KẾT QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG CƯỜNG ALDOSTERON TIÊN PHÁT (hội CHỨNG CONN) BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI

Đi sau tĩnh mạch chủ dưới, tiếp cận bờ trong tuyếnthượng thận, một trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chiathành các nhánh lên và xuống, tiếp nối với các nhánh xuống của

HÀ VĂN HỒNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CƯỜNG ALDOSTERON TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN)

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng sau đại học TrườngĐại học Y Hà Nội; Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạođiều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy: PGS.TS TrịnhVăn Tuấn, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong công việc, định hướng, dìudắt cho tôi trong học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luậnvăn đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, toàn thể nhân viên Khoa phẫuthuật cấp cứu tiêu hóa, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các anh chị đi trước,các bạn nội trú đã dành nhiều tình cảm và tạo rất nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôitrong công việc cũng như học tập, nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của

họ đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi hoàn thiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến bố mẹ,những người thân trong gia đình, bạn bè, những người luôn hết lòng vì tôitrong cuộc sống và học tập

Hà Nội, Ngày 10 tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Hà Văn Hồng

Tôi là Hà Văn Hồng, học viên bác sĩ nội trú khóa 42, trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS Trịnh Văn Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiêncứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 10 tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Hà Văn Hồng

ACTH : Adreno Cortico Trophine Hormone

PAC : Nồng độ Aldosteron trong tuyến thượng thận

( Plasma Aldosterone Concentration )

PRA : Hoạt tính renin huyết tương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 3 1.1.1 Vị trí, hình thể ngoài và cấu tạo 3

1.1.2 Cấu tạo đại thể 4

1.1.3 Mạch máu tuyến thượng thận 6

1.1.4 Liên quan của tuyến thượng thận 8

1.2 SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 9 1.2.1 Tuyến vỏ thượng thận 9

1.2.2 Tủy thượng thận 11

1.3 CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ DO U TUYẾN THƯỢNG THẬN 11 1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol 11

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát 13

1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgene 15

1.3.4 Pheochromocytoma 16

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TTT 17 1.4.1 Phương pháp phẫu thuật mở kinh điển 17

1.4.2 Phương pháp phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt u TTT 18

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u TTT 25

1.4.4 Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u TTT nội soi một lỗ 26

1.4.5 Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận bằng robot 27

1.5 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HC CONN 27 1.5.1 Thế giới 27

1.5.2 Việt Nam 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU29 2.2.1 Thời gian 29

2.2.2 Địa điểm 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 30 2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 30

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HC Conn 30

2.4.3 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận 32

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 32

2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 33 2.5.1 Thu thập số liệu 33

2.5.2 Xử lý số liệu 34

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 3.1.1 Đặc điểm phân bố u tuyến thượng thận theo giới 35

3.1.2 Đặc điểm phân bố u tuyến thượng thận theo tuổi 36

3.1.3 Đặc điểm vị trí u tuyến thượng thận 36

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 37 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và tiền sử bệnh lý 37

3.2.2 Xét nghiệm nội tiết tố 38

3.2.3 Xét nghiệm sinh hóa 39

3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 40

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TTT41 3.5 KẾT QUẢ KHÁM LẠI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT 45 3.5.1 Tỉ lệ bệnh nân được khám lại sau phẫu thuật 45

3.5.2 Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 45

3.5.3 Cận lâm sàng 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CÁC U TTT 47 4.1.1 Đặc điểm về giới tính 47

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 48

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CONN DO U TTT 48 4.2.1 Lâm sàng 48

4.2.2 Xét nghiệm sinh hóa 49

4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TTT 51 4.3.1 Siêu âm 51

4.3.2 Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của siêu âm 51

4.3.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của u tuyến thượng thận 52

4.3.4 Cắt lớp vi tính 53

4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TTT54 4.4.1 Bàn luận về phẫu thuạt nội soi thông thường và phẫu thuật nội soi một lỗ 54

4.4.2 Thời gian phẫu thuật 55

4.4.3 Số lượng máu mất trong phẫu thuật 56

4.4.4 Tai biến trong phẫu thuật 57

4.4.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 59

4.4.8 Tử vong 59

4.5 KẾT QUẢ KHÁM LẠI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT 59 4.5.1 Lâm sàng 60

4.5.2 Xét nghiệm sinh hóa 60

4.5.3 Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính 60

KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3 2: Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân 37

Bảng 3 3: Tiền sử bệnh lý 37

Bảng 3 4: Xét nghiệm hormon tuyến vỏ thượng thận trước mổ 38

Bảng 3 5: Xét nghiệm catecholamin máu 38

Bảng 3 6: Xét nghiệm điện giải đồ 39

Bảng 3 7: Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận qua siêu âm 39

Bảng 3 8: Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận trên siêu âm 40

Bảng 3 9: Đặc điểm đậm độ âm của u TTT trên siêu âm 40

Bảng 3 10: Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận trên chụp CLVT 40

Bảng 3 11: Đặc điểm cấu trúc u tuyến thượng thận trên CLVT 41

Bảng 3 12: Phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3 13: Mức độ cắt TTT 41

Bảng 3 14: Thời gian phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận (phút) 42

Bảng 3 15: Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) 42

Bảng 3 16: Biến chứng sau phẫu thuật 43

Bảng 3 17: Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật 43

Bảng 3 18: Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích thước và vị trí u 44 Bảng 3 19: Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với phương pháp 45

Bảng 3 20: Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 45

Bảng 3 21: Điện giải đồ bệnh nhân sau phẫu thuật 46

Bảng 3 22: Đánh giá kết quả điều trị sau khám lại 46Y Bảng 4 1: So sánh ước lượng máu mất trong mổ nội soi một lỗ và nội soi thường .57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1 1: Giải phẫu tuyến thượng thận 3

