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN MINH

nhận xét kết quả ĐIềU TRị MáU đông, ổ CặN MàNG

PHổI SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT NộI SOI lồng ngực TạI BệNH VIệN HữU NGHị

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôixin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, phòng

Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại trường đại học

Y Hà Nội

Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn chân thành tới TS.BS Phạm Hữu Lư, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôihoàn thành luận văn này Trên hết, thầy đã dạy tôi về chuyên môn và phươngpháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích chotôi trên những chặng đường tiếp theo

Tôi xin cảm ơn các PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng gópcho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm và lòng biết ơn cho bố mẹ, nhữngngười thân trong gia đình, những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ

vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôi trong công việccũng như trong cuộc sống

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Minh

Tôi là Nguyễn Văn Minh, bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên ngành Ngoại

khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy TS.BS Phạm Hữu Lư

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Minh

DLMP

Chấn thương ngực kínDẫn lưu màng phổiNSTB

OCMP

PTNS

Nội soi toàn bộ

Ổ cặn màng phổiPhẫu thuật nội soiTDMP

TKMP

Tràn dịch màng phổiTràn khí màng phổiTMMP

VATS

VTNH

Tràn máu màng phổiPhẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợVết thương ngực hở

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp 7

1.2 Giải phẫu bệnh chấn thương, vết thương ngực 9

1.2.1 Tổn thương giải phẫu trong chấn thương ngực kín 9

1.2.2 Tổn thương giải phẫu trong vết thương ngực hở 11

1.3 Khái niệm máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực 12

1.3.1 Định nghĩa máu đông màng phổi 12

1.3.2 Sinh lý bệnh học của máu đông khoang màng phổi 12

1.3.3 Định nghĩa viêm mủ màng phổi 13

1.3.4 Ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực 14

1.3.5 Các yếu tố thuận lợi gây máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực 15

1.4 Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực 15

1.5 Chẩn đoán, điều trị máu đông màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực 16

1.5.1 Chẩn đoán 16

1.5.2 Điều trị máu đông màng phổi 19

1.6 Chẩn đoán, điều trị OCMP sau chấn thương, vết thương ngực 23

1.6.1 Chẩn đoán 23

1.6.2 Các phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương 25

1.7 Điều trị sau mổ 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 29

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 29

2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 33

2.5 Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu 33

2.5.1.Gây mê và tư thế bệnh nhân trước phẫu thuật 33

2.5.2 Các bước tiến hành 33

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 36

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 36

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38

3.1.1 Đặc điểm chung 38

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40

3.2 Biểu hiện lâm sàng 42

3.2.1 Hoàn cảnh vào viện 42

3.2.2 Xử trí của tuyến dưới 42

3.2.3 Triệu chứng đau ngực 42

3.2.4 Triệu chứng khó thở 43

3.2.5 Triệu chứng sốt 43

3.2.6 Nghe phổi 43

3.3.2 Xét nghiệm huyết học 45

3.4 Kết quả điều trị 46

3.4.1 Phương pháp phẫu thuật 46

3.4.2 Thời gian mắc bệnh trung bình của hai phương pháp mổ 47

3.4.3 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với phương pháp mổ 47

3.4.4 Thời gian phẫu thuật (phút) 48

3.4.5 Thời gian nằm điều trị sau mổ 49

3.4.6 Số lượng ống dẫn lưu màng phổi sau mổ 50

3.4.7 Dùng thuốc giảm đau sau mổ 50

3.4.8 Dùng thuốc kháng sinh phối hợp 51

3.4.9 Nuôi cấy và chủng loại vi khuẩn 52

3.4.10 Thời gian rút dẫn lưu màng phổi 52

3.4.11 Tập lý liệu pháp hô hấp sau mổ 53

3.4.12 Các biến chứng chứng sau mổ và cách xử trí 53

3.4.13 Liên quan giữa phương pháp mổ với biến chứng sau mổ 54

3.4.14 Kết quả khi ra viện 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của máu đông, OCMP sau chấn thương, vết thương ngực 55

4.1.1 Đặc điểm chung 55

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.2 Kết quả điều trị 63

4.2.1 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và phương pháp phẫu thuật 63

4.2.2 Thời gian phẫu thuật ổ cặn màng phổi 63

4.2.5 Phối hợp kháng sinh sau phẫu thuật 66

4.2.6 Dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 66

4.2.7 Tập lý liệu pháp hô hấp 67

4.2.8 Thời gian DLMP sau phẫu thuật 68

4.2.9 Biến chứng và xử trí biến chứng sau phẫu thuật 68

4.2.10 Tỷ lệ biến chứng theo phương pháp phẫu thuật 69

4.2.11 Đánh giá kết quả ra viện 70

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố theo độ tuổi 38

Bảng 3.2 Phân loại theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nhân 40

Bảng 3.4 Phân loại tổn thương 40

Bảng 3.5: Thời gian bị thương đến lúc phẫu thuật 40

Bảng 3.6 Nguyên nhân chấn thương 41

Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp 41

Bảng 3.8 Hoàn cảnh vào viện 42

Bảng 3.9 Xử trí của tuyến dưới 42

Bảng 3.10 Tần số thở 43

Bảng 3.11 Triệu chứng sốt 43

Bảng 3.12 Đặc điểm trên siêu âm 44

Bảng 3.13 Đặc điểm trên X quang ngực 44

Bảng 3.14 Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực 45

Bảng 3.15 Xét nghiệm huyết học 45

Bảng 3.16 Chỉ số bạch cầu 46

Bảng 3.17 Thời gian mắc bệnh trung bình (ngày) 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với phương pháp mổ 47

Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật (phút) 48

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa phương pháp mổ và thời gian mổ 48

Bảng 3.21 Thời gian nằm điều trị sau mổ trung bình của hai nhóm (ngày) 49

Bảng 3.22 Mối tương quan giữa phương pháp mổ và thời gian điều trị sau mổ (ngày) 49

Bảng 3.23 Dùng thuốc giảm đau sau mổ 50

Bảng 3.24 Sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ 51

Bảng 3.27 Lý liệu pháp hô hấp 53

Bảng 3.28 Biến chứng sau mổ và cách xử trí 53

Bảng 3.29 Liên quan giữa phương pháp mổ với biến chứng sau mổ 54

Bảng 3.30 Đánh giá kết quả khi ra viện 54

Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật của một số tác giả: 64

Bảng 4.2 Thời gian hậu phẫu của một số tác giả 65

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo giới 39Biểu đồ 3.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật 46Biểu đồ 3.3 Số lượng ống dẫn lưu màng phổi sau mổ 50

Hình 1.1 Khung xương của lồng ngực nhìn trước 3

Hình 1.2 Bó mạch và thần kinh liên sườn 4

Hình 1.3 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực 5

Hình 1.4 Hình ảnh dịch trong OCMP trên siêu âm 24

Hình 1.5 Hình ảnh phim cắt lớp vi tính ổ cặn màng phổi 24

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật 33

Hình 2.2 Bóc vỏ ổ cặn màng phổi nội soi OCMP 34

Hình 2.3 Lấy tổ chức ổ cặn màng phổi qua nội soi 35

Hình 2.4 Dẫn lưu màng phổi của bệnh nhân sau mổ 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực là một cấp cứu nặng và thường gặp trong ngoạikhoa Theo một thống kê tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật cấp cứuchấn thương ngực chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoạichấn thương [1] Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thươngngực, trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10%[2] Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn

và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ranhững hậu quả nặng nề kéo dài Biến chứng thường gặp của chấn thương, vếtthương ngực không được điều trị hoặc điều trị chưa hợp lý là máu đông, ổ cặnmàng phổi

Máu đông màng phổi là khối máu tích tụ trong khoang màng phổitương đương trên 500ml, chiếm ít nhất 1/3 phế trường bên tổn thương và dẫnlưu không kết quả sau 72 giờ Trong vết thương ngực hở thường do đứt độngmạch liên sườn hay các mạch máu lớn của phổi, trong chấn thương ngực cóthể do đứt dây chằng đỉnh phổi Máu chảy nhiều và nhanh hình thành khốimáu tụ trong khoang màng phổi, sau đó tự cầm Dẫn lưu màng phổi khônghiệu quả cũng là một nguyên nhân hình thành máu đông màng phổi [3],[4]

Ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạng tồn tại một khoang thực sự giữaphổi và thành ngực, mặt ngoài của phổi bị một lớp xơ bao bọc làm phổikhông thể giãn nở được Ổ cặn màng phổi có thể được hình thành sau chấnthương từ 3-5 tuần, gây khó khăn rất nhiều trong hoạt động hô hấp của bệnhnhân, không thể tự hồi phục bắt buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật để làmsạch ổ cặn màng phổi, giải phóng nhu mô phổi [5],[6]

Trong đa số các trường hợp chấn thương ngực được xử trí thì đầu bằngdẫn lưu khoang màng phổi [2],[7],[8] Dẫn lưu màng phổi (DLMP) là thủ

thuật được tiến hành rộng rãi ở các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên Trongkhi phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch lồng ngực ở tuyến tỉnh trở xuốngcòn rất ít, trình độ, trang thiết bị, và kiến thức về chẩn đoán, điều trị chăm sócbệnh nhân chấn thương ngực ở tuyến y tế cơ sở còn thiếu và yếu Đó là lý do

vì sao các biến chứng của DLMP sau chấn thương ngực ngày càng tăng, trong

đó máu đông, OCMP là biến chứng thường gặp nhất Máu đông màng phổisau chấn thương xảy ra ở 1% đến 20% bệnh nhân được điều trị bằng dẫn lưumàng phổi [9] Theo Jacob AG năm 2012 tỷ lệ OCMP sau chấn thương ngực

là 2-10% [10] Theo nghiên cứu của hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa KỳASST (2012) tỷ lệ OCMP ở các bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP dochấn thương ngực là 26,8% [11]

Máu đông, ổ cặn màng phổi có thể được điều trị bằng phẫu thuật lồngngực kimh điển hoặc phẫu thuật nội soi Ở nước ta đã có một số nghiên cứu vềchẩn đoán và điều trị ổ cặn màng phổi nhưng lại chưa có nghiên cứu sâu vềmáu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực được điều trịbằng phẫu thuật nội soi

Vì lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương - vết thương ngực bằng

phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm

hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân máu đông, ổ

cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực được mổ nội soi lồng ngực tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2015 đến 4/2018

2 Đánh giá kết quả sớm của phương pháp điều trị này.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên

là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sốngngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn

1.1.1.1 Thành ngực.

- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ởphía sau nối với nhau bằng các xương sườn Mặt ngoài các xương sườn có cơ

và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi Sự phối hợp của các cơ

hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi[12],[13],[14]

Hình 1.1 Khung xương của lồng ngực nhìn trước [13].

Ứng dụng: Trong chấn thương ngực, phải có lực tác động mạnh mớilàm gãy được khung xương này để gây được tổn thương các tạng bên trong

Xương sườnCác sụn sườn

Cột sống ngựcXương ứcCột sống cổ

lồng ngực.

Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải vàtrái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,phía sau liên quan với các tạng trong trung thất

Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dướimỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,đầu sau liên quan với cột sống ngực (hình 1.2)

Hình 1.2 Bó mạch và thần kinh liên sườn [13].

Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xươngsườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây nêntràn máu, tràn khí màng phổi Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực haibên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạngtrong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngựcđược bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn

Ứng dụng: Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, cóthể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, trànkhí màng phổi

Bó mạch, thần kinh liên sườn

Động mạch ngực trongĐộng mạch chủ ngực

1.1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

- Phổi [13]:

Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của

bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trungthất (hình1.3) Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bêntrái (trên và dưới)

Hình 1.3 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1) Phổi và màng phổi nhìn trước (2) [13].

Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là

hệ tiểu tuần hoàn (động mạch, tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg Thứ hai là hệ

Màng phổi

Phổi

mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch

và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thốngmạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thươnglàm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi

ra ngoài đường hô hấp Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với cáctổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa sốchỉ cần điều trị bằng DLMP mà không cần phải mở ngực Nhu mô phổi mềm

và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ được hìnhthể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại vềphía rốn phổi gây xẹp phổi trong chấn thương ngực

- Màng phổi và khoang màng phổi [13]:

Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá (láthành và lá tạng), được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộmặt trong thành ngực, dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bêntrung thất Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoàinhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa cóthấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạngcũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trongdính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi Ởvùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treođỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận

Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưngvẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì

hô hấp Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 đến -2 mmHg Nhờ áp lực

âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,

giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Haikhoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính nhưnhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [15].

Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi,chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi hơnnữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu môphổi co dúm về phía rốn phổi [12]

- Trung thất [7],[13]:

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứađựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn (trừhai phổi)

Trung thất được chia thành 4 khu (theo giải phẫu) là: Trung thất trên chứacác thành phần khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ,ống ngực, thực quản Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ,

mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứa tim,màng ngoài tim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạchphổi và các dây thần kinh hoành Trung thất sau gồm các thành phần như thựcquản, dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực …

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp.

Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của

cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và nguyên lýkhông khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phôi nở làmgiãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh ápvới áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

Chiều thẳng đứng: Do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồngngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vàogắng sức thì có thể thay đổi tới 7 - 8 cm

Chiều ngang và trước sau: Sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ

tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau,

và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơchế này Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như

cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồngngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối của cáctạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lêncao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng áp suất sovới khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [15]

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoangmàng phổi và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng tronghoạt động sinh lý của sự thở

Khi có chấn thương ngực sẽ tác động đến sự thở như sau [16],[17],[18]:

- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiềutrước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều trêndưới Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích và tăng áp suất khoangmàng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoangmàng phổi Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành Khung xươngcứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhaubằng các xương sườn Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằngbám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối

- Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưng

bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp giáp trựctiếp với lá tạng và nhu mô phổi

- Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái 0,5

- 1,5 cm Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hô hấp [15]

- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của

bộ máy hô hấp tuần hoàn Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màngphổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến

-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi

- Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi

làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi Áp lực âm trong khoangmàng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực

- Ứng dụng: Phải tích cực tập lý liệu pháp hô hấp sau chấn thương để tránh

xẹp phổi, dày dính màng phổi

1.2 Giải phẫu bệnh chấn thương, vết thương ngực.

1.2.1 Tổn thương giải phẫu trong chấn thương ngực kín

Gãy xương sườn: Có thể bị gãy một hay nhiều xương Thường gặp do vađập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi vàrách, dập nhu mô phổi Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy

và độ di lệch của hai đầu xương gãy Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300

ml /1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màngphổi Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ởdạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu

số lượng lớn [12]

Mảng sườn di động: Sang chấn trực tiếp mạnh làm gãy nhiều xương sườndẫn đến một vùng của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều sovới lồng ngực khi thở Điều kiện tối thiểu để có mảng sườn di động là xươngsườn phải gãy hai nơi trên một cung xương, ở ba xương sườn kế tiếp và cácđiểm gãy khá gần nhau Mảng sườn di động gây rối loạn nặng nề về hô hấp vàtuần hoàn

Gãy xương ức: Do chấn thương mạnh vào vùng trước ngực Hay gặp gãyhàng loạt sụn sườn hai bên, gây mảng sườn di động trước và tràn máu tràn khímàng phổi hai bên, đôi khi cả chấn thương tim

Vỡ cơ hoành: Nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao, bên trái haygặp hơn bên phải Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoangmàng phổi gây tràn máu màng phổ dữ dội Bên trái làm các tạng trong ổ bụngchui qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành hoặc nhiễm

trùng màng phổi do dịch tiêu hóa (nếu có vỡ tạng rỗng), tràn máu màng phổinhiều nếu có vỡ lách

Tràn máu, tràn khí màng phổi: Là thương tổn rất thường gặp trong chấnthương ngực kín (> 85%) [12] Không khí vào từ chỗ rách nhu mô phổi, máuvào từ ổ gãy xương sườn, chỗ rách nhu mô phổi và các tạng trong ngực Máu

và khí sẽ choán chỗ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoangmàng phổi, gây xẹp phổi Do máu thường chảy một cách rỉ rả vào khoangmàng phổi, nên sẽ tạo ít máu đông bám xung quanh các chỗ rách, dập ở thànhngực và nhu mô phổi cùng với nước máu đen không đông + lắng đọng Fibrin

Đụng dập phổi: Thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao hoặc

va đập rất mạnh vào lồng ngực Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từngmảng, có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng số lượng thường ít.Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các phế quảnvùng phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện rộng, rất khóđiều trị, có thể dẫn tới tử vong [12],[21],[22]

Xẹp phổi: Là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [12]

- Yếu tố gây xẹp phổi: Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm

xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; trànmáu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không

nở ra được

- Hậu quả của xẹp phổi: Do phổi không được thông khi nên càng tăng tiết

đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng

như một vòng xoắn bệnh lí.

