Lệch lạc khớp cắn nếu chỉ nghiên cứu trên mẫu hàm và thăm khám lâmsàng thì không đầy đủ, nên phim sọ nghiêng đã ra đời nhằm bổ sung, giảmthiểu những hạn chế của phân loại dựa trên mẫu hà
Trang 1§ÆC §IÓM H×NH TH¸I Sä MÆT TR£N
PHIM CEPHALOMETIC CñA BÖNH NH¢N
LÖCH L¹C KHíP C¾N LO¹I I THEO ANGLE
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số:
LUẬN VĂN THẠC SỸ RĂNG HÀM MẶT
Người hướng dẫn khoa học:
Trang 2Trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành Luận văntốt nghiệp em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, cácthầy cô giáo, gia đình và bạn bè.
Trước hết, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất và lòng kính trọngtới …., giảng viên …đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo em trong suốt quátrình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn này
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội; các thầy cô giáo Bộ môn … đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho em trong thời gian học tập tại trường
Cuối cùng tôi vô cùng cảm ơn gia đình và bạn bè đã động viên vàgiúp đỡtôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận văn này
Hà Nội, ngày … tháng … năm 2016
Học viên
TRANG
Trang 3Kính gửi: - Phòng đào tạo Sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp
Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm Luận văn một cách khoahọc, chính xác và trung thực Số liệu kết quả của Luận văn chưa đăng tải trêntài liệu khoa học nào
Hà Nội, tháng năm 2016 Tác giả Luận văn
TRANG
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội phát triển ngày nay, khi mà sự hiểu biết cũng như nhu cầuchăm sóc sức khỏe, nhu cầu làm đẹp, ngày càng được con người chú trọng vànâng cao thì sai lệch khớp cắn cũng đang là một trong những mối quan tâmlớn vì ngoài việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt chúng còn ảnh hưởngtrực tiếp đến chức năng nhai nuốt và phát âm
Theo nghiên cứu của Lưu Thị Thanh Mai (2012) về “Thực trạng sailệch khớp cắn và phân tích một số chỉ số trên phim cephalometric và trên mẫucủa sinh viên đại học Y Dược Thái Nguyên có lệch lạc khớp cắn loại II “có tỷ
lệ lệch lạc khớp cắn là 90,6%, trong đó sai khớp cắn loại I là 23,5%, loại II là28,2%, loại III là 38,8% [1] Một nghiên cứu khác về tỉ lệ sai khớp cắn ởngười trưởng thành tại khu vực trung tâm Anatolia, Thổ Nhĩ Kỳ của IbrahimE.G cùng cộng sự thì tỉ lệ sai khớp cắn là 89,9% dân số Qua đây cho thấytình trạng sai lệch khớp cắn còn ở mức độ cao trong cộng đồng Trong đó: Tỉ
lệ sai khớp cắn: loại I: 34,9%, loại II: 44,7%, loại III: 10,3% [2]
Lệch lạc khớp cắn loại I là một loại sai lệnh khá phổ biến và rất đượcquan tâm vì loại lệch lạc này ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt khi nhìnnghiêng [3] Đồng thời, lệch lạc khớp cắn loại I nếu không điều trị sớm, lâudài sẽ gây sang chấn khớp cắn, làm tiêu mô quanh răng của nhóm răng cửahàm trên dẫn đến tình trạng các răng cửa thưa và ngả ra trước, đặc biệt trongtrường hợp khớp cắn sâu, gây tổn thương khớp thái dương hàm
Lệch lạc khớp cắn nếu chỉ nghiên cứu trên mẫu hàm và thăm khám lâmsàng thì không đầy đủ, nên phim sọ nghiêng đã ra đời nhằm bổ sung, giảmthiểu những hạn chế của phân loại dựa trên mẫu hàm và đánh giá lại toàn diệnhơn Và phim sọ nghiêng đặc biệt cần thiết trong đánh giá xương, độ nghiêngcủa răng cửa và chẩn đoán phân biệt các loại sai khớp cắn, cũng như chẩn
đoán xác định sai lệch khớp cắn hạng I [3]
Trang 5Có rất nhiều các chỉ số được sử dụng để phân tích phim sọ nghiêngnhưng một trong những chỉ số phổ biến và hay được sử dụng trong lâm sàng
là phân tích Steiner Chúng tôi lựa chọn những chỉ số này và một số chỉ sốkhác nhằm tập trung vào phân tích 3 thành phần chính là xương, răng và mômềm Vì vậy ngoài xét được các tình trạng của từng cấu trúc ta có thể đánhgiá mối liên quan giữa các cấu trúc này
Để góp phần nghiên cứu về vấn đề lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam,
đặc biệt là khớp cắn loại I Angle, tôi xin thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình thái
sọ mặt trên phim Cephalometic của bệnh nhân bệnh lạc khớp cắn loại I theo Angle” với 2 mục tiêu nghiên cứu là:
1 Đánh giá một số chỉ số mô cứng và mô mềm trên phim Cephalometic ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle.
