ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI MEYERDING TRONG TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG TRÊN PHIM x QUANG THƯỜNG QUY

Tỷ lệ phân loại được mức độ trượt đốt sống thắt lưng theo Meyerding trên phim chụp X-quang thường quy...47 Bảng 3.15.. ĐẶT VẤN ĐỀTrượt đốt sống thắt lưng là sự di chuyển bất thường ra ph

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI MEYERDING

TRONG TRƯợt đốt sống thắt lng trên

PHIM x-quang thờng quy

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

ODI Điểm đánh giá tàn tậtOswestry Oswestry Disability Index

SPECT Chụp cắt lớp vi tính bằng bức

xạ đơn photon

A single-photon emissioncomputerized tomography

TB Trung bình

VAS Thang điểm đánh giá đau Visual Analog Scale

1.1 Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng 3

1.1.2 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống 6

1.2 Tổng quan trượt đốt sống thắt lưng 9

1.2.1 Định nghĩa 9

1.2.2 Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng 10

1.2.3 Chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng 14

1.2.4 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng 21

1.3 Vai trò của phim chụp X-quang thường quy trong chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng 23

1.4 Các nghiên cứu có liên quan 24

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 24

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 28

2.1.3 Tiêu chuẩn phim chụp X-quang thường quy đạt yêu cầu 28

2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 31

2.3.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu 31

2.3.5 Máy móc và kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 32

2.3.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.4 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 36

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.4.2 Phương pháp khống chế sai số 36

2.4.3 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.5 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.4 Đặc điểm khởi phát triệu chứng 41

3.1.5 Thời gian phát hiện trượt đốt sống 42

3.1.6 Triệu chứng cơ năng khi nhập viện của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phim chụp X-quang thường quy 43

3.2.1 Nguyên nhân gây trượt đốt sống thắt lưng 43

3.2.2 Tỷ lệ phát hiện trượt đốt sống thắt lưng với các tư thế chụp 43

thắt lưng 443.2.5 Mức độ trượt đốt sống thắt lưng trên phim chụp X-quang thườngquy 473.3 Nhận xét phân loại trượt đốt sống thắt lưng theo Meyerding trên phimchụp X-quang thường quy (thẳng, nghiêng, chếch ¾, cúi tối đa, ưỡn tối đa) 473.3.1 Tỷ lệ phân loại được mức độ trượt đốt sống thắt lưng trên phimchụp 473.3.2 Phân loại trượt đốt sống theo Meyerding 493.3.3 Phân bố các dạng trượt đốt sống thắt lưng không phân loại đượctheo Meyerding 49

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

4.1 Dự kiến bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 504.2 Dự kiến bàn luận về đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phimchụp X-quang thường quy 504.3 Dự kiến bàn luận về phân loại trượt đốt sống thắt lưng theo Meyerding 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN……… 51

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ……….52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện trượt đốt sống 42

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng khi nhập viện 42

Bảng 3.6 Nguyên nhân gây trượt đốt sống thắt lưng 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ phát hiện trượt đốt sống thắt lưng với các tư thế chụp 43

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy trên phim chụp thẳng cột sống thắt lưng 44

Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy trên phim chụp nghiêng cột sống thắt lưng 45

Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy trên phim chụp chếch ¾ cột sống thắt lưng 45

Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy trên phim chụp cúi tối đa cột sống thắt lưng 46

Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy trên phim chụp ưỡn tối đa cột sống thắt lưng 46

Bảng 3.13 Mức độ trượt đốt sống thắt lưng trên phim X-quang thường quy 47 Bảng 3.14 Tỷ lệ phân loại được mức độ trượt đốt sống thắt lưng theo Meyerding trên phim chụp X-quang thường quy 47

Bảng 3.15 Phân loại trượt đốt sống thắt lưng theo Meyerding 49

Bảng 3.16 Phân bố các dạng trượt đốt sống thắt lưng không phân loại được theo Meyerding 49

