ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU sử DỤNG máy làm LẠNH bề mặt TRONG điều TRỊ u ỐNG TUYẾN mồ hôi BẰNG LASER CO2

Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt...353.2.. Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

VŨ THỊ KIM THOA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

SỬ DỤNG MÁY LÀM LẠNH BỀ MẶT TRONG ĐIỀU TRỊ U ỐNG TUYẾN MỒ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

VŨ THỊ KIM THOA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

SỬ DỤNG MÁY LÀM LẠNH BỀ MẶT TRONG ĐIỀU TRỊ U ỐNG TUYẾN MỒ

Chuyên ngành: Điều dưỡng

Mã số: 60.72.05.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ HỮU DOANH

HÀ NỘI - 2019

HPV : Human Papilloma virus – HPV

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh u ống tuyến mồ hôi 3

1.1.1 Giải phẫu tuyến mồ hôi 3

1.1.2 Sinh lý tuyến mồ hôi 4

1.1.3 Căn nguyên, sinh bệnh học 5

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 6

1.1.5 Cận lâm sàng 7

1.1.6 Chẩn đoán 8

1.1.7 Điều trị 8

1.2 Ứng dụng công nghệ Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt 11

1.2.1 Chỉ định và chống chỉ định 12

1.2.2 Một số ứng dụng điều trị bệnh da bằng laser CO2 12

1.3 Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.3 Cách chia người bệnh vào hai nhóm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 28

2.7 Đạo đức nghiên cứu 332.8 Sai số và biện pháp không chế 34

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt 353.2 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2 42

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Đánh giá hiệu quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt 444.2 Một số yếu tố liên quan kết quả giảm đau cho người bệnh điều trị u ống tuyến mồ hôi bằng Laser CO2 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1 1 Liên quan giữa tuýp HPV và hình thái lâm sàng 13

Bảng 1 2 Các biện pháp và chế độ điều trị dày sừng ánh nắng 17

Bảng 2 1 Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu 28

Bảng 2 2 Sai số và biện pháp khống chế sai số 34

Bảng 3 1 Phân bố theo trình độ học vấn 36

Bảng 3 2 Phân bố theo tình trạnh hôn nhân 36

Bảng 3 3 Phân bố theo địa dư 36

Bảng 3 4 Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh 37

Bảng 3 5 Tiền sử bệnh 37

Bảng 3 6 Số đơn vị tổn thương 37

Bảng 3 7 Vị trí tổn thương 38

Bảng 3 8 Dấu hiệu sinh tồn 38

Bảng 3 9 Mức độ đau của đối tượng dựa trên từng hành vi 39

Bảng 3 10 Mức độ đau của đối tượng dựa trên tổng các hành vi 39

Bảng 3 11 Mức độ đau của đối tượng sau khi làm thủ thuật 40

Bảng 3 12 Thời gian đau sau khi làm thủ thuật 40

Bảng 3 13 Biến chứng sau điều trị trong 1 tuần đầu 41

Bảng 3 14 Biến chứng sau điều trị sau 1 tuần 41

Bảng 3 15 Can thiệp khi làm thủ thuật cho người bệnh 42

Bảng 3 16 Giảm đau trước thủ thuật 42

Bảng 3 17 Giảm đau trước thủ thuật 42

Bảng 3 18 Giảm đau sau thủ thuật 43

Bảng 3 19 Hướng dẫn chăm sóc sau thủ thuật 43

Hình 1 1 Giải phẫu tuyến mồ hôi 3

Hình 1 2 Tuyến mồ hôi eccrine .4

Hình 1 3 U ống tuyến mồ hôi vùng trán và vùng mi dưới 6

Hình 1 4 Mô bệnh học của u ống tuyến mồ hôi 7

Hình 1 5 Hạt cơm 15

Hình 1 6 Dày sừng ánh nắng, u tuyến mồ hôi 19

Hình 1 7 Dày sừng da dầu 20

Hình 1 8 U vàng ở mắt 24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh theo tuổi 35

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh theo giới 35

Biểu đồ 3 3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

U ống tuyến mồ hôi là bệnh da lành tính thường gặp của tuyến mồhôi, nguyên nhân do sự phát triển quá mức của tuyến mồ hôi Eccrine glands.Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây mất thẩm mỹ, cản trở giaotiếp xã hội cho người bệnh Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ tuổi nào, nhưnghay gặp ở người trưởng thành, bệnh thường gặp ở nữ giới, đôi khi có thể gặpbệnh có tính chất gia đình, sau tuổi dạy thì, những người bị đái tháo đườngcũng dễ bị bệnh u ống tuyến mồ hôi hơn