2 Đánh giá mối tương quan giữa một số chỉ số mô cứng và mô mềm trên phim Cephalometic ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle.
Trang 6CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các khái niệm, định nghĩa trong nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I
1.1.1 Các khái niệm
Khớp cắn bình thường
Theo giả thiết của Angle: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là
“chìa khóa khớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàmtrên, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởirăng sữa và còn được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [4]
Khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớpđều đặn [4]
Đường cắn khớp
Đường cắn khớp là một đường cong đều đặn đi qua trũng giữa các răngcối trên và cingulum (gót răng) của các răng nanh và răng cửa trên Đườngcắn khớp này cũng đi theo múi ngoài và bờ cắn của các răng hàm dưới
Do đó khi xác định được vị trí của răng cối, sẽ xác định được tương
Trang 7quan cắn khớp cũng như tương quan giữa hai cung răng [7], [8]
1.1.2 Phân loại sai lệch khớp cắn theo Angle
Có rất nhiều phân loại sai khớp cắn như phân loại theo hình thái củaAngle, phân loại sai khớp cắn của Kingsley …Phân loại sai khớp cắn theoAngle ngày nay vẫn được sử dụng phổ biến vì phân loại được các loại saikhớp cắn quan trọng đồng thời còn định nghĩa dơn giản và rõ ràng về khớpcắn bình thường của hàm răng thật, hơn nữa cách phân loại dễ dàng và dễ sửdụng trên lâm sàng [4]
Cách phân loại trong nghiên cứu này được sử dụng theo phân loại sai lệch khớp cắn củ Angle :
Sai khớp cắn loại I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớpbình thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trướcmọc sai chỗ, răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác
Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm
trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễnhàm dưới
• Tiểu loại 1: Răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng,
môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên
• Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều,
trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏirăng cửa giữa, độ cắn trùm tăng
Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm trên
khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới
Trang 8Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle
1.1.3 Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại I
Lệch lạc khớp cắn loại I hay còn gọi là sai lệch khớp cắn do rang cóđặc điểm tương quan xương hàm bình thường, các sai lệch do răng Múi ngoàigần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trùng với rãnh giữa ngoài của rănghàm lớn thứ nhất hàm dưới Các răng phía trước có thể mọc khấp khểnh, chenchúc, có thể có vẩu đều hai hàm do các răng cùng nhô ra trước, có thể răngcửa hàm trên trùm sâu lên răng cửa hàm dưới…
Hình 1.2: Các dạng lệch lạc khớp cắn phổ biến Răng mọc chen chúc
Tình trạng răng chen chúc có thể là hệ quả của việc căng thẳng nhai từ
Sai khớp cắn loại III Sai khớp cắn loại II
Sai khớp cắn loại I Khớp cắn bình thường
thương
Trang 9thời thơ ấu, dẫn tới hàm nhỏ, kém phát triển [9], [10] Ngoài ra thì những canthiệt như hàn răng, hay các thiệt bị chỉnh răng, niềng hoặc là một chấn thươnggẫy xương hàm không thẳng hàng cũng được xem như các nguyên nhân khác.Các nghiên cứu cũng chỉ ra việc có khối u trong miệng và quai hàm, mútngón tay, đẩy lưỡi, dùng núm giả với trẻ trên 3 tuổi và kéo dài cũng có thể gây
