THỰC TRẠNG PHỤC hồi CHỨC NĂNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở TRẺ bại não THỂ CO CỨNG từ 2 – 6 TUỔI tại BỆNH VIỆN CHÂM cứu TRUNG ƯƠNG năm 2017

Tại Bệnh việnChâm cứu TW, điều trị PHCN cho trẻ bại não ngoài điện châm, thủy châm, điều trịbằng tia hồng ngoại, cấy chỉ, ngôn ngữ trị liệu thì các bài tập vận động thụ động,các kỹ thuật

NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

THỰC TRẠNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG TỪ 2 – 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – Tháng 10 năm 2016

BỘ MÔN Y TẾ CỘNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

THỰC TRẠNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG TỪ 2 – 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

Chuyên ngành : Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số : 60 72 03 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Vũ Thường Sơn

HÀ NỘI – Tháng 10 năm 2016

Phòng sau Đại học Trường Đại học Thăng Long đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt lạicho tôi nhiều kiến thức quý báu trong chuyên môn nghề nghiệp

CTSN Chấn thương sọ não

KTTTVĐ Kỹ thuật tạo thuận vận động

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bại não gây nên đa tàn tật về vận động, ngôn ngữ, tinh thần, giác quan và hành

vi do tổn thương não không tiến triển xảy ra trước khi sinh, trong khi sinh và saukhi sinh Bệnh để lại những khiếm khuyết nặng nề, không chỉ ảnh hưởng đến cuộcsống cũng như sinh hoạt hàng ngày của trẻ, trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình và

xã hội, ngoài ra còn ảnh hưởng tới kinh tế gia đình các em, tới sự phát triển kinh tế,

xã hội đặc biệt đối với các nước nghèo

Theo thống kê, số lượng trẻ mắc bệnh bại não ngày càng gia tăng.Trên thếgiới, năm 2002 số ca mắc bại não chiếm tỷ lệ 1,8 - 2,5/1000 trẻ sơ sinh sống

[ Bringas-Grabde A., Fernandez-Luque A., Garcia-Alfaro C và các cộng sự (2002), "Cerebral palsy in childhood: 250 cases report", Rev-Neurol (9):812-7, tr.

1,15,35.] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bại não ở trẻ dưới 8 tuổi là 3,6/1000 trẻ sơ sinh sống

[ Yeargin-Allsops M., Van Naarden Braun K., Doernberg N.S và các cộng sự.

(2002), "Prevalence of cerebral palsy in 8-year-old children in three areas of the

United States in 2002: A multisite collaboration", Pediatrics 2008 121(547)], và

hàng năm có khoảng 500 000 trẻ mắc bại não, chiếm tỷ lệ 0,2% tổng số trẻ[ BRAIN

(Brain Resouces and Information Network) (2002), Cerebral Palsy: Hope

through research, truy cập ngày, tại trang web www.ninds.nih.gov.]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Châm cứu Trung ương, hàng năm

có trên 3000 lượt trẻ bị bại não và tự kỷ đến khám và điều trị tại bệnh viện Trongnhững năm gần đây, số lượng trẻ bại não đến điều trị tại Bệnh viện Châm cứu trungương ngày càng tăng Theo số liệu thống kê năm 1998, tại khoa Nhi, điều trị 394 trẻmắc bại não (chiếm 25,7% tổng số bệnh nhi), đến năm 2002 con số này tăng gần

gấp 3 lần 912 trẻ (chiếm 47,3% tổng số bệnh nhi) [ Bùi Thị Thanh Thúy (2003),

Nghiên cứu tác dụng của mãng điện châm điều trị liệt vận động ở trẻ bại não do một số nguyên nhân trong khi sinh, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà

Nội.], đến năm 2015 tổng số trẻ điều trị bại não tại khoa Nhi là 1.743 trẻ chiếm

74,61% tổng số bệnh nhi nằm viện Trong đó, bệnh nhi thể co cứng chiếm tỷ lệ caonhất (60 - 70% tổng số trẻ bại não).

Phục hồi chức năng cho trẻ bại não bao gồm nhiều lĩnh vực, trong đó PHCNvận động đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển của trẻ bại não Việc tạodựng khả năng vận động đúng và sớm sẽ giúp trẻ tự chủ trong chăm sóc cá nhân, là

cơ sở nền tảng cho các kỹ năng khác như nói, học, viết…

Hiện nay, tại Bệnh viện Châm Cứu TW việc phối hợp điều trị PHCN với y học

cổ truyền đã và đang mang lại kết quả khả quan cho bệnh bại não Tại Bệnh việnChâm cứu TW, điều trị PHCN cho trẻ bại não ngoài điện châm, thủy châm, điều trịbằng tia hồng ngoại, cấy chỉ, ngôn ngữ trị liệu thì các bài tập vận động thụ động,các kỹ thuật tạo thuận kết hợp với xoa bóp bấm huyệt, tập với dụng cụ đơn giản đãđem lại hiệu quả rất đáng ghi nhận.Tuy nhiên, việc phục hồi chức năng vận độngcho trẻ còn gặp rất nhiều khó khăn Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết nguyênnhân bệnh của trẻ bại não xảy ra ở thời kỳ trước và trong khi sinh, tức là khi hệ thầnkinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức năng, hoạt động của các giác quan, cácnhóm cơ chưa phát triển bình thường để có thể tiếp thu các quá trình rèn luyện,phục hồi chức năng, giáo dục về sau Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốnnâng cao hiệu quả phục hồi vận động cho trẻ, giúp trẻ sớm hòa nhập với gia đình và

xã hội, đề tài nghiên cứu: “Thực trạng phục hồi chức năng và một số yếu tố liên quan ở trẻ bại não từ 2 – 6 tuổi tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương năm

2017” được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não từ 2- 6 tuổi bằng xoa bóp bấm huyệt và tập vận động.