Hình 1.3 Đám rối thắt lưng 8

Hình 1.4 Chi phối thần kinh cảm giác vùng thắt lưng cùng 9

Hình 1.5 Phân loại trượt đốt sống thắt lưng theo Wiltse-Newman 11

Hình 1.6 Phân loại Meyerding 12

Hình 1.7 Trượt đốt sống độ I, II, III, V theo Meyerding 13

Hình 1.8 Phân loại Meyerding (A) và phân loại Taillard (B) 14

Hình 1.9 Trượt đốt sống do thoái hóa và do khuyết eo 15

Hình 1.10 Thang đau VAS 15

Hình 1.12 Đo độ gấp cột sống thắt lưng 17

Hình 1.13 Đo độ duỗi (ưỡn) cột sống thắt lưng 17

Hình 1.14 Đo cử động nghiêng cột sống thắt lưng 18

Hình 1.15 Đo độ giãn cột sống thắt lưng 18

Hình 1.16 Dấu hiệu Scotty-dog và mũ Napoleon đảo ngược 20

Hình 1.17 Hình ảnh Scotty dog trên phim chụp nghiêng và chếch ¾ 23

Hình 2.1 Sơ đồ Ulmann 28

Hình 2.2 Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng thẳng 33

Hình 2.3 Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng nghiêng trái, phải 33

Hình 2.4 Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng chếch ¾ 34

Hình 2.5 Tư thế chụp ưỡn tối đa (a) và cúi tối đa (b) 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống thắt lưng là sự di chuyển bất thường ra phía trước hoặcphía sau của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phíatrên, hay gặp nhất là ở tầng L4-L5 với nguyên nhân chủ yếu là do khuyết eo vàthoái hóa [1] Bệnh tiến triển dẫn đến chèn ép rễ thần kinh, hẹp ống sống, nếukhông được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng thầnkinh nghiêm trọng, nặng nề nhất là liệt chi dưới [2] Tỷ lệ bệnh nhân trượt đốtsống thắt lưng từ 6% trong phân tích tổng hợp dựa trên 26 nghiên cứu của A.Shadani và cộng sự năm 2015 đã tăng lên một cách đáng kể với tần suấtxuất hiện sau 50 tuổi ở nữ là 25% và ở nam là 19,1% (HồngKong), cao hơn khoảng 60 đến 70% so với Hoa Kỳ và không có

sự khác biệt với các khu vực Đông Bắc Á khác (Nhật Bản, HànQuốc) trong một phân tích tổng hợp năm 2017 của Yi Xang J.Wang và cộng sự [3] Tỷ lệ này tại Iran (2017) là 13% [4] TạiViệt Nam, tuy chưa có những con số chính xác báo cáo về tỷ

lệ bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng trên cả nước, tuy nhiên,những nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ này cũng đang tănglên theo thời gian

Việc chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng khá dễ dàng với phimX-quang thường quy cột sống thắt lưng các tư thế thẳng, nghiêng trái-phải,chếch ¾ trái-phải, cúi tối đa và ưỡn tối đa Tuy nhiên, với triệu chứng lâmsàng nghèo nàn, diễn biến bệnh âm thầm, do đó, bệnh nhân thường được chẩnđoán khi đã ở giai đoạn khá muộn, lâm sàng xuất hiện những dấu hiệu tổnthương thần kinh nặng nề như rối loạn cảm giác hay rối loạn vận động

Về các dạng trượt đốt sống thắt lưng, phân loại được sử dụng phổ biếnnhất hiện nay là theo nguyên nhân (gồm 6 loại) của Wiltse-Newman [5],[6];

và phân loại theo đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy của Meyerding (5

độ) dựa trên tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốtsống trượt [7] hay phân loại của Taillard (4 độ) dựa theo tỷ lệ phần trăm đốtsống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốt sống dưới [11], trong đó,phương pháp phân loại của Meyerding được biết đến như một phương phápkhá phổ biến

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, cùng với mong muốnhoàn thiện hơn những mô tả đặc điểm và phân loại các dạngtrượt đốt sống thắt lưng dựa trên đặc điểm hình ảnh cận lâmsàng trên phim chụp X-quang thường quy-tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán-với những tư thế cơ bản, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Đặc điểm hình ảnh và phân loại

Meyerding trong trượt đốt sống thắt lưng trên phim quang thường quy” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phim quang thường quy.