Laser CO2 là phương pháp hiệu quả để điều trị u ống tuyến mồ hôi Sửdụng laser CO2 để bóc bay tổ chức u ống tuyến mồ hôi Tuỳ từng bệnh nhân

và vị trí thương tổn mà công suất điều trị khác nhau Với những u nhỏ, kếtquả điều trị tốt, tính thẩm mỹ cao Những u lớn hơn, để loại bỏ hoàn toànchúng mà không để lại sẹo vẫn còn là vấn đề nan giải vì các ống tuyến nằm ởlớp bì sâu Để hạn chế sẹo, có thể kết hợp laser CO2 với TCA hay sử dụnglaser CO2 đục nhiều lỗ trên thương tổn Tuy nhiên, vấn đề ngăn cản chính làđau trong quá trình điều trị Do đó, việc chuẩn bị người bệnh chu đáo và sửdụng các phương pháp giảm đau sẽ giúp cho người bệnh hợp tác điều trị vàđạt được kết quả điều trị tối ưu Có nhiều phương pháp giảm đau có thể sửdụng cho người bệnh, bao gồm bôi thuốc tê, siêu âm thuốc tê trước điều trị,làm lạnh bề mặt trong quá trình điều trị và chăm sóc da giảm đau rát sau khiđiều trị Ngoài ra những can thiệp của điều dưỡng trước, trong, sau thủ thuật

hỗ trợ giúp cho quá trình điều trị giảm đau nhanh hơn, hiệu quả hơn chongười bệnh

Tại khoa laser và săn sóc da bệnh viện da liễu Trung ương hàng ngàytiếp nhận và điều trị cho một số lượng lớn người bệnh u ống tuyến mồ hôi và

đã sử dụng các phương pháp giảm đau này cho người bệnh, đạt được kết quảđiều trị cao

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá hiệuquả giảm đau và vai trò chăm soc của điều dưỡng trong giảm đau cho người

bệnh Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả giảm đau

sử dụng máy làm lạnh bề mặt trong điều trị U Ống tuyến mồ hôi bằng laser

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh u ống tuyến mồ hôi [1], [2], [3], [4]

Lịch sử bệnh: Bệnh u ống tuyến mồ hôi được Kaposi mô tả lần đầu vào

năm 1872 và sau đó Biesiadeki mô tả là bệnh đa u mạch bạch huyết(Lymphangioma tuberosum multiplex) U ống tuyến mồ hôi là một u da lànhtính, thuộc phần phụ của da, hình thành bởi sự phát triển quá mức của các tếbào ống tuyến mồ hôi Tên Syringoma xuất phát từ từ “syrinx” trong tiếng HyLạp có nghĩa là ống dẫn

Dịch tễ: U ống tuyến mồ hôi là bệnh thường gặp Bệnh gặp ở nhiều

chủng tộc khác nhau như người châu Á, châu Âu, Nam Mỹ Người da trắng

có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn người da đen Bệnh thường gặp ở phụ nữ các nướcphương Đông như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Việt Nam Về giới,bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam Bệnh thường xuất hiện ở tuổi từ 30 đến 40, đôikhi xuất hiện ở lứa tuổi thanh, thiếu niên

1.1.1 Giải phẫu tuyến mồ hôi

Hình 1 1 Giải phẫu tuyến mồ hôi [5]

Hình 1 2 Tuyến mồ hôi eccrine [5]

Tuyến mồ hôi có phân bố trải khắp bề mặt da, trừ núm vú và cơ quansinh dục ngoài Mỗi cá thể có hơn 3 triệu tuyến mồ hôi, chúng được chiathành 2 loại: tuyến mồ hôi nước (eccrine) và tuyến mồ hôi đầu huỷ (apocrine).Tuyến eccrine có số lượng nhiều hơn tuyến apocrine và đặc biệt có nhiều ởlòng bàn tay, bàn chân và trán Cấu trúc tuyến khá đơn giản, bao gồm các ốngtuyến cuộn ngoằn ngoèo dạng ruột gà Phần cuộn nằm chủ yếu ở trung bì,hiếm khi nằm ở hạ bì Tế bào tuyến có 2 loại: loại tế bào to và sáng bài tiết

mồ hôi là chủ yếu; còn lại, loại tế bào nhỏ và sẫm màu chức năng chưa rõ Mồhôi được tiết ra từ các tế bào tuyến, đi qua hệ thống ống dẫn, đổ trực tiếp lên

bề mặt da Tuyến apocrine có số lượng khoảng 2000 tuyến Chúng tập trungchủ yếu tại vùng nách, bẹn, cơ quan sinh dục và hậu môn Tuyến apocrine cókích thước lớn hơn tuyến eccrine, ống tuyến nối thông với nang lông

1.1.2 Sinh lý tuyến mồ hôi

Mồ hôi có tính acid (pH từ 4 đến 6) với thành phần 99% là nước, 1% làmuối, kháng thể, dermcidin, các chất thải: ure, acid uric, amoniac,… Mồ hôiđược điều chỉnh bởi hệ thần kinh giao cảm Vai trò quan trọng nhất của nó làđiều hoà thân nhiệt, ngăn chặn sự tăng nhiệt quá mức của cơ thể Khi cơ thể

bị nóng, mồ hôi bắt đầu tiết ra ở trán, sau đó là các vùng còn lại trên cơ thể.Một số cảm xúc mạnh như sợ, xấu hổ hay lo lắng… cũng gây toát mồ hôi,trường hợp này gọi là “mồ hôi lạnh” Lúc đầu, mồ hôi toát ra từ lòng bàn tay,bàn chân và nách sau đó là các vùng khác của cơ thể.

