NGHIÊN cứu đặc điểm BỆNH lý và kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ THIẾU máu CHI dưới mạn TÍNH DO tắc CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU...8 1.3.1.. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC

DƯƠNG NGỌC THẮNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM BÖNH Lý Vµ KÕT QU¶

PHÉU THUËT §IÒU TRÞ THIÕU M¸U CHI D¦íI M¹N TÝNH

DO T¾C CH¹C BA §éNG M¹CH CHñ CHËU

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2017

DƯƠNG NGỌC THẮNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM BÖNH Lý Vµ KÕT QU¶

PHÉU THUËT §IÒU TRÞ THIÕU M¸U CHI D¦íI M¹N TÝNH

DO T¾C CH¹C BA §éNG M¹CH CHñ CHËU

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62720750

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Hữu Ước

HÀ NỘI - 2017

Xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến hội đồng xét duyệt và chấm luận văn.Xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy luôn luôntheo sát, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài này.

Xin cảm ơn PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, người thầy đã dìu dắt tôi nhữngbước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, người luôn luôn giúp

đỡ, luôn lắng nghe một cách vô điều kiện

Xin cảm ơn gia đình tôi, bà, mẹ và em trai, những người luôn ủng hộ tôi,cảm ơn những người bạn, người anh em đã giúp đỡ tôi hết lòng

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2017

Dương Ngọc Thắng

Tôi là Dương Ngọc Thắng, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXIX Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, trưởng khoa Phẫu thuậttim mạch lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 10 tháng 09 năm 2017

Dương Ngọc Thắng

THA : Tăng huyết áp

TMCDMT : Thiếu máu chi dưới mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LÝ TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG, ĐỘNG MẠCH CHẬU 4

1.2.1 Nguyên ủy và đường đi 4

1.2.2 Các nhánh bên 5

1.2.3 Các nhánh tận 5

1.2.4 Liên quan 6

1.2.5 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng – chậu 7

1.2.6 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng – chậu 8

1.3 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU 8

1.3.1 Thương tổn giải phẫu bệnh lý 8

1.3.2 Sinh lý bệnh 11

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NÊN BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU 11 1.4.1 Tăng huyết áp 12

1.4.2 Đái tháo đường 13

1.4.3 Hút thuốc lá 13

1.4.4 Yếu tố tuổi và giới 13 1.5 CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng 16

1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng 18

1.5.4 Chỉ định phẫu thuật trong bệnh lý tắc chạc ba chủ chậu 21

1.6 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU 21

1.6.1 Phẫu thuật bắc cầu chủ đùi 2 bên 21

1.6.2 Cầu nối ngoài giải phẫu 26

1.6.3 Bóc nội mạc động mạch chậu, đùi 26

1.7 BIẾN CHỨNG SAU MỔ 26

1.7.1 Biến chứng sớm 26

1.7.2 Biến chứng muộn 28

1.8 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU 28

1.8.1 Thuốc vận mạch 28

1.8.2 Điều trị chống huyết khối 29

1.8.3 Điều trị các yếu tố nguy hại và bệnh phối hợp 29

1.8.4 Điều trị bằng lý liệu pháp 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.1.4 Quy trình nghiên cứu 30

2.2 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Các biến về lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ 31

2.2.2 Các biến về đặc điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 34

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 38

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 40

3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 43

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 45

3.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 49

3.3.1 Một số đặc điểm kết quả sớm sau mổ 49

3.3.2 Một số đặc điểm kết quả theo dõi lâu dài 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 53

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 53

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 60

4.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 62

4.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 64

4.2.1 Phương pháp vô cảm và thời gian phẫu thuật 64

4.2.2 Tính chất phẫu thuật 64

4.2.3 Kỹ thuật mổ 65

4.2.4 Nguyên liệu cầu nối 69

4.2.5 Truyền máu trong và sau mổ 70

4.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 70

4.3.1 Kết quả sớm sau mổ 70

4.3.2 Đặc điểm kết quả muộn 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ số HA tâm thu cổ chân-cánh tay IS 18

Bảng 1.2 Các giai đoạn thiếu máu mạn tính 18

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý nội – ngoại khoa39 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dấu hiệu đau cách hồi chi dưới.40 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dấu hiệu thay đổi mạch chi dưới41 Bảng 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí hoại tử ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới giai đoạn IV 42

Bảng 3.7 Liên quan giữa tiền sử bệnh phối hợp và giai đoạn thiếu máu chi lúc vào viện 42

Bảng 3.8 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh trước mổ 43

Bảng 3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tổn thương mạch phối hợp xác định bằng chẩn đoán hình ảnh 43

Bảng 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn thương động mạch chi dưới phối hợp 44

Bảng 3.11 Liên quan giữa tổn thương động mạch chi dưới phối hợp với giai đoạn thiếu máu chi 44

Bảng 3.12 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nồng độ glucose huyết 45

Bảng 3.13 Nồng độ cholesterol và triglycerid máu của các bệnh nhân nghiên cứu .45

Bảng 3.14 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp vô cảm 46

Bảng 3.17 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vật liệu làm cầu nối 48Bảng 3.18 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng máu truyền trong mổ .48Bảng 3.19 So sánh thời gian phẫu thuật bắc cầu chủ đùi với thời gian phẫu thuật

làm cầu nối ngoài giải phẫu 49Bảng 3.20 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dấu hiệu lâm sàng sau mổ 49Bảng 3.21 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết quả phẫu thuật 50Bảng 3.22 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thăm dò chẩn đoán hình ảnh thực

hiện sau phẫu thuật 50Bảng 3.23 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết quả bảo tồn chi 51Bảng 3.24 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự tuân thủ điều trị sau mổ 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 38Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử hút thuốc lá 40Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giai đoạn thiếu máu chi dưới.41Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí xơ vữa, huyết khối trong

lòng động mạch chủ xác định trên phim chụp MSCT 44Biểu đồ 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại tính chất cuộc mổ .45Biểu đồ 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kỹ thuật làm miệng nối giữa

động mạch chủ bụng và đoạn mạch nhân tạo 47Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sống và khám lại sau 2 năm 51Biểu đồ 3.8 Tự đánh giá dấu hiệu cơ năng sau mổ 52

