ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG TRÊN x QUANG THƯỜNG QUY

Tuy nhiên bệnh lại thườngdiễn biến âm thầm trong một thời gian dài và bệnh nhân thường được chẩnđoán khi đã ở giai đoạn khá muộn, khi lâm sàng đã xuất hiện những dấu hiệutổn thương thần

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI

trợt đốt sống thắt lng trên x-quang

thờng quy

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN PHI HÙNG

ặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI

tr-ợt đốt sống thắt lng trên x-quang

ODI Điểm đánh giá tàn tậtOswestry Oswestry Disability Index

TB Trung bình

VAS Thang điểm đánh giá đau Visual Analog Scale

WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ……….46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốtsống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên, hay gặp nhất là ởtầng L4-L5 với nguyên nhân chủ yếu là do khuyết eo và thoái hóa [1] Bệnhtiến triển dẫn đến chèn ép rễ thần kinh, hẹp ống sống, nếu không được pháthiện và điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng thần kinh nghiêm trọng,nặng nề nhất là liệt chi dưới

Một phân tích tổng hợp năm 2017 của Yi Xang J Wang

và cộng sự cho thấy, tỷ lệ xuất hiện trượt đốt sống thắt lưngsau 50 tuổi ở nữ là 25% và ở nam là 19,1% (Hồng Kong), caohơn khoảng 60 đến 70% so với Hoa Kỳ và không có sự khácbiệt với khu vực Đông Bắc Á (Nhật Bản, Hàn Quốc) [2]

Việc chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng khá dễ dàng với phimX-quang thường quy cột sống thắt lưng các tư thể chụp thẳng, nghiêng trái-phải, chếch ¾ trái-phải, cúi tối đa và ưỡn tối đa Tuy nhiên bệnh lại thườngdiễn biến âm thầm trong một thời gian dài và bệnh nhân thường được chẩnđoán khi đã ở giai đoạn khá muộn, khi lâm sàng đã xuất hiện những dấu hiệutổn thương thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động…

Về phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng, phân loại được sử dụngphổ biến nhất hiện nay là phân loại theo nguyên nhân (gồm 6 loại) của Wiltse-Newman; và phân loại theo đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy củaMeyerding (5 độ) dựa trên tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độrộng thân đốt sống trượt hay phân loại của Taillard (4 độ) dựa theo tỷ lệ phầntrăm đốt sống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốt sống dưới Tuynhiên, các hình thức phân loại này phần lớn chỉ quan tâm đến hình ảnh X-quang của bệnh nhân hay nguyên nhân gây trượt đốt sống thắt lưng mà chưa

xét đến mối liên quan với mức độ nặng nhẹ của triệu chứng lâm sàng (cơnăng, thực thể, các nghiệm pháp thăm khám)

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Đặc điểm hình ảnh và phân loại trượt đốt sống thắt lưng trên X-quang thường quy” nhằm 2

mục tiêu:

1 Mô tả hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phim quang thường quy ở các tư thế thẳng, nghiêng, chếch ¾ và cúi tối đa, ưỡn tối đa.

X-2 Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng dựa trên phim chụp X-quang thường quy ở các tư thế trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng

1.1.1.1 Cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống thắt lưng từ L1 đến L5, 5 đốt sốngcùng dính với nhau thành một khối (S1 đến S5), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4,

L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (D12-L1, L5-S1), dây chằng, cơ cạnh sống Đây

là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọihướng Để đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước [3] Do chức năng vận động bản lềcủa cột sống thắt lưng, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 nên vùng này thường phátsinh các bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học, thoái hóa [4]

1.1.1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung

đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

- Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt

sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh Phía trước thân đốtsống có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có thớxương dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước do đó phía sau thân đốt sống

có độ vững chắc hơn Ngoài ra, phía sau thân đốt sống nhiều mạch máu chuivào nuôi dưỡng xương

- Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên quây

vào nhau hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốtsống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau Cuống cung đốt sống gồm

có hai cột trụ xương: cột phải và cột trái Bờ trên và bờ dưới của cuống cungđốt sống lõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơn khuyết

sống trên Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốt sốngdưới tạo thành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi qua.

Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập

trung của các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ vềphía thân đốt [80] Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi,nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tácdụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống Vìvậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vítqua cuống Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vàocuống cung để cố định cột sống Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốtsống đến mỏm gai sau, phía trước có dây chằng vàng bám vào, được tính nhưthành sau của ống sống

- Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, hai

mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau trong đómỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang Trên mặtsau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ Trên và trongmỏm phụ có mỏm vú Mỏm vú là mốc quan trọng để xác định điểm vàocuống khi muốn bắt vít vào cuống cung

- Eo đốt sống là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên

và dưới của một thân đốt sống Vì một nguyên nhân nào đó mà hình thànhkhe hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủyếu gây nên trượt đốt sống

- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sống xếp với

nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tuỷ sống bên trong [5],[6],[7]

Hình 1.1 Đốt sống thắt lưng và đĩa gian đốt sống [8]

thắt lưng - cùng) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùngtrong đó trung bình đoạn thắt lưng là 9 mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5

là lớn nhất Đĩa đệm tạo nên khoảng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạonên những đường cong thứ phát của cột sống [5],[6],[7]

1.1.2.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Là loại khớp động Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xungquanh Ở vùng cột sống thắt lưng các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứngdọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài Các diệnkhớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống Đây cũng làmốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít

1.1.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần

trước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng Những sợi trongcùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cậngiúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống

Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xươngcùng Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương.Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt lưng,dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau

của đĩa đệm, ở phần sau-bên lại được tự do (Stahl 1977)

Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ tiếp hợp trải

căng từ cung đốt này tới cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng hầu như lấpkín khoang liên mảnh cung đốt sống nhưng chúng có một khe hẹp, qua đó,các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối với nhau.Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống vận động, nó góp phần kéo cột

sống trở về nguyên vị trí cũ Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần liên tục

từ trên xuống dưới [5],[6],[7]

- Thần kinh bì đùi ngoài

Hình 1.2 Đám rối thắt lưng [8]

Đám rối cùng:

Tạo bởi thân thắt lưng cùng, nhánh trước của ba thần kinh sống cùng đầu

tiên và một phần nhánh trước của thần kinh sống cùng 4 Toàn bộ nhánh trướccủa dây thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5 và được phân nhánh như sau [3]:

- Thần kinh ngồi

- Thần kinh thẹn

- Thần kinh hông to đường kính khoảng 1cm được phân chia thành các nhánh

là thần kinh chày và thần kinh mác chung

+ Thần kinh chày (thần kinh hông khoeo trong) chứa các sợi thuộc rễ S1,tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út

+ Thần kinh mác (thần kinh hông khoeo ngoài) chứa các sợi thuộc rễ L5,

đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái [3]

Các sợi thần kinh phân bố theo hai đám rối là đám rối thắt lưng và đámrối cùng chi phối cho phần cảm giác, vận động cho hầu hết các vùng từ thắtlưng trở xuống [3],[5],[6],[7]

Hình 1.3 Chi phối thần kinh cảm giác vùng thắt lưng cùng [8]

1.2 Định nghĩa trượt đốt sống thắt lưng

Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốtsống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên [1]

1.3 Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng 1.3.1 Tiêu chí phân loại

Có 2 tiêu chí phân loại được sử dụng phổ biến hiện nay là phân loạitheo nguyên nhân và phân loại theo mức độ trượt đốt sống thắt lưng của đốtsống trượt so với đốt sống phía dưới

1.3.2 Các phân loại phổ biến đang được sử dụng

1.3.2.1 Phân loại Wiltse-Newman

Phân loại của Wiltse-Newman dựa trên nguyên nhân gây trượt đốt sốngthắt lưng, có 6 loại:

- Trượt đốt sống bẩm sinh: Đây là loại trượt đốt sống do rối loạn phát triển,xuất hiện từ thời niên thiếu, liên quan đến thiểu sản của phần trên xươngcùng Thường tiến triển Loại này bao gồm 2 phân nhóm:

+ Phân nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng ra sau, thường kèm theo gai đôi

