NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với một số yếu tố khác...46 3.4.1.. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với các chỉ số trên lâm sàng...6

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë BÖNH NH¢N LäC MµNG BôNG LI£N TôC NGO¹I TRó

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë BÖNH NH¢N LäC MµNG BôNG LI£N TôC NGO¹I TRó

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN

biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợpTrường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Kim Dungngười đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi, thầy PGS.TS ĐỗGia Tuyển- trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo điềukiện cho chúng tôi học tập và lấy số liệu trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thôngqua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ýkiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành tốt luận văn

Hà Nội, ngày 04 tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Đinh Thị Kim Dung.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 04 tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Huyền

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

SGA Subjective Global Assessment

(Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan) THA Tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa và chẩn đoán bệnh thận mạn tính 3

1.2 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 5

1.2.1 Điều trị bảo tồn 5

1.2.2 Điều trị thay thế thận 9

1.3 Lọc màng bụng 9

1.3.1 Đại cương về lọc màng bụng 9

1.3.2 Nguyên tắc của lọc màng bụng 10

1.3.3 Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng 11

1.3.4 Các phương thức lọc màng bụng 11

1.3.5 Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng 12

1.3.6 Ưu nhược điểm của lọc màng bụng 14

1.3.7 Biến chứng của lọc màng bụng 14

1.4 Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 15 1.4.1 Khái niệm suy dinh dưỡng 15

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng trên bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 20

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 26

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài 26

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cách chọn mẫu 29

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 33

2.5 Sai số và cách khắc phục sai số 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 36

3.1.2 Căn nguyên gây bệnh 37

3.1.3 Thời gian lọc màng bụng 38

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý 38

3.1.5 Phân bố theo chức năng thận tồn dư và tình trạng viêm phúc mạc 39

3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 40

3.2.1 Phù 40

3.2.2 Tăng huyết áp 40

3.2.3 Thiếu máu 41

3.3 Đánh giá dinh dưỡng theo các phương pháp khác nhau 41

3.3.1 Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể, albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh 41

3.3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA 44

3.3.3 So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA và phương pháp khác 44

3.4 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với một số yếu tố khác 46

3.4.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với đặc điểm chung 46

3.4.2 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với đặc điểm lâm sàng 48

3.4.3 Liên quan giữa thang điểm SGA với chỉ số cận lâm sàng 50

3.5 Mối liên quan của Albumin và Prealbumin huyết thanh với yếu tố khác 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 53

4.1.3 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 54

4.1.4 Đặc điểm của địa dư 55

4.1.5 Thời gian lọc màng bụng của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.6 Chức năng thận tồn dư 55

4.1.7 Tình trạng viêm phúc mạc 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lọc màng bụng 57

4.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu 58

4.3.1 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể BMI 58

4.3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh 59

4.3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Pre- albumin huyết thanh 60

4.3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết thanh 61

4.3.5 Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA 62

4.3.6 So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số khối cơ thể (BMI) và nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh 63

4.4 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 63

4.4.1 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với các chỉ số trên lâm sàng 63

4.4.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với các chỉ số cận lâm sàng 65

4.4.3 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng chỉ số Albumin và Prealbumin huyết thanh với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng khác 67

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 5

Bảng 1.2 Các thành phần của dịch lọc 13

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 30

Bảng 2.2 Phân độ thiếu máu dựa trên theo nồng độ Hemoglobulin 31

Bảng 2.3 Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2000) 31

Bảng 2.4 Nồng độ albumin huyết thanh 31

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Thời gian lọc màng bụng 38

Bảng 3.3 Phân bố theo chức năng thận tồn dư 39

Bảng 3.4 Tình trạng viêm phúc mạc ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Phân bố giai đoạn tăng huyết áp 40

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu 41

Bảng 3.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI 41

Bảng 3.8 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh 42

Bảng 3.9 Liên quan giữa giới tính với chỉ số Albumin, Prealbumin, transferrin huyết thanh, BMI 43

Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo tháng điểm SGA 44

Bảng 3.11 So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA và chỉ số BMI .44 Bảng 3.12 So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng độ albumin huyết thanh 45

Bảng 3.13 So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng độ Prealbumin huyết thanh 45

Bảng 3.14 So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và transferrin huyết thanh 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa thang điểm SGA và nhóm tuổi 46 Bảng 3.16 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với giới tính 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA và vùng địa lý 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với triệu chứng phù 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tăng huyết áp 49

Bảng 3.21 Liên quan giữa thang điểm SGA với thiếu máu 49

Bảng 3.22 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với dự trữ sắt 50

Bảng 3.23 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với một số yếu tố khác 51

Bảng 3.24 Mối tương quan giữa albumin và prealbumin huyết thanh với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 52

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc ổ bụng 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn 8

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân về giới 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh 37

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý 38

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phù 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) là bệnh lý mạn tính gây tổnthương chức năng thận không hồi phục Hậu quả, bệnh lý gây ảnh hưởng rấtnhiều đến sức khỏe của người bệnh cũng như chi phí điều trị tốn kém đi kèm.Đây là một trong những nguyên nhân gây gia tăng chi phi y tế và tạo ra gánhnặng kinh tế cho không chỉ người bệnh và gia đình mà còn ảnh hưởng kinh tếquốc gia và toàn cầu Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính đang gia tăng rấtnhanh chóng

Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9 - 13% dân số thếgiới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu(thận nhân tạo và lọc màng bụng) [1] Trên thế giới có khoảng 1,5 triệu ngườimắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang được điều trị thay thếbằng một trong những biện pháp trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấpđôi vào năm 2020

Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng và ghép thận là ba phương phápđiều trị thận thay thế hiện tại và đều đã được áp dụng tại Việt Nam Mỗiphương pháp điều trị đều có những ưu nhược điểm riêng Trong đó lọc màngbụng liên tục ngoại trú là phương pháp rẻ tiền, có nhiều tự do hơn, bệnh nhânkhông cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị, có thể duy trì sinh hoạthàng ngày trong suốt quá trình, tránh lây nhiễm chéo không gây rối loạnhuyết động, dễ dung nạp và còn thích hợp cả với trẻ em nên là phương phápđược lựa chọn nếu không có chống chỉ định [2]

Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970

để điều trị suy thận cấp tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và từ

2005 phương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giaiđoạn cuối một cách phổ biến, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân [3]

Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thậnnhưng tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối vẫn còn duy trì ở mức cao [3] Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trênkết quả lâm sàng của những đối tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinhdưỡng protein – năng lượng đóng vai trò quan trọng [3] Nhiều nghiên cứucho thấy suy dinh dưỡng protein – năng lượng có liên quan đến các tình trạngbệnh lý và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn [4] Có nhiều bằng chứng gợi ý

về sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tìnhtrạng viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng,chậm lành vết thương [6], [7] Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein –năng lượng ngày càng tiến triển xấu hơn theo thời gian và có liên quan đến sựgia tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc thận [7],[9].Tuy nhiên, trên bệnh nhân lọc màng bụng, vấn đề dinh dưỡng chưa được đề

cập sâu Từ đó, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”

với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại

trú liên tục bằng phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA).

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2 da liên tục trên 3 tháng,

có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

Bệnh thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tínhqua nhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảmsút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cânbằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa củacác cơ quan trong cơ thể

Nguyên nhân [7]

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnhống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến bệnh thận mạn tính

 Bệnh viêm cầu thận mạn

Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 40% Viêm cầu thận mạn

ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như lupusban đỏ hệ thống, đái tháo đường, ban xuất huyết dạng thấp…

 Bệnh viêm thận bể thận mạn

Chiếm tỉ lệ 30% Đáng chú ý là bệnh viêm thận bể thận trên bệnh nhân

có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam

- Đái tháo đường

- Các bệnh lý tạo keo: lupus ban đỏ hệ thống

Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triểnchủ yếu là các bệnh chuyển hóa và mạch máu thận (đái tháo đường) trong khicác nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫncòn chiếm với tỉ lệ cao

1.1.1.2 Chẩn đoán suy thận mạn [7], [8]

Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào một số biểu hiện sau:

- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan đến thận tiếtniệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….)

- Lâm sàng: da xanh, niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, xuất huyết dưới

- Phân giai đoạn bệnh thận mạn [2]:

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào MLCT

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002)

Giai

Mức lọc cầu thận

1 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90

1.2 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối [9]

1.2.1 Điều trị bảo tồn

 Chỉ định và mục đích của điều trị

Điều trị bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15 ml/phút/1,73m2 da [7].Mục đích của điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của suy thận mạn vàngăn ngừa các biến chứng của thận suy có thể gây ra

 Chế độ ăn trong suy thận mạn: dựa trên các nguyên tắc [25]

Chế độ ăn giảm đạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đủ các acidamin thiết yếu và tỉ lệ hấp thu cao), giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinhdưỡng Đủ vitamin, yếu tố vi lượng và các yếu tố chống thiếu máu Đảm bảocân bằng muối, nước, ít toan, đủ calci và ít phospho.

+ Nhu cầu protein

Lượng protein cho người bình thường khoảng 0,8-1,0 g/kg/ngày Đốivới bệnh nhân BTM giai đoạn V chưa điều trị thay thế thì nhu cầu giảm đikhoảng 0,6 – 0,75 g/kg/ngày

+ Nhu cầu năng lượng

Cần phải cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân suy thận mạn Khuyếnnghị cho bệnh nhân BTM giai đoạn V chưa điều trị thay thế, mức năng lượng

đủ khoảng 35 kcal/kg/ngày đối với những người <60 tuổi và 30-35kcal/kg/ngày đối với người ≥ 60 tuổi

+ Nhu cầu điện giải và nước hàng ngày

Hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể, lượng NaCl khoảng 2 g/ngày.Cần hạn chế đưa kali vào cơ thể: Cần hạn chế ăn những loại rau quảchứa nhiều kali như chuối, đu đủ, sầu riêng, cam, quýt, mít, na, mãng cầu…

và các loại rau xanh đậm (rau dền…) và cây họ đậu Không truyền các loạidịch có chứa nhiều kali

Cần theo dõi lượng dịch vào ra của bệnh nhân hàng ngày Nếu bệnhnhân tiểu bình thường thì không cần hạn chế lượng nước vào, nếu tiểu ít cầngiảm lượng nước uống vào Trường hợp mất nước cần phải bù thêm bằngđường uống hoặc truyền dịch

