ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG bàn TAY SAU PHẪU THUẬT nối gân gấp THEO PHÁC đồ vận ĐỘNG sớm của KLEINERT và DURAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINER

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ

VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ

VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

Mã số: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Phạm Văn Minh

Hà Nội - 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 Giải phẫu định khu gân gấp 3

1.2.1 Giải phẫu gân gấp bàn tay 4

1.2.2 Phân vùng gân gấp bàn tay 7

1.2.3 Nuôi dưỡng gân gấp 8

1.3 Phẫu thuật nối gân gấp bàn tay 9

1.4 Sinh học cơ bản và quá trình lành gân 11

1.4.1 Sinh học cơ bản của gân 11

1.4.2 Quá trình lành gân 12

1.5 Điều trị sau phẫu thuật 15

1.5.1 Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật 15

1.5.2 Quản lý hậu phẫu 16

1.5.3 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân 16

1.6 Phác đồ vận động thụ động sớm sau phẫu thuật 21

1.6.1 Vai trò của vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay 22

1.6.2 Các phác đồ chính 23

1.6.3 Áp dụng hiện nay 27

1.6.4 Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật 29

1.7 Đánh giá kết quả điều trị 29

1.8 Những nghiên cứu về vận động thụ động sớm sau phẫu thuật 30

1.8.1 Trên thế giới 30

1.8.2 Ở Việt Nam 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Các bước tiến hành 33

2.2.3 Phác đồ điều trị 33

2.2.4 Đánh giá kết quả 37

2.2.5 Thời điểm đánh giá kết quả 40

2.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 40

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 43

2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu 44

2.2.9 Phương pháp hạn chế sai số và biến chứng 44

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 45

3.1 Đặc điểm chung 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng 46

3.3 Kết quả 48

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.2: Tỷ lệ của vùng bị tổn thương gân gấp 46

Bảng 3.3: Tỷ lệ của ngón tay bị tổn thương 46

Bảng 3.4: Tần suất tay bị tổn thương 46

Bảng 3.5: Tỷ lệ loại gân bị tổn thương 47

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng ngón tay tổn thương 47

Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân theo kỹ thuật khâu nối 47

Bảng 3.8: Kết quả phục hồi chức năng cho gân gấp các ngón dài 48

Bảng 3.9: Kết quả phục hồi chức năng cho gân gấp ngón cái dài 48

Bảng 3.10: Kết quả phục hồi chức năng cho gân gấp ngón cái dài và gân gấp các ngón dài 48

Bảng 3.11: Kết quả phục hồi chức năng theo vùng tổn thương 49

Bảng 3.12: Kết quả phục hồi chức năng theo kỹ thuật khâu nối 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các cơ gấp bàn tay 4

Hình 1.2: Các gân gấp bàn tay 5

Hình 1.3: Hệ thống ròng rọc 6

Hình 1.4: Phân vùng gân gấp các ngón dài 7

Hình 1.5: Phân vùng gân gấp ngón cái 8

Hình 1.6: Các kỹ thuật khâu nối gân 10

Hình 1.7 Các đường mổ 10

Hình 1.8: Phác đồ Kleinert 23

Hình 1.9: Phác đồ Kleinert sửa đổi 24

Hình 1.10: Phác đồ Duran 25

Hình 2.1: Gấp thụ động khớp IP 34

Hình 2.2: Gấp thụ động tổng hợp các khớp 35

Hình 2.3 Bài tập đính gân 36

Hình 2.4 Kéo giãn thụ động các ngón tay 36

Hình 2.5 Các bài tập kháng trở 37

Hình 2.6 Máy đo lực nắm 39

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Ảnh hưởng của chịu tải tới quá trình liền gân 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể conngười, là trung tâm của các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày, trong cácngành nghề và thể thao Với vai trò nổi bật như vậy nên bàn tay rất dễ bị chấnthương Ngày nay, xã hội chúng ta đã thay đổi từ xã hội công nghiệp sang xãhội dựa trên dịch vụ, sức lao động của con người được giảm đi đáng kể nhưngđáng ngạc nhiên là tỷ lệ chấn thương bàn tay lại không giảm, có lẽ là do sựgia tăng các hoạt động cá nhân, như thể thao và tự làm việc [1]

Dựa trên 50.272 người bị thương, Angermann và Lohmann cho thấy28,6% bệnh nhân được điều trị cấp cứu là do chấn thương bàn tay, nguy cơ3,7 vết thương ở 100.000 cá nhân của dân số Đan Mạch Trung bình, chấnthương bàn tay chiếm 14% đến 30% của tất cả các bệnh nhân được điều trịcấp cứu Tổn thương gân ở vị trí thứ 2 (29%), trong khi gãy xương là thứ 1(42%) và tổn thương da thứ 3 trong số tất cả các bệnh nhân được điều trị chấnthương tay [2]

Trong các gân, các gân gấp rất quan trọng đối với chức năng thườngcủa bàn tay Tổn thương những đường gân này có thể dẫn đến sự hạn chế gấpcác ngón tay, và mất chức năng bàn tay sau đó Các kỹ thuật phẫu thuật dùng

để sửa chữa các gân, dây chằng đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua, cũngnhư có các phương pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật [3] Tuy nhiênphục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay vẫn còn nhiều tháchthức và đòi hỏi các chuyên gia giàu kinh nghiệm và có sự phối hợp của cácchuyên ngành [4] Cho đến thời điểm hiện nay, chưa có phác đồ phục hồichức năng nào được đánh giá là có hiệu quả nhất trong phục hồi chức năngsau phẫu thuật gân gấp bàn tay nên các trung tâm trên toàn thế giới sử dụngmột loạt các phương pháp điều trị phục hồi chức năng khác nhau Mặc dù

chưa tìm ra phác đồ phục hồi chức năng tốt nhất nhưng các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng việc bất động hoặc vận động muộn sau phẫu thuật khiến quá trình lànhgân diễn ra chậm, ít hiệu quả đồng thời để lại nhiều di chứng làm giảm chứcnăng của bàn tay, việc vận động sớm có bảo vệ gân cơ sau phẫu thuật nhưtrong các phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran đã được chứng minh

là đem lại những lợi ích không nhỏ Vận động sớm và đúng cách sẽ tạo sựcăng giãn đúng mức trên gân cơ, giúp ngăn ngừa sự dính gân và đứt gân thứphát [5]

Tại Việt Nam đứt gân gấp trong vết thương bàn tay là loại tổn thươngphổ biến thường gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình [6] Phác đồ điềutrị chung cho bệnh nhân bị đứt gân gấp bàn tay là phẫu thuật nối gân sau đó làphục hồi chức năng Vì chưa có phác đồ phục hồi chức năng nào được chỉ ra

là tối ưu nhất nên sau phẫu thuật nhất là ở giai đoạn sớm bệnh nhân có thểđược hướng dẫn tập theo các phác đồ tập luyện khác nhau, phổ biến nhất làcác phác đồ vận động sớm theo Kleinert và Duran sửa đổi nhưng nghiên cứuđánh giá về hiệu quả của phác đồ này còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm tổn thương gân gấp bàn tay.