+ Phân nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng vào trong

- Trượt đốt sống do khuyết eo Trượt đốt sống liên quan đến tổn thương vùng

eo, chia thành 3 phân nhóm:

+ Phân nhóm IIA: Khuyết eo do gãy mệt

+ Phân nhóm IIB: Loại trượt này do eo dài quá mức, được giải thích là

do sự gãy và liền xương vùng eo xảy ra liên tục

+ Phân nhóm IIC: Chấn thương gãy eo gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do thoái hóa: Thoái hóa cột sống, đặc biệt là thoái hóa đĩađệm và mấu khớp làm mất tính bền vững vốn có của cột sống nên gây trượt.

- Trượt đốt sống do bệnh lý: Các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc ung thư làm pháhủy cấu trúc của cột sống dẫn đến trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do chấn thương: Chấn thương gây gãy cuống sống, mấukhớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống sau phẫu thuật: Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mởrộng kèm theo cắt các mấu khớp dẫn đến trượt đốt sống, đặc biệt trên nhữngbệnh nhân mất vững cột sống hoặc có tiềm tàng mất vững trước đó [9]

1.3.2.2 Phân loại Meyerding

Phân loại của Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5 mức độxác định bằng tỷ lệ trượt dựa trên phim X quang quy ước (tư thế nghiêng) Tỷ

lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt

- Độ I: trượt 0-25% thân đốt sống

- Độ II: trượt 26-50% thân đốt sống

- Độ III: trượt 51-75% thân đốt sống

- Độ IV: trượt 76-100% thân đốt sống

- Độ V: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới [10]

1.3.2.3 Phân loại Taillard

Phân loại của Taillard chia chia trượt đốt sống thắt lưng thành 4 mức độtheo tỷ lệ phần trăm đốt sống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốtsống dưới

- Trượt độ I: đốt sống trượt di lệch trong khoảng 25% so với đường kínhtrước-sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ II: đốt sống trượt di lệch từ 25% - 50% so với đường kính sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ III: đốt sống trượt di lệch từ 50% - 75% so với đường kính trước-sau mặt trên than đốt sống dưới

trước Trượt độ IV: đốt sống trượt di lệch lớn hơn 75% so với đường kính trước saumặt trên thân đốt sống dưới [11]

Hình 1.4 Phân loại Meyerding (A) và phân loại Taillard (B) [10],[11] 1.3.3 X-quang thường quy trong chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng

Là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiện bệnhtrượt đốt sống, giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, đánh giá mức

độ trượt của đốt sống và giúp phát hiện các biến dạng khác của cột sống.Thường áp dụng chụp X-quang thẳng, nghiêng và chếch ¾ Đa số cáctrường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tư thế chếch ¾giúp phát hiện chính xác tổn thương này Hình ảnh khuyết eo trên phim Xquang là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scotty dog) Có hai hình thái tổnthương eo: khe hở eo và tổn thương kéo dài eo Phần lớn bệnh nhân chỉ cókhe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống

trượt

Hình 1.5 Hình ảnh Scotty dog trên phim chụp nghiêng và chếch ¾ [12]

X-quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa làphương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lýmất vững cột sống Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt

lưng là độ trượt (translation motion) và độ gập góc (angular motion) Số liệu

đo được ở trên người bình thường như sau [13],[14],[15]

Bảng 1.1 Độ trượt và độ gập góc bình thường [13],[14],[15]

L3-4 ≥ 150, mức L4-5 ≥ 200, mức L5 – S1 ≥ 250 [17] Các hình ảnh X-quang có giátrị tiên lượng mức độ nặng của bệnh bao gồm: biến dạng gập góc, độ trượtcủa đốt sống, biến dạng mặt trên của xương cùng và biến dạng hình thang củathân đốt sống trượt Đây là các dấu hiệu phản ánh chính xác sự mất vững cộtsống [18],[19]

