NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và nội SOI PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN áp XE PHỔI

ĐẶT VẤN ĐỀÁp xe phổi AXP là tình trạng nung mủ cấp tính tạo ổ mủ trong nhu mô phổi, gây hoại tử và phá hủy màng phế nang - mao mạch, sau khi ộc mủ rangoài thì tạo thành hang, quá trình h

TRẦN VĂN HỌC

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ NéI SOI PHÕ QU¶N ë BÖNH NH¢N ¸P XE PHæI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRẦN VĂN HỌC

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ NéI SOI PHÕ QU¶N ë BÖNH NH¢N ¸P XE PHæI

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên.

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội.

- Ban giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

- Những người bệnh đã tham gia trong nghiên cứu.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi tới cô – người thầy đáng kính - PGS TS Phan Thu Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới GS TS Ngô Quý Châu cùng các thầy cô trong hội đồng khoa học đã thông qua đề cương và bảo vệ luận văn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình tiến hành cũng như hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của tập thể bác sĩ và điều dưỡng Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong quá trình tôi học tập tại Trung tâm.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ và hai bên gia đình, cảm ơn

vợ và các con luôn sát cánh đồng hành và động viên tinh thần hết sức quý báu cho tôi có động lực hoàn thành khóa học Cảm ơn bạn bè đồng nghiệp luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.

Hà Nôi, tháng 10 năm 2018

Trần Văn Học

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Phan Thu Phương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2018

Học viên

Trần Văn Học

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về áp xe phổi 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Lịch sử phát triển 4

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi 5

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 7

1.1.6 Chẩn đoán 13

1.1.7 Điều trị 16

1.2 Tổng quan về nội soi phế quản 19

1.2.1 Đại cương về soi phế quản: 19

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm 21

1.2.3 Một số kỹ thuật sử dụng để lấy bệnh phẩm khi nội soi phế quản 22

1.2.4 Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.5 Các bước thu thập số liệu 27

2.4 Các biến số nghiên cứu 28

2.4.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng 28

2.6 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng 33

3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương 33

3.1.2 Tiền sử bệnh tật và một số yếu tố thuận lợi 35

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 36

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38

3.2.1 Xét nghiệm máu 38

3.2.2 Kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực 40

3.2.3 Kết quả nội soi phế quản 41

3.3 Phương pháp điều trị 47

3.4 Kết quả điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 50

4.1.1 Tuổi, giới và nghề nghiệp, địa phương 50

4.1.2 Tiền sử và yếu tố thuận lợi 51

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 57

4.2 Vai trò của nội soi phế quản 58

4.2.1 Kết quả nội soi phế quản 58

4.2.2 Nuôi cấy vi sinh vật từ dịch phế quản và đờm 59

4.3 Kết quả điều trị áp xe phổi 61

4.3.1 Điều trị kháng sinh 61

4.3.2 Kết quả điều trị 61

KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi, giới 33

Bảng 3.2: Phân bố theo địa dư 34

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh tật và các yếu tố thuận lợi 35

Bảng 3.4: Mức độ hút thuốc lá, thuốc lào 36

Bảng 3.5: Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 36

Bảng 3.6: Chẩn đoán của tuyến trước 36

Bảng 3.7: Lý do vào viện 37

Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm công thức máu của bệnh nhân trước điều trị 38

Bảng 3.10 Tốc độ máu lắng 39

Bảng 3.11: Vị trí áp xe phổi trên cắt lớp vi tính ngực 40

Bảng 3.12: Hình ảnh tổn thương trong nội soi PQ 41

Bảng 3.13: Đặc điểm dịch rửa phế quản 41

Bảng 3.14: Căn nguyên vi sinh trong dịch phế quản và đờm 42

Bảng 3.15: Kết quả phân lập vi sinh vật từ dịch phế quản và đờm 42

Bảng 3.16: Kết quả phân lập vi sinh vật ở bệnh nhân áp xe phổi 43

Bảng 3.17: Kết quả kháng sinh đồ của chủng Klebsiella pneumoniae 44

Bảng 3.18: Kết quả kháng sinh đồ của chủng Pseudomonas aureginosa 45

Bảng 3.19: Kết quả kháng sinh đồ của chủng Acinetobacter baumanii 46

Bảng 3.20: Tế bào học dịch phế quản 47

Bảng 3.21: Phác đồ kháng sinh phối hợp 47

Bảng 3.22: Thời gian nằm viện 48

Bảng 3.23: Thay đổi bạch cầu trước và sau điều trị 48

Bảng 3.24: Số lượng huyết sắc tố 49

Bảng 3.25: Kết quả điều trị 49

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.2: Tính chất ho 38

Biểu đồ 3.3 CRP trước điều trị 39

Biểu đồ 3.4: Kích thước ổ áp xe phổi trên cắt lớp vi tính 40

Hình 1.1 Hình ảnh áp xe phổi trên phim Xquang 3

Hình 1.2 Hình ảnh áp xe phổi trên phim chụp CLVT ngực 4

Hình 1.3 Diễn biến các giai đoạn áp xe phổi 7

Hình 2.1 Dụng cụ nôi soi phế quản 25

Hình 2.2 Nội soi phế quản tại Trung tâm Hô Hấp BV Bạch Mai 27

Hình 2.3 Áp xe phổi phải trên CLVT ngực 29

Hình 2.4 Hình ảnh áp xe phổi một ổ trên phim CLVT 29

Hình 2.5 Hình ảnh áp xe phổi nhiều ổ trên phim CLVT 29

Hình 2.6 Mủ phế quản 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe phổi (AXP) là tình trạng nung mủ cấp tính tạo ổ mủ trong nhu

mô phổi, gây hoại tử và phá hủy màng phế nang - mao mạch, sau khi ộc mủ rangoài thì tạo thành hang, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do

vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, mà không phải do lao)

Ở Brazil, theo nghiên cứu của tác giả Moreira J.S [1] từ năm 1968

-2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là 20,6%; tỷ

lệ tử vong là 4% Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 50.000 trường hợp nhập viện dobệnh áp xe phổi, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong

Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 2000) áp xe phổi chiếm 2,5% trong tổng số 3606 bệnh nhân (BN) mắc bệnh

(1996-hô hấp điều trị nội trú tại khoa (Ngô Quý Châu và CS) Quá trình điều trị gặpnhiều khó khăn do bệnh nhân đến viện muộn hoặc dùng kháng sinh khôngthích hợp, một số trường hợp phải điều trị bằng ngoại khoa Theo nghiên cứucủa tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại trung tâm Hô Hấp – Bệnh việnBạch Mai từ năm 1977 – 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi nhập viện, chiếm4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [2]

Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng, triệuchứng ộc mủ ), cận lâm sàng (X-quang phổi, cắt lớp vi tính ngực, nội soiphế quản[3] Ngoài các phương pháp thăm dò để chẩn đoán áp xe phổi nóiriêng, hiện nay còn sử dụng Nội soi phế quản (NSPQ) để chẩn đoán bệnh vàđiều trị trong lĩnh vực hô hấp Nội soi phế quản ống mềm là kỹ thuật xâm lấnnhưng ít tai biến hơn chọc xuyên thành ngực, cho biết hình ảnh tổn thươngviêm, dị vật, mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạolưu thông phế quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK và nhận biếtđược vi khuẩn gây bệnh, có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là chìa khóa cho

liệu pháp kháng sinh đúng đắn, cho kết quả đáng tin cậy có độ nhạy và độ đặchiệu cao [4].

Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội, ngoại khoa, là bệnh nặng cần phảiđiều trị dài ngày Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tớiphương pháp điều trị và kết quả điều trị Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nộikhoa không tích cực, bệnh nhân có thể tử vong hoặc áp xe phổi sẽ trở thànhmạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa

Việc chẩn đoán và điều trị áp xe phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn dovậy để góp phần làm rõ thêm về chẩn đoán và nhằm nâng cao hiệu quả điều

trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi phế quản ở bệnh nhân áp xe phổi.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân áp xe phổi

2 Nhận xét vai trò của nội soi phế quản ở bệnh nhân áp xe phổi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về áp xe phổi

1.1.1 Định nghĩa

Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấphoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm và kí sinh trùng,không bao gồm vi khuẩn lao.[5]

Một số tác giả còn đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi là tổnthương của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử Định nghĩa này loạitrừ những trường hợp kén khí và kén phế quản ở phổi bị nhiễm khuẩn vìkhông có hoại tử

Khái niệm áp xe phổi cấp tính và áp xe phổi mạn tính cũng được phân

định rõ ràng Áp xe phổi cấp tính: biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh,

nếu được điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc bệnh có thểkhỏi hẳn sau 6 - 8 tuần hoặc chỉ để lại xơ sẹo nhỏ ở phổi Áp xe phổi mạntính: Là khi áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúngnguyên tắc 4 - 6 tuần mà ổ mủ vẫn còn tồn tại

Hình 1.1 Hình ảnh áp xe phổi trên phim Xquang

Hình 1.1 Hình ảnh áp xe phổi trên phim chụp CLVT ngực

Trong những năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi do có nhiều loạithuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh càng nhiều, chỉ địnhphẫu thuật do vậy đã giảm đi Cũng ở giai đoạn này, người ta đã đưa KS vàotại chỗ bằng ống thông do Metras thực hiện Kỹ thuật này chính xác nhưngnguy hiểm và gây phiền phức vì gây kích thích kéo dài và phải lặp lại nhiều

lần Gần đây, do sự phát triển của kháng sinh, AXP được coi là bệnh nội khoa,

tỷ lệ khỏi bệnh cao 85-90% trường hợp khỏi bệnh bằng điều trị nội khoa [2]

Tuy nhiên, cũng còn một số trường hợp, dù đã được điều trị bằng khángsinh nhưng bệnh vẫn tiến triển thành mạn tính và cuối cùng vẫn phải điều trịbằng phẫu thuật

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

1.1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây AXP có thể là:

- Vi khuẩn (VK):

VK Gram dương: tụ cầu, liên cầu, phế cầu khuẩn…

VK Gram âm: Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa…

VK kỵ khí: Proteus, Bacteroide, S.anaerobius…

- Ký sinh trùng: Amip, sán lá phổi

- Nấm: Aspergillus, Blastomyces

1.1.4.2 Nghiên cứu về vi khuẩn

VK gây bệnh AXP rất phong phú Ở Việt Nam các VK thường gặp là:

Tụ cầu vàng, phế cầu khuẩn, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, Escherichia coli,Proteus miraculis, amip [6], [7], [8], [2]

Theo NC của Nguyễn Ngọc Thắng [9], ở 52 trường hợp AXP tìm thấy

VK trong đờm, mủ áp xe là 48/52 trường hợp Trong đó tụ cầu vàng: 27,Klebsiella pneumomia: 4; Proteus: 6

1.1.4.3 Yếu tố thuận lợi

- Do chấn thương lồng ngực, sau gây mê nội khí quản, mở khí quản,thở máy, sau phẫu thuật tai - mũi - họng hoặc răng - hàm- mặt

- Do mắc bệnh khác như đái tháo đường, suy mòn, bệnh phổi mạn tính,viêm phế quản mạn tính, nghiện thuốc lá - lào, nghiện rượu, đặt ống thôngtĩnh mạch dài ngày

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Vi khuẩn gây AXP theo ba con đường chính: đường phế quản, đườngmáu và đường kế cận [6]

* Áp xe phổi theo đường phế quản (gọi là áp xe phổi do hít vào)

Đây là cơ chế bệnh sinh phổ biến nhất

Những trường hợp này, ổ nhiễm khuẩn sẵn có tại đường hô hấp trên vànhững bộ phận kế cận: ở tai, mũi, họng, miệng, răng của các bệnh nhân bịviêm xoang mủ, viêm chân răng Những máu cục, mủ khi nhổ răng hoặc khicắt amidan, những tế bào u (ung thư thanh quản) các dị vật (như hòn bi ở trẻ

em, sặc xăng dầu do hít), thức ăn, dịch dạ dày (khi mổ cấp cứu) có thể bị hítvào phổi

Đường thở được bảo vệ bởi 3 cơ chế tự nhiên: cơ học, miễn dịch và tếbào Những yếu tố làm rối loạn cơ chế bảo vệ này như: Dùng thuốc quá liều,suy mòn kéo dài, rối loạn phản xạ nuốt (động kinh, hôn mê, liệt thanh quản,những trường hợp hậu phẫu, không khạc được đờm, ngộ độc barbituric) Tuỳtheo tư thế bệnh nhân lúc đó mà dị vật khu trú vào một nơi nhất định củaphổi Nếu bị hít vào đường thở khi đang nằm ngửa thì dị vật hay vào phổiphải và phân thuỳ dưới, thuỳ đáy là các phân thuỳ dễ bị tổn thương Nếu bệnhnhân đứng thì các phân thùy đáy, thùy dưới là các phân thùy dễ bị tổn thương

