MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG,X QUANG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG hàm lớn THỨ BA hàm TRÊN LỆCH kẹt tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀRăng hàm lớn thứ ba hàm trên hay răng khôn hàm trên RKHT là răngmọc cuối cùng của cung răng, nằm ở vị trí cao nhất, xa nhất trong cung hàm.Chúng mọc ở lứa tuổi trưởng thành kh

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG HÀM LỚN THỨ

BA HÀM TRÊN LỆCH KẸT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2019

Chuyên ngành: RHM

Mã số:

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

HÀ NỘI - 2019

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG HÀM LỚN THỨ

BA HÀM TRÊN LỆCH KẸT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2019

Chuyên ngành: RHM

Mã số:

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Nhóm nghiên cứu: BS.CKII Vũ Quang Lượng

BS.CKII Nguyễn Thị Minh Tâm

ThS.BS Cao Ngọc Duy

BS Hoàng Công Nghĩa

BS Lưu Trọng Huy

HÀ NỘI - 2019

BẢN CAM KÉT

Tôi là: VŨ QUANG LƯỢNG

Chức danh: BS.CKII RHM-Trưởng khoa RHM

Đơn vị công tác: Khoa RHM Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

1 Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện cùng với các cộng

sự là: BS.CKII.Nguyễn Thị Thanh Tâm ( Phòng khám đa khoa các cơ quanĐảng ở Trung Ương, Cục quản trị A, văn phòng Trung ương Đảng),ThS.BS.Cao Ngọc Duy, BS.Hoàng Công Nghĩa và BS Lưu Trọng Huy hoàntoàn không sao chép, trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã có trước đây

2 Các thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực vàkhách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội ngày 20 tháng 3 năm 2019

Người viết cam đoan

Vũ Quang Lượng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan tài liệu 3

1.1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý và sự phát triển răng khôn hàm trên 3

1.1.3 Liên quan răng hàm trên với các bộ phận giải phẫu lân cận 6

1.1.4 Một số biến chứng trong quá trình mọc của RKHT 10

1.1.5 Phân loại răng khôn hàm trên 13

1.1.6 X- Quang chẩn đoán RKHT 15

1.1.7 Chỉ định, chống chỉ định nhổ răng khôn hàm trên 16

1.2 Những khó khăn và cản trở của phẫu thuật RKHT: 18

1.2.1 Khó khăn nhổ RKHT lệch, kẹt: 18

1.2.2 Những cản trở tại xương hàm: 18

1.2.3 Những cản trở do răng: 18

1.3 Kỹ thuật phẫu thuật: 18

1.4 Những tai biến trong phẫu thuật RKHT 22

1.4.1 Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh 22

1.4.2 Tổn thương mô mềm 22

1.4.3 Gãy xương ổ răng 23

1.4.4 Gãy lồi củ xương hàm trên 23

1.4.5 Gãy dụng cụ trong tổ chức 24

1.4.6 Trật khớp thái dương hàm 24

1.4.7 Tràn khí dưới da và niêm mạc 24

1.4.8 Chảy máu 24

1.4.11 Thông miệng – xoang hàm 26

1.5 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2.Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 28

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 28

2.2.3 Các bước tiến hành 29

2.2.4 Biến số nghiên cứu 32

2.2.5 Xử lý số liệu: 34

2.2.6 Sai số và các biện pháp khống chế 34

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Lâm sàng và X quang răng khôn hàm trên lệch, ngầm: 35

3.1.1 Phân bố theo giới tính 35

3.1.2 Phân bố RKHT theo nhóm tuổi 35

3.1.3 Phân bố theo vị trí phần hàm 36

3.1.4 Phân bố theo triệu chứng sưng, đau 36

3.1.5.Triệu chứng dắt thức ăn 37

3.1.6 Biến chứng cắn niêm mạc má do RKHT 37

3.1.7 Tương quan RKHT so với trục răng 7 38

3.1.8 Chiều sâu của RKHT so với răng 7 (Archer 1975) 38

3.1.9 Chiều sâu của RKHT so với niêm mạc và XHT 39

3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy RKHT mọc lệch, ngầm: 40

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 40

3.2.2 Các loại vạt được sử dụng trong phẫu thuật 41

3.2.3 Tai biến gãy chân răng 41

3.2.5 Tai biến phù nề ngay sau phẫu thuật 42

3.2.6 Kết quả sau phẫu thuật 1 tuần 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Nhận xét lâm sàng và X quang răng khôn hàm trên mọc lệch, kẹt: 43

4.1.1 Sự phân bố về tuổi, giới và phần hàm 43

4.1.2 Biến chứng do răng khôn hàm trên mọc lệch, kẹt: 45

4.1.3 Phân loại răng khôn hàm trên lệch, kẹt 45

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật RKHT 50

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 50

4.3.3 Loại vạt sử dụng trong phẫu thuật lấy RKHT 51

4.3.4 Tai biến gãy chân răng 51

4.3.5 Tai biến phù nề sau phẫu thuật 52

4.3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật 52

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố RKHT mọc lệch, kẹt theo giới tính 35

Bảng 3.2 Phân bố RKHT theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ RKHT mọc lệch, kẹt theo cung hàm 36