Mồ hôi của tuyến apocrine, về cơ bản có thành phần giống với mồ hôicủa tuyến eccrine, tuy nhiên nó nhớt hơn Khi mới tiết ra, mồ hôi thườngkhông có mùi Trong thành phần của mồ hôi, có một số chất dễ bị vi khuẩnphân huỷ, khi đó nó trở nên có mùi khó chịu Tuyến apocrine hoạt động theochức năng của tuyến nội tiết nhất là tuyến sinh dục Do đó, chúng ít phát triểntrước giai đoạn tuổi dậy thì và giảm chức năng ở người lớn tuổi

1.1.3 Căn nguyên, sinh bệnh học

Căn nguyên:

Nguyên nhân của bệnh chưa rõ

Một số yếu tố thuận lợi: mùa hè, môi trường làm việc có nhiệt độ cao,stress, hormon sinh dục đặc biệt là progesteron

Bệnh có tính chất gia đình Tỉ lệ bệnh tăng cao trong hội chứng Down.Bệnh kết hợp với hội chứng Brooke-Spieler (di truyền gen trội trên nhiễm sắcthể thường)

Sinh bệnh học:

U ống tuyến mồ hôi là u lành tính do sự tự phát triển quá mức của các

tế bào ống tuyến eccrin hoặc do đáp ứng tăng sản quá mức của tuyến với phảnứng viêm trong cơ thể

Hóa mô miễn dịch cho thấy sự xuất hiện các enzym của tuyến eccrinnhư leucine aminopeptidase, phosphorylase và succinic dehydrogenase Tuynhiên, rất khó phân biệt tuyến eccrin và tuyến apocrin Nhiều khối u trước đâyđược cho là của tuyến eccrin nay đã được chứng minh là từ tuyến apocrin.Trên kính hiển vi điện tử cho thấy hình ảnh tế bào ống tuyến với nhiều nhung

mao ngắn, cầu nối desmosome, các sợi trương lực và tiêu thể.

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: bệnh không có triệu chứng cơ năng Một vàitrường hợp có thể ngứa khi cơ thể tăng tiết mồ hôi

Triệu chứng toàn thân: toàn trạng không bị ảnh hưởng

Thương tổn cơ bản là các sẩn nhỏ, chắc, bề mặt phẳng nhẵn, kích thước

từ 1-5 mm, cùng màu với da, một số ít có màu vàng, nâu nhạt, hoặc sáng màuhơn Thương tổn xuất hiện với số lượng nhiều phân bố có tính chất đối xứng,tập trung ở 1 số vùng nhất định, thường là quanh mắt, mi dưới, gò má, trán,

cổ, nách, ngực, bụng, đùi, vùng mu, sinh dục

Thương tổn có thể chỉ là một vài sẩn đơn độc, cũng có khi lan toả.Đôi khi, sẩn còn xuất hiện ở vùng đầu gây ra tình trạng rụng tóc không sẹo.Một vài trường hợp, phát ban từng đợt với những sẩn nhỏ lan toả ở nửa trênthân mình

Hình 1 3 U ống tuyến mồ hôi vùng trán và vùng mi dưới

Các thể lâm sàng: Fiedman và Butler đã phân loại thành 4 thể lâm sàng:

- Thể gia đình: hiếm gặp Có gia đình ghi nhận đến 3 thế hệ Đây là ditruyền trội trên nhiễm sắc thể thường Bệnh gặp ở cả 2 giới với các sẩn tậptrung thành đám như khảm trai

- Thể kết hợp với hội chứng Down: bệnh nhân Down có tỉ lệ bị bệnh caogấp 30 lần so người không bị bệnh U ống tuyến mồ hôi có thể xuất hiện ởdạng khu trú hay lan toả

- Thể khu trú: nhiều sẩn nhỏ tập trung ở một vị trí giải phẫu, hay gặp ởvùng mi dưới, vùng má Ít gặp hơn là vùng nách, cổ, ngực, bụng, cánh tay, riamép Vùng sinh dục hiếm gặp.

- Thể lan toả: hiếm gặp, bệnh khởi phát đột ngột ở tuổi thiếu niên.Thương tổn lan toả, đối xứng, tiến triển từng đợt ở vùng thân trước như: cổ,nách, ngực, bụng, quanh rốn và tay

1.1.5 Cận lâm sàng

Mô bệnh học: có sự tăng sinh các ống tuyến mồ hôi nhỏ, thành ốngtuyến được lót bởi 2 hàng tế bào biểu mô dẹt trong mô đệm ở vùng nhú vàphần trên bì lưới Lòng ống chứa nhiều mảnh không bắt màu thuốc nhuộm.Một số ống tuyến có đuôi hình dấu phẩy giống hình ảnh “con nòng nọc”.Bên cạnh đó là hình ảnh dày đặc của tế bào biểu mô ưa kiềm nằm độc lậpvới lòng ống tuyến Ngoài ra, còn thấy xâm nhập lympho quanh nang lôngmức độ vừa

Trong bệnh u ống tuyến mồ hôi phối hợp với bệnh tiểu đường, các tế bào

có bào tương sáng nổi bật gợi nên hình ảnh tích lũy glycogen

Hình 1 4 Mô bệnh học của u ống tuyến mồ hôi [5]

