ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ kết hợp bài tập PHỤC hồi CHỨC NĂNG THỊ GIÁC CHO BỆNH NHÂN LÃNG QUÊN KHÔNG GIAN bên LIỆT SAU TAI BIẾN MẠCH máu não

---***---LÊ THU HƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KẾT HỢP BÀI TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỊ GIÁC CHO BỆNH NHÂN LÃNG QUÊN KHÔNG GIAN BÊN LIỆT SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI T

-*** -LÊ THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KẾT HỢP BÀI TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỊ GIÁC CHO BỆNH NHÂN LÃNG QUÊN KHÔNG GIAN BÊN LIỆT SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội – 2017

LÊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ KÕT HîP BµI TËP PHôC HåI CHøC N¡NG THÞ GI¸C CHO BÖNH NH¢N L·NG QU£N KH¤NG GIAN B£N LIÖT

SAU TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM VĂN MINH

Hà Nội – 2017

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phục hồi chức năng trườngĐại học Y Hà Nội

Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Phạm Văn Minh – người thầy mẫu mực đã tận tình giúp đỡ,hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y HàNội cùng Trung tâm Phục hồi chức năng đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận văn

Các thầy cô trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệluận văn hôm nay đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quátrình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Giáo sư Rumi Tanemura và chị Nozomi đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi rấtnhiều trong quá trình nghiên cứu luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, chồng, các con và ngườithân đã tạo điệu kiện thuận lợi, lo toan mọi công việc trong gia đình và luônđộng viên, khích lệ tôi trong mọi lúc khó khăn để tôi yên tâm học tập và côngtác Tôi cũng xin gửi cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quátrình học tập, công tác và hoàn thiện luận văn

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ quý báu đó!

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

Lê Thu Hương

Tôi là Lê Thu Hương học viên lớp BSNT Khóa 38, Chuyên ngành: Phụchồi chức năng xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa: PGS.TS Phạm Văn Minh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

Tác giả

Lê Thu Hương

BI : Barthel Index.

BIT : Behavioral inattention test – Test nhận thức hành vi

BIT B : BIT – behavioral subtest

BIT C : Behavioral inattention test – conventional subtest

DALY : Dissability adjusment life years

Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật

MoCA : Motreal cognitive assessment

MMSE : Mini – mental state examination

PHCN : Phục hồi chức năng

TTPHCN : Trung tâm Phục hồi chức năng

TBMMN : Tai biến mạch máu não

USN : Unilateral spatial neglect – Lãng quên không gian bên liệt.WHO : World health organization – Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu não bộ liên quan đến lãng quên không gian bên liệt 3

1.1.1 Hệ động mạch não 3

1.1.2 Giải phẫu các vùng não liên quan đến tình trạng lãng quên không gian bên liệt 5

1.2 Tổng quan về tai biến mạch máu não 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Phân loại 7

1.2.3 Chẩn đoán 9

1.3 Tình trạng lãng quên không gian bên liệt sau TBMMN 10

1.3.1 Định nghĩa 10

1.3.2 Phân loại 11

1.3.3 Dịch tễ 11

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của USN 12

1.3.5 Chẩn đoán 13

1.3.6 Điều trị 17

CHƯƠNG 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.3.1 Cỡ mẫu 25

TTPHCN trong thời gian nghiên cứu 25

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: lựa chọn cỡ mẫu thuận thiện là tất cả các bệnh nhân USN sàng lọc được điều trị tại trung tâm trong thời gian nghiên cứu, có thời gian nằm viện ít nhất 4 tuần, dự kiến là khoảng 30 bệnh nhân 25

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 26

- Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu 26

- Lấy bệnh nhân tại khoa Trung tâm PHCN từ tháng 10/2016 đến tháng 8/2017 26

2.4 Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu 26

2.4.1 Công cụ nghiên cứu 26

2.4.2 Đánh giá và cho điểm 31

2.4.3 Cách đánh giá 32

2.5 Công cụ thu thập số liệu 33

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.7 Quy trình thu thập số liệu 33

2.7.1 Thu thập số liệu 33

2.7.2 Quy trình thu thập số liệu: 34

2.7.3 Thời điểm đánh giá 34

2.8 Phân tích số liệu 34

2.9 Sai số và khắc phục sai số 34

2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 36

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

Nhận xét: bảng 3.3 biểu diễn một số yếu tố liên quan đến tình trạng lãng quên

không gian bên liệt 39

Tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người trái có USN chiếm tỷ lệ cao nhất, 54,2%, tiếp

theo là liệt 2 nửa người, liệt nửa người phải Không gặp USN ở bệnh nhân không liệt vận động Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 39

Tỷ lệ USN ở bệnh nhân xuất huyết não là 43,5%, cao hơn tỷ lện USN ở bệnh

nhân nhồi máu não 33,3% Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 39

Tỷ lệ nữ giới có USN (38,6%) cao hơn tỷ lệ nam giới có USN (36,9%), nhưng

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 40

Tỷ lệ bị USN ở bệnh nhân có thời gian bị bệnh dưới 1 tháng là cao nhất,

chiếm 38,9% Sau đó là các bệnh nhân bị bệnh từ 1 – 6 tháng (37,5%), cuối cùng là bệnh nhân có thời gian bị bệnh trên 6 tháng(20%) Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ USN ở các mốc thời gian

bị bệnh khác nhau là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 40

Tỷ lệ bệnh nhân trên 70 có USN chiếm tỷ lệ cao nhất 42,1%, sau đó lần lượt

là lứa tuổi dưới 50 40%, 60 – 69 37,8%, 50 – 59 32,1% Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,901 > 0 ,05 40Nhận xét: điểm nhận thức MoCA trung bình của nhóm USN là 15,88 ± 4,160,