+ Nhu cầu lipid

Nhu cầu lipid chiếm 15-25% tổng năng lượng trong đó nên tăng cườngcác acid béo không bão hòa, giảm lượng acid béo bão hòa

+ Nhu cầu glucid

Nhu cầu glucid chiếm 55-65% khẩu phần ăn hàng ngày Nên ăn cácloại tinh bột ít protein, chủ yếu là các loại khoai như khoai tây, khoai lang,khoai sọ, sắn, miến dong…

+ Nhu cầu vitamin

Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như bệnh lí Do tìnhtrạng chán ăn nên cần phải cung cấp đầy đủ các loại vitamin đặc biệt làvitamin B12, acid folic, vitamin B6 để cung cấp cho quá trình tạo máu Ngoài

ra, do thận giảm tái hấp thu vitamin D nên cần bổ sung vitamin D 400UI/ngày, vitamin B12 6 mcg/ngày, acid folic 400 mcg/ngày

+ Nhu cầu muối khoáng

Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể Nhu cầuhàng ngày: calci 1 g/ngày, sắt 11-24 mg/ngày

Khống chế tình trạng tăng huyết áp

Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể được dùng cho bệnh nhân STM,tuy nhiên nhóm thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển và chẹn thụ thểangiotensin nên là những nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên bởi tác dụng cólợi trên những bệnh nhân đã có hoặc có nguy cơ bị các biến chứng về timmạch, nhưng cần lưu ý các chống chỉ định của các thuốc này

 Điều trị rối loạn điện giải

Chủ yếu là tình trạng tăng kali máu Khi kali máu < 6,5 mmol/ lít thì chỉcần điều trị nội khoa Nếu kali máu ≥ 6,5 mmol/ lít thì cần lọc máu cấp cứu

 Điều trị toan máu

Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm.Toan máu nặng khi pH máu < 7,2 và/hoặc bicarbonat < 10 mmol/ lít, có thểđiều chỉnh bằng dung dịch bicarbonat hoặc kiềm dạng uống

 Điều trị thiếu máu

Điều trị chảy máu nếu có Điều chỉnh các yếu tố tham gia quá trình tạomáu như thiếu sắt, thiếu acid folic Dùng erythropoietin nhằm duy trì nồng độhemoglobin ở mức 10 – 11 g/dL Nếu đáp ứng kém với erythropoietin cầnđánh giá tình trạng dinh dưỡng, dự trữ sắt để kịp thời điều chỉnh.

Chỉ định truyền máu nên hạn chế, chỉ khi mất máu cấp hoặc thiếu máu nặng

 Điều trị loạn dưỡng xương

Bổ sung calci hàng ngày (Ossopan, Calci Sandoz) đồng thời cung cấpthêm các thuốc làm tăng hấp thu calci Hạn chế phosphat, sữa, pho mát và cácthuốc chứa thành phần phospho

 Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết

Sử dụng kháng sinh trong suy thận mạn cần chú ý dùng các kháng sinh ítđộc cho thận như ampicillin, erythromycin, pefloxacin, augmentin, unasyn…

và cần giảm liều theo mức lọc cầu thận

 Không dùng các chất độc cho thận

Khi dùng các loại kháng sinh nhóm aminosid như gentamycin, amikacin…

và nhóm cephalosporin cần phải giảm liều Các thuốc giảm đau nhóm steroid như indomethacin cần hạn chế

non-Sơ đồ 1.1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn 1.2.2 Điều trị thay thế thận [7]

Trừ người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với lâm

sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinindưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ địnhđiều trị thay thế thận

Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:

- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa K+ ≥ 6,5 mmol/L

- Toan chuyển hóa nặng

- Quá tải tuần hoànphù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu

- Mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2

Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận

Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:

(1) Thận nhân tạo (hemodialysis)

(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis)

số lọc máu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên toàn cầu [15] Cấu tạo màng bụng gồm lá thành và lá tạng Lá tạng bao bọc ổ bụng vàtiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc và lớp mô liên kết dính vàotạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai lớp thanh mạc Ở người lớn diện tíchcủa màng bụng khoảng 22.000 cm2, lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầuthận (khoảng 18.000 cm2) Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60

ml/phút Do màng bụng có lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màngbụng như một máy thận nhân tạo, cho phép một số chất đi qua lại tự do Màngbụng là hàng rào trực tiếp tác động đến sự vận chuyển của chất hòa tan vànước.

- Lỗ lớn: có đường kính từ 20-40 nm Các phân tử protein được vậnchuyển qua lỗ này bằng đối lưu

- Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân tửnhỏ như: creatinin, Na+, K+

- Lỗ siêu lọc: Có đường kính < 0,8 nm chỉ vận chuyển nước

1.3.2 Nguyên tắc của lọc màng bụng

Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng

và dịch lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng.Các chất tan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu;trong khi nước chuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo

ra bởi các chất thẩm thấu trong dịch lọc

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc ổ bụng

1.3.3 Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng [7]

1.3.3.1 Chỉ định

- Suy thận: Suy thận cấp tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối.