Tiến triển: Bệnh tiến triển lành tính, tăng dần theo tuổi nhưng chỉ ảnh

hưởng đến vấn đề thẩm mỹ

1.1.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào lâm sàng: nhiều sẩn chắc, màu

da hay vàng nhạt, kích thước 1-3 mm, có khuynh hướng đối xứng, nhất là ởvùng mí mắt dưới

Chẩn đoán phân biệt:

Hạt cơm phẳng: thương tổn là những sẩn nhỏ, dẹt, phẳng, hơi gờ nhẹtrên mặt da, có màu vàng xám nhạt Mặt, mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân vàphần trên của ngực là những vị trí thường gặp Số lượng thường nhiều, có khichi chít thành cụm hay thành vệt do gãi

U tuyến bã: thương tổn thường phân bố rải rác ở mặt, nhất là vùng trán.Tăng sản tuyến bã hay gặp ở người lớn tuổi và đôi lúc có thể bị nhầm lẫn vớiung thư tế bào đáy Thương tổn là những u nhỏ có kích thước 2-3 mm, màu

da, chắc và có lõm giữa

Bệnh Sarcoidosis: là những thương tổn da ở vùng quanh mắt Ngoài ra,thương tổn còn có ở mũi, lưng và các chi, màu nâu hay tím, phẳng, kích thướcdưới 1cm và đỉnh có thoái hóa sáp Cần làm giải phẫu bệnh để có thể xác địnhchính xác bệnh

U vàng: thương tổn thường là một vết hay một mảng có kích cỡ khácnhau, màu nâu vàng, tính chất mềm, phẳng hoặc hơi gồ lên so với mặt da Vịtrí của thương tổn thường nằm ở trong da ở góc trong của mí trên Có khi ở cả

2 mắt, thường ở vị trí cân xứng

Trichoepithelioma: thương tổn thường xuất hiện ở mặt và trông giốngnhư thương tổn u ống tuyến mồ hôi, do đó cần sinh thiết để xác định bệnhchính xác Tuy nhiên, Trichoepithelioma ít khi ở mí mắt, thường ở dạng đơnđộc và phát triển khá nhanh

1.1.7 Điều trị

Nguyên tắc điều trị là loại bỏ thương tổn và tư vấn kỹ cho người bệnh

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị u ống tuyến mồ hôi, mỗi phươngpháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng và cho kết quả khác nhau tùy từngtrường hợp.

1.1.7.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa ít có tác dụng

- Điều trị bằng Tranilast (Anthranilic acid)

Tranilast ức chế tế bào mast giải phóng hoá chất trung gian, ức chếphóng thích IL-1β từ ống tuyến Thuốc được sử dụng để điều trị hen, viêm da

cơ địa, sẹo lồi,… và cũng được báo cáo là có hiệu quả với u ống tuyến mồhôi Liều dùng: 300 mg mỗi ngày trong 6 tháng

- Điều trị bằng dung dịch atropin

Dung dịch Atropine 1% thoa ngày 1 lần có tác dụng điều trị ngứa vàlàm giảm kích thước của u ống tuyến mồ hôi Tuy nhiên, kết quả của các tácgiả còn gặp phải nhiều tranh luận vì liệu đây có thực sự là u ống tuyến mồ hôihay chỉ là do tắc nghẽn đơn thuần

- Một số thuốc khác

Có thể dùng trichloroacetic acid (TCA), isotretinoin uống và bôi tại chỗ

1.1.7.2 Ngoại khoa

- Phẫu thuật cắt bỏ

Phương pháp này có thể loại bỏ hoàn toàn u ống tuyến mồ hôi nhưng

dễ để lại sẹo Do đó, phương pháp này chỉ nên áp dụng trong một số trườnghợp có diện tích nhỏ

- Điều trị bằng Radio surgery

Dùng kim nhỏ có điện cực gắn vào máy radio surgery rồi đưa trực tiếpvào trung tâm của khối u ống tuyến mồ hôi Mục đích là phá hủy mô của khối

u phần nằm trên lớp bì lưới nhưng tránh được tổn thương nhiệt quá mức lênphần biểu bì nằm ở ngay phía trên của u

- Điều trị bằng laser CO 2

Sử dụng laser CO2 để bóc bay tổ chức u ống tuyến mồ hôi Tuỳ từngbệnh nhân và vị trí thương tổn mà công suất điều trị khác nhau Với những unhỏ, kết quả điều trị tốt, tính thẩm mỹ cao Những u lớn hơn, để loại bỏ hoàntoàn chúng mà không để lại sẹo vẫn còn là vấn đề nan giải vì các ống tuyếnnằm ở lớp bì sâu Để hạn chế sẹo, có thể kết hợp laser CO2 với TCA hay sửdụng laser CO2 đục nhiều lỗ trên thương tổn

- Điều trị laser CO2 kết hợp TCA

Dùng laser CO2 tạo 3 lỗ nhỏ trên thương tổn, sau đó dùng tăm nhọnchấm TCA 50% vào các lỗ để làm hoại tử khối u TCA sẽ kích thích tổng hợpcollagen tại nơi bị hoại tử trong quá trình tái tạo mô, do vậy có thể ngăn ngừahình thành sẹo lõm