Vì vậy áp xe phổi do hít phải thường khu trú ở các phân thùy này Theo tácgiả ở những trường hợp này hay gặp vi khuẩn loại khu trú ở tai - mũi - họng,răng lợi vì vậy giữa áp xe phổi và tình trạng vệ sinh răng miệng thường cóliên quan với nhau

* Áp xe phổi theo đường máu

Cơ chế này ít gặp hơn so với cơ chế hít Vi khuẩn xâm nhập lan tràntheo đường máu gây AXP thường là ổ nhiễm khuẩn Gram âm ở nhiều chỗkhác nhau như: Đường tiết niệu, ổ bụng, khoang chậu Từ ổ nhiễm khuẩn, VKtheo đường máu đến phổi gây AXP

Tiêm chích ma túy cũng có thể gây áp xe phổi do vi khuẩn theo đườngmáu vào phổi Ngoài ra, VK có thể từ các ống thông luồn vào tĩnh mạch hoặc

từ viêm tắc tĩnh mạch chi vào phổi gây áp xe phổi

* Áp xe phổi theo đường kế cận

Áp xe gan do amip vỡ lên phổi hoặc amip theo đường bạch huyết gâynên áp xe phổi - màng phổi Áp xe dưới cơ hoành: Áp xe gan, áp xe mật quản,viêm nhiễm do thủng dạ dày bít, viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa, viêm quanh

thận Viêm mủ trung thất: áp xe thực quản, lỗ rò thực quản hoặc thực quản khíquản, viêm màng phổi mủ, viêm màng tim có mủ.

* Áp xe phổi theo cơ chế khác

AXP do chít hẹp lòng phế quản: Một số trường hợp các dị vật, u, sẹo xơphế quản làm chít hẹp lòng phế quản Tạo điều kiện cho các dịch viêm, cácchất nhiễm khuẩn ứ đọng ở dưới chỗ chít hẹp, phát triển thành áp xe

AXP do hoại tử ổ viêm phổi: Thường gặp trong viêm phổi do tụ cầu

khuẩn và viêm phổi do Friedlender hoặc do virus cúm bị bội nhiễm cũng dễbiến chứng thành AXP

AXP do nhiễm khuẩn sau chấn thương phổi Một số ít trường hợp AXPhình thành quanh các mảnh đạn còn tồn tại trong phổi, thường là mảnh đạnlớn, khúc khuỷu gây tổn thương nhu mô

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

AXP diễn biến qua 3 giai đoạn [6]:

Giai đoạn viêm Giai đoạn ộc mủ Giai đoạn thành hang

Hình 1.3 Diễn biến các giai đoạn áp xe phổi

* Giai đoạn viêm (giai đoạn mủ kín)

- Hội chứng nhiễm trùng:

Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39 40ºC, môi khô, lưỡi bẩn, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu Một số trường hợp bắtđầu từ từ như một trạng thái cúm

Triệu chứng cơ năng:

+ Lúc đầu ho khan và gây cho bệnh nhân cảm giác đau đớn Sau đó hokhạc đờm đặc lẫn mủ, có khi ho ra máu Ho có thể xẩy ra trong ngày đầu củabệnh Tuy nhiên cũng có trường hợp lúc khởi đầu bệnh nhân hoàn toàn không

ho hoặc ho rất ít

+ Đau ngực, đau bên có tổn thương, đau tăng khi bệnh nhân thở vàosâu, có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnh nhân không nằm được, phải dùngthuốc giảm đau, đau bụng thường gặp do áp xe phổi ở thùy đáy

+ Khó thở như triệu chứng của viêm thanh quản

- Triệu chứng thực thể:

+ Mạch thường nhanh, huyết áp thường bình thường nhưng có khuynhhướng giảm, tần số thở nhanh hơn

+ Khám phổi thấy HC đông đặc hoặc HC ba giảm ở một vùng

+ Giai đoạn đầu có thể không nghe thấy ran ở phổi, tuy nhiên đôi khi

có ran ẩm hoặc ran ngáy

- Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, bệnh nhân dễ chịu hơn, ăn uốngngon miệng hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ Trường hợp ộc mủ rồi mà vẫnsốt cao thì có thể còn ổ áp xe khác vẫn chưa vỡ mủ Bệnh nhân thở có mùihôi thối

- Khám phổi chỉ thấy có ran nổ một vùng, HC đông đặc hoặc ba giảm,triệu chứng hang không rõ rệt

* Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản)

- Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn Có khi nhiệt độ đột ngột tănglên chứng tỏ mủ bị ứ lại nhiều trong phổi

- Trong trường hợp điển hình có thể có HC hang: nghe tiếng thổi hang

rõ rệt, nhưng không cố định và có khi chỉ thấy như một HC đông đặc hoặc

HC ba giảm, lúc này hang còn ở sâu còn chứa nhiều mủ

Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng không phải bất kỳ bệnh nhân áp xephổi nào cũng có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt và điển hình như trên màkhông ít trường hợp triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, kín đáo có khi phảinhờ đến các phương tiện thăm dò chẩn đoán mới phát hiện ra bệnh

* Triệu chứng lâm sàng AXP còn phụ thuộc vào mỗi thể khác nhau:

- Thể cấp tính: bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt rất cao 39 - 40ºC, ộc mủ xuấthiện sớm, mủ không có mùi, có thể có 2 - 3 ổ áp xe

- Áp xe phổi mạn tính: sau 3 tháng điều trị nội khoa nếu không khỏi sẽtrở thành AXP mạn tính Với triệu chứng: thỉnh thoảng có một đợt sốt lại,khạc mủ không nhiều nhưng kéo dài, có thể có ho ra máu, mỗi đợt tiến triểnlại thêm một ổ áp xe mới Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mòn, có

biểu hiện ngón tay dùi trống [10].

- Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí): bệnh bắt đầu không rầm rộ

có khi tình trạng như cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít, hơithở rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối Thể này thường có nhiều ổ

áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng

- Thể AXP do amíp (do áp xe gan vỡ lên qua cơ hoành): thường gặpnhưng cũng có khi theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe Bệnh nhân sốtrất cao và kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt Bệnh nhân có thể có tiền

sử lỵ amíp

* Tiến triển và biến chứng

- Tiến triển: trước thời kỳ kháng sinh áp xe phổi là một bệnh nặng cóthể chết trước khi ộc mủ hoặc chết ngay sau khi ộc mủ, cũng có trường hợpkhỏi nhanh sau khi ộc mủ, lại có nhiều trường hợp bệnh kéo dài hằng năm

dẫn tới suy mòn và chết do biến chứng Ngày nay có nhiều loại kháng sinhhiệu nghiệm, áp xe phổi được coi là bệnh lành tính, chữa khỏi hoàn toàn nếuchẩn đoán chính xác và điều trị đúng Tuy vậy vẫn có biến chứng.

