ĐẶC điểm hội CHỨNG dễ bị tổn THƯƠNG (FRAILTY SYNDROME) TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI có BỆNH THẬN mạn điều TRỊ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TW

HCDBTT Hội chứng dễ bị tổn thươngKDIGO Hội đồng cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu Kidney Disease: Improving Global OutcomeMLCT Mức lọc cầu thận IGF-1 Yếu tố tăng trưởng giống in

T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TW

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2019

T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TW

Chuyên ngành: Lão khoa

Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

GS.TS Phạm Thắng

Hà Nội - 2019

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Nội tổng hợp,

Bộ môn Lão khoa trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS Phạm Thắng, người thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp

đỡ, động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ,vợ yêu và con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên khích lệ và luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận văn

Hà Quốc Hùng

Tôi là Hà Quốc Hùng, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại

Học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của GS.TS Phạm Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả luận văn

Hà Quốc Hùng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về Hội chứng dễ bị tổn thương 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Các giai đoạn của hội chứng dễ bị tổn thương 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của HCDBTT 4

1.1.4 Các yếu tố kiểu hình của HCDBTT 10

1.1.5 Dịch tễ học của HCDBTT 10

1.2 Bệnh thận mạn 11

1.2.1 Khái niệm 11

1.2.2 Phân loại bệnh thận mạn 12

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn thường gặp ở người cao tuổi 13

1.2.4 Biến chứng của bệnh thận mạn 13

1.2.5 Điều trị 14

1.2 Hội chứng dễ bị tổn thương ở người cao tuổi có bệnh thận mạn và một số yếu tố liên quan 16

1.2.1 Hội chứng dễ bị tổn thương ở người cao tuổi có bệnh thận mạn 16

1.2.2 Một số yếu tố liên quan với HCDBTT trên người cao tuổi có bệnh thận mạn 17

1.2.3 Một số nghiên cứu HCDBTT trên người cao tuổi có bệnh thận mạn 21

1.3 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn tính 22

1.3.1 Khái niệm về chất lượng cuộc sống (CLCS) 22

1.3.2 Khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 23

1.3.3 Chất lượng cuộc sống của người cao tuổi có bệnh thận mạn tính 23

1.4 Đánh giá chức năng thể chất 24

1.4.3 Chức năng thể chất trên người cao tuổi bị bệnh mạn 25

1.4.4 Mối liên quan HCDBTT và chức năng thể chất trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 27

2.3.2 Cỡ mẫu 27

2.3.3 Chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ 28

2.4 Xử lý số liệu 36

2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm HCDBTT trên bệnh nhân có bệnh thận mạn điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương 43

3.2.1 Tỷ lệ HCDBTT trên nhóm đối tượng nghiên cứu 43

3.2.2 Mối liên quan HCDBTT theo các giai đoạn của bệnh thận 43

3.2.3 Tỷ lệ các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo tiêu chuẩn của Fried 44

3.2.4 Tỷ lệ các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT với các giai đoạn bệnh thận mạn 45

3.3 HCDBTT trên bệnh nhân có bệnh thận mạn và các yếu tố liên quan 46

3.3.3 Mối liên quan giữa mức độ HCDBTT trên bệnh nhân có bệnh thận

mạn và tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn 47

3.3.4 Mối liên quan giữa mức độ HCDBTT trên bệnh nhân có bệnh thận mạn và tình trạng suy dinh dưỡng 48

3.3.5 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chức năng nhận thức 49 3.3.6 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và biểu hiện trầm cảm.50 3.3.7 Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và số lần nhập viện, tình trạng đa bệnh lý, tiền sử ngã 51

3.3.8 Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và hoạt động chức năng hàng ngày (ADL) và hoạt động chức năng hàng ngày với dụng cụ (IADL) 52

3.3.9 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT với hoạt động thể chất và chất lượng cuộc sống 53

3.4 Hồi quy đa biến về mối liên quan giữa có HCDBTT và các yếu tố liên quan .55

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Tỷ lệ HCDBTT trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương theo tiêu chuẩn của Fried 58

4.3 Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của Fried 59

4.4 HCDBTT trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận và một số yếu tố liên quan 59

4.4.1 Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và giới: 59

4.4.2 Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và nhóm tuổi 60

4.4.3 Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và trình độ học vấn: 60

4.4.6 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và biểu hiện trầm cảm 624.4.7 Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và số lần nhập viện và chỉ

số đa bệnh lý Charlson 634.4.8 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và hoạt động chức năng

hàng ngày (ADL) và hoạt động chức năng hàng ngày với dụng cụ(IADL) 644.5 Một số yếu tố liên quan của HCDBTT với chất lượng cuộc sống và hoạtđộng thể chất trên bệnh nhân thận mạn tính cao tuổi 654.5.1 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chức năng thể

chất (SPPB) 654.5.2 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chất lượng cuộc sống 664.6 Hồi quy đa biến về mối liên quan giữa có HCDBTT và các yếu tố liên quan 674.6 Ưu và nhược điểm của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HCDBTT Hội chứng dễ bị tổn thương

KDIGO Hội đồng cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu

(Kidney Disease: Improving Global Outcome)MLCT Mức lọc cầu thận

IGF-1 Yếu tố tăng trưởng giống insulin – 1

(Insulin-like Growth Factor -1)

DHEA-s Dehydroepiandrosteron sulfat

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

PTTH Phổ thông trung học

MLCT Mức lọc cầu thận

MDRD Modification of Diet in Renal Disease study

ADL Các hoạt động cơ bản hằng ngày

(Activity of Daily Living)CLCS-SK Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

COX-2 Enzym cyclo-oxygenase 2

EQ-5D-5(3)L Thang đo chất lượng cuộc sống của Châu Âu

Gồm 5 lĩnh vực – 5(3) mức độ (European Quality of life-5Dimensions-three level scale)IADL Các hoạt động hằng ngày có phương tiện hỗ trợ

(Instrumental Activity of Daily Living)KDQOL SF-

36TM

Thang đo chất lượng cuộc sống chuyên biệt cho bệnhthận mạn tính

SF-12 Thang đo chất lượng cuộc sống rút gọn 12 câu hỏi

(Short Form Health survey – 12 questions)SF-36 Thang đo chất lượng cuộc sống rút gọn 36 câu hỏi

(Short-Form Health survey - 36 questions)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại BTMT theo Hội Thận Học Hoa Kỳ năm 2002 12Bảng 2.1: Phân loại BTMT theo Hội Thận Học Hoa Kỳ năm 2002 30

Bảng 2.3: Đánh giá chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á 33Bảng 3.1: Đặc điểm chung nhân khẩu học của nhóm nghiên cứu 38Bảng 3.2: Một số đặc điểm chung về các hội chứng lão khoa của nhóm

nghiên cứu 41Bảng 3.3: Mối liên quan giữa HCDBTT theo các giai đoạn của bệnh thận mạn 43Bảng 3.4: Tỷ lệ các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT với các

giai đoạn bệnh thận mạn 45Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và nhóm tuổi (n=353) 46Bảng 3.6: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng hôn

nhân, trình độ học vấn 47Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng dinh

dưỡng 48Bảng 3.8: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và nguy cơ trầm

cảm 50Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và số lần nhập

viện và chỉ số đa bệnh lý Charlson 51Bảng 3.10: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và hoạt động chức

năng hàng ngày (ADL) và hoạt động chức năng hàng ngày vớidụng cụ 52Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chức năng thể

chất 53Bảng 3.12 Tỉ lệ các thành phần của HCDBTT với điểm trung bình chất

lượng cuộc sống 54Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chất lượng

cuộc sống 54

BIỂU ĐỒ 3.1: CHỈ SỐ KHỐI LƯỢNG CƠ THỂ 40 BIỂU ĐỒ 3.2: ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN CỦA