thấp hơn điểm MoCA trung bình của nhóm không USN, 19,57 ± 4,789, p = 0,000 Tuy nhiên sự chênh lệch trong giữa rối loạn nhận thức (38,5%) và không rối loạn nhận thức (20%) ở nhóm bệnh nhân có USN là không có ý nghĩa thống kê p = 0,405 >0,05 41

thống kê với = 0,000 Với test nhận thức MMSE, tỷ lệ bệnh nhân

có rối loạn nhận thức trong nhóm USN chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhận thức nặng ở nhóm USN là 60%, cao hơn

nhóm không USN , 40% 41

3.3 Đánh giá hiệu quả kết hợp PHCN thị giác kết hợp với vận động trị liệu và hoạt động trị liệu trong điều trị bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt 44

Chương 4 48 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 48

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới và loại tai biến 48

4.1.2 Đặc điểm bên tổn thương ở bệnh nhân TBMMN 48

4.1.3 Sự rối loạn nhận thức ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 49

4.2 Thực trạng lãng quên không gian bên liệt 49

4.2.1 Sự liên quan giữa bên liệt và USN 50

4.2.2 Sự liên quan của tuổi và USN 50

4.2.3 Sự liên quan của giới tính và USN 51

4.2.4 Thời gian bị bệnh và USN 51

4.2.5 Ảnh hưởng của USN đến thời gian nằm viện 52

4.2.6 Sự liên quan loại tai biến và USN 53

4.2.7 Giải phẫu vùng não tổn thương và USN 53

4.2.8 Sự liên quan giữa USN và chức năng sinh hoạt hàng ngày 54

4.2.9 Sự liên quan giữa rối loạn nhận thức và USN 55

4.2 Sự cải thiện của bệnh nhân sau can thiệp điều trị 55

4.2.1 Đặc điểm nhóm can thiệp 55

4.2.2 Sự cải thiện về tình trạng lãng quên không gian bên liệt sau điều trị .56

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60Việc kết hợp bài tập phục hồi chức năng thị giác mang lại kết quả tốt trong

việc điều trị cho các bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt Vì vậy chúng tôi kiến nghị thực hiện bài tập này một cách rộng rãi

để mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân 60TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (N=109) 36

Bảng 3.2 Thực trạng bệnh của bệnh nhân (N=109) 37

Bảng 3.3 Một số yếu tố liên quan đến lãng quên không gian sau TBMMN 39

Bảng 3.4: sự liên quan giữa rối loạn nhận thức và lãng quên không gian bên liệt 41

Bảng 3.5: Thời gian nằm viện của bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt so với nhóm không lãng quên không gian bên liệt 42

Bảng 3.6: Chức năng sinh hoạt hàng ngày và USN 42

Bảng 3.7: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân can thiệp (N=30) 44

Bảng 3.8 Sự cải thiện tình trạng USN và điểm BI sau can thiệp 44

Bảng 3.9: Tình trạng lãng quên không gian bên liệt sau can thiệp 45

Bảng 3.10: Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau can thiệp 45

Bảng 3.11: Sự liên quan giữa sự cải thiện điểm Barthel Index và USN sau can thiệp 45

Bảng 3.12: Sự thay đổi tình trạng nhận thức trước và sau can thiệp 46

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt sau tai biến mạch

máu não (N = 109) 38Biểu đồ 3.2: Sự tổn thương não và USN 43Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi tình trạng nhận thức đánh giá bằng test MMSE sau

can thiệp 47

Hình 1.1 Sự cấp máu cho não của các động mạch não (nguồn

thankinh.edu.vn) 3

Hình 1.2 Vòng động mạch não – đa giác Willis 5

Hình 1.3 Nhồi máu não (nguồn https://en.wikipedia.org/wiki/Stroke) 8

Hình 1.4 Xuất huyết não (nguồn https://en.wikipedia.org/wiki/Stroke) 9

Hình 1.5 Sự chi phối nhận thức của bán cầu não phải và trái 12

Hình 1.6 Phân biệt hai kiểu nhận thức không gian (nguồn http://www.nmr.mgh.harvard.edu) 14

Hình 1.7 Bữa ăn của bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt 15

(Nguồn http://tactustherapy.com/what-is-left-neglect/) 15

Asomatognosia: tình trạng bệnh nhân mất nhận thức về nửa người bên liệt, coi nửa người bên liệt là của người khác, không phải của họ 15

Hội chứng Anton – Babinski (hay Anosognosia): biểu hiện: mất nhận thức bệnh tật, phủ nhận sự tồn tại nửa người bên liệt, rối loạn nhận thức sơ đồ cơ thể Đây là một tập hợp các dấu hiệu của mất nhận thức không gian một bên làm ảnh hưởng nặng đến nhận thức sơ đồ cơ thể 15