Bảng 3.4 Phân loại lý do đến khám do sưng, đau 36

Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng dắt thức ăn 37

Bảng 3.6 Biến chứng cắn niêm mạc má do RKHT 37

Bảng 3.7 Tư thế RKHT so với trục răng 7 38

Bảng 3.8 Phân loại chiều sâu của RKHT so với răng 7 38

Bảng 3.9 Chiều sâu RKHT 39

Bảng 3.10 Hình dạng chân RKHT 39

Bảng 3.11 Quan hệ RKHT và xoang hàm trên 40

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật 40

Bảng 3.13 Phân loại vạt sử dụng trong phẫu thuật RKHT 41

Bảng 3.14 Bảng tai biến gãy chân răng 41

Bảng 3.15 Bảng tai biến phù nề sau phẫu thuật 42

Bảng 3.16 Bảng kết quả phẫu thuật lấy RKHT sau 1 tuần 42

Hình 1.1 Giải phẫu dây thần kinh hàm trên 9

Hình 1.2 Phân loại theo chiều đứng 13

Hình 1.3 Phân loại theo trục răng hàm lớn thứ hai hàm trên 14

Hình 1.4 Phim Paranoma RKHT bên phải mọc ngầm 15

Hình 1.5 Đường rạch và vạt tam giác 19

Hình 1.6 Đường rạch và vạt tam giác kéo dài 19

Hình 1.7 Đường rạch và vạt nằm ngang 20

Hình 1.8 Bộc lộ và bẩy lấy RKHT lệch xa 21

Hình 1.9 Lấy cuống răng ra khỏi xoang hàm 25

Hình 2.1 Bộ khay phẫu thuật răng khôn hàm trên 29

Hình 2.2 Phim Panorama 31

Hình 4.1 Vị trí A 46

Hình 4.2 Vị trí B 46

Hình 4.3 Vị trí C 47

Hình 4.4 Chân răng thẳng 48

Hình 4.5 Chân răng chẽ 48

Hình 4.6 Chân răng cong 48

Hình 4.7 RKHT ngầm sát xoang hàm trên 49

Hình 4.8 Phim Panorama 50

Hình 4.9 Hình ảnh gãy chân răng 51

Hình 4.10 Hình ảnh gãy cuống răng 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng hàm lớn thứ ba hàm trên hay răng khôn hàm trên (RKHT) là răngmọc cuối cùng của cung răng, nằm ở vị trí cao nhất, xa nhất trong cung hàm.Chúng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trêncung hàm vì vậy răng khôn hàm trên hay mọc lệch, mọc ngầm do bị thiếu chỗhoặc dễ bị sâu răng cũng như biến chứng nhiễm trùng do khó vệ sinh răngmiệng [1][4]

Phẫu thuật răng khôn hàm trên thường có các khó khăn và phức tạp do nhiềunguyên nhân: là răng nằm ở vị trí sâu trong hốc miệng, răng thường mọc lệch,kẹt đôi khi ngầm trong xương Hơn nữa do hình thành sau cùng, răng khônhàm trên thường có bất thường về hình thể, vị trí, kích thước Các chân răngbất thường về chiều hướng, số lượng gây khó khăn cho phẫu thuật.Răng khônhàm trên nằm sát xoang hàm nên khi nhổ răng dễ đẩy chân răng, cuống răngvào xoang hàm trên [5][9][11]

Sau phẫu thuật bệnh nhân thường có các biến chứng: sưng đau, há miệnghạn chế (khít hàm), phù nề, tụ máu, bầm tím, viêm xoang hàm, chấn thươngrăng hàm lớn thứ hai hàm trên,…nên kỹ thuật lấy răng khôn hàm trên cần là:

Kỹ thuật không sang chấn, răng được bẩy lên bằng một lực có suy tính để đạtđược hiệu quả, tránh biến chứng cho các cấu trúc lân cận[12]

Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn khó khăn, ý thức vệ sinh răng miệngcủa nhân dân chưa cao, những hiểu biết cơ bản về các tai biến do răng khônmọc lệch, kẹt còn hạn chế, việc khám sức khỏe răng miệng định kỳ chưa đượctiến hành rộng rãi và thường xuyên, nhất là tâm lý sợ nhổ răng khôn sẽ có hạitới sức khỏe nên hầu hết bệnh nhân tự điều trị nội khoa khi răng khôn có taibiến, nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở răng hàm mặt Chính vì vậynhiều biến chứng răng khôn hàm trên nặng nề hơn ảnh hưởng tới sức khỏecũng như tốn kém về kinh tế

Theo báo cáo tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang,năm 2018 khoa RHM đã phẫu thuật cho 231 ca răng khôn mọc lệch, như vậymặt bệnh về răng khôn gặp rất nhiều tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào

về hình thái lâm sàng, đặc điểm X-quang và đánh giá kết quả phẫu thuật nhổrăng khôn hàm trên lệch, ngầm Vì vậyđể góp phần đánh giá toàn diện, nângcao hơn nữa hiệu quả điều trị và khắc phục những tai biến của RKHT lệch

ngầm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng,

X-quang và đánh giá kết quả phẫu thuật răng hàm lớn thứ ba hàm trên lệch kẹt tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2019” với 2 mục tiêu :

1. Mô tả lâm sàng và hình ảnh X-quang Panorama răng khôn hàm trên lệch kẹt ở bệnh nhân được phẫu thuật RKHT lệch kẹt tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đa khoa Đức giang từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 9 năm 2019.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm trên lệch kẹt ở các bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan tài liệu

1.1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ

Thuật ngữ “răng khôn” đã xuất hiện trong dân gian từ rất lâu, với đặctrưng là răng mọc muộn nhất trên cung hàm, mọc ởtuổi trưởng thành (17 –25tuổi) Răng khôn hàm trên là danh từ dùng để chỉ răng số 8 hàm trên hayrăng hàm lớn thứ 3 hàm trên mọc ở độ tuổi trưởng thành

Răng ngầm là răng không mọc bình thường vẫn còn trong xương ổrăng, hoặc ở trong bao mầm răng, không thấy có trong khoang miệng Răngkhôn ngầm có khuynh hướng thay đổi hướng mọc trong xương mà không cótriệu chứng nào[16] Sau tuổi 25, răng khôn ngầm không thể mọc lên đến vịtrí chức năng tức là dù có ngầm thẳng đi nữa cũng không thể mọc được[17]

Răng chìm là răng không mọc bình thường, vẫn còn trong xương hàm,không thấy trong khoang miệng

Răng kẹt là tình trạng một răng bị kẹt do một rào cản cơ học, làm cho

sự mọc của nó bị cản trở một phần hay toàn bộ bởi xương, răng bên cạnh

Răng lệch là thuật ngữ chung để chỉ một hay nhiều răng không mọc ở

vị trí bình thường của nó trên cung răng Sau khi đã qua thời kỳ mọc bìnhthường của nó

Theo Pedersen (1988), ở lứa tuổi thanh niên răng khôn hàm dưới ngầm

có tỷ lệ lệch cao nhất từ 20 – 30%, tiếp đến là răng khôn hàm trên, răng nanhhàm trên và răng nanh hàm dưới[28]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý và sự phát triển răng khôn hàm trên.