- Không suy thận: suy tim ứ dịch

- Lọc màng liên tục bằng máy (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis

- CCPD): lọc màng bụng được tiến hành dưới sự hỗ trợ của một thiết bịchuyên biệt (máy lọc màng bụng) Quá trình lọc thường diễn ra ban đêm khi

BN ngủ Suốt thời gian ban ngày, có thể có thêm lần thay dịch hoặc để ổbụng trống

1.3.4.2 Phương thức ngắt quãng

- Lọc màng bụng ngắt quãng (Intermittent Peritoneal Dialysis-IPD) đượcthực hiện cho BN cấp tính hoặc mạn tính 3 lần/ tuần trong 24h thay 20-60 lítdịch lọc

- Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (Nightly Intermittent PeritonealDialysis - NIPD): thay dịch nhanh trong suốt ban đêm và ổ bụng được giữkhô trong suốt ban ngày

- Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis): 40-60% thể tích trong lần lọc bằng máy đầu tiên để lại trong ổ bụng Sự traođổi, thay thế chỉ diễn ra ở phần còn lại của thể tích Những chế độ lọc ngắtquãng thường cần nhiều dịch với thời gian ngâm dịch ngắn để loại bỏ dịch vàchất tan tốt hơn Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành loại lọc màng bụng liêntục ngoại trú

1.3.5 Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng

1.3.5.1 Dịch lọc

Dịch lọc Glucose (dextro) sử dụng Glucose như một yếu tố thẩm thấu

Có các loại dịch khác nhau dựa vào nồng độ Glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%).Loại dịch có nồng độ Glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và loại

bỏ dịch càng nhiều Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này

- Dịch Icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch Glucose [16] Áp lựcthẩm thấu được tạo ra bởi Icodextrin thay vì Glucose

- Dịch lọc chứa Amino-acid cũng có thể thay thế dịch Glucose Nhượcđiểm của dịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy,phải theo dõi chặt chẽ độ thanh thải ure và uống Natribicarbonate thườngxuyên Hiện nay tại Việt Nam chưa phổ biến dịch Icodextrin và dịchAminoacid do giá thành đắt

Độ thẩm thấu 346(mOsmol/L) 346 (mOsmol/L) 346 (mOsmol/L)

1.3.5.3 Màng bụng

Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trungbiểu mô phủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch Tổng diệntích bề mặt của màng bụng có thể tăng lên đến 2 mét vuông (m2) Màng bụngvận chuyển hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử thấp như creatinin, ure,kali, là những chất không có trong dịch lọc Màng bụng tích điện âm nên cácchất tích điện âm như phosphate di chuyển chậm hơn những chất tích điệndương như kali Những chất phân tử lượng cao như albumin qua màng bụngtheo cơ chế chưa được hoàn toàn biết rõ, có thể theo đường lympho và quacác lỗ lọc lớn ở mạng lưới mao mạch

1.3.6 Ưu nhược điểm của lọc màng bụng

1.3.6.1 Ưu điểm

- So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì lọc màng bụng mang đến chobệnh nhân nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, không cầnđến trung tâm chạy thận để điều trị

- Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hằng ngày của mình trongsuốt quá trình điều trị

- Phương pháp có thể thích hợp với trẻ em

- Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải chobệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh đượchội chứng mất thăng bằng, đào thải chất độc tốt hơn không sử dụng heparintoàn thân, không tiếp xúc với chất lạ, tránh lây truyền chéo, kiểm soát thiếumáu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch

- Được chỉ định ưu tiên cho bệnh nhân suy tim nặng, những bệnh nhânlàm thông động tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường)

1.3.7.2 Các biến chứng không nhiễm trùng

- Biến chứng liên quan đến catheter: chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch,dịch ra kém, đau khi truyền dịch vào, đau khi xả dịch ra [19]

- Các biến chứng cơ học: thoát vị, tràn dịch màng phổi

- Các biến chứng chuyển hóa: hấp thu Glucose và đái tháo đường, rốiloạn lipid máu, mất protein qua dịch lọc, tăng lactate máu, rối loạn điện giải

- Các biến chứng khác: biến chứng tim mạch, lọc máu không đầy đủ,suy siêu lọc, suy dinh dưỡng

1.4 Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1.4.1 Khái niệm suy dinh dưỡng

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Suy dinh dưỡng(SDD) là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng sovới nhu cầu cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạtđộng các chức năng chuyên biệt của chúng

1.4.1.1 Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn

 Suy dinh dưỡng protein năng lượng (PEM)

Suy dinh dưỡng protein năng lượng là nguyên nhân của lãng phíprotein năng lượng ở bệnh nhân CKD [26] Suy dinh dưỡng protein nănglượng liên quan đến sự giảm sút lượng thức ăn đưa vào và những chuyển hóabất thường do suy thận mạn gây ra Giảm lượng thức ăn đưa vào là nguyênnhân chính gây thiếu protein năng lượng và tử vong của bệnh nhân STM.Theo một số nghiên cứu, nguyên nhân chính của việc hạn chế lượng thức ănđưa vào là do chế độ ăn kiêng quá mức, béo phì, bệnh lí tim mạch, nhập viện

và quá trình điều trị bệnh [27] Ngoài ra chán ăn, nôn, buồn nôn cũng lànhững nguyên nhân gây giảm lượng thức ăn đưa vào do rối loạn chuyển hóagây tích lũy các chất độc hại như ure, các chất oxy hóa, nitric oxid Nguyênnhân suy dinh dưỡng liên quan đến những chuyển hóa bất thường do suy thậnmạn gây ra cũng không kém phần quan trọng Thay đổi trong quá trìnhchuyển hóa năng lượng, rối loạn nội tiết và tình trạng nhiễm độc ure máucàng làm tăng tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng protein năng lượng Một yếu tố

nữa cũng rất quan trọng là quá trình viêm Các cytokine viêm đã kích hoạtlàm tăng quá trình dị hóa protein cùng với việc thiếu hụt androgen và đềkháng các hormone như GH, insulin cũng góp phần vào sự mất protein nănglượng [28].