Dùng TCA 35% để loại bỏ một phần thương tổn bề mặt Sau 2 tuần, sửdụng laser CO2 bốc bay phần còn lại của khối u Như vậy, sẽ làm giảm khảnăng tổn thương nhiệt ở vùng điều trị và vùng da lành Phương pháp này đemlại kết quả thẩm mỹ cao, ít tác dụng phụ

- Điều trị laser CO2 với phương pháp khoan nhiều lỗ

Phương pháp khoan lỗ thường được áp dụng với các u ống tuyến mồhôi có kích thước vừa và lớn để hạn chế sẹo và rối loạn sắc tố Sử dụng laser

CO2 siêu xung đục nhiều lỗ nhỏ trên bề mặt thương tổn Đây không phải làphương pháp làm bằng phẳng bề mặt thương tổn

- Điều trị bằng kéo nhãn khoa Castroviejo

Sau khi gây tê, dùng kéo Castroviejo cắt bỏ các thương tổn ở quanhmắt rồi đè ép để cầm máu Đây là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, phù hợpvới bệnh viện tuyến cơ sở

- Một số phương pháp khác

Có thể dùng các phương pháp như phương pháp lạnh, mài da, curret,Laser CO2 vi điểm hoặc Laser Er:YAG bóc tách

1.2 Ứng dụng công nghệ Laser CO 2 có sử dụng máy làm lạnh bề mặt

Laser CO2 là một trong các laser được sử dụng đầu tiên trong phẫuthuật Từ khi phát minh đầu tiên của tác giả Patel năm 1964, mức độ ứngdụng của laser CO2 liên quan chặt chẽ với khả năng hấp thu năng lượng caocủa nước với tia có bước sóng 10.600 nm Laser CO2 sử dụng trong y họcthường có công suất 1–100w

Năm 1967, tác giả Polanyi và cộng sự đã chứng minh khả năng sử dụnglaser CO2 trong phẫu thuật và phát triển hệ thống này trong nghiên cứu y học.Những nghiên cứu ứng dụng đầu tiên của Laser CO2 là sử dụng laser CO2 như

là phương tiện “dao cắt” trong phẫu thuật do năng lượng tập trung và so sánhvới phương pháp cắt bằng dao thông thường Tiếp đến, với khă năng bốc bay

tổ chức và kiểm soát được mức độ nhiệt, laser CO2 được ứng dụng phổ biếntrong chuyên ngành da liễu Laser CO2 có tác dụng quang đông, cắt, bốc bayphụ thuộc vào mức độ năng lượng của chùm tia tác động lên mô

Laser CO2 có 2 loại chính là sóng liên tục và loại siêu xung Loại sóngliên tục thực sự hoặc tần số cao, thời gian tiếp xúc ngắn nhất từ 50-100ms,công suất đỉnh thấp, khoảng 10-30w nên mật độ năng lượng thường dướingưỡng bóc tách, ứng dụng chủ yếu để điều trị các bệnh lý ở da và thay daophẫu thuật Loại siêu xung có công suất đỉnh cao, thời gian tiếp xúc rất ngắn,được sử dụng trong thẩm mỹ trẻ hóa da, giảm nếp nhăn, điều trị sẹo lõm…

Laser CO2 tương tác với tổ chức sống cho hiệu ứng chính là quangnhiệt, gồm quang đông và bốc bay Bức xạ laser có năng lượng vừa đủ vàđược giải phóng trong thời gian thích hợp làm cho nhiệt độ tổ chức lên đến60-100°C, tổ chức sinh học bị đông kết (quang đông) Khi nhiệt độ lên đến100-300oC, tổ chức bị bay hơi nước, than hóa Nếu nhiệt độ đạt đến 300°C,thì các matrix rắn của tổ chức nhận đủ năng lượng để bay hơi (bốc bay)

1.2.2 Một số ứng dụng điều trị bệnh da bằng laser CO2

1.2.2.1 Các bệnh lây nhiễm:

Hạt cơm ngoài sinh dục

Hạt cơm là tình trạng bệnh lý do sự tăng sinh lành tính của các tế bàobiểu bì ở da và niêm mạc do ví rút gây u nhú ở người (Human Papilloma virus– HPV) gây nên Cho đến nay, có khoảng trên 100 tuýp đã được xác định và

được chia thành 3 nhóm: tuýp gây bệnh da (tuýp 1, 2, 3, 4 ); tuýp gây bệnh ởniêm mạc sinh dục (tuýp 6, 11, 16, 18 ) và tuýp gây loạn sản biểu bì dạng hạtcơm (tuýp 5, 8).

Bảng 1 1 Liên quan giữa tuýp HPV và hình thái lâm sàng

Type virus Thương tổn thường gặp Thương tổn ít gặp

2, 4, 27, 29 Hạt cơm thường

Hạt cơm lòng bànchân tay, dạngkhảm, miệng vàhậu môn sinh dục

3, 10, 28, 49 Hạt cơm phẳng

Hạt cơm phẳngtrong loạn sản biểu

Sẩn dạng Bowen,hạt cơm thường

Laser CO2 điều trị hạt cơm thông qua 2 cơ chế: đầu tiên, laser tác độngnhư một dao cắt loại bỏ tổn thương, tiếp theo nó gây bốc bay phần tổ chứcnhiễm virus.