X-2 Một số nhận xét về phân loại Meyerding trên phim X-quang thường quy

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng

1.1.1.1 Cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống thắt lưng từ L1 đến L5, 5 đốt sốngcùng dính với nhau thành một khối (S1 đến S5), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4,

L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (D12-L1, L5-S1), dây chằng, cơ cạnh sống Đây

là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọihướng Để đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước [15] Do chức năng vận động bản lềcủa cột sống thắt lưng, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 nên vùng này thường phátsinh các bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học, thoái hóa [16]

1.1.1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung

đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

- Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt

sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh Phía trước thân đốtsống có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có thớxương dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước do đó phía sau thân đốt sống

có độ vững chắc hơn Ngoài ra, phía sau thân đốt sống nhiều mạch máu chuivào nuôi dưỡng xương

- Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên quây

vào nhau hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốtsống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau Cuống cung đốt sống gồm

có hai cột trụ xương: cột phải và cột trái Bờ trên và bờ dưới của cuống cungđốt sống lõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơn khuyết

sống trên Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốt sốngdưới tạo thành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi qua.

Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập

trung của các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ vềphía thân đốt [80] Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi,nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tácdụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống Vìvậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vítqua cuống Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vàocuống cung để cố định cột sống Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốtsống đến mỏm gai sau, phía trước có dây chằng vàng bám vào, được tính nhưthành sau của ống sống

- Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, hai

mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau trong đómỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang Trên mặtsau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ Trên và trongmỏm phụ có mỏm vú Mỏm vú là mốc quan trọng để xác định điểm vàocuống khi muốn bắt vít vào cuống cung

- Eo đốt sống là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên

và dưới của một thân đốt sống Vì một nguyên nhân nào đó mà hình thànhkhe hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủyếu gây nên trượt đốt sống

Hình 1.1 Eo đốt sống và khe hở eo (khuyết eo) [17]

- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sống xếp với

nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tuỷ sống bên trong[18],[19],[20]

Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng và đĩa gian đốt sống [21]

thắt lưng - cùng) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùngtrong đó trung bình đoạn thắt lưng là 9 mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5 làlớn nhất Đĩa đệm tạo nên khoảng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạo nênnhững đường cong thứ phát của cột sống [18],[19],[20].

1.1.2.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Là loại khớp động Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xungquanh Ở vùng cột sống thắt lưng các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứngdọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài Các diệnkhớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống Đây cũng làmốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít

1.1.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần

trước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng Những sợi trongcùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cậngiúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống

Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xươngcùng Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương.Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt lưng,dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau

của đĩa đệm, ở phần sau-bên lại được tự do (Stahl 1977)

Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ tiếp hợp trải

căng từ cung đốt này tới cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng hầu như lấpkín khoang liên mảnh cung đốt sống nhưng chúng có một khe hẹp, qua đó,các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối với nhau.Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống vận động, nó góp phần kéo cột

sống trở về nguyên vị trí cũ Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần liên tục

từ trên xuống dưới [18],[19],[20]

- Thần kinh bì đùi ngoài

Hình 1.3 Đám rối thắt lưng [21]

Đám rối cùng:

Tạo bởi thân thắt lưng cùng, nhánh trước của ba thần kinh sống cùng đầutiên và một phần nhánh trước của thần kinh sống cùng 4 Toàn bộ nhánh trướccủa dây thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5 và được phân nhánh như sau [15]:

- Thần kinh ngồi.