Hình 1.8 Bán manh và USN đều làm bệnh nhân mất thông tin 16

thị giác một bên (nguồn https://en.wikipedia.org/wiki/Hemianopsia) 16

Hình 1.9 Đường đi của dây thần kinh thị giác và cơ chế gây ra các 17

loại bán manh 17

Hình 1.10 Bài xóa – xóa hình trái tim 21

Hình 1.11: Bài đọc 22

Hình 1.12: Bài tìm hình 23

Hình 1.13 Bài tìm đường trong mê cung 24

Hình 2.1 Bài xóa sao – Bệnh nhân có nhiệm vụ xóa hết các sao nhỏ 27

Hình 2.4 Bài chia đôi dòng kẻ 28Hình 2.5 Bài vẽ tự do của bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt 29Hình 2.6 Bài vẽ sao chép của bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt 30Hình 4.1: biểu đồ về sự tương quan giữa thời gian bị bệnh và tỷ lệ bệnh nhân

lãng quên không gian bên liệt của Ringman và CS 52Hình 4.2 : Tần số lãng quên không gian bên liệt sau tai biến với các vùng não

tổn thương 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) được Hyppocrates phát hiện cách đây

2400 năm, vào khoảng năm 460 đến 370 trước công nguyên, tuy nhiên trongthời kỳ này, TBMMN chỉ được mô tả rất đơn giản: “bệnh nhân đột ngột bịliệt” Cùng với sự phát triển của nhân loại, đến khoảng năm 1928, TBMMN

đã được các nhà nghiên cứu khẳng định là do nguyên nhân mạch máu não,đưa ra các dấu hiệu lâm sàng đầy đủ và từng bước nghiên cứu cách điều trị.Cũng từ đó người ta thấy rằng TBMMN là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây tử vong và gánh nặng bệnh tật cho con người

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới WHO, năm 2012 có khoảng 56triệu người tử vong trên toàn thế giới, khoảng 38 triệu người tử vong do bệnhkhông lây nhiễm, chiếm 68% tổng số người tử vong, trong đó người bịTBMMN là 6,7 triệu người, chiếm 11,9 %, đứng thứ hai trong số những bệnhgây tử vong nhiều nhất thế giới, chỉ sau nhồi máu cơ tim (7,4 triệu người chết,13,4%) [1]

Năm 1993, thế giới đã công nhận chỉ số DALY (Dissability adjusment lifeyears – số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật) để đánh giá gánh nặngbệnh tật Một DALY là một năm mất đi do bệnh tật, hoặc tàn tật hoặc chết.Theo tổ chức gánh nặng bệnh tật thế giới, năm 2012, chỉ số DALY ở nhómTBMMN là khoảng 141.000.000, chiếm 5,2% tổng DALY, xếp thứ 3 trongnhóm 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật của toàn thế giới! (tăng 16 triệuDALY so với năm 2000)

Trong quá trình nghiên cứu về TBMMN, các nhà nghiên cứu đã nhậnthấy có một số vấn đề ảnh hưởng nhiều đến quá trình hồi phục của Bệnhnhân, ví dụ như tình trạng lãng quên không gian bên liệt (Unilateral spatialneglect – USN) Theo Nijboer và CS thì USN là một trong các tác nhân gây

ảnh hưởng nhiều nhất đến khả năng hồi phục sau tai biến của bệnh nhân USNcũng được đánh giá là một yếu tố tiên lượng kém cho sự hồi phục sau tai biến,

và có liên quan chặt chẽ với các tình trạng khác như trầm cảm, co cứng

Dù vậy, USN có thể hồi phục, thường tốt nhất sau 12-14 tuần, và sau thờigian này thì khả năng hồi phục của bệnh nhân sẽ khó hơn, đặc biệt với cáctrường hợp nặng

Hiện tại trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của PHCNtrong điều trị USN, các bài tập như tập với gương, vận động chi trên, kíchthích bên liệt bằng điện trị liệu (bao gồm kích thích điện dòng TENS và kíchthích điện chức năng FES), sử dụng các miếng dán che mắt bên lành Trong

đó, PHCN thị giác kết hợp với chương trình phục hồi chức năng thông thường

là bài tập được khuyến cáo trong điều trị USN Vì vậy chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đánh giá hiệu quả kết hợp bài tập phục hồi chức năng thị giác cho bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt sau tai biến mạch máu não” tại

Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đếntháng 8/2017 với hai mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng lãng quên không gian bên liệt ở bệnh nhân sau TBMMN.

2 Đánh giá hiệu quả kết hợp PHCN thị giác kết hợp với vận động trị liệu và hoạt động trị liệu trong điều trị bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu não bộ liên quan đến lãng quên không gian bên liệt

Cung động mạch chủ xuất phát từ tâm thất trái chia ra làm ba nhánhđộng mạch: động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạchdưới đòn trái

Từ động mạch cánh tay đầu tách ra làm hai nhánh: động mạch cảnhchung phải và động mạch dưới đòn phải

Ở đoạn cổ, hai động mạch cảnh chung chạy lên trên, ra ngoài dọc hai bênkhí quản, thực quản, sau đó là thanh quản và hầu Tới ngang bờ trên sụn giáp

thì động mạch cảnh chung phình ra thành xoang cảnh rồi chia làm hai nhánh:động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong.