1.2.2 Tổn thương giải phẫu trong vết thương ngực hở.

- Thủng thành ngực: Dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màngphổi thông thương với bên ngoài Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra

từ vết thương đi vào khoang màng phổi gây tràn máu - tràn khí, mất áplực âm màng phổi

- Tràn máu màng phổi số lượng lớn: Thương tổn không thường gặp nhưngrất nặng do gây mất máu cấp tính, có thể dẫn tới tử vong Nguồn gốc chảymáu là từ các vết thương mạch máu của bó mạch liên sườn (kèm đứt xươngsườn), bó mạch ngực trong, các mạch lớn của nhu mô phổi

- Máu đông màng phổi: Nếu có vết thương mạch máu lớn, máu chảy vàokhoang màng phổi quá nhiều với tốc độ cao, nên một phần máu sẽ đông lạihình thành các cục máu đông, một phần sẽ tạo nước máu không đông + fibrintrong khoang màng phổi tự do

- Rách nhu mô phổi: Giống như thủng thành ngực, thương tổn này luôn tồntại - như là một yếu tố cấu thành vết thương ngực hở, do lá thành và lá tạngmàng phổi rất mỏng và nằm sát nhau, nên dị vật chọc gây thủng lá thành sẽthủng luôn lá tạng + nhu mô phổi, gây chảy máu và thoát khí vào khoangmàng phổi

- Xẹp phổi: Thương tổn thường nhẹ và ít gặp trong vết thương ngực hở, vìnhu mô phổi chỉ bị vết thương, không kèm đụng dập phổi xung quanh; hơnnữa sinh lý hô hấp thường phục hồi tốt nhờ ít có gãy xương sườn - giảm gâyđau và hạn chế hô hấp nặng Tuy nhiên, trường hợp có tràn máu màng phổinhiều hay máu đông màng phổi thì có thể gây xẹp phổi nặng do cơ chế đè ép

và choán chỗ

1.3 Khái niệm máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực

1.3.1 Định nghĩa máu đông màng phổi.

Máu đông màng phổi là khối máu tích tụ trong khoang màng phổi tươngđương trên 500ml, chiếm ít nhất 1/3 phế trường bên tổn thương và dẫn lưu

không kết quả sau 72 giờ Về cơ bản máu đông màng phổi hình thành là do sựdẫn lưu không hiệu quả [4].

1.3.2 Sinh lý bệnh học của máu đông khoang màng phổi [23].

Đa số máu chảy trong khoang màng phổi đều không đông, chỉ có 5 - 8%máu đông Cơ chế đông máu được giải thích như sau:

 Một số trường hợp máu chảy vào khoang màng phổi nhiều và nhanhngay sau khi bị thương khiến máu bị đông lại là do không đủ thời gian

để phân giải chất fibrin

 Trong chấn thương kín dập nhiều cấu trúc lân cận hoặc dập nhu môphổi sẽ tác động lên chuỗi các yếu tố đông máu khiến máu dễ đônghơn Bởi vì nồng độ thromboplastin cao ở trong nhu mô phổi, kết hợpvới sự hiện diện của ion Ca++ trong mô dập nát, sẽ hoạt hóathromboplastin Từ đó yếu tố V và X được hoạt hóa, biến prothrombinthành thrombin, biến fibrinogen thành fibrin trong quá trình đông máu

 Yếu tố vật lạ là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng nhiễmtrùng và đó cũng chính là yếu tố khởi đầu cho hiện tượng đông máu

 Bất cứ lý do gì mà phổi không nở kéo dài và dẫn lưu quá lâu thì máuđọng lâu trong khoang màng phổi có khuynh hướng đông lại tự nhiên

1.3.3 Định nghĩa viêm mủ màng phổi.

Do đa số OCMP đều có nhiễm trùng nên một lượng lớn các tác giả coiOCMP là một trong ba giai đoạn của viêm mủ màng phổi

Theo định nghĩa cổ điển, viêm mủ màng phổi là sự xuất hiện mủ trongkhoang màng phổi (còn gọi là tràn mủ màng phổi) Dịch trong khoang màngphổi có thể là một lớp mủ, hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt,nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch cầu đa nhân như là một thành phần cơ bảncủa mủ

Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [24],[25]

Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh viêm mủ màng phổi,hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) phân chia

viêm mủ màng phổi thành ba giai đoạn phù hợp với quá trình phản ứng củahai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4 - 6 tuần) trong đó OCMP là giaiđoạn III.