2 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay

1.1.1 Thế giới

Tỷ lệ chấn thương gân gấp ở các nước công nghiệp được ước tính là 1trên 7000 [7] Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 50% chấn thương liên quan đến

mô mềm trong đó có 33 triệu tổn thương gân và dây chằng [8]

Nghiên cứu của Chang và cộng sự năm 2018 thấy rằng nam giới, nhómtuổi 20-29 dễ bị chấn thương gân gấp Chấn thương liên quan đến công việcchiếm khoảng 25% chấn thương gân cấp tính Người dọn dẹp, người lao động

và các ngành nghề liên quan như xây dựng và khai thác (44%), chuẩn bị vàphục vụ thực phẩm (14%), vận chuyển và di chuyển vật liệu (12%) là nhữngngười dễ bị tổn thương nhất Cơ chế chấn thương thường liên quan đến côngviệc và chủ yếu là vết cắt do thủy tinh Hầu hết các chấn thương liên quan đến

cả gân gấp chung nông và gân gấp chung (FDS) của ngón tay thứ năm [9],[10], [11]

1.1.2 Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Bá Lưu và cộng sự năm 2016 cho thấy tuổitrung bình của bệnh nhân là 28,8; nhóm tuổi hay gặp nhất là 29-39, ít nhất lànhóm trên 40 tuổi Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương là tai nạn sinh hoạt,tiếp theo là tai nạn lao động [12]

1.2 Giải phẫu định khu gân gấp

Vùng bàn tay có các gân gấp được hình thành từ các cơ gấp ở 1/3 dướicẳng tay [6], [10], [13], [14]

1.2.1 Giải phẫu gân gấp bàn tay

1.2.1.1 Các cơ gấp

Các cơ gấp - sấp nằm trong khoang trước cẳng tay Khởi điểm hầu hết

ở mỏm trong lồi trên xương cánh tay, tất cả gồm 8 cơ chia 3 nhóm:

 Các cơ xoay xương quay quanh xương trụ

 Các cơ gấp cổ tay

 Cơ gấp các ngón gồm: cơ gấp chung nông, cơ gấp chung sâu, cơgấp dài ngón cái

Hình 1.1: Các cơ gấp bàn tay

Gân gấp sâu đi qua ròng rọc A1 xuyên qua chỗ tẽ nhánh của gân gấpnông chạy thẳng ra bám tận ở nền đốt xa, có nhiệm vụ gấp đốt xa ngón tay.

Gân gấp ngón cái: có 2 gân gọi là gân gấp ngón cái dài bám tận ở nềnđốt hai và gân gấp ngón cái ngắn bám tận ở nền đốt một

Hình 1.2: Các gân gấp bàn tay

1.2.1.3 Bao gân gấp

Bao gân gấp hay vỏ gân: Là hệ thống khép kín gồm phần màng

(membranous) và phần cánh (retinacular).

Phần màng là các túi cùng và các nếp hoạt mạc

Phần cánh hay hệ thống ròng rọc là những dải mô sợi có bề mặt, bề dày

và bề rộng khác nhau nằm đè lên bao hoạt dịch

Bao gân gấp có 3 chức năng:

 Tạo đường hầm xơ làm gân trượt dễ dàng hơn

 Phần cánh hoạt động như một điểm tựa tăng cường cơ chế gập

 Chứa hoạt dịch làm gân luôn ướt và góp phần nuôi dưỡng gân

Hệ thống ròng rọc gồm: cân gan tay, 5 ròng rọc dạng vòng A1-5, 3 ròngrọc chéo C 1-3, trong đó ròng rọc A2 và A4 có vai trò quan trọng nhất, tổnthương các ròng rọc này sẽ làm giảm chức năng vận động của các ngón tay

Hình 1.3: Hệ thống ròng rọc [6]

Hệ thống ròng rọc tạo thuận lợi cơ học bằng cách giữ gân gần trục cơhọc của khớp Bằng cách đó tránh được việc tạo dây cung làm hạn chế vậnđộng các khớp liên đốt và khớp bàn đốt

Như vậy nếu bao gân bị tổn thương hoặc dính với gân sẽ ảnh hưởng tới

chức năng hoạt động của gân.

1.2.2 Phân vùng gân gấp bàn tay

1.2.2.1 Gân gấp các ngón dài

Gồm 5 vùng:

Vùng I: chỉ chứa các gân gấp sâu, ranh giới từ nơi bám tận gân gấpnông tới nơi bám tận gân gấp sâu

Vùng II: từ ròng rọc A1 tới vị trí bám của gân gấp chung nông, còn gọi

là vùng “no man’s land”, ám chỉ gân gấp thường bị dính với các mô lân cậnsau khâu nối Tại vùng này gân gấp nông thường chia thành 2 nhánh ở khoảng1/3 trên đốt gần chạy trước gân gấp sâu và chạy hai bên gân gấp sâu rồi hợplại mặt sau gân gấp sâu để bám vào xương nơi bám tận Toàn bộ phần gânthuộc vùng này được bao bọc bởi vỏ gân

Vùng III: trải dài từ bờ dưới dây chằng ngang cổ tay đến bờ trên ròngrọc A1 Vùng này các cơ giun bám vào gân gấp nông Nếp gấp xa ngoài da ởlòng bàn tay là ranh giới giữa vùng III và vùng II

Vùng IV: gồm ống cổ tay và các thành phần của nó (9 gân gấp và thầnkinh giữa)

Vùng V: từ điểm nối gân cơ ở mặt trước cẳng tay đến bờ trên ống cổ tay

Hình 1.4: Phân vùng gân gấp các ngón dài

Trong các vùng, chấn thương vùng II thường được coi là khó khăn hơn

cả trong phẫu thuật nối gân và phục hồi chức năng vì thường tổn thương cả hệthống ròng rọc Sửa chữa gân vùng II thường đòi hỏi nhiều kỹ thuật hơn (vídụ: cắt một lần gân FDS hoặc một phần của ròng rọc A2 hoặc A4) so với cácvùng khác, do vậy thường dẫn đến kết quả kém về cấu trúc và chức năng.

1.2.2.2 Phân vùng gân gấp ngón cái

Ngón cái có phân bố vùng riêng: vùng T-I nằm xa khớp DIP, vùng T-IInằm giữa khớp MCP và IP, và vùng T-III gần với nếp gấp MCP [15]

Hình 1.5: Phân vùng gân gấp ngón cái 1.2.3 Nuôi dưỡng gân gấp

1.2.3.1 Nuôi dưỡng bằng mạch máu

Từ điểm nối gân cơ đến ròng rọc A1: gân nhận máu từ mô cạnh gân là

mô liên kết dày chắc Máu được tưới từ mặt lưng bề mặt gân

Mạch máu xuất phát từ mô liên kết đi vào gân và chạy dọc các bó gân

Khi gân đi vào bao gân, không còn mô cạnh gân nhưng thay vào đóđược nuôi bằng lớp tạng của bao hoạt dịch.

Trong bao gân sự kết nối duy nhất giữa gân và mô xung quanh là cácnhánh treo, là các nếp gấp bao hoạt mạc mang máu đến nuôi gân Mỗi gân cómột nhánh treo ngắn và một nhánh treo dài Mỗi nhánh nối được cấp máu bởi

sự nối thông với động mạch ngón

1.2.3.2 Nuôi dưỡng bằng bao hoạt dịch [7]

Mỗi bao gân gấp thành lập một đường hầm cho các gân của ngón

Mỗi đường hầm chứa gân gấp nông và gân gấp sâu, ngoại trừ bao gângấp ngón cái chỉ chứa gân gấp ngón cái dài

Gân trong ống cổ tay được bao phủ bởi bao hoạt dịch bắt đầu khoảng3cm bờ trên ống cổ tay

Các gân gấp nông và sâu phía bên quay không được bao hoàn toàntrong một túi hoạt dịch, túi này chỉ bao phủ đến tận cùng ngón út Các ngón 2,

3, 4 có túi hoạt dịch riêng

Ngón cái có túi hoạt dịch riêng đi từ trên ống cổ tay xuống, túi hoạt dịchnày thông nối với túi hoạt dịch chung các ngón trong khoảng 50% dân số