Hình 1 2: Giải phẫu mô bệnh học TTT 4

Hình 1 3: ĐMTT bên phải và bên trái 7

Hình 1 4: TMTTC phải và trái 7

Hình 1 5: Các đường mổ trước qua phúc mạc kinh điền 17

Hình 1 6: Đường mổ ngực – bụng 17

Hình 1 7: Tư thế mổ bệnh nhân u tuyến thượng thận 20

Hình 1 8: Vị trí trocar mổ u bên phải 20

Hình 1 9: Vị trí trocar mổ u bên trái 21

Hình 1 10: Mở phúc mạc thành sau bên phải 22

Hình 1 11: Mở phúc mạc thành bụng sau bên trái 23

Hình 1 12: Kẹp, cắt TMTTC bên phải 23

Hình 1 13: Kẹp, cắt TMTTC bên trái 24

Hình 1 14: Kẹp, cắt động mạch thượng thận dưới và giải phong mặt sau tuyến bên trái 24

Hình 1 15: Kẹp, cắt động mạch thượng thận dưới và giải phóng mặt suy tuyến bên phải 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có tính sinh mạng đối với cơthể, Hormon của tuyến tham gia vào các quá trình chuyển hóa đường, điện giải,điều hòa huyết áp động mạch Sự tăng tiết các nội tiết tố do u TTT đã gây nênnhiều bệnh lý phức tạp, trong đó Hội chứng Conn do u lành tính tuyến thượngthận là bệnh lý hay gặp được J.W.Conn [1] mô tả lần đầu tiên năm 1955 vớicác triệu chứng tăng huyết áp kéo dài, hạ kali máu, đái nhiều [1]

Trước đây chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng vàcác xét nghiệm sinh học nên khó chẩn đoán do không thể xác định được vị trí,bản chất khối u TTT dẫn đến việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn Từ khoảngnhững năm 70 của thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh có nhiều tiến bộ, cho phépchẩn đoán xác định u với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (90-95%) [2]

Năm 1926, S.Roux và C.Mayo là những người đầu tiên thực hiện thànhcông phẫu thuật u TTT [3], mở ra khả năng điều trị các bệnh lý gây ra do uTTT trong đó có hội chứng Conn Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹthuật, khả năng gây mê hồi sức, phẫu thuật điều trị u TTT ngày càng đượcthực hiện rộng rãi, mang lại kết quả tốt Tuy nhiên do vị trí và chức năng sinh

lý phức tạp nên cho đến nay phẫu thuật mở u tuyến thượng thận điều trị hộichứng Conn vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề vì đường tiếp cận u khó khăn,nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ cao, hậu phẫu phức tạp

Năm 1992 Gagner [4] là người đầu tiên thực hiện thành công phẫuthuật cắt bỏ u TTT nội soi, đánh dấu mốc quan trọng trong lịch sử điều trịbệnh lý tuyến thượng thận, khắc phục được rất nhiều nhược điểm của mổ mở,

từ đó phương pháp này đã được áp dụng hiệu quả tại nhiều trung tâm phẫuthuật nội soi trên thế giới

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị u TTT đã bắt đầu áp dụng từnăm 2000 tại hai bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bình Dân [5], [6], [7] Mặc

dù đã có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trịHội chứng Conn nhưng vẫn còn nhiều vấn đề cần thiết phải nghiên cứu tiếp

do sự tiến bộ vượt bậc của công nghệ hiện nay Do đó, chúng tôi thực hiện đề

tài: “Kết quả điều trị hội chứng cường aldosteron tiên phát (Hội chứng

Conn) do u tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng Conn do u tuyến thượng thận được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2018.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị Hội chứng cường aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn) do u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Tuyến thượng thận được Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồmhai tuyến, nằm sát cực trên thận Đến năm 1805 Georges Cuvier phân biệtđược hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận Từ đó thuật ngữ vỏ, tủythượng thận ra đời và được Emile Huschk sử dụng lần đầu tiên vào năm 1845[8] Là bệnh ít gặp, chiếm khoảng 0.1%, hay gặp ở người trẻ, nữ giới [9]

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.1.1 Vị trí, hình thể ngoài và cấu tạo

Hình 1 1: Giải phẫu tuyến thượng thận

( Atlas giải phẫu người – Frank H.Netter) [10]

Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ, nằm sâu trong khoang sau phúcmạc, ở sát cực trên hai thận Tuyến có hình tam giác, tuyến bên phải gần nhưhình tháp không đều, tuyến bên trái hình bán nguyệt Tuyến cao 3-5cm, rộng2-3cm và dày dưới 1cm, nặng trung bình 5 gam; ở nam nặng hơn nữ khoảng30% [11] Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những gờ và đườngrãnh, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn rốn tuyến, nơi thoát ra củatĩnh mạch thượng thận chính.

1.1.2 Cấu tạo đại thể

Hình 1 2: Giải phẫu mô bệnh học TTT

(Nguồn:http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Images/Plate292.jpg)

Vỏ thượng thận: Là tuyến bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích

tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp,xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang Vỏ thượng thận có

màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong:lớp cầu, lớp bó và lớp lưới [12], [13]

- Lớp cầu: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏthượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành nhữnghình cung hoặc tạo ra những đám giống như những nang tuyến ngoại tiết.Chúng cách nhau bởi những vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào Lớp cung sảnxuất aldosterone, lớp này nhạy cảm với angiotensine và nồng độ kali máu.Đây là nguồn gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản thể nốt gây nên hộichứng Conn trên lâm sàng [9]

- Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏthượng thận, gồm những tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tếbào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tếbào trong lớp cầu, lớp bó sản xuất glucocorticoides (cortisol) và androgen [3]

- Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏthượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thànhmột lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch, Lớp này sản xuất hormoneandrogen và một lượng nhỏ estrogen

Cả ba lớp vỏ thượng thận đều chịu sự điều tiết của ACTH sản xuất từtuyến yên

Tủy thượng thận: Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng

8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [13].Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầu tuyến thượng thận Tỷ lệ vỏ: tủythượng thận là 5:1 ở phần đầu của tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến [12].Còn phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy Tuyến tủythượng thận có màu đỏ, cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyến ngắn nốivới nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ

Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tếbào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế bào ưa

crôm Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt những tế bào ở vùngranh giới sát với vùng vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tếbào này tăng theo tuổi [2], [11] Các tế bào này tiết ra các catecholamin làadrenalin, noradrenalin và dopamine Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn cónhững sợi giao cảm trước hạch, sợi trục của các tiền nơron giao cảm tới tạosinap với các tế bào tuyến và một số nơron hạch [12].