- Giai đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1 - 3 tuần:

+ Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiềuđiểm xuất huyết Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,nhưng còn bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi

- Giai đoạn II (tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4 - 6 tuần:

+ Ở giai đoạn này, dịch ở khoang màng phổi đã biến thành mủ Hai lá củamàng phổi có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại Trên bề mặt của hai

lá màng phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng,đặc biệt ở lá thành

- Giai đoạn 3 (ổ cặn màng phổi) kéo dài trên 6 tuần:

+ Qua nhiều ngày viêm mủ màng phổi, lớp thanh tơ đóng trên bề mặt củamàng phổi bị tổ chức hoá mạnh và xơ hoá, tạo thành một khoang chứa mủ cóthành dày và chắc (có khi dày tới 2 - 3 cm) Do đó, dù có hút hết mủ thì khoangnày cũng không xẹp lại được Kết quả là trong khoang màng phổi tồn tại mộtkhoang trống còn gọi là ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn

+ Quá trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên các dải xơlan vào nhu mổ phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống

và giữa thành ổ cặn với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa

+ Thành ngực cũng bị biến dạng: Các xương sườn trở nên bất động vànằm xuôi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại, xương sườntrở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài), cột sốngvẹo về một bên

1.3.4 Ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực [5].

Theo các quan điểm kinh điển, ổ cặn màng phổi được tiến triển từ bệnh

lý viêm mủ màng phổi tiên phát với các giai đoạn viêm xuất tiết, viêm mủ, ổcặn và dày dính màng phổi.

Đối với chấn thương có cơ chế khác, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa

có nghiên cứu nào báo cáo trên thế giới về sự khác biệt của ổ cặn màng phổitrong chấn thương ngực Thực tiễn cho thấy tỷ lệ cấy dịch máu màng phổitrong chấn thương ngực chỉ có khoảng 10% dương tính với vi khuẩn gâybệnh, xảy ra ở nhóm bệnh phải can thiệp nhiều lần (chọc hút, DLMP, mởngực ) gây bội nhiễm – tức là nhiễm khuẩn ở màng phổi không phải là tiênphát như mủ màng phổi thông thường Thương tổn giải phẫu chủ yếu là:

- Phổi xẹp do tắc nghẽn đường hô hấp, thường ở thùy dưới dẫn dến tạokhoang thực trong khoang màng phổi

- Tồn lưu các fibrin từ máu màng phổi, một ít máu đông bám quanh cácvùng có rách phổi cộng gãy xương sườn bọc xung quanh vùng phổi xẹp vàtạo các khoang chứa dịch máu loãng (nếu trong vòng 2 - 3 tuần sau chấnthương) hoặc dịch vàng nếu muộn sau cả tháng

- Hiếm khi có mủ hay các tỏn thương hoại tử khác của nhiễm trùng Như vậy, chỉ định cũng như cách thức điều trị cũng khác so với ổ cặnmàng phổi nhiễm trùng Nguyên tắc là chỉ định mổ càng sớm càng tốt (sauchấn thương 7 - 10 ngày), mổ càng sớm càng dễ (dưới 2 tuần), mổ càng sớmthì khả năng thành công càng cao bằng phẫu thuật nội soi (dưới 3 tuần) Kỹthuật mổ chủ yếu là lấy sạch fibrin, dịch viêm và các dị vật trong khoangmàng phổi, bóc vỏ fibrin quanh vùng phổi xẹp, rửa sạch khoang màng phổi,dẫn lưu và đóng ngực

1.3.5 Các yếu tố thuận lợi gây máu đông, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực [17],[23]

- Vết thương thấu ngực, nhất là những trường hợp vết thương dao đâm có

TMTK

- Có dị vật lạ trong khoang màng phổi: Mảnh xương, tổ chức hoại tử.

- Dẫn lưu không tốt (kỹ thuật và chăm sóc không tốt).

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi DLMP trên 24 giờ.

- Thời gian lưu dẫn lưu khoang màng phổi kéo dài.

- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài.

- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi, thành ngực.

- Tổn thương phối hợp nặng nề.

- Tràn máu màng phổi tái phát.

- Tình trạng nhiễm trùng mà điều trị không hoàn chỉnh, sử dụng kháng

sinh bừa bãi

1.4 Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực [26],[27].

* Nội soi lồng ngực (Thoracoscopy) là phương pháp sử dụng ống kính

nội soi có đường sinh thiết hoặc can thiệp để thăm khám trong lồng ngực, sinhthiết và/ hoặc cắt lấy tổ chức bệnh lý trong khoang màng phổi nhằm mục đíchchẩn đoán và đôi khi là điều trị bệnh

* Phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ (Complete ThoracoscopicSurgery - CTS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện trực tiếpqua màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng trong đóđường rạch da là tối thiểu có độ dài từ 2 - 4cm

* Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (Video-assisted thoracoscopicsurgery - VATS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện qua sự

hỗ trợ của màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng vớiđường mở ngực có độ dài từ 4 - 6cm

1.5 Chẩn đoán, điều trị máu đông màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực

hiện thì có tính chất liên tục và tăng dần.

+ Ho khạc máu sớm là dấu hiệu hiếm gặp, song rất đặc trưng chothương tổn ở phế quản lớn, khí quản hoặc đụng dập phổi nhiều

- Toàn thân:

+ Trên lâm sàng có thể thấy bệnh nhân sốt hâm hấp nhẹ Trên lâmsàng nếu máu đông màng phổi không được lấy đi bệnh nhân sẽ sốt phảnứng mà không phải do nhiễm khuẩn Nhưng đại đa số là mở đầu cho viêm

Biểu hiện của suy hô hấp: Khó thở, da niêm mạc tím

Biểu hiện của mất máu: Mạch nhanh, da niêm mạc nhợt, có thể tụthuyết áp Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chântay lạnh)

+ Có thể biểu hiện của hội chứng chèn ép tim cấp như: vật vã kích thích

do đau ngực – khó thở nhiều, huyết áp tụt kẹt, da niêm mạc tím, tĩnh mạch cổnổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính

- Thực thể:

+ CTNK có thể thấy vết xây xát, tụ máu thành ngực bên tổn thương

Vị trí vết thương vùng tam giác tim cần nghĩ tới vết thương tim, những vếtthương từ ngang mức khoang liên sườn V đường nách giữa trở xuống cầnnghĩ tới vết thương ngực bụng, vết thương đang phì phò máu khí hoặc đãbịt kín

+ Biến dạng lồng ngực: Ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMPnhiều, hoặc xẹp xuống khi có xẹp phổi, biên độ hô hấp giảm ở bên thươngtổn Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp (rõ khi có suy hô hấp nặng)

+ Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần/ phút.