Động mạch cảnh ngoài cấp máu chủ yếu cho vùng đầu mặt cổ

Động mạch cảnh trong: sau khi tách ra từ động mạch cảnh chung tiếp tụcchạy lên trên vào trong ở đoạn cổ, qua xương đá, xoang hang, sau đó chia làmhai nhánh tận: động mạch não giữa, động mạch não trước Các động mạchnão giữa và não trước lại chia làm hai nhánh: nhánh nông cấp máu cho vỏnão, nhánh sâu cấp máu cho các tổ chức ở sâu của não

1.1.1.2 Hệ động mạch sống nền

Xuất phát từ động mạch dưới đòn, động mạch đốt sống chạy lên trên,chui qua lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ trên và lỗ lớn xương chẩm vàotrong sọ não Trong sọ, động mạch chạy ra trước, lên trên qua mặt trước bênhành não rồi hợp với động mạch đốt sống bên đối diện ở giữa rãnh hành cầutạo nên động mạch nền

Động mạch nền đi lên trong rãnh nền ở mặt trước cầu não Đến cuốirãnh, động mạch nền chia làm hai nhánh động mạch não sau cấp máu chovùng chẩm – thái dương của mặt dưới bán cầu đại não

Hệ động mạch sống nền còn cấp máu cho vùng tiểu não, cầu não, hànhnão nhờ các nhánh bên của động mạch nền

1.1.1.3 Vòng động mạch não – đa giác Willis

Là một đa giác 6 cạnh với hai động mạch não trước ở trước, nối với nhaubằng động mạch thông trước

Phía sau là hai động mạch thông sau xuất phát từ động mạch nền Mỗiđộng mạch não sau được nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua độngmạch thông sau

Hình 1.2 Vòng động mạch não – đa giác Willis 1.1.2 Giải phẫu các vùng não liên quan đến tình trạng lãng quên không gian bên liệt

Theo Mesulam (1999), có nhiều phần của não tham gia vào quá trìnhnhận thức, trong đó quan trọng nhất là thùy đỉnh, hồi trán mắt, đồi thị, hồi đai

và thể vân

1.1.2.1 Thùy đỉnh

Thùy đỉnh, đặc biệt là phần phía sau hồi sau trung tâm, gồm tiểu thùyđỉnh trên, tiểu thùy đỉnh dưới, rãnh nội đỉnh, thùy đỉnh trung gian

Đây là nơi hội tụ của các giác quan như thị giác, thính giác, xúc giác, và

hệ thống thăng bằng tiền đình Nhờ vào sự tập trung của các giác quan, nênvùng này có khả năng nhận thức không gian xung quanh cơ thể

Giải nghĩa các dấu hiệu từ việc nhìn, nghe, vận động, cảm giác, và trí nhớ.Chức năng liên quan đến nhận thức không gian:

Nhận thức không gian bên ngoài dựa vào các đặc điểm nổi bật hơn là xácđịnh hình dạng, màu sắc

Không có khả năng bản đồ hóa chính xác không gian, nhưng có khảnăng lên kế hoạch vận động để khám phá, giữ vật đặc biệt quan sát được.Tiểu thùy đỉnh dưới có các đường dẫn truyền thần kinh nội tại liên kếtvới vùng tiền vận động, hồi trán ổ mắt, củ não sinh tư trên,

Đồi thị nằm ở phần trước của não, trên não giữa

Đồi thị chủ yếu chứa các nhân xám và có rất ít chất trắng

Là nơi chuyển tiếp các thông tin cảm giác và vận động

Hồi đai nhận các thông tin từ đồi thị và vỏ não, sau đó gửi thông tin tớihành khứu.

Hồi đai có hai phần quan trọng liên quan đến nhận thức không gian làhồi đai trước và hồi đai sau

Hồi đai trước liên quan đến nhiều đến việc tiếp nhận các kích thích giácquan vào, hồi đai sau tập trung nhận thức thị giác, kiểm soát những thay đổikhông gian sau chuyển động mắt nhanh

1.1.2.5 Tân thể vân

Gồm có nhân đuôi và nhân bèo sẫm

Chức năng: tân thể vân góp phần vào nhiều chức năng nhận thức, ví dụnhư lên kế hoạch hành động, vận động, củng cố, thúc đẩy, ra quyết định hànhđộng và nhận thức về kết quả hành động

1.2 Tổng quan về tai biến mạch máu não

1.2.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới WHO, TBMMN hay đột quỵ được định nghĩa

là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhânmạch máu não (thường do tắc hoặc vỡ động mạch não) Các tổn thương thầnkinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc diễn biến nặng, cóthể tử vong trong vòng 24 giờ

Định nghĩa này chưa bao gồm xuất huyết dưới nhện, thường không cóbiểu hiện thiếu sót thần kinh khu trú

Những thiếu sót thần kinh cục bộ do nguyên nhân mạch máu não tồn tạidưới 24h được gọi là cơn thiếu máu não thoảng qua

1.2.2 Phân loại

Tai biến mạch máu não về cơ bản chia thành 2 loại: nhồi máu não vàxuất huyết não

1.2.2.1 Nhồi máu não:

Là hiện tượng dòng máu đến não bị ứ trệ, thường do cục máu đông hoặc

do mảng xơ vữa có thể tại chỗ hoặc từ chỗ khác di chuyển đến gây ra

Nhồi máu não chiếm khoảng 85% TBMMN

Hình 1.3 Nhồi máu não (nguồn https://en.wikipedia.org/wiki/Stroke)

Nguyên nhân của nhồi máu não rất đa dạng, thường gặp ở bệnh nhântăng huyết áp, xơ vữa động mạch, rối loạn chuyển hóa lipid máu, huyết khối

do bệnh lý tim mạch, giảm khối lượng tuần hoàn Trong đó các nguyên nhân

do xơ vữa động mạch, huyết khối do bệnh tim (rung nhĩ, hẹp van hai lá, viêmnội tâm mạc ) là thường gặp nhất

1.1.2.2 Xuất huyết não

Hình 1.4 Xuất huyết não (nguồn https://en.wikipedia.org/wiki/Stroke)

Là hiện tượng mạch máu của não bị vỡ ra gây chảy máu trong não

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt vận động, rối loạn cảm giác, liệtcác dây thần kinh sọ

- Các tổn thương bán cầu ưu thế - không ưu thế: thất ngôn, mất thựcdụng, lãng quên bên liệt.