- Biến chứng: ổ áp xe dưới màng phổi thông với màng phổi gây tràn

mủ màng phổi, điều trị rất lâu khỏi, có khi có tràn mủ - khí màng phổi nặng

Ho ra máu nhiều do vỡ những mạch máu lớn và nhất là ổ áp xe ở gần rốnphổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ,giãn phế quản và xơ phổi Biến chứng xa hơn: áp xe não, thận nhiễm bột Bộinhiễm lao: không cho thuốc chống lao khi chưa tìm thấy trực khuẩn lao Suymòn, ngón tay dùi trống

- Tử vong: chủ yếu do nhiễm khuẩn huyết, do suy hô hấp nặng, suykiệt, có trường hợp tử vong ngay sau khi ộc mủ do tắc đường thở

1.1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* X-quang phổi

Là một kỹ thuật rất có giá trị khi kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán áp

xe phổi

- Giai đoạn viêm: hình ảnh AXP là đám mờ như viêm phổi

- Giai đoạn thành hang: hình ảnh AXP cấp điển hình là bóng trònđường kính 5 – 6 cm, nằm gọn trong 1 thuỳ (thường là thuỳ dưới), bờ rõ.Trong lòng có mức nước, mức hơi nếu ổ áp xe thông với phế quản Nhu môphổi bao quanh ổ áp xe mờ không đồng đều, không có ranh giới rõ rệt ngăncách vùng bị viêm với nhu mô lành Trường hợp mủ không thông với đườngthở, hình ảnh AXP trên phim là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở Trongnhững trường hợp như vậy, cần phân biệt với tổn thương trên X-quang củaviêm phổi, u phổi, lao phổi

Đối với áp xe phổi mạn tính, hình ảnh tổn thương hầu như đã cố định,trên phim thấy đám mờ đậm, rộng, có khi chiếm cả 1 hoặc 2 thuỳ, nhưng đậm

độ không đều nhau, trên nền đậm của nhu mô phổi đã xơ hoá có những bóng

nhỏ của những ổ hoại tử nhỏ Nhiều khi rất khó phân biệt những đám mờ củaAXP mạn tính với bóng mờ của ung thư phổi.

Chụp X-quang phổi cho ta biết vị trí, số lượng ổ áp xe, những tổnthương phổi phối hợp và các biến chứng của AXP Ngoài ra, chụp X-quangphổi còn giúp theo dõi và đánh giá kết quả điều trị., thông thường khi điều trịnội khoa phù hợp, ổ áp xe thu nhỏ dần rồi biến mất và không để lại di chứngtrên X-quang

* Chụp cắt lớp vi tính ngực

Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùnggiảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sautiêm thuốc cản quang có tăng âm ở thành ổ áp xe, không thấy tăng âm ở trungtâm do hoại tử Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại tử ra ngoài sẽtạo thành hang Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều về sau trơn nhẵnhơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh mức dịch – khí [11].Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủmàng phổi Đối với u phổi hoại tử, thành thường dày hơn so với thành của áp

xe phổi Theo một thống kê: 95 % thành của hang có độ dày dưới 2mm là tổnthương lành tính,trong lúc đó 95 % thành hang dày trên 15mm là tổn thương

ác tính U phổi hoại tử thường tạo hang lệch tâm, bờ không đều khác với tụ

mủ màng phổi, ổ áp xe thường tạo thành góc nhọn với thành ngực, mạch máuphổi bên cạnh ít bị đẩy mà chạy thẳng vào ổ áp xe, thường kèm viêm nhiễmnhu mô phổi xung quanh

Trên phim CLVT ngực cho biết tổn thương rõ hơn và phân biệt được vớicác bệnh khác như: Phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủ màngphổi, khối u trung thất bị phá huỷ tạo thành hang, giãn phế quản ở xungquanh, lao phổi, ung thư phổi, rò phế quản - màng phổi [12]

CLVT ngực còn giúp tiến hành kỹ thuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực

vì còn có thể tính được độ dày mỏng của thành ổ áp xe, biết được kích thước

ổ áp xe, xác định được đúng vị trí của ổ áp xe, liên quan với những tổnthương khác của nhu mô và các thành phần kế cận

* Xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản, mủ ổ áp xe, máu Phương pháp tìm vikhuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn trên các môi trường ái khí và kỵ khí.Kết quả KSĐ cho phép lựa chọn kháng sinh điều trị căn nguyên

* Xét nghiệm máu

Số lượng bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng cao, CRP tăng, có thể

có tình trạng thiếu máu [13]

1.1.5.3 N i soi phê quan ô

Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản trongngành hô hấp Từ những năm 1980, ngành nội soi điều trị đã phát triển mộtcách đáng kể Lĩnh vực ban đầu gần như chỉ sử dụng duy nhất nội soi phếquản cứng, nó dần dần được thực hiện nhờ ống soi mềm [14] Trong thực tếNSPQ cùng với thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X - quang phổi,

đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với thầy thuốcnội khoa và ngoại khoa

Theo y văn NSPQ ống mềm là kỹ thuật xâm lấn nhưng ít tai biến hơnchọc xuyên thành ngực và xuyên khí quản, cho biết tổn thương viêm, dị vật,

mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phếquản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK cho kết quả đáng tin cậy (có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao) [15] [16]

Chẩn đoán xác định áp xe phổi không dễ dàng vì triệu chứng ộc mủ ítxuất hiện và xuất hiện muộn có khi tới 50 - 60 ngày sau Hơn nữa, nhiều khitổn thương trên X-quang không phải bao giờ cũng là hình hang có mức nướcmức hơi, có thể là hình đám mờ nhu mô phổi Cần phân biệt với tổn thươngcủa các bệnh phổi khác như viêm phổi, lao phổi dựa vào đặc điểm lâm sàng.