+ Sờ thấy điểm đau chói, tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị tổnthương, có thể lan ra cả cổ, bụng khi bị TKMP rất nhiều

+ Gõ đục ở trường hợp TMMP, gõ vang trong TKMP Dấu hiệu này ít cógiá trị thực tiễn vì khi gõ vào vùng thương tổn có thể gây đau cho bệnh nhân

+ Nghe: thấy rì rào phế nang mất hoặc giảm bên phổi tổn thương

+ Sau vài ngày DLMP với ống cỡ to và đúng qui cách mà vẫn khônghiệu quả: DLMP không còn hoạt động hoặc ra ít dịch, phổi vẫn không nở.Sau khi rút bỏ ống dẫn lưu có thể phát hiện máu đông đóng bít các lỗ trênđầu ống

+ Gãy xương sườn: hình ảnh gãy xương sườn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau

và cung bên, không rõ ở cung trước – có cấu trúc sụn sườn

+ TKMP: Phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đườngviền nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện,khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.

+ TMMP: Phế trường mờ bên tổn thương tùy mức độ, trung thất có thể

bị đẩy sang bên đối diện Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ phếtrường phổi

+ Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi: Vùng sáng của tràn khí (trênphim âm bản) ở phía trên phân cách với vùng mờ của tràn máu ở phía dướibằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi)

+ Hình xẹp phổi: Có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hìnhtam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi, cạnhđối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi Gặp ở những trường hợp phế quản tươngứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết

+ Đè đẩy trung thất: Trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trongTKMP van, hoặc tràn máu – tràn khí màng phổi số lượng lớn

+ Các tổn thương khác: Các đám mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khídưới da, tràn khí trung thất, dị vật

- Chụp X quang tư thế nằm: Trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này,

do tình trạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấnthương ) Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ không rõ ràng bằng chụpđứng, do máu trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp khôngtốt, nhất là trong các thương tổn tràn máu – tràn khí màng phổi, TMMP Dovậy, nhiều trường hợp dẫn đến các nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất

là nhầm tràn máu – tràn khí màng phổi với TMMP hoặc TKMP đơn thuần

- Siêu âm: Cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP Có thể thấydịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng) Siêu âm là một phương pháp

không xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được ápdụng rộng rãi với độ nhạy cao trong chẩn đoán TMMP và máu đông trongkhoang màng phổi.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Là phương tiện chẩn đoán chính xác nhấtthương tổn tràn dịch tràn khí, máu đông ổ cặn màng phổi

- Các thăm dò khác: Xét nghiệm khí máu, soi khí - phế quản

1.5.2 Điều trị máu đông màng phổi.

- Trên thế giới có một số phương pháp điều trị máu đông màng phổi:Đặt hai dẫn lưu lớn vào khoang màng phổi, sử dụng chất tiêu fibrin(streptokinase, urokinase) mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi Tuy nhiênviệc đặt dẫn lưu thứ hai vào khoang màng phổi không được khuyến cáo (đặcbiệt khi lượng dịch còn lại ước tính > 300 ml) Việc điều trị phẫu thuật sớmbằng nội soi làm tăng tỷ lệ thành công, giảm chi phí thời gian nằm viện vàbiến chứng [11],[18]

1.5.2.1 Phẫu thuật mở ngực kinh điển.

Các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước [12],[23],[29],[35],[36],[37],[38],[39] đều thống nhất chung về chỉ định mở ngực trongđiều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với các thể chấn thương ngực như sau:

- Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực:

+ Tràn máu màng phổi đông.

+ Mủ màng phổi sau chấn thương

+ Thoát vị cơ hoành sau chấn thương

+ Rò ống ngực

+ Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rò khí quản - thực quản

+ Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương

+ Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm

+ Phồng động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương

- Tuy nhiên, cũng có những quan điểm khác biệt, hoặc chưa hoàn toàn rõràng về một số vấn đề sau: Khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cầntheo dõi sau DLMP, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm,loại chấn thương nào nên mở ngực sớm hơn

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực.

* Chỉ định chung [40].

- Nội soi lồng ngực chẩn đoán: Tràn dịch màng phổi không rõ nguyên

nhân, sinh thiết hạch, sinh thiết khối u trung thất

- Phẫu thuật nội soi lồng ngực can thiệp, điều trị: Tràn dịch, tràn mủ

màng phổi, gây dính khoang màng phổi, cắt kén khí, cắt thùy phổi

- Bệnh lý thực quản: Cắt khối u cơ trơn, nang ở thực quản, cắt dây thầnkinh X

- Cá bệnh lý trung thất: Cắt tuyến giáp trong trường hợp bướu giáp lạcchỗ, ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu, các khối u lành tính trong trung thất,dẫn lưu tràn dịch màng ngoài tim, mở cửa sổ màng ngoài tim

- Các loại khác: Cắt hạch giao cảm trong bệnh ra mồ hôi tay, dẫn lưu ổ

áp xe cạnh cột sống

* Chỉ định PTNSLN trong chấn thương ngực [40].