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ bụng và chạc ba động mạch chủ chậu 6Hình 1.2 Cấu tạo thành động mạch 7Hình 1.3 Hình ảnh lắng đọng canxi ở thành mạch trên đại thể và vi thể 11Hình 1.4 Phân loại bệnh lý tắc ngã ba chủ chậu theo tổn thương giải phẫu 14Hình 1.5 Phân loại tắc chạc ba động mạch chủ chậu theo TASC 15Hình 1.6 (A) Tắc chạc ba chủ chậu trên phim chụp mạch; (B) Tắc chạc ba

chủ chậu trên phim chụp MSCT 19Hình 1.7 Đối chiếu động mạch chủ bụng và chạc ba chủ chậu lên thành bụng 22Hình 1.8 Tạo đường hầm từ đùi lên bụng 24Hình 1.9 Tạo miệng nối tận bên đầu xa 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu chi dưới mạn tính (TMCDMT) là tình trạng một phần haytoàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt độngsinh lý, gây ra do hẹp, tắc các động mạch (ĐM) lớn nuôi chi

TMCDMT do tắc chạc ba ĐM chủ chậu là tổn thương mạch máu khá ítgặp, thường nằm trong bệnh cảnh mạch máu toàn thân Bệnh hay gặp ở cácnước châu Âu và châu Mỹ [1] Thương tổn tắc chạc ba ĐM chủ chậu mạntính gây ra tình trạng đau chân khi hoạt động hay đi lại gắng sức hoặc cả khinghỉ ngơi, teo cơ, rối loạn dinh dưỡng hay loét hoại tử cẳng bàn ngón chân.Nhiều bệnh nhân đến khám bệnh khi dấu hiệu hoại tử chi đã xuất hiện khôngcòn chỉ định điều trị bảo tồn

Bệnh lý TMCDMT do tắc chạc ba ĐM chủ chậu phối hợp với các bệnh

lý mạch máu khác như hẹp động mạch cảnh, tắc động mạch vành,… và cóliên quan đến các yếu tố như hút thuốc, cao huyết áp, đái tháo đường,…

Chẩn đoán xác định bệnh lý này dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cậnlâm sàng Trên lâm sàng, biểu hiện điển hình của tắc chạc ba ĐM chủ chậu làtam chứng: đau cách hồi hai chân, mất mạch chi dưới và suy giảm chức năngtình dục ở nam giới, được gọi là hội chứng Leriche theo tên người đầu tiênnghiên cứu về bệnh lý này [2] Với sự phát triển mạnh mẽ của các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu, chụp cắt lớp vi tính đadãy dựng hình động mạch chủ bụng, chụp động mạch, việc chẩn đoán xácđịnh tắc chạc ba ĐM chủ chậu mạn tính không còn gặp nhiều khó khăn [2].Một vấn đề cũng rất quan trọng là cần chẩn đoán các bệnh lý tim mạch phốihợp khác

Chỉ định điều trị bệnh lý này dựa vào giai đoạn bệnh Ở giai đoạn đầu,khi triệu chứng thiếu máu chi chưa nghiêm trọng, có thể điều trị nội khoa phốihợp với các biện pháp cải thiện tưới máu ĐM như: hạn chế chấn thương vàochi, tránh tiếp xúc với vật nóng, tránh nhiễm trùng bàn chân, vệ sinh bàn

chân Khi tình trạng thiếu máu chi đã ở giai đoạn muộn, cần can thiệp ngoạikhoa để tái lưu thông mạch Phương pháp kinh điển hay được sử dụng là bắccầu động mạch chủ - động mạch đùi 2 bên sử dụng đoạn mạch nhân tạo với tỉ

lệ thành công từ 90 – 95% trong vòng 5 năm, tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau mổkhoảng 3-4% và tỷ lệ biến chứng vẫn còn khoảng 10% [3],[4] Cùng với sựphát triển của điện quang can thiệp, các phương pháp điều trị mới như đặtstent nội mạch, nong mạch bằng bóng đem lại kết quả tương đối khả quan

Kết quả điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật và sửdụng thuốc chống đông sau phẫu thuật Sau khi phẫu thuật tái lưu thông mạchmáu bằng phương pháp bắc cầu sử dụng đoạn mạch nhân tạo, bệnh nhân sẽphải sử dụng thuốc chống đông suốt đời và tái khám thường xuyên Vớinhững bệnh nhân có kết quả tốt, vận động cảm giác hai chân được cải thiện,bệnh nhân có thể tiếp tục sinh hoạt, lao động Với nhóm điều trị thất bại, cầunối có thể tắc lại do hẹp miệng nối ngay sau mổ, hoặc tắc do sử dụng thuốcchống đông sau mổ không theo chỉ định Biến chứng tắc cầu nối có thể đượcgiải quyết bằng phẫu thuật lại nếu vẫn còn chỉ định bảo tồn chi

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã có nhiều trường hợp tắc chạc bachủ chậu mạn tính được điều trị phẫu thuật, tuy nhiên có rất ít nghiên cứuđánh giá và tổng kết đặc điểm cũng như kết quả điều trị của bệnh lý này Vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả phẫu thuật điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc chạc ba động mạch chủ chậu” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc chạc ba động mạch chủ chậu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc chạc ba động mạch chủ chậu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LÝ TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

Phương pháp bóc nội mạc và lấy huyết khối động mạch được DosSantos đề xuất vào năm 1947 đã được thực hiện trên đoạn ĐM chủ - chậu vàonăm 1952 bởi Wylie [3] Nhờ vào việc Gross bắt đầu sử dụng ĐM chủ ngựcđồng loài [5],[6] việc thay thế đoạn chạc ba chủ chậu bị tổn thương cũng đượcbắt đầu bằng vật liệu động mạch đồng loài [7],[8] Đến năm 1952, Voorheeschế tạo ra đoạn mạch nhân tạo làm bằng sợi tổng hợp [9] thì phẫu thuật thayđoạn chạc ba chủ chậu và các phẫu thuật bắc cầu ĐM mới thực sự phát triểnmạnh mẽ [10],[11]

Gần đây, nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới phát triển cho phépđánh giá một cách đúng đắn tình trạng bệnh lý TMCDMT do tắc ngã ba chủ

chậu và cho phép lựa chọn bệnh nhân để thực hiện phẫu thuật một cách chínhxác Quan trọng nhất là nhiều phương pháp tiếp cận trong phẫu thuật và các

kỹ thuật tái lưu thông mạch máu khác nhau được sử dụng tùy thuộc vào hoàncảnh lâm sàng

Trong vài năm gần đây, số lượng bệnh nhân được điều trị bằng phươngpháp can thiệp nội mạch như dùng bóng nong mạch hoặc đặt stent vào lòngmạch ngày càng tăng lên Cùng với việc lựa chọn các phương pháp thích hợp