 Lãng phí protein năng lượng (PEW) [11], [20], [31]

Lãng phí protein năng lượng là biến chứng phổ biến trong bệnh thậnmạn tình giai đoạn cuối thường kết hợp với chứng biếng ăn, viêm mạn tính…PEW là một yếu tố dự báo có giá trị về tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận.Như vậy, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và ăn uống là một bước quan trọngtiến tới cải thiện kết quả điều trị ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Có rất nhiều thuật ngữ và định nghĩa khác được sử dụng bởi các tác giảkhác nhau liên quan đến suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận Các thuật ngữnày bao gồm: suy dinh dưỡng ure máu, suy mòn thận, suy dinh dưỡng proteinnăng lượng, hội chứng suy dinh dưỡng viêm xơ vữa động mạch, hội chứngsuy dinh dưỡng viêm suy mòn Việc sử dụng không đồng nhất các thuật ngữ

có thể gây ra sự hiểu nhầm Do đó, để tránh nhầm lẫn, các chuyên gia ở hộithận quốc tế về dinh dưỡng và trao đổi chất (ISRNM) đã khuyến cáo dùngthuật ngữ lãng phí protein năng lượng (PEW) Thuật ngữ lãng phí proteinnăng lượng là một tình trạng mất protein cơ bắp và nội tạng không hoàn toàngây ra bởi tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng đưa vào, tăng dần cùng với sự mấtchứ năng thận và là cao ở bệnh nhân lọc máu

Nguyên nhân gây ra tình trạng lãng phí dinh dưỡng protein năng lượnggồm:

 Biếng ăn

 Toan hóa máu

 Thiếu máu

 Rối loạn nội tiết: thiếu vitamin D, tăng PTH, đái tháo đường, giảminsulin…

 Tăng sản xuất các cytokine viêm

 Tình trạng oxy hóa và căng thẳng carbonyl

 Tình trạng thừa dịch

 Mất dinh dưỡng trong lọc máu thận

 Các bệnh đi kèm: Tuổi già, bệnh lí tim mạch, nhiễm trùng…

Hội thận quốc tế về dinh dưỡng và trao đổi chất (ISRNM) đã đề xuấttiêu chuẩn chẩn đoán cho lãng phí protein năng lượng gồm 4 tiêu chí:

 Chỉ số sinh hóa máu

+ Albumin huyết thanh < 3,8 g/100 ml

+ Prealbumin huyết thanh < 30 mg/100 ml

+ Cholesterol huyết thanh < 100 mg/100 ml

 Giảm trọng lượng cơ thể

+ Mất khối cơ: giảm 5% trong 3 tháng hoặc 10% trong 6 tháng

+ Giảm chu vi vòng cánh tay: giảm > 10% trên đường bách phân vị thứ5

+ Xuất hiện creatinin

 Chế độ ăn đưa vào

+ Lượng protein đưa vào giảm < 0,8 g/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng đốivới bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì hoặc < 0,6 g/kg/ngày ở bệnhnhân CKD giai đoạn từ 2-5.

+ Lượng năng lượng đưa vào giảm: < 25 kcal/kg/ngày ít nhất trong 2tháng

Chẩn đoán lãng phí protein năng lượng khi có ¾ tiêu chí trên và có ítnhất 1 tiêu chuẩn trong mỗi tiêu chí trên

 Suy mòn (Cachexia) [20], [22], [34]

Là một dạng rất nghiêm trọng của lãng phí protein năng lượng, thườnggắn liền với tình trạng chuyển hóa, rối loạn miễn dịch, tâm lí và một số yếu tốkhác Suy mòn là một hội chứng phức tạp mà thường được phát triển như mộtbiến chứng nặng của các bệnh mạn tính khác nhau Như vậy, tiên lượng bệnhkhi đã có suy mòn rất kém và hầu như không có một phương pháp điều trịtriệt để nào Giữa lãng phí protein năng lượng có một sự khác biệt với suymòn Đối với suy mòn là một dạng nghiêm trọng của sự suy giảm về tìnhtrạng chuyển hóa trong khi lãng phí protein năng lượng nhấn mạnh về sự cạnkiệt protein và năng lương mức độ trung bình

 Lãng phí bệnh thận (KDW) [20]

Thuật ngữ này chỉ tình trạng lãng phí protein năng lượng xảy ra ở bệnhnhân suy thận mạn

 Hội chứng suy dinh dưỡng viêm suy mòn (MICS) [22]

Thuật ngữ này nhấn mạnh về sự liên kết chặt chẽ giữa suy dinh dưỡngprotein năng lượng với tình trạng viêm đồng thời góp phần nặng thêm tìnhtrạng lãng phí thận Hội chứng suy dinh dưỡng viêm suy mòn là nguyên nhânchính của các bệnh lí xơ vữa động mạch nặng nề Hội chứng này thường đượckết hợp với nồng độ cholesterol và homocystein huyết thanh thấp và dẫn đến

“sự suy mòn trong chuyển động chậm” Ngoài ra, có sự đảo ngược kết quả

nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kì chothấy nếu có các yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp với tình trạng béo phì, tăngcholesterol và tăng homocystein huyết thanh lại làm tăng tỉ lệ sống còn ở cácbệnh nhân thận nhân tạo.