NHÓM NGHIÊN CỨU 40 BIỂU ĐỒ 3.3 SUY GIẢM CHỨC NĂNG THỂ CHẤT TRÊN NGƯỜI

CAO TUỔI 42 BIỂU ĐỒ 3.4: TỶ LỆ HCDBTT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ

BỆNH THẬN MẠN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG 43 BIỂU ĐỒ 3.5: TỶ LỆ CÁC TIÊU CHÍ THÀNH PHẦN TRONG XÁC

ĐỊNH HCDBTT THEO TIÊU CHUẨN CỦA FRIED 44 BIỂU ĐỒ 3.6: MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC MỨC ĐỘ HCDBTT VÀ

GIỚI TÍNH 46

Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chức năng

nhận thức 49

Hình 1.1 Mô hình sự phát triển HCDBTT ở người cao tuổi 9Hình 2.1 Máy áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty Syndrom) là hội chứng lâm sàngthường gặp trên người cao tuổi, xảy ra do tích tụ quá trình suy giảm chứcnăng nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể gây giảm năng lượng dự trữ và khảnăng thích nghi, gắng sức Các yếu tố nguy cơ của hội chứng dễ bị tổn thương

là chủng tộc, tuổi, lối sống, tình trạng dinh dưỡng, dùng nhiều thuốc, đặc biệt

có mối liên quan giữa hội chứng dễ bị tổn thương và các bệnh mạn tính nhưthiếu máu, bệnh tim mạch, Parkinson, đái tháo đường, bệnh thận mạn Hộichứng dễ bị tổn thương dự báo nguy cơ cao về những bất lợi về sức khoẻ nhưphụ thuộc nhiều hơn trong các hoạt động hàng ngày, tình trạng té ngã, khuyếttật, tăng tỷ lệ mắc các bệnh cấp tính, tăng số lần nhập viện, phục hồi chậm vàkhông hoàn toàn, tăng tỷ lệ tử vong [1]

Bệnh thận mạn (BTM) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năngthận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh [2] BTM hiệnnay là gánh nặng của ngành y tế, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 8-16%dân số mắc BTM [3] trong đó hàng triệu người chết mỗi năm Đặc biệt bệnhthận mạn trên bệnh nhân cao tuổi là vấn đề quan trọng Tại Mỹ năm 2011, ướctính tỷ lệ người cao tuổi ( 65 tuổi) có bệnh thận mạn chiếm 10%, trong khi ởnhóm tuổi trẻ hơn tỷ lệ này là 1,5% Nhóm tuổi từ 75-79 có tỷ lệ bệnh thậnmạn cao hơn 40% so với nhóm tuổi 65- 74 [4] Sự lão hoá ở người cao tuổi dẫntới những biến đổi cấu trúc của thận Sự biến đổi này xảy ra ở cả cầu thận, ốngthận và mạch thận, trong đó xơ hoá cầu thận là biến đổi quan trọng nhất xảy ra

ở người cao tuổi Ảnh hưởng lâm sàng nặng nề nhất của biến đổi cấu trúc thận

là giảm mức lọc cầu thận Bệnh thận mạn ở người cao tuổi có liên quan đồngthời với sự gia tăng nguy cơ mắc các bệnh cấp và mãn tính, gây ảnh hưởng vềsức khoẻ và suy giảm chất lượng cuộc sống một cách nặng nề [4]

Bệnh thận mạn ở người cao tuổi có mối tương quan với HCDBTT vàngược lại Nghiên cứu về hội chứng này và bệnh thận mạn tính cho thấy cómối liên quan có ý nghĩa với tất cả giai đoạn của bệnh thận mạn tính và đặcbiệt là với bệnh thận giai đoạn trung bình đến bệnh thận mạn tính giai đoạncuối (ước tính mức lọc cầu thận dưới 45ml/phút/1,73 m2) [5] Bệnh thận mạn

có thể làm suy giảm các phản ứng của cơ thể trước những yếu tố căng thẳng,dẫn tới tình trạng nhiễm trùng, suy yếu chức năng các cơ quan bộ phận, điềunày kết hợp với quá trình lão hoá ở người cao tuổi có thể tạo ra các điều kiệnthuận lợi cho sự phát triển của hội chứng dễ bị tổn thương, từ đó làm tăngmức độ khuyết tật, các biến chứng của bệnh Ngược lại hội chứng dễ bị tổnthương làm cho diễn biến của bệnh thận mạn ở người cao tuổi trở nên nặng nềhơn và gây ra nhiều biến chứng hơn.Bên cạnh đó, HCDBTT là một yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thận mạn tính [6].Bởi vậy nghiên cứu khám phá mối quan hệ này là rất cần thiết, phát hiện vànhận định hội chứng dễ bị tổn thương trên người cao tuổi có bệnh thận mạngiúp đưa ra hướng điều trị và kiểm soát tình trạng bệnh thận mạn tốt hơn từ

đó đưa ra các chiến lược can thiệp hiệu quả hơn

Tại Việt Nam hiện nay chưa có báo cáo cụ thể nào về hội chứng dễ bịtổn thương trên người cao tuổi có bệnh thận mạn Để góp phần tăng cườngchất lượng chăm sóc sức khoẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống, đặc biệt là

người cao tuổi có bệnh thận mạn, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm Hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty Syndrome) trên người cao tuổi có bệnh thận mạn điều trị tại bệnh viện lão khoa TW” với hai mục tiêu:

1 Mô tả HCDBTT trên người cao tuổi có bệnh thận mạn điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan của HCDBTT với chất lượng cuộc sống và hoạt động thể chất trên nhóm đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về Hội chứng dễ bị tổn thương

1.1.1 Khái niệm

Hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT) là một hội chứng lâm sàngthường gặp ở người cao tuổi, dự báo nguy cơ cao những bất lợi về sức khỏenhư tình trạng ngã, khuyết tật, tăng số lần nhập viện và thậm chí tử vong

Nhận thức được tầm quan trọng và lợi ích trong việc phát hiện, sàng lọc

và can thiệp sớm đối với HCDBTT, trong hai thập kỷ nay đã có rất nhiều tàiliệu nghiên cứu về hội chứng này được công bố Hầu hết các nhà lão khoa cóthể xác định bệnh nhân có HCDBTT theo nhiều tiêu chuẩn khác nhau, tuynhiên vẫn chưa có sự đồng thuận về định nghĩa [7]

Vào đầu năm 2000, Fried và các đồng nghiệp đã mô tả HCDBTT vớicác tiêu chí khách quan nhằm tách biệt hội chứng này với tình trạng khuyết tật

và tình trạng nhiều bệnh kèm theo HCDBTT theo Fried được định nghĩa làmột hội chứng lâm sàng, gồm năm tiêu chí: giảm cân không chủ ý, tình trạngyếu đuối, sức bền và năng lượng kém, sự chậm chạp, mức hoạt động thể lựcthấp Người cao tuổi có từ ba tiêu chí trở lên sẽ được chẩn đoán là cóHCDBTT [1]

Tóm lại, HCDBTT là một trạng thái lâm sàng xảy ra do sự tích tụ củaquá trình suy giảm chức năng nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, đặc trưngbởi trạng thái dễ bị tổn thương với các yếu tố căng thẳng và dự đoán kết quảbất lợi cho sức khỏe [7] Yếu tố căng thẳng được định nghĩa là sự kiện, kíchthích, hoặc thay đổi gây ra đáp ứng; thường được coi là tiêu cực, nhưngnhững kích thích tích cực cũng có thể gây ra phản ứng toàn thân

1.1.2 Các giai đoạn của hội chứng dễ bị tổn thương

Các tác giả đã chia quá trình diễn biến của HCDBTT thành ba giai đoạn,mỗi giai đoạn đều có sự liên quan đến vấn đề suy giảm trong dự trữ cân bằngnội môi