1.1.2.1 Đặc điểm cấu tạo – hình thái giải phẫu [4] [9][11].

Răng hàm lớn thứ ba thường được gọi là răng khôn, mọc vào thời điểm

khá bất thường, khoảng từ 17 – 25 tuổi, đôi khi mọc sớm hơn hoặc muộn hơn,hoặc không mọc do không có mầm răng hay do không mọc được (răngngầm) Về mặt giải phẫu và phát triển, răng khôn hàm trên là răng có nhiềubiến thể nhất trong ba răng hàm lớn hàm trên.

RKHT có độ sai lệch lớn về hình dạng, kích thước và vị trí so với cácrăng khác Hiếm khi phát triển như răng 7 hàm trên nhưng hình thể thì tươngđối giống nhau Răng 8 hỗ trợ răng 7 hoạt động chức năng, cấu tạo của chúngcũng giống nhau về căn bản Thân răng 8 ngắn và nhỏ hơn răng 7 Các chânrăng của răng 8 có xu hướng nghiêng theo hướng hội tụ với nhau, gần như tạothành một chân răng duy nhất có dạng thuôn nhỏ cắm vào xương hàm trên

RKHT có chiều cao toàn thể là 17,5mm, chiều cao thân răng là 6,5mm,chiều gần xa thân răng là 8,5mm, chiều ngoài trong thân răng là 10,0mm

Răng gồm có 5 mặt:

 Mặt ngoài:

- So với răng số 7 hàm trên, độ lớn gần – xa thân răng 8 hẹp hơn, chiềucao thân răng từ đường viền cổ răng đến mặt nhai ngắn hơn răng 7 Các chânrăng ngắn hơn chân răng 7 tính từ cổ răng tới cuống răng, chúng thường chụmlại và dính nhau, nghiêng xa rõ và nhiều nhất trong ba răng hàm lớn hàm trên

- Thân răng: nhỏ nhất trong số ba răng hàm lớn hàm trên

- Chân răng nghiêng nhiều về phía xa so với đường giữa thân răng

 Mặt trong:

- Vì răng 8 thường chỉ có một múi trong nên không có rãnh trong Tuynhiên, nhiều trường hợp răng 8 cũng có đặc tính chung với răng 7 đó là cómúi xa trong kém phát triển với rãnh phát triển phía trong

- Múi xa trong thường tiêu biến Đường viền phía mặt nhai được tạobởi một múi trong lớn Chân trong thường dính với hai chân ngoài và nghiêng

xa rõ hơn hai răng kia

 Mặt gần:

- Bên cạnh sự khác nhau về kích thước, đặc tính chủ yếu của răng 8 là

sự thuôn nhỏ của chân răng và vị trí các điểm tách chân răng thường ở 1/3cuống Phần chân răng ngắn hơn nếu xét trong mối tương quan với chiều dàithân răng Cả thân răng và chân răng đều có xu hướng kém phát triển vớiđường viền gấp khúc

-Đặc trưng bởi sự dính nhau của chân gần ngoài và chân trong Cácchân răng thường ngắn Đường viền thân răng khá bất thường

rõ Các hố rãnh có nhiều biến đổi nhất và cũng có nhiều rãnh phụ và rãnh bấtthường trừ những răng đã mòn nhiều

- Răng khôn hàm trên cũng có thể có 4 múi, các răng này thường có bờchéo rất khỏe, một hố trung tâm, một hố xa với một rãnh trông giống rãnh củarăng 7 loại hình bình hành Phần lớn các trường hợp thân răng 8 thuôn vàotrong nhiều hơn thân răng 7, làm mất đi dạng hình bình hành

 Hốc tủy:

- Trên thiết đồ gần xa, buồng tủy có sừng ngoài gần lớn và sừng ngoài

xa rất nhỏ Trên thiết đồ ngoài trong thì sừng tủy ngoài gần và sừng tủy trongcách xa nhau.Trên thiết đồ ngang thì buồng tủy có hình bầu dục, chiều gần xangắn hơn ngoài trong.

Giống với các răng khác ở người, răng khôn hàm trên là răng mọc thêmvào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất Nó cónguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát và có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5tuổi Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng hình thành xong vàokhoảng 12-15 tuổi Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng khôn tự thiết lập trụccủa nó Khoảng trống cần thiết mọc răng tùy vào sự phát triển vùng sau cunghàm Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi Trong quá trình mọc, nótựa vào phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm trên đến khi đạt ở mặt phẳng nhaicủa cung hàm Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi RKHTuốn cong theo phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm trên để mọc và thường cómột số rối loạn trong quá trình này Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ rănghàm lớn thứ hai hàm trên, vì thế gây hiện tượng RKHT ngầm một phần hayhoàn toàn

1.1.3 Liên quan răng hàm trên với các bộ phận giải phẫu lân cận.

1.1.3.1 Xoang hàm trên[7][8] [15][16].

- Là xoang hình tháp nằm ở XHT Thành trong xoang chiếm một phầnthành ngoài hố mũi có xoăn mũi dưới dính vào Trên xoăn mũi dưới là lỗxoang hàm trên đổ vào ngách mũi giữa

- Thần kinh dưới ổ mắt nằm trong một rãnh ở sàn ổ mắt, rãnh này lồixuống dưới trần xoang hàm trên Trong khi đó sàn xoang hàm trên có nhữngvết do chân các răng hàm trên đẩy lồi vào xoang

- Những chân này cách xoang bằng một lớp xương mỏng và đôi khichân răng có thể nhô thẳng vào xoang mà không có lớp xương nào ngăn cách

Do đó cần chú ý sàn xoang hàm trên tương ứng với mức của huyệt răng vàkhông tương ứng với mức của sàn hố mũi, nó nằm xuống thấp hơn sàn hố mũikhoảng 12mm