- TMMP không cầm mà toàn trạng bệnh nhân ổn định, không có dấu

hiệu tổn thương các mạch máu lớn

- Được xác định có máu đông khoang màng phổi.

- Mủ màng phổi

- Chấn thương cơ hoành

- Tràn dưỡng chấp khoang màng phổi

- Dị vật trong khoang màng phổi

- Đánh giá thăm dò tim và các mạch máu lớn

- TKMP do chấn thương điều trị bảo tồn không kết quả

- Ổ cặn màng phổi

- Máu hay mủ màng tim có chèn ép nhẹ có nguy cơ dầy dính

* Chống chỉ định của PTNSLN nói chung [40].

- Phổi dính nhiều vào thành ngực.

- Giảm thông khí phổi

- Viêm mủ màng phổi nặng

- Bệnh nhân không thể thực hiện thông khí một phổi

- Khoang lồng ngực nhỏ hoặc có những giới hạn về giải phẫu của lồngngực như gù vẹo cột sống

- Thành ngực bị xâm lấn bởi tổ chức u

- Tình trạng huyết động không ổn định

- Có bệnh lý rối loạn đông máu

- Thiết bị không cho phép tiến hành thủ thuật.

* Chống chỉ định của PTNSLN trong chấn thương [40].

- Tình trạng huyết động không ổn định: Xuất hiện dấu hiệu của sốc

giảm thể tích, loạn nhịp tim

- Nghi ngờ các tổn thương mạch máu lớn hay tim: Trung thất rộng,chấn thương ngực kín nghi ngờ có tổn thương tim hoặc cá c chấn thương khác

có liên quan tới tim, toàn trạng không ổn định

- Không có khả năng tiến hành thông khí một phổi: có tiền sử về canthiệp mở ngực, hoặc chấn thương ngực trước đó, đụng dập phổi nặng, có bệnh

lý về phổi tái phát nhiều lần, chấn thương cả 2 bên phổi.

- Nghi ngờ có chấn thương khí phế quản

- Có các thương tổn phối hợp khác nặng như tổn thương các tạng trongbụng, sọ não phối hợp

* Biến chứng của PTNSLN[40]:

- Biến chứng liên quan tới gây mê hồi sức: tổn thương áp lực do tư thếbệnh nhân không hợp lý, sốc, dị ứng, suy hô hấp, phù phổi sau phẫu thuật

- Biến chứng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật:

+ Tổn thương phổi, cơ hoành do đặt trocar

+ Thương tổn thần kinh liên sườn do đặt trocar và thao tác dụng cụ.+ Làm tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu nặng

+ Chọc trocar vào nhu mô phổi

1.6 Chẩn đoán, điều trị OCMP sau chấn thương, vết thương ngực.

1.6.1 Chẩn đoán.

1.6.1.1 Lâm sàng:

- Hoàn cảnh xuất hiện:

+ Sau chấn thương ngực kín, có tràn máu - tràn khí màng phổi, đãđược dẫn lưu màng phổi tối thiểu, song do chăm sóc sau mổ chưa tốt (chămsóc dẫn lưu, đặc biệt là lý liệu pháp hô hấp), nên phổi không nở ra sát thànhngực được, đọng dịch máu và fibrin Khi xuất hiện OCMP, ống dẫn lưu có thểvẫn còn hoặc đã được rút

+ Sau rút DLMP

+ Chấn thương, vết thương ngực không được dẫn lưu màng phổi kịp thời + Bội nhiễm

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Cơ năng: Khó thở, đau ngực, có thể sốt

+ Nhìn: Ngực bên bệnh phồng, khang gian sườn giãn rộng, ít di động theo nhịp thở

+ Sờ: Rung thanh giảm

+ Gõ đục khi số lượng dịch nhiều.

+ Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất

1.6.1.2 Cận lâm sàng:

+ Hình ảnh X quang phổi: Có thể thấy hình ảnh khối mờ khu trú, hìnhảnh gãy xương sườn, hình ảnh tràn dịch tràn khí khoang màng phổi khu trú,hình ảnh hẹp khoang liên sườn

+ Hình ảnh siêu âm: Thấy hình ảnh các ổ dịch khu trú, có vách hóa, tỷtrọng dịch thường không thuần nhất

Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, rẻ tiền, có thểthực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng Siêu âmkhông những xác định được số lượng dịch màng phổi, tính chất của dịch, vịtrí ổ dịch giúp cho việc chọc hút dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc

để mở màng phổi tối thiểu

Hình 1.4 Hình ảnh dịch trong OCMP trên siêu âm [41].

+ Chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánOCMP sau chấn thương

Hình ảnh OCMP trên cắt lớp vi tính là một hay nhiều ổ dịch tơ huyết, máuđông hoặc dịch mủ khu trú, thường có vách, có lớp vỏ ranh giới rõ

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính lồng ngực còn cho phép đánh giá tình trạngxẹp phổi kèm theo, tình trạng tổn thương nhu mô phổi cũng như các cơ quankhác trong lồng ngực

Dịch OCMP

Hình 1.5 Hình ảnh phim cắt lớp vi tính ổ cặn màng phổi [41].