1.1.3 Mạch máu tuyến thượng thận

Động mạch: gồm 3 nguồn

Động mạch thượng thận (ĐMTT) trên: Tách ra từ thận hay nhánh sauđộng mạch động mạch hoành dưới, bên phải động mạch này nằm sâu sau tĩnhmạch chủ dưới và thường có một thân Trong một số trường hợp bất thườngđộng mạch thượng thận trên có thể phát sinh từ động mạch chủ bụng hoặcđộng mạch thận, dưới dạng một thân chung với động mạch thận giữa [14]

Động mạch thượng thận giữa: Tách ra từ động mạch chủ bụng, dướiđộng mạch thân tạng Đi sau tĩnh mạch chủ dưới, tiếp cận bờ trong tuyếnthượng thận, một trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chiathành các nhánh lên và xuống, tiếp nối với các nhánh xuống của động mạchthượng thận trên và các nhánh lên của động mạch thượng thận dưới [14]

Động mạch thượng thận dưới: Tách ra từ động mạch thận hoặc cácnhánh của nó từ động mạch cực trên thận, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánhxuống của động mạch thượng thận giữa Số lượng động mạch có thể thay đổi

từ 0-2 động mạch Sự vắng mặt của động mạch thượng thận dưới được bù lạibằng một động mạch thượng thận giữa phát triền hơn bởi các nhánh đến từđộng mạch bao thận [14]

Hình 1 3: ĐMTT bên phải và bên trái

Bên trái: tĩnh mạch thượng thận chính đi ra từ rốn tuyến, đường kính5mm, dài 15-35mm, hằng định đổ vào bờ trên tĩnh mạch thận trái với khoảngcách trung bình đến rốn thận là 2.793cm (2-5cm), trên đường đi nhận nhánhtĩnh mạch hoành dưới hoặc nhận các tĩnh mạch phụ khác TMTTC trái có cácbiến đổi: Có một vòng nối với tĩnh mạch lách, có một thân chung với tĩnhmạch sinh dục cùng bên, nhận một tĩnh mạch cực trên thận trái TMTTC tráicũng có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới ngay phía trên của tĩnh mạchthận cùng bên, đông thời nó cũng nhận một tĩnh mạch hoành dưới Có thể cóhai tĩnh mạch thượng thận chính trái: Tĩnh mạch thượng thận chính trái ngoài

và trong đổ riêng biệt vào tĩnh mạch thận trái Có trường hợp tĩnh mạchthượng thận chính trái đổ thẳng vào thân chung tạo bởi tĩnh mạch thận trái vàtĩnh mạch tinh; Cũng có trường hợp không có tĩnh mạch thượng thận chínhtrái, thay vào đó là những nhánh tĩnh mạch đi ra từ tuyến đổ trực tiếp vào tĩnhmạch hoành dưới [14]

1.1.4 Liên quan của tuyến thượng thận

Liên quan phía trước: bên phải qua phúc mạc, phần trên liên quan với

mặt dưới gan, phần dưới và trong của tuyến được phủ vởi gối trên tá tràngdính với phúc mạc thành sau Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc

gọi là dây chằng gan – chủ dưới và dây chằng gan – thượng thận Bên trái qua

phúc mạc, phần trên liên quan với phình vị lớn Phần lớn được tụy và các mạchlách che phủ, lách được nối với thận và tuyến thượng thận bằng dây chằng láchthận chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách [11], [15]

Liên quan phía sau: Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, đối

diện với góc trước ngoài của thân đốt sống, liên quan ở mặt sau với rễ trongthần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khichúng đi qua trục cơ hoành [11]

Liên quan phía trong: Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt

sau tĩnh mạch chủ dưới Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đổvào tĩnh mạch chủ dưới và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ dộngmạch chủ bụng rồi cùng mạch bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạchchính Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái củađộng mạch chủ bụng bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạchthượng thận giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt [11]

Liên quan phía ngoài: Bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận

phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổchức mỡ quanh thận và tuyến thượng thận, chìm trong tổ chức này là nhữngnhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích Liên quan phía ngoài xa hơn

là thành bụng bên

Liên quan phía trên:Vị trí tuyến thượng thận thay đổi từ đốt sống ngực

10 đến thắt lưng 1 Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, với cácxương sườn cuối và khoảng gian sườn qua trung gian cơ hoành Tuyến dínhvào cơ hoành bởi bó mạch thượng thận trên

Liên quan phía dưới: Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận,

tiếp xúc với động mạch và một phần tĩnh mạch thận Góc dưới trong tuyếnthượng thận phải nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủdưới Góc dưới trong của tuyến thượng thận tương ứng với góc tạo bởi tĩnhmạch thận trái và động mạch chủ bụng Cuống thận là mốc quan trọng khiphẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới Đặc biệt tĩnhmạch thận trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận chính trái [15]