1.1.3.2 Dây thần kinh hàm trên.

- Là nhánh giữa của dây thần kinh sinh ba, có chức năng hoàn toàn cảm giác

- Dây thần kinh hàm trên từ hạch Gasser ở tầng giữa nền sọ, chạy ratrước chui qua lỗ tròn lớn, tới hố chân bướm khẩu cái rồi rẽ ngang ra ngoài tớikhe ổ mắt dưới để vào ổ mắt đổi tên là dây thần kinh dưới ổ mắt, phân nhiềunhánh bên và nhánh tận hết ở lỗ dưới ổ mắt [6]

Các nhánh gồm có:

a) Nhánh bên:

- Nhánh màng não chi phối cảm giác màng cứng, vùng hố sọ giữa

- Nhánh thần kinh gò má hay nhánh tiếp: chi phối cho da phần trướcvùng thái dương và gò má

- Nhánh chân bướm khẩu cái: là trạm trung gian của đường bài tiếttuyến lệ và các tuyến nhày của niêm mạc mũi, miệng, hầu Từ hạch phân racác nhánh:

+ Nhánh thần kinh ổ mắt: chi phối cảm giác vùng xương bướm và xoanghàm sau

+ Các nhánh thần kinh mũi sau, trên ngoài và dưới ngoài: đến bên thành

b) Nhánh tận

- Nhánh tận của thần kinh hàm trên đi đến khe ổ mắt dưới đổi tên làthần kinh dưới ổ mắt đi trong rãnh, ống và tận cùng ở lỗ dưới ổ mắt Có cácnhánh bên là nhánh răng

+ Nhánh dây thần kinh xương ổ trên trước (răng trên trước) chi phốicảm giác răng cửa, răng nanh hàm trên và lợi ngoài tương ứng, một nhánhnhỏ phân bố cảm giác sàn hốc mũi và phía trước xương xoăn mũi dưới

+ Nhánh dây thần kinh xương ổ răng trên (răng trên giữa) cho cảm giácrăng hàm nhỏ, chân ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất và niêm mạc xoanghàm

+ Nhánh dây thần kinh xương ổ trên sau (răng trên sau) có nhánh lợiphân bố cảm giác lợi mặt ngoài vùng răng hàm lớn hàm trên và một phầnniêm mạc má và có nhánh xương ổ phân bố cảm giác các răng hàm trên trừchân ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất, lợi ngoài tương ứng và màng niêmmạc xoang

- Nhánh tận ở lỗ dưới ổ mắt gồm:

+ Nhánh mi dưới cho cảm giác da và kết mạc mi dưới

+ Nhánh mũi ngoài và phân bố cảm giác da và mặt bên dưới mũi+ Nhánh môi trên phân bố cảm giác da môi trên

c) Nhánh nối

Gồm 4 nhánh nối chính:

+ Giữa các nhánh với nhau:

+ Với nhánh V2 đối diện

+ Với các nhánh khác của dây V

+ Với dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh X

Hình 1.1 Giải phẫu dây thần kinh hàm trên.

( Nguồn Atlas giải phẫu người Nxb Y học 2001, tr 40)[15].

1.1.3.3 Nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên (thường 2 đến 3 nhánh) xuất phát

từ thần kinh hàm trên, trước khi đi vào rãnh dưới ổ mắt, nó ra trước xuốngdưới theo hướng ra xa lồi củ xương hàm trên và cho nhánh:

• Nhánh răng: đi xuyên qua thành lồi củ xương hàm trên và cho cácnhánh cảm giác chân răng hàm lớn hàm trên

• Nhánh lợi răng: xuống dưới ra xa và nhận cảm giác từ lợi vùng răngtương ứng

1.1.3.4 Hố chân buớm hàm

Là một khe hình tháp nằm giữa lồi củ xương hàm phía trước và chânbướm phía sau Hố này có bốn thành, một chỏm và một nền

- Các thành:

 Thành trước: là lồi củ xương hàm

 Thành sau: là chân bướm

 Thành trong: là mảnh đứng xương khẩu cái Mảnh này nằmgiữa hố chân bướm hàm và hốc mũi.

 Thành ngoài: là một khe thông với hố tiếp

- Đỉnh: ở bên dưới là nơi lồi củ xương hàm và chân bướm tiếp giápnhau, đáy là cánh lớn xương bướm

Hố chân bướm hàm thông thương với nhiều lỗ:

 Lỗ tròn to có dây thần kinh hàm trên đi qua

 Khe bướm hàm

 Lỗ bướm khẩu cái: có động mạch hàm trong đi qua và chạyvào hốc mũi qua lỗ này

1.1.3.5 Hố dưới thái dương.

Là khoang nằm sâu dưới ngành xương hàm dưới Nó thông với hố tháidương qua khe nằm dưới cung gò má và hố chân bướm khẩu cái qua khe chânbướm hàm trên Các cấu trúc chính nằm trong hố thái dương là các cơ chân bướmngoài và trong, phần hàm dưới của thần kinh sinh ba, nhánh thừng nhĩ của thầnkinh mặt, hạch tai, động mạch hàm trên và đám rối tĩnh mạch chân bướm

1.1.3.6 Khoang cung tiếp thái dương

Phía sau gò má hay dưới cơ thái dương liên quan tới khoang chânbướm hàm dưới

1.1.3.7 Vùng cơ cắn

Giới hạn trước bởi bờ trước cơ cắn, cành lên và bờ dưới XHD, trên làcung tiếp Trong vùng cơ cắn có mạch máu và thần kinh nông đi qua, cân cơcắn trong có ống Stenon, cơ cắn và mạch máu thần kinh

1.1.4 Một số biến chứng trong quá trình mọc của RKHT.

Trên thế giới răng khôn đã được nghiên cứu nhiều và luôn gây ra tranhcãi “nhổ - không nhổ” mặc dù không phải răng khôn nào mọc đều là nguyênnhân của bệnh lý toàn thân, bệnh quanh răng, viêm xương, hay ảnh hưởng tớirăng bên cạnh và tạo nang [21][26]

