ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH VIÊM TEO dạ dày QUA nội SOI với hệ THỐNG PHÂN LOẠI OLGA TRÊN mô BỆNH học

Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura Takemoto đã được nghiên cứu và sử dụng phổ biến ở Nhật Bản từ lâu [6] vàmức độ teo niêm mạc trên nội soi TNMNS theo hệ thốn

BÙI ĐỨC TUẤN

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH VIÊM TEO DẠ DÀY QUA NỘI SOI VỚI HỆ THỐNG PHÂN LOẠI

OLGA TRÊN MÔ BỆNH HỌC

Chuyên ngành: Nội khoa

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đãnhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, cácanh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan.

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạoSau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợpBệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quátrình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS Đào Việt Hằng.Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, truyền đạt những kiến thức quýbáu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn BSCKII Trần Quốc Tiến Giám đốc trungtâm nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ThS Trần Ngọc Minh Trưởng khoaGiải phẫu bệnh Bệnh viên Đại học Y Hà Nội, cùng toàn thể cán bộ, nhân viêntrung tâm nội soi và khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạođiều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luậnvăn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Ánh Trưởng phânmôn tiêu hóa Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội Người thầy đã

ân cần giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trìnhnghiên cứu, học tâp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho bản luận văn này

nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 3 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Bùi Đức Tuấn

Tôi là Bùi Đức Tuấn, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Đào Việt Hằng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 03 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Bùi Đức Tuấn

MỤC LỤ

1.1 Nét cơ bản về giải phẫu dạ dày 3

1.1.1 Tâm vị: 3

1.1.2 Đáy vị 3

1.1.3 Thân vị 3

1.1.4 Phần môn vị: từ trên xuống gồm: 3

1.2 Cấu tạo của niêm mạc dạ dày 4

1.3 Viêm teo niêm mạc dạ dày 5

1.3.1 Dịch tễ học 5

1.3.2 Nguyên nhân 6

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh 7

1.4 Phân loại VDDM 7

1.4.1.Phân loại Sydney 7

1.4.2 Phân loại Kimura - Takemoto viêm teo niêm mạc nội soi 11

1.4.3 Phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thống OLGA 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2.Cỡ mẫu 22

2.4 Xử lý số liệu 26

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 28

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và tiền sử của nhóm nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm nội soi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.3 Đặc điểm mô bệnh học 33

3.3.1.Giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA 33

3.3.2.Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với tuổi 34

3.3.3.Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA với các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34

3.3.4 Tỉ lệ phần trăm teo niêm mạc theo từng vị trí sinh thiết 35

3.3.5 Tỉ lệ nhiễm H.pylori 35

3.4 Mối liên quan giữa TNMNS với dị sản ruột 36

3.5 Mối tương quan giữa mức độ TNMNS theo Kimura-Takemoto và giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA 37

3.6 Dị sản ruột 38

3.7 Mối liên quan giữa viêm dạ dày theo phân loại OLGA với dị sản ruột 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.3 Tình trạng nhiễm Helicobacter pylori 424.4 Dị sản ruột 434.5 Mối tương quan giữa TNMNS với dị sản ruột 444.6 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm nghiên cứu theo phân loại OLGA 454.6.1 Viêm teo niêm mạc dạ dày 454.6.2 Mối tương quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA

với dị sản ruột 464.6.3 Mối tương quan giữa TNMNS với giai đoạn viêm dạ dày theo

OLGA 474.6.4 Vai trò của việc áp dụng phân loại Kimura và phân loại OLGA vào

thực hành lâm sàng 49

KẾT LUẬN 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Dạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi với nồng độ acid dịch vị 16

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA 26

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới của nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Mức độ TNMNS theo phân loại Kimura - Takemoto 32

Bảng 3.3 Phân bố giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA 33

Bảng 3.4 Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA với tuổi trung bình của bệnh nhân 34

Bảng 3.5 Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA với các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.6 Tỉ lệ phần trăm teo niêm mạc theo từng vị trí sinh thiết 35

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tỉ lệ nhiễm H.pylori và tuổi trung bình 35

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tỉ lệ nhiễm H.pylori và TNMNS theo phân loại Kimura - Takemtoto 36

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tỉ lệ nhiễm H.pylori với viêm teo dạ dày theo phân loại OLGA 36