2 Tìm hiểu những yếu tố liên quan tới kết quả nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lược sử bệnh bại não

Người đầu tiên mô tả các triệu chứng của bệnh bại não là bác sỹ phẫu thuậtviên chỉnh hình người Anh- W.J Little vào năm 1843 Năm 1861, ông đã mô tả chitiết những triệu chứng của tình trạng mà ông gọi là “co cứng đờ” (spastic rigidity) lànhững đứa trẻ này co cứng rõ các cơ ở tay và chân, khó khăn trong cầm nắm đồ vật,

bò và đi lại Những rối loạn này không cải thiện khi trẻ lớn lên nhưng cũng khôngnặng nề hơn Ngoài những rối loạn về chức năng vận động, Little còn chỉ ra những

khiếm khuyết về trí tuệ, giác quan, giao tiếp xã hội [ Bùi Thị Thanh Thúy (2003),

Nghiên cứu tác dụng của mãng điện châm điều trị liệt vận động ở trẻ bại não do một số nguyên nhân trong khi sinh, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà

Nội.]

Tuy nhiên vào năm 1897, nhà tâm lý lừng danh người Áo Sigmund Freudkhông tán thành với quan điểm trên của Little Ông cho rằng trẻ bại não thường cónhững rối loạn khác như chậm phát triển tinh thần, rối loạn thị lực hay bị động kinh.Freud cho rằng rối loạn này có thể bắt nguồn từ rất sớm trong quá trình phát triển củanão bộ khi trẻ con đang trong giai đoạn bào thai.[Merlin J., Mecham (1996).Cerebral palsy, by PRO-ED, inc 8700 SHoal Creek Boulevard Austin, Texas

78757-6897.]

Ở Việt Nam, năm 1993 Tiến sĩ Trần Trọng Hải xuất bản cuốn “Bại não vàphục hồi chức năng”, tác giả đã tổng kết được khái niệm bại não, kỹ thuật đánh giátrẻ bại não, phương pháp phục hồi chức năng trẻ bại não [ Trần Trọng Hải (1993),

Bại não và phục hồi chức năng, Nhà xuất bản Y học]

1.2 Quan niệm y học hiện đại về bệnh bại não

1.2.1 Một số định nghĩa về bại não

Bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình Phelps, người đầu tiên (1950) đã định nghĩa bạinão như sau: “Bại não là những rối loạn về vận động và giác quan của một nhóm trẻ

mà khởi đầu không bị khiếm khuyết về tâm thần Sự co giật, múa vờn, cứng đờ,rung và mất điều phối là những biểu hiện quan trọng”.[National Institute ofNeurological Disorder and Stroke (2000), “Magnegium sulfate and decreased risk

of cerebral palsy”, Institute’Brain Resourcer and information Network at P.O.Box

5801 Bethesda, MD 20824 800-352-9424 www.ninds.nih.gov ]

Viện Y tế và viện bệnh lý thần kinh quốc gia Mỹ (1985) đã đưa ra định nghĩa

về bại não và cho đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ,

lâm sàng bại não: “Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây nên bởi tổn thương não không tiến triển do các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, trong sinh và sau sinh đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm các rối loạn về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi”.[ Trần Trọng Hải (1993), Bại não

và phục hồi chức năng, Nhà xuất bản Y học].

Phân loại bại não

Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới về bại não (1992): chương 6- Mã hóa từG80 đến G83 [World Health Organization (2010), Diseaes of the nervours

system, International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems 10th Revision]

Standley năm 2000 đã đưa ra phân loại bại não được nhiều chuyên gia bại nãotrên thế giới và Việt Nam áp dụng [ Stanley F.J., Blair E và Alberman E (2000),

How common are cerebral palsies, Cerebral Palsies: Epidemiology and Causal

Pathways, Mac Keith Press, pp.22-39] Đó là:

Theo thể lâm sàng: Thể co cứng, thể múa vờn, thể thất điều, thể nhẽo và thểđiều phối

Theo định khu tổn thương: liệt 2 chân, liệt nửa người, liệt tứ chi

Theo nguyên nhân: Trước khi sinh, trong khi sinh, sau sinh

Theo mức độ khiếm khuyết: nhẹ, vừa, nặng và rất nặng

Nguyên nhân bại não

Nguyên nhân bại não.

Nguyên nhân gây ra bại não rất đa dạng, có thể xảy ra vào bất cứ thời điểmnào kể từ khi thụ thai, mang thai, sinh đẻ và sau khi sinh đến 5 tuổi.

Nguyên sinh trước sinh chiếm khoảng 15% Trong khi nguyên nhân trong khisinh chiếm khoảng 40% Và nguyên nhân thời kỳ sơ sinh, nhũ nhi (thời kỳ sau sinh)chiếm khoảng 30-45% [ Ninh Thị Ứng (2010), Lâm sàng bệnh thần kinh trẻ em,

Nhà xuất bản Y học, tr.120-125.]

Nhóm nguyên nhân trước khi sinh [ Ninh Thị Ứng (2010), Lâm sàng bệnh

thần kinh trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr.120-125.].

Dị tật ống thần kinh cấu trúc cầu đại não, não bé, não trước

Hội chứng bất thường bẩm sinh đa yếu tố khó xác định

Nhiễm khuẩn bẩm sinh (bệnh do Toxoplasma, Rubella, Herpes, bệnh giangmai), nhiễm độc hóa học, rối loạn nội tiết chuyển hóa

Biến chứng thai sản (nhiễm độc thai, rau tiền đạo, suy dinh dưỡng bào thai)Bất thường nhiễm sắc thể

Nhóm nguyên nhân trong sinh.

Đẻ non tháng

Theo Staley, đẻ rất non tháng là yếu tố có giá trị nhất tiên đoán bại não về sau[29] Theo Dunin tỷ lệ bại não do đẻ non là 28,9% [ Dunin Wasoyicz D., Roweiika

Trzebicka K và Milewska Bobula B (2000), "Rick factor for cerebral Palsy in

very low-birth weight infants in the 1980 and 1990s", Journal of Child Neurology.