Những can thiệp phẫu thuật phổ biến nhất trong nha khoa là việc loại

bỏ các răng khôn ở người trẻ, chủ yếu là lứa tuổi 20 [31] [32] [33]

Các biến chứng do RKHT gây ra đã được ghi nhận rất lâu Thường làcác biến chứng nhiễm trùng (viêm lợi trùm, viêm mô tế bào,…), đau, khíthàm, sâu răng, tiêu xương bệnh lý, tạo nang……

1.1.4.1 Biến chứng nhiễm trùng:

Do răng khôn mở thông vào khoang miệng trực tiếp qua niêm mạcmiệng hoặc gián tiếp qua chân răng, xương ổ răng rồi qua túi lợi răng hàm lớnthứ hai hàm trên, thức ăn mủ tập trung trong khoang ảo giữa túi quanh thânrăng và răng gây nhiễm trùng biểu hiện trong miệng bằng sưng lợi phủ quanhrăng khôn, quá trình nhiễm trùng có thể lan rộng gây sưng hàm và tạo ổ mủtrong miệng hoặc ngoài mặt Ở mức độ nhẹ, có thể là viêm lợi giữa răng khôn

và răng kế cận Nhiễm trùng là một biến chứng hay gặp nhất, nhiễm khuẩn cóthể có nhiều cách hoặc do vi khuẩn từ đường máu tới hoặc do nang răng tự vỡ

rò vào miệng, vào xoang hay nang bị loét do răng đối diện, hoặc do chọc dò,ống tủy răng cạnh nang bị chết, u hạt bên cạnh viêm nhiễm

Giai đoạn cấp tính giống như một viêm tấy xương, viêm màng xươngvới các phần mềm thâm nhiễm, đau nhức hoặc giống như một viêm tấy lantỏa ở mặt với tình trạng nhiễm khuẩn dữ dội, phản ứng xoang mủ thông vàoxoang, mùi hôi

Giai đoạn mạn tính: thường có lỗ dò ở ngách lợi hay vòm miệng kèmtheo hoại tử xương [13]

1.1.4.2 Viêm lợi trùm:

Phản ứng viêm khi răng khôn mọc thường xảy ra ở bệnh nhân tuổi từ

17 đến 25 Có thể cấp hay bán cấp, nhưng thường là mạn tính Kích thước lỗthông vào khoang miệng của bao mầm răng có thể rất nhỏ Tuy nhiên thườngmúi xa răng lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng

Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâmnhập vào toàn bộ bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩnngày càng tăng và gây nhiễm trùng mà không thể làm sạch Khi vi trùng kỵkhí phát triển, sự hiện diện của Bacteroides forsythus và Porphyromonasgingivalis cho thấy viêm lợi nặng đang tiến triển.

Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt xa khôn Viêmbao quanh răng gây tiêu xương theo hình lưỡi liềm đặc trưng Trục răng phầnlớn là chiều đứng răng khôn chạm hay vượt lên khỏi mặt phẳng cắn xảy ra80% trường hợp

1.1.4.3 Đau

Có thể sâu bản thân răng khôn hay sâu răng kế bên, nếu lỗ sâu đã pháttriển tới tủy gây nên triệu chứng đau nhức dữ dội ở vị trí răng khôn lan đếnvùng tai, thái dương, đau nhiều về ban đêm gây mất ngủ, xáo trộn sinh hoạtbình thường và ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân Triệu chứng đau cũng cóthể ở mức độ âm ỉ, dai dẳng do nhồi nhét thức ăn vào giữa kẽ răng khôn vàrăng kế bên

1.1.4.4 Sâu răng hàm lớn thứ hai hàm trên

Khi răng nghiêng có điểm tựa và răng kế bên tại điểm này luôn luôntồn tại nhồi nhét thức ăn, cao răng và khó làm sạch vì thế dễ gây sâu răng kếbên Thường gặp nhiều ở răng hàm lớn thứ hai hàm trên khi RKHT lệch má,

vị trí thường ở hai răng tiếp giáp với nhau Do bệnh nhân không thể làm sạchvùng này được và bác sĩ cũng không thể làm hồi phục nó được Giống nhưviêm lợi trùm, sự xuất hiện sâu răng cuối cùng là viêm tủy có liên quan đến

sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhổ răng cùng với sự gia tăng của thời gian [29]

1.1.4.5 Khít hàm

Do viêm cơ cắn nên bệnh nhân không há miệng được hay há bị hạn chếgây cản trở đến sinh hoạt và ăn uống, thường đi kèm với biến chứng nhiễm trùng

1.1.4.6 Tiêu xương bệnh lý, tạo nang.

Răng khôn khi mọc kẹt hay lệch có thể làm tiêu chân răng kế bên, tiêuxương hàm do tạo nang làm xương bị tiêu nhiều

Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có biến chứng toàn thân như : có những cơnđau, ảnh hưởng đến sinh hoạt và chức năng, các triệu chứng toàn thân đi kèm vớitình trạng nhiễm trùng như sốt cao, viêm họng tái phát, viêm hạch, …

1.1.5 Phân loại răng khôn hàm trên [18][24].

Archer (1975) xếp loại RKHT dựa trên vị trí giải phẫu :

a) Theo chiều sâu tương đối của răng khôn trong xương ( chiều đứng)

- Loại A : Phần thấp nhất của thân răng ở ngang mặt nhai răng kế bên

- Loại B : Phần thấp nhất của thân răng ở giữa mặt nhai và cổ răng bên

- Loại C : Phần thấp nhất của thân răng ở ngang hoặc trên cổrăng kế bên

Hình 1.2 Phân loại theo chiều đứng

( Nguồn: Oral Surgery 2007,pp 155) [24].

(a Loại A, b Loại B,c d e Loại C)

b) Theo vị trí trục răng đối với trục răng kế bên:

Hình 1.3 Phân loại theo trục răng hàm lớn thứ hai hàm trên.

(Nguồn: Oral Surgery 2007, pp 155) [24].