1.1.2.1 Tiền hội chứng dễ bị tổn thương (Pre frailty)

Tiền HCDBTT là giai đoạn lâm sàng diễn ra một cách thầm lặng, đây làmột trạng thái dự trữ sinh lý cho phép cơ thể phản ứng đầy đủ với bất kỳ tácnhân gây bệnh như bệnh cấp tính, những tổn thương hoặc các yếu tố căngthẳng với khả năng hồi phục hoàn toàn

1.1.2.2 Hội chứng dễ bị tổn thương

Hội chứng dễ bị tổn thương thể hiện là sự hồi phục chậm và không hoàntoàn sau khi mắc các bệnh cấp tính mới, sau những tổn thương hoặc các yếu tốcăng thẳng Như vậy có thể hiểu rằng các chức năng dự trữ sẵn có không đủ đểcho phép cơ thể hồi phục hoàn toàn Nhiều tác giả cũng thống nhất HCDBTT làmột tập hợp bao gồm nhiều biểu hiện trên các lĩnh vực khác nhau nhưng quantrọng đó không phải là tình trạng khuyết tật, chỉ dưới tác động của các yếu tốsang chấn tâm lý, hội chứng này mới dẫn đến tình trạng khuyết tật

1.1.2.3 Biến chứng của hội chứng dễ bị tổn thương

Các biến chứng của HCDBTT có liên quan trực tiếp với những tổnthương sinh lý do sự suy giảm cân bằng dự trữ nội môi và giảm khả năng chịuđựng với các yếu tố căng thẳng của cơ thể Hậu quả là dẫn đến tăng nguy cơngã, suy giảm chức năng dẫn đến khuyết tật, tình trạng dùng quá nhiều thuốc,gia tăng nguy cơ nằm viện, lây nhiễm chéo và tử vong

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của HCDBTT

1.1.3.1 Cấp độ 1 - Thay đổi ở mức tế bào

Mặc dù không có nguyên nhân cụ thể gây ra HCDBTT, nhưng các nhàkhoa học đã rất nỗ lực để phác thảo cơ chế phân tử và hệ thống của hội chứng

này Theo Walston, ở mức độ tế bào, sự tích lũy tổn thương do quá trình hóa là một trong những nguyên nhân dẫn đến HCDBTT [8].

oxy-Bên cạnh đó, một số tác giả cho rằng rằng chiều dài của nhiễm sắc thể

có thể là một dấu ấn sinh học của quá trình lão hóa ở mức độ tế bào, tuy nhiên

nó cũng có thể không đại diện cho HCDBTT Vấn đề này cần có thêm nhiềunghiên cứu để khám phá cơ sở phân tử của HCDBTT

1.1.3.2 Cấp độ 2- Rối loạn điều hòa hệ thống

Ở một cấp độ cao hơn, các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình viêm, rối loạnđiều hòa nội tiết tố, rối loạn miễn dịch, kích hoạt các con đường đông máu vàtrao đổi chất bất thường có mối liên quan mật thiết với HCDBTT [9]

- Rối loạn điều hòa quá trình viêm

Quá trình viêm đóng một vai trò quan trọng trong HCDBTT Trongnghiên cứu cắt ngang thực hiện trên ít nhất ba quần thể khác nhau đã xác địnhmối quan hệ mật thiết giữa HCDBTT và sự tăng cao của cytokin interleukin-

6, protein C phản ứng, các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đơn nhân vàbạch cầu trung tính

- Rối loạn điều hòa hệ thống nội tiết

Một trong những giả thuyết cơ chế của HCDBTT là sự rối loạn của cáchormon đồng hóa Nghiên cứu của Cappola và đồng nghiệp đã cho thấy nhữngđối tượng có thiếu hụt nhiều hơn một hormon đồng hóa có khả năng mắcHCDBTT hơn so với các đối tượng cùng độ tuổi không có sự thiếu hụt này [10]

Quá trình lão hóa cũng như HCDBTT có liên quan đến sự thay đổi củahormon sinh dục và hormon tăng trưởng (IGF-1) Đây là hai hormon quantrọng gây ra những rối loạn điều hòa chuyển hóa của cơ vân, do đó dẫn đến sựsuy giảm nhanh khối lượng cơ bắp và sức mạnh ở người cao tuổi Sự suygiảm nhanh chóng của estrogen theo tuổi ở phụ nữ sau mãn kinh và giảm dầncủa testosteron ở nam giới lớn tuổi dẫn đến giảm khối lượng cơ và sức mạnh

cơ bắp IGF-1 đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển của các tế bào cơvân và có thể là một yếu tố quan trọng trong việc duy trì khối lượng cơ bắpkhi lão hóa Ngoài ra còn có bằng chứng của sự tương tác giữa IGF-1 vàinterleukin-6, cho thấy tình trạng viêm có thể đẩy IGF-1 xuống thấp hoặcdưới mức nhạy cảm sinh học của nó.

Nghiên cứu cắt ngang của Voznesensky và cộng sự đã chứng minh mối tươngquan nghịch giữa nồng độ hormon tuyến thượng thận dehydroepiandrosteron

sulfat (DHEA-s) và HCDBTT [11] Sự suy giảm của nồng độ DHEA-S và

IGF-1 theo tuổi gây suy ra thiếu hụt lớn trong trong sức mạnh, sức chịu đựng,giảm cân, tốc độ đi bộ và hoạt động thể chất Hơn nữa DHEA-S có tác dụngngăn chặn tình trạng viêm gây ra do yếu tố hạt nhân kappa B (NFKB) Do đó,nồng độ của DHEA-S giảm có thể góp phần vào tình trạng viêm mạn tính vàcuối cùng gây ra HCDBTT

- Rối loạn điều hòa quá trình đông máu

Sự hoạt hóa quá mức của hệ thống đông máu có liên quan đến lão hóa[12], suy giảm chức năng và tăng tỷ lệ tử vong [13] Hơn nữa, thay đổi củacác dấu ấn đông máu theo tuổi xảy ra sớm hơn so với các dấu ấn sinh học lãohóa khác [14] dẫn đến giả thuyết cho rằng dấu ấn sinh học của đông máu (ví

dụ D-dimer, yếu tố VIII và fibrinogen) và hủy fibrin (ví dụ, chất hoạt hóa sinhplasmin mô [t-PA]) là dấu hiệu quan trọng trong cơ chế sinh lý sự phát triểncủa HCDBTT

Pieper và đồng nghiệp nghiên cứu trên 1.729 người tham gia từ 70 tuổitrở lên chứng minh tuổi tác ngày càng tăng có liên quan đến mức D-dimer cao.Hager và cộng sự tại Đức nghiên cứu trên cộng đồng người cao tuổi khỏe mạnhthấy mức độ fibrinogen tăng 25 mg/dL mỗi thập kỷ và mức cao 320 mg/dLđược tìm thấy trong hơn 80% số người trong độ tuổi 65 trở lên Ngoài ra cácdấu ấn đông máu khác, chẳng hạn như chất ức chế hoạt hóa sinh plasmin (PAI-

1) và yếu tố VIII đã được chứng minh tăng cao theo tuổi Rõ ràng rằng quátrình lão hóa có liên quan với các dấu hiệu đông máu kích hoạt Trên thực tếđáng chú ý là tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch và tắc nghẽn mạch phổi tăng đáng kểtrong người cao tuổi.