Trong trường hợp ổ áp xe bị bít tắc hoàn toàn, mủ áp xe nhiều, làm chomức nước ngang cao lên, lúc này ổ áp xe là một đám mờ thuần nhất hình trònhoặc hình trái xoan, tạo thành hình giả u trên X-quang Đối với trường hợpnày phải dựa vào lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với ung thư phế quản

Ngay cả khi tổn thương trên X-quang là hình hang, cũng cần phânbiệt với hình ảnh bóng khí, túi khí Tuy nhiên dựa vào những đặc điểmriêng biệt của các bóng khí và túi khí như: thành mỏng, có giới hạn rõ ràng,liên tục, xung quanh là nhu mô phổi bình thường sẽ giúp thầy thuốc chẩnđoán phân biệt

Đặc biệt, rất dễ nhầm tổn thương ổ áp xe phổi với hang lao, hang lao làmột hình tăng sáng dạng tròn hoặc méo mó, thường kèm theo các tổn thươngnốt thâm nhiễm ở xung quanh

Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùnggiảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sautiêm thuốc cản quang có tăng quang viền ở thành ổ áp xe, không thấy tăngquang ở trung tâm do hoại tử Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại

tử ra ngoài sẽ tạo thành hang Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều vềsau trơn nhẵn hơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh haimức dịch – khí Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử

và tụ mủ màng phổi

Việc nuôi cấy tìm vi khuẩn là hết sức quan trọng vì vừa để chẩnđoán vừa làm kháng sinh đồ điều trị bệnh, mặc dù tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn

không cao.

* Các dấu hiệu tiên lượng nặng [17]:

- Ổ áp xe phổi kích thước > 6cm

- Triệu chứng kéo dài trước khi nhập viện

- Tổn thương hoại tử với nhiều ổ ở nhiều phân thùy

- Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch

- Áp xe kết hợp với tắc phế quản

- Do Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm.

1.1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

* Giai đoạn viêm

Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: hội chứng đông đặc và khạc mủ là

áp xe phổi Hội chứng đông đặc và hội chứng nhiễm khuẩn là viêm phổi, tuyvậy rất khó nếu nghi ngờ nên điều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinhthích hợp

- Kén hơi phổi bị bội nhiễm: thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và

ở hai bên phổi Có hội chứng nhiễm khuẩn Có khạc mủ X-quang có hìnhmức nước - hơi Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, tìm những dị dạng bẩm sinhkhác Chụp cắt lớp vi tính để xác định: thành mỏng, đều Sau khi điều trị hếtnhiễm khuẩn hình ảnh kén hơi vẫn giữ nguyên

- Ung thư phổi: cần chú ý đến ung thư phổi có biểu hiện áp xe phổi.Khi khối u bị hoại tử bội nhiễm hình ảnh lâm sàng và X-quang giống như một

áp xe phổi Chẩn đoán dựa vào: người lớn tuổi thường 45 - 55 tuổi, nghiệnthuốc lá, ho khan, ho ra máu vài lần trong tiền sử, điều trị hết nhiễm khuẩnnhưng dấu hiệu X–quang vẫn còn tồn tại trên một tháng.

- Lao hang: dựa vào tiền sử, có HC nhiễm khuẩn mạn tính quang: có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn Cần tìm trực khuẩn lao nhiềulần để xác định

X Áp xe thực quản: nguyên nhân thường là hóc xương, nhất là hócxương bị lãng quên, ổ áp xe có thể gây lỗ rò với khí quản hoặc phế quản.Chẩn đoán: cho uống 20 ml lipiodol rồi chụp thực quản (không cho uốngBaryt vì vào phổi không tiêu được)

- Rò màng phổi phế quản: tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản,bệnh nhân cũng khạc mủ Cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán

- Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành – phế quản Bơm hơi ổ bụng

có thể thấy chỗ rò cơ hoành bị dính, bơm lipiodol vào thùy dưới của phổi thấythuốc xuống thấp dưới cơ hoành

- Nang tụ máu: khi thông với phế quản thường khạc ra đờm không có

mủ, hỏi kỹ tiền sử chấn thương

- Kén sán chó: rất khó, nếu chỉ thấy một hình mờ như một khối u lànhtính, không có triệu chứng lâm sàng đặc biệt Khi nang sán vỡ biểu hiện lâmsàng như những triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ Chẩn đoán bằng tìmthấy đầu sán trong bệnh phẩm

1.1.6.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Hỏi kỹ về tiền sử bệnh nhân: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực,

nhất là có mảnh đạn nằm lâu trong phổi

- Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn kỵ khí, mủ màu nâuchocolate do amip

- Nuôi cấy trên các môi trường ái khí, kỵ khí để xác định loại vi khuẩn,làm kháng sinh đồ Tìm amip trong mủ Tìm trực khuẩn lao nhiều lần Nuôicấy trên môi trường Sabouraud để tìm nấm.

1.1.7 Điều trị

1.1.7.1 Điều trị nội khoa

Đây là phương pháp điều trị chủ yếu, có tới 85 – 90% trường hợp áp xephổi được điều trị khỏi bằng nội khoa

Kháng sinh: nhận biết vi khuẩn có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là

chìa khóa cho liệu pháp kháng sinh đúng đắn Tuy nhiên vì bản chất bệnhnặng nên thường bệnh nhân cần được điều trị kháng sinh sớm, ngay trước khi

có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng Sau khi đã có kết quả vi khuẩn, có thểchọn được kháng sinh đặc hiệu[18]

Ưu tiên loại KS ngấm vào phủ tạng tốt và phải phối hợp KS để có tácdụng hỗ trợ và tránh các thuốc tương tác

Kháng sinh có thể dùng theo đường toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnhmạch, uống) hoặc đưa trực tiếp vào ổ áp xe sau khi chọc hút mủ [19]

Đối với loại vi khuẩn gram (+), ví dụ do tụ cầu vàng nên chovancomycin hoặc oxacillin Trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kháng kháng sinh

do có khả năng tiết betalactamase nên dùng phối hợp nhóm betalactam với ứcchế betalactamase như Amoxycillin + acid clavulanic hoặc Ampicillin +Sulbactam Ngoài ra đối với những trường hợp nặng phải kết hợp với nhómaminoglycoside,

Đối với vi khuẩn gram (-): chỉ định sử dụng ngay cephalosporin thế hệ

3 hoặc thế hệ 4

Đối với vi khuẩn kỵ khí: cho kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 - 4 vàkết hợp với metronidazole dùng đường nhỏ giọt tĩnh mạch Trong đa sốtrường hợp có bệnh nguyên là vi khuẩn kỵ khí nếu dùng penicilline liều caotruyền tĩnh mạch và kết hợp metronidazole cũng có kết quả

Đối với những trường hợp nặng kháng với nhiều loại kháng sinh thuốc

có thể sử dụng ticarcilin sodium + potassium clavulanate

Đối với các cơ sở y tế không có điều kiện hoặc hoàn cảnh kinh tế bệnhnhân không cho phép: có thể chỉ định truyền tĩnh mạch penicilline kết hợp vớiGentamycine.