để điều trị cho bệnh nhân và các kỹ thuật phẫu thuật cũng như vật liệu phẫuthuật ngày càng được hoàn thiện, tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuậtđược giảm xuống một cách đáng kể

Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu tổng kết về các phương pháp

và kết quả điều trị bệnh lý này như nghiên cứu của Nevelsteen A về kết quảphẫu thuật bắc cầu chủ đùi [12], hay nghiên cứu của Marc A.P về so sánh kếtquả phẫu thuật bắc cầu chủ đùi với bắc cầu nách đùi [13]…

1.1.2 Tại Việt Nam

Phẫu thuật tim mạch mới được phát triển tại Việt Nam từ những năm

1960 Số lượng bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lý TMCDMT do tắcchạc ba ĐM chủ chậu hàng năm không nhiều, hơn nữa, cũng có rất ít nghiêncứu được công bố về kết quả điều trị bệnh lý này mặc dù đã có nhiều nghiêncứu về TMCDMT như nghiên cứu của Đ.Q.Hưng [14] hay của P.T.T.Anh[15] Năm 2014, P.Q.Hùng cũng đã công bố nghiên cứu về can thiệp nộimạch trong điều trị hẹp tắc chạc ba ĐM chủ chậu với kết quả tương đối khảquan và mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý này

1.2 GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG, ĐỘNG MẠCH CHẬU 1.2.1 Nguyên ủy và đường đi [16]

ĐMC ngực đi vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên,ngang khe liên đốt sống ngực 11, 12 và đổi tên thành động mạch chủ bụng

Nó đi xuống ổ bụng trước cột sống và lệch nhẹ sang trái đường giữa,cong lồi về phía sau, nằm sâu sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa,ngang phần dưới thận đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐMchậu gốc và ĐM cùng giữa Góc giữa hai ĐM chậu gốc khoảng 60 độ, tươngứng một điểm đối chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng 1-2 cm và hơilệch sang bên trái.

- Ngoài ra có các nhánh ĐM tiểu khung và đôi khi có ĐM thận phụ tùytheo di dạng của ĐM thận

1.2.3 Các nhánh tận

Ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMC bụng chia ra làm 3 nhánh tận:

- ĐM cùng giữa

- Các động mạch chậu gốc

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ bụng và chạc ba động mạch chủ chậu [18]

1.2.4 Liên quan

1.2.4.1 Liên quan với các thành phần sau phúc mạc

ĐMC bụng nằm trong khoang sau phúc mạc, vì vậy nó liên quan vớicác thành phần khác sau phúc mạc và qua phúc mạc

- Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMC bụng với nhiều hạch và cácđám rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết

- Phần trên của ĐMC bụng đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và cácnhánh của nó Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc bắt chéo phía sau chạc ba ĐMC

- Tĩnh mạch chủ dưới

- Tĩnh mạch thận trái bắt chéo trước ĐMC bụng

- Liên quan của niệu quản, các ĐM tử cung – buồng trứng ở nữ bắt chéotrước các ĐM chậu

1.2.4.2 Liên quan qua phúc mạc

Các tạng che đậy mặt trước ĐMC bụng gây khó khăn cho việc tiếp cậnĐMC bụng trong phẫu thuật

- Đoạn dưới động mạch thận: Được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằmgiữa rễ mạc treo ruột non bên trái và bên phải

- Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vòm hoành và

có nhiều tạng che phủ phía trước

1.2.5 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng – chậu [19]

- Lớp áo ngoài: Là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết, chứacác mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửa ngoàicủa thành động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa

- Lớp áo giữa: Là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành động mạch chủ

- chậu) bao gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thànhmột mạng lưới đàn hồi, cùng với các sợi keo tập hợp lại thành các bó trong đó

có ít tế bào liên kết và cơ trơn và sợi keo tạo nên động mạch chủ bụng – chậukhông những phải chịu sức căng mà còn đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗichu chuyển tim

- Lớp nội mạc: Là lớp trong cùng, mảnh nhất, bóc tách được, gồm mộtlớp tế bào nội mô đơn nhân nằm trên một màng nền, dễ bị tổn thương

Hình 1.2 Cấu tạo thành động mạch [19]

1.2.6 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng – chậu [19],[20]

Chức năng cơ học của động mạch chủ bụng rất quan trọng, nhất là lớp

áo giữa Hình dạng, kích thước và cấu trúc của ĐMC bụng – chậu có thể thíchứng thường xuyên để giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phânphối dòng máu Tính chất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bảncủa ĐMC Khi chịu áp lực dưới 70 mmHg, ĐMC bụng – chậu là một ống đànhồi đơn thuần, nếu áp lực lớn hơn 200 mmHg, nó sẽ mất tính đàn hồi và trởthành một ống cứng

Tính đàn hồi của ĐMC bụng – chậu là do sự sắp xếp không gian củacác thành phần chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn vàmột số sợi tạo keo Sự lão hóa ĐMC bụng – chậu là quá trình liên tục từ lúccòn trẻ và được chia thành nhiều giai đoạn: mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi

xơ và dày lên Diễn biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý

1.3 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh lý TMCDMT

- Mặt trong của lớp động mạch nổi lên mảng xơ mỡ

+ Màu sắc: trước trắng xám, sau vàng đục, sẫm đen, có khi chảy máutrên mảng xơ vữa

+ Hình dạng: có thể theo hướng dọc hoặc hướng ngang, thường trònhơi dài, có khi nổi cao như núi, nhất là khi có huyết khối và vôi hóa đi kèm.