1.2 SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.2.1 Tuyến vỏ thượng thận

Chế tiết 3 loại hormone steroid: Glucocorticoid, mineralocorticoid,androgen

Nhóm glucocorticoid: Gồm Cortisol (chiếm 95% tổng hoạt tính),

Cortisone và corticosteron Cortisol được tiết ra hàng ngày khoảng 15-30mg(40-80 mol/l), theo nhịp ngày đêm Trong máu, 90% cortisol ở dạng kết hợp,còn lại ở dạng tự do có hoạt tính sinh học, ở mô đích, cortisol có tác dụng và

bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ, thoái hóa chủ yếu ở gan, bài tiết chủ yếu qua

nước tiểu Điều hòa hòa bài tiết: Theo cơ chế điều hòa ngược âm tính thông

qua ACTH của tuyến yên và CRH vùng dưới đồi [16], [17]

Tác dụng của Glucocorticoid trên chuyển hóa: Chuyển hóa glucid tăng

tạo đường mới ở gan, tăng tổng hợp glycogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở

tế bào Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào,tăng huy động các acid amin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinhtổng hợp, do đó làm giảm dự trữ protein ở tất cả các tế bào trừ tế bào gan.Chuyển hóa lipid: Tăng thoái hóa mỡ ở các mô mỡ, tăng nồng độ acid béo tự

do trong máu, tăng oxy hóa acid béo ở mô [16]

Nhóm mineralocorticoid: Đại diện là Aldosteron, được sản xuất ở lớp

cầu Trong máu, 30-50% Aldosteron ở dạng tự do, còn lại gắn với albumin.Thời gian bán thải khoảng 15-20 phút Aldosteron được chuyển hóa ở gan vàthải qua thận Aldosteron tác dụng lên đoạn 2 ống lượn xa, làm tăng tái hấpthu Na+, đồng thời tăng thải K+ từ tế bào vào trong lòng ống, gây giảm K+

máu và gây kiềm chuyển hóa Điều hòa bài tiết: Nồng độ Na+, K+ và hệ thốngRenin – angiotensin [16], [17]

Nhóm androgen: Hoạt tính sinh học của androgen từ vỏ thượng thận rất

ít, chúng chỉ hoạt động như những tiền chất để chuyển thành dạng hormonhoạt động trong tuần hoàn như testosterone và dihydrotestosterone Những tácdụng nam hóa không quan trọng và chỉ khi có u mới có biểu hiện rõ của sựthay đổi giới tính

1.2.2 Tủy thượng thận

Tủy thượng thận chế tiết ra các hormon: Dopamin, epinephrine vànorepinephrine (gọi chung là catecholamin), được tổng hợp từ L-tyrosin [16],[18] Sau khi được tổng hợp, một phần catecholamine kết hợp với ATP hoặcvới một protein hòa tan, trở thành dạng không hoạt tính, lưu lại trong các kho

dự trữ Sau khi được giải phóng, một phần tác dụng ở các receptor trước vàsau synap, một phần chuyển vào máu để tác dụng ở xa rồi bị giáng hóa, phần

còn lại được thu hồi hoặc mất hoạt tính ở bào tương [18], [19] Trong máu,

epinephrine chiếm khoảng 80%, norepinephrine 20% Chúng gây ra tác dụnggần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm Có hai loại receptor tiếp nhậnepinephrine và norepinephrine là: Alpha – adrenegic, Beta adrenergic.Norepinephrine kích thích chủ yếu lên receptor α, tác dụng lên receptor β rấtyếu Epinephrine tác dụng lên cả hai receptor với hiệu quả tương đương.Dopamin tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạng trênreceptor đặc hiệu gọi là dopaminegic receptor [18], [19]

1.3 CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ DO U TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol

Bệnh gặp nhiều ở nữ giới (80%), đặc trưng bởi sự tăng tiết cortisol nộisinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngày đêm [20], [21]

Lâm sàng: Mặt tròn như mặt trăng (80-100%), cổ trâu, teo cơ, rậm lông,

vết rạn da, mặt tròn đỏ, màng tím ở thân, bụng và gốc đùi, tăng huyết áp(74%), đái tháo đường (20-23%), loãng xương (50-68%), mất kinh, liệt dương(75-77%) [22], [23], [24]

Xét nghiệm [17], [22], [24]:

- Xét nghiệm đặc hiệu là nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason qua

đêm, kết hợp định lượng cortisol tự do trong nước tiểu: 23h cho bệnh nhân

uống 1 mg dexamethason, 8h ngày hôm sau định lượng: nếu cortisol máu

<137,95 nmol/l và cortisol tự do trong nước tiểu <135 nmol/24h

- Định lượng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h và 20h): hội chứng

Cushing có sự tăng tiết cortisol máu cả sáng và chiều nên mất nhịp tiết ngàyđêm, nếu bệnh nhân không có stress, cortisol trong huyết thanh > 193 nmol/llúc 24h được xem là đặc hiệu hội chứng Cushing

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasonde liều thấp: Kết quả đáp ứng

bình thường cho phép loại trừ hội chứng Cushing (bình thường trong nướctiểu 24h: 17 OH-corticosteroid <4mg, cortisol < 68,97 nmol, trong máu:

cortisol < 137,95 nmol/l).

Các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing [23], [24]:

- Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ: nếu ACTH <1,1 pmol/l sau tiêmCRH mà ACTH không tăng (<2,2 pmol/l) nghĩ đến hội chứng Cushing Trongbệnh Cushing: Trường hợp u tiết ACTH lạc chỗ, ACTH thường > 110 pmol/l

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: Phương pháp giốngnhư liều thấp nhưng thay liều dexamethason 2mg/6h trong 48 tiếng Kết quảnếu cortisol tự do trong nước tiểu giảm hơn 90% và 17 OH – corticosteroidnước tiểu giảm hơn 64% thì khẳng định là bệnh Cushing [25]

Chẩn đoán hình ảnh: Các phương pháp kinh điển hầu như ít được sử

dụng do giá trị chẩn đoán thấp, thay vào đó các phương pháp chẩn đoán hiệnđại đã cho phép xác định chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lâncận và các dấu hiệu hướng tới bản chất u Trong hội chứng Cushing, chẩnđoán hình ảnh cho thấy rõ hình ảnh u tuyến thượng thận một hoặc hai bên