15(6), tr 417-420.]

Theo nghiên cứu của Tiến sỹ Trần Thị Thu Hà năm 2002 cho thấy trẻ đẻ non íthơn hoặc bằng 37 tuần có nguy cơ mắc bại não lớn hơn 7,25 lần trẻ đẻ đủ cân, ở trẻ

đẻ non dưới hoặc bằng 32 tuần nguy cơ bại não lớn hơn 10,65 lần [ Trần Thị Thu

Hà (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nhu cầu phục hồi

chức năng ở trẻ bại não, Luạn án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.].

Cân nặng khi sinh thấp

Dunin và cộng sự cho thấy bại não có cân nặng khi sinh thấp [ Dunin

Wasoyicz D., Roweiika Trzebicka K và Milewska Bobula B (2000), "Rick

factor for cerebral Palsy in very low-birth weight infants in the 1980 and 1990s", Journal of Child Neurology 15(6), tr 417-420] Ở Trung Quốc, nghiên cứu của Lu,

Li và Lin cũng cho thấy bại não có cân nặng khi sinh thấp, chiếm 24% [ Liu J.,

L.Z., Zhao F và các cộng sự (2000), "Cerebral palsy and multiple births in

China", International Journal of Epidemiology 29(2), tr 292-299.] Tại Việt Nam,

theo Trần Thị Thu Hà (2002) thì cân nặng thấp nguy cơ mắc bại não ở trẻ có cânnặng ≤ 2500gram lớn gấp 3,3 lần, cân nặng khi sinh ≤ 1500 gram lớn gấp 3,59 lần

so với trẻ đẻ đủ tháng [ Trần Thị Thu Hà (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch

tễ, lâm sàng và nhu cầu phục hồi chức năng ở trẻ bại não, Luạn án Tiến sĩ Y học,

Trường Đại học Y Hà Nội]

Ngạt khi sinh

Ngạt khi sinh là tình trạng thai nhi bị thiếu ô xy trong quá trình chuyển dạ.Dấu hiệu của ngạt khi sinh như chậm thở, chậm khóc sau sinh, tím tái Tỷ lệ mắc

bệnh bại não cao ở trẻ đẻ ngạt có chỉ số Apgas 0-3 điểm, ngạt trên 10 phút [ Ninh

Thị Ứng (2010), Lâm sàng bệnh thần kinh trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr.120-125.]

…

Nhóm nguyên nhân sau sinh.

Các nguyên nhân dẫn đến bại não có thể bao gồm:

Sang chấn sọ não, tai biến mạch máu não, bệnh não mắc phải, tổn thương não

do thiếu máu – thiếu oxy não

Nhiễm khuẩn thần kinh, ngộ độc, rối loạn chuyển hóa (bệnh Reye)

Không rõ nguyên nhân [ Ninh Thị Ứng (2010), Lâm sàng bệnh thần kinh trẻ

và điều trị tại khoa Phục hồi chức năng qua mười năm 1981-1991, Kỷ yếu công

trình nghiên cứu khoa học mười năm, Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em.],theo Trần Thị

Thu Hà, Nguyễn Minh Thủy (2001) chiếm 73% [ Trần Thị Thu Hà, Nguyễn Thu Thủy(2001), “ Bước đầu nghiên cứu hiệu quả của Cerebrolysin trong phục hồi chức năngbại não ở trẻ em” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học-Hội phục hồi chức năngViệt Nam, số 7, Nhà xuất bản Y học, tr 246-54.]

Bại não thể co cứng thường là do tổn thương các tế bào thần kinh chi phối vậnđộng ở trung tâm.[ Trần Trọng Hải (1993), Bại não và phục hồi chức năng, Nhà

xuất bản Y học.] Thể này được đặc trưng bởi sự tăng trương lực cơ, tăng phản xạgân xương và dấu hiệu đa động gân gót, kèm theo dấu hiệu Babinski Ngoài ranhững bất thường về kiểm soát vận động chủ động tại các chi, yếu cơ và mất vậnđộng khi thực hiện động tác: bàn tay luôn nắm chặt, bàn chân duỗi chéo cứng đơ.Các phản xạ sơ đẳng như phản xạ trương lực cơ cổ không cân xứng giữ lâu, đặc biệttrẻ không cử động từng khớp riêng biệt được (khó gập cổ tay hay gập gối được) Dấu hiệu liệt cũng là một đặc điểm lâm sàng của trẻ bại não 40% trẻ liệt nửangười, liệt nửa người bên phải nhiều hơn bên trái 20% có liệt cứng tứ chi 5-10%liệt hai chi (thể này gặp nhiều ở trẻ đẻ non) Trẻ bại não có biểu hiện chậm trưởngthành của hệ thần kinh với sự có mặt của phản xạ nguyên thủy và tồn tại sau 6 thángtuổi Trẻ thường biểu hiện chậm phát triển tinh thần ở các mức độ khác nhau Các

dấu hiệu khác: Co rút cơ, biến dạng xương khớp… [ Trần Trọng Hải (1995), Phục

hồi chức năng cho trẻ bại não, Vật lý trị liệu phục hồi chức năng, Nhà xuất bản y

học, tr.634-647.]

Thể múa vờn (thể liệt phối hợp múa giật múa vờn).

- Thể này chiếm tỷ lệ ít hơn, khoảng 8-20% tổng số trẻ bại não

- Thể múa vờn là do tổn thương hệ ngoại tháp, dấu hiệu lâm sàng đặc trưng ởthể này như rối loạn trương lực cơ: khi trẻ ở tư thế nghỉ, trương lực cơ bình thườngđột nhiên tăng lên khi trẻ bị kích thích (vui buồn) hoặc sự có mặt của các vận độngkhông tuỳ ý (duỗi cổ và thân mình khi nằm ngửa, các động tác kiểu múa vờn chậm

ở ngón tay, ngón chân) khả năng kiểm soát đầu cổ kém cổ yếu không mang nổi đầu,liệt tứ chi: lúc cứng đờ, lúc mềm, mồm há liên tục và chảy nhiều rớt dãi, trẻ có thểđiếc ở tần số cao kèm theo các động tác vô thức (múa giật, múa vờn và các động tác

không tự chủ) [ Trần Trọng Hải (1995), Phục hồi chức năng cho trẻ bại não, Vật

lý trị liệu phục hồi chức năng, Nhà xuất bản y học, tr.634-647.]