Bề mặt của gân không bị nén trong quá trình gấp được cung cấp bởi tướimáu với máu động mạch, bề mặt được nén tức là bề mặt lòng bàn tay, được cungcấp bởi sự khuếch tán của chất lỏng hoạt dịch Khuếch tán là một con đườngdinh dưỡng quan trọng hơn tưới máu Tỷ lệ chính xác của cả hai đã được ướctính là 2:1 trong gân gấp chung nông và 5:1 trong gân gấp chung sâu

1.3 Phẫu thuật nối gân gấp bàn tay

Nối gân cấp cứu hay nối gân thì đầu: tất cả vết thương bàn tay có tổn

thương gân đều có chỉ định phẫu thuật cắt lọc vết thương và khâu nối gânngay trong cấp cứu Trong trường hợp vết thương dập nát, mất đoạn gân, cónguy cơ nhiễm trùng cao thì cắt lọc sạch và khâu vết thương, đợi tình trạng da

ổn định thì khâu nối gân sau [14]

Các kỹ thuật khâu nối gân và các đường mổ [6] [14], [16]

Hình 1.6: Các kỹ thuật khâu nối gân

Hình 1.7 Các đường mổ

Kết quả điều trị đứt gân gấp bàn tay được cải thiện đáng kể qua nhiều

năm, một phần là do các tiến bộ về kỹ thuật khâu nối Các nghiên cứu thựcnghiệm đã chỉ ra rằng sức mạnh của vị trí sửa chữa không tăng trong ba tuầnđầu sau khi khâu gân Sau ba tuần, sức mạnh và độ cứng của vị trí sửa chữađược cải thiện đáng kể, quá trình này tiếp tục trong vài tháng Sự hình thànhmột khoảng cách tại vị trí sửa chữa trong giai đoạn phục hồi sớm đã đượcchứng minh là làm chậm đáng kể cường độ sửa chữa theo thời gian Do đó,điều quan trọng hàng đầu là phương pháp khâu gân đảm bảo cho vị trí sửachữa cứng và mạnh, nó cũng quyết định việc lựa chọn phác đồ phục hồi chứcnăng sau phẫu thuật Các phương pháp sửa chữa ban đầu với hai sợi chỉ khâulõi (ví dụ: phương pháp Kessler, Bunnell, Tajima, v.v.), tếp đó là các cải tiếnvới tăng số lượng sợi lên 4, 6, 8 sợi, hoặc thay đổi về số lượng và kích thướcchỉ khâu…

1.4 Sinh học cơ bản và quá trình lành gân

Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật khâu nối, sự hiểu biết về sinh cơhọc và quá trình liền gân góp phần quan trọng giúp các chiến lược phục hồichức năng đạt được nhiều mục tiêu mong đợi

1.4.1 Sinh học cơ bản của gân

Gân là cấu trúc giải phẫu kết nối cơ với xương, tạo ra sự truyền lực do

đó tạo ra các cử động của khớp Gân bình thường thuộc nhóm các mô liên kếtdày đặc cấu tạo chủ yếu bởi mô liên kết xơ gồm các bó sợi collagen dày đặcxếp song song dọc theo trục của gân và được bao quanh bởi mô ngoại bào baogồm vỏ bọc gân Collagen chiếm 65%- 80% trọng lượng và chức năng gânkhô, chủ yếu là collagen loại I Các sợi collagen được sắp xếp song song vớinhau, chức năng chính là chịu lực và truyền lực giữa cơ và xương Ngoài racòn có 2% đến 3% các loại collagen khác, chẳng hạn như collagen loại II ởvùng sụn, collagen loại III trong các sợi võng mạc của mạch máu, collagenloại V trong màng mạch máu, collagen loại IV trong màng mao mạch,

collagen loại X trong các tế bào sợi khoáng hóa trong mối nối xương vàcollagen loại XII, XIV cũng như như collagen XV liên quan đến fibril Toàn

bộ gân được bao bọc bởi một mô liên kết mịn, lỏng đảm bảo cung cấp mạchmáu, bạch huyết và thần kinh Các gân gấp mạnh quanh các khớp, ví dụ như ởtay và chân, được bao bọc bởi một lớp vỏ gân với chất lỏng hoạt dịch để giảm

ma sát trượt Cấu trúc gân được tổ chức tốt (phụ thuộc phần lớn vào tính địnhhướng trong việc sắp xếp các sợi collagen) sẽ chịu được lực kéo lớn và trượt

dễ dàng dưới sức căng để truyền lực được tạo ra bởi sự co cơ đến xương gây

ra chuyển động Gân bị tổn thương lành chậm và ít khi giữ được tính toàn vẹn

về cấu trúc và độ bền cơ học của gân khỏe mạnh [8] [17] [18] [19]

Về tế bào, ban đầu, vì không tìm thấy tế bào nào trong nhuộm mô, nêntrong một thời gian dài, gân được coi là mô trơ Sau đó, người ta đã phát hiện

ra rằng mô gân chứa một loại tế bào chính và phần còn lại của các thành phần

là một lượng rất ít chất béo, tế bào thần kinh và nội mô Ngày nay nhiều loại

tế bào khác nhau đã được phát hiện: Tenocyte, tế bào gốc gân, tế bào gốctrung mô…Trong các loại tế bào, Tenocyte (còn gọi là nguyên bào sợi cónguồn gốc từ gân) là tế bào có chức năng xây dựng và duy trì cấu trúc gân[20] [21] [22]

1.4.2 Quá trình lành gân

Khi gân bị tổn thương, phẫu thuật là cần thiết để quá trình lành gân xảy

ra Cũng như những vị trí khác, quá trình lành của gân gấp bàn tay là một quátrình chậm và phức tạp, kéo dài ít nhất 6 tháng, dễ để lại các di chứng nhưhình thành mô sẹo, dính gân khiến cho vận động các khớp của ngón tay tổnthương bị hạn chế ảnh hưởng tới chức năng của bàn tay [23] [24]

Sự lành gân xảy ra bởi cả quá trình bên trong và bên ngoài và đượckiểm soát bởi các tế bào gân và mô ngoại bào xung quanh chúng Cơ chế lànhgân bên ngoài tạo nên các mô xung quanh gân, do các tế bào nguyên bào sợi

của vỏ gân và mô xung quanh gân và các tế bào viêm trong các mô xâm nhậpvào vùng tổn thương, quá trình này chính là khởi đầu của sự hình thành môsẹo dính, đặc biệt khi các mô không được tưới máu tốt thì nguy cơ hình thànhsẹo dính càng cao [7] [8] Cơ chế này còn phải kể đến sự xâm nhập của các tếbào từ mô ngoại bào vào vị trí gân đang trong giai đoạn sửa chữa dẫn đến kếtdính giữa gân và vỏ bọc làm hạn chế trượt gân [25].