- Thần kinh thẹn

- Thần kinh hông to đường kính khoảng 1cm được phân chia thành các nhánh

là thần kinh chày và thần kinh mác chung

+ Thần kinh chày (thần kinh hông khoeo trong) chứa các sợi thuộc rễ S1,tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út

+ Thần kinh mác (thần kinh hông khoeo ngoài) chứa các sợi thuộc rễ L5,

đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái [15]

Các sợi thần kinh phân bố theo hai đám rối là đám rối thắt lưng và đámrối cùng chi phối cho phần cảm giác, vận động cho hầu hết các vùng từ thắtlưng trở xuống [15],[18],[19],[20]

Hình 1.4 Chi phối thần kinh cảm giác vùng thắt lưng cùng [21]

1.2 Tổng quan trượt đốt sống thắt lưng

1.2.1 Định nghĩa

Trượt đốt sống thắt lưng là sự di chuyển bất thường ra phía trước hoặcphía sau của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phíatrên [1]

1.2.2 Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng

1.2.2.1 Tiêu chí phân loại

Có 2 tiêu chí phân loại được sử dụng phổ biến hiện nay là phân loạitheo nguyên nhân và phân loại theo mức độ trượt đốt sống thắt lưng của đốtsống trượt so với đốt sống phía dưới

1.2.2.2 Các phân loại phổ biến đang được sử dụng

Phân loại Wiltse-Newman

Phân loại của Wiltse-Newman dựa trên nguyên nhân gây trượt đốt sốngthắt lưng, có 6 loại:

- Trượt đốt sống bẩm sinh: Đây là loại trượt đốt sống do rối loạn phát triển,xuất hiện từ thời niên thiếu, liên quan đến thiểu sản của phần trên xươngcùng Thường tiến triển Loại này bao gồm 2 phân nhóm:

+ Phân nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng ra sau, thường kèm theo gai đôi

+ Phân nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng vào trong

- Trượt đốt sống do khuyết eo Trượt đốt sống liên quan đến tổn thương vùng

eo, chia thành 3 phân nhóm:

+ Phân nhóm IIA: Khuyết eo do gãy mệt

+ Phân nhóm IIB: Loại trượt này do eo dài quá mức, được giải thích là

do sự gãy và liền xương vùng eo xảy ra liên tục

+ Phân nhóm IIC: Chấn thương gãy eo gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do thoái hóa: Thoái hóa cột sống, đặc biệt là thoái hóa đĩađệm và mấu khớp làm mất tính bền vững vốn có của cột sống nên gây trượt.

- Trượt đốt sống do bệnh lý: Các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc ung thư làm pháhủy cấu trúc của cột sống dẫn đến trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do chấn thương: Chấn thương gây gãy cuống sống, mấukhớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống sau phẫu thuật: Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mởrộng kèm theo cắt các mấu khớp dẫn đến trượt đốt sống, đặc biệt trên nhữngbệnh nhân mất vững cột sống hoặc có tiềm tàng mất vững trước đó [5]

Hình 1.5 Phân loại trượt đốt sống thắt lưng theo Wiltse-Newman [5],[6] Phân loại Meyerding

Phân loại của Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5 mức độxác định bằng tỷ lệ trượt dựa trên phim X quang thường quy (tư thế nghiêng)

Tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt

Hình 1.6 Phân loại Meyerding [8]

- Độ I: trượt 0-25% thân đốt sống

- Độ II: trượt 26-50% thân đốt sống

- Độ III: trượt 51-75% thân đốt sống

- Độ IV: trượt 76-100% thân đốt sống

- Độ V: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới [7]

Hình 1.7 Trượt đốt sống độ I, II, III, V theo Meyerding [8],[9],[10] Phân loại Taillard

Phân loại của Taillard chia chia trượt đốt sống thắt lưng thành 4 mức độtheo tỷ lệ phần trăm đốt sống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốtsống dưới

- Trượt độ I: đốt sống trượt di lệch trong khoảng 25% so với đường kínhtrước-sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ II: đốt sống trượt di lệch từ 25% - 50% so với đường kính sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ III: đốt sống trượt di lệch từ 50% - 75% so với đường kính trước-sau mặt trên than đốt sống dưới

trước Trượt độ IV: đốt sống trượt di lệch lớn hơn 75% so với đường kính trước saumặt trên thân đốt sống dưới [11]

Hình 1.8 Phân loại Meyerding (A) và phân loại Taillard (B) [7],[11] 1.2.3 Chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng

bệnh lý khác do bệnh nhân thường bắt đầu với đau lưng, đau chân hoặc cảhai.