- Dẫn lưu theo tư thế thích hợp kết hợp với vỗ rung:

Theo dõi kết quả nếu dẫn lưu mủ theo tư thế kết hợp với vỗ rung lồngngực nếu có hiệu quả BN thường hết sốt trong vòng 7 - 10 ngày Đối với nhữngtrường hợp có cải thiện ít, sốt kéo dài trên 2 tuần mặc dù đã được điều trị KS vàdẫn lưu tư thế chứng tỏ ổ áp xe không tự dẫn lưu được thì phải tiến hành biệnpháp dẫn lưu khác

- Chọc kim qua thành ngực hoặc qua NSPQ để hút mủ ổ áp xe, đặt ốngdẫn lưu mủ ổ áp xe và có thể kết hợp bơm rửa, đưa thuốc vào ổ áp xe

Chỉ định chọc hút qua thành ngực vào ổ áp xe: hút mủ và bơm rửa đốivới những ổ áp xe nằm ngoại vi, không cạnh tim, mạnh máu lớn, mủ khôngthông với phế quản, ổ áp xe căng đầy mủ, BN trong tình trạng nhiễm trùng,nhiễm độc nặng [Error: Reference source not found]

Theo tác giả Ngô Thanh Bình, Quang Văn Trí [Error: Reference sourcenot found] chỉ định dẫn lưu với ổ áp xe phổi cạnh thành ngực không đáp ứng

với điều trị nội khoa: những trường hợp vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng dù điềutrị kháng sinh thích hợp, hình ảnh ổ áp xe vẫn còn trên trên X-quang phổi,hoặc có biến chứng như mủ màng phổi.

Chống chỉ định: BN không đồng ý và/không hợp tác thực hiện thủthuật Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí chọc hút

mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe thích hợp Rối loạn đông máu Suy gan cấp nặng,suy thận cấp, suy hô hấp cấp, Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn

Dẫn lưu màng phổi: nếu tràn mủ - tràn khí màng phổi toàn bộ hoặc

gần toàn bộ sẽ làm nặng thêm quá trình bệnh do nhiễm trùng lan rộng, tăngdiện tích bề mặt hấp thu chất độc và làm cản trở khả năng dẫn lưu của các phếquản Việc phát hiện tràn mủ - tràn khí màng phổi và điều trị tích cực bằngdẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày đem lại hiệu quả điều trị tốt [Error:Reference source not found]

Mở màng phổi dẫn lưu mủ: dùng ống dẫn lưu cỡ 20 - 32F Sau đó hút

dẫn lưu liên tục với áp lực -20cm H20 và bơm rửa hàng ngày bằng Natriclorua0,9% pha với Betadine (2ml Betadine pha trong 1000ml Natriclorua 0,9%)

Tiêu chuẩn khỏi bệnh: hết sốt, BN ăn uống ngon miệng, lên cân, máu

lắng trở về bình thường, hình ảnh X–quang bị xóa chỉ còn những đường xơ

1.1.7.2 Điều trị ngoại khoa

Ngày nay do kháng sinh hiệu nghiệm, nên ít khi phải can thiệp bằngphẫu thuật Theo tác giả Chu Văn Ý {Error: Reference source not found} chỉđịnh phẫu thuật : áp xe mạn tính (trên 3 tháng điều trị nội khoa không kếtquả) Ho ra máu tái phát nhiều lần và nặng AXP kết hợp với giãn phế quản.Ung thư phổi áp xe hoá Theo tác giả Trần Văn Ngọc {Error: Referencesource not found} chỉ định phẫu thuật: ho ra máu nặng không kiểm soát được

Ung thư phế quản Tắc phế quản Thất bại hay kháng với điều trị nội khoa Áp

xe cực lớn Áp xe để lâu trước khi bắt đầu điều trị Do vi khuẩn gram âm

Phẫu thuật bóc tách ổ áp xe, cắt thuỳ phổi hoặc cắt một lá phổi BNphải được chuẩn bị tốt về toàn trạng, chức năng hô hấp, tình trạng đông chảymáu…vì đây là một phẫu thuật lớn trên BN đã bị nhiễm trùng, nhiễm độc lâungày BN phải được gây mê nội khí quản, dùng ống nội khí quản có đườngthông khí riêng cho từng phổi để tránh mủ trong ổ áp xe tràn vào bên phổilành trong quá trình mổ

1.2 Tổng quan về nội soi phế quản

1.2.1 Đại cương về soi phế quản:

1.2.1.1.Lịch sử phát triển của nội soi phế quản trên thế giới

Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách nay trên 2000 năm, từthời Hippocrate Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị bệnh nhân bịngạt thở Tuy nhiên nội soi phế quản đã không được phát triển cho tới thế kỷ 19

Năm 1854, Joseph P O'Dwyer là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuậtđặt nội khí quản ở bệnh nhân bị bệnh bạch hầu, đã chế tạo một ống soi bằngkim loại để gắp các dị vật ở khí quản và phế quản [8]

Năm 1897, Gustav Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soiphế quản cho một nam nông dân 63 tuổi và phát hiện dị vật là một mảnhxương nằm ở phế quản gốc bên phải Ông đã dùng ống soi thực quảnMikulicz - Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng Cocaine Cuốinăm 1898, ông đã báo cáo ba trường hợp gắp thành công dị vật ở cây khí -phế quản Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát cây khí -phế quản bằng nội soi và ông là người thầy thuốc được xem như là cha đẻ của

kỹ thuật nội soi phế quản [20]

Năm 1904, Chevalier Jackson chế tạo ống soi phế quản cứng có bộ phậnchiếu sáng ở đầu ống soi Đây là thời kỳ có nhiều cải tiến về kỹ thuật chiếusáng, thông khí, gây tê nhưng dụng cụ vẫn là ống soi cứng đơn giản [8]

Năm 1954, Hopkine và Hirschowitz đã phát minh ra sự dẫn truyền hìnhảnh qua bó sợi thủy tinh quang học được bao bọc đặc biệt thành một ống mềm

dễ dàng uốn cong và đặt tên là "Fiberscope"[21]

Năm 1962, Shigeto Ikeda cùng với Shohei Horie và Kenichi Takino đãchế tạo thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh quang học giúp cho soiphế quản có nhiều thuận lợi hơn : độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sátrộng hơn và giảm được đường kính của ống soi nên có thể quan sát tới tận cácphế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới [22]

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ống soi phế quản mềm và ông làngười đầu tiên thực hiện nội soi phế quản với ống soi mềm bằng sợi quanghọc để chẩn đoán bệnh lý phế quản Sau đó, ông đã giới thiệu phương phápnội soi phế quản ống mềm tại Hội nghị Bệnh lồng ngực tại Copenhagen Từ