- Các tổn thương khác: rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, động kinh Với nhồi máu não, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, có thể tăng dần từvài phút, vài giờ hoặc vài ngày Tuy nhiên với nhồi máu não diện rộng, cáctriệu chứng có thể xuất hiện đột ngột, nặng, bệnh nhân rối loạn ý thức và cóthể tử vong nhanh

Với xuất huyết não, thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân có đau đầu dữdội, nôn, rối loạn ý thức Dấu hiệu màng não có thể có nếu có xuất huyếtmàng não

1.2.3.2 Cận lâm sàng

Chủ yếu dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ Phimchụp cộng hưởng từ thường có giá trị hơn vì trong những giờ đầu sau nhồimáu não, các hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính có thể chưa rõ ràng

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: trên phim chụp có hình ảnh ổ giảm tỷ trọng(nhồi máu não) hoặc ổ tăng tỷ trọng (xuất huyết não) ở nhu mô não thuộc khuvực động mạch bị tổn thương

Ngoài ra có thể thấy dấu hiệu phù não, và có thể loại trừ các nguyênnhân khác như u não, máu tụ mạn tính dưới màng cứng

Chụp cộng hưởng từ sọ não:

Nhồi máu não: hình ảnh giảm tín hiệu một vùng trong nhu mô não thì T1

và tăng tín hiệu thì T2

Xuất huyết não: hình ảnh tăng tín hiệu thì T1

1.3 Tình trạng lãng quên không gian bên liệt sau TBMMN

1.3.1 Định nghĩa

Lãng quên được định nghĩa là “tình trạng giảm khả năng nhận biết, phảnứng, định hướng với các kích thích mới hoặc kích thích có ý nghĩa đối bên với

bên não bị tổn thương mà không phải là hậu quả của việc rối loạn cảm giáchay vận động”

1.3.2 Phân loại

Tình trạng lãng quên được chia làm 3 loại: lãng quên không gian liênquan đến trí nhớ, lãng quên vận động bên liệt, lãng quên cảm giác (hay lãngquên không gian bên liệt bao gồm thị giác, xúc giác, thính giác ) bên liệt.Lãng quên không gian liên quan đến trí nhớ biểu hiện là bệnh nhân quênmất phần không gian đối bên với bên não bị tổn thương khi được yêu cầu nhớlại một khoảng không gian quen thuộc nào đó liên quan đến trí nhớ dài hạn.Loại lãng quên này được Bisiach và Luzzatti mô tả lần đầu năm 1978, khikhám 2 bệnh nhân lãng quên bị tình trạng này, với biểu hiện quên hoàn toànkhông gian bên trái khi được yêu cầu miêu tả lại quảng trường Milan theo trínhớ của mình

Lãng quên vận động bên liệt được biểu hiện là bệnh nhân giảm hoặc mấtkhả năng vận động bên liệt mặc dù vị trí tổn thương trên não không làm ảnhhưởng đến con đường vận động Với loại lãng quên này có thể dễ dáng quansát được vì bệnh nhân quay đầu, quay mắt, thân mình về bên não bị tổnthương và quên sử dụng chân tay bên liệt

Lãng quên không gian bên liệt: bệnh nhân mất nhận thức về thị giác, xúcgiác và âm thanh bên liệt

1.3.3 Dịch tễ

Tỷ lệ lãng quên không gian bên liệt dao động trong một phạm vi rất lớn

và phụ thuộc vào thời gian sau TBMMN, trung bình khoảng 23% Theonghiên cứu của Stone và CS thì hơn 80% bệnh nhân có biểu hiện lãng quênkhông gian bên liệt sau tổn thương não phải do TBMMN trong khi Denes và

CS thì báo cáo là chỉ có khoảng 17% bệnh nhân bị lãng quên không gian bênliệt sau TBMMN gây tổn thương não phải Lãng quên không gian bên phải

cũng có thể xảy ra sau TBMMN , tuy nhiên lãng quên không gian bên trái phổbiến hơn và nặng hơn Thường thì lãng quên không gian bên liệt hay xảy ramột bên nhưng cũng có những trường hợp bị cả hai bên

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của USN

Theo Mesulam, bán cầu não trái chi phối nhận thức không gian bên phải,

và bán cầu não phải thì chi phối nhận thức ở cả 2 bên bán cầu Chính vì vậykhi tổn thương bán cầu não phải thì xảy ra hiện tượng lãng quên không gianbên trái, trong khi tổn thương bán cầu não trái lại hiếm khi gây ra tình trạnglãng quên không gian bên phải, bởi vì không gian bên phải được nhận thức ở

cả 2 bên bán cầu Ông cũng cho rằng lãng quên không gian bên liệt có thể dotổn thương nhiều vùng giải phẫu khác nhau của não bộ

Hình 1.5 Sự chi phối nhận thức của bán cầu não phải và trái

Cho đến nay, rất nhiều giả thuyết đã ra đời để giải thích cho tình trạnglãng quên không gian bên liệt nhưng chưa có một giả thuyết nào giải thíchđược một cách trọn vẹn, đầy đủ về tình trạng này Một số giả thuyết được coi

là đúng đắn nhưng vẫn không thể giải thích được các biến thể của lãng quênkhông gian bên liệt và các biến đổi hành vi liên quan đến nó