+ Xét nghiệm dịch màng phổi:

Thường được tiến hành lấy dịch trong mổ Mục đích nuôi cấy vi khuẩn

và làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị

1.6.2 Các phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương.

- Phẫu thuật nội soi

Trong đa số các trường hợp sau chấn thương vết thương ngực, OCMP ởgiai đoạn sớm nên phẫu thuật nội soi bao gồm phẫu thuật nội soi toàn bộ vànội soi hỗ trợ (VATS) được chỉ định rộng rãi, thời gian chỉ định phẫu thuật nộisoi thích hợp là dưới 6 tuần [42],[43],[44]

- Phẫu thuật mở ngực bóc vỏ OCMP (phẫu thuật Delorme)

Năm 1894, Delorme đã thực hiện thành công phẫu thuật bóc hết lớp vỏ

xơ bám chặt trên lá tạng màng phổi tạo điều kiện cho phổi nở lại bình thường,

từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Delorme [45]

Điều kiện đảm bảo phẫu thuật Delorme thành công là: còn lớp bóc táchgiữa vỏ xơ của khoang mủ và lá tạng, nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phếquản phải lưu thông tốt để sau mổ phổi nhanh chóng nở ra được

Nếu bị bệnh đã lâu, quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoangcặn và lá tạng không còn lớp bóc tách, nhu mô phổi đã xơ hóa quá nhiềukhông còn đàn hồi thì không thể chỉ định phẫu thuật Delorme được nữa

Ổ cặn màng phổi

- Phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller, Schede):

Khi lớp vỏ ổ cặn đã dính chặt vào màng phổi, các dải xơ đã lan vào nhu

mô phổi thì không thể thực hiện phẫu thuật Delorme được nữa, thay vào đócác phẫu thuật tạo hình thành ngực

+ Phẫu thuật Heller [24],[46],[47]:

Nguyên tắc: Cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại màng xương) ở trên thànhcủa ổ cặn, tạo điều kiện cho lồng ngực hạ thấp xuống làm mất khoang cặn

Phẫu thuật chỉ thực hiện được khi thành ngực ở trên thành của ổ cặn còn

đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy ổ cặn sau khi

đã cắt bỏ các đoạn xương sườn

+ Phẫu thuật Schede [25]:

Nguyên tắc: Cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và láthành ở trên khoang cặn, chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sátxuống đáy khoang cặn

Phẫu thuật được thực hiện khi khối cơ liên sườn cùng với thành ổ cặn bị xơhoá quá cứng, không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phươngpháp Heller Ngày nay phẫu thuật này hầu như không còn được thực hiện

- Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi [48]:

Nguyên tắc: Một phần xương sườn và các cơ liên sườn ở thành bên của ổcặn được cắt bỏ, tạo một cửa sổ thông thương giữa ổ cặn với môi trường bênngoài Dịch mủ của ổ cặn sẽ được dẫn lưu ra ngoài qua một dẫn lưu vĩnh viễn.Phẫu thuật này được sử dụng để điều trị OCMP ở những năm 80 - 90 của thế

kỉ trước Tuy nhiên hiện nay chỉ định hạn chế với những bệnh nhân suy kiệt,già yếu không thể thực hiện được phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn hay phẫu thuật tạohình thành ngực

1.7 Điều trị sau mổ.

- Săn sóc DLMP và hướng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sau

mổ là các giải pháp điều trị mang tính sống còn Về mặt lý luận thì tưởng như

đơn giản, song thực tiễn có rất nhiều vấn đề, hiệu quả thực hiện không cao.

Để có thể thực hiện tốt các biện pháp này, người thầy thuốc cần phải hiểu rõ ýnghĩa, mục tiêu của từng phương pháp

- DLMP là một ống dẫn máu và khí từ khoang màng phổi ra ngoài Đây

là một quá trình liên tục tùy thuộc vào số lượng máu, khí, tình trạng nở phổilấp kín khoang màng phổi, áp lực trong khoang màng phổi, giống như mộtđường “chờ” để dẫn hết máu và khí ra ngoài tùy theo tiến triển trong lồngngực Máu – khí ra ngoài theo nguyên tắc chênh áp lực, do vậy nguyên tăc cơbản của dẫn lưu khoang màng phổi là kín, một chiều, hút liên tục và vôtrùng, cần được thực hiện một cách liên tục và cần mẫn bởi một nhóm thầythuốc rất chuyên nghiệp

- Lý liệu pháp hô hấp là giải pháp làm tăng động hệ thống hô hấp củabệnh nhân đưa đờm dãi, dị vật từ đường hô hấp ra ngoài chống xẹp phổi vàgiúp phổi nở dần ra để đẩy hết máu, khí ra khỏi khoang màng phổi, nhu môphổi dính sát thành ngực và tái lập khoang ảo màng phổi cũng như sinh lý

hô hấp Tuy nhiên có một mâu thuẫn lớn là tập lý liệu pháp lại gây đau đớncho chính bệnh nhân Do đó biến chứng xẹp phổi, OCMP do bệnh nhân bấthợp tác, lười vận động chiếm tỷ lệ ngày càng quan trọng Để khắc phục hạnchế này người thày thuốc cần lưu ý một số điểm sau:

+ Giải thích thật kỹ cho bệnh nhân và gia đình của họ hiểu hết ý nghĩa

và vai trò của lý liệu pháp hô hấp

+ Hướng dẫn người bệnh một cách thật chu đáo các kỹ thuật tập lýliệu pháp hô hấp

+ Tìm giải pháp giảm đau tối đa cho bệnh nhân bằng thuốc, bằng cáchthức di chuyển và vận động khi tập lý liệu pháp

- DLMP có thể hết khí chứ không bao giờ hết hoàn toàn dịch, fibrin + ítmáu đông trong khoang màng phổi hình thành phản ứng viêm tiếp tục tồn lưusau khi rút DLMP Tổn thương nhu mô phổi do rách, dập, xẹp cần đến hang