D-dimer và các dấu ấn khác của trình hoạt hóa đông máu có liên quan với

sự hạn chế trong một loạt các lĩnh vực chức năng, bao gồm cả hoạt động độc lậpvới cuộc sống hàng ngày, chức năng chi dưới và trên kiểm tra nhận thức

Các nghiên cứu cho thấy interleukin-6cũng đóng một vai trò quantrọng trong tổng hợp và giải phóng fibrinogen, yếu tố mô, yếu tố VIII vàtiểu cầu từ nhiều mô Ngược lại, D-dimer được biết có khả năng kích thích

sự tổng hợp và giải phóng các cytokin tiền viêm, bao gồm interleukin-6vàbạch cầu đơn nhân máu ngoại vi Như vậy quá trình viêm và đông máu cókhả năng tạo thành một vòng xoắn tương tác với nhau [15]

- Rối loạn điều hòa chuyển hóa

Bằng chứng cho thấy sự gia tăng tình trạng kháng insulin xảy ra cùngvới quá trình lão hóa, dẫn đến sự suy giảm hấp thu glucose của cơ xương[16] Nghiên cứu của Abbatecola và cộng sự cũng mô tả mối quan hệ giữa kháng insulin cao và các các chỉ số lâm sàng của HCDBTT, ví dụ suy yếu cơ xương, các vấn đề về di động chi dưới, khuyết tật thể chất và suy giảm nhận thức Bởi thếkháng insulin được đề xuất như một rối loạn trao đổi chất có thể ảnh hưởngtrực tiếp đến HCDBTT

- Rối loạn điều hòa hệ miễn dịch

Hệ thống miễn dịch tự nhiên là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại chấnthương và nhiễm khuẩn ở hầu hết các sinh vật sống Khi hệ thống miễn dịchsuy giảm sẽ dẫn đến nguy cơ nhiểm khuẩn tăng lên, từ đó càng tạo điều kiệnthuận lợi cho HCDBTT ở người cao tuổi

Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữaHCDBTT và miễn dịch thích ứng Bằng chứng từ một nghiên cứu đánh giá

mối quan hệ giữa tế bào T và tử vong ở phụ nữ lớn tuổi ở cộng đồng cho thấyphụ nữ cao tuổi có HCDBTT có số lượng CD8 cao hơn đáng kể so với nhữngphụ nữ không có hội chứng này [17]

1.1.3.3 Cấp độ III- Suy yếu hệ thống

Thay đổi trên hệ cơ- xương- khớp và nhận thức thần kinh là những vấn

đề quan trọng của HCDBTT trong các nghiên cứu và là những biến đổi chínhcủa sự suy yếu hệ thống ở bệnh nhân có HCDBTT:

- Suy yếu hệ thống cơ xương:

Teo cơ người già (Sarcopenia) xuất hiện cùng với quá trình lão hóa và làmột trong những yếu tố chính trong kiểu hình của HCDBTT Trong nhiềunghiên cứu [18] teo cơ người già là hậu quả nặng nề cho người cao tuổi vì nógắn liền với nguy cơ suy giảm chức năng và tàn tật [19] Sự mất khối lượng

cơ theo tuổi không diễn ra đơn độc mà được gắn kết chặt chẽ với sự tăng khốilượng mỡ Sự gia tăng khối lượng mỡ và giảm khối lượng cơ bắp có thể phốihợp với nhau và dẫn đến teo cơ béo phì (Sarcopenic obesity).Trong nghiêncứu gồm 923 đối tượng tham gia từ 65 tuổi trở lên cho thấy những đối tượng cóHCDBTT có mật độ và khối lượng cơ bắp thấp hơn, khối lượng chất béo cao

hơn những đối tượng không có hội chứng này [20] Teo cơ béo phì đặc biệt

đáng lo ngại vì nó gắn liền với suy giảm chức năng và gần như tăng gấp đôi

nguy cơ tàn tật trong 2,5 năm theo dõi [21].

- Suy yếu hệ thống nhận thức - thần kinh:

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào mối quan hệ giữa HCDBTT và chỉ

số nhận thức thần kinh bao gồm một loạt các biện pháp như nhận thức, suygiảm giác quan (ví dụ giảm thị giác hay giảm khả năng nghe) và các yếu tố tâm

lý (trầm cảm) [18] Avila-Funes và các cộng sự đã khảo sát 6.030 người thamgia độ tuổi từ 65 đến 95 trong nghiên cứu chứng minh rõ ràng suy giảm nhậnthức, được đo bằng thang đánh giá tâm thần tối thiểu MMSE và kiểm tra Isaac

có khả năng dự báo kết quả bất lợi cho sức khỏe đối với những đối tượng có

HCDBTT như mất trí nhớ, suy giảm chức năng và tái nhập viện [22] Rothman

và cộng sự thấy rằng suy giảm nhận thức có liên quan độc lập và mạnh mẽ vớitình trạng khuyết tật mạn tính, điều trị lâu dài trong các trại dưỡng lão và tửvong trong khoảng thời gian 7,5 năm theo dõi [23]

Rối loạn cảm xúc (ví dụ trầm cảm) là một dấu hiệu có khả năng dự

đoán khuyết tật chức năng ở người cao tuổi [24], [25] và đã được đề xuất như

một thành phần của HCDBTT 22 Phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu chothấy tình trạng trầm cảm mạn tính ở người cao tuổi tăng 5,3 lần nguy cơkhuyết tật chức năng so với các cá nhân không trầm cảm trong ba năm theodõi Mặc dù có bằng chứng về ảnh hưởng của rối loạn tâm trạng liên quan đếnlão hóa nhưng mối liên quan độc lập của triệu chứng trầm cảm và HCDBTTtrong một số nghiên cứu lại không phù hợp [24], [25] Rothman và cộng sựcho rằng các triệu chứng trầm cảm không thể dự đoán một cách độc lập nguy

cơ tàn tật, sống lâu dài trong nhà dưỡng lão, ngã gây thương tích hoặc tử vongsau khi điều chỉnh về tuổi tác, giới tính, chủng tộc, giáo dục, bệnh mạn tính

Hình 1.1 Mô hình sự phát triển HCDBTT ở người cao tuổi [26]

Tình trạng suy dinh dưỡng

↓Tốc độ trao đổi chất khi nghỉ ngơi

Vòng xoắn HCDBTT

Tốc độ đi bộ ↓ Sức mạnh/ năng lượng

Chống lại Insullin loãng xương

↓ VO 2 tối đa

Rối loạn Hocmon Miễn dịch

Đông máu

1.1.4 Các yếu tố kiểu hình của HCDBTT

Kiểu hình của HCDBTT đã được Fried và đồng nghiệp đề xuất gồm năm

tiêu chí: sút cân không chủ ý, tình trạng yếu đuối, sức bền và năng lượng kém,

sự chậm chạp và mức hoạt động thể lực thấp Mỗi tiêu chí được tính là một

điểm nếu đạt tiêu chuẩn Khi đối tượng nghiên cứu đáp ứng ba trong số nămtiêu chí thì xác định là có HCDBTT, từ một đến hai tiêu chí là tiền HCDBTT(Pre-frailty), bệnh nhân không có tiêu chí nào là không có HCDBTT

1 Giảm cân không chủ ý 4,5 kg hoặc giảm 5% trọng lượng cơ thể sovới năm trước

2 Tình trạng yếu đuối: cơ lực tay thấp hơn 20% so với mức cơ bản (đãđiều chỉnh theo giới và chỉ số khối cơ thể)

3 Sức bền và năng lượng kém: Tự báo cáo về tình trạng kiệt sức, xácđịnh bằng hai câu hỏi trong thang điểm đánh giá trầm cảm (CES–D)

4 Sự chậm chạp: nhỏ hơn 20% mức cơ bản đã được điều chỉnh theogiới tính và chiều cao đứng, dựa trên thời gian đi bộ 15 bước

5 Mức hoạt động thể lực thấp: Tổng số kilocalo tiêu hao trong mỗituần được tính toán dựa trên bộ câu hỏi các hoạt động trong tuần qua

HCDBTT xác định theo tiêu chí của Fried ngày càng nhận được sự đồngthuận ngày càng cao của các nhà khoa học, thống nhất đây là một hội chứnglâm sàng bao gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng Bên cạnh đó lý thuyết củatác giả đưa ra tạo điều kiện nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế sự phát triển của hộichứng này

1.1.5 Dịch tễ học của HCDBTT

Theo nghiên cứu tổng hợp có hệ thống dựa trên 21 nghiên cứu thuần tậpbao gồm 61.500 người tham gia, tỷ lệ HCDBTT ở cộng đồng trung bình là10,7%, tỷ lệ tiền HCDBTT là 41,6% Tỷ lệ tăng theo tuổi và ở phụ nữ cao hơn

so với ở nam giới Tuy nhiên tỷ lệ mắc hội chứng này giữa các nghiên cứu là

khác nhau, dao động từ 4,0% đến 59,1%, tùy thuộc vào cộng đồng dân số nghiêncứu và tiêu chuẩn định nghĩa của HCDBTT sử dụng [27].