1.4.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân LMB

 Nhu cầu protein và năng lượng

Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòng suydinh dưỡng là 0,8 g/kg/ngày Với bệnh nhân lọc màng bụng người ta gặp mất 8 g/

24 giờ trong CAPD; albumin chiếm 2/3 lượng protein mất và một lượng quantrọng của vitamin hòa tan (B1, B6, C và acid foclic) cũng bị mất Vì vậy đối vớingười lọc màng bụng chế độ ăn nên cung cấp protein tối thiểu là 1,3 g/kg/ngày [K/DOQI] là cần thiết để cân bằng nitơ dương tính hay trung hòa

 Hấp thu dưỡng chất

- Lượng glucose hấp thu mỗi ngày thay đổi từ 10 – 180g Số lượng thức

sự phụ thuộc vào kê đơn thẩm phân và tốc độ vận chuyển qua màng bụng củamỗi bệnh nhân, nghĩa là tỉ lệ thuận với thể tích dịch ngâm, thời gian ngâmdịch và người bệnh có tốc độ vận chuyển cao

- Bình thường sự hấp thu glucose góp vào 30 – 30% tổng năng lượng mỗi ngày

- Sự hấp thu glucose đi kèm với sự tăng insulin máu và có thể gây tăngcân chủ yếu là tăng khối lượng mỡ

Biến dưỡng dinh dưỡng

- Người bệnh LMB có nồng độ cholesterol, LDL-C, triglycerid,cipolypoprotein, leptin và resistin cao hơn người bệnh đang chạy thận nhântạo Cơ chế bệnh sinh của những thay đổi này chưa rõ ràng

- Giả thuyết cho răng tăng insulin máu do hấp thu glucose có thể làmtăng tổng hợp gan và tăng bài tiết VLDL, đồng thời sự mất đạm qua màng

bụng sẽ kích thích gan tổng hợp albumin và các protein khác (bao gồmlipoprotein và cholesterol).

- Rối loạn lipid đòi hỏi phải được theo dõi chặt chẽ và Statin cho thấy cóhiệu quả điều trị hạ cholesterol

 Sự làm trống dạ dày

- Người bệnh đái tháo đường và không đái tháo đường bao gồm cả ngườibệnh thận nhân tạo có thời gian làm trống dạ dày kéo dài hơn nghi do việcngâm dịch trong ổ bụng Nhiều người bệnh không có triệu chứng chán ăn

 Sự mất chất dinh dưỡng

- Mỗi lần trao đổi dịch lọc, protein huyết tương di chuyển vào khoangmàng bụng theo khuynh độ nồng độ và mất đi lượng protein mỗi ngày khácnhau tùy người bệnh: 2 – 15 g/ ngày

- Sự mất đạm tăng ở những tuần đầu LMB, dùng dịch ưu trương và trongđợt viêm phúc mạc

- Đa số protein mất qua dịch lọc là albumin Các protiein khác bao gồmIgG, IgA, alpha macroalbumin, Beta2 microglobulin, các acid amin (1/3 làacid amin thiết yếu)

- Các vitamin đặc biệt là vitamin tan trong nước: C, A, B2 – B6

- Chỉ có vitamin B1 bị mất và không có vitamin B2 trong dịch lọc

- Có rất ít vitamin tan trong dầu có trong dịch lọc

- Không có sự mất đáng kể sắt, nhôm, kẽm, magiesum

Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho bệnh tật và

tử vong ở bệnh nhân LMB Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng vàtiên lượng đã được nêu trong nghiên cứu CANUSA, một nghiên cứu tiếncứu về tình trạng dinh dưỡng trên 698 bn LMB ở 14 trung tâm tại Mỹ vàCanada [24]

Tuổi, đái tháo đường phụ thuộc Insulin, tiền sử bệnh tim mạch, vùng địa

lý là những yếu tố nguy cơ cho tử vong Bên cạnh đó, nồng độ albumin máuthấp, sự hiện diện của PEW, chế độ ăn ít protein, cũng là những yếu tố nguy

cơ cho tử vong Một nghiên cứu của tác giả Chung S.H và cộng sự tại Korea(từ 1994-1999) khi đánh giá 94 bệnh nhân lọc màng bụng đã đưa ra kết luận

tử vong của những bệnh nhân có suy dinh dưỡng (97,1%) cao hơn so vớinhững bệnh nhân không suy dinh dưỡng (tỉ lệ này là 61,7%), sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p= 0,02) [25], [38]

Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành nghiên cứu 680 bệnh nhânlọc màng bụng tại 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ đã cho thấy nguy cơtương đối của tỉ lệ tử vong tăng lên khi nồng độ albumin huyết thanh giảm đi.Khi nồng độ albumin giảm đi 1 g/l thì tỉ lệ tử vong tăng lên 6% [24]

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng trên bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

 Phương pháp nhân trắc học

Trong phương pháp nhân trắc học, các chỉ số chính thường được sửdụng là chỉ số khối cơ thể BMI, bề dày nếp gấp da, chu vi vòng cánh tay vàsức mạnh của cơ, kích thước khối cơ, khối mỡ trong cơ thể Trong đó, chỉ sốBMI thường được sử dụng phổ biến nhất Thuận lợi của phương pháp này là:

- Tiến hành đơn giản, áp dụng dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn một số hạn chế nhưkhông thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trongmột thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu.