Điều trị có thể sử dụng laser CO2 liên tục Thương tổn nhỏ có thể sửdụng kích thước chùm tia 2-3mm, công suất 2-4w, thời gian 0,5-1s Thươngtổn lớn có thể sử dụng kích thước chùm tia 2-3mm, công suất 15-20w để bốcbay tổ chức

Trong các nghiên cứu, laser CO2 được sử dụng trong điều trị hạt cơm ở

cả những trường hợp đơn giản lẫn những trường hợp kháng trị ở tất cả các thểthông thường, hạt cơm bàn tay chân, quanh móng, dưới móng với hiệu quảđạt 50-100% tùy từng nghiên cứu Với hạt cơm quanh móng và dưới móngkhó điều trị và đáp ứng kém với áp ni tơ lạnh, hiệu quả điều trị trong một sốnghiên cứu bằng laser CO2 lên tới 80%, do đó laser CO2 có thể được xem nhưlựa chọn đầu tiên trong các biện pháp can thiệp Tuy nhiên, biến chứng có thểgặp bao gồm tổn thương matrix móng vĩnh viễn, sẹo, tách móng, dày móng

Laser CO2 điều trị hạt cơm có thể phối hợp với các biện pháp khácmang lại kết quả tốt hơn Trong một nghiên cứu với hạt cơm lòng bàn chân,laser CO2 được sử dụng tạo đường cắt xung quanh tới mô mỡ cách bờ tổnthương ít nhất 1mm, sau đó tổn thương được phủ lên bởi miếng trung bì nhântạo (artificial dermis) và cố định bằng cách khâu xung quanh, tỷ lệ điều trịthành công sau l lần điều trị đạt tới 89% Một số nghiên cứu phối hợp giữađiều trị bằng laser CO2, sau đó được chấm Imiquimod 5% cũng thấy có hiệuquả tốt

Mặc dù, laser CO2 có hiệu quả cao trong điều trị hạt cơm nhưng việcđiều trị gây đau đớn, thời gian lành vết thương dài, dễ để lại sẹo và giảmsắc tố

Hạt cơm phẳng ở mặt Hạt cơm bàn tay

Hạt cơm thường Hạt cơm dưới móng

Hình 1 5 Hạt cơm Mụn cơm sinh dục, hậu môn (Sùi mào gà)

Có nhiều biện pháp được sử dụng để điều trị bệnh như các thuốc bôi,chấm tại chỗ như Imiquimod 3,75%/5%, Podofilox 0,5%, Sinecatechin 15% hay các biện pháp can thiệp Ni tơ lỏng, laser, đốt điện, phẫu thuật… Tùy vàotính chất, vị trí của thương tổn, điều kiện thiết bị, trình độ của cơ sở y tế vàmong muốn của bệnh nhân mà lựa chọn biện pháp thích hợp

Laser CO2 được sử dụng từ lâu trong điều trị sùi mào gà, có hiệu quảloại bỏ thương tổn nhanh về mặt lâm sàng, nhưng dễ tái phát Kỹ thuật điềutrị là sử dụng laser CO2 liên tục kích cỡ chùm tia 2mm, công suất 2-10w đểloại bỏ hoàn toàn thương tổn nhìn thấy trên lâm sàng, sau đó quét thêm mộtlượt cách bờ thương tổn vài mm Có thể kết hợp tiêm interferon alpha 2b dướithương tổn sau đốt laser

Với mụn cơm sinh dục, hậu môn ở trẻ em, việc điều trị còn nhiều hạnchế, tranh cãi, chưa có hướng dẫn điều trị chung Điều trị bằng laser mang lạihiệu quả tương đối cao, trong một nghiên cứu tỷ lệ sạch tổn thương và khôngtái phát sau một lần điều trị lên tới 66,7%

1.2.2.2 Các thương tổn dày sừng

Các thương tổn dày sừng như dày sừng ánh nắng, dày sừng da dầu, sẩncục, bớt thượng bì, điều trị bằng laser CO2 đem lại hiệu quả cao Laser siêuxung với đỉnh năng lượng cao, thời gian tiếp xúc ngắn, sẽ mang lại hiệu quảcao hơn, hạn chế tai biến và tác dụng phụ

Dày sừng ánh nắng (Actinic keratoses)

Dày sừng ánh nắng là tổn thương quá sản của thượng bì do tia UVBgây nên, thường xuất hiện ở vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng như mặt, mubàn tay, biểu hiện lâm sàng là các sẩn, mảng hơi gờ cao, bề mặt phẳng, khô,thô ráp, màu da, đỏ hoặc vàng, thường không có triệu chứng cơ năng kèmtheo, kích thước thường dưới 1cm, có thể một vài tổn thương, có thể lan tỏa.Đây được coi là tổn thương tiền ung thư

Có nhiều phương pháp điều trị dày sừng ánh nắng như nạo curette, áplạnh, laser (CO2, Er:YAG…), bôi tại chỗ (Imiquimod, 5-FU…)…

Bảng 1 2 Các biện pháp và chế độ điều trị dày sừng ánh nắng [6]