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa TNMNS với dị sản ruột 36

Bảng 3.11 Tương quan giữa mức độ TNMNS và giai đoạn viêm dạ dày 37

Bảng 3.12 Số vùng sinh thiết phát hiện dị sản ruột 38

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa viêm dạ dày theo phân loại OLGA với dị sản ruột 38

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa viêm dạ dày theo phân loại OLGA và dị sản ruột lan rộng 39

Bảng 4.1 Tỷ lệ DSR trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn 44

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31Biểu đồ 3.2 Đặc điểm lâm sàng và tiền sử của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31Biểu đồ 3.3 Mức độ TNMNS theo phân loại Kimura - Takemoto 33Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa TNMNS theo phân loại Kimura -

Takemoto với phân loại OLGA 37

Hình 1.1 Bờ teo niêm mạc dạ dày điển hình 11 Hình 1.2 Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura 14 Hình 1.3 Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura 15 Hình 1.4 Đơn vị tuyến bình thường và tuyến bị teo trong niêm mạc dạ dày 18 Hình 2.1 Các vị trí lấy mẫu sinh thiết theo hệ thống phân loại OLGA 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng viêm của lớp niêm mạc dạ dày vớithời gian tiến triển kéo dài Tại Châu Âu, VDDM chiếm tỷ lệ 30 – 50% ởngười trên 60 tuổi, Nhật VDDM 79%, Mỹ 38% ở người trên 50 tuổi [2], [25]

Ở Việt Nam tỷ lệ VDDM 89,5% ở tuổi 29 - 59 [3], [4], [5]

Viêm dạ dày mạn đặc biệt là VTNMDD thường có tiến triển liên tục vớinhững thay đổi ở lớp biểu mô, có thể dẫn tới sự xuất hiện của dị sản ruột (DSR)

và loạn sản (LS), những tổn thương tiền ung thư quan trọng [5], [7], [17]

Phân loại VDD trên nội soi theo hệ thống Sydney tuy rất phổ biến và đạtđược sự thống nhất cao khi mô tả tổn thương, nhưng chưa giúp tiên lượng nguy

cơ ung thư [1], [29] Chẩn đoán chính xác về mức độ và nguy cơ của viêm teoniêm mạc dạ dày là cần dựa vào mô bệnh học

Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura Takemoto đã được nghiên cứu và sử dụng phổ biến ở Nhật Bản từ lâu [6] vàmức độ teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) theo hệ thống này cũng đã đượcchứng minh có mối liên quan với nguy cơ của ung thư dạ dày [7], [8], [9].Cũng đã có các nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa hệ thống phân loạinày với tình trạng teo niêm mạc dạ dày dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán môbệnh học là tiền thân của hệ thống OLGA [6], [10]

-Hệ thống phân giai đoạn viêm dạ dày OLGA (the Operative Link onGastritis Assessment) được hình thành trên cơ sở đánh giá mức độ teo củaniêm mạc dạ dày ở cả vùng hang vị và thân vị Đã có nhiều nghiên cứu chothấy phần lớn những trường hợp ung thư dạ dày sớm và loạn sản được pháthiện ở giai đoạn viêm dạ dày tiến triển theo phân loại OLGA (tức là giai đoạnIII - IV) [12], [13] Điều này hứa hẹn hệ thống OLGA có thể giúp sàng lọcnhóm có nguy cơ cao để thực hiện theo dõi nhằm phát hiện ung thư dạ dày ởgiai đoạn sớm

Ở Việt Nam cũng đã có những dữ liệu nghiên cứu về mối liên quan giữahình ảnh teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura - Takemotovới hệ thống phân giai đoạn viêm dạ dày OLGA [3] Tuy nhiên vẫn cần thêmnhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu vấn đề này.

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đối chiếu hình ảnh viêm teo dạ dày trên nội soi với hệ thống phân loại OLGA".

Nhằm hai mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học theo phân loại OLGA.

2 Đối chiếu về mức độ viêm teo dạ dày qua nội soi theo phân loại Kimura - Takemoto và tỉ lệ nhiễm H.pylori với tổn thương mô bệnh học theo phân loại OLGA.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nét cơ bản về giải phẫu dạ dày.

Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và ruộtnon, nằm ở các vùng thượng vị, rốn, hạ sườn trái của bụng Dung tích dạ dàykhoảng 1000ml ở tuổi dậy thì, 1500ml ở người trưởng thành Dạ dày rỗnghình chữ J với 2 thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, và 2 đầu là tâm vị

ở trên và môn vị ở dưới

Các phần của dạ dày từ trên xuống dưới: tâm vị, đáy vị, thân vị, phầnmôn vị:

1.1.1 Tâm vị:

Là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị, đoạn bụng của thực quản như mộthình nón cụt, nền của hình nón cụt liên tiếp với lỗ tâm vị Bờ phải của thựcquản liên tiếp với bờ cong nhỏ,bờ trái liên tiếp với bờ cong lớn tại một gócnhọn gọi là khuyết tâm vị

1.1.2 Đáy vị (hay còn gọi là phình vị): là phần dạ dày nằm ở trên bên trái lỗ

tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị

1.1.3 Thân vị: nằm dưới đáy vị, ngăn cách với đáy vị bởi một mặt phẳng

nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới thân vị ngăn cách với môn vị bởi một mặtphẳng nằm ngang đi qua khuyết góc của bờ cong nhỏ và giới hạn trái của chỗphình hang môn vị của bờ cong lớn

1.1.4 Phần môn vị: từ trên xuống gồm:

Hang môn vị: tiếp dưới thân vị.

Ống môn vị: phần dưới hang vị thu nhỏ lại như cái phễu đổ vào môn vị

Môn vị: là vùng dạ dày vây quanh lỗ môn vị, một lỗ thông từ dạ dày

sang tá tràng

1.2 Cấu tạo của niêm mạc dạ dày.

Niêm mạc dạ dày là lớp trong cùng của thành dạ dày có độ dày từ670µm - 829µm, chia thành 3 phần theo cấu tạo của các tuyến: Tâm vị, thân

vị và hang vị Niêm mạc dạ dày được cấu tạo 3 lớp: Lớp biểu mô phủ, lớp môđệm và lớp cơ niêm

- Lớp biểu mô phủ:

Phủ toàn bộ dạ dày từ tâm vị tới môn vị, gồm các tế bào chế nhầy hìnhtrụ, nhân nhỏ lệch về đáy có chứa một số lượng lớn muxin trung tính dễ dàngphát hiện bằng phản ứng acid Periodie Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bàohình trụ này có viền nhung mao ngắn Ở những vùng ranh giới, niêm mạc dạdày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi (Biểu mô lát tầng) của thực quản (ởtâm vị) và biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột của tá tràng (Ở môn vị) Bề mặtcủa dạ dày có những chỗ lõm xuống được gọi là các khe (Crypte) Nhữngkhe này rất sâu ở hang vị và nông ở các phần còn lại của dạ dày Các tế bàobiểu mô phủ tới tận đáy các khe, nơi các tuyến đổ vào

- Lớp mô đệm:

Cấu tạo từ các mô liên kết giầu mạch máu và các dây thần kinh Có cácliên bào sợi lympho, tương bào Các nang lympho hay gặp ở hang vị Mô liênkết gồm các tế bào sợi, các sợi tạo keo, những sợi cơ trơn và các mạch máu,các mạch bạch huyết nhỏ Mô liên kết trong đó có chứa nhiềutuyến:

+ Tuyến tâm vị: Là các tuyến hình ống đổ vào các khe ngắn, chỉ có ởmột vùng rất hẹp vài mm giữa niêm mạc thực quản và thân vị, gồm các tế bàohình trụ có chứa các muxin trung tính và tiết ra các chất nhày

+ Tuyến thân vị: Các tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp cơniêm thường có từ 3 - 4 ống đổ vào cùng một khe Các tuyến này có lòng hẹp

và được cấu tạo từ 4 loại tế bào đặc biệt:

 Tế bào chế nhày: Tập trung nhiều ở phần nông nhất của cổ tuyến hìnhthái giống các tế bào của hang vị chứa các muxin trung tính và muxin axit.

 Tế bào thành: Tập trung ở giữa tuyến là những tế bào hình đa diện ưaaxit, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt tiết dịch của

tế bào Các tế bào thành tiết axit Chlohydic và phần lớn nước, các chất điệngiải của dạ dày

 Tế bào chính: Số lượng ít hơn tế bào thành, là những tế bào hình trụ

ưa kiềm và thường tập chung nhiều ở đáy các tuyến có kích thước nhỏ hơn tếbào thành Các tế bào chính tiết các men thuỷ phân pepsinogen thành pepsin

 Tế bào nội tiết: Tiết serotonin

+ Tuyến hang vị: Các tuyến hình ống ngắn, chia nhánh, cong có các tếbào tiết muxin trung tính và pepsinogen, xen lẫn có các tế bào nội tiết - tế bào

Viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) là một tình trạng viêm của niêm mạc

dạ dày đặc trưng bởi những tổn thương cơ bản, mức độ và phân loại của bệnh

có liên quan với nguyên nhân và cơ địa của người bệnh Nhiễm trùngHelicobacter pylori (HP) cho đến nay được coi là nguyên nhân phổ biến nhất(90%) của viêm dạ dày hoạt động mãn tính trên toàn thế giới Ngoài ra nguyênnhân tự miễn, các tác nhân hóa học, vật lý chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ [61]

Tỷ lệ mắc VDDMT ở người có nhiễm HP tại các nước Tây Âu là 60%,Nhật Bản khoảng 80% [22] Cho dù là ở vùng nào thì tỷ lệ mắc VDDMT ởngười nhiễm HP cũng cao hơn người không nhiễm HP [22]

Ở Việt Nam tỷ lệ VDDMT khoảng 89,5% ở tuổi 29 – 59 [3], [5]

1.3.2 Nguyên nhân.

VDDMT là một bệnh có nhiều yếu tố nguyên nhân phối hợp, trong đóH.pylori là nguyên nhân chủ yếu

H.pylori: Năm 1982 Marshall và Warren tìm ra vi khuẩn HP đã làm sáng

tỏ vấn đề nguyên nhân của VDDMT, vi khuẩn này có mặt ở gần 90% bệnhnhân bị viêm dạ dày mạn tính Khi điều trị diệt khuẩn HP trên những bệnhnhân này thì lâm sàng và mô bệnh học (MBH) đều được cải thiện tốt tươngứng Do vậy có thể kết luận HP là nguyên nhân chủ yếu của VDDMT

 Tự miễn: chiếm tỷ lệ nhỏ

 Các yếu tố nguy cơ khác :

o Rượu , thuốc lá, một số loại thuốc (aspirin, corticoid, NSAID, )

o Bệnh hệ thống: Hay gặp trong một số bệnh hệ thống: Viêm khớp dạngthấp, xơ cứng bì,

o Chế độ ăn thiếu đạm, hoặc thiếu mỡ, thiếu các nguyên tố vi lượng vàcác vitamin,

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

1.3.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp: đau thượng vị âm ỉ là triệu chứng hay gặp nhất,

có thể có cảm giác nóng rát thượng vị, hoặc đầy chướng hơi, khó tiêu, ợ hơi,

ợ chua,

Lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán VDDMT

VDDM thường không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Không tươngxứng với tổn thương trên nội soi và MBH Nhiều bệnh nhân không có triệutrứng gì cả mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe

Sinh thiết dạ dày làm xét nghiệm MBH: MBH là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán VDDMT.

Hút dịch vị làm xét nghiệm: Để đánh giá tình trạng bài tiết dịch vị quakhối lượng dịch, màu sắc, độ trong Hút dịch vị lúc đói, định lượng HCl tự do

và toàn phần, đo hoạt lực của pepsin Trong viêm dạ dày nhẹ: Nồng độ HClgiảm nhưng khối lượng dịch tiết bình thường hoặc hơi tăng Trong viêm teo

dạ dày: Lượng dịch tiết và nồng độ HCl giảm nhiều dần dần tiến tới vô toan.Xét nghiệm huyết thanh: Xác định nồng độ PG và Gastrin huyết thanh cógiá trị trong chẩn đoán VDDMT, đánh giá được tình trạng viêm teo của hang vị,thân vị và nguy cơ phát triển thành ung thư Đây là xét nghiệm sàng lọc có ýnghĩa định hướng trong chẩn đoán VDDMT trong cộng đồng, tuy nhiên xétnghiệm này chưa được phổ biến ở nước ta

 Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc dạ dày

Khi các yếu tố tấn công tăng lên, hoặc các yếu tố bảo vệ giảm đi sẽ hình thànhtổn thương cấp tính Sau đó nếu kéo dài, lặp đi lặp lại sẽ dẫn tới VDDMT

1.4 Phân loại VDDM

Dựa trên các kết quả nghiên cứu nội soi và MBH, nhiều phân loại VDDM

đã được giới thiệu và áp dụng, trong số đó có một số phân loại được phổ biếnhơn đó là:

1.4.1.Phân loại Sydney.

1.4.1.1 Phân loại Sydney (1990)

Phần nội soi.