Điều trị: Điều trị phẫu thuật trong hội chứng Cushing đạt kết quả tốt Với

bệnh Cushing phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận là ngoại lệ và chỉ được đặt

ra khi các phương pháp điều trị khác thất bại Sau mổ lưu ý theo dõi hộichứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổ sung cortisol vàACTH

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát ( hội chứng Conn)

Bệnh có biểu hiện lâm sàng đặc trưng là tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim,nhược cơ, đái nhiều [9]

Nguyên nhân:

- U lành tính tuyến vỏ thượng thận (Adenoma): Là nguyên nhân thườnggặp nhất chiếm tỷ lệ 50-60%, điều trị ngoại khoa là lựa chọn hàng đầu, tỷ

lệ khỏi bệnh hoàn toàn sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 70% [3], [26], [27]

- U ác tính tuyến vỏ thượng thận (Carcinoma): Là nguyên nhân hiếm gặp,tiên lượng xấu, phương pháp điều trị phụ thuộc giai đoạn bệnh [27], [28]

- Tăng sản tuyến thượng thận vô căn: Là nguyên nhân hay gặp, chiếm

30-40%, điều trị nội khoa là ưu tiên hàng đầu [27]

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng Conn:

+ Đau đầu do tăng huyết áp

+ Tê bì

- Cận lâm sàng [3], [30]:

+ K+ máu giảm dưới 3,0 mmol/l

+ K+ niệu lớn hơn 25mmol/l

+ Na+ có thể bình thường hoặc tăng

+ Đánh giá hệ thống renin – angiotensin – aldosterone cho phép chẩn đoánchính xác bệnh [25], [31]

+ Đo hoạt tính Renin huyết tương bất kỳ (plasma renin activity: PRA)giảm trong cường aldosterone nguyên phát

+ Đo aldosterone huyết tương (Plasma aldosterone concentration: PAC)lúc 8h, sau ít nhất 4 giờ nằm nghỉ, trước đó khẩu phần ăn phải đầy đủ natri.Nếu PAC > 20 ng/dl thì thường là adenome tăng tiết aldosterone [22]

+ Đo aldosteron trong nước tiểu 24h ( bình thường 14-56 nmol/l ) Địnhlượng aldosteron tư thế đứng , kết quả 95% adenom có giảm aldosteron vàluôn tăng trong hội chứng cường aldosteron vô căn Sự khác biệt này là doadenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh hệ thống renin –angiotensin và do ACTH thường giảm 8h – 12h [22]

- Theo Weinberger nếu nồng độ PAC/PRA > 30 và PAC > 20 ng/dl thì

có thể chẩn đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nhạy90%, độ chính xác 91% [31]

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm: Là phương pháp thăm dò chẩn đoán u có hiệu quả với ưuđiểm đơn giản, dễ áp dụng, nhanh, không xâm lấn với độ nhạy 88% [32].Siêu âm là phương pháp đầu tiên mang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấuhiệu lâm sàng nghi ngờ u

+ Chụp cắt lớp vi tính: Là phương pháp rất hiệu quả, có thể phát hiện 80– 90% trường hợp [2], đặc trưng bởi tỷ trọng thấp, áp dụng tốt cho chẩn đoán

u, có thể phát hiện được khối u có kích thước dưới 5mm Với kĩ thuật đo tỷtrọng khối u cho phép đánh giá sơ bộ bản chất khối u, kết hợp kỹ thuật tiêmthuốc tĩnh mạch có thể đánh giá tình trạng mạch máu tuyến thượng thận.+ Chụp cộng hưởng từ: Cho phép đánh giá các đặc điểm tổn thươngchính xác Giá trị chẩn đoán u tuyến thượng thận bằng cộng hưởng từ có độnhạy 91% và độ đặc hiệu 94% [3] Cộng hưởng từ còn cho phép chẩn đoánphân biệt u tuyến thượng thận lành tính và ác tính với độ nhạy 91%, đặc hiệu93% Hiện cộng hưởng từ là phương pháp rất có giá trị chẩn đoán u tuyếnthượng thận, nhưng còn ít được sử dụng do chi phí quá cao

- Ghi xạ hình tuyến thượng thận: Phát hiện được sự quá sản của tuyến, chobiết chức năng bài tiết của tuyến, phát hiện được những khối u có kích thước rấtnhỏ, u lạc chỗ, nhưng vì quá trình thực hiện phức tạp nên ít được áp dụng.

- Can thiệp đưa catheter và ven thượng thận hai bên: Lấy mẫu máu tĩnhmạch thượng thận từng bên để định lượng aldosteron là tiêu chuẩn vàng đểxác định tăng sản xuất hormon một bên hay hai bên Nhưng là thủ thuật canthiệp, kỹ thuật phức tạp nên ít được áp dụng [25]

Điều trị [1], [25], [26], [31]: Điều trị ngoại khoa phẫu thuật cắt bỏ u kết

hợp là lựa chọn tối ưu để giải quyết bệnh lý Trong quá trình chuẩn bị phẫuthuật cần chú ý chuẩn bị tốt trước mổ như hạ huyết áp, cân bằng điện giải,điều trị các bệnh lý tim mạch khác kèm theo Cắt chọn lọc u có nguy cơ táiphát do đó cắt bỏ toàn bộ toàn bộ tuyến thượng thận cho hiệu quả cao hơn

1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgene ( hội chứng Apert – Gallais)

Những u vỏ tuyến thượng thân gây nam hóa ở nữ chiếm 10% u vỏ ác tính,thường biểu hiện ở trẻ em với tỷ lệ ác tính cao Nguyên nhân gây bệnh phầnlớn là do tăng sản hoặc do khuyết tật enzym tuyến thượng thận bẩm sinh [33].Những u tuyến thượng thận lành tính bài tiết testosterone đơn thuần rất hiếmgặp Ở trẻ em trước tuổi dậy thì, có biểu hiện nam hóa với dậy thì sớm sailệch Sự kết hợp những dấu hiệu nam hóa với hội chứng Cushing gặp trong40% những u này