Thể rối loạn điều phối (thể thất điều).

- Đây là thể chiếm tỷ lệ thấp khoảng 1-5% thể rối loạn điều phối thường gặp

ở những tổn thương tại tiểu não (ví dụ như teo tiểu não…)

- Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạnthăng bằng đầu cổ và thân mình, phản xạ gân xương bình thường, khiếm khuyết vềvận động và trí tuệ, kém kiểm soát về tầm vận động, hướng và lực của cử động còntồn tại các phản xạ nguyên thuỷ

Thể nhẽo (thể giảm trương lực cơ).

Đây là thể rất ít gặp, chiếm khoảng 1-2% tổng số trẻ bại não.Dấu hiệu lâmsàng của thể này là: giảm hoặc mất trương lực cơ toàn thân thể hiện rõ khi cho trẻnằm ngửa thì tay chân ở tư thế dang, xoay ngoài và gấp, khi kéo ngồi dậy đầu trẻngửa ra sau hoặc không thể giữ được đầu,cổ và nửa thân trên, còn nửa thân dướixẹp xuống Khi trẻ nằm sấp quay đầu sang một bên trẻ không có phản xạ chống đỡ

Ở trẻ thể này thường khó mút bú, nuốt do không điều khiển được lực cơ cần thiết.Thể này không kéo dài vì sau đó chuyển thành thể co cứng hoặc thể thể rối loạnđiều phối

Thể phối hợp.

Thể này chiếm khoảng 13-20% tổng số trẻ bại não Hay gặp nhất là phối hợpgiữa thể co cứng với thể múa vờn Các dấu hiệu lâm sàng như: trương lực cơ lúctăng mạnh lúc lại trở về bình thường kèm theo phản xạ duỗi chéo, các cơ vân độngkhông tuỳ ý ở đầu chi, miệng và đầu cổ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺBẠI NÃO HIỆN NAY

Phục hồi chức năng bằng ngoại khoa

Một số kỹ thuật điều trị ngoại khoa cũng được áp dụng trong điều trị - PHCNcho trẻ bại não:

Cấy ghép tế bào gốc

Cấy ghép tế bào gốc tức là người ta sẽ chiết tách tế bào gốc ở tủy xương và

mô mỡ để tiêm trực tiếp vào máu và tủy sống, thay thế tế bào não bị tổn thươnghoặc kích thích tế bào não tổn thương hoạt động trở lại Phương pháp này đã được

áp dụng tại bệnh viện Vimec Hà Nội nhưng được chỉ định cho trẻ bại não ở mứctrung bình và mức độ nặng, trẻ dưới 5 tuổi, trẻ không có sóng động kinh ở não Tuynhiên phương pháp bơm tế bào gốc vào tủy và máu là cách điều trị nguyên nhânchứ không cải thiện triệu chứng ở trẻ bại não Do vậy trẻ vẫn cần kiên trì điều trị kếthợp với liệu pháp vật lý trị liệu – phục hồi chức năng bệnh mới tiến triển

- Cắt dây thần kinh tủy sống có chọn lọc để làm giảm sự co cứng, cắt bỏ cungcột sống, dùng điện kích thích rễ thần kinh gây nên phản ứng trong điện cơ Tuynhiên phương pháp này chỉ áp dụng trong điều trị bại não liệt hai chi dưới và kếtquả thường không có giá trị lâu dài, các yếu tố nguy cơ và giá trị của phẫu thuậtchưa được xác định rõ [Trần Anh Kiệt (1995), “Điều trị phục hồi chức năng sauphẫu thuật kéo dài nhón gót ở trẻ bại não”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học

số 4, Tổng hội Y dược học Việt nam, Nhà xuất bản Y học, tr.53-54.] ; [Gul SM.etAl(1998) “ Long-term outcome after selective posterior rhizotomy in children withspastic cerebral palsy”, Journal Pediatric neurosurgery, 31(2), p.84-95.]

- Phẫu thuật kéo dài hoặc chuyển gân, phẫu thuật mổ cố định khớp cổ tay bịliệt gây biến dạng [Trần Anh Kiệt (1995), “Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật kéo dài nhón gót ở trẻ bại não”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học số 4, Tổng hội Y dược học Việt nam, Nhà xuất bản Y học, tr.53-54].

- Người ta còn tiến hành một số phẫu thuật để điều trị cho trẻ bại não như phẫuthuật đặt điện cực lâu dài kích thích tiểu não và vùng đồi thị chỉ huy cảm giác cảmthụ bản thể [Lê Thị Hồng Anh (2003), Nghiên cứu tác dụng của điện mãng châmPHCN vận động cho bệnh nhi Viêm não Nhật bản sau giai đoạn cấp, luận văn thạc

sỹ Y học, tr 3-40] ; [Bùi Thị Thanh Thúy (2003), Nghiên cứu tác dụng của mãng

điện châm điều trị liệt vận động ở trẻ bại não do một số nguyên nhân trong khi sinh,

Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.]

Như vậy, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉ được chỉ định cho trẻ bạinão ở các giai đoạn muộn Còn ở các giai đoạn sớm, khi trẻ còn quá nhỏ thì khôngthích hợp Phẫu thuật không có tác dụng kích thích phát triển vận động, giúp trẻphát triển một cách tự nhiên theo các bậc thang phát triển của hệ thần kinh trungương Hơn nữa, phẫu thuật chỉ được tiến hành tại các cơ sở điều trị hiện đại vớinhững chi phí cao mà không phải gia đình trẻ bại não nào cũng có khả năng điều trị.