Sự lành gân bên trong là sự tái tạo tính liên tục của gân bằng việc tổnghợp và sắp xếp các sợi collagen do các tế bào tenocyte đảm nhiệm, phụ thuộcvào sự khuếch tán của các chất chuyển hóa chứa trong hoạt dịch tại bao gân

cơ Các nghiên cứu cho thấy dịch chuyển gân đang trong quá trình tái tạo kíchthích các tế bào tenocyte làm tăng tổng hợp collagen, đồng thời làm tăng tínhđịnh hướng sắp xếp các sợi collagen do đó cấu trúc gân được tái tạo tốt hơn[8], [23]

Như vậy nếu quá trình lành gân bên trong chiếm ưu thế, gân ít bị kếtdính với các mô xung quanh và kết quả là các đường gân trượt tự do hơn Tuynhiên những gân có độ bám ít hơn phải cẩn thận khi sử dụng lực kéo giãn, vìtăng nguy cơ đứt gân Trong trường hợp đó, thời gian phục hồi cho bệnh nhân

có thể cần phải lâu hơn Nếu quá trình liền gân bên ngoài chiếm ưu thế, cónhiều kết dính hơn, thường gặp ở bệnh nhân có phản ứng viêm mạnh sau chấnthương Điều này có thể xảy ra vì một chấn thương năng lượng cao, nhiễmtrùng hậu phẫu, đa chấn thương hoặc các yếu tố khác Vì sự hình thành bámdính xuất hiện sớm (khởi đầu 1 tuần sau phẫu thuật), phục hồi chức năng nênđược tiến hành sớm sau phẫu thuật nối gân [26], [27] Các bài tập vận độnglàm căng giãn gân, trượt gân sau khi phẫu thuật thúc đẩy cơ chế lành gân nộitại và ức chế cơ chế lành gân bên ngoài, do đó ngăn ngừa sự hình thành bámdính [7]

Quá trình lành gân có thể được chia thành ba giai đoạn chồng chéo

nhau: giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và tổ chức hoặc tu sửa Giai đoạnviêm, xảy ra từ ba đến bảy ngày sau chấn thương, bắt đầu với sự hình thànhkhối máu tụ Giai đoạn này, đặc trưng là tăng tính thấm thành mạch, các tếbào chẳng hạn như tiểu cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và hồngcầu di chuyển từ mô ngoại bào vào vùng tổn thương trong đó có các tế bàothực bào giải phóng các chất có tác dụng huy động các nguyên bào sợi xungquanh vùng tổn thương, các tế bào gân có nguồn gốc nội tại và tăng sinhmạch máu Các thành phần của mô ngoại bào, chủ yếu là collagen loại III,được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi được huy động Các nguyên bào sợibắt đầu tổng hợp collagen vào khoảng ngày thứ 5 Giai đoạn tăng sinh bắt đầuvào ngày thứ năm và kết thúc vào khoảng tuần thứ tư sau phẫu thuật Tronggiai đoạn này, các nguyên bào sợi tại vị trí tổn thương nhân lên và sản xuấtcollagen, chủ yếu là collagen loại III- loại ít có tính chất cơ học, cùng với đócác thành phần khác của mô ngoại bào cũng được tổng hợp Ban đầu, các sợicollagen này được định hướng ngẫu nhiên Trong thời gian đầu của giai đoạn

tu sửa (khoảng tuần thứ 3- tuần thứ 4 sau chấn thương), các nguyên bào sợi cónguồn gốc nội tại trở thành loại tế bào hoạt động chính, và trong các tuần tiếptheo collagen loại I liên tục được tổng hợp thay thế collagen loại III nhưngcấu trúc chưa ổn định nên vị trí gân tổn thương yếu nhất trong giai đoạn này,cần chú ý khi thực hiện các bài tập vận động Trong tuần thứ 4, một sự giatăng đáng chú ý về sự tăng sinh nguyên bào sợi có nguồn gốc nội tại (tế bàotenocyte) Các mô mới được hình thành bắt đầu trưởng thành và các sợicollagen ngày càng được định hướng dọc theo hướng của lực tác động vàogân Sau khoảng mười tuần có sự gia tăng liên kết ngang collagen fibril và sựhình thành của một mô giống như gân Sự ổn định cuối cùng có được trongquá trình tu sửa dưới tác động của việc vận động sinh lý bình thường của gân.Giai đoạn này kéo dài nhiều tháng Tuy nhiên gân không thể phục hồi sứcmạnh được như lúc chưa bị tổn thương [25] [28], [29]

Như vậy quá trình lành gân là quá trình thiết lập lại sự liên tục của sợi

gân và bảo tồn cơ chế trượt giữa gân và vỏ gân giúp đảm bảo chức năng hoạtđộng của nó Quá trình này diễn ra hiệu quả, ít biến chứng nếu gân chịu lựccăng giãn và dịch chuyển sớm [8].

1.5 Điều trị sau phẫu thuật

1.5.1 Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật

Theo tác giả Mary Formby mục tiêu điều trị sau phẫu thuật gồm [30]:

1.5.1.1 Tuần 1 đến 3

- Nẹp chỉnh hình bảo vệ vùng chấn thương: sử dụng nẹp gấp nhẹ cổ tay,sau đó thay đổi vị trí cổ tay thành trung tính hoặc duỗi nhẹ Các khớp liên đốt(IP) phải luôn luôn duỗi đến trung tính nhưng không bị ép buộc duỗi với dâyđai chặt

- Giảm sưng nề bằng băng ép, kê cao tay hoặc chườm lạnh

- Chăm sóc vết thương (băng gạc hoặc thuốc bôi ngoài da) cho đến khiliền da, sau đó quản lý sẹo để làm mềm da và ngăn ngừa kết dính của da với

mô mềm bên dưới

- Giải quyết tình trạng đau để bệnh nhân tuân thủ các bài tập về nhà

- Tập luyện để cải thiện tốc độ, độ chính xác và điều hợp các ngón.

1.5.2 Quản lý hậu phẫu

Sau phẫu thuật bệnh nhân được đeo nẹp chế tạo sẵn hoặc một nẹp thạchcao được đặt ở mặt mu tay, từ cẳng tay đến đầu ngón tay: cổ tay gấp 20°,khớp MP gấp 60°, khớp PIP và DIP được đặt duỗi hết tầm để tránh sự hìnhthành co rút gấp Nẹp có chức năng giới hạn chuyển động của các khớp trongphạm vi an toàn để bảo vệ quá trình lành gân Hai phương pháp hậu phẫu cóthể lựa chọn là: bất động bàn tay trong 4 tuần hoặc bắt đầu vận động sớm theochương trình tập cụ thể [7] [10]

1.5.3 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân

1.5.3.1 Lợi ích của phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật

Mặc dù có những tiến bộ trong các vật liệu và phương pháp được sửdụng trong phẫu thuật nối gân và các phương pháp dùng thuốc hoặc khôngdùng thuốc khác sau phẫu thuật, các biến chứng sau chấn thương gân gấp vẫntiếp tục xảy ra, ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ phẫuthuật và bác sĩ có kinh nghiệm Biến chứng phổ biến nhất và cũng là tháchthức lớn nhất với các nhà trị liệu là sự hình thành bám dính, làm hạn chế trượtgân, hạn chế phạm vi chuyển động của các khớp Các bằng chứng lâm sàngcho thấy chỉ có phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật mới cải thiện đượctình trạng này Với đặc trưng là quá trình lành gân diễn ra chậm và quá trìnhlành gân bên ngoài- cơ chế chính hình thành sẹo dính tại vị trí tổn thương xảy

ra ngay ở giai đoạn đầu nên phục hồi chức năng sớm sau nối gân nối chung làrất cần thiết.Việc bất động gân hoặc vận động ít sẽ làm cho sẹo lớn và bámdính hơn, làm giảm khả năng trượt, ảnh hưởng đến chức năng bình thườngcủa gân [31], [32]