Các xét nghiệm sinh hóa: Tăng testosterone không kìm hãm được vớidexamethasone liều cao, 17- cetosteroid trong nước tiểu tăng, đặc biệt là tăngdehydroepiandrosterone [33]

Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính cần phân biệt với những u buồng trứng cókích thước nhỏ [25]

Điều trị ngoại khoa giống như cới u vỏ ác tính Cắt bỏ u nên phối hớp vớiđiều trị OP’DDD (OP dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di căn hoặcsau mổ tỷ lệ 17 – Cetosteroid còn cao

1.3.4 Pheochromocytoma

Là những u tạo nên bởi tế bào ưa chrome Pheochromocytoma do u ở tủythượng thận chiếm 90% các trường hợp, 10% ở ngoài tuyến thượng thận,Pheochromocytoma ác tính chiếm 10% [34]

Lâm sàng: Tăng huyết áp, có những cơn tăng huyết áp kịch phát huyết áp

tối đa tăng trên 200 mmHg Tam chứng Mesnard: Nhịp tim nhanh, đau dầu và

ra nhiều mồ hôi.Các biểu hiện kết hợp: Đau ngực, bụng, lưng, nhợt nhạt, đôikhi ngất [3]

Xét nghiệm [3], [35]:

- Định lượng catecholamine trong máu và nước tiểu cho phép chẩn đoánbệnh chính xác 90% Ngày nay định lượng các dẫn xuất trong máu và nướctiểu là phương pháp được lựa chọn với độ nhạy cao (84 – 95%)

- Trong nước tiểu:

+ Catecholamin niệu > 675 nmol/l ( phương pháp so màu )

+ Adrenaline > 100 µg/24h ( phương pháp huỳnh quang )

+ Noradrenalin > 250 µg/24h ( phương pháp huỳnh quang)

+ Dopamine < 400 µg/24h

Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm có độ nhạy 88%, chụp cắt lớp vi tính có độ

nhạy 95% cho phép định vị u hai bên và lạc chỗ [2] Ngoài ra còn một số biệnpháp chẩn đoán hình ảnh khác như: Chụp cộng hưởng từ, chụp nhấp nháyđồng vị phóng xạ cho phép định vị chính xác hơn vị trí u

Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u tuyến tỷ lệ khỏi 90% Sau mổ huyết

áp trở lại bình thường là 95% [34]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TTT

1.4.1 Phương pháp phẫu thuật mở kinh điển

Đường trước qua phúc mạc:

Hình 1 5: Các đường mổ trước qua phúc mạc kinh điền [36]

- Có ba đường mở thành bụng trước [37]: Đường giữa là đường mổ rộng

và có thể mở lên ngực Đường ngang là đường rạch ngang từ đầu trước xươngsườn 10 hoặc 11 kéo sang đầu trước xương sườn 10 hoặc 11 bên đối diện.Đường dưới bờ sườn là đường rạch dưới bờ sườn 2 khoát ngón tay

- Ưu điểm: phẫu tích thuận lợi, nhanh, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ

và có thể thực hiện được khi có khổi u cả hai bên

- Nhược điểm: Khó phẫu tích đối với bệnh nhân béo, nguy cơ tổnthương tạng đặc như lách và gan

Hình 1 6: Đường mổ ngực – bụng [36]

Đường ngực – bụng [37]: Đường rạch từ khoang liên sườn 8 – 9 trên

đường nách sau kéo dài chéo xuống đến đường giữa trên rốn Chỉ định chonhững khối u ác tính, xâm lấn

Đường Fey [37]: Đường rạch từ mặt ngoài xương sườn 11, hướng xuống

hố chậu, vào trong và cách gai chậu trước trên 2 – 3 cm Màng phổi, góc phếmạc sườn hoành được bóc tách và đẩy lên cao

- Ưu điểm: Kiểm soát được những khối u có kích thước lớn và tĩnhmạch chủ dưới đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi cónhững xâm lấn

- Nhược điểm: Cắt nhiều cơ, nguy cơ tổn thương thần kinh hoành

Đường rạch theo xương sườn 11 hay 12 ở phía sau [37]: đi chếch về phía

bụng, phúc mạc được đẩy ra trước, màng phổi và cơ hoành được đẩy lên cao,thận được hạ thấp, gan được đẩy lên

Đường sau [38]: Young đề xuất từ năm 1936, là một đường mở thắt lưng

sau không cắt xương sườn Smithwick đã cải tiến có kèm theo cắt xương sườn

12, thậm chí cả xương sườn 11 Đường mổ rạch qua vùng thắt lưng, dọc bờngoài khối cơ chung Mayor cải tiến bằn đường rạch hình gậy hockey vớiđoạn chếch đi theo trục của xương sườn 11 hay 12

1.4.2 Phương pháp phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt u TTT

Gagner.M [39] thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 Bệnh nhân nằm

tư thế nghiên bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc

Ưu điểm [40]: Tổn thương thành bụng ít, trường mổ rộng rãi, cho phép

thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát tĩnh mạchthượng thận chính, phẫu tích, xử trí chảy máu thuận lợi, cho phép kiểm tra cảnhững mạch máu có kích thước nhỏ, xử lý được tổn thương phối hợp

Nhược điểm: Có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.