Phục hồi chức năng bằng nội khoa

Điều trị bằng thuốc: thuốc thường được dùng trong điều trị liệt cho trẻ bại

não như một phương pháp điều trị triệu chứng Là dùng một số thuốc nhằm giảmbớt mức độ co cứng của cơ và làm giảm cử động bất thường của trẻ Tuy nhiên cácthuốc đường uống, đường tiêm hiện nay không có tác dụng lâu dài và phải sử dụngliên tục, tốn kém

- Thuốc phong bế thần kinh tại chỗ: thuốc được sử dụng gần đây nhất làBotilinum toxin A Thuốc có tác dụng làm giảm trương lực cơ nên có thể ngăn ngừahoặc hạn chế đến mức tối thiểu hình thành co rút khi xương phát triển Loại canthiệp này thường được sử dụng trong điều trị co rút gập khớp khuỷu, co rút khépngón cái, dáng đi kiễng gót Tại việt nam, gần đây đã có một số nghiên cứu bướcđầu sử dụng Botilinum toxin A để điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não có hiệu quả

đáng kể [Nguyễn Thy Hùng (2010), Nhận xét về 10 trường hợp co cứng cơ trongbại não điều trị bằng Toxin Botilinum, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụbản của số 1.] ; [ Trương Tấn Trung và cộng sự (2008), Điều trị co cứng cơ ở trẻ embại não với Botilinum toxin tuýp A, Hội nghị thường niên lần thứ XV – Hội Chấnthương Chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh.] ; [Slawek J Klimont L (2003), Funtionalimprovement in cerebal palsy patients, treated with Botilinum toxin A injections,Department of Neurosurgery, Subdivision of Movement Disorders, and FuntionalNeurosurgery, Medicine University, Early Intervention Center, Gdansk, Poland.]-Tiêm Baclofen trong ống sống: Baclofen, một dẫn suất của acid GammaAminobutyric được đưa vào cơ thể thông qua một bơm được cấy dưới da, có tácdụng trên bệnh nhân tăng trương lực cơ toàn thân gây hạn chế thực hiện chức năng

[Gilmartin R et all (2000), Intrathecal Baclofen of Management of Spastic CerebralPalsy: Multi – center Trial, Journal of Child Neurology,15(2),71-77.]

-Ngoài ra, còn có một số thuốc uống khác cũng được dung để làm giảm cocứng như: Baclofen, Dantrozen sodium, Chlordiazepoxide và Diazepam

Phương pháp này đã được áp dụng tại bệnh viện Nhi và Bệnh viện ĐH Y HN,tiêm thuốc kết hợp với quá trình điều trị tập luyện giúp phục hồi chức năng trở nên

dễ dàng hơn đối với bệnh nhi liệt co cứng mức độ vừa đến nặng

Cấy chỉ

Cấy chỉ là một phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc, độc đáo của châmcứu Việt Nam, bao gồm chôn chỉ, vùi chỉ, xuyên chỉ, thắt buộc chỉ catgut Chỉcatgut là chỉ dùng trong phẫu thuật ngoại khoa, bản chất là một Protit tự tiêu trongvòng 20- 25 ngày sau khi đưa vào cơ thể Sau khi đưa chỉ catgut vào huyệt châmcứu của hệ kinh lạc để duy trì sự kích thích lâu dài qua đó tạo tác dụng điều trị nhưchâm cứu Chỉ catgut cấy vào huyệt vị có tác dụng làm tăng protein, hydratcarbon

và tăng chuyển hóa dinh dưỡng của cơ, nhờ có kích thích liên tục ở huyệt vị mà cảithiện tuần hoàn máu cho vùng cấy chỉ hoặc vùng bị liệt của bệnh nhân, tăng trươnglực các sợi cơ GS.Nguyễn Tài Thu, người có công rất lớn trong nghiên cứu và ápdụng điều trị có kết quả một số mặt bệnh đặc biệt là trẻ em bị bại não và liệt Tạibệnh viện Châm cứu TW đã cấy chỉ cho hàng chục ngàn bệnh nhi bại não, liệt vớicác mặt bệnh khác nhau thu được kết quả rất khả quan

Vật lý trị liệu trong phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não: bao

gồm vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu, dụng cụ hỗtrợ, chỉnh trực……[Bệnh viện Nhi trung ương (2003), Chẩn đoán và điều trị bệnhtrẻ em, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 756-763] ; [ Trần Trọng Hải và cộng sự(1989), Chăm sóc và phục hồi chức năng cho trẻ bại não tại gia đình, Nhà xuất bản

Hà Nội] ; [ Trần Trọng Hải, Trần Thị Thu Hà và CS (1992), “Tình hình trẻ em tàntật và trẻ bại não tại khoa Phục hồi chức năng Viện bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ emtrong 10 năm (1982-1990)”, Báo cáo tại hội nghị nghiên cứu khoa học Viện bảo vệsức khỏe bà mẹ trẻ em, Hà Nội.] ; [Trường Cao đẳng kỹ thuật Y tế I, Giáo trình vật

lý trị liệu-Phục hồi chức năng, tập III, Nhà xuất bản Y trị liệu- Phục hồi chức năng,847-857.]

Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh

Chống chỉ định: bại não có động kinh, bại não co cứng nặng

Các phương pháp: Galvanic dẫn CaCl2 cổ, dẫn CaCl2 lưng, Galvanic ngượctoàn thân, Galvanic ngược chi trên, Galvanic ngược chi dưới, Galvanic ngắt quãng Thủy trị liệu :

Chỉ định cho trẻ bại não không có động kinh, chống chỉ định ở trẻ bại não cóđộng kinh

Phương pháp: bồn nước xoáy, bể bơi… nhiệt độ nước từ 35-36oC, thời gian20-30 phút/ lần x 15-20 ngày/đợt

Vận động trị liệu:

Đây là phương pháp có vai trò quyết định trong phục hồi chức năng, tạo dựngchức năng vận động cho trẻ bại não Có nhiều các phương pháp can thiệp về vậnđộng được sử dụng để PHCN vận động cho trẻ bại não: tập theo tầm vận động thụđộng, tập tích cực chủ động, tập theo phương pháp Bobath… Trong đó, các kỹthuật tạo thuận vận động là hệ thống các bài tập tạo thuận dựa trên các mốc pháttriển về vận động thô: kiểm soát đầu cổ, lẫy, ngồi, bò, đứng, đi, chạy đang được ápdụng tại một số trung tâm PHCN Tại Bệnh viên Châm Cứu TW, các KTTTVĐ đãđược các bác sỹ, ĐD và KTV nghiên cứu, áp dụng trong PHCN cho trẻ bại não từlâu và đem lại hiệu quả rất đáng ghi nhận

Ngôn ngữ trị liệu:

Huấn luyện về giao tiếp sớm: kỹ năng tập trung, kỹ năng bắt chước, kỹ năngchơi đùa, giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh, kỹ năng xã hội.

Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: kỹ năng hiểu ngôn ngữ, kỹ năng diễn đạt bằngngôn ngữ

Huấn luyện kỹ năng nhà trường: kỹ năng trước khi đến trường, kỹ năng nhàtrường

Hoạt động trị liệu:

Huấn luyện khả năng sử dụng hai tay: kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng với cầm.Huấn luyện khả năng sinh hoạt hàng ngày: kỹ năng ăn uống, mặc quần áo, đigiầy dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, tắm rửa, đánh răng rửa mặt

Huấn luyện khả năng nội trợ: kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu ăn

Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp

Dụng cụ chỉnh hình:

Nẹp dưới gối, trên gối, áo cột sống, nẹp bàn tay, đai nâng cổ…

Dụng cụ trợ giúp: ghế ngồi bại não, khung và xe tập đi, xe lăn…

Giáo dục:

Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường< các kỹ năng giáo dục đặcbiệt và giáo dục hòa nhập

Phục hồi chức năng bằng Y học cổ truyền

Đây là một trong những phương pháp cũng đang được áp dụng điều trị - phụchồi chức năng cho trẻ bại não tại một số nước đặc biệt là ở phương đông

Điện mãng châm: Đây là phương pháp kết hợp chặt chẽ giữa phương phápchữa bệnh bằng châm cứu (của y học cổ truyền) với phương pháp chữa bệnh bằngdòng điện (của y học hiện đại) Điện mãng châm kết hợp của hai phương phápmãng châm và điện châm Giáo sư Nguyễn Tài Thu đã hướng dẫn kỹ thuật dùngkim dài châm xuyên huyệt đạo (mãng châm) và dùng dòng điện kích thích (điệnchâm) trong điều trị các chứng liệt nói chung và đặc biệt là trong điều trị liệt trẻ em

do bại não nói riêng Điện mãng châm vẫn thường được áp dụng ở Bệnh viện châmcứu TW để điều trị liệt cho trẻ bại não với phương pháp bổ tả kích thích các huyệt

để lập lại thăng bằng âm dương của cơ thể Đối với hoạt động của các cân cơ, cácdây thần kinh, các tổ chức mô trong cơ thể, điện mãng châm có tác dụng tăng cườngquá trình trao đổi chất, kích thích các dây thần kinh và các mô, làm lưu thông mạch

máu [ Nguyễn Quốc Khoa, (2000), “ Máy Điện châm hai tần số ứng dụng kỹ thuật

“bổ- tả” trong Tân châm”, Tạp chí Châm cứu, Bộ Y tế, Viện Châm cứu.] ; [ NguyễnTài Thu (1984), Châm Cứu Chữa Bệnh, Viện Châm cứu Việt Nam.] ; [Nguyễn TàiThu (1984), Vận dụng Lý luận Y học Phương Đông trong nghiên cứu điều trị bằngChâm cứu, Viện Châm cứu Việt Nam.]; [Nguyễn Tài Thu, Trần Thúy (1997), Châmcứu sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Tr 246-250,145-148,117-118.]

Xoa bóp bấm huyệt:

Xoa bóp, bấm huyệt là một kích thích cơ học, trực tiếp tác động vào da thịt,thần kinh, mạch máu và các cơ quan thụ cảm thần kinh dày đặc ở dưới da tạo ra cácđáp ứng phản xạ thần kinh có tác dụng điều hòa quá trình hưng phấn hay ức chếthần kinh trung ương, làm thư giãn thần kinh, giãn cơ đặc biệt là những nhóm cơ đã

bị co cứng trước đó Ngoài ra, xoa bóp còn kích thích hệ thống lympho, làm tăngmiễn dịch và cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể, giúp khí huyết lưu thông, tăngcường nuôi dưỡng các tế bào và thải độc tố Xoa bóp, bấm huyệt thường xuyên cònlàm tăng tính linh hoạt của khớp và làm giảm khả năng bị chấn thương, cải thiện tưthế Xoa bóp bấm huyệt còn là những động tác khởi động để cơ, gân, khớp bắt đầucho các bài tập vận động trị liệu tiếp theo

Nhìn chung, trên thế giới có rất nhiều phương pháp áp dụng để phục hồi chứcnăng cho trẻ bại não, đặc biệt là trong lĩnh vực vận động Tại Bệnh viện Châm cứu