Phương pháp hóa sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STM bằng phươngpháp hóa sinh thường sử dụng các chỉ số như albumin huyết thanh, creatininhuyết thanh, transferrin huyết thanh, calci huyết thanh, phospho huyết thanh…Trong đó, chỉ số albumin huyết thanh được sử dụng phổ biến hơn cả Lượngalbumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein trong khẩu phần ăn Tuynhiên nó vẫn có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinhdưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng Ngoài

ra, albumin có thể bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lí khác.Nồng độ prealbumin huyết thanh: Prealbumin (còn có tên là transthyretin)

là một protein giàu tryptophan, có khối lượng phân tử 55.000 dalton, được sảnxuất bởi gan Chức năng của prealbumin là gắn và vận chuyển 30-50% cácprotein gắn retinol và một phần nhỏ thyroxine (T4) [3] Prealbumin có thờigian bán hủy (half-life) trong máu nhanh (2 ngày) hơn nhiều so với albumin(20 ngày), vì vậy nó là một dấu ấn được sử dụng để đánh giá tình trạng suydinh dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so với albumin [1]

Prealbumin thường được sử dụng để giúp các thầy thuốc phát hiện vàchẩn đoán suy dinh dưỡng protein-năng lượng (protein-calorie malnutrition) ởnhững bệnh nhân có các triệu chứng suy dinh dưỡng, nhập viện với bệnh mãntính, bệnh nặng, ung thư, đa chấn thương, bỏng nặng, trẻ em có biểu hiện suydinh dưỡng,…[2], [5],[7]

- Transferrin huyết thanh: xác định suy dinh dưỡng khi chỉ số Transferrinhuyết thanh ≤ 200 mg/dL; suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình khi chỉ sốTransferrin huyết thanh từ 190 đến 200 mg/dL; suy dinh dưỡng nặng khi chỉ

số Transferrin huyết thanh < 190 mg/dL [41]

- Ý nghĩa lâm sàng

Nếu sự bổ sung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường thìnồng độ TTR biến đổi đều đặn Nồng độ TTR thường được dùng như một chỉdấu đối với tình trạng protein bởi nó có thời gian bán hủy ngắn và thành phầntryptophan cao cũng như chứa đựng nhiều acid amin cần thiết và không cầnthiết Đây là chất âm tính của phản ứng pha cấp TTR giảm trong phản ứngviêm, unh thư, xơ gan và trong các bệnh lý gây mất protein

Gen mã hóa TTR nằm ở vị trí 18q của nhiễm sắc thể, có hơn 50 biến thểkhác nhau của kiểu gen này đã được mô tả và chỉ có một số kiểu có thay đổikhả năng gắn hormon Thay thế threonin thành alanin ở vị trí 109 làm tăng áilực của TTR đối với thyroxin

 Phương pháp SGA , [31]

Thang điểm SGA là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hỗtrợ trong đánh giá liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng vớitình trạng dinh dưỡng Công cụ này lần đầu tiên được mô tả hơn hai thập kỉtrước đây và cho đến nay nó vẫn đang được sử dụng thành công như mộtphương pháp tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhiều quầnthể bệnh nhân khác nhau

Công cụ này có rất nhiều ưu điểm trong lâm sàng và trong các thiết lậpnghiên cứu, đó là không tốn kém, sử dụng dễ dàng, tiến hành đơn giản, sửdụng được với nhiều đối tượng khác nhau như bác sĩ, điều dưỡng hay cácchuyên gia về dinh dưỡng Chính vì những ưu điểm đó mà NKF – K/DOQI đãkhuyến cáo sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ởcác bệnh nhân suy thận mạn đã hoặc chưa điều trị thay thế thận

SGA là một phương pháp liên quan đến các khía cạnh chủ quan vàkhách quan về tình trạng dinh dưỡng Hiệu quả ưu điểm của nó là cho biết rõđược thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng haykhông? Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp SGA gồm hai phần:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa và các thay đổi chức năng)

- Thay đổi cân nặng: Cần đánh giá thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 2tuần gần đây và phân loại cân nặng tăng, không thay đổi hay giảm theo tỉ lệ %

- Thay đổi ăn uống: Bệnh nhân có thay đổi chế độ ăn uống không? Nếu

có thay đổi trong thời gian bao lâu? Loại dịch sử dụng là loại sệt, dịch ít nănglượng, lỏng hoàn toàn hay đói hoàn toàn?

- Các triệu chứng tiêu hóa: Có nôn, buồn nôn, ỉa chảy và chán ăn không?Thời gian gặp các triệu chứng này có kéo dài > 2 tuần không?

- Suy giảm chức năng: Khả năng sinh hoạt hàng ngày có thay đổi không?Nếu có trong bao lâu? Ở mức nào (vẫn hoạt động như thường lệ, cần có ngườigiúp đỡ hay nằm liệt giường)?

- Nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: Các bệnh lí chính của bệnh nhân, phânloại nhẹ, vừa, nặng dựa theo các bệnh lí đó

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và

cổ trướng) giúp sàng lọc tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện.