1.4 Các nghiên cứu có liên quan

Năm 2011, Đỗ Huy Hoàng tiến hành một nghiên cứu hồi cứu đánh giávai trò của chụp X-quang động trong trượt đốt sống thắt lưng trên 60 bệnhnhân tại Bệnh viện Việt Đức theo tiêu chuẩn với bốn tư thế thẳng, nghiêng,cúi tối đa và ưỡn tối đa cho thấy: Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là49,67±9,94 (tuổi), giới nữ mắc nhiều hơn nam giới (tỷ lệ nữ:nam = 4,46), vịtrí trượt đốt sống thường gặp nhất là L4-L5 (63,3%); L5-S1 (28,3%) Tác giảcũng thống kê tỷ lệ phát hiện trượt đốt sống thắt lưng trên phim chụp cụ thểnhư sau: tư thế chụp nghiêng phát hiện 85% có trượt đốt sống thắt lưng, cúitối đa phát hiện 96,7% và ưỡn tối đa phát hiện 95% bệnh nhân có trượt đốtsống, nếu tính tổng của tư thế cúi và ngửa tối đa trong khi chụp X-quangthường quy, tỷ lệ phát hiện trượt đốt sống đạt 100% Tác giả sử dụng phânloại độ trượt đốt sống của Mayerding cho phân bố như sau: trượt độ II (đốtsống trượt di lệch từ ¼ đến ½ chiều rộng của thân đốt sống dưới) chiếm58,3%; trượt độ I (đốt sống trượt di lệch trong khoảng ¼ chiều rộng của thânđốt sống dưới) chiếm 36,7%; trượt độ III (đốt sống trượt di lệch từ ½ đến ¾chiều rộng của thân đốt sống dưới) chiếm 5% và không có trường hợp nàotrượt độ IV (đốt sống trượt di lệch lớn hơn ¾ chiều rộng của thân đốt sốngdưới) [20]

Năm 2016, Hoàng Thị Quỳnh Anh tiến hành nghiên cứu 63 bệnh nhânđược chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng tại Khoa Khám bệnh theoyêu cầu Bệnh viện Bạch Mai nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng cho kếtquả: độ tuổi thường gặp nhất là 50 đến 59 tuổi, nữ mắc nhiều hơn nam giới(tỷ lệ nữ:nam = 5,99; nguyên nhân gây trượt đốt sống chủ yếu là do khuyết eo(50,8%), thoái hóa (44,4%) và chấn thương (4,8%) Vị trí trượt đốt sống thắtlưng thường gặp là L4-L5 (47,6%) và L5-S1 (38,1%) Phân loại mức độ trượt

theo Taillard như sau: trượt độ I (đốt sống trượt di lệch trong khoảng 25% sovới đường kính trước-sau mặt trên thân đốt sống dưới) cao nhất với 73%;trượt độ II (đốt sống trượt di lệch từ 25% - 50% so với đường kính trước-saumặt trên thân đốt sống dưới) chiếm 25,4% và trượt độ IV (đốt sống trượt dilệch lớn hơn 75% so với đường kính trước sau mặt trên thân đốt sống dưới)chiếm 1,6%; không có bệnh nhân nào trượt độ III (đốt sống trượt di lệch từ50% - 75% so với đường kính trước-sau mặt trên than đốt sống dưới) [21].

Năm 2016, Nguyễn Vũ tiến hành một nghiên cứu đánh giá hiệu quả củaphương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốttrong điều trị trượt đốt sống thắt lưng trên 90 bệnh nhân tại Bệnh viện HữuNghị Việt Đức cho kết quả: nhóm tuổi thường gặp trượt đốt sống thắt lưng là

50 đến 59 tuổi, nữ:nam = 70:30 = 2,3; nguyên nhân chủ yếu của trượt đốtsống thắt lưng là khuyết eo (46%) và thoái hóa (37%) Vị trí trượt đốt sốngthắt lưng thường gặp nhất là L4-L5 (46%) và L5-S1 (35%) Phân loại trượt đốtsống thắt lưng theo Meyerding tỷ lệ như sau: độ I cao nhất với 72,3%; độ II18,9%; độ III và độ IV tỷ lệ bằng nhau với 4,4% [22]