đó, nội soi phế quản ống mềm được ứng dụng rộng rãi và phổ biến trên toànthế giới, nó dần dần được sử dụng để thay thế cho ống soi cứng [22]

Năm 1984, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera với kỹthuật số ghi lại hình ảnh nội soi phế quản và được giải mã thông qua một hệthống điện toán Điều này giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ hơn các biếnđổi của niêm mạc phế quản [22]

Đến nay đã có nhiều ứng dụng trong nội soi phế quản ống mềm với ốngsoi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn, kỹ thuật nội soi phế quảnống mềm qua truyền hình (Videofiberbronchoscopy), cùng với sự cải tiến vàsáng chế nhiều dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm (như rửa phếquản phế nang, chải phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi xuyên phếquản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản) và trị liệu qua nội soi đã giúp íchrất nhiều cho công tác chẩn đoán và điều trị trong chuyên khoa phổi

1.2.1.2 Tình hình ứng dụng nội soi phê quan tại Việt Nam

Năm 1954, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện bởi Trần HữuTước và sau đó là Võ Tấn để gắp dị vật trong chuyên khoa Tai Mũi Họng Từ

đó, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý hô hấp(như ho ra máu, ung thư phế quản…) và gắp dị vật trong khí phế quản[23].

Năm 1974, Lê Quốc Hanh thực hiện nội soi phế quản ống mềm đầutiên tại bệnh viện Hồng Bàng (nay là bệnh viện Phạm Ngọc Thạch) Năm

1976, Đặng Hiếu Trưng thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng Quân Y Viện 108.Nhưng sau vài năm, ống soi mềm bị hư hỏng nên không tiếp tục sử dụng vàchủ yếu là sử dụng ống soi cứng để chẩn đoán những bệnh lý hô hấp [23]

Kể từ năm 1990, nội soi phế quản ống mềm mới phát triển trở lại tạicác bệnh viện có chuyên khoa phổivà đã có nhiều công trình nghiên cứu khoahọc liên quan đến nội soi phế quản ống mềm được thực hiện, với những kỹthuật được ứng dụng như: chải phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiếtphế quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc hút bằng kim xuyên phếquản cho thấy nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật chính yếu, cónhiều đặc tính ưu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn đoán điềutrị các bệnh lý phế quản phổi [23]

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm.

Chỉ định của nội soi phế quản chẩn đoán[24]

- Bệnh lý ác tính - Hít phải dị vật

- Khối trung thất - Ho kéo dài không rõ nguyên nhân

-Nhiễm khuẩn - Tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân

- Bệnh phổi kẽ - Xẹp phổi không rõ nguyên nhân

- Nói khan - Hội chứng chèn ép TM chủ trên

- Tiếng rít khu trú - Tràn khí màng phổi kéo dài

- Chụp phế quản

Chống chỉ định của nội soi phế quản: không cung cấp đủ Oxy trong

khi tiến hành thủ thuật

Chống chỉ định tương đối:

- Rối loạn nhịp tim nặng

-Tình trạng tim không ổn định

- Giảm oxy máu nặng

- Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến sinh thiết)

- Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:

+ Bệnh nhân không hợp tác.

+ Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định

+ Hen phế quản chưa được kiểm soát

+ Gầy yếu, tuổi cao

1.2.3 Một số kỹ thuật sử dụng để lấy bệnh phẩm khi nội soi phế quản.

1.2.3.1 Sinh thiêt phê quan qua NSPQ

Sinh thiết tổn thương nghi ngờ bằng kìm sinh thiết cho kết quả mô bệnhhọc với độ chính xác khá cao [24],[25].Để có chẩn đoán chính xác cần lấy từ

4 đến 6 mẩu sinh thiết ở mỗi vị trí quanh tổn thương.Nếu mảnh sinh thiết nhỏ,không lấy trúng tổn thương sẽ dẫn tới chẩn đoán âm tính giả Hơn nữa nếu tồntại tổn thương hoại tử, chảy máu rất có thể gặp tai biến chảy máu

1.2.3.2 Rửa phê quan

Rửa phế quản thường được dùng để chẩn đoán khi có tổn thương ởngoại vi, không thấy được tổn thương trong lòng khí phế quản Phương phápđược thực hiện bằng cách bơm một lượng huyết thanh mặn vào khí phế quảnqua ống soi Dịch được rút ra ngay để xét nghiệm tế bào học hoặc nhuộm soi,nuôi cấy tìm vi khuẩn lao[24]

1.2.4 Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi

Được phân loại thành 7 nhóm sau:

- Giả mạc trắng: là hình ảnh niêm mạc được bao phủ bởi lớp chất mủviêm màu trắng ngà

- Phù nề, xung huyết niêm mạc: trong thể này, lòng phế quản thường bịthu hẹp do sự phù nề niêm mạc trầm trọng kèm theo xung huyết Tuy nhiên,tổn thương không hề có giả mạc hay xơ hẹp

- Xơ, chít hẹp: lòng phế quản bị thu hẹp do xơ, do co kéo, biến dạngméo mó Trong một số trường hợp phế quản bị chít hẹp tới mức trở nên bít tắchoàn toàn không thể tiếp tục đưa ống soi qua đượcvị trí tổn thương.

- Thâm nhiễm, sùi: tổn thương được mô tả là bề mặt phế quản thâmnhiễm,sùi bít lòng phế quản Thể này thường dễ chẩn đoán nhầm với ung thư

- Loét, chảy máu: Tổn thương loét trong lòng PQ, gây chảy máu

- Mảng sắc tố đen: do hậu quả của tổn thương lao hạch rò vào khí phếquản, hoặc do hậu quả của việc tiếp xúc với khói bụi trong thời gian dài,ngoài ra có thể gặp trong một số bệnh phổi ác tính

- Viêm mủ: Lòng PQ bội nhiễm, tròng lòng nhiều dịch mủ đục

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân được chẩn đoán là áp xe phổiđiều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: Từ tháng 06/2015 – tháng 06/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân  16 tuổi.

- Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện áp xe phổi điều trị nội trú tại trung

tâm Hô hấp BV Bạch Mai với tiêu chuẩn chẩn đoán xác định [3]:

+ Lâm sàng: Khởi đầu đột ngột, có sốt, ho khạc đờm mủ, ộc mủ, khám

có thể có hội chứng đông đặc, hội chứng hang ở phổi hoặc chỉ nghe thấy ran

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Lao phổi: AFB, PCR, MGIT (đờm, dịch màng phổi, hoặc dịch soi phếquản…) dương tính

- Ung thư phổi áp xe hóa

- Kén khí bội nhiễm

- Giãn phế quản bội nhiễm

- Bệnh nhân áp xe phổi không được nội soi phế quản (do có chống chỉđịnh hoặc không đồng ý soi phế quản)

- Bệnh án không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

- Hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Trong đó:

p : tỷ lệ ước lượng theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu là 0,025

q=1-p

: Hệ số giới hạn tin cậy với mức ý nghĩa α=0,05

d: sai số tuyệt đối, chọn d=0,03

Thay vào công thức tính được n=105 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Ống soi PQ mềm

Hình 2.1 Dụng cụ nôi soi phế quản

Ống soi Olympus ký hiệu BF 1T 150, được đặt tại trung tâm Hô hấpBệnh viện Bạch Mai

- Đặc điểm ống soi: đường kính ống soi là 6mm, ống soi dài 80cm

- Nguồn sáng Xenon và nguồn sáng Halogen.

- Màn hình Sony 16 inch

2.2.4.2 Quy trình soi PQ ống mềm

- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhân ích lợi, sự cần thiết,các phiền phức và tai biến có thể xảy ra của thủ thuật soi PQ

- Chẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết:

+ Phim phổi chuẩn thẳng, nghiêng

+ Phim cắt lớp vi tính nếu cần thiết

nhân kích thích nhiều, không hợp tác.Nếu đưa ống soi qua miệng bao giờ cũngphải dùng dụng cụ bảo vệ răng để tránh bệnh nhân cắn ống soi.

Hình 2.2 Nội soi phế quản tại Trung tâm Hô Hấp BV Bạch Mai

+ Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các PQ với dung dịch Xylocain 2%bơm qua ống soi NSPQ bên lành trước

+ Tiến hành sinh thiết phế quản nếu có tổn thương

+ Lấy dịch PQ để làm các xét nghiệm: Soi trực tiếp tìm AFB trong dịch

PQ làm ở khoa vi sinh – BVBM, xét nghiệm PCR làm ở viện vệ sinh dịch tễtrung ương, xét nghiệm MGIT – Bactec và Lowenstein làm ở viện phổi HàNội, Mô bệnh học sinh thiết PQ làm ở khoa GPB Bệnh viện Bạch Mai

+ Khi kết thúc cuộc soi rút từ từ ống soi vẫn đảm bảo ống soi luôn đitrong lòng PQ, lưu ý các vị trí đã tiến hành lấy bệnh phẩm xem còn chảy máukhông để xử lý kịp thời

2.2.5 Các bước thu thập số liệu

Những bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được thu thập dữkiện theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thu thập qua bệnh án tạiTrung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnhviện Bạch Mai

Nghiên cứu hồi cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phổi điều trịnội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 06/2015 đến 08/2017.

Nghiên cứu tiến cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phổi điều trịnội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 09/2017 đến 06/2018

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng

Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, địa phương.

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tính chỉ số bao - năm:

+ Qui đổi thuốc lào và thuốc lá: hút 5 điếu thuốc lào hoặc 1 gram thuốclào tương đương với 1 điếu thuốc lá, như vậy 100 gram thuốc lào tươngđương với 100 điếu thuốc lá

+ Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong mộtngày của từng giai đoạn (bao/ngày) Số bao/ngày x số năm hút = số bao -năm theo từng giai đoạn nếu việc hút thuốc là không liên tục và có lúc bỏthuốc Tiếp đến cộng tổng số bao - năm của các giai đoạn để tính số bao -năm chung

Lâm sàng

- Lý do vào viện: Sốt, ho khan, ho máu, ho đờm, khạc mủ, đau ngực,khó thở

- Triệu chứng cơ năng: Ho khan, đau ngực, khó thở, ho đờm (ho máu,

ho mủ) Mùi đờm hôi thối hoặc bình thường

- Triệu chứng thực thể: Ran ở phổi (ran nổ, ran ẩm), rì rào phế nanggiảm, HC đông đặc, HC ba giảm, tiếng thổi hang…

- Triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sút, biến dạng lồng ngực

Cận lâm sàng

- Chụp CLVT: Xác định hình mức nước – hơi, hình đám mờ, vị trí, số ổ tổn

thương, kích thước, tổn thương phối hợp

Hình 2.3 Áp xe phổi phải trên CLVT ngực

Hình 2.4 Hình ảnh áp xe phổi

một ổ trên phim CLVT

Hình 2.5 Hình ảnh áp xe phổi nhiều ổ trên phim CLVT

Xét nghiệm máu:

+ Số lượng BC (G/l), số lượng huyết sắc tố và hồng cầu lúc vào viện,lúc ra viện.

+ Tốc độ máu lắng (mm) giờ 1 và giờ 2 lúc vào viện và lúc ra viện.+ Cấy dịch phế quản, đờm

Tại khoa vi sinh: Chai dịch được ủ ấm trong nhiệt độ 37oC trong máyPhoenix, nếu có vi sinh vật hiện diện, chúng sẽ thực hiện quá trình trao đổichất, thải khí cacbon dioxide vào môi trường Lượng cacbon dioxide này phảnứng với một chất nhuộm trong bộ phận nhận cảm, phản ứng này điều chỉnhlượng ánh sáng được hấp thu bởi một bộ phận phát quang trong bộ phận cảmnhận, bộ phận phát hiện đo mức phát quang tương ứng với hàm lượng cacbondioxide vi sinh vật thải ra môi trường Sau đó hàm lượng cacbon dioxide nàyđược máy phân tích cho kết quả dựa theo thông số mẫu dương tính đã đượccài trước Khi máy báo có mẫu dương tính thì chai dịch được lấy ra và đượccấy chuyển vào môi trường phân lập để xác định vi khuẩn gây bệnh

- Kết quả kháng sinh đồ: Nếu nuôi cấy mọc vi khuẩn

Nội soi phế quản ống mềm:

+ Chỉ định nội soi phế quản trong áp xe phổi: Nhằm đánh giá tình trạng

phế quản: bình thường, niêm mạc phế quản xung huyết, hẹp PQ, giãn PQ, u

PQ, mủ PQ, dị vật PQ …

+ Kỹ thuật rửa phế quản, phế nang: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đưa

ống soi đến phân thùy định rửa, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi bịt kín phếquản định rửa, bơm từ từ 50ml dung dịch Natriclorua 0,9% vào trong lòngphế quản, giữ nguyên ống soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra Bơmkhoảng 3 lần, tổng lượng dịch khoảng 150ml Để riêng 20ml dịch hút ban đầu

để làm xét nghiệm

Dịch rửa phế quản phế nang được sử dụng làm các xét nghiệm: Tìmnấm, virus, vi khuẩn, tế bào, đánh giá màu sắc dịch