Lãng quên không gian bên liệt có thể xảy ra khi có tổn thương ở cácvùng: thùy đỉnh, thùy trán, hồi đai, thể vân và đồi thị Tất cả các vùng nàyđều liên quan đến một mạng lưới trải rộng, chịu trách nhiệm kiểm soát nhậnthức không gian Một số nhà nghiên cứu coi thùy đỉnh là tâm điểm gây ra tìnhtrạng lãng quên không gian bên liệt

Sơ đồ 1.1 Nhận thức không gian 1.3.5 Chẩn đoán

1.3.5.1 Lâm sàng

Có nhiều trường hợp có thể chẩn đoán lãng quên nửa người chỉ cần bằngquan sát Các bệnh nhân bị lãng quên nửa người nặng thường quay đầu, quayngười về bên não tổn thướng và mất khả năng chú ý bên người bị liệt Nhữngtrường hợp nhẹ hơn thì khó phát hiện hơn, đặc biệt khi bệnh nhân nằm bấtđộng trên giường hoặc ở môi trường quen thuộc, không thay đổi Hoặc đôikhi tình trạng này biểu hiện một cách tương đối chọn lọc Với loại lãng quên

“kiểu liên hệ vật thể - cơ thể”, bệnh nhân sẽ không chú ý đến các vật ở phíabên liệt liên quan đến thân thể họ, còn với loại lãng quên “kiểu liên hệ vật thể

- vật thể” thì bệnh nhân sẽ không chú ý đến các vật phía bên liệt so với các vậtkhác

Hình 1.6 Phân biệt hai kiểu nhận thức không gian (nguồn

http://www.nmr.mgh.harvard.edu)

Có những bệnh nhân biểu hiện lãng quên cả 2 bên thân thể, dẫn đến cácvấn đề về chăm sóc cá nhân, hoặc lãng quên cả 2 bên không gian gần cơ thể,dẫn đến các vấn đề về ăn uống, đọc sách báo Một số bệnh nhân chỉ biểuhiện lãng quên không gian ngoài tầm với, làm trầm trọng thêm tỷ lệ va chạm

và gây rối loạn điều hướng

Hình 1.7 Bữa ăn của bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt

(Nguồn http://tactustherapy.com/what-is-left-neglect/)

Asomatognosia: tình trạng bệnh nhân mất nhận thức về nửa người bên liệt,

coi nửa người bên liệt là của người khác, không phải của họ

Hội chứng Anton – Babinski (hay Anosognosia): biểu hiện: mất nhận thức

bệnh tật, phủ nhận sự tồn tại nửa người bên liệt, rối loạn nhận thức sơ đồ cơthể Đây là một tập hợp các dấu hiệu của mất nhận thức không gian một bênlàm ảnh hưởng nặng đến nhận thức sơ đồ cơ thể

1.3.5.2 Công cụ đánh giá

Cho tới nay đã có nhiều bộ test để đánh giá tình trạng lãng quên không gianbên liệt Ví dụ như test Alberst của tác giả Albert (1973), test vẽ đồng hồ, testchuông của Gauthier và CS (1989) Tuy nhiên, bộ test BIT (Behavioralinattention test) của Wilson và CS cho đến nay vẫn là bộ test đầy đủ nhất, với độnhạy và độ tin cậy cao, được khuyến cáo sử dụng trong việc đánh giá tình trạnglãng quên không gian bên liệt

Bộ test này gồm 2 loại BIT C (behavioral inattention test conventionalsubtest) và BIT B (BIT behavioral subtest)

• BIT B gồm 9 bài đánh giá hành vi: bài xem tranh, gọi điện thoại, xemthực đơn, đọc báo, xem giờ và chỉnh giờ, phân loại đồng xu, phân loạicard, xem bản đồ và chỉ đường, chép địa chỉ và chép câu chữ

• BIT C gồm 6 bài giấy – bút: bài xóa sao, xóa chữ, gạch đường thẳng,chia đôi dòng kẻ, vẽ tự do và vẽ sao chép

Cụ thể xin trình bày ở phần 2, công cụ nghiên cứu

1.3.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng lãng quên không gian bên liệt rất dễ nhầm lẫn với tình trạngbán manh vì cả hai tình trạng này đều làm bệnh nhân mất khả năng thu thậpthông tin nửa bên liệt, song hai tình trạng này hoàn toàn khác biệt nhau vềnguyên nhân và cách điều trị

Hình 1.8 Bán manh và USN đều làm bệnh nhân mất thông tin

thị giác một bên (nguồn https://en.wikipedia.org/wiki/Hemianopsia)

Với bán manh, tổn thương ở não bộ liên quan đến đường đi của dây thầnkinh thị giác, làm cho bệnh nhân mất khả năng nhìn thấy các hình ảnh phíabên liệt Tuy nhiên khi được kiểm tra, các bệnh nhân này luôn có ý thức quayđầu về phía liệt để tiếp nhận các thông tin thị giác

Hình 1.9 Đường đi của dây thần kinh thị giác và cơ chế gây ra các

loại bán manh

Còn với tình trạng lãng quên không gian bên liệt, bệnh nhân bị tổnthương ở các phần não không liên quan đến đường đi của dây thần kinh thịgiác Và khi được kiểm tra, đánh giá với các bài test hình ảnh, những bệnhnhân này thường xuyên không để ý đến bên liệt Ngoài ra, họ còn có biểu hiệnkhông chú ý đến các kích thích âm thanh và cảm giác xúc giác bên liệt

1.3.6 Điều trị

Lãng quên không gian bên liệt là một tình trạng có khả năng hồi phục Theo Cassidy và CS, khả năng hồi phục tốt nhất của bệnh nhân là trongvòng một tháng sau TBMMN , còn theo Nijboer và CS thì khả năng hồi phục

là từ 12-14 tuần sau tai biến, sau khoảng thời gian này, khả năng hồi phục củabệnh nhân kém hơn, đặc biệt là với các tổn thương nặng

Chính vì vậy, với các bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt thì điềutrị càng sớm thì khả năng hồi phục cho bệnh nhân càng cao.