Purser và cộng sự nghiên cứu trên các bệnh nhân cao tuổi nhập viện, sửdụng tiêu chuẩn của Fried có tỷ lệ HCDBTT là 27% [28]

Theo số liệu nghiên cứu tại Brazil năm 2010 trên các bệnh nhân nhập viện

có 49,5% số bệnh nhân tiền HCDBTT và 46,5% là có hội chứng này [29]

1.2 Bệnh thận mạn

1.2.1 Khái niệm

Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho BTMT đã được trìnhbày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (“The National Kidney FoundationDisease Outcome Quality Initiative”), năm 2004 định nghĩa và phân loại được

bổ sung, trình bày lại bởi cộng đồng quốc tế chuyên ngành thận và năm 2006

đã được hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (KidneyDisease: Improving Global Outcome-KDIGO) bổ sung và đồng thuận [2].Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dàitrên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoánbệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

a- Triệu chứng tổn thương thận (có 1 hoặc nhiều biểu hiện trên 3 tháng )

 Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu>30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

 Bất thường nước tiểu

 Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chứcnăng ống thận

 Bất thường về mô bệnh học thận

 Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường

b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR)< 60ml/ph/1,73

m 2 (xếp lọai G3a-G5) kéo dài trên 3 tháng

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatininướctính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính(estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

 Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh lọc creatinin từcreatinin huyết thanh

 Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ướcđoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh

 Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh

Bệnh nhân sau ghép thận cũng được xếp loại mắc bệnh thận mạn tính

1.2.2 Phân loại bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựavào mức lọc cầu thận:

Bảng 1.1: Phân loại BTMT theo Hội Thận Học Hoa Kỳ năm 2002[2]

Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng 90-130

Năm 2012, KDIGO của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được táchthành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân loại giaiđoạn, hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM [30]

Khái niệm BTM đã bao hàm cả suy thận mạn, suy thận mạn tương ứngvới bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V với MLCT 60 ml/ph/1,73 m2

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn thường gặp ở người cao tuổi [31]

 Đái tháo đường type 2

 Huyết học: thiếu máu

 Dinh dưỡng: chế độ ăn giảm protein, mất protein qua nước tiểugây suy dinh dưỡng

 Biến chứng nội tiết: rối loạn chức năng sinh dục ở nam, và rongkinh, mất kinh ở nữ

 Biến chứng thần kinh: Thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi.

 Rối loạn điện giải: Natri, Kali, Canxi, và nghiêm trọng nhất làtăng Kali, rối loạn thăng bằng kiềm toan

 Tổn thương xương: xuất hiện ngay giai đoạn đầu

Khi MLCT 15 ml/ph/1,73 m2tương ứng với BTMT giai đoạn từ I đến

IV theo Hội thận học Hoa Kỳ năm 2002

Mục đích:

- Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận

- Hạn chế các biến chứng và điều trị các biến chứng thận của suy thận

 Các phương pháp điều trị

- Chế độ ăn: Ăn giảm đạm, nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm tiếntriển của quá trình suy thận mạn

- Điều chỉnh huyết áp:

+ Mục đích là duy trì huyết áp ở mức dưới 130/80 mmHg

+ Phối hợp nhiều nhóm thuốc có tác dụng khống chế huyết áp tốt hơn

là sử dụng một nhóm thuốc

+ Các thuốc thường sử dụng là: Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế menchuyển, thuốc chẹn kên calci, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn alphagiao cảm, thuốc giãn mạch

- Điều trị rối loạn nước điện giải: Chủ yếu là điều trị tăng kali máu

- Điều trị toan máu: Dùng dung dịch bù bicarbonat đường tĩnh mạchhoặc bicarbonat natri dạng bột uống

- Điều trị thiếu máu: Sử dụng erythropoietin tái tổ hợp nhằm mục đíchcải thiện tình trạng thiếu máu và kéo dài thời gian tiến triển suy thận mạn đếngiai đoạn cuối phải lọc máu ngoài thận

- Không dùng các thuốc gây độc cho thận như: Thuốc có thủy ngân, kimloại nặng, kháng sinh các nhóm aminosid, gentamicin, thuốc giảm đauindomethacin

- Tình trạng tim mạch của bệnh nhân, cân nhắc các yếu tố nguy cơ

- Điều kiện sống và khả năng kinh tế của bệnh nhân

- Hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân về bệnh cũng như biện phápđiều trị

- Khả năng của cơ sở y tế mà bệnh nhân đang điều trị

 Các phương pháp điều trị thay thế thận.

- Thận nhận tạo chu kỳ: Máu của bệnh nhân được đưa qua một hệ thốngngoài cơ thể, ở đó chất độc của cơ thể được thải loại theo cơ chế khuếch tángiữa máu và dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm BN được lọc máu định

kỳ tại trung tâm lọc máu

- Lọc màng bụng: Trao đổi giữa dịch lọc được đưa vào ổ bụng và máu thôngqua màng bụng BN có thể tự thực hiện tại nhà hoặc nhờ vào máy tự động

- Ghép thận: Là ghép một thận của người khác vào cơ thể bệnh nhân kèmtheo việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống thải ghép Đây làbiện pháp có nhiều hứa hẹn và cho hiệu quả cao nếu ghép thành công

1.2 Hội chứng dễ bị tổn thương ở người cao tuổi có bệnh thận mạn và một số yếu tố liên quan

1.2.1 Hội chứng dễ bị tổn thương ở người cao tuổi có bệnh thận mạn

HCDBTT ở người cao tuổi có bệnh thận mạn cũng là sự giảm nănglượng cơ thể, giảm dự trữ protein và giảm sức mạnh Bệnh thận mạn dẫn tới

sự giảm dự trữ protein do tình trạng chán ăn, kém hấp thu protein, và mấtprotein qua nước tiểu Bên cạnh đó quá trình lọc máu cũng làm mất đi cácchất dinh dưỡng ở những bệnh nhân có BTM ở giai đoạn cuối Ngoài ra BTMcòn gây ra tình trạng thiếu máu, toan máu, viêm không đặc hiêu, đẩy nhanhquá trình dị hóa, làm giảm hoặc kháng các hormon như insullin, IGF-1,glucagon, hormon tuyến cận giáp… Từ đó BTM làm suy giảm nặng nề khảnăng dự trữ protein của cơ thế, năng lượng cơ thể giảm dần, bắp cơ trở nênyếu đi, teo nhỏ lại và giảm sức mạnh cơ [33]

Bệnh thận mạn còn có thể làm suy giảm các phản ứng của cơ thể trướcnhững yếu tố căng thẳng, dẫn tới tình trạng nhiễm trùng, suy yếu chức năngcác cơ quan bộ phận, điều này kết hợp với quá trình lão hoá ở người cao tuổi

có thể tạo ra các điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của hội chứng dễ bị tổnthương, từ đó làm tăng mức độ khuyết tật, các biến chứng của bệnh

Ngược lại HCDBTT làm cho diễn biến của bệnh thận mạn ở ngườicao tuổi trở nên nặng nề hơn và gây ra nhiều biến chứng hơn Nghiên cứu vềhội chứng này và bệnh thận mạn tính cho thấy có mối liên quan có ý nghĩavới tất cả giai đoạn của bệnh thận mạn tính và đặc biệt là với bệnh thận giaiđoạn trung bình đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (ước tính mức lọc cầuthận dưới 45ml/ph/1,73m2) [34]