- Mất lớp mỡ dưới da: Khám vùng cơ tam đầu, cơ ngực

- Teo cơ: Khám vùng cơ delta, cơ tứ đầu đùi

- Phù mắt cá chân, cổ trướng không? Mức độ phù như thế nào?

Cách tính điểm SGA:

- Hầu hết tính điểm từ:

 Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn

 Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”:

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C”:

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da > 2 cm, giảm khối cơ nặng

Mức A: Không có suy dinh dưỡng (tình trạng dinh dưỡng tốt)

Mức B: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ + vừa

Mức C: Suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B Khi do dự giữa điểm B

3 Khẩu phần ăn: Thay

đổi:  không thay đổi 

Khó khăn khi ăn hoặc giảm

Không hoặc cải thiện Một chút nhưng không nặng Nhiều hoặc nặng

khẩu phần ăn

4.Triệu chứng hệ tiêu hóa

(kéo dài > 2 tuần)

 Không có  buồn nôn 

nôn  ỉa chảy  chán ăn

Không Một chút nhưng không nặng Nhiều hoặc nặng

5 Giảm chức năng

Giới hạn/giảm hoạt động

bình thường

Không Một chút nhưng không nặng Nhiều hoặc nặng (liệt giường)

6 Nhu cầu chuyển hóa:

Cơ tam đầu hoặc vùng

xương sườn dưới tại điểm

giữa vùng nách

Không Nhẹ đến vừa Nặng

2 Teo cơ (giảm khối cơ)

Cơ tứ đầu hoặc cơ denta

Không Nhẹ đến vừa Nặng

3 Phù

Mắt cá chân hoặc vùng

xương cùng

Không Nhẹ đến vừa Nặng

4 Cổ chương

Khám hoặc hỏi tiền sử

Không Nhẹ đến vừa Nặng

Tổng số điểm SGA (1 loại dưới đây)

 A: không có nguy cơ  B: Nguy cơ mức độ nhẹ  C Nguy cơ cao

GHI NHỚ: Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cần tính toán Quan trọng nhất là giảm cân, khẩu phần ăn, sụt cân/dự trữ mỡ.

-Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B; khi do dự giữa điểm B hoặc C thì chọn B.

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

- Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành năm 1996 trên 680 BNLMB ở 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy có 55,4% BN có SDDbằng cách đánh giá theo SGA trong đó tỉ lệ SDD mức độ nặng là 4,2% và tỉ lệSDD mức độ nhẹ – vừa là 52,2%

- Một nghiên cứu khác tại Ba Lan theo dõi từ năm 2006 đến 2008 trên

106 bệnh nhân LMB cho thấy tỉ lệ SDD đánh giá theo SGA là 28% Năm

2015 Krishnamoorthy V và cộng sự cũng đã nghiên cứu trên 63 BN LMB tại

Ân Độ thấy tỉ lệ này còn lên tới 82,6%

- Cũng cùng năm 2015, Yanowsky – Escatell F.G và cộng sự tiến hànhmột nghiên cứu trên69 bệnh nhân LMB tại Mexico cho thấy 40,6% bệnh nhân

có SDD nhẹ – vừa và 20,6% bệnh nhân có SDD mức độ nặng bằng phươngpháp SGA

- Nghiên cứu về suy dinh dưỡng ở 60 bệnh nhân lọc màng bụng tại SaudiArabia cho thấy yếu tố quan trọng của vấn đề này là tuổi cao,thiếu chất, giảmnồng độ albumin, nghèo chế độ ăn, táo bón Nghiên cứu nói lên tỉ lệ thuậngiữa prealbumin và CRP [15]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

- Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ (năm 2011) tiến hành trên 90bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại khoa Thận bệnhviện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ SDD ở nhóm BN này dao động từ 22,2 – 79,8%tùy thuộc vào từng phương pháp đánh giá và có mối tương quan nghịch rấtchặt giữa điểm SGA và nồng độ albumin huyết thanh Đồng thời nghiên cứunày cho thấy SGA là một phương pháp đáng tin cậy và thích hợp cho bệnhthận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế

- Năm 2011, tác giả Vũ Thị Thanh đã nghiên cứu trên 150 bệnh nhân thậnnhân tạo chu kỳ tại Bệnh Viện Bạch Mai có 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ

- vừa và 18% suy dinh dưỡng nặng khi đánh giá bằng thang điểm SGA [32]

- Nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự năm 2013 trên 144 bệnhnhân chạy thận nhân tạo chu kỳ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có suy dinh dưỡngtheo SGA là 98,6% trong đó suy dinh dưỡng nhẹ - vừa chiếm 92.9%, nặngchiếm 7,1% [33]

- Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn điều trịlọc màng bụng liên tục ngoại trú của PGS.TS.Đinh Thị Kim Dung năm 2013cho thấy trong 74 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị lọcmàng bụng mối liên quan giữa dinh dưỡng và tăng huyết áp, thiếu máu vàalbumin [17]

- Tác giả Bùi Thị Quỳnh 2015 nghiên cứu trên 100 BN suy thận mạnchưa điều trị thay thế tại Bệnh viện Bạch Mai cũng đưa ra tỉ lệ SDD theophương pháp SGA là 71%, trong đó 53% bệnh nhân SDD nhẹ – vừa, 18%SDD nặng [34]