Trong những năm gần đây, một số lượng đáng kể nghiên cứu trong lĩnhvực chấn thương gân ở tay đã góp phần thúc đẩy hơn nữa những tiến bộ trong

cả kỹ thuật phẫu thuật và phục hồi chức năng Trong phục hồi chức năng, dù

là loại, hoặc mức độ nào, do chấn thương gân gấp hay duỗi, mục tiêu cuốicùng của cả bác sĩ phẫu thuật và nhà trị liệu là bảo vệ quá trình lành gân, giảm

sự hình thành bám dính, thúc đẩy trượt gân tối ưu, duy trì chuyển động khớp

và phục hồi tối đa chức năng bàn tay Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điềutrị bao gồm: tuổi bệnh nhân, cơ chế chấn thương, mức độ chấn thương,phương pháp điều trị và sự tuân thủ của bệnh nhân sau phẫu thuật Đặc biệt,

sự ra đời của vận động sớm đã cải thiện sự lành gân, giảm các biến chứng nhưhình thành bám dính, teo cơ, yếu cơ và tăng cường kết quả cuối cùng là chứcnăng vận động của bàn tay Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các chươngtrình vận động sớm làm căng giãn gân, do đó kích thích sự lành gân nội sinhnhờ thiết lập tuần hoàn hoạt dịch, kích thích tế bào tạo gân tổng hợp collagen,tác động vào giai đoạn tái cấu trúc gân qua việc sắp xếp, định hướng các sợicollagen mới thành lập Phác đồ vận động sớm được bắt đầu ngay sau khiphẫu thuật hoặc trong vòng 5 ngày đầu sau phẫu thuật [8], [33], [34]

Trong điều trị đứt gân gấp bàn tay, điều trị sau phẫu thuật phù hợp làrất quan trọng trong việc lấy lại chức năng gân Ở giai đoạn đầu của quá trìnhlành gân, các mô được hình thành chủ yếu là các mô ít chức năng, không cónhiều vai trò trong việc chịu tác dụng của lực kéo giãn giúp khớp tổn thươngvận động sớm Vì vậy phục hồi chức năng sớm là rất cần thiết nhất là cácphác đồ vận động làm dịch chuyển gân Gân dịch chuyển giúp quá trình lànhnhanh hơn và mạnh hơn, phát triển bám dính ít hơn và có chức năng tốt hơn

so với gân vẫn bất động do tăng tổng hợp collagen, đồng thời các sợi collagenmới được định hướng sắp xếp theo cấu trúc sinh lý của gân [8] [35] Bất độngcác ngón tay hoặc bàn tay bị tổn thương, hoặc vận động muộn sẽ thúc đẩylành vết thương nhanh hơn nhưng chắc chắn sẽ hình thành bám dính giữa gân

và bao gân, làm tăng lực ma sát, hạn chế trượt do đó làm giảm chức năng củagân Một chương trình phục hồi chức năng tốt và sớm có thể làm giảm cácbiến chứng sau phẫu thuật như dính gân mà không làm mất khả năng vận

động trong tương lai [36].

Các tác giả Strickland - Glogovac và Chan TK đã nghiên cứu những lợiích của việc vận động thụ động sớm để chữa lành gân với kết quả cuối cùng tốthơn, đặc biệt là trong sửa chữa gân gấp khu vực II [37], [38] Gelberman vàcộng sự cũng thu được kết quả vượt trội với phương pháp vận động sớm vàcác ưu điểm bổ sung như: trượt gân được cải thiện (do tỷ lệ dính mô mềmthấp), tăng cường cơ chế lành gân nội tại, ức chế quá trình lành gân bênngoài, tăng cường độ bền kéo do đó giảm nguy cơ hình thành khe hở dẫn đếnđứt gân Nguy cơ cao nhất của đứt gân là giữa ngày thứ 5 và thứ 10 sau phẫuthuật, trong giai đoạn này, việc điều trị phải rất thận trọng nhất là khi thựchiện các bài tập vận động chủ động [39]

1.5.3.2 Các phác đồ phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Trước những năm 1970, các phác đồ phục hồi chức năng sau phẫuthuật nối gân gấp chủ yếu thảo luận về vấn đề bất động trong 3 tuần đầu tiên

vì trước năm 1970, hầu hết các nghiên cứu phục hồi gân gấp cho thấy độ bềnkéo của gân thấp với phần lớn các trường hợp đứt gân xảy ra trong khoảngthời gian này Tuy nhiên, vào giữa những năm 1970, Duran và Houser đã báocáo phác đồ của họ liên quan đến chuyển động thụ động có kiểm soát vàchứng minh rằng chỉ cần gân dịch chuyển 3 đến 5 mm là đủ để ngăn chặn sựbám dính sau khi phẫu thuật nối gân vùng 2 Trong khoảng thời gian đó,Lister và Kleinert cũng đã báo cáo các kết quả đáng khích lệ với vận động thụđộng ngay sau phẫu thuật bằng cách sử dụng một dụng cụ chỉnh hình giúpgấp thụ động và duỗi chủ động các ngón tay Kể từ thời điểm đó, các cải tiếntrong chỉnh hình và thiết kế phục hồi chức năng, cùng với sự tiến bộ trong vậtliệu phẫu thuật và kỹ thuật, đã cho phép phục hồi chức năng sau phẫu thuậtnối gân gấp tiếp tục phát triển theo hướng vận động sớm

Tuy nhiên, mặc dù phục hồi chức năng sửa chữa gân gấp là một chủ đề

được nghiên cứu rộng rãi, một loạt các phác đồ vận động sớm được sử dụng

mà không xác định được phác đồ điều trị tối ưu Hầu hết các ý kiến đều đồng

ý rằng phác đồ lý tưởng sẽ cho phép gân dịch chuyển đủ để ngăn chặn sự hìnhthành bám dính mà không tạo ra căng thẳng sẽ làm tổn hại đến việc sửa chữatổn thương Mặc dù các phương pháp phục hồi chức năng như Kleinert,Duran, và hoạt động đặt và giữ là phổ biến, nhiều bác sĩ phẫu thuật và nhà trịliệu đang sửa đổi các kỹ thuật này hoặc sử dụng các kỹ thuật kết hợp để cảithiện kết quả [40], [41]

Có nhiều phác đồ điều trị sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay đã được

áp dụng ở các trung tâm điều trị trên toàn thế giới nhưng chúng đều được xâydựng dựa trên ba phác đồ chính: [1] [5] [7] [30], [40], [41]

Bất động là lựa chọn tốt hơn ở những bệnh nhân không hợp tác, ngườisuy giảm nhận thức, có tổn thương phối hợp như: tổn thương xương, khớp,mạch máu tổn thương da phức tạp và trong trường hợp trẻ em, ở những bệnhnhân này, việc vận động được bắt đầu vào tuần thứ năm, với sự kết hợp của

cả hai chuyển động chủ động cũng như thụ động với nẹp chặn ở mu tay; tuầnthứ bảy trở đi bắt đầu tập có kháng trở Bất động có một số lợi ích nhất địnhnhư giảm nguy cơ hình thành khoảng cách giữa hai đầu gân được nối và cómột số tác dụng sinh học có lợi cho quá trình lành gân Vì vậy các biến chứngnhư đứt gân hoặc hở là rất thấp với phương pháp này, nhưng có nguy cơ caohình thành kết dính giữa gân và vỏ bao hoạt dịch, thường đòi hỏi phải phẫu

thuật phá hủy kết dính [7], [30], [42].