+ Tính chất: lúc đầu thành mạch vẫn còn chun giãn, sau cứng chắc và

xơ, sau nữa rắn khi vôi hóa

+ Bề mặt thành mạch vẫn còn trơn bóng khi có lớp nội mạc phủ, bề mặtráp mất nhẵn khi có tổn thương loét

- Khi tiến triển, mảng xơ vữa biến đổi như sau:

+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn được phủ bởi huyết khối kích thước

+ Vôi hóa: các mảng dày, rắn, khó cắt được hình thành

+ Những mảng huyết khối và vôi hóa có thể bong ra gây nên tổnthương loét nông hoặc sâu Khi bong ra, mảng xơ vữa dễ làm tổn thươngthành động mạch tạo điều kiện cho huyết khối phát sinh, có thể gây ra hiệntượng tắc mạch xa và phồng mạch tại chỗ

Giữa các mảng xơ vữa, thành động mạch dày lên và xơ hóa, màu xám,

có khi nhăn nhúm theo chiều dọc do co lại Động mạch xơ vữa trở thành mộtống cứng, mất đi sự chun giãn

1.3.1.2 Thương tổn về mặt vi thể

Một mảng vữa xơ có 3 thành phần cơ bản:

- Các tế bào gồm TB cơ trơn, đại thực bào và bạch cầu

- Các phức hợp tổ chức liên kết ngoại bào gồm: collagen, sợi đàn hồi,proteoglycans

- Các thành phần mỡ trong và ngoài tế bào

Các thành phần này xuất hiện trong mảng vữa xơ với các tỷ lệ khác nhautùy vị trí và từng giai đoạn tiến triển bệnh

Hiện nay theo phân loại của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, tổn thương vithể của xơ vữa ĐM được chia làm 6 độ [22]

- Độ I: Thương tổn khởi phát biểu hiện bằng sự lắng đọng đơn độc cáchạt mỡ ở lớp áo trong, chưa nổi lên bề mặt ĐM.

- Độ II: Đặc trưng bởi sự có mặt các vệt mỡ, là các chấm nhỏ màu vàng,nổi lên trên bề mặt ĐM, kích thước dưới 1mm, có thể tập trung với nhauthành mảng nhỏ

Thương tổn độ I và II quan sát thấy ở thành ĐMC trên tất cả trẻ em dưới

10 tuổi, hoàn toàn không gây hẹp lòng mạch và không ảnh hưởng tới huyếtđộng Tuy các vệt mỡ là thương tổn báo hiệu của xơ vữa động mạch nhưngkhông phải tất cả các vệt mỡ sau này đều phát triển thành xơ vữa thực sự [23]

- Độ III: Tổn thương gồm những mảng trắng đục hay xám nhô cao trên

bề mặt ĐM nhưng cũng chưa gây ảnh hưởng tới dòng chảy Thành phần gồmcác giọt mỡ ngoại bào và các tiểu thể phá vỡ sự kết dính của một số TB cơtrơn nội mạc

- Độ IV: Các giọt mỡ ngoại bào tập trung thành các đám mỡ ngoại bào,

có sự phá vỡ cấu trúc nội mạc Thương tổn này khi xuất hiện trên các mạchkích thước vừa chỉ gây hẹp nhẹ và thường không có triệu chứng lâm sàng

- Độ V: Các tổ chức liên kết xơ mới thành lập gắn với đám mỡ tạo thànhmản xơ mỡ (độ Va) rồi bị canxi hóa (độ Vb) Khi thương tổn độ V mà khôngcòn các đám mỡ thì gọi là độ Vc Thương tổn xơ là kết quả của một hay nhiềuquá trình bao gồm sự tổ chức hóa huyết khối, sự lan rộng của các thành phần

xơ của mảng xơ mỡ đã hình thành từ trước hoặc sự thoái triển các đám mỡ.Các thương tổn này gây hẹp đáng kể lòng mạch, có thể nứt, tụ máu hoặchuyết khối gây nên biểu hiện lâm sàng

- Độ VI: độ IV hoặc V phối hợp với một trong các biến chứng (vỡ bềmặt, máu tụ, huyết khối)

Hình 1.3 Hình ảnh lắng đọng canxi ở thành mạch trên đại thể và vi thể [24]

1.3.2 Sinh lý bệnh

- Khi các mảng xơ vữa được hình thành trên thành mạch máu, lòng mạch

sẽ bị hẹp lại dần rồi dẫn đến tắc hoàn toàn theo tiến triển của xơ vữa mạch Hệthống tuần hoàn phụ sẽ phát triển để bù đắp phần nào sự thiếu máu Tiến triểncủa thiếu máu chi mạn tính khá chậm, kéo dài hàng tháng có khi hàng năm

- Trên nền mạch xơ vữa, vì một lý do nào đó có huyết khối xuất hiệntrong lòng mạch (do loét thành mạch…) Huyết khối phát triển trong lòngmạch chính tiến triển dần về phía ngọn chi làm bít tắc dần đường lưu thôngcủa các nhánh tuần hoàn bàng hệ sẽ gây nên hiện tượng thiếu máu chi dướibán cấp tính Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu chi dưới bán cấp tính giốngnhư thiếu máu chi dưới cấp tính nhưng diễn biến chậm hơn, kéo dài khoảng3-5 ngày mới chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NÊN BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây nên tắc chạc ba chủ

chậu Đây là bệnh lý mạch máu toàn thân có thể gây thương tổn ở mọi vị trímạch trên cơ thể và gây ra các biểu hiện triệu chứng tại vị trí thương tổn như:Hẹp ĐM cảnh gây ra tai biến mạch máu não, hẹp ĐM vành gây thiếu máu,nhồi máu cơ tim, hẹp ĐM ngoại vi gây ra thiếu máu chi,… Nguyên nhân do

sự lắng đọng của các hạt mỡ ở lớp nội mạc đặc biệt là cholesterol(Lipoprotein tỉ trọng thấp) Mặc dù quá trình bệnh có xu hướng tiến triểnchậm qua nhiều năm, nó thường không có triệu chứng cho tớ khi mảng loétvữa xơ hình thành Đây là yếu tố kích thích quá trình đông máu nội bào, tạođiều kiện cho sự lắng đọng tiểu cầu gây nên một chuỗi các sự kiện dẫn đến

mở rộng cục máu đông và nhanh chóng gây nên cản trở dòng máu Hoặc gây

ra tình trạng vôi hóa ở các vùng hoại tử của các mảng vữa xơ, từ đó gây hẹpdần lòng mạch và có thể gây tắc mạch gây nên hậu quả nghiêm trọng

Một số yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch thường đi cùng với hẹptắc chạc ba chủ chậu và thúc đẩy tiến triển nặng của bệnh như tăng huyết áp,đái tháo đường, rối loạn lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, lối sống, sinhhoạt, chế độ ăn… Một số yếu tố nguy cơ mới như: nồng độ protein C phảnứng trong máu (CRP) Những người có nồng độ CRP thấp có thể ít bị xơ vữa

ĐM hơn những người có nồng độ CRP cao Tuổi và giới cũng được xem làyếu tố nguy cơ tuy nhiên không thể kiểm soát được

1.4.1 Tăng huyết áp [20],[25]

THA là yếu tố nguy cơ cao có thể điều trị rất quan trọng Nguyên nhânchính của THA dẫn tới xơ vữa động mạch và ảnh hưởng đến hẹp tắc độngmạch là do sự rối loạn chức năng nội mạc, mất cân bằng giữa quá trình chết

và tái tạo nội mạc tế bào mạch máu Ở bệnh nhân THA, áp lực trong mạchmáu tăng cao, tạo ra dòng xoáy trong lòng mạch và căng giãn thành mạch.Các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc bị nới lỏng, giảm khả năng che chờcủa lớp tế bào nội mạc gây nên hiện tượng tăng tính thấm thành mạch, vì vậycholesterol lắng đọng dưới lớp nội mạc, tạo điều kiện hình thành và thúc đẩy

tiến triển của xơ vữa động mạch.