1.2.2 Một số yếu tố liên quan với HCDBTT trên người cao tuổi có bệnh thận mạn

Tuổi, chủng tộc, các bệnh đi kèm, nếp sống và tình trạng thiếu dinhdưỡng, tình trạng đa bệnh lý, các bệnh mạn tính… đã được đề xuất như là yếu

tố nguy cơ độc lập đến sự xuất hiện của HCDBTT và tăng nguy cơ tử vong.Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự độc lập và tác dụng hiệp đồng của các yếu tốnày trong sự xuất hiện của HCDBTT [35-37]

- Chủng tộc

Phân tích dữ liệu từ nghiên cứu của trung tâm chăm sóc sức khỏe cộngđồng đã chỉ ra rằng người Mỹ gốc Phi có HCDBTT cao hơn gấp bốn lần sovới các đối tượng da trắng [38] Các tác giả đưa ra giả thuyết sự khác biệt chủng tộc nhằm chứng minh sự khác biệt đa hình di truyền có ảnh hưởng đến sự biểu hiện của kiểu hình của hội chứng dễ bị tổn thương Tuy nhiên cũng có khả năng tỷ lệ mắc hội chứng này trong số người Mỹ gốc Phi cao hơn do hạn chế trong tiếp cận chăm sóc sức khỏe, giáo dục chất lượng kém và sự lựa chọn việc làm ít hơn.

- Tình trạng đa bệnh lý

Tình trạng đa bệnh lý là sự hiện diện đồng thời của hai bệnh trở lên trên cùng một cá nhân, với chẩn đoán của từng bệnh theo tiêu chuẩn được công nhận rộng rãi Quá trình lão hóa làm gia tăng tình trạng đa bệnh lý, một phần vì tỷ lệ các bệnh mạn tính gia tăng theo tuổi Tại Hoa Kỳ có 35,3% đối tượng từ 65 đến 79 tuổi có tình trạng đa bệnh lý Dữ liệu từ Medicare cho thấy hai phần ba đối tượng từ 65 tuổi trở lên có từ hai bệnh mạn tính kết hợp, một phần ba trong số đó có từ bốn bệnh trở lên.

Đa bệnh lý làm gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, tăng nguy cơ khuyết tật và tử vong Mối liên quan mật thiết giữa HCDBTT và tình trạng đa bệnh lý cũng đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [39, 40]

- Nếp sống

Nếp sống, tình trạng sức khỏe và tình trạng kinh tế xã hội cũng đãđược công nhận là đóng góp vào nguy cơ phát triển của HCDBTT Trong

một nghiên cứu cắt ngang của nếp sống 10.661 người đàn ông và phụ nữ MỹLatinh và Caribê từ 60 tuổi trở lên cho thấy sức khỏe kém, trình độ học vấnthấp, điều kiện kinh tế xã hội nghèo có liên quan với tỷ lệ cao hơn của hộichứng này [37].

- Tình trạng suy dinh dưỡng

Chế độ dinh dưỡng nghèo nàn cũng góp phần gia tăng sự xuất hiệnHCDBTT [41, 42] Một trong những biểu hiện của suy dinh dưỡng là mức tiêu thụ năng lượng hàng ngày Nghiên cứu của Bartali cho thấy mối liên quan giữa

số kcal từ khẩu phần thấp hơn 21 kcal/kg/ngày với hội chứng này trong 1.155 người tham gia trong độ tuổi từ 65-102 [43] Nghiên cứu một số chất dinh dưỡng suy giảm (chẳng hạn như protein, vitamin A, C và E, canxi, folat và kẽm), độc lập với năng lượng tiêu thụ, cũng liên quan đáng kể với hội chứng này Walston

và các đồng nghiệp đề xuất các tác dụng chống viêm của chất chống oxy-hóa trong chế độ ăn là cơ chế chính liên kết với thiếu hụt vi chất dinh dưỡng và HCDBTT [44]

- Các bệnh mạn tính:

 Bệnh thiếu máu: Thiếu máu là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổitrong cộng đồng, ước tính 26% ở nam giới và 20% phụ nữ Tổ chức Y tế Thếgiới định nghĩa thiếu máu là khi giá trị Hemoglobin (Hgb) thấp hơn 13g/dLđối với nam và dưới 12g/dL ở phụ nữ Người cao tuổi có HCDBTT tăng gấpđôi nguy cơ bị thiếu máu Bằng chứng nghiên cứu cho thấy có khoảng 1/3 sốngười cao tuổi mắc HCDBTT có thiếu máu không giải thích được nguyênnhân, 1/3 có thiếu sắt và 1/3 có thiếu máu do các bệnh mạn tính [45]

 Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là bệnh mạn tính thường gặp nhất liênquan đến HCDBTT ở người lớn tuổi

 Bệnh tim mạch: Trong các nghiên cứu quy mô lớn cho thấyHCDBTT có mối liên quan đến các bệnh tim mạch Nghiên cứu tổng quan có

hệ thống chỉ ra mối liên quan giữa bệnh tim mạch với tỷ lệ mắc hội chứng này(tăng 1,5 lần nguy cơ mắc hội chứng) cũng như gia tăng tỷ lệ tử vong (30%).Sàng lọc HCDBTT trong bệnh nhân tim mạch là rất quan trọng để xác địnhkết quả với các phương pháp điều trị Nguy cơ tử vong lớn hơn ba lần trên cácbệnh nhân phẫu thuật tim có hội chứng này; sự kết hợp giữa tuổi cao, nữ giới

và HCDBTT làm tăng nguy cơ tử vong đến tám lần Bệnh nhân tim mạch cóhội chứng này không nên điều trị bằng cách sử dụng kỹ thuật đặt ống thông vìlàm tăng đáng kể nguy cơ bất lợi cũng như tử vong [46]

 Bệnh đái tháo đường: Không dung nạp glucose, kháng insulin vàbệnh đái tháo đường có liên quan đến HCDBTT Tình trạng tăng đường huyết

có mối liên quan với tỷ lệ lớn hơn người cao tuổi mắc HCDBTT và tiền hộichứng này [47] Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường cũng có liên quan vớiHCDBTT và tăng gấp đôi nguy cơ tiến triển đến tình trạng khuyết tật Bệnhnhân đái tháo đường có hội chứng này được chứng minh là tăng 1,6 lần nguy

cơ ngã và 1,7 lần nguy cơ gãy xương sau ngã [45]

 Bệnh ung thư: HCDBTT là khá phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi bị ungthư, tỷ lệ ước tính khoảng 88% và hội chứng này dự đoán kết quả bất lợi và tỷ

lệ tử vong cao [45] Nghiên cứu trên các bệnh nhân cao tuổi mắc ung thưtuyến tiền liệt tái phát, sử dụng biện pháp điều trị ngăn chặn sản xuấtandrogen có thể đẩy nhanh sự phát triển của hội chứng này và dẫn đến nhữngkết quả bất lợi, thậm chí là tử vong [48]

 Bệnh mắt: Thoái hóa điểm vàng theo tuổi và đục thủy tinh thể có mốiliên quan với HCDBTT Trong đó các nghiên cứu cho thấy quá trình viêm gópphần gây ra thoái hóa điểm vàng, đục thủy tinh thể cũng như HCDBTT [45]

 Trầm cảm: Người cao tuổi bị trầm cảm có sự suy giảm trong cácthành phần của HCDBTT bao gồm sức mạnh cơ lực tay, tốc độ bước đi, mức