ra tình trạng răng mọc chen chúc dẫn tỡi sai lệch khớp cắn [11]
Một thí nghiệm trên hai nhóm động vật có vú ăn thức ăn cứng và mềm,kết quả cho thấy nhóm vật ăn thức ăn mềm có khuân mặt hẹp hơn đáng kể, cóhàm dưới ngắn hơn và mỏng hơn các động vật ăn thức ăn cứng [9] Các thìnghiệm cũng cho thấy kết quả tương tự khi thí nghiệm trên các động vật khác,gồm cả họ linh trưởng, góp phần khẳng định lý thuyết cho rằng những căngthẳng nhai lúc nhỏ ảnh hưởng tới phát triển hảm Trên thực tế, có một nghiêncứu nhỏ đã tìm hiểu vấn đề này trên người cho thấy trẻ em nhai kẹo cao sunhựa cứng hai giờ mỗi ngày dẫn tới những phát triển tăng trưởng kích thướckhung mặt [10]
Cách điều trị răng mọc chen chúc hiện nay thường được lựa chọn làchỉnh nha kết hợp nhổ răng, hoặc niềng răng ở trẻ em, hoặc là phẫu thuật hàm
ở người lớn Việc can thiệp này cũng giúp khắc phục cả các lệch lạc khớp cắnnếu có
Kích thước răng bất thường
Để có một khớp cắn đúng chuẩn, kích thước của các răng cửa trên vàdưới hoặc răng hàm trên và dưới nói chung cần theo một tỷ lệ nhất định Việc
có khớp cắn lệch lạc do kích thước răng bất thường dẫn tới một xô lệch củarăng trong vòm răng, có thể gặp thấy trong 17% - 30% các bệnh nhân chỉnhnha [12], [13]
Các đặc điểm khác
Lệch lạc khớp cắn có thể là do kích thước răng hoặc sai lệch xương
Trang 10ngang hoặc dọc hay là bất đối xứng xương Khuôn mặt dài có thể dẫn đến cắn
mở , trong khi khuôn mặt ngắn có thể được kết hợp với một vết cắn sâu Tuynhiên, có nhiều nguyên nhân khác phổ biến hơn cho cắn mở (như thói quenđẩy lưỡi và mút ngón tay cái); và tương tự cho các vết cắn sâu Hàm trên hoặcdưới có thể được phát triển quá mức hoặc kém phát triển [14], [15]
1.1.4 Các nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn loại I
Các nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn loại I được kể đến như:
Thói quen ăn uống và áp lực lên răng hàm trên và hàm dưới được xemnhư các nguyên nhân khá phổ biến dẫn tới sai lệch khớp cắn [16], [17]
Những bất thường về tư thế và thói quen xấu khác cũng gây ảnh hưởngtới sự phát triển của khuôn mặt và vòm răng [18], [19], [20], [21], [22]
1.2 Phim Cephalometic
Phim cephalometric là một trong những công cụ quan trọng trong việcchẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong chỉnh hình răng mặt Có rất nhiều tácgiả đã đưa ra các cách phân tích phim cephalometric khác nhau như Steiner,Ricketts, Tweed, Mc Namara,…Mặc dù không sử dụng tất cả các kiểu phântích phim trong chẩn đoán của một bệnh nhân, nhưng các bác sĩ chỉnh hìnhrăng mặt cũng nên hieur và áp dụng được một số cách phân tích phim khácnhau cho từng trường hợp để làm tăng tính chính xác, hiệu quả khi chẩn đoán
Ứng dụng của phân tích phim cephalometric
Đánh giá được sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt
Chẩn đoán các biến đổi bất thường mà bệnh nhân có
Dự đoán được những thay đổi do quá trình tăng trưởng – phát triển vàtrong quá trình điều trị
So sánh những thay đổi trước và sau quá trình điều trị
Một số phương pháp phân tích phim cephalometric
Trang 111.2.1 Phân tích Steiner