Ngày nay người ta đã nghiên cứu ra nhiều phương pháp điều trị chongười lãng quên không gian bên liệt, cả về các phương pháp dùng thuốc vàkhông dùng thuốc

1.3.6.1 Phương pháp điều trị bằng thuốc

Người ta cho rằng dùng Dopamin để cải thiện trí nhớ và độ tập trung là

có hiệu quả trong điều trị lãng quên không gian bên liệt Một nghiên cứu gầnđây của Gorgoraptis (2012) cho thấy sự cải thiện các test xóa khi sử dụngRogotine cho bệnh nhân, và một nghiên cứu khác của Mukan 2001 cũng thấy

sự cải thiện điểm BIT khi sử dụng carbidopa – levodopa trên 3 – 4 bệnhnhân

1.3.6.2 Phương pháp không dùng thuốc

Cho đến nay đã có rất nhiều các phương pháp và nhiều cải tiến Cácphương pháp hiện nay được cho là hiệu quả bao gồm các bài phục hồi chứcnăng với gương, phục hồi chức năng thị giác, vận động chi trên bên liệt, sửdụng dòng TENS, kích thích điện chức năng FES

1.3.6.2.1 Kỹ thuật vị thế

Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi rất quan trọngtrong việc hồi phục của bệnh nhân Nửa người bên liệt được đặt ra phía ngoàicủa giường bệnh, các vận dụng cần thiết và ưa thích của bệnh nhân được đặtbên bệnh

 Nằm ngửa: Vai và tay bên liệt

- Có gối đỡ dưới xương bả vai, dạng và xoay ngoài khớp vai bên liệt

- Dùng gối đỡ tay liệt ở tư thế duỗi khuỷu, cổ tay duỗi và dạng cácngón tay Tay liệt duỗi theo thân ngang vai hoặc duỗi thẳng lên phíađầu

 Nằm nghiêng:

- Nằm nghiêng về phía bên liệt:

+ Tay liệt: Khớp vai, xương bả vai đưa ra trước, tạo với thân một góc

90 độ, khớp khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay gấp về phía mu,các ngón tay duỗi và dạng

+ Tay lành: ở vị trí thoải mái

- Nằm nghiêng về phía bên lành:

+ Tay liệt: Có gối đỡ ngang với thân, ở tư thế duỗi, tạo với thân mộtgóc 100 độ

+ Tay lành: ở tư thế thoải mái

1.3.6.2.2 Vận động chi trên bên liệt

Vận động chi trên bên liệt, mục đích để cải thiện sự chú ý của bệnh nhân vềnửa người bên liệt, được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị USN

Vận động chi trên bên liệt có thể nhờ các bài tập vận động trị liệu, hoạtđộng trị liệu, có thể phối hợp với biện pháp gương trị liệu

Trong luận văn này, chúng tôi sử dụng vận động trị liệu và hoạt động trịliệu để vận động chi trên bên liệt cho các bệnh nhân USN

 Vận động trị liệu:

- Có vai trò đề phòng các thương tật thứ cấp, làm giảm co cứng, cải thiện

cơ lực và tầm vận động khớp chi trên

- Bao gồm: các bài tập cơ bản, kỹ thuật thần kinh vận động và kỹ thuậtvận động cảm giác

+ Các bài tập cơ bản: các bài tập theo tầm vận động khớp

+ Các kỹ thuật thần kinh vận động: có mục đích tạo thuận cho vận

động tự chủ bằng cách ức chế co cứng chống lại vận động

Các kỹ thuật này bao gồm: kỹ thuật Bobath, kỹ thuật Brunnstrom và kỹthuật tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ

+ Các kỹ thuật vận động - cảm giác: có mục đích ức chế trương lực

cơ bằng những kích thích cảm giác (kỹ thuật Rood) và kiểm soát co cứng mộtcách chủ động (kỹ thuật Perfetti)

 Hoạt động trị liệu

Mục đích của hoạt động trị liệu với PHCN chi trên

+ Tăng cường cơ lực của các cơ ở tay và bàn tay

+ Tăng cường sự điều phối, sự chính xác và khéo léo trong các cử động của tay.+ Cải thiện cảm giác, cảm thụ bản thể của tay

+ Giúp tăng cường độ tập trung, các chức năng nhận thức sau tổnthương não

+ Chuẩn bị hướng nghiệp

Ngoài ra, hoạt động trị liệu còn giúp huấn luyện, cải thiện chức năngsinh hoạt hàng ngày

1.3.6.2.3 Điện trị liệu

Mục đích của điện trị liệu là kích thích cảm giác và và vận động bên liệtdựa vào sự tác động của dòng điện lên hệ thần kinh cơ Việc này làm chobệnh nhân chú ý hơn về bên liệt hay bên bị lãng quên

Hiện tại có 2 phương pháp được sử dụng để điều trị USN, đó là kíchthích điện chức năng chi trên (FES – functional electric stimulation) , và kíchthích điện dòng TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) cơ vùngcổ

- Kích thích điện dòng TENS: sử dụng dòng TENS với tần số 100Hz, độrộng xung 100ms kích thích cơ vùng cổ trái của bệnh nhân USN bên trái Tuynhiên hiệu quả của phương pháp này rất hạn chế