Xơ vữa động mạch tiến triển làm thành mạch bị tổn thương, bị vôi hóalàm mất độ co giãn đàn hồi của thành mạch, điều đó khiến HA cũng bị ảnhhưởng ngược lại Tạo nên vòng xoắn bệnh lý, tiến triển của THA và vữa xơđộng mạch ngày càng nặng nề hơn gây ra các hậu quả đặc biệt nghiêm trọngnhư tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch chi…

1.4.2 Đái tháo đường [26]

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một trong những nguy cơcao về tần suất mắc bệnh và tử vong do mạch vành và các bệnh mạch máukhác Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường phối hợp với nhiều nguy cơliên quan chặt chẽ với sự tăng độ dày nội mạc và trung mạc ĐM

1.4.3 Hút thuốc lá [27]

Hút thuốc cũng làm tổn thương tế bào nội mạc, những tác dụng có hạicủa việc hút thuốc lá lên tính chất tiêu sợi huyết trên bề mặt thành mạch làmmất cân bằng giữa sự tắc mạch và tiêu sợi huyết, làm gia tăng tỷ lệ tắc mạch.Hút thuốc lá làm gia tăng quá trình xơ vữa ĐM, làm tăng tỷ lệ hẹp và tắc ngã

ba chủ chậu

1.4.4 Yếu tố tuổi và giới [20],[28]

Tuổi già liên quan đến những yếu tố phụ thêm khác như biến đổi lớpnội mạc và suy giảm quá trình sửa chữa do tuổi và khuynh hướng tăng huyết

áp Sự biến đổi của thành ĐM tăng lên, nguy cơ vữa xơ động mạch tăng lên,kèm theo tỉ lệ hẹp tắc ngã ba chủ chậu

1.5 CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

1.5.1 Phân loại

1.5.1.1 Phân loại theo vị trí thương tổn [4]

Bệnh lý TMCDMT do tắc chạc ba chủ chậu được chia thành ba typedựa trên vị trí của tổn thương xơ vữa mạch

- Type I: Tổn thương khu trú ở chạc ba ĐM chủ - chậu (khoảng 5 - 10%)

- Type II: Tổn thương lan vào ĐM chậu ngoài ở 1 hoặc 2 bên (khoảng25%)

- Type III: Tổn thương nhiều vị trí, phối hợp với xơ vữa ĐM từ dưới dâychằng bẹn trở xuống (khoảng 65%)

Việc phân loại hình thái tổn thương như vậy đóng vai trò quan trọngtrong việc xác định phương pháp điều trị cũng như quyết định kỹ thuật phẫuthuật đối với mỗi bệnh nhân

Hình 1.4 Phân loại bệnh lý tắc ngã ba chủ chậu theo tổn thương giải phẫu [4]

1.5.1.2 Phân loại theo TASC [29]

Hình 1.5 Phân loại tắc chạc ba động mạch chủ chậu theo TASC [29]

TASC A:

- Hẹp ĐM chậu gốc 1 hoặc 2 bên

- Hẹp ĐM chậu ngoài trên đoạn dài không quá 3cm ở 1 hoặc 2 bên

- Hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên trên đoạn 3-10cm không lan vào ĐM đùi chung

- Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên có lan vào ĐM đùi chung

- Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên có bao gồm gốc ĐM chậu trong và / hoặc

ĐM đùi chung

- Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên với mảng xơ vữa vôi cứng.

TASC D:

- Tắc ĐMC bụng dưới thận và ĐM chậu 2 bên

- Hẹp lan tỏa ĐMC bụng và ĐM chậu 2 bên

- Hẹp lan tỏa nhiều vị trí ĐM chậu gốc, chậu ngoài và chậu trong 1 bên

- Tắc ĐM chậu gốc, chậu ngoài 1 bên

- Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên

- Hẹp ĐM chậu phối hợp với phồng ĐMC bụng

Theo khuyến cáo của Hội điện quang can thiệp quốc tế SIR và Hiệp hộitim mạch Hoa Kỳ AHA về điều trị tái thông hẹp tắc mạn tính động mạch chidưới bằng can thiệp nội mạch và phẫu thuật bắc cầu (Bypass)

TASC - A, B: Can thiệp nội mạch là lựa chọn ưu tiên

TASC - C: Can thiệp nội mạch không phải là lựa chọn ưu tiên

TASC - D: Can thiệp nội mạch chỉ được lựa chọn khi bệnh nhân có cácyếu tố chống chỉ định với phẫu thuật

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng

1.5.2.1 Toàn thân

- Yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới, nhìn chung nguy cơ xơ vữa độngmạch tăng cùng với tuổi của bệnh nhân

- Các yếu tố nguy cơ như: THA, ĐTĐ, béo phì, rối loạn lipid máu

- Bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não, các bệnh lý mạch máuphối hợp khác như bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi

như các vòng nối từ ĐM ngực trong với ĐM thượng vị dưới, ĐM gian sườnvới ĐM mũ chậu, ĐM đốt sống và ĐM hạ vị với ĐM đùi chung và các nhánhcủa ĐM đùi sâu, ĐM mạc treo tràng trên với ĐM mạc treo tràng dưới và ĐMtrực tràng trên thông qua các ĐM viền Drummond và cung ĐM Riolan.