Steiner C đã chọn trong các nghiên cứu của Downs, Wylie W.,Thomson, Brodie, Riedel, Holdaway những yếu tố có ý nghĩa để giải thíchnhững vấn đề chỉnh hình răng mặt Các giá trị trung bình trong phương phápSteiner được rút ra từ những người có khớp cắn bình thường Để đánh giátrên phim sọ nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích ba phần riêng biệt: xương,răng, mô mềm Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa hàm trên vànền sọ, tương quan giữa hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên
và hàm dưới Phân tích răng gồm phân tích tương quan răng cửa trên vớixương hàm trên, tương quan giữa răng cửa dưới và hàm dưới, tương quangiữa răng cửa trên với răng cửa dưới Phân tích mô mềm đánh giá sự thăngbằng và hài hoà của nét mặt nhìn nghiêng [64]
Steiner chọn mặt phẳng S–Na làm mặt phẳng tham chiếu Hai điểmchuẩn này được cho là ít bị lệch dù tư thế đầu có bị xoay trong khi chụpphim
Hình 1.3 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner
(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry” [64 ] )
1.2.2 Phân tích Wits
Trang 12Phép đo được giới thiệu bởi Jacobson A., mục đích để tránh nhượcđiểm của góc ANB trong việc đánh giá sự bất hài hòa chiều trước sau củaxương hàm Sự bổ sung cho phân tích Steiner rất có ích trong việc đánh giá
sự phát triển bất thường của hệ thống xương hàm theo chiều trước sau vàquyết định sự tin cậy của góc ANB [64]
Hình 1.4 Phân tích Wits
(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry” [64 ] )
1.2.3 Giới thiệu về phân tích Ricketts
Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tíchtrước đây, Ricketts R M đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn, tácgiả tập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ
và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của cấu trúc sọ răng theo tuổi
mặt-Nguồn gốc nghiên cứu của Ricketts được thực hiện trên chủng tộc datrắng gồm 454 nam, 546 nữ, là những ca lâm sàng có các vấn đề chỉnh nhathông thường, loại bỏ ca hạng III phẫu thuật, ca chấn thương khớp tháidương hàm và các bệnh nhân hở hàm ếch đã phẫu thuật
Như vậy, với cỡ mẫu 1000 trong đó hạng I (399 trường hợp), hạng II chi 1(367 trường hợp), hạng II chi 2 (217 trường hợp), hạng III (17 trường hợp) Vềtuổi 3 – 6 tuổi (617 trường hợp), 10 tuổi (497 trường hợp), 11 – 14 tuổi (343
Trang 13trường hợp), 15 – 18 tuổi (217 trường hợp), 19 – 44 tuổi (33 trường hợp).
Dịch vụ dữ liệu Rocky Mountain phối hợp với những nghiên cứu banđầu của Ricketts đã thiết kế một phân tích đo sọ vi tính hóa để định lượngnhững đặc trưng về sọ mặt được chi tiết hơn Kết quả là có một phương pháp
đo sọ khoa học hơn và chính xác hơn dùng làm công cụ lập kế họach điều trị.Trong thập niên vừa qua, hơn 150.000 ca đã được phân tích bởi máy tínhRMODS Trong khoảng thời gian các số liệu chuẩn đo sọ thỉnh thoảng đãđược tái đánh giá để phản ánh số lượng lớn thông tin thu được từ tất cả các ca
đã phân tích Trong khi phân tích căn bản chỉ lồng ghép khoảng 10 yếu tố,phân tích sau lồng ghép 50 số đo sọ Những giá trị này cho phép máy tínhgiúp đỡ chẩn đoán một ca, tiên đoán sự tăng trưởng tương lai và lập kế họachcác mục tiêu điều trị dựa trên những thông tin quan trọng hơn nhiều so vớinhững điều thu thập được từ phân tích 10 yếu tố Ngoài ra, các chuẩn có thểđược điều chỉnh theo tuổi, kích thước và đặc trưng dân tộc hoặc chủng tộc đểtạo ra một khung phiên giải đo sọ Các số đo phim mặt nghiêng và mặt thẳngtrong phân tích máy tính của Rocky Mountain được liệt kê cùng với nhữngchuẩn và độ lệch lâm sàng đối với bệnh nhân da trắng [64], [100], [102],[103]