Chỉ định:

- U tuyến thượng thận một bên

- U tuyến thượng thận chế tiết

- Nang tuyến thượng thận có triệu chứng

- Tăng sản tuyến thượng thận 2 bên thứ phát

Chống chỉ định:

- Bệnh lý tim mạch, phổi nặng

- U ác tính xâm lấn rộng

Chuẩn bị trước mổ: Bệnh nhân trước mổ được điều trị nội khoa ổn định

điện giải, huyết áp và các bệnh lý tim mạch kèm theo

Quá trình gây mê trong mổ [41]: Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản Cần

phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu và áp lực CO2 khí thở ra để bác sỹ gây

mê chủ động điều chỉnh thuốc mê, thông khí Đặt đường truyền TM trungương và ngoại vi, chuẩn bị các thuốc điều chỉnh rối loạn huyết động Bệnhnhân được đặt sonde tiểu, sonde dạ dày

Tư thế bệnh nhân và kíp mổ:

- Bên trái: BN nằm nghiêng sang phải thân tạo với mặt bàn mổ góc 600,bên tổn thương trên cao Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh.Người phụ mổ 1 đứng ở bên phải phẫu thuật viên chính, phụ mổ 1 cầmcamera Nếu cần thêm phụ mổ 2 để giữ dụng cụ thì người phụ 2 đứng bên tráiPTV Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên về phía chân BN Kíp gây

mê đứng phía đầu BN Dàn máy mổ, đặt đối diện phẫu thuật viên chính

- Bên phải: Tư thế BN, phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên ngược

hoàn toàn sang trái người bệnh

Hình 1 7: Tư thế mổ bệnh nhân u tuyến thượng thận [42]

Hình 1 8: Vị trí trocar mổ u bên phải [41]

Trocar 4 10mm

Trocar 2 10mm

Trocar 3 5mm Trocar 1

10mm

Vị trí trocart

- Bên phải: Sử dụng 4 trocar, đặt theo sơ đồ hình 1.8

+ Trocar số 1 (10mm): Đặt tại đường trắng bên bên phải ngang mức rốn+ Trocar số 2 (10mm): Đặt dưới mũi ức 3-5 cm, bên phải dây chằng tròn+ Trocar số 3 (5mm): Đặt dưới bờ sườn phải, tại trung điểm của đườngnối đường trắng gữa với đường trắng bên bên phải, cách trocar số 1 từ 6-7cm.+ Trocar số 4 (10mm): Đặt ở đường nách trước bên phải, tại trug điểmcủa đường nối bờ sườn và mào chậu, cách trocar số 1 khoảng 6cm

Hình 1 9: Vị trí trocar mổ u bên trái [41]

- Bên trái: Các trocar được đặt như hình 1.7 Có thể sử dụng 3 hoặc 4trocar phụ thuộc kích thước u

+ Trocar số 1 (10mm): Đặt tại dường trắng bên trái ngang mức rốn

+ Trocar số 2 (10mm): Đăt dưới mũi ức 3-5 cm, bên trái dây chằng tròn.+ Trocar số 3 (5mm): Đặt dưới bờ sườn trái, tại trung điểm của đườngnối đường trắng giữa với đường trắng bên bên trái, cách trocar số 1 từ 6cm

Trocar 2 10mm

Trocar 1 10mm

Trocar 4 10mm

Trocar 3 5mm

+ Trocar số 4 (10mm): Đặt ở đường nách trước bên trái, tại trung điểmcủa đường nối bờ sườn và mào chậu, cách trocar số 1 khoảng 6cm.

Bơm hơi ổ bụng: Sử dụng kỹ thuật bơm hơi mở, áp lực từ 10 – 12 mmHg,

tốc độ bơm lúc đầu là 2-3 lít/phút

Mở phúc mạc thành bụng sau

Hình 1 10: Mở phúc mạc thành sau bên phải [42]

- Bên phải: Trước tiên phải hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào chân

cơ hoành phải và vén gan lên để tạo phẫu trường Mở phúc mạc thành bụngsau theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên thận phải, chạy sát bờ phải củatĩnh mạch chủ dưới, đi lên trên qua chỗ đổ của tĩnh mạch thượng thận chínhphải vào tĩnh mạch chủ dưới, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đường lậtxuống của phúc mạc từ mặt dưới gan phải

Hình 1 11: Mở phúc mạc thành bụng sau bên trái [42]

- Bên trái: mở phúc mạc thành sau trái, hạ góc đại tràng trái xuống, lậtlách và đuôi tụy vào trong, bộc lộ vùng TTT và trung tâm khối u Mở phúcmạc thành theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên của góc đại tràng trái Mởtiếp vào trong, sau ra ngoài tới thành bụng bên

Phẫu tích, kẹp TMTTC : Phẫu tích và biệt lập toàn bộ TMTTC khỏi tổ chức

xung quanh Dùng kẹp clip mạch máu kẹp TMTTC, có thể sử dụng dao hànmạch ligasure của hãng Covidien đồng thời cắt và cầm máu để rút ngắn thờigian phẫu thuật trong nhiều trường hợp mà không kẹp clip

Hình 1 12: Kẹp, cắt TMTTC bên phải [42]

Hình 1 13: Kẹp, cắt TMTTC bên trái [42]

Kẹp cuống mạch thượng thận giữa và trên: Phẫu tích tiếp tục theo hướng

từ dưới lên bờ trên tuyến, trong khi đẩy TTT từ dưới lên trên, từ trong rangoài, dễ dàng nhận ra sự xuất hiện của ĐM thượng thận giữa Tiếp đến làđộng mạch thượng thận trên

Kẹp động mạch thượng thận dưới giải phóng mặt sau tuyến: Phẫu tích vào

bờ dưới tuyến sẽ thấy ĐM thượng thận dưới chạy vào ngay bờ dưới củatuyến Gỡ dính, bóc tách cắt bỏ các dây chằng lỏng lẻo để cắt bỏ TTT

Hình 1 14: Kẹp, cắt động mạch thượng thận dưới và giải phong mặt sau

tuyến bên trái

Hình 1 15: Kẹp, cắt động mạch thượng thận dưới và giải phóng mặt suy

tuyến bên phải [42]

Kết thúc cuộc mổ: Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu cần thiết, lấy bệnh

phẩm, khâu các lỗ trocar.