- Nhóm có triệu chứng: Leriche đưa ra tam chứng kinh điển gồm: đaucách hồi, mất mạch chi dưới và suy giảm khả năng tình dục (đối với nam giới)

+ Đau cách hồi chi dưới: triệu chứng này xảy ra ở nhiều mức độ khácnhau trên các bệnh nhân Dấu hiệu đau cách hồi thường xuất hiện trên cácnhóm cơ ở gốc chi như cơ vùng đùi, mông, thắt lưng Triệu chứng đau thường

có tính chất khác nhau ở hai chân

+ Mất mạch ngoại vi chi dưới: mạch bẹn, khoeo, mu chân, chày saukhó bắt hoặc hoàn toàn không bắt được Tuy nhiên triệu chứng này có thểkhông chính xác trên bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân có sẹo xơ tại các vịtrí bắt mạch do những lần phẫu thuật trước

+ Giảm hoặc mất chức năng tình dục: biểu hiện bởi tình trạng rối loạncương dương, triệu chứng này xuất hiện trên khoảng 30% bệnh nhân nam cóTMCDMT do tắc chạc ba ĐM chủ chậu

+ Tiếng thổi tâm thu có thể nghe thấy bằng ống nghe ở vị trí hạ vị nhất

là sau khi thực hiện liệu pháp gắng sức, nguyên nhân của tiếng thổi này là dodòng máu đi qua chỗ hẹp tắc mạch

+ Một số bệnh nhân đến với các dấu hiệu muộn như: teo cơ vùng cẳngchân, xuất hiện vùng hoại tử ở ngón chân, bàn chân

+ Đo áp lực động mạch: đánh giá hậu quả của tình trạng thiếu máu bêndưới tổn thương Đo HA hai tay và HA cổ chân Khi đo HA cổ chân tốt nhấtdùng máy Doppler bỏ túi có ống nghe Nếu HA của ĐM chày trước và chàysau khác nhau thì lấy con số cao nhất vì ĐM này chịu trách nhiệm tưới máubàn chân

IS = HAtâm thu cánh tay HA tâm thu cổ chân

Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ số HA tâm thu cổ chân-cánh tay IS [20]

IS > 1,3 Thành ĐM cứng không ép được

0,9 < IS ≤ 1,3 Hệ ĐM bình thường hay tổn thương mạch không gây

ảnh hưởng tới huyết động0,75 < IS ≤ 0,9 Bệnh ĐM chi dưới còn bù trừ tốt

0,4 < IS ≤ 0,75 Áp lực xa chỉ đủ tưới máu cho nhu cầu lúc nghỉ

IS ≤ 0,4 Bệnh ĐM gây hậu quả huyết động nghiêm trọng

1.5.2.3 Phân loại giai đoạn và tiến triển TMCDMT theo Leriche – Fontaine

Được René Leriche và sau đó là René Fontaine đưa ra vào cuối nhữngnăm 1930 và vẫn còn giữ nguyên giá trị đến ngày hôm nay Các giai đoạnthiếu máu là căn cứ để chẩn đoán, xử trí và tiên lượng

Bảng 1.2 Các giai đoạn thiếu máu mạn tính [31]

I Không có triệu chứng (phát hiện tình cờ)

II AB Đau cách hồi nhẹ, không ảnh hưởng sinh hoạt (>150m)Đau cách hồi nặng gây ảnh hưởng sinh hoạt (<150m)

III Đau liên tục ngay cả khi nghỉ, thuốc giảm đau ít hiệu quả

IV Teo cơ, nốt phỏng, hoại tử từng phần

1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.3.1 Siêu âm Doppler mạch máu

- Siêu âm hiện nay đóng một vai trò quan trọng và là phương tiện chẩnđoán hình ảnh không thể thiếu trong việc chẩn đoán bệnh lý mạch máu nóichung và bệnh lý TMCDMT nói riêng

- Siêu âm Doppler màu dựa trên nguyên lý Doppler trong đó các tín hiệuđược mã hóa bằng màu để tạo nên một bản đồ động của dòng Doppler

- Ưu và nhược điểm: dễ phát hiện các cấu trúc mạch ở sâu, nhỏ, bấtthường, xác định được mức độ nặng của tổn thương, phân biệt được các mảng

xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau nhưng cần nhiều kinh nghiệm mới có thểlàm tốt.

1.5.3.2 Chụp động mạch

- Chụp động mạch được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạchmáu do độ phản quang cao và trực tiếp trong lòng mạch Tuy nhiên đây lại làphương tiện chẩn đoán còn nhiều nguy cơ tai biến như: chảy máu không cầm,máu tụ, huyết khối, thuyên tắc động mạch sau chụp và giả phồng động mạchsau chụp

- Kỹ thuật thường được sử dụng là phương pháp Seldinger: dựa trên mànhuỳnh quang động có sự trợ giúp của máy tính, luồn một ống sonde từ ĐMđùi bên phải lên ĐM chậu và ĐMC bụng

Hình 1.6 (A) Tắc chạc ba chủ chậu trên phim chụp mạch [4];

(B) Tắc chạc ba chủ chậu trên phim chụp MSCT [4]

1.5.3.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) mạch máu chi dưới

- Chụp CLVT là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại vikhông xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác Đặc biệt là từ khi cóchụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt mỏng, khả năng tái tạo lại

hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không gian ba chiều và xác địnhchính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã tạo được mộtbước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng chẩn đoán thương tổncũng như cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất thường giải phẫu ĐM vàđánh giá một cách tổng quát ĐM.

- Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương ĐM chi dưới

kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều.Chụp CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạtđược độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch [32]

- Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mômềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình,cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch

- Đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật và điều trịcho BN có bệnh lý ĐMC ngực – bụng

1.5.3.4 Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán bệnh phối hợp

- Thương tổn hẹp tắc ĐM cảnh xảy ra trên các BN có yếu tố nguy cơnhư: hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid,…do đó trên BN này có thể gặpnhiều vấn đề khác liên quan như bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh

- Các xét nghiệm cần đánh giá để hoàn thiện bilan là:

+ Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận, đường máu, lipid máu,cholesterol máu

+ Siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành đánh giá chức năng tim,bệnh lý mạch vành phối hợp

+ Siêu âm mạch chi, mạch cảnh đánh giá thương tổn mạch ngoại viphối hợp

1.5.4 Chỉ định phẫu thuật trong bệnh lý tắc chạc ba chủ chậu

- Cơn đau do thiếu máu chi xuất hiện khi nghỉ ngơi, sự xuất hiện và tiếntriển của tổ chức hoại tử ngọn chi là chỉ định hàng đầu đối với phẫu thuật.Nếu không được điều trị, đa phần BN có các triệu chứng trên sẽ tiến triển

nặng lên, đến mức phải cắt cụt chi Ngay cả khi BN lớn tuổi, thể trạng kémhoặc thuộc nhóm có nguy cơ cao với các bệnh toàn thân phối hợp thì việc táilưu thông mạch vẫn nên được thực hiện với kỹ thuật phẫu thuật khác hoặcphương pháp đặt bóng nong mạch.