- Kích thích điện chức năng FES: được ra đời từ năm 1961, dựa trênnguyên tắc sử dụng dòng điện cường độ thấp kích thích sợi trục thần kinh,tạo ra sự vận động của cơ Harding và CS (2009) đã sử dụng FES kíchthích vào nhóm cơ duỗi cổ tay bên trái cho bệnh nhân bị USN trái và đã

chứng minh rằng phương pháp này có hiệu quả ở ba trong số bốn bệnhnhân nghiên cứu

1.3.6.2.4 Phục hồi chức năng thị giác

Cho đến nay, có rất nhiều phiên bản các bài tập phục hồi chức năng thịgiác, các phiên bản khác nhau cơ bản về hình thức các bài tập Các bài tập cóthể là các hình ảnh to bằng cỡ màn hình tivi gia đình, hoặc nhỏ như một tấmảnh bé

Tuy nhiên các bài tập này đều phải tuân thủ theo các nguyên tắc điều trịsau:

- Các bài tập thay đổi mức độ chậm, từ dễ đến khó phụ thuộc vào khảnăng của bệnh nhân

- Sử dụng nhiều cách kích thích bên lãng quên (lời nói, âm thanh, xúcgiác ) trong giai đoạn đầu khi thực hiện bài tập

Các bài tập thị giác bao gồm:

- Mức độ dễ: trong bảng chỉ có hai thành phần (ví dụ chữ và số), bệnhnhân được yêu cầu xóa một thành phần.

- Mức độ khó: trong bảng có nhiều thành phần (nhiều chữ, số, hình),bệnh nhân được yêu cầu xóa một loại chữ trong loạt chữ, hoặc xóa hìnhtrong loạt chữ

 Bài đọc:

Hình 1.11: Bài đọc

Dòng cần đọc được đánh dấu bằng bút màu ở đầu dòng bên trái của trangsách, báo, tạp chí Bệnh nhân được yêu cầu tìm chỗ được đánh dấu, sau đóđọc dòng được đánh dấu từ trái sang phải Các dòng có thể được đánh số hoặcbệnh nhân có thể dùng tay để dò dòng

- Mức độ dễ: bệnh nhân được yêu cầu đọc một dòng trong trang sách ít chữ

- Mức độ khó: có thể yêu cầu bệnh nhân đọc nhiều dòng

 Bài tìm hình:

Hình 1.12: Bài tìm hình

Đưa ra các hình ảnh, các vật quen thuộc trong cuộc sống hàng ngày vàyêu cầu bệnh nhân tìm ra vật khác biệt nhất Hoặc có thể sử dụng các tấm ảnhnhỏ và bệnh nhân có nhiệm vụ phải nhặt lên các tấm ảnh được yêu cầu

Có thể nhắc bệnh nhân “tìm ở bên trái” để bệnh nhân chú ý bên lãng quên.Mức độ khó: chơi xếp chữ, ghép hình hoàn thành bức tranh

 Bài tìm đường:

Bệnh nhân được yêu cầu tìm đường trên bản đồ hoặc tìm đường trong trò

mê cung Có thể đánh các số từ 1 đến 10 dọc theo đường đi cần tìm để bệnhnhân dễ tìm hơn

Hình 1.13 Bài tìm đường trong mê cung

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị nội trú tại Trung tâm phụchồi chức năng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 8/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tuổi từ 19 đến 83 tuổi

Được chẩn đoán xác định bị tai biến mạch máu não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân rối loạn tri giác, Glasgow dưới 13 điểm

Rối loạn tâm thần

Thất ngôn

Có các vấn đề rối loạn thị lực, thị trường, bán manh, liệt vận nhãn

Không hợp tác điều trị

2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 1: lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện là toàn bộ bệnhnhân tai biến mạch máu não đủ tiêu chuẩn lựa chọn điều trị nội trú tạiTTPHCN trong thời gian nghiên cứu

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: lựa chọn cỡ mẫu thuận thiện là tất cả các bệnhnhân USN sàng lọc được điều trị tại trung tâm trong thời gian nghiên cứu, cóthời gian nằm viện ít nhất 4 tuần, dự kiến là khoảng 30 bệnh nhân

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu

- Lấy bệnh nhân tại khoa Trung tâm PHCN từ tháng 10/2016 đến tháng8/2017

2.4 Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu

2.4.1 Công cụ nghiên cứu

Sử dụng bộ test BIT để sàng lọc và lựa chọn bệnh nhân bị lãng quênkhông gian bên liệt

Như đã giới thiệu ở phần công cụ đánh giá, BIT là một test sàng lọc tìnhtrạng lãng quên không gian bên liệt, gồm 2 loại là BIT C và BIT B Tuy nhiên,các bài đánh giá hành vi trong BIT B được cho là không làm tăng thêm độ nhạytrong quá trình đánh giá so với các bài giấy – bút trong BIT C

Vì vậy trong phạm vi của luận văn này, chúng tôi lựa chọn BIT C đểđánh giá và lựa chọn bệnh nhân

6 bài giấy – bút trong BIT C bao gổm: bài xóa sao, xóa chữ, gạch đườngthẳng, chia đôi dòng kẻ, vẽ tự do và vẽ sao chép

- Bài xóa sao: Có 52 ngôi sao lớn cỡ 14mm, 13 chữ cái, 19 từ ngắn, và

56 ngôi sao nhỏ cỡ 8mm Bệnh nhân có nhiệm vụ phải xóa hết các sao nhỏ