TW, để phục hồi chức năng cho trẻ bại não kết hợp nhiều liệu pháp trong quá trìnhđiều trị như: điện châm, thủy trị liệu, hoạt động trị liệu, điều trị bằng tia hồng ngoại,cấy chỉ, giáo dục và ngôn ngữ trị liệu, dụng cụ và xoa bóp bấm huyệt, tập vận độngtrị liệu Xoa bóp bấm huyệt và tập vận động trị liệu là phương pháp có nhiều ưuđiểm, đơn giản, dễ thực hành, dễ truyễn đạt, áp dụng cho mọi trẻ bại não ở các lứatuổi khác nhau, các điều kiện, hoàn cảnh khác nhau, có thể áp dụng liên tục, lâu dài

và đem lại hiệu quả rất đáng ghi nhận Trong qua trình các bệnh nhi điều trị, các

KTV- ĐD vừa kết hợp tập cho trẻ vừa hướng dẫn các động tác, các bước của bàitập, tác dụng của từng bài để sau khi về cộng đồng cha mẹ, người nhà trẻ tiếp tụctập cho trẻ để trẻ vẫn được chăm sóc, tập luyện, không làm gián đoạn quá trìnhphục hồi chức năng và đạt kết quả nhanh nhất Xoa bóp bấm huyệt và tập vận độngvừa có vai trò kích thích phát triển vận động, vừa điều chỉnh các rối loạn vận động,khắc phục được những biến chứng thứ phát cơ – xương – khớp do tổn thương nãogây ra Đặc biệt các KTTTVĐ là hệ thống các bài tập tạo thuận dựa trên các mốcphát triển về vận động thô dễ làm, dễ nhớ, thuận tiện và chứa đựng hiệu quả kinh tếphù hợp với gia đình nghèo.

PHCN XBBH và tập vận động cho trẻ bại não

Mục đích điều trị.

Mục đích điều trị cho trẻ bại não là nhằm tạo dựng các chức năng về hoạtđộng bình thường vốn có của trẻ nay do tổn thương não mà mất đi hoặc hoạt độngsai lệch Để trẻ có thể tự đáp ứng được những hoạt động sinh hoạt tối thiểu bìnhthường như: Tự đi lại được, tự mắc quần áo, tự đi vệ sinh, tự ăn uống mà không cần

sự hỗ trợ; được làm, được chơi những gì trẻ muốn… Nói cách khác là thúc đẩy, hỗtrợ sự phát triển vận động, thay đổi các mẫu cử động bất thường để tạo điều kiệncho trẻ vận động bình thường cho trẻ càng sớm càng tốt Phát triển các mẫu cử độngquan trọng như: kiểm soát đầu cổ, lăn lật, ngồi dậy, quỳ, đứng và các phản ứng

thăng bằng Đây cũng là mục đích hàng đầu của việc điều trị cho trẻ bại não.[ Bùi

Thị Thanh Thúy (2003), Nghiên cứu tác dụng của mãng điện châm điều trị liệt

vận động ở trẻ bại não do một số nguyên nhân trong khi sinh, Luận văn thạc sĩ y

học, Trường Đại học Y Hà Nội.] ; [Ngô Thế Vinh, Huỳnh Thị Hạnh và cộng sự(1984), Trung tâm phục hồi chức năng trẻ bại não, Tủ sách Y học phục hồi, Trungtâm Phục hồi chức năng Trường Trung học kỹ thuật Y tế III, tr 3-12.]

Mục đích thứ 2 là phong ngừa và hạn chế tối đa những di chứng co cứng cơ,cứng khớp, biến dạng Tránh những khuyết tật về vận động, đặc biệt là ở trẻ 2-6 tuổi

là lứa tuổi phát triển nhiều nhất về vận động và về hệ thần kinh

Nguyên tắc điều trị.

Dựa trên cơ chế bệnh sinh: Là dựa trên những điểm mấu chốt của cơ chế bệnhsinh để áp dụng những phương pháp phục hồi chức năng cho trẻ sớm nhất và cácbài tập vận động giúp trẻ dễ dàng tạo các phản xạ chỉnh thể, phản xạ ốc nhĩ tai, tạodựng các dạng chuyển động, di chuyển, các tư thế cho sự phát triển bình thường củatrương lực cơ Ngoài ra, còn kích thích các vùng chưa bị tổn thương, ức chế cácvùng bệnh lý.

Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng: Là dựa trên các dạng rối loạn vận độngtheo các thể lâm sàng và dựa theo mức độ nặng nhẹ của bệnh để nhằm tăng cườngvận động chủ động theo ý muốn, giảm vận động không ý thức, ức chế và phá vỡ cácphản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả năng thăng bằng của trẻ để trẻ có thể tự ngồi, tựđứng, tự đi được…

Phương pháp PHCN cho trẻ bại não tại Bệnh viện Châm Cứu TW

Trong thời đại hiện nay XBBH kết hợp với vật lý trị liệu được coi là phươngpháp có nhiều ưu điểm trong điều trị trẻ bại não Người ta cho rằng phương phápnày có thể tiến hành từ rất sớm ngay khi trẻ được chẩn đoán bại não từ những thángđầu sau sinh và có thể tiến hành trong một quá trình phát triển của trẻ XBBH và vật

lý trị liệu có tác dụng phòng chống các biến chứng thứ phát về thần kinh - cơ, cảithiện nâng cao phần chức năng vận động bị rối loạn, tập các kiểu vận động…

Kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt [ Cao Minh Châu (2009), Phục hồi chức năng, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam] [Phạm Thúc Hạnh (2007), Giáo trình giảng

dạy dưỡng sinh - Xoa bóp bấm huyệt Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam]

[Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng Y học cổ truyền Vol tập 1.]

Xát: có tác dụng lưu thông khí huyết kinh lạc, thanh nhiệt Dùng mô ngón cái,

mô ngón út hoặc gốc bàn tay xát theo hướng từ dưới lên trên, dọc 2 tay, 2 chân vàcột sống lưng của trẻ từ ngọn chi đến gốc của chi (từ cổ tay lên đến vai, từ cổ chânlên đến khớp háng, từ cột sống thắt lưng lên đến giáp tích cổ)

Xoa: Dùng gốc bàn tay, mô ngón út hoặc mô ngón tay cái xoa dọc trên 2 tay, 2chân của trẻ (cần làm nhẹ, chậm để tránh gây đau cho trẻ)

Day: giúp làm mềm cơ Dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út, mô ngón tay cái ấnxuống da thịt của trẻ và di động chậm theo đường tròn làm khoan thai, mềm mại,sức ấn vừa phải đủ để cơ, da, thịt trẻ di chuyển dưới tay điều dưỡng viên mà trẻkhông đau.