- Nếu BN chỉ có triệu chứng đau cách hồi đơn độc, việc chỉ định phẫu thuậtcần dựa vào các yếu tố như tuổi, bệnh phối hợp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống Chỉ định này cũng còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.Thông thường, nếu triệu chứng đau cách hồi chi dưới gây ảnh hưởng rõ rệt đếnchất lượng cuộc sống của BN, chỉ định phẫu thuật nên được đặt ra

- Một dấu hiệu khác ít gặp hơn là hiện tượng tắc mạch do các mảng xơvữa bong ra từ đoạn mạch chủ - chậu hoặc loét thành ĐM hình thành HK tạichỗ gây nên hiện tượng thiếu máu chi dưới bán cấp tính Đây cũng là một chỉđịnh phẫu thuật cấp cứu của bệnh lý TMCDMT do tắc chạc ba ĐM chủ chậu

1.6 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

1.6.1 Phẫu thuật bắc cầu chủ đùi 2 bên

1.6.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Đánh giá và điều trị các bệnh lý nội khoa phối hợp

+ Bệnh nhân mắc các bệnh lý về hô hấp, suy thận, tim mạch cần đượcđánh giá toàn diện và điều trị ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật

+ Vấn đề quan trọng nhất của việc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

là việc phát hiện và điều trị bệnh lý mạch vành Một số nghiên cứu cho thấy

có đến 40% số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật trong bệnh lý tắc ngã ba chủchậu mạn tính mắc bệnh mạch vành [33] Điều trị nhóm bệnh lý này có ảnhhưởng lớn đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sau phẫu thuật Các triệu chứngcủa bệnh lý mạch vành thường không biểu hiện trên 10 - 20 % số bệnh nhân

- Vô cảm: Đa số các trường hợp phẫu thuật bắc cầu điều trị tắc ngã bachủ chậu mạn tính đều sử dụng phương pháp gây mê cho bệnh nhân Tuynhiên có những trường hợp mắc bệnh lý toàn thân nặng như suy tim, bệnh lý

hô hấp, việc gây mê sẽ ảnh hưởng rất nặng nề đến toàn trạng

1.6.1.2 Cách thức phẫu thuật

- Tư thế BN nằm ngửa, kê gối độn dưới mũi ức để nâng phần bụng lên cao

- Sát khuẩn phẫu trường bằng dung dịch betadin đến hai bên gối

- Trải toan vô khuẩn, dán miếng dán vô khuẩn

- Đường mổ: Rạch dọc từ mũi ức đến xương mu là đường mổ thuận lợinhất, nhanh nhất để bộc lộ ĐMC bụng và chạc ba chủ chậu nhưng có khi gâythoát vị thành bụng ở người có tuổi Để bộc lộ ĐM đùi, sử dụng đường mổ làđường hơi cong từ phía ngoài điểm giữa cung đùi khoảng 2-3 cm cong xuốngdưới theo bờ trong cơ may

Hình 1.7 Đối chiếu động mạch chủ bụng và chạc ba chủ chậu lên thành bụng [34]

- Bộc lộ động mạch chủ và chạc ba chủ chậu:

+ Thăm dò các tạng trong ổ bụng, vén tất cả ruột non sang phải và lêntrên, có thể đưa toàn bộ ruột ra ngoài và bọc gạc ấm

+ Rạch phúc mạc thành sau bụng dọc theo động mạch chủ từ góc Treitztới chạc ba phân chia 2 động mạch chậu Xác định vị trí động mạch mạc treotràng dưới Mở lớp màng trước động mạch chủ.

+ Đầu trên bộc lộ tĩnh mạch thận trái, phẫu tích 2 bên ĐMC đủ sâu để

có thể cặp clamp, chú ý tĩnh mạch chủ dưới hoặc ĐM thắt lưng rất dễ bị tổnthương nếu phẫu tích vòng quanh ĐM chủ

+ Phẫu tích đoạn đầu hai ĐM chậu gốc

- Bộc lộ ĐM đùi hai bên:

+ Rạch qua lớp mỡ tổ chức dưới da, vùng này có nhiều hạch, tránh làmtổn thương hạch Nếu cắt vào phải buộc hoặc đốt điện để tránh rò bạch mạch

+ Rạch qua cân sâu đùi, mở bao mạch để bộc lộ bó mạch đùi Luồn dâyquanh ĐM đùi chung, nâng lên để bộc lộ ngã ba ĐM đùi, phẫu tích và luồndây quanh ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu

- Tạo đường hầm để đưa mạch nhân tạo qua: dùng hai ngón tay đi vào từphía ĐM đùi và ĐM chậu theo đường đi của ĐM đến khi hai ngón tay chạmnhau Có thể dùng một pince đầu tù tách nhẹ nhàng rồi luồn qua đường hầmmột dây cao su để đánh dấu

Hình 1.8 Tạo đường hầm từ đùi lên bụng [35]

- Sử dụng heparin toàn thân liều 50UI/kg tiêm tĩnh mạch

- Mở ĐMC bụng:

+ Đặt một clamp vào ĐMC bụng ngay dưới tĩnh mạch thận

+ Mở động mạch chủ bụng, lấy HK trong lòng mạch Nếu làm miệngnối tận bên ở ĐMC bụng thì mở dọc động mạch khoảng 3-4 cm, nếu làmmiệng nối tận tận thì mở ngang, cắt đôi ĐMC bụng rồi đóng đầu dưới lại Hútsạch máu trong lòng ĐM

- Làm miệng nối đầu gần:

+ Chọn đoạn mạch nhân tạo có kích thước phù hợp, thường chọn đoạnmạch chữ Y đường kính 16 – 8 Cắt lấy đoạn trên chỗ chia khoảng 3 – 4 cm

+ Tạo miệng nối tận - tận: Bóc lớp nội mạc và xơ vữa đến sát chỗ đặtclamp, làm miệng nối bằng chỉ prolene 4.0 mũi vắt lần lượt đi từ mặt sau rồiđến mặt trước ĐM theo hai chiều Trong trường hợp thành động mạch chủbụng quá mỏng, sau khi bóc lớp nội mạc hoặc cứng do các mảng xơ vữa, cóthể dùng thêm các miếng độn pledget để tăng cường cho miệng nối

+ Tạo miệng nối tận - bên: Mở động mạch chủ bụng theo hình elip Cắtvát đầu mạch nhân tạo một góc 60 độ theo chiều trước sau Làm miệng nốibằng chỉ prolene 4.0 mũi vắt theo hai chiều.