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bất động hoàn toàn làm giảm tổnghợp các sợi collagen vì collagen được sản xuất tại vị trí tổn thương chủ yếunhờ kích thích cơ học Đồng thời bất động còn làm giảm thuộc tính cấu trúccủa tổ chức gân mới hình thành do giảm tính định hướng trong sắp xếp cácsợi collagen và gây tình trạng cứng khớp [42], [43], [44]

Trong phác đồ tập vận động sớm các bài tập có thể bắt đầu vào bất cứthời điểm nào trong vòng 3 tuần đầu, nhưng tốt hơn cả là được tiến hành từngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật [30] [45], [46] Vận động ngay sauphẫu thuật (ngày 1- ngày 2) được chỉ ra là kém hiệu quả hơn là trì hoãn đếnngày thứ 3- ngày thứ 5 vì trong 3-5 ngày đầu sau phẫu thuật quá trình viêmchưa giảm, các ngón tay còn sưng nề nhiều và đau Vận động ngay sau phẫuthuật còn có nguy cơ gây chảy máu bên trong vết thương hình thành cục máuđông và chính cục máu đông này là cơ sở hình thành sẹo dính Một lý do nữa

lý giải cho việc không vận động ngay là collagen cũng không được tổng hợptrong vòng 3 ngày đầu sau phẫu thuật [27], [47]

Trong quá trình lành gân, vị trí gân đang lành yếu nhất trong khoảngngày thứ 5 đến ngày thứ 21 (đặc biệt là trong khoảng ngày thứ 5- ngày thứ10) sau phẫu thuật và sức bền của nó bắt đầu tăng từ tuần thứ 3 nên khi tậpvận động sớm, vận động chủ động mặc dù duy trì tầm vận động khớp tốt hơnnhưng nguy cơ đứt gân xảy ra nhiều hơn chương trình tập thụ động vì khi tậpchủ động, lực co cơ tác động đến vị trí tổn thương, hình thành khoảng cáchgiữa hai đầu gân được nối [25], [40]

Theo nghiên cứu của Neiduski 2018, vận động chủ động sớm khôngcho thấy các lợi ích vượt trội so với tập thụ động sớm, không có đủ bằngchứng để cho rằng vận động chủ động sớm thực sự là một lựa chọn hiệu quảhoặc tốt hơn cho phục hồi chức năng gân gấp, do đó vận động thụ động sớmsau phẫu thuật vẫn là phác đồ được áp dụng phổ biến, vận động chủ động sớmđược chỉ định cho bệnh nhân được khâu lõi gân 4 sợi trở lên, bệnh nhânkhông bị phù nề nhiều sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể đến viện điều trị hoặc

đảm bảo tập tại nhà an toàn [30] [48].

Sơ đồ 1.1 Ảnh hưởng của chịu tải tới quá trình liền gân [25]

Loại bỏ hoàn toàn tải trọng là bất lợi cho việc chữa lành gân, nhưngchịu tải quá lớn cũng có hại cho gân tổn thương Tải có kiểm soát có thể tăngcường quá trình lành gân trong hầu hết các phác đồ; tuy nhiên, phải đạt được

sự cân bằng tốt giữa các tải quá thấp (dẫn đến trạng thái dị hóa) và quá cao(dẫn đến những tổn thương vi mô) Tóm lại các phác đồ phục hồi chức năngphải cân bằng giữa các tác động tiêu cực của bất động (như tăng độ bám dính,chậm phát triển mô sửa chữa, cứng khớp) với các kết quả tiêu cực có thể phátsinh do quá tải (ví dụ, đứt gân) [18], [25]

1.6 Phác đồ vận động thụ động sớm sau phẫu thuật

Vận động thụ động sau nối gân gấp bàn tay là gấp các ngón tay bằngtay đối diện của bệnh nhân, tay của người điều trị hoặc dụng cụ như dây cao

su đàn hồi Bài tập này được gọi là bắt chước hoạt động của gân gấp vì tạo ra

động tác gấp mà gân không bị căng [10].

1.6.1 Vai trò của vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay

Các gân gấp bàn tay thường được bọc trong vỏ bọc hoạt dịch Sửa chữathành công các đường gân này đòi hỏi phải phục hồi sức mạnh và duy trì cácđặc tính trượt của nó Để phục hồi sức mạnh phải kích kích quá trình tổng hợp

và định hướng sắp xếp các sợi collagen Để duy trì sự trượt, phải ngăn chặn

sự bám dính giữa bề mặt gân và vỏ bọc của nó Phương pháp tối ưu để đạtđược những mục đích trên là vận động nhưng vận động không phù hợp có thểdẫn đến các biến chứng

Do đó, các chiến lược phục hồi sau phẫu thuật phải cân bằng các tácđộng bất lợi của bất động (sẽ dẫn đến kết dính) với các tác động bất lợi củavận động chủ động (làm tăng nguy cơ đứt tại chỗ sửa chữa) Chuyển động thụđộng, nơi gân được di chuyển trong vỏ bọc của nó mà không có lực tác động

do co cơ, đã được xây dựng như là giải pháp tối ưu cho quá trình lành gân[25], [49] [50], [51] Bằng cách dịch chuyển gân trong vỏ bao hoạt dịch, sựhình thành độ bám dính giảm, gân bị tổn thương trở nên mạnh hơn so với khibất động, hoạt động của tế bào tổng hợp collagen và sự lắng đọng collagen tại

vị trí tổn thương được cải thiện [51]

Năm 1981, Gelberman và nhóm của ông đã chỉ ra ảnh hưởng tích cựccủa vận động thụ động có kiểm soát tới quá trình lành gân theo cơ chế sinhhọc Khoảng 12 tuần sau phẫu thuật nối gân, những gân có sự dịch chuyển lấylại hơn một phần ba độ bền kéo so với các gân bất động Ngoài ra, chức năngtrượt của gân chuyển động thụ động có kiểm soát tốt hơn đáng kể so vớinhững đường gân trong nhóm bất động liên tục [50]

Vận động thụ động cũng đã được Duzgun và cs chứng minh là mộtphương pháp điều trị sau phẫu thuật hiệu quả để ngăn ngừa sự bám dính của

các gân dài và thời gian tối ưu của việc bắt đầu điều trị như vậy là khoảng 3-5ngày sau khi phẫu thuật [52].

1.6.2 Các phác đồ chính

Vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay bao gồmcác kỹ thuật chính: gấp thụ động, duỗi chủ động hoặc thụ động các ngón taytrong nẹp [30], [34]

Phác đồ trị liệu thông thường bao gồm các phác đồ Kleinert, DuranHouse và các phác đồ sửa đổi [30], [36], [40], [53], [54], [55]

Phác đồ Kleinert: sử dụng dải đàn hồi được móc vào móng tay của

ngón bị tổn thương để gấp thụ động ngón tay vào lòng bàn tay với phần duỗichủ động đến vị trí của nẹp chống lại lực cản của dải

Hình 1.8: Phác đồ Kleinert

Phác đồ Kleinert sửa đổi: Theo một số tác giả phác đồ Klienert chỉ

làm dịch chuyển gân thông qua vận động ngón tay tổn thương trong khi các

bằng chứng về giải phẫu, sinh cơ học và lâm sàng cho thấy sự vận động củacác ngón lân cận cũng làm gân tổn thương dịch chuyển Sự dịch chuyển này

có lợi cho quá trình lành gân Chính vì thế các dải đàn hồi như dây cao suđược gắn vào móng của tất cả các ngón tay dài bao gồm ngón tay bị tổnthương để gấp thụ động với phần duỗi chủ động đến vị trí của nẹp Sau đómột số tác giả khác cho rằng ngón tay tổn thương khó vận động khi có lực cảncủa các dải đàn hồi nên chúng được thay thế bằng các ròng rọc

Hạn chế của phác đồ Kleinert là các dải đàn hồi giữ các ngón tay ở tưthế gấp kể cả ban đêm nên có nguy cơ cao hình thành co rút gấp

Hình 1.9: Phác đồ Kleinert sửa đổi

Phác đồ Duran: bệnh nhân gấp, duỗi thụ động ngón tay bằng bàn tay

khác của mình hoặc tay kỹ thuật viên, áp dụng cho tổn thương vùng II và III

 Gấp, duỗi thụ động hết tầm các khớp DIP, PIP Thực hiện 8 lần mỗi khớp

 Gấp hỗn hợp các khớp MP, IP Lặp lại động tác 8 lần

Bài tập trên thực hiện 2 lần mỗi ngày, trong vòng 4 tuần đầu sau phẫu

thuật Từ tuần thứ năm bệnh nhân bắt đầu tập duỗi chủ động.