độ hoạt động thể lực và gia tăng mệt mỏi Nghiên cứu cho thấy sự suy giảm

trong hoạt động thể lực và sự mệt mỏi liên quan đến việc tiến triển nhanh đến

tử vong ở những người phụ nữ bị trầm cảm [49] Mối liên quan giữa trầm cảm

và HCDBTT đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu Có thể giải thích mốiliên hệ giữa HCDBTT về thể chất và triệu chứng trầm cảm ở người lớn tuổibằng một số bằng chứng gián tiếp Đầu tiên, hầu hết các bệnh nhân trầm cảmnặng dễ bị mắc HCDBTT bởi các yếu tố lối sống kết hợp với trầm cảm nhưgiảm hoạt động thể chất, không hoạt động và không tuân thủ diều trị thuốc.Tuy nhiên, hai hội chứng này dường như có một số cơ chế sinh lý bệnh thôngthường như sự thay đổi nội tiết tố được kích hoạt bởi trục hạ đồi - tuyến yên -thượng thận, sự thay đổi nồng độ cortisol ngày - đêm, các yếu tố gây viêm(Interleukin-6)…[50]

 Rối loạn giấc ngủ: Rối loạn giấc ngủ bao gồm mất ngủ và ngủ quánhiều (hypersomnia), cả hai đều có mối liên quan với HCDBTT cũng như kếtquả bất lợi sức khỏe và tử vong ở người cao tuổi Cả triệu chứng ngủ quánhiều và mất ngủ đều gia tăng trong những đối tượng có HCDBTT Trầmcảm, suy giảm nhận thức, tình trạng dùng quá nhiều thuốc, đau đớn và cácbệnh đi kèm cũng có ảnh hưởng đáng kể đến giấc ngủ Rối loạn giấc ngủ vàviệc điều trị cũng gia tăng tình trạng ngã Rối loạn hô hấp khi ngủ tăng trongHCDBTT và tăng 2,8 lần tiến triển thành khuyết tật [45]

 Tình trạng sử dụng nhiều thuốc (Polypharmacy): Tình trạng sử dụngnhiều thuốc trong nhiều nghiên cứu được định nghĩa là dùng đồng thời từ nămloại thuốc trở lên, có thể cho thấy các tác dụng phụ liên quan đến thuốc đốivới HCDBTT, khuyết tật, tử vong và ngã [51] Người cao tuổi, đặc biệt là cóHCDBTT sử dụng thuốc với số lượng nhiều hơn những đối tượng khác Trongkhi đó, quá trình lão hóa cùng với quá trình suy giảm trong độ thanh thải ởthận, chức năng gan, tổng lượng nước trong cơ thể, tỷ lệ chất béo, quá trìnhhấp thu và tiêu hóa và chức năng chuyển hóa thuốc của hệ thống enzym dẫn

đến những thay đổi trong dược động học và dược lực học của thuốc Nhữngthay đổi này cũng làm tăng tương tác thuốc và gây ra những tác dụng phụ bấtlợi trên người cao tuổi Một nghiên cứu tại Canada phát hiện ra rằng số thuốctrung bình bệnh nhân cao tuổi có HCDBTT dùng trong một ngày nằm viện là

15 thuốc (từ 6 đến 28 thuốc) và 8 đến 9 vấn đề liên quan đến thuốc được xácđịnh (không uống thuốc, uống thuốc quá liều, uống thuốc thiếu liều lượng,các tác dụng phụ khi dùng thuốc, tương tác thuốc ) [52]

1.2.3 Một số nghiên cứu HCDBTT trên người cao tuổi có bệnh thận mạn

- Nghiên cứu trên thế giới:

Theo Rakin và cộng sự, tỷ lệ mắc HCDBTT dao động từ 7% (đối vớinhóm bệnh thận mạn giai đoạn I-IV) tới 73% (với nhóm bệnh thận mạn giaiđoạn cuối chạy thận nhân tạo) [53]

Trong một nghiên cứu tại Brazil trên đối tượng bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

có bênh thận mạn đang được điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo chu

kỳ, kết quả nghiên cứu cho thấy có 35% bệnh nhân không có HCDBTT, 26,7%bênh nhân có tiền HCDBTT, và 38,3% bệnh nhân có HCDBTT [54]

Simon và cộng sự đã sàng lọc 5066 tóm tắt và 108 nghiên cứu toàn văn

để đánh giá tổng thể Họ đã xác định được 7 nghiên cứu chỉ ra có mối liênquan của HCDBTT hoặc suy giảm chức năng thể chất với bệnh thận mạn

(CKD) [55].

Nghiên cứu tổng quan có hệ thống tổng hợp 35 nghiên cứu tại Bắc Mỹ,châu Âu, Mỹ La tinh và châu Á cho thấy tuổi tác, chủng tộc, giới tính nữ,bệnh tim mạch, tình trạng đa bệnh lý, giảm hoạt động chức năng, chăm sóckém, trầm cảm, chỉ số khối cơ thể, hút thuốc lá, trình độ học vấn, thu nhập,tình trạng nhận thức, uống rượu nhiều, dinh dưỡng kém là những yếu tố có

liên quan đến HCDBTT trên người cao tuổi [56].

- Nghiên cứu tại Việt Nam:

Hiện nay tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về HCDBTT, đặc biệt

có liên quan đến bệnh thận mạn (CKD) Năm 2017, Vũ Thị Thanh Huyền vàcộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 461 bệnh nhân cao tuổi và đã có báo cáođầu tiên tại Việt Nam về tỷ lệ và các yếu tố liên quan của HCDBTT ở ngướicao tuổi Kết quả chỉ ra rằng, tỷ lệ Tỷ lệ HCDBTT, tiền HCDBTT, không cóHCDBTT theo tiêu chuẩn Fried lần lượt là 35,4%, 40.1% và 24.5% Cùng với

đó, HCDBTT ở ngưới cao tuổi có một số yếu tố liên quan với: tuổi, chế độ ănnghèo nàn, suy giảm nhận thức, biểu hiện trầm cảm, nhóm bệnh nhân có trình

độ học vấn trên đại học, đã nhập viện trên hai lần trong năm qua, tình trạng đabệnh lý

Tuy nhiên hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về HCDBTT và các yếu tốliên quan trên đối tượng người cao tuổi có bệnh thận mạn (CKD)

1.3 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn tính

1.3.1 Khái niệm về chất lượng cuộc sống (CLCS)

Theo định nghĩa của tổ chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization):

“Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tạicủa cá nhân đó theo những chuẩn mực về văn hóa và sự thẩm định về giá trịcủa xã hội mà cá nhân đó đang sống: những nhận thức này gắn liền với mụctiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm của cá nhân đó” [57] Chất lượng cuộcsống là một khái niệm rộng và chịu ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố phức tạpnhư: sức khỏe thể chất, trạng thái tinh thần, mức độ độc lập, các mối quan hệ

xã hội, niềm tin cá nhân, tình trạng kinh tế, chính sách trợ cấp xã hội… Đốivới người cao tuổi, khi đề cập đến CLCS bên cạnh việc chú ý đến đặc trưng là

sự lão hóa, tình trạng bệnh tật và sự phụ thuộc của tuổi già; cũng cần xem xétcác khía cạnh khác tác động lên cuộc sống của họ.