+ Đau lưng ít hoặc nhiều, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi (đaucách hồi), lan xuống chân

+ Tê bì hoặc dị cảm (nổi bật theo từng tiết đoạn thần kinh nếu có kèmtheo thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng)

+ Yếu cơ, teo cơ

+ Đi lại khó khăn

Hình 1.9 Trượt đốt sống do thoái hóa và do khuyết eo [17]

- Các nghiệm pháp thăm khám

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Lượng giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) [12].Công cụ: Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm

VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo của hãng Astra – Zeneca Thang điểm đánh

giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt:

+ Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm, trong đó mức độđau tăng dần từ 0 cho đến 10 điểm, 10 điểm là đau nhất

+ Một mặt: Có 5 hình tượng, có thể thường quy và mô tả ra các mức độ đautăng dần: Không đau (0 – 1 điểm), đau nhẹ (2 – 3 điểm); đau vừa (4 - 6 điểm);

Dấu hiệu co cứng cơ cạnh cột sống

Bệnh nhân nằm sấp quan sát, sờ khối cơ cạnh sống để xác định co cơ.Đánh giá dương tính khi có co cơ một hoặc hai bên

Tầm vận động cột sống thắt lưng

Hình 1.1 Thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng

Độ gấp của cột sống: Bệnh nhân đứng thẳng, điểm cố định đặt ở gaichậu trước trên, cành cố định đặt dọc đầu, cành di động đặt dọc thân mình,chân hình chữ V, cúi người tối đa, góc đo được là góc của độ gấp cột sống,bình thường ≥ 70 độ

Hình 1.11 Đo độ gấp cột sống thắt lưng [13]

Độ duỗi (ưỡn) của cột sống: Điểm cố định đặt ở gai chậu trước trên,cành cố định đặt dọc đùi, cành di động đặt dọc thân mình, yêu cầu người bệnhđứng thẳng, chân để hình chữ V, ngửa người tối đa, góc đo được là góc của độduỗi (ưỡn) cột sống thắt lưng, bình thường ≥ 25 độ

Hình 1.12 Đo độ duỗi (ưỡn) cột sống thắt lưng [13]

Độ nghiêng của cột sống (nghiêng bên đau hoặc bên không đau): Bệnhnhân đứng thẳng, điểm cố định ở gai sau S1, cành cố định theo phương thẳngđứng, cành di động đặt dọc cột sống, yêu cầu người bệnh nghiêng tối đa vềtừng bên, góc đo được là góc nghiêng cột sống thắt lưng, bình thường ≥ 30độ.

Hình 1.13 Đo cử động nghiêng cột sống thắt lưng [13]

Độ xoay của cột sống (xoay bên đau hoặc bên không đau): Bệnh nhânđứng thẳng, hai vai cân, đặt thước song song hai vai, bệnh nhân đặt tay vàohông và xoay người tối đa về từng bên, cành di động xoay theo độ xoay củavai, góc đo được là góc xoay của cột sống thắt lưng, bình thường ≥ 30 độ

Độ giãn cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schober)

Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát vào nhau, hai bàn chân mở mộtgóc 600, thầy thuốc xác định mỏm gai của đốt S1 và đánh dấu điểm P1, từđiểm này đo lên trên 10cm (bằng thước dây) và đánh dấu tiếp điểm P2 Sau

đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng, đo lại khoảng cách giữa P1

và P2

Hình 1.14 Đo độ giãn cột sống thắt lưng [13]

Khoảng cách tay đất (nghiệm pháp Neri)

Bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơ ra trước(hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng Đo khoảng cách từ đầungón tay giữa của bệnh nhân xuống đất

Dấu hiệu bấm chuông

Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái.  Thầy thuốc ấn trên cácđiểm như khi khám tìm điểm đau cạnh sống. Dấu hiệu bấm chuông dươngtính khi bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinhhông to cùng bên xuống dưới chân