Hình 1.10: Phác đồ Duran

Phác đồ Duran sửa đổi: áp dụng cho tổn thương gân gấp tất cả các

vùng Các bài tập này bao gồm:

 Gấp và duỗi thụ động khớp PIP

 Gấp và duỗi thụ động khớp DIP

 Gấp và duỗi thụ động chung toàn bộ các ngón tay

 Lặp lại mỗi động tác 25 lần, thực hiện bài tập 2 giờ/ 1 lần mỗi ngàytrong vòng 3 tuần đầu, bắt đầu từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật Phác đồ nàynhấn mạnh việc gấp tối đa các ngón đến nếp gấp của lòng bàn tay và duỗi cácngón đến giới hạn của nẹp để tối ưu hóa sự trượt gân

 Kỹ thuật đặt- giữ: gấp các ngón vào lòng bàn tay và giữ ở vị trí đótrong một khoảng thời gian (thường khoảng 5 giây) Trong phác đồ Duran

House sửa đổi kỹ thuật này thường được bắt đầu vào ngày thứ 7- ngày thứ 10sau phẫu thuật.

 Trong trường hợp được quản lý hậu phẫu bằng nẹp động, bệnh nhân cóthể được tháo nẹp và tập một số bài tập cổ tay và bàn tay bởi nhà trị liệu

Phác đồ vận động thụ động liên tục: là phác đồ sửa đổi từ các phác

đồ truyền thống như của Kleinert và Duran Trong phác đồ này, một thiết bị

được sử dụng để giúp các khớp vận động trong một phạm vi chuyển độngđịnh trước Một lợi thế về mặt lý thuyết của các thiết bị này là bệnh nhânthường sử dụng chúng trong thời gian dài hơn, do đó gân sửa chữa được dịchchuyển nhiều hơn Nghiên cứu của Gelberman và các cộng sự cho thấy bệnhnhân có thiết bị trợ giúp vận động đã sử dụng máy khoảng 75 giờ mỗi tuầnvới trung bình 12.000 lần lặp lại Những người tập theo cách truyền thống đãthực hiện các bài tập như vậy trong khoảng 4 giờ mỗi tuần, hoàn thànhkhoảng 1000 chu kỳ Tối thiểu 6 tháng theo dõi, nhóm đã trải qua vận độngthụ động liên tục đạt được tầm vận động khớp lớn hơn đáng kể Nghiên cứuthêm đánh giá tiện ích của thiết bị hỗ trợ trong các phác đồ hậu phẫu sau khisửa chữa gân gấp là rất ít

Năm 1981 McGrouther and Ahmed đã chỉ ra rằng khi vận động thụđộng nên gấp tối đa các khớp IP Trong nẹp động tiêu chuẩn như thiết kế đầutiên của Kleinert, lực kéo của dây cao su để gấp thụ động các khớp IP đượchướng từ cổ tay hoặc cẳng tay xa đến móng tay [56] Chương trình vận độngthụ động sớm Kleinert có thể đạt được kết quả chức năng thỏa đáng cho bất

kỳ chấn thương gân gấp nào ở vùng I-IV của bàn tay [4]

Nghiên cứu của Jan-Wiebe H Korstanje và cs được đăng tải trên “Thejournal of bone & joint sugery” năm 2012 cho thấy sự vận động của các ngóntay dài lân cận có ảnh hưởng lớn đến sự dịch chuyển của gân và mô mềm củangón tay tổn thương vì vậy bệnh nhân cần được vận động cả các ngón taylành [57]

Năm 2005, Strickland đã đưa ra những lợi ích của phác đồ vận độngthụ động sớm bao gồm ức chế hình thành kết dính và giúp phục hồi sự trượt

gân Những phác đồ này bao gồm Kleinert, Duran và gần đây là sự kết hợpcủa cả hai [30] [40].

Các bài tập thụ động có sự trợ giúp của bệnh nhân rất an toàn và tiếtkiệm chi phí hơn so với các bài tập thụ động có sự hỗ trợ của nhà trị liệu do

đó bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập tập tại nhà [58] Các bài tập nàycũng có thể chỉ định sau khâu nối gân bằng bất kỳ kỹ thuật nào, và cho cảbệnh nhân có sưng nề hoặc đau nhiều sau phẫu thuật [30]

1.6.3 Áp dụng hiện nay

1.6.3.1 Trên thế giới

Nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong nhiều năm đã khẳngđịnh những lợi ích của vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp bàntay, điển hình là phác đồ Kleinert, Duran và các phác đồ sửa đổi Tuy nhiênmỗi phác đồ này đều có những hạn chế nhất định Hạn chế của phác đồKleinert là các dải đàn hồi giữ các ngón tay ở tư thế gấp kể cả ban đêm nên cónguy cơ cao hình thành co rút gấp, trong khi phác đồ Duran House với duỗithụ động các ngón tay nên bệnh nhân có nguy cơ bị teo yếu cơ duỗi Để khắcphục những hạn chế này, gần đây các nhà trị liệu kết hợp cả hai phác đồ trongđiều trị Vì khi thực hiện động tác gấp hoặc duỗi phải hết tầm vận động khớp

để đảm bảo trượt gân tối ưu nên nếu ban đầu duỗi chủ động hết tầm khó khănthì bệnh nhân có thể duỗi thụ động sau đó duỗi chủ động Một ví dụ về sự kếthợp này là phác đồ được tác giả Mary Formby mô tả trong cuốn “Hướng dẫnphục hồi chức năng bàn tay” tái bản năm 2016, áp dụng sau nối gân gấp vùngI-V [30]

A Tư thế chỉnh hình: nẹp nhựa DBO cổ tay gấp 20 đến 30 độ, MCP gấp 50

độ, khớp IP duỗi hoàn toàn

B Bài tập

 Tuần 1-3

Ở nhà (trong nẹp) Cách thức 10 đến 20 lần lặp lại hàng giờ nếu có thể(ít nhất 4 - 6 lần mỗi ngày)

• Gấp thụ động / duỗi của các khớp DIP và PIP, và gấp đồng thời

• Gấp của khớp MCP, với duỗi chủ động /thụ động khớp PIP lên 00.Ngoài nẹp :

• Gấp thụ động các ngón vào lòng bàn tay trong khi duỗi cổ tay đến 200

• Duỗi thụ động cổ tay cho các ngón nắm thụ động với khớp MCP ở 00

• Đặt /giữ nhẹ nhàng cho gân FDS ở ngón không được nối gân FDS

 Tuần 3

Điều chỉnh nẹp để đưa cổ tay về trung tính Bắt đầu đặt/giữ gấp trong nẹp.Bắt đầu các bài tập vận động chủ động theo kim tự tháp hoặc thuật toántập vận động

 Tuần 4

• Tháo nẹp khi tập các bài tập chủ động theo tầm vận động khớp tại nhà

• Tiếp tục sử dụng kim tự tháp hoặc thuật toán trị liệu để giúp đưa raquyết định lâm sàng

• Tiếp tục bài tập kéo giãn

 Tuần 10-12

• Dần dần tiến tới nắm chặt hơn đáp ứng cho nhu cầu nghề nghiệp hoặcchức năng.