1.3.2 Khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (CLCS-SK)

Khái niệm về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và các yếu

tố của nó đã được phát triển từ những năm 1980 CLCS-SK bao gồm nhiềulĩnh vực liên quan đến những đánh giá khách quan cũng như chủ quan về tìnhtrạng sức khỏe do bệnh tật, chấn thương hay một chế độ điều trị… tạo ra.CLCS-SK đề cập đến những lĩnh vực của cuộc sống có ảnh hưởng hoặc bịảnh hưởng đến sức khỏe

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới chất lượng cuộc sống liênquan đến sức khỏe là sự đo lường các mối quan hệ kết hợp về thể chất, tinhthần, sự tự hài lòng và mức độ hoạt động độc lập của cá nhân cũng như sự tácđộng của các mối quan hệ này lên hoàn cảnh sống của người đó Các nghiêncứu về CLCS-SK trên người cao tuổi thường tập trung vào vấn đề lựa chọnphương pháp điều trị và sự tác động của việc điều trị lên CLCS của họ [57]

1.3.3 Chất lượng cuộc sống của người cao tuổi có bệnh thận mạn tính

Sự quan tâm đến CLCS người cao tuổi ngày một cao hơn nhờ tuổi thọngày được nâng cao và đòi hỏi thực tế là bệnh nhân cần phải tiếp tục cuộcsống của họ với sự thỏa mãn về CLCS Hầu hết các khái niệm về CLCS-SKnhấn mạnh tác động của bệnh đối với thể chất, tinh thần/cảm xúc, quan hệ xãhội và chức năng nhận thức của người cao tuổi

Chất lượng cuộc sống có tầm quan trọng lớn đối với bệnh nhân mắcBTMT và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho họ; đánh giáCLCS đã trở thành một biện pháp đánh giá hiệu quả của công tác điều trị BN.Điểm số CLCS ở những bệnh nhân suy thận đã được chứng minh thấp hơn sovới dân số chung và chất lượng cuộc sống càng giảm ở bệnh nhân suy thận cóMLCT càng thấp [58] [59]

Người cao tuổi mắc BTMT có sự suy giảm chức năng, suy giảm nhậnthức, tình trạng yếu đuối đặc biệt gặp biến chứng tim mạch với tỷ lệ cao dẫnđến sự suy giảm CLCS rõ rệt Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng tuổi tác

có mối liên quan đến sự suy giảm CLCS-SK của người cao tuổi nói chung vàcủa NCT có BTMT nói riêng Kết quả nghiên cứu của Tsai Yi-Chun và cộng

sự (2010) phản ánh sức khỏe thể chất là một yếu tố dự báo quan trọng về kếtquả không tốt ở những bệnh nhân BTMT [60] Nghiên cứu đánh giá ảnhhưởng của suy giảm nhận thức đến CLCS người cao tuổi có BTMT chưa điềutrị thay thế thận còn hạn chế Một nghiên cứu khác của Walters A.J Brian vàcộng sự chỉ ra rằng sức khỏe tinh thần kém gắn liền với trầm cảm ở bệnh nhânsuy thận [61] I Gorodetskaya và cộng sự (2005) nghiên cứu mối liên quangiữa MLCT và CLCS của 205 bệnh nhân BTMT bằng thang điểm KDQOL SF-

36 cho thấy gánh nặng và ảnh hưởng của bệnh thận tăng cao hơn với BN cóMLCT thấp hơn, đặc biệt với BN mắc BTMT giai đoạn 5 phải chạy thận nhântạo gánh nặng và ảnh hưởng của bệnh thận tăng cao rõ rệt [59]

1.4 Đánh giá chức năng thể chất

1.4.1 Khái quát chức năng thể chất

Chức năng thể chất thường được hiểu là là khả năng có thể thực hiệnđược các hoạt động liên quan đến thể chất cần thiết cho cuộc sống hàng ngày[62] Hiện nay, các định nghĩa chung về chức năng thể chất trên thế giới vẫnchưa được thống nhất Tuy vậy theo phân loại quốc tế về chức năng, khuyếttật và sức khỏe (International Classification of Functioning, Disability andHealth (ICF)) của WHO, thì việc đánh giá chức năng thể chất rất quan trọngtrong việc đánh giá sức khỏe chung và dự báo các mức độ tàn tật trong tươnglai của bệnh nhân [63]

1.4.2 Giá trị, ý nghĩa đánh giá chức năng thể chất

Đánh giá chức năng thể chất trên người cao tuổi là hữu ích vì các lý do sau:

Thứ nhất, đánh giá chức năng thể chất phục vụ như là một chỉ số của tìnhtrạng sức khỏe hiện tại Đánh giá khả năng hoàn thành các bài kiểm tra hiệusuất vật lý (SPPB) hoặc hỏi họ về khả năng có thể hoàn thành một số hoạtđộng nhất định có thể giúp cho các nhà lâm sàng đánh giá được sức khỏe củabệnh nhân.

Thứ hai, đánh giá chức năng thể chất có giá trị tiên lượng, dự báo sứckhỏe trong tương lai và các kết quả bất lợi trên lâm sàng (hoặc ít nhất có thểđược sử dụng để ước tính rủi ro của các kết quả này [64, 65]

Thứ ba, đánh giá chức năng thể chất có thể tiên đoán việc nhận được sựchăm sóc về sức khỏe – xã hội, bao gồm cả việc chăm sóc tại nhà, nhập việnđiều trị, mất độc lập về mặt chức năng hoàn toàn 20

1.4.3 Chức năng thể chất trên người cao tuổi bị bệnh mạn

Bệnh thận mạn dẫn tới sự giảm dự trữ protein do tình trạng chán ăn, kémhấp thu protein và mất protein qua nước tiểu Bên cạnh đó quá trình lọc máucũng làm mất đi các chất dinh dưỡng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạncuối [66] Ngoài ra bệnh thận mạn còn gây ra tình trạng thiếu máu, toan hóamáu, viêm không đặc hiệu, đẩy nhanh quá trình dị hóa [6], làm giảm hoặckháng các hormon như insulin, IGF-1[67], GH [68] … Từ đó làm suy giảmnặng nề khả năng dự trữ protein của cơ thể, bắp cơ trờ nên yếu đi, teo nhỏ lại

và làm giảm sức mạnh cơ [69] Các bệnh nhân bệnh thận mạn thường có một

số bệnh lý các cơ quan khác kèm theo như tăng huyết áp, suy tim, từ đó làmgiảm cung lượng tim, giảm cung cấp oxy cho các mô của cơ thể; bệnh loãngxương, thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm khiến cho bệnh nhân đau, hạn chế vậnđộng; … Kết hợp với quá trình lão hóa ở người cao tuổi càng tạo điều kiệnthuận lợi cho gia tăng khiếm khuyết và suy giảm chức năng thể chất [6]

Trong nghiên cứu mà R.Walker đưa ra năm 2015 cho thấy có 56% bệnhnhân bệnh thận mạn bị suy giảm chức năng thể chất [70] Nghiên cứu của Fried

và cộng sự (năm 2006) cho thấy có sự liên quan giữa bệnh thận mạn với sựphát triển suy giảm chức năng thể chất [71] Kết quả nghiên cứu của Bowling(năm 2011) [72] và Lattanzio (năm 2012) [66] cũng cho kết luận tương tự khi

có mối liên quan giữa bệnh thận mạn và suy giảm chức năng thể chất

1.4.4 Mối liên quan HCDBTT và chức năng thể chất trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn

Sự tương quan giữa HCDBTT, bệnh thận mạn và những biến cố bất lợi ởngười cao tuổi là một vấn đề trọng tâm nghiên cứu, đặc biệt ở các bệnh nhân cóyếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh nhân đang được lọc máu [73] BTMT dẫntới sự giảm dự trữ protein cơ thể, bắp cơ trở nên yếu đi, teo nhỏ lại và làm giảmsức mạnh cơ [66], [69] BTMT còn làm giảm đáp ứng của cơ thể trước nhữngyếu tố bất lợi, dẫn tới tình trạng nhiễm trùng, suy yếu chức năng các cơ quan

bộ phận, kết hợp với quá trình lão hóa ở người cao tuổi có thể tạo ra các điềukiện thuận lợi cho sự phát triển HCDBTT, tăng mức độ khuyết tật, giảm chứcnăng thể chất và gia tăng các biến chứng Ngược lại HCDBTT, sự suy giảm thểchất làm cho diễn biến của bệnh thận mạn ở người cao tuổi trở nên nặng nề hơn

và gây ra nhiều biến chứng hơn [73]