Bóp: Có tác dụng thông kinh lạc, khu phong, tán hàn, giãn cơ, mềm cơ Điềudưỡng dùng ngón 1 và ngón 2 của 2 bàn tay hay cả 5 ngón bóp vào da dọc tứ chicủa trẻ khi bóp hơi kéo cơ vùng đó lên Động tác bóp nên vừa phải, nhẹ nhàng,chậm tránh gây đau cho trẻ

Day huyệt: Điều dưỡng viên dùng đầu ngón tay cái, phần bụng ngón tay tỳnhẹ vào da tương ứng vùng huyệt, day nhẹ theo chiều kim đồng hồ với sức nặngvừa phải, duy trì và day nhẹ

Bấm huyệt: Điều dưỡng viên dùng đầu ngón tay cái ấn từ từ vào da tương ứngvùng huyệt, ấn từ từ và lực tăng dần đến ngưỡng trẻ chịu được mà không đau thì giữkhoảng 15 đến 30 giây

Các Kỹ thuật tạo thuận vận động: [Phạm Thị Nhuyên (2011), Giáo trình hoạtđộng trị liệu – Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương.] ; [Werner D (1992), “Phục hồi chức năng trẻ tàn tật tại cộng đồng”, Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1992,chương 56, tr.685-708.] ; [Nguyễn Thị Xuyên, Trần Quý Tường (2008), Giáo trìnhPhục hồi chức năng dựa vào cộng đồng, Tài liệu số 10, Hà Nội, Nhà xuất bản Yhọc.]

Cách thức tập luyện các bài tập vận động:

Các kỹ thuật viên, điều dưỡng tập vận động thụ động, tập có trợ giúp dụng cụhoặc hướng dẫn tập chủ động theo tầm hoặc hết tầm tại các khớp nhằm phá vỡ cácphản xạ bất thường, tăng khả năng vận động bình thường của trẻ như: nâng đầu cổ,lẫy, lật, ngồi, quỳ, bò, đứng, đi Mỗi ngày trẻ được được xoa bóp bấm huyệt và tậpvận động một lần trong 60 phút Trong quá trình PHCN, nhân viên y tế tập cho trẻ

và bố (mẹ) hoặc người nhà trực tiếp chăm trẻ được quan sát, hướng dẫn các bài tập

để khi về cộng đồng trẻ vẫn có thể được tập luyện

Kỹ thuật tạo thuận kiểm soát đầu cổ - lẫy

Bài tập 1 Tạo thuận vận động của các khớp ở tư thế nằm ngửa.

Chỉ định: Cho tất cả trẻ bại não

Kỹ thuật: Đặt trẻ nằm ngửa, đầu – thân mình – chân tay thẳng KTV gập –duỗi, dạng – khép tại các khớp háng, gối, cổ chân, vai, khuỷu, cổ tay từ từ

Kết quả mong muốn: Trẻ không chống lại khi KTV tập, thoải mái, dễ chịu

Bài tập 2 Tạo thuận nâng đầu ở tư thế nằm sấp

Chỉ định: Trẻ bại não giữ đầu cổ kém

Kỹ thuật: Đặt trẻ nằm sấp trên gường hoặc trên đùi KTV, hai tay trẻ chốngxuống gường Hai tay KTV đặt trên hai vai trẻ, ấn xuống Một tay KTV giữ vai, mộttay đặt trên đầu trẻ và đẩy nhẹ về phía sau

Kết quả mong muốn: Trẻ dồn trọng lượng lên hai tay ở tư thế gập và duỗikhuỷu để đầu nâng lên

Bài tập 3 Tạo thuận nâng đầu ở tư thế nằm sấp trên gối tròn

Chỉ định: Trẻ bại não giữ đầu cổ kém

Kỹ thuật: Đặt trẻ nằm sấp trên gối tròn (chăn cuộn tròn), hai tay chống xuốnggường

Hai tay KTV đặt trên hai vai trẻ ấn mạnh xuống Di chuyển người trẻ về phíatrước – sau trong lúc trẻ chống hai tay xuống gường, chống một tay và giơ tay kiavới đồ vật

Kết quả mng muốn: Trẻ dồn trọng lượng lên hai tay đang dưỡi thẳng, bàn tayxòe, đầu nâng lên

Bài tập 4: Tạo thuận nâng đầu bằng tay

Chỉ định: Trẻ bại não giữ đầu cổ kém

Kỹ thuật: Đặt trẻ nằm thấp ở tư thế gập háng và gối Một tay KTV cố định trênmông trẻ, tay kia dùng ngón trỏ và ngón giữa ấn day mạnh dọc theo hai bên đốtsống từ cổ xuống thắt lung

Kết quả mong muốn: Trẻ nâng đầu và duỗi thẳng thân mình.

Bài tập 5 Kỹ thuật tạo thuận gập đầu – cổ bằng tay ở tư thế nằm ngửa.

Chỉ định: Trẻ bại não ưỡn đầu ra sau

Kỹ thuật: Đặt trẻ nằm ngửa Ta đặt hai bàn tay dưới gáy trẻ, hai khuỷu tay đènhẹ vào vai trẻ để gập cổ trẻ

Kết quả mong muốn: Trẻ có thể gập cổ và thư giãn

Bài tập 6 Tạo thuận gập đầu cổ thế nằm ngửa trên võng.

Chỉ định: Trẻ bại não ưỡn đầu ra sau

Kỹ thuật: Đặt trẻ nằm ngửa trên võng

Kết quả mong muốn: Trẻ có thể gập cổ và thư giãn