Trang 14Hình 1.5 Phân tích Ricketts
(Nguồn: Jacobson A (1995) “Radiographic cephalometry”.[ 64 ] )
Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trên phim sọ nghiêng
1.2.4 Các mốc trên phim Cephalometic và mặt phẳng tham chiếu
1.2.4.1 Trên mô Xương
Ở xương sọ:
Nasion (Na): Điểm trước nhất trên đường khớp trán – mũi theo mặtphẳng dọc giữa
Sellaturcica (S): Điểm giữa hố yên xương bướm
Basion (Ba): ĐIểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm
Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài [23]
Trang 15Hình 1.6: Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng
Ở xương hàm trên:
Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt
Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước
Posterior Nasal spine ( PNS): điểm gai mũi sau
Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàmtrên
Prosthion (Pr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng hàmtrên giữa các răng cửa
Incision superius ( Is): Điểm răng cửa trên là điểm trước nhất của thânrăng cửa giữa hàm trên
Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giớihạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phầntrước mỏm chân bướm của xương bướm Điểm thấp nhất của khe chânbướm hàm là Ptm [23]
Ở xương hàm dưới:
Trang 16 Incision inferius (If): Điểm rìa cắn răng của cửa dưới.
Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàmdưới
Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm
Gnathion( Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm
Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm
Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới
Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và
bờ dưới của nền sọ sau ( phần xương chẩm)
Điểm condylion(Co): Điểm lồi cầu, là điểm trên nhất và sau nhất củalồi cầu xương hàm dưới
Điểm Xi: tâm cành lên xương hàm dưới,là tâm hình chữ nhật được tạo
ra bởi tiếp tuyến của cành lên song song với mặt phẳng FH và mặtphẳng chân bướm [23], [24], [3]
1.2.4.2 Trên mô mềm
Trang 17Hình 1.7: Các điểm chuẩn trên mô mềm
Glabella ( G’): điểm trước nhất của trán
Nasion ( Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của vùng mô mềm vùng khớp trán –mũi
Pronasale ( Pn): điểm trước nhất của đỉnh mũi
Subnasale ( Sn): điểm ngay giữa chân mũi
Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên
Librale inferius ( Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới
Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm
Gnathion ( Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm
Menton (Me’): điểm dưới nhất của cằm
Orbital (Or): điểm nhất của bờ dưới hốc mắt [23]
1.1.5 Mặt phẳng tham chiếu
Trang 18Hình 1.8: Một số mặt phẳng tham chiếu
Mặt phẳng SN (sella – nasion): điểm S và điểm Na thuộc cấu trúc dọcgiữa, dễ xác định và ít thay đổi Là mặt phẳng tham chiếu cho việckhảo sát hướng phát triển của XHT, XHD so với nền sọ trước Mặtphẳng này có thể bị thay đổi do vị trí điểm S thay đổi (quá cao hoặc quáthấp)
Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi ngang qua 2 điểm
Po – Or, hai điểm này xác định khó hơn, nhưng cho thấy được vị tríXHT và XHD chính xác hơn Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảosát theo chiều trước sau kích thước tương đối của XHT, XHD so vớinền sọ trước
Mặt phẳng hàm dưới: có 4 mặt phẳng hàm dưới:
• Gn và Go
• Me và Go