Biện pháp Chế độ điều trị

Áp lạnh Một lần, có thể lặp lại vài lần

5-aminolaevulinic acid photodynamic

therapy (ALA-PDT)

Chế độ khác nhau,thời gian ủngắn nhất 1h

Methylaminolevulinate photodynamic

therapy (MAL-PDT)

Chế độ khác nhau,thời gian ủngắn nhất 2,5h

3% diclofenac in 2.5% hyaluronic acid

tuần, 1-2 chu kỳ

tuần, 1-2 chu kỳ

4-16 tuần, liên tục/cách quãng0.015% Ingenol mebutate

0.05% Ingenol mebutate

Nguồn: Liên đoàn Da liễu quốc tế - International League of Dermatological Societies (ILDS) và

Diễn đàn Da liễu châu Âu - European Dermatology Forum (EDF)

Laser CO2 xung liên tục thường ít được sử dụng hơn siêu xung vì tổnthương nhiệt rộng gây biến chứng như tăng/giảm sắc tố, sẹo…Laser CO2 siêuxung chỉ gây vùng tổn thương nhiệt từ 20 – 40 µm, tổn thương có thể đượcloại bỏ sau 1 lần điều trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 3 tháng điều trị lên đến70%; tuy nhiên tái phát sau 1 năm điều trị cũng cao khoảng 70-80%

Fractional Laser CO2 có thể dùng toàn mặt, ngoài mục đích điều trị vùng tổnthương còn với mục đích trẻ hóa, săn chắc da Laser CO2 có thể đơn trị liệuhoặc phối hợp với các biện pháp khác như 5-FU, quang động học liệu phát(ALA-PDT: 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy)…Nghiên cứu sosánh hiệu quả điều trị dày sừng ánh nắng giữa laser CO2 với 5-FU và ALA-PDT thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả điều trị.

Các chuyên gia đánh giá điều trị dày sừng ánh nắng bằng laser CO2

mang lại hiệu quả về lâu dài Tuy nhiên, hiệu quả và tính an toàn lại phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của người điều trị vì thiếu chế độ điều trị chuẩn.Các tác dụng không mong muốn có thể gặp như sẹo, tăng/giảm sắc tố, nhiễmtrùng Đặc biệt trên người suy giảm miễn dịch nguy cơ nhiễm trùng cao nêntránh sử dụng laser CO2

Dày sừng ánh nắng U ống tuyến mồ hôi

Hình 1 6 Dày sừng ánh nắng, u tuyến mồ hôi Dày sừng da dầu (Seborrheic keratoses)

Dày sừng da dầu hay còn gọi là hạt cơm da dầu (Seborrheic warts) mộtbệnh lý lành tính, hay gặp ở người lớn tuổi, thương tổn là các dát, sẩn, mảnggiới hạn khá rõ; bề mặt từ mềm đến dày sừng thô ráp nhẹ, có thể có nút sừngtrên tổn thương; màu từ nâu, vàng nâu đến đen; kích thước thường dưới 1cm

nhưng cũng có thể vài cm, vị trí thường đối xứng 2 bên mặt

Điều trị dày sừng da dầu chủ yếu dựa trên nhu cầu về thẩm mỹ Cónhiều biện pháp điều trị như bôi tại chỗ (Ammonium lactate, Alpha hydroxyacids, Tazarotene 0.1% Hydrogen peroxide 40%), áp lạnh, laser CO2, curette,đốt điện, bào mòn…

Laser CO2 liên tục và siêu xung đều có hiệu quả tốt trong điều trị dàysừng da dầu chỉ với 1 lần điều trị với hiệu ứng bốc bay tổ chức Biến chứngnhư rối loạn sắc tố hay sẹo không có sự khác biệt đáng kể giữa hai chế độ.Với laser liên tục có thể sử dụng với công suất 5-10W, chùm tia 3-4mm, thờigian 50ms Với laser siêu xung có thể sử dụng công suất đỉnh 80W, chùm tia2.5mm, thời gian 200µs, tần số 250Hz, công suất trung bình 4W Tuy nhiên,không có chế độ điều trị chuẩn chung mà phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác

sỹ điều trị

Hình 1 7 Dày sừng da dầu

Viêm môi ánh nắng (Actinic chelitis)

Bệnh do tác dụng của tia UV, hay gặp ở tuýp da sáng màu, người làmcông việc ngoài trời, biểu hiện bằng môi dưới thay đổ mày sắc, khô, bongvảy; có thể kèm đỏ, phù nề, loét, teo.