Nghiệm pháp Lasegue

Thực hiện: Tư thế bệnh nhân năm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thoải mái.Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối

bệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì: Thì 1: Nâng cao

chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới

900), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại Xác địnhgóc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 450 bệnh nhânkêu đau thì góc Lasegue là 450) Thì 2: Giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là

450) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối Bệnh nhân không còn đau dọcmặt sau chân nữa Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân

Cách đánh giá kết quả: Người bình thường có góc Lasegue 900 Dấu

hiệu Lasegue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố: Thì 1: Bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường Thì 2: Khi gấp chân lại

bệnh nhân thấy hết đau

Điểm đau theo Valleix

Đây là những điểm mà dây thần kinh hông to đi qua và gồm có: Điểmgiữa ụ ngồi và mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi,điểm giữa nếp kheo chân Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên cácđiểm trên Trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, bệnh nhân thấyđau chói tại các điểm đó khi thăm khám

Hạn chế chức năng sinh hoạt hàng ngày theo điểm tàn tật Oswestry (ODI)

Bộ gồm 10 câu hỏi đánh giá về tình trạng hạn chế trong sinh hoạt vàhoạt động hàng ngày với 6 mức điểm cho từ 0 đến 5 (Phụ lục 3) [14] Mứcđiểm càng thấp (sát gần 0), chức năng sinh hoạt của bệnh nhân càng ít bị ảnhhưởng và ngược lại

1.2.3.2 Cận lâm sàng

- X-quang các tư thế thẳng, nghiêng trái/phải, chếch ¾, cúi tối đa, ưỡn tối đa

có thể phát hiện mức độ không vững của đoạn bị trượt, những khiếm khuyếtcủa phần gian khớp có thể nhìn thấy trên phim chếch (dấu hiệu Scotty-dog -hình 1.14A và 1.16) hay trong trượt mức độ cao, phần sau thân đốt sống L5

nằm trên ụ nhô xương cùng, đặt trọng tâm lực theo trục dọc lên một vùng diệntích nhỏ gây ra thân đốt sống L5 có hình thang hoặc hình chênh và vòm xươngcùng hình tròn (hình ảnh mũ Napoleon ngược - hình 1.14B)

Hình 1.15 Dấu hiệu Scotty-dog và mũ Napoleon đảo ngược [17]

- Chụp cắt lớp vi tính phóng hạt photon (bức xạ đơn photon) (SPECT - Asingle-photon emission computerized tomography) hoặc xạ hình xương bằngTechnetium giúp chẩn đoán xác định

- Chụp cắt lớp vi tính (CT - Computed tomography) giúp nhận định hình ảnhgiải phẫu xương rõ ràng hơn, nhưng có thể bỏ sót khiếm khuyết phần giankhớp nếu các lát cắt và khoảng cách quá lớn

- Chụp cộng hưởng từ (MRI - Magnetic resonance imaging) cho phép thấyđược bất thường về cấu trúc mô mềm đi kèm với trượt đốt sống

- Chụp đĩa đệm có điều chỉnh tư thế đánh giá có kèm theo bệnh đĩa đệm gâytriệu chứng hay không nhằm đưa ra chống chỉ định phẫu thuật trực tiếp lênphần gian khớp trong trường hợp cần hàn khớp cho bệnh nhân cần can thiệpphẫu thuật [17]

1.2.4 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng

Điều trị cho trường hợp trượt đốt sống vùng eo ở người lớn bao gồmphương pháp không phẫu thuật, gồm có dùng thuốc, vật lý trị liệu, mang nẹp,nếu thất bại can thiệp phẫu thuật để giải ép thần kinh và hàn xương [17]

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị ban đầu cho giai đoạn cấp tính nên bao gồm thuốc kháng viêmnon-steroid (NSAIDs), điều trị đau, vật lý trị liệu Các bài tập nên được hướngdẫn để tăng cường độ dẻo dai cơ bụng và cơ cạnh sống, cũng như có nhữngbài tập kéo cơ để cải thiện tính dẻo dai Giảm cân và tập thể dục nên được đưavào nếu thấy cần thiết Có thể chỉ định mang nẹp để hỗ trợ trong lúc tập vật lýtrị liệu