Trang 19• Song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp tuyến với điểm
Một số chỉ số tương quan xương xương:
Đánh giá vị trí của xương hàm trên:
Đánh giá tương quan theo hai chiều trước sau:
• Góc ANB = SNA – SNB (đánh giá tương quan theo chiều trước
sau giữa xương hàm trên và xương hàm dưới)+ Giá trị trung bình: 2 ± 2°
+ Góc ANB > 4°: tương quan xương loại II+ Góc ANB: 0 – 4°: tương quan xương loại I
Trang 20+ Góc ANB < 0°: tương quan xương loại III
Đánh giá tương quan theo chiều dọc
• Góc SN – GoGN (đánh giá sự phát triển của xương hàm dưới so
với sự phát triển chung của khối sọ mặt)+ Giá trị trung bình: 32°
+ Góc này càng lớn thì hướng phát triển của hàm dưới càng theo hướng mở và ngược lại [3], [25]
Một số chỉ số đánh giá tương quan xương – răng:
Vị trí răng cửa trên:
• Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm trên
đến đường NA: Giá trị trung bình: 4mm
• Góc giữa trục răng cửa giữa hàm trên so với đường NA (cho thấy
được tương quan tương đối về góc giữa răng cửa trên và NA):Giá trị trung bình: 22°
Vị trí răng cửa dưới:
• Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa hàm dưới đến :
Giá trị trung bình: 4mm
• Góc tạo bởi trục răng cửa dưới so với đường NB (cho thấy được
tương quan tương đối về góc giữa răng cửa dưới và NB): Giá trịtrung bình: 25° [26], [27]
Một số chỉ số đánh giá tương quan răng – răng:
Đánh giá tương quan theo chiều trước sau:
• Tương quan liên răng cửa: được tạo bởi trục của răng cửa trên
với trục của răng cửa dưới+ Giá trị trung bình: 131°
Trang 21+ Nếu góc > 131°: trục răng cửa trên hoặc răng cửa dưới cầnđiều chỉnh nghiêng ra phía trước nhiều hơn.
+ Nếu góc < 131°: trục răng cửa trên hoặc răng cửa dưới cầndựng thẳng hơn [26], [27]
1.2 Mối liên quan giữa một số chỉ số mô cứng và mô mềm trên phim
Cephalometic ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại I theo Angle
Khi phân tích mô mềm chúng ta không thể không chú ý đến hệ thốngnâng đỡ bên dưới mặt dù khi đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt chủ yếu là đánhgiá mô mềm Hình thái mô mềm bên ngoài có tương xứng với mô răng-xươngbên trong hay không? Mô mềm nhìn nghiêng có phản ánh được hệ thốngxương-răng theo chiều trước sau hay không? Vấn đề này được bàn cãi từ lâu
và đến nay vẫn còn có nhiều quan điểm trái ngược nhau [28], [29], [30], [31],[32], [33]
Để nghiên cứu mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm thì phươngpháp nghiên cứu trên phim sọ mặt từ xa là chính xác nhất Khi thực hiện cácnghiên cứu trên phim sọ mặt từ xa nếu như Tweed (1950), Bishara (1985) chorằng dù ít hay nhiều cấu trúc mô mềm đều thay đổi theo xương thì Subtelny(1959) cho rằng mối tương quan giữa mô mềm và xương không chặt chẽ.Theo Bonnefont (1974) mô mềm nhìn nghiêng không chỉ ra được tốt vị trí môxương nhìn nghiêng bên dưới [34] Lindquist cho rằng không có mối liênquan nào giữa răng cửa dưới và thẩm mỹ khuôn mặt [33] Mauchamp nhấnmạnh nhìn nghiêng mặt nữ thẳng hơn mặt nam, các rối loạn hình thái theogiới tính rõ hơn trên mô cứng Theo Busson, môi dường như theo hướng đứng
và dọc giữa theo xương ổ răng-răng bên dưới [34] Burstone nhấn mạnh phântích thẩm mỹ khuôn mặt phải phân tích trên mô mềm và mô mềm không phảnảnh được kết cấu mô cứng bên dưới Burstone nhận thấy cùng một nền xươnggiống nhau nhưng có thể tạo ra được những mô mềm nhìn nghiêng rất khác
Trang 22nhau (hình 4.11, 4.12).