Các phương pháp điều trị có hiệu quả như bôi tại chỗ 5-FU, lột da bằngTCA 50%, Imiquimod, áp lạnh, PDT, laser CO2…Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát caokhoảng 50% với các phương pháp phá hủy và 70% với phương pháp bôi haylột với TCA

Laser CO2 có hiệu quả điều trị cao với viêm môi ánh nắng ở cả chế độxung liên tục và siêu xung với mức độ bằng chứng IB, IIB và mức độ khuyếncáo A, B

Với chế độ xung liên tục, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất làsẹo (có báo cáo lên tới 44%) và lâu lành vết thương, ngược lại với chế độ siêuxung thì hầu như không có sẹo Các nghiên cứu về điều trị viêm môi ánh nắngbằng laser CO2 thấy tỉ lệ tái phát dao động từ 0-14,28% trong ít nhất 11 thángtheo dõi Chế độ điều trị laser CO2 cũng khác nhau tùy từng tác giả: với chế

độ xung liên tục có thể dùng chùm tia 1-2,5mm với công suất 1-10W, 1-3 lượtvới chế độ khác nhau trong một lần điều trị, với chế độ siêu sung có thể dùngmức năng lượng từ 250 mJ trở lên , độ rộng xung nhỏ hơn 950 μs, mật độs, mật độnăng lượng 4.75-19 J/cm2, kích thước chùm tia từ 2mm và tần số 1-50 Hz

1.2.2.3 Các u da lành tính, các tổn thương quá sản, các thương tổn khác

Laser CO2 liên tục hay siêu xung rất hữu dụng trong việc loại bỏ các u dalành tính ở nông, các thương tổn quá sản bằng nhiều kĩ thuật khác nhau Việcđiều trị cần đạt được độ sâu nhất định để lấy đi thương tổn do đó có thể gâymất sắc tố và thay đổi cấu trúc da Với các u nhỏ như u thượng bì nang lông,

u tuyến bã, u ống tuyến mồ hôi có thể sử dụng laser CO2 với kích cỡ chùmtia 1-2mm, công suất 2-3w ở chế độ liên tục hoặc siêu xung

U ống tuyến mồ hôi (Syringoma)

U ống tuyến mồ hôi là một u da lành tính, thuộc phần phụ của da do sựphát triển quá mức của các tế bào ống tuyến mồ hôi, thường gặp ở nữ giới,tuổi khởi phát 30-40 tuổi Thương tổn là các sẩn nhỏ, chắc, bề mặt phẳngnhẵn, kích thước từ 1 đến 5mm; màu da, một số ít có màu vàng, nâu nhạthoặc sáng màu; phân bố đối xứng, tập trung ở 1 số vùng nhất định như quanhmắt, mi dưới, gò má, trán, cổ, nách, ngực, bụng, đùi, vùng mu, sinh dục

Có nhiều phương pháp điều trị u ống tuyến mồ hôi như thuốc bôi tại chỗ(Anthranilic acid, Atropine, Trichloroacetic acid (TCA)…), biện pháp canthiệp (phẫu thuật cắt bỏ, Radio surgery, laser CO2, áp lạnh, bào mòn/mài da,curette…)

Sử dụng laser CO2 để bốc bay tổ chức u ống tuyến mồ hôi Tuỳ từngbệnh nhân và vị trí thương tổn mà công suất điều trị khác nhau Với những unhỏ, kết quả điều trị tốt, tính thẩm mỹ cao Những u lớn hơn, để loại bỏ hoàntoàn chúng mà không để lại sẹo vẫn còn là vấn đề nan giải vì các ống tuyếnnằm ở lớp bì sâu Để hạn chế sẹo, có thể kết hợp laser CO2 với TCA hay sửdụng laser CO2 đục nhiều lỗ trên thương tổn

Điều trị laser CO 2 xung liên tục: điều trị với chùm tia 1-2mm, công suất

2-5W tùy vào tính chất của thương tổn

Điều trị laser CO 2 kết hợp TCA: dùng laser CO2 tạo 3 lỗ nhỏ trênthương tổn, sau đó dùng tăm nhọn chấm TCA 50% vào các lỗ để làm hoại tửkhối u TCA sẽ kích thích tổng hợp collagen tại nơi bị hoại tử trong quá trìnhtái tạo mô, do vậy có thể ngăn ngừa hình thành sẹo lõm Hoặc, dùng TCA35% để loại bỏ 1 phần thương tổn bề mặt Sau 2 tuần, sử dụng laser CO2 bốcbay phần còn lại của khối u Như vậy, sẽ làm giảm khả năng tổn thương nhiệt

ở vùng điều trị và vùng da lành Phương pháp này đem lại kết quả thẩm mỹcao, ít tác dụng phụ

Điều trị laser CO 2 với phương pháp khoan nhiều lỗ: phương pháp

khoan lỗ thường được áp dụng với các u ống tuyến mồ hôi có kích thước vừa

và lớn để hạn chế sẹo và rối loạn sắc tố Sử dụng laser CO2 siêu xung đụcnhiều lỗ nhỏ trên bề mặt thương tổn

Điều trị fractional laser CO 2 : dùng laser CO2 vi điểm để điều trị u ốngtuyến mồ hôi nhằm mục đích giảm thiểu biến chứng sau điều trị (chậm lành

về thương, loét, tăng/giảm sắc tố, sẹo), tùy vào mức độ nặng của thương tổn

mà liệu trình bao gồm hai hay nhiều lần, khoảng cách giữa các lần là 1 tháng.Hiệu quả điều trị tốt đạt ở khoảng 50% bệnh nhân Ngoài tác dụng điều trịbệnh còn giúp trẻ hóa, làm săn chắc, cải thiện nếp nhăn và cấu trúc bề mặt da

bôi vào tổn thương sau khi điều trị laser CO2 siêu xung mang lại hiệu quả caohơn dùng laser CO2 đơn độc