Năm 2018, Phạm Vô Kỵ và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàhình ảnh học của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng một tầng, mức độ nhẹvới cỡ mẫu là 62 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Phẫu thuật thầnkinh Bệnh viện Kiên Giang cho kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân nghiêncứu là 48,85 (tuổi), tỷ lệ nữ:nam = 39:23 = 1,7; trên phim X-quang quy ước,theo phân độ trượt đốt sống thắt lưng của Meyerding, phân bố như sau: trượt

độ I chiếm 79% và trượt độ II chiếm 21% [23]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân trên 18 tuổi, không phân biệt giới và nghề nghiệp, tự nguyệntham gia và tuân thủ quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có trượt đốt sống thắt lưng dựa trên cáctiêu chuẩn của phim chụp X-quang cột sống thắt lưng thẳng-nghiêng (xem kĩ

ở phần tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng có kèm theo bệnh lý nội khoa hoặc ngoạikhoa cấp tính yêu cầu cần được can thiệp cấp cứu

- Bệnh nhân có kèm theo bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân, viêm cộtsống dính khớp, lao cột sống, ung thư nguyên phát, thứ phát, chấn thương gãyđốt sống, suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS)

2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu dự kiến thực hiện trong thời gian từ tháng 8/2019 đến hếttháng 8/2020 tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang có phântích, kết hợp tiến cứu và hồi cứu trên các trường hợp bệnh nhân vào viện vớitình trạng đau/hạn chế vận động/rối loạn cơ tròn (đại, tiểu tiện không tựchủ)/teo cơ… được chẩn đoán xác định do trượt đốt sống thắt lưng đến khám

và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn có chủ đích

Bệnh nhân được chọn là nhóm đối tượng đến khám/điều trị với cáctriệu chứng cơ năng/thực thể nghi ngờ do trượt đốt sống thắt lưng được khámlâm sàng, chỉ định cận lâm sàng Sau khi được chẩn đoán xác định trượt đốtsống thắt lưng dựa trên các tiêu chuẩn trên phim X-quang, bệnh nhân đượcmời tham gia nghiên cứu và kí cam kết tình nguyện.

Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả đặc điểm hình ảnh của trượt đốt sốngthắt lưng trên phim X-quang thường quy ở các tư thế (thẳng, nghiêng, chếch

¾, cúi tối đa, ưỡn tối đa) và phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng trênlâm sàng (kết hợp hình ảnh phim chụp X-quang và triệu chứng cơ năng/thựcthể)

Công thức cỡ mẫu được sử dụng cho nghiên cứu này là công thức cỡmẫu cho nghiên cứu mô tả một tỷ lệ, ước tính như sau:

n = × p × (1 [24]

Trong đó:

n là số bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng cần thiết cho nghiên cứu

là sai sót loại I; được xác định ở mức 0,05 (độ tin cậy 95%), thì =1,96

p là tỷ lệ lưu hành các dạng trượt đốt sống thắt lưng trên lâm sàng.Theo phân loại đang được sử dụng hiện nay, có 4 dạng (độ) trượt đốt sốngthắt lưng được dùng phổ biến theo phân loại của Mayerding hoặc Taillard.Giả định các dạng trượt đốt sống này phân bố như nhau trong quần thể bệnhnhân trượt đốt sống thắt lưng, vậy chọn p = = 0,25

e là sai số chuẩn, chọn e = 0,05

Vậy số bệnh nhân cần thiết cho nghiên cứu này là:

n=×0,25×(10,25)=288,12 (bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng)

Ước tính 10% bệnh nhân bỏ cuộc, vậy cỡ mẫu cần thiết là:

n = 288 + 288×10% = 317 (bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng)

Bệnh nhân đến khám và điều trị với các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ có trượt đốt sống thắt lưng

Khám lâm sàng

Chụp X-quang quy ước (thẳng, nghiêng, chếch ¾, cúi tối đa, ưỡn tối đa)

Chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng

- Đặc điểm bệnh nhân

- Mô tả hình ảnh trên X-quang thường quy

- Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng

Mục tiêu 1

Mô tả đặc điểm hình ảnh trên phim chụp X-quang quy ước của trượt đốt sống thắt lưng Mục tiêu 2

Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng

Vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu này là 317 bệnh nhân (hồi và tiến cứu).