Tweed khẳng định những khuôn mặt cân xứng có một khớp cắn bìnhthường khi răng cửa được sắp xếp một cách phù hợp trên nền xương của nó
Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khuôn mặt hài hòa và tư thế răng cửa dưới, chính
vì thế ông đã đưa ra góc IMPA: 90±50 và FMIA: 65-720 phản ánh tư thế răngcửa dưới so với mặt phẳng Francfort và mặt phẳng hàm dưới
Hình 1.9: Theo Burstone cùng một mô
xương nhưng mô mềm thì khác nhau
Hình 1.10: Sự thay đổi môi
theo răng cửa
Holdaway nghĩ rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa khoảng cách tính
từ răng cửa dưới đến Pog xương và đường thẳng Na-B Đường viền mặt lýtưởng nếu hai đoạn này bằng nhau Nếu khác biệt 1-2mm theo hướng lưỡihoặc tiền đình thì thẩm mỹ chấp nhận được, nếu quá 4mm thì thăng bằng mặtkhông thể được chấp nhận, cần phải điều trị [33]
M Ricketts, Langlade, Picaud, Stromboni qua nghiên cứu trên các bệnhnhân nắn chỉnh răng kết luận rằng vị trí của môi thay đổi theo sự di chuyểnrăng cửa một cách rất tinh tế: môi trên lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi 3mm,môi dưới lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi 1mm và răng cửa dưới lùi 0,6mm.Tuy nhiên khoảng cách giữa điểm A xương và A mô mềm, Pog và Pog’ thìkhông đổi trong suốt quá trình điều trị Ricketts cho rằng tư thế răng cửa dưới
so với mặt phẳng A-Pog (+2mm± 0,5) chứa đựng nhiều yếu tố thẩm mỹ được
Trang 23xác định bởi đường thẩm mỹ, thăng bằng cơ-thần kinh, kiểu tăng trưởng vàtuổi bệnh nhân Williams tính sự chênh lệch của nền xương để xác định vị trírăng cửa dưới bằng cách sử dụng mặt phẳng A-Pog Vị trí răng cửa dưới phảithích hợp với nền xương dọc giữa và mấp mé mặt phẳng này để tạo nên sựthăng bằng hài hòa giữa các môi.
Trong nghiên của Võ Trương Như Ngọc, để xác định mối tương quangiữa mô mềm và nền xương bên dưới, bằng cách tính hệ số tương quan tuyếntính giữa các phép đo mà các nhà nghiên cứu trước đây hay sử dụng để tranhluận có hay không có mối liên quan chặt chẽ giữa mô mềm và mô cứng, tácgiả đã đưa ra kết quả như sau:
Mô
cứng
Qua bảng này chúng ta thấy mối tương quan giữa các góc mô cứng nhưSNA, SNB, I/i, ANB với các góc mũi môi, góc hai môi và khoảng cách từmôi đến các đường thẩm mỹ E và S là rất thấp Do vậy có thể nói mô cứngkhông thể phản ảnh được đúng tình trạng mô mềm, mô mềm có quá trìnhthích nghi riêng, một khuôn mặt có mô cứng bất cân xứng vẫn có thể cókhuôn mặt hài hòa và ngược lại [35]
Trang 24CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Địa điểm: Hà Nội và Bình Dương
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 8 / 2016 đến 6 / 2017
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán là sai khớp cắn Angle loại I tuổi từ 18 đến 25tuổi
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có hàm răng vĩnh viễn
Bệnh nhân có khớp cắn Angle loại I
Bệnh nhân có phim sọ nghiêng đạt tiêu chuẩn đọc phim
Bệnh nhân có đủ số lượng 28 răng trên cung hàm (không kể răng số8)
Không có tiền sử chấn thương hàm mặt hoặc có dị tật vùng hàm mặt(hở môi hoặc vòm miệng, hội chứng sọ mặt) làm ảnh hưởng đến sựphát triển của khối sọ mặt
Không có các biến dạng xương hàm
Đồng ý và đủ minh mẫn tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nói trên
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Trang 25Nghiên cứu mô tả cắt ngang có tương quan.
2.3.2.Cỡ mẫu :
Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ chomột quần thể:
Trong đó:
• n: Cỡ mẫu (Tổng số đối tượng cần điều tra).
• α: Mức ý nghĩa thống kê là xác suất của việc mắc sai lầm loại 1,
lấy α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%
• = 1,96 tương ứng với = 0,05.