(1 Lệch gần, 2.Lệch xa, 3.Thẳng đứng, 4.Ngang, 5.Lệch ngoài, 6.Lệchtrong, 7.Ngược)

c) Theo quan hệ của răng đối với xoang hàm

- Gần xoang : không có xương hoặc chỉ có một lớp xương mỏng ở giữarăng và xoang hàm

- Không gần xoang : Lớp xương lớn hơn hay bằng 2mm

1.1.6 X- Quang chẩn đoán RKHT

- Tại khoa RHM chúng tôi sử dụng phim chính là Panorama Những

trường hợp đặc biệt chúng tôi sẽ cho chụp C.T Cone beam Trong đề tài nàychúng tôi chỉ đánh giá bằng phim Panorama

- Phim Panorama Là phim toàn cảnh, sử dụng kỹ thuật chụpPanoramic: phim cho biết được toàn bộ xương hàm trên và hàm dưới, răngmọc thừa, mọc ngầm, nang chân răng, các bệnh lý về xương hàm

Hình 1.4 Phim Paranoma RKHT bên phải mọc ngầm

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấutrúctrong không gian ba chiều Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc vàngang Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi Hình ảnhtrên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn đồngthời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi Lát cắtphía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước Thêm vào đó, nhiều thànhphần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho

phim Panorama thể hiện không đầy đủ và chính xác

Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một cáchchính xác

1.1.7 Chỉ định, chống chỉ định nhổ răng khôn hàm trên[1][5][12][18].

1.1.7.1 Chỉ định nhổ RKHT:

- RKHT có thân và chân răng bị phá hủy lớn, mất hết giá trị chức năng

và không thể tái tạo được, đây là chỉ định thông thường và rộng rãi nhất được

cả bệnh nhân và thầy thuốc cùng chấp nhận

- RKHT bị hoại tử tủy, tủy viêm cấp hay mạn không phục hồi được,viêm quanh cuống

- RKHT lệch gây tổn thương niêm mạc má và nếu không nhổ sẽ khôngphục hồi tổn thương

- RKHT ngầm, nếu xác định răng chỉ bị ngầm một phần và không thểmọc được do thiếu chỗ hay có nguy cơ ảnh hưởng đến răng bên cạnh, gâybiến chứng…

- Tất cả các RKHT mọc ngầm gây biến chứng:

 Biến chứng nhiễm trùng: viêm quanh thân răng, viêm lợi, viêmniêm mạc do răng kèm theo loét Viêm mô tế bào cấp, mãn Viêmhạch cấp, mãn, các biến chứng xương

 Biến chứng viêm xoang hàm do nhiễm trùng quanh cuống răngcấp hay mãn tính, túi mủ quanh răng, tủy hoại tử …(hay gặp ởngười lớn)

 Biến chứng cơ học: sâu răng, tiêu chân răng hàm lớn thứ hai, rốiloạn khớp cắn, tiêu xương ổ răng khu trú ở mặt xa và làm lộ chânrăng hàm lớn thứ hai hàm trên

 Biến chứng u: u hạt, nang quanh thân răng, nang bờ trước, nangbên thân hoặc nang thân răng

 Biến chứng về phản xạ và cảm giác, mắt

- Thiếu chỗ: RKHT để chỉnh nha, cấy ghép răng hoặc để dự phòng cácbiến chứng và chuẩn bị trước khi điều trị tia

1.1.7.2 Chống chỉ định nhổ RKHT:

 Chống chỉ định tạm thời:

- Tất cả những bệnh lý mà khi nhổ răng sẽ khó thực hiện hay có thể gây

ra các tai biến toàn thân hay tại chỗ, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng

+ Nhổ răng trong thời kỳ viêm xoang hàm cấp tính

+ Nhổ răng trên hàm vừa được điều trị bằng tia phóng xạ sẽ gây nguy cơhoại tử xương hàm do tia

+ Tình trạng đặc biệt của phụ nữ: có thai, trong thời kỳ kinh nguyệt…chỉ can thiệp khi cần thiết

1.2 Những khó khăn và cản trở của phẫu thuật RKHT:

- Chân răng thường dị dạng về hình thể, bất định về số lượng chân

- Xoang hàm rất gần chân răng

1.2.2 Những cản trở tại xương hàm:

o RKHT có thể chìm hoàn toàn hay một phần trong xươnghàm

o Mật độ xương có thể rất rắn tùy trường hợp

o Chân răng có thể bị dính vào xương ổ răng

1.2.3 Những cản trở do răng:

o Răng có thể to, hình khối, dị dạng bất thường

o Thân răng bé, phần chân lại to

1.2.4 Cản trở do chân răng:

Hình dạng và vị trí chân răng cũng là một cản trở rất đáng được quantâm trong nhổ răng Có thể gặp ở các dạng sau:

o Răng có các chân cong chụm

o Răng có chân cong chẽ

o Răng có chân dài, to, rất cong và ngược chiều bẩy răng…

1.3 Kỹ thuật phẫu thuật:

Các loại đường vạt [24]:Thường hay sử dụng vạt tam giác và vạt nằmngang

 Vạt tam giác:

- Đường rạch của vạt tam giác (vạt chữ L) được bắt đầu từ lồi củ XHT

chạy tới mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm trên tiếp theo chạy ra trước (thẳngđứng) và tới ngách tiền đình.

Hình 1.5 Đường rạch và vạt tam giác

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24].

- Một số trường hợp đặc biệt, khi mà răng ngầm quá sâu và vùng phẫuthuật không đủ rộng hoặc chân RKHT chui vào giữa chân răng hàm lớn thứhai hàm trên lệch má thì đường rạch thẳng đứng có thể được tạo ra bằng cáchrạch về phía xa của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Hình 1.6 Đường rạch và vạt tam giác kéo dài

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159)[24].

 Vạt nằm ngang:

Đường rạch của vạt được bắt đầu từ lồi củ XHT chạy tới mặt xa rănghàm lớn thứ hai hàm trên kéo dài tiếp tục dọc theo phía má đi theo đườngviền cổ răng của hai răng và kết thúc ở giữa kẽ răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên

và răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Hình 1.7 Đường rạch và vạt nằm ngang.

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24].