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu

2.3.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu

- Nhóm biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu bao gồm:

+ Nhóm biến số về nhân trắc học: tuổi (tuổi trung bình, nhóm tuổi),giới (nam, nữ), nghề nghiệp (lao động chân tay, lao động trí óc, lao độngkhác), chiều cao (m), cân nặng (kg), chỉ số khối cơ thể (BMI – Body MassIndex), phân loại chỉ số BMI (gầy, bình thường, thừa cân, béo phì)

+ Nhóm biến số về đặc điểm bệnh lý: tiền sử bệnh (hội chứng thắt lưnghông, đau thần kinh hông to, đau thắt lưng), thời gian phát hiện trượt đốt sốngthắt lưng (chia theo các mốc thời gian, thời gian trung bình)

+ Nhóm biến số về triệu chứng cơ năng (đau lưng, đau thắt lưng, đauthần kinh hông to, hội chứng thắt lưng-hông, đau cách hồi (vận động đau,nghỉ ngơi đỡ)), đặc điểm khởi phát (từ từ, đột ngột)

+ Nhóm biến số về triệu chứng thực thể: bất thường cột sống (gù, vẹo),hội chứng cột sống (co cứng cơ cạnh sống, điểm đau cột sống/cạnh sống), dấuhiệu bậc thang, hội chứng rễ thần kinh (ho/hắt hơi đau tăng, đau lan theođường đi của dây thần kinh (dấu hiệu bấm chuông), teo cơ, tê bì/dị cảm, rốiloạn cơ tròn) và các nghiệm pháp (tay đất (Neri), Schober, Lasegue, cơ lực,tầm vận động (cúi, ngửa, nghiêng, xoay), mức độ đau theo thang điểm VAS(Visual Analog Scale), số điểm đau Valleix, thang điểm đánh giá mức độ hạnchế chức năng sinh hoạt hàng ngày (ODI - Oswestry Disability Index)

- Nhóm biến số về đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phim chụpX-quang thường quy:

+ Nhóm biến số liên quan đến nguyên nhân gây trượt đốt sống thắtlưng: khuyết eo, thoái hóa, chấn thương

+ Nhóm biến số liên quan đến tỷ lệ phát hiện trượt đốt sống thắt lưngtrên phim chụp (thẳng, nghiêng, chếch ¾, cúi tối đa, ưỡn tối đa), vị trí trượt

+ Nhóm biến số liên quan đến đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy

+ Nhóm biến số liên quan đến mức độ trượt đốt sống thắt lưng (diệntích trung bình, hướng di lệch, chiều dài di lệch) và mối liên quan với triệuchứng cơ năng, thực thể và các nghiệm pháp thăm khám.

- Nhóm biến số phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng: dựa trên phân tíchcụm (các nhóm triệu chứng/hình ảnh thường đi kèm với nhau) và mô hìnhphân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng theo Latent cho từng cụm

2.3.5 Máy móc và kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.3.5.1 Máy móc sử dụng trong nghiên cứu

- Máy chụp X-quang hãng…, nước sản xuất…, tên máy…

- Thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng xuất xứ Việt Nam

- Thước đo mức độ đau VAS (Visual Analog Scale) xuất xứ Việt Nam

2.3.5.2 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

- Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng thẳng: Bệnh nhân nằm ngửa trên

bàn chụp, hai tay xuôi theo cơ thể, hai chân co nhẹ, đầu gối gấp và bóng quang cố định Tia trung tâm vuông góc với phim, chiều vào đốt sống L3 – L4

X-hoặc trên điểm giữa đường nối hai mào chậu 2cm Phim phải thấy được tất cảcác đốt sống thắt lưng, bao gồm cả đốt sống D12 và S1, thấy được khớp cùngchậu hai bên và các mỏm ngang, các mỏm gai nằm ngay đường giữa

- Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng nghiêng trái-phải: Bệnh nhân

nằm nghiêng về bên cần chụp, hai tay giơ lên ôm lấy đầu, hai chân co sao chođùi vuông góc với thân Tia trung tâm vuông góc với phim chụp, chiếu vàođốt sống L3 – L4 hoặc đường dọc cách bờ ngoài lưng khoảng 3 – 4 khoát ngóntay Phim phải thấy được các đốt sống từ L1 tới L5, khe khớp rõ, thấy rõ mỏmgai, thấy vị trí tiếp nối giữa đốt ngực – thắt lưng và thắt lưng – cùng, cònđường cong sinh lý

- Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng chếch ¾ trái-phải: Bệnh nhân

nằm chếch khoảng 35 độ so với mặt bàn về bên cần chụp, hai tay giơ cao lênphía đầu Tia trung tâm vuông góc với phim chụp, chiếu vào đốt sống L3 – L4

hoặc đường dọc cách bờ ngoài lưng khoảng 3 – 4 khoát ngón tay Phim phảithấy được các đốt sống từ L1 tới L5, khớp liên mỏm bên, eo sống và lỗ tiếphợp

- Tư thế cúi tối đa, ưỡn tối đa: Bệnh nhân đứng trước tấm tạo ảnh, cúi hoặc

ngửa người tối đa, có thể đưa hai tay song song ra trước hoặc đưa lên đầu, tưthế đứng sao cho mặt phẳng lưng phải vuông góc với tấm tạo ảnh, vào giữaphim Tia trung tâm đi vào đốt sống L3 – L4 hoặc đường dọc cách đường giữabụng khoảng 4cm Phim phải đạt các tiêu chuẩn như trên phim chụp tư thếnghiêng (thấy được các đốt sống từ L1 tới L5, khe khớp rõ, thấy rõ mỏm gai,thấy vị trí tiếp nối giữa đốt ngực – thắt lưng và thắt lưng – cùng, còn đườngcong sinh lý)

2.3.6 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.3.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng

Dựa trên phim chụp X-quang các tư thế (thẳng, nghiêng, chếch ¾, cúitối đa, ưỡn tối đa) chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng bằng sơ đồUlmann: Thân đốt sống trượt vượt ra trước đường thẳng kẻ vuông góc vớimặt trên thân đốt dưới tại góc trước trên thân đốt dưới [25],[26]

Hình 2.6 Sơ đồ Ulmann [26]

2.3.6.2 Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI

2.3.6.3 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Lượng giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) [28].Công cụ: Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm

VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo của hãng Astra – Zeneca Thang điểm đánh

giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt:

+ Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm, trong đó mức độđau tăng dần từ 0 cho đến 10 điểm, 10 điểm là đau nhất

+ Một mặt: Có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức độ đau tăngdần: Không đau (0 – 1 điểm), đau nhẹ (2 – 3 điểm); đau vừa (4 - 6 điểm); đaunặng/rất nặng (7 – 10 điểm)

Hình 2.7 Thang đau VAS [28]

2.3.6.4 Điểm đau cột sống/cạnh cột sống

Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái Thầy thuốc ấn trên đườngcạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải và trái) ngang

mức điểm giữa khoảng cách liên gai Các rễ thần kinh bị tổn thương sẽ cócảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng Cách gọi tên:Một điểm đau cạnh sống được gọi tên theo đốt sống trên, đốt sống dưới vàbên cơ thể tương ứng (phải hoặc trái), ví dụ điểm đau cạnh sống L4-L5 bên tráidương tính.

2.3.6.5 Dấu hiệu co cứng cơ cạnh cột sống

Bệnh nhân nằm sấp quan sát, sờ khối cơ cạnh sống để xác định co cơ.Đánh giá dương tính khi có co cơ một hoặc hai bên

2.3.6.6 Tầm vận động cột sống thắt lưng

Hình 2.1 Thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng

Độ gấp của cột sống: Bệnh nhân đứng thẳng, điểm cố định đặt ở gaichậu trước trên, cành cố định đặt dọc đầu, cành di động đặt dọc thân mình,chân hình chữ V, cúi người tối đa, góc đo được là góc của độ gấp cột sống,bình thường ≥ 70 độ

Hình 2.8 Đo độ gấp cột sống thắt lưng [29]