• p: 23,5% tỉ lệ lệch lạc khớp cắn theo nghiên cứu của Lưu Thị
Thanh Mai (2012) về “Thực trạng sai lệch khớp cắn và phân tíchmột số chỉ số trên phim cephalometric và trên mẫu của sinh viênđại học Y Dược Thái Nguyên” [1]
• d: Độ chính xác tuyệt đối của p (Sai số tối đa cho phép so với trị
số thực trong quần thể) Chọn d = 0,1
Thay vào công thức tính được n = 70
2.3.3 Cách chọn mẫu:
Chon mẫu ngẫu nhiêu phân tầng
2.3.4.1 Tiêu chuẩn phim:
Đầy đủ thông tin của bệnh nhân trên phim
Phim chụp đúng tiêu chuẩn kỹ thuật:
• Đầu ở tư thế tự nhiên
Trang 26• Khớp cắn ở tư thế cắn khít trung tâm
• Hai bên lỗ ống tai ngoài, hai bên hốc mắt, hai bên lồi cầu và đườngcành ngang xương hàm dưới hai bên phải trùng nhau
• Hố yên phải thật rõ nét
• Nhìn rõ được các mốc giải phẫu của mô cứng và mô mềm
2.3.4 Thu thập số liệu:
2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:
2.5 Phương tiện nghiên cứu
2.5.1 Trang thiết bị
Loại phim sử dụng: phim tia X hiệu Kodak Dental Film kích thước8x10 inch (T.MartTM CAT 2589852) (20,3 x 25,4 cm) được tăng cường độnhạy với tia X bằng cassette hiệu Kodak Lanex Regular Screen 8 x 10 inch,
có chừa cửa sổ ghi mã số của bệnh nhân
Máy chụp phim: hiệu PANEX – EC số hiệu X100EC – 9405, với loạiống đầu dài, 65 KVP, 100mA trong thời gian từ 1/2 – 11/2 giây Khoảng cách
từ đầu đèn đến mặt phẳng dọc giữa là 1,52m
2.5.2 Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng
Chụp theo kỹ thuật chuẩn để có thể so sánh các phim đầu tiên với cácphim về sau của cùng một bệnh nhân một cách chính xác
Trẻ được chụp phim ở tư thế đứng, đầu ở tư thế tự nhiên sao cho mặtphẳng dọc giữa mặt song song với cassette và mặt phẳng Frankfort songsong mặt phẳng đường chân trời, mặt bệnh nhân tiếp xúc càng sát phim càngtốt để giảm ảnh hưởng của độ phóng đại, độ méo lệch và chuẩn hóa được kỹ
Trang 27thuật Trẻ được hướng dẫn đưa răng vào vị trí lồng múi tối đa và môi ở vị tríthư giãn tự nhiên Chùm tia X đi qua tai vào thẳng góc với phim Khoảngcách từ đầu côn đến mặt phẳng dọc giữa của trẻ là l,52m [64].
Tất cả các phim được chụp chỉ bởi một kỹ thuật viên tại Bệnh việnQuân Y 121 Thành phố Cần Thơ
Hình 2.1 Tư thế chụp phim sọ nghiêng
Liều chiếu xạ cho mỗi lần chụp: <0,003mSv Thiết bị được sử dụng làmột trong những hệ thống máy X quang Nha Khoa đa năng thuộc thế hệ mớinhất tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (2010)
Liều chiếu xạ toàn thân cho phép trong một năm đối với mỗi cá thể là1mSv (Pháp lệnh an toàn và kiểm soát bức xạ và văn bản hướngdẫn thi hành.Nhà Xuất Bản Chính Trị Quốc Gia Hà Nội, 1998, trang 16)
Các đơn vị đo lường công bố trong luận văn được qui đổi theo "Bảngđơn vị đo lường hợp pháp của nước Việt Nam Dân Chủ Cộng Hòa" (Nghịđịnh 186/CP ngày 26/12/1964)
2.6 Phương pháp thu thập số liệu
Phương pháp vẽ nét trên phim sọ nghiêng
Tất cả các phim sọ nghiêng đạt tiêu chí nghiên cứu đều do một ngườinghiên cứu vẽ nét bằng phần mềm V–Ceph 6.0™ (đây là phần mềm phân tích