- Làm miệng nối đầu xa:

+ Rửa sạch lòng mạch nhân tạo bằng nước pha heparin, đuổi khí tronglòng mạch nhân tạo

+ Đặt hai clamp vào hai nhánh của đoạn mạch nhân tạo, thả clamp ĐMC bụng.Thông báo với bác sỹ gây mê để đảm bảo huyết động trong quá trình thả clamp

+ Luồn đoạn mạch nhân tạo qua đường hầm đã tạo từ trước xuống vùngđùi Yêu cầu của miệng nối là phải tưới máu tốt cho động mạch đùi sâu, vìvậy kích thước động mạch đùi sâu cần đạt ít nhất 4mm để đảm bảo miệng nốikhông bị hẹp hay tắc sau mổ

+ Mở dọc ĐM đùi ở vị trí ngã ba Kiểm tra nếu lòng ĐM có huyết khối,

xơ vữa cần bóc các mảng xơ vữa này Làm miệng nối tận bên bằng chỉprolene 5.0 mũi vắt theo hai chiều

Hình 1.9 Tạo miệng nối tận bên đầu xa [35]

1.6.2 Cầu nối ngoài giải phẫu [35]

Là cầu nối có đường đi không theo giải phẫu thông thường Việc chọncầu nối tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là vị trí mạch cho –nhận và toàn trạng BN

1.6.2.1 Cầu nối nách đùi – đùi đùi

- Chỉ định trong trường hợp

+ ĐM chủ bụng bị tắc hoàn toàn, vị trí tắc cao đến chỗ chia ĐM thận + Có lóc tách ĐM chủ bụng

- Thực hiện cầu nối nách đùi một bên, sau đó thực hiện tiếp cầu nối đùi đùi

- Điều kiện thực hiện bắc cầu nách đùi là động mạch nách bên cho phảitưới máu tốt với thăm khám trên lâm sàng là mạch quay, trụ bắt rõ và trênMSCT thành mạch nhẵn, không có hoặc ít xơ vữa

1.6.2.2 Cầu nối ĐMC ngực – ĐM đùi: Phẫu thuật ít được thực hiện vì tính

phức tạp, mang lại nhiều nguy cơ biến chứng

1.6.3 Bóc nội mạc động mạch chậu, đùi

Thực hiện đối với tắc chạc ba chủ chậu mạn tính type I trên MSCT

1.7 BIẾN CHỨNG SAU MỔ [4],[35]

1.7.1 Biến chứng sớm

1.7.1.1 Chảy máu sau mổ: thường liên quan đến việc sử dụng thuốc chống

đông trong mổ, tổn thương tĩnh mạch trong mổ, kỹ thuật cầm máu và điềuchỉnh huyết áp sau mổ

1.7.1.2 Thiếu máu chi cấp tính sau mổ

- Xảy ra trên khoảng 3% số bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ đùi 2bên Nguyên nhân có thể do:

+ Xoắn hoặc gập góc mạch nhân tạo

+ Các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch

+ Huyết khối mới xuất hiện khi clamp mạch máu

- Việc phát hiện thiếu máu chi cấp tính thường khó khăn do sự tưới máuđầu xa của chi cần tử 4 đến 6 giờ sau phẫu thuật mới có thể khôi phục Cần thựchiện siêu âm lại đánh giá sự hình thành huyết khối cũng như vị trí tắc mạch.

- Khi đã có chẩn đoán tắc mạch chi cấp tính sau mổ, cần mổ lại bằngcách mở động mạch theo đường mổ ở đùi để lấy huyết khối bằng fogarty

1.7.1.3 Suy thận sau mổ: là biến chứng ít gặp sau phẫu thuật, xảy ra chủ yếu

do sự giảm lưu lượng máu đến thận, hoặc mất máu trong mổ

1.7.1.4 Rò dưỡng chấp

- Là một trong những biến chứng thường gặp, gây ra do quá trình phẫu tíchbộc lộ ĐMC bụng và ĐM đùi làm tổn thương các đường và hạch bạch huyết

- Biểu hiện bởi số lượng dịch từ dẫn lưu trên 50ml/24h, dịch vàng nhạt, trong

- Xét nghiệm dịch không thấy có vi khuẩn, định lượng triglycerid ≥ 110mg/dl, protein từ 1,4-6,4 g/dl

- Đa số các trường hợp không cần mổ lại để xử lý

1.7.1.5 Tổn thương niệu quản

- Xảy ra trong quá trình tạo đường hầm từ bụng xuống đùi

- Khó phát hiện nếu chỉ tổn thương một bên niệu quản

- Để xác định tổn thương cần làm xét nghiệm đánh giá chức năng thận

và siêu âm đánh giá mức độ giãn của đài bể thận và niệu quản

1.7.1.6 Thiếu máu ruột: Là biến chứng ít gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao 1.7.1.7 Nhiễm trùng vết mổ

- Phân loại theo Szilagyi: độ I là nhiễm trùng nông ngoài da, độ II lànhiễm trùng đã lan vào tổ chức dưới da nhưng chưa lộ đoạn ghép, độ III khi

đã có nhiễm trùng mảnh ghép

- Thường xảy ra ở vết mổ đùi do đoạn mạch nhân tạo nằm nông

- ĐTĐ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng

1.7.2.2 Tử vong

Tỉ lệ tử vong tăng lên ở những bệnh nhân có bệnh lý toàn thân phối hợpnhư bệnh lý tim mạch, hoặc có xơ vữa mạch gây tắc ở nhiều vị trí (type III),tắc động mạch tạng

1.8 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH LÝ THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH DO TẮC CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

Mục đích điều trị là ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương xơ vữa vàcải thiện tuần hoàn ngoại vi Điều trị bệnh phối hợp và các yếu tố nguy cơ làhết sức cần thiết

1.8.1 Thuốc vận mạch

- Các loại thuốc vận mạch: Cilostazol (Pletaal), Buflomedil (Fonzylane)

- Cơ chế tác dụng: điều hòa một số thông số lưu huyết như làm tăng khảnăng biến dạng của hồng cầu, giảm tình trạng kết tập tiểu cầu và hồng cầu,giảm nồng độ fibrinogen và giảm độ quánh của máu Các kết quả nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng cho thấy các thuốc này làm tăng khoảng cách đi bộ 50%

ở 50-60% số BN [20]