 Với răng khôn ngầm mọc thẳng[17] [20]:

Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa đầu tối đa, sát khuẩn vùng phẫu thuật Thì 1: Đường rạch và bộc lộ răng

+ Tạo vạt hình chữ L ngược phía tiền đình, tách bóc niêm mạc, màng xương.+ Khoan mở lấy lớp xương phủ ngay vùng chân răng hàm lớn thứ haihàm trên, bộc lộ mặt nhai răng hàm lớn thứ hai hàm trên

Thì 2: Cắt thân, lấy răng ngầm

+ Cắt, mở rộng xương bao quanh cho đến cổ răng hàm lớn thứ hai hàmtrên

+ Cắt thân, lấy thân và tạo điểm bẩy, lung lay chân sau đó lấy chânbằng bẩy hoặc kìm

Thì 3: Khâu đóng

+ Nạo huyệt ổ răng, bơm rửa kĩ, cầm máu

+ Khâu phục hồi niêm mạc bằng chỉ tự tiêu 4.0

 Với răng khôn ngầm mọc nghiêng[17] [20]:

- Răng lệch gần, nằm ngang, thân răng ở phía trước xoang hàm, sát với

cổ và chân xa răng hàm lớn thứ hai hàm trên các múi ngang mức cổ răng hàmlớn thứ hai hàm trên

Tư thế, vô cảm như trên

Kỹ thuật:

- Thì 1: Đường rạch, bộc lộ răng

+ Tạo vạt hình chữ T có chân ở phía sau, tách bóc niêm mạc, màngxương cả hai vạt

+ Lấy xương bao phủ, bộc lộ thân răng

- Thì 2: Cắt thân, lấy răng

+ Mở rộng xương bao quanh, cắt thân RKHT ngầm

+ Tiếp tục dùng mũi khoan mở xương để bộc lộ các chân răng, tạođiểm bẩy thật nhẹ nhàng lấy toàn bộ chân răng

- Thì 3: khâu đóng

+ Bơm rửa kĩ, làm nhẵn xương, cầm máu

+ Khâu phục hồi niêm mạc bằng chỉ tự tiêu 4.0

 Với răng ngầm lệch xa[17] [20]:

Tư thế, vô cảm như trên

Kỹ thuật: Như trên, nên sử dụng đường rạch hình chữ L ngược trước,sau đó nếu cần mới rạch tiếp như hình chữ T

+ Khi bộc lộ xương chú ý khối xương phủ phía trước răng và vùngxương phủ chân răng

+ Bẩy răng ra sau và xuống dưới

Hình 1.8 Bộc lộ và bẩy lấy RKHT lệch xa

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24].

 Với răng ngầm dưới răng hàm lớn thứ hai hàm trên: Thân RKHT trên bị kẹt do các chân răng[17] [20]:

Thực hiện trong phòng mổ.Bệnh nhân nằm ngửa, được gây mê.Phẫuthuật viên đứng bên phải bệnh nhân

1.4 Những tai biến trong phẫu thuật RKHT [5] [12] [17] [20]:

1.4.1 Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh

- Vỡ thân răng bên cạnh là biến chứng thường xảy ra trong khi nhổrăng do thân răng bên cạnh có lỗ sâu hoặc mảnh hàn lớn, lung lay hoặc bật rakhỏi ổ răngdo lực đẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh

- Xử lý: Nếu răng bên cạnh bị lung lay hoặc bị bật ra thì phải cố địnhlại khoảng 40-60 ngày Trong thời gian này răng vẫn bị đau khi gõ thì phảiđiều trị tủy Nếu răng bị trật khớp thì phải cố định 3-4 tuần

1.4.2 Tổn thương mô mềm

- Biến chứng này thường xảy ra do sử dụng dụng cụ không đúng trongkhi nhổ răng Vùng tổn thương hay gặp ở má, vòm miệng, vùng sau RKHT.Khi dùng bẩy có thể gây tổn thương mép môi do lực đè ép mạnh và kéo dàikhi nhổ RKHT đặc biệt là các bệnh nhân khó há miệng

- Ngoài ra, bỏng môi có thể xảy ra do tay khoan quá nóng, mũi khoan

đè ép lên niêm mạc trong quá trình thao tác không để ý

- Tổn thương mô mềm còn có thể là rách lợi, rách vạt

Điều trị:

- Nếu tổn thương nhỏ có thể không cần điều trị gì đặc biệt

- Có thể bôi mỡ Vaselin hoặc mỡ kháng sinh Nếu tổn thương rộng gâychảy máu thì phải khâu cầm máu

1.4.3 Gãy xương ổ răng

- Thường do khi nhổ răng lung lay đột ngột, mạnh bạo và vụng về hoặc

1.4.4 Gãy lồi củ xương hàm trên

Là biến chứng nặng phụ thuộc vào vị trí và hướng lan của đường gãynếu lồi củ bị lấy đi sẽ ảnh hưởng đến khả năng bám dính của hàm giả toàn bộtrong tương lai

Biến chứng có thể xảy ra do nguyên nhân:

- Xương gần lồi củ hàm trên bị mỏng ở một số bệnh nhân có xoanghàm quá lớn

- Răng bị dính vào khớp ổ răng

- Răng khôn hàm trên mọc lệch, chìm

Cần phải tránh bằng việc khoan xương đủ rộng.Trường hợp bị gãy, lấy

bỏ phần bị gãy lưu ý phía sau có động mạch hàm trong [10]

định mảnh xương gãy và cho kháng sinh phổ rộng.