Theo dõi và điều trị sau mổ:

- Sau mổ cần chú ý theo dõi 2 biến chứng có thể gặp ở bệnh nhân là hạ

K+ máu và suy tuyến thượng thận cấp, do đó cần làm xét nghiệm điện giải đồ,cortisol máu ngày sau mổ và 8h sáng ngày hôm sau, nếu thấp cần bù đủ tránhnguy cơ

- Đa phần các bệnh nhân ngay sau mổ huyết áp chưa thể trở lại bìnhthường ngay, do đó cần duy trì huyết áp bằng các thuốc hạ áp thông thường

- Sau mổ thường đái nhiều do giảm tiết aldosteron, gây giảm tái hấp thunước ở ống lượn xa và ống góp của thận, do đó cần theo dõi bilan dịch vào rahằng ngày để bù đủ dịch

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u TTT

Mercan [43] mô tả năm 1995: Bệnh nhân nằm nghiêng bên, bơm hơn sauphúc mạc áp lực 12-15 mm Hg

- Ưu điểm: Xâm lấn tối thiểu, ít nguy cơ gây tổn thương tạng trong ổphúc mạc, giảm đau sau mổ, ngày nằm viện ngắn, thẩm mỹ [40]

- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, không kiểm soát tĩnh mạch thượng thậnchính ngay từ đầu, khó khăn khi xử trí chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khídưới da cao hơn so với đường trong phúc mạc [44].

1.4.4 Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u TTT nội soi một lỗ

Phẫu thuật tiếp cận tối thiểu luôn có sức hấp dẫn đối với những tạng nhỏ nằmsâu như tuyến thượng thận Do đó mổ cắt tuyến thượng thận nội soi thôngthường đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho mổ tuyến thượng thận Nhưng gần đâymột phương pháp phẫu thuật nội soi mới được ứng dụng khác hơn so với nội soi

ổ bụng truyền thống là phẫu thuật mổ nội soi với chỉ một lỗ vào ổ bụng (có rấtnhiều tên gọi khác nhau trên thế giới như: single port access surgery, singleincision laparoscopic surgery, laparo - endoscopic single site) [39]

Năm 2005, Hirano [45] và cộng sự báo cáo hàng loạt trường hợp đầu tiêncắt tuyến thượng thận sau phúc mạc “một lỗ” Tác giả sử dụng dụng cụ nộisoi thông thường mà không phải bơm hơi, bằng cách sử dụng một ống soi đạitràng 4cm làm một thiết bị tiếp cận Năm 2008, Castellucci [46] và cộng sự

đã tiến hành cắt tuyến thượng thận trong phúc mạc một lỗ sử dụng 3 trocart5mm qua một đường rạch 2cm (single incision laparoscopic surgery), tác giả

sử dụng các dụng cụ nội soi thông thường trong phẫu thuật Năm 2010,Cindolo [47] và cộng sự đã báo cáo ca cắt tuyến thượng thận trong phúc mạcmột lỗ đầu tiên thành công với các dụng cụ cong của phẫu thuật nội soi 1 lỗ(single port access surgery, laparo - endoscopic single site) Trong hơn 10năm qua, một loạt các trường hợp cắt tuyến thượng thận qua PTNS 1 lỗ đãđược báo đều cho thấy tính ưu việt của PTNS 1 lỗ Tại Việt Nam phẫu thuật nộisoi 1 lỗ cắt u TTT lần đầu tiên được thực hiện bởi Trần Bình Giang, Nguyễn ĐứcTiến và cộng sự từ năm 2010 [36] Tác giả đã cho thấy tính khả thi và độ an toàncủa của PTNS 1 lỗ

1.4.5 Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận bằng robot

Horgan và cộng sự công bố năm 2001 [48] Là một phương pháp hoàntoàn mới mẻ Do chi phí đầu tư ban đầu lớn nên cho đến nay tại Việt Nam chỉ

có bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân 115 thực hiện

1.5 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HC CONN

1.5.1 Thế giới

Năm 1954 Conn.J.W [1] đã mô tả hội chứng đặc trưng bỏi các dấu hiệu:Tăng huyết áp, giảm K+ máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, sau này được gọi làhội chứng Conn

Năm 1956, Brown W [4] thông báo điều trị thành công hội chứng Connbằng phẫu thuật mở cắt tuyết thượng thận Tuy nhiên khi đó, phẫu thuật mởđiều trị u tuyến thượng thận vẫn luôn là một thách thức đối với ngoại khoa.Năm 1992, Gagner.M [39] thực hiện thành công cắt tuyến thượng thậnqua nội soi đầu tiên

Năm 1994, J.C.Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 trường hợp hộichứng Conn [41]

Năm 1995, O.Celen thông báo nghiên cứu 42 bệnh nhân hội chứng Conn

do u tuyến thượng thận sau phẫu thuật có tỷ lệ bệnh nhân huyết áp trở về bìnhthường là 60% [49]

Phẫu thuật u tuyến thượng thận đã được thực hiện vào những năm 1960 –

1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều [37] tại bệnhviện Việt Đức

Năm 1981, Tôn Thất Tùng [26] thông báo 6 trương hợp hội chứng Connđược điều trị phẫu thuật mở tại bệnh viện Việt Đức.

Năm 1998, Trần Bình Giang [6] thông báo hai trường hợp cắt u tuyếnthượng thận qua nội soi đầu tiên tại Việt Nam

Năm 2013, Đỗ Trường Thành [50] đã thông báo có 30 trường hợp hộichứng Conn u tuyến thượng thận được điều trị thành công bằng phẫu thuậtnội soi

Năm 2017, theo nghiên cứu của Ôn Quang Phóng [42] trên 73 bệnh nhân

u tuyến thượng thận có 3 bệnh nhân hội chứng Conn được điều trị thành côngbằng phẫu thuật nội soi một lỗ