Thời điểm có thể bắt đầu một số hoạt động tùy thuộc vào tính chất côngviệc Tuần thứ 6 có thể thực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày: đánhrăng, vệ sinh cá nhân, tắm rửa, buộc dây giày, cầm nắm vật nhẹ và các hoạtđộng nhẹ nhàng khác Tuần thứ 8-10 có thể lái xe, cầm nắm vật nặng hơn.Tuần 12 trở lại công việc, chơi thể thao

1.6.3.2 Ở Việt Nam

Phác đồ được áp dụng phổ biến sau nối gân gấp bàn tay là vận động thụđộng sớm như của Kleinrt và Duran Năm 2018, tác giả Phan Quang Trí vàcộng sự cũng đã xây dựng nên một phác đồ tập vận động sau nối gân gấp bàntay [14]:

 Tuần 1: chăm sóc vết thương, tập nhẹ trong nẹp

 Tuần 2: cắt chỉ, tiếp tục tập thụ động và chủ động trong nẹp

 Tuần 3-5: tiếp tục tập thụ động và chủ động trong nẹp

 Tuần 6: tháo nẹp, tập theo hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu

1.6.4 Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay, sự tuân thủ theo chế độ quản lýhậu phẫu của bệnh nhân là cực kỳ quan trọng đối với kết quả đạt được Tuynhiên theo nghiên cứu của Sandford, có 67% bệnh nhân không tuân thủ điềutrị, tự cắt bỏ nẹp để rửa và mặc quần áo Hơn nữa các phác đồ vận động sớmsau phẫu thuật đòi hỏi bệnh nhân tuân thủ kỹ thuật và tích cực tập luyện đểđạt hiệu quả như mong đợi nên việc hướng dẫn và giải thích kỹ càng cho bệnhnhân để bệnh nhân có động lực tập luyện là vấn đề cần được các nhà trị liệulưu tâm [42]

1.7 Đánh giá kết quả điều trị

Lượng giá chức năng bàn tay lafraats quan trọng trong việc đánh giá kết

quả điều trị Các nghiên cứu gần đây đã xem xét việc tìm ra phương pháplượng giá có giá trị, độ nhậy và độ đặc hiệu cao [30] [59] [60] [61] [62],

DHI (Duruo¨ z Hand Index) là một bảng câu hỏi đáng tin cậy, hợp lệ

để đánh giá giới hạn hoạt động của bàn tay ở bệnh nhân bị chấn thương gângấp Ngoài ra, DHI có thể được sử dụng để đánh giá tiến triển lâm sàng củabệnh nhân

Thang đánh giá trực quan VAS (Visual Analogue Scale): đánh giámức độ đau dựa trên một thước đo có giá trị từ 0-10cm

Thang đánh giá mức độ ảnh hưởng của tổn thương tay đến các hoạtđộng sống hàng ngày VAS- hd (Visual Analog Scale-handicap)

Đánh giá tầm vận động khớp: phương pháp của Strickland, phươngpháp tính tổng tầm vận động khớp của ASSH (American Society For Surgery

Of The Hand), Buck- Gumk.

Đánh giá lực nắm của tay tổn thương: dùng máy đo lực nắm

1.8 Những nghiên cứu về vận động thụ động sớm sau phẫu thuật

1.8.1 Trên thế giới

Năm 1980 các nghiên cứu sử dụng vận động thụ động có kiểm soát củaStrickland và Glogovac, kết quả xuất sắc sau phẫu thuật đã thu được ở 36%bệnh nhân, 20% bệnh nhân có kết quả tốt, 16% có kết quả trung bình, 24%kết quả kém và không có đứt gân; trong khi không có kết quả xuất sắc nào đạtđược trong các trường hợp bất động,12% có kết quả tốt, 28% trung bình, kếtquả kém được quan sát thấy ở 11% bệnh nhân và 16% bị đứt gân [38]

Năm 1992 Steinberg DR nhận định sự phát triển các kỹ thuật phẫuthuật và vận động sau phẫu thuật có kiểm soát đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bámdính Tuy nhiên, khả năng phục hồi chức năng bình thường sau chấn thươnggân gấp vẫn là một mục tiêu đầy thách thức và thường khó dự đoán Theo dựkiến, kết quả tốt đến xuất sắc có thể đạt được ở 69% đến 90% bệnh nhân Sự

hiểu biết thấu đáo về giải phẫu gân và sinh lý, chú ý đến kỹ thuật phẫu thuật

và phương pháp trị liệu sau phẫu thuật được thiết kế tốt sẽ đảm bảo kết quảkhả quan trong phần lớn các trường hợp Những cải tiến hơn nữa có thể đượcmong đợi khi tiếp tục đạt được những tiến bộ trong kỹ thuật khâu vết thương

và phục hồi chức năng

Năm 2001 Cetin và cs nghiên cứu trên 37 bệnh nhân với 74 ngón tay bịtổn thương gân gấp được tập vận động thụ động sớm sau phẫu thuật bằngphác đồ Duran sửa đổi: Kết quả rất tốt ở 73% ngón tay, tốt ở 24%, trung bìnhtrong 1,5% và không có kết quả nào được đánh giá kém [58]

Năm 2010 Trumble và cs công bố kết quả 62% rất tốt và tốt ở bệnh nhânđược tập vận động thụ động sau phẫu thuật nối gân gấp vùng II [63]

Năm 2011 Bal S và cs nghiên cứu trên bệnh nhân sau phẫu thuật nốigân gấp vùng II và vùng V với kỹ thuật tập Kleinert sửa đổi cho kết quả 52%rất tốt và tốt ở vùng II, 83% tuyệt vời và tốt ở vùng V [64]

Năm 2013 Hundozi và cs nghiên cứu về kết quả phục hồi chức năngcho bệnh nhân sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay vùng I-V bằng phác đồ vậnđộng thụ động của Kleinert cho kết quả: 22% rất tốt, 74% tốt [4]

Cũng trong năm 2013 Tổng hợp của Starr HM và các cs từ 34 bài báocho thấy trong phác đồ vận động thụ động sớm bao gồm cả phác đồ loạiDuran và Kleinert, tỷ lệ biến chứng đứt gân là 4%, 9% ngón tay bị hạn chếtầm vận động khớp, trong khi các tỷ lệ này ở phác đồ vận động chủ động sớmlần lượt là 5% và 6% [40]

Năm 2014 Farzat M và các cs điều trị vận động thụ động sớm (Kleinertsửa đổi) sau phấu thuật nối gân gấp vùng 2- vùng tổn thương gây nhiều khókhăn cho phẫu thuật và trị liệu sau phẫu thuật- bằng chỉ khâu hai sợi (Kesslersửa đổi) kết quả không có trường hợp nào có biến chứng đứt gân Điều nàychứng tỏ tính an toàn của phác đồ [55]

Năm 2015 Theo Asmus, A, phương pháp vận động thụ động sớm, như

mô tả của Duran- Houser và Kleinert, trong phần lớn các trường hợp dẫn đếnkết quả tốt và trung bình theo điểm số chức năng bàn tay của Hiệp hội Phẫuthuật Bàn tay Hoa Kỳ Điều trị tổn thương gân gấp vùng 2 còn nhiều tháchthức đối với các nhà trị liệu [65]

1.8.2 Ở Việt Nam

Năm 2015 Nguyễn Bá Lưu và Lê Thành Nghi Nhân nghiên cứu trên

31 bệnh nhân đứt gân gấp vùng V, được khâu nối gân bằng phương phápAdelaide và tập vận động sớm sau mổ Kết quả sau 3 tuần được đánh giá theoHiệp hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kỳ: rất tốt 16%, tốt 69%, trung bình 15%