Điều trị: Phải nắn lại ngay, dùng 2 ngón đặt lên mặt nhai, các ngónkhác ôm vào bờ dưới cành ngang để đưa hàm dưới xuống dưới và ra sau

1.4.7 Tràn khí dưới da và niêm mạc

Biến chứng này do không khí lọt vào tổ chức liên kết khi sử dụng taykhoan Hi-speed để lấy xương hoặc cắt thân răng Sưng nhanh, có thể lan raxuống cổ, sờ thấy lạo xạo dưới da, thường khí sẽ tự hết sau 2- 4 ngày Có thểdùng kháng sinh

1.4.8 Chảy máu

Biến chứng này thường xảy ra trong miệng khi nhổ RKHT Chảy máu dochấn thương, mạch máu, các bệnh liên quan đến đông máu Chảy máu tươi thànhdòng có thể do tổn thương động mạch khẩu cái, vỡ lồi củ xương hàm trên

Cơ địa chảy máu nặng ( như Hemophilia…) phải được phát hiện trongkhi khai thác bệnh sử để đưa ra kế hoạch điều trị tốt nhất trước khi làm thủthuật Chảy máu sau nhổ răng ở bệnh nhân khỏe mạnh thường do cầm máukhông tốt trong mổ, băng ép không đủ, không loại trừ hết tổ chức viêm

1.4.9 Đẩy chân răng vào mô mềm.

Khi xương vỏ phía ngoài hay phía trong bị tiêu, chân răng dễ bị đẩy

vào tiền đình, xoang hàm.

Điều trị:

- Lấy cuống răng ở mô mềm phía tiền đình không khó lắm

- Cuống răng ở giữa xương và niêm mạc có thể không cố lấy mà dùngkháng sinh

1.4.10 Đẩy răng ngầm, chân răng, chóp răng vào xoang hàm

Biến chứng này có thể xảy ra khi lấy răng khôn hàm trên ngầm màchưa có kế hoạch điều trị đúng

Để tránh biến chứng này phải bộc lộ răng ngầm tốt bằng cách tạo vạt

đủ rộng, lấy bỏ xương đủ chân răng và chóp răng hàm trên có thể bị đẩy vàoxoang Cần nhớ không làm trầm trọng thêm tai biến với những thăm dò khôngcần thiết bằng dụng cụ

Điều trị:

- Nếu RKHT ngầm, chân răng hay cuống răng vào xoang hàm thìphảilấy ra Cần thông báo cho bệnh nhân, dùng kháng sinh, lên kế hoạch mổcàng sớm càng tốt vì nguy cơ nhiễm trùng xoang là rất cao Vị trí của răng,chân răng hay cuống răng nằm trong xoang phải được xác định bằng X-quang

Hình 1.9 Lấy cuống răng ra khỏi xoang hàm

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.117) [24].

1.4.11 Thông miệng – xoang hàm

Biến chứng này thường xảy ra khi cố nhổ răng và chân răng khôn hàmtrên Khi bị thông xoang thì dễ nhận thấy dụng cụ đi vào khoang rỗng Chẩnđoán xác định bằng thử nghiệm Valsava:

Để bệnh nhân bịt hai lỗ mũi và thở nhẹ qua mũi sẽ thấy không khí lọtqua ổ răng, bọt máu

Thông miệng xoang do các nguyên nhân sau:

 Tụt răng gần xoang hay cuống răng vào xoang khi cố nhổ ra

 Cuống răng nằm rất sát đáy xoang hàm, xương trên cuống răng rấtmỏng hoặc không có

 Tổn thương quanh cuống răng làm tiêu thành xương xoang hàm

 Khi gãy lồi củ hàm trên quá lớn làm cho niêm mạc xoang bị đứttheo mảnh xương

 Lấy xương quá nhiều khi nhổ răng ngầm hoặc răng khó

Cách phòng tránh:

- Chụp phim trước khi nhổ

- Sử dụng dụng cụ phải rất cẩn thận đặc biệt là lấy cuống răng hoặcrăng ngầm

- Cẩn thận khi nạo cuống răng vì tổn thương rất gần xoang

- Không cố lấy cuống răng khi không nhìn rõ

Điều trị: Phụ thuộc vào kích thước

- Nếu kích thước nhỏ: Đóng kín vết thương sau khi lấp đầy ổ răng bằngCollagen

- Nếu mô mềm không đủ hoặc lỗ thông có kích thước lớn thì có thể lấy bỏmột phần mào ổ răng để có thể đóng kín bằng khâu lợi với niêm mạc khẩu cái

- Điều trị kháng sinh dự phòng, kháng sinh nhỏ mũi tránh hắt xì hơi vàthổi qua mũi trong 15 ngày.

- Nếu thông miệng xoang bị hở quá 15 ngày thì sử dụng các vạt đểđóng kín

Việc hồi phục sau phẫu thuật theo nguyên tắc chung: răng càng khócàng mất nhiều thời gian phẫu thuật thì thời gian phục hồi càng kéo dài Khókhăn hơn khi phẫu thuật ở người già, thời gian hồi phục càng kéo dài Do đóchúng ta cần xác định thời gian phù hợp để nhổ RKHT, chỉ ra các cản trở đểloại trừ hiệu quả… để lấy răng một cách nhẹ nhàng, ít sang chấn từ đó giảmthiểu tai biến phẫu thuật RKHT

1.5 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới.

- Năm 2005 tác giả Văn Trọng Lân [14], công bố răng khôn hàmtrên ngầm chiếm 10,9%

- Theo tác giả Sandhu và Kaur (2005) [34], nghiên cứu trên 354sinh viên châu Á - Ấn Độ thì tỷ lệ răng mọc ở vị trí A chiếm 19%, nằm ở vịtrí B chiếm 22% và ở vị trí C chiếm 59%

o Theo vị trí thì ngầm đứng chiếm 43%, lệch gần chiếm 9% vàlệch xa chiếm 48%

o Theo mức độ mọc, thì răng chưa mọc hoàn toàn chiếm: 59%,răng mọc một phần chiếm 19% và răng chưa mọc chiếm 22%

- Theo Dunne (2006) nghiên cứu trên 210 bệnh nhân phẫuthuật RKHT thì có 28% bệnh nhân nhổ do có triệu chứng, nhổ RKHT để dựphòng chiếm 44%, do răng bị sâu chiếm 15% và các nguyên nhân khác chiếm13% [23]

- Nghiên cứu của Dachi và Howell (1961) trên 3874 bệnhnhân cho thấy 29,9% bệnh nhân có RKHT ngầm Tỷ lệ mọc RKHT lệch,chìm cao không có sự khác biệt về giới tính [22]