Chỉ định tiêm corticoid vào trong diện khớp và khoang ngoài màngcứng có hiệu quả trong giai đoạn cấp tính nhưng không được chỉ định sử dụnglâu dài do một số biến chứng

Không dùng thuốc an thần trong giai đoạn cấp tính bởi những ảnhhưởng không có lợi cho quá trình hồi phục và có thể dẫn đến tàn phế lâu dài

Đa số bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 tháng sau khi khởiphát và có thể hoạt động lại bình thường Nên kết hợp các bài tập thể dụchàng ngày để duy trì sức mạnh và độ dẻo dai của cơ

Nghỉ ngơi thời gian ngắn (1-2 ngày) sau đó cho phép bệnh nhân vậnđộng, thay đổi hoạt động, kết hợp với thuốc kháng viêm, là biện pháp chínhtrong điều trị nội khoa [17]

1.2.4.2 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật

Nên được xem xét cho các bệnh nhân thất bại hoàn toàn sau đợt điều trịbảo tồn, đau lưng nhiều, đau chân, bằng chứng không vững trên phim X-quang, diễn tiến trượt đốt sống, diễn tiến tổn hại thần kinh, hội chứng chùmđuôi ngựa

Chống chỉ định tương đối phẫu thuật bởi kết quả phẫu thuật có thểkhông đạt hiệu quả hoặc kém hiệu quả Điều này thường xảy ra ở những bệnhnhân tiếp tục hút thuốc lá, bệnh nhân có bệnh lý kèm theo Những người đã

được mổ nhiều lần để hàn xương hoặc có mổ khớp giả đã được báo cáo không

có kết quả tốt sau mổ [17]

Biến chứng

Biến chứng bao gồm các vấn đề liên quan đến mảnh ghép xương (đauvùng lấy mảnh ghép kéo dài, gặp khoảng 5% bệnh nhân); biến chứng liênquan đến hàn xương (khớp giả, chảy máu, nhiễm trùng); biến chứng liên quanđến đặt dụng cụ (cố định không chặt, gãy chân cung, lỏng vít, bể mảnh ghép);biến chứng liên quan đến chèn ép tủy sống (hủy hoại thần kinh, rách màngcứng, viêm màng nhện gậy sẹo cho thần kinh) Các yếu tố như phái nam, tuổitrung niên, hút thuốc, đã mổ nhiều lần cho thấy mặc dù có chỉ định phẫu thuậtnhưng hiệu quả không đáng kể [17]

1.3 Vai trò của phim chụp X-quang thường quy trong chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng

X-quang thường quy là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quảtrong phát hiện trượt đốt sống, giúp đánh giá tình trạng mất vững của cộtsống, đánh giá mức độ trượt của đốt sống và giúp phát hiện các biến dạngkhác của cột sống [2] Thông thường, tư thế được áp dụng chụp X-quangthường quy trong trượt đốt sống là tư thế thẳng, nghiêng và chếch ¾ Đa sốcác trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tư thế chếch

¾ giúp phát hiện chính xác tổn thương này Hình ảnh khuyết eo trên phim quang là hình ảnh “dây da trên cổ chó” (Scotty dog) Có hai hình thái tổnthương eo là khe hở eo và tổn thương kéo dài eo Phần lớn bệnh nhân chỉ cókhe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống[22]

Hình 1.16 Hình ảnh Scotty dog trên phim chụp nghiêng và chếch ¾ [22]

Ngoài ra, X-quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối

đa đồng thời cũng là một trong những phương pháp tốt nhất phát hiện cácchuyển động bất thường trong bệnh lý mất vững cột sống Hai chỉ tiêu chính

đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng là độ trượt (translation motion) và

độ gập góc (angular motion) Số liệu đo được ở trên người bình thường như

sau [23],[24],[25]

Bảng 1.1 Độ trượt và độ gập góc bình thường [23],[24],[25]

Mức đốt sống Chuyển động trượt Chuyển động gập góc

- Tại mức L1-2, L2-3, L3-4  150