+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và cácnếp niêm mạc nổi to, không xẹp như bơm căng hơi (Dày > 5mm) trên cócác giả mạc bám.

+ Viêm dạ dày do trào ngược : Niêm mạc phù nề xung huyết ,các nếpniêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày

Phần mô bệnh học.

Dựa trên các nguyên tắc và các tiêu chuẩn đánh giá của các phân loạitrước, nhất là dựa trên phân loại của Whitehead và cộng sự Chẩn đoán môbệnh học gồm 3 phần:

+ Phần nguyên nhân

+ Phần trung tâm

+ Phần mức độ: Đánh giá 5 tổn thương : Viêm - mức độ hoạt động - mức

độ teo - dị sản ruột - mức độ nhiễm H.Pylori theo các mức độ : Không Nhẹ - Trung bình - Nặng

có-+ Cách đánh giá các thay đổi mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phânloại của Whitehead

- Viêm: Viêm mạn tính khi có tế bào Lympho và tương bào xâm nhậpvào mô đệm

- Hoạt động : Sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhântrung tính trong mô đệm, trong các khe, trong các biểu mô phủ bề mặt (đặtbiệt là ở vùng cổ tuyến)

Nhẹ: Khi bạch cầu đa nhân chỉ có ở 1/3 trên của khe và biểu mô phủ.Trung bình: Khi bạch cầu đa nhân có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe

Nặng: Khi bạch cầu đa nhân thâm nhiễm > 2/3 độ sâu của khe Đánh giámức độ hoạt động rất có lợi khi cần đánh giá đáp ứng của điều trị nhất làtrong viêm dạ dày có H.pylori (+)

- Không hoạt động: Viêm dạ dày mạn không hoạt là viêm dạ dày mạnkhông đi kèm với tổn thương viêm cấp tính tức là không có bạch cầu đa nhântrung tính

- Viêm mạn nông: Không có giảm số lượng tuyến

- Viêm teo mạn: Giảm số lượng tuyến

+ Nhẹ: Khi số lượng tuyến giảm ít

+ Vừa: Số lượng tuyến giảm vừa, có dị sản ruột xuất hiện

+ Nặng: Số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn Dị sản ruột lan rộng

Để chẩn đoán VDDM theo phân loại Sydney người ta cần phải tiến hànhlấy ít nhất 4 mẫu sinh thiết từ các vị trí:

+ 2 mảnh hang vị (một mảnh ở thành trước và một mảnh ở thành sau)+ 2 mảnh thân vị (một mảnh ở thành trước và một mảnh ở thành sau củavùng giữa thân vị)

1.4.1.2 Phân loại Sydney cải tiến.

Xác định các tổn thương và xếp loại các viêm dạ dày mạn tính theo phânloại của Sydney cải tiến:

Phần nội soi.

Gồm 7 loại viêm dạ dày theo hình ảnh nội soi

+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính chất nhẵn bóng,hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giảmạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc

+ Viêm dạ dày trợt nổi: Khi có các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạdày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên cótrợt (mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt nổi)

+ Viêm dạ dày teo: Nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơmhơi căng và nhìn thấy các mạch máu Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dướidạng những mảng trắng.

+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đámbầm tím do chảy máu trong cơ hoặc có thể có chảy máu vào lòng dạ dày.+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và cácnếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5 mm) Trên có cácđám giả mạc bám

+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết, các nếpniêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày

+ Không hoạt động: Có ít bạch cầu đa nhân, chỉ có ở mô đệm, không có

ở trong tuyến, phù nề xung huyết nhẹ

+ Nhẹ: Khi bạch cầu đa nhân chỉ có biểu mô phủ và ở 1/3 trên của khe.Xung huyết phù nề mức độ nhẹ

+ Trung bình: Khi bạch cầu đa nhân xâm nhiễm ở mô đệm, khe tuyến vàcác tuyến, sâu tới 1/3 đến 2/3 khe.

+ Nặng: Khi có rất nhiều bạch cầu đa nhân thâm nhiễm > 2/3 chiềusâu của khe

Xác định dị sản ruột :

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xác định có DSR hoặc không cóDSR

Xác định loạn sản : Trên MBH thấy hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi

cấu trúc nhân, chất nhiễm sắc thể, thay đổi tỷ lệ nhân/bào tương Tuỳ theomức độ loạn sản chia ra nhẹ - trung bình - nặng

1.4.2 Phân loại Kimura - Takemoto viêm teo niêm mạc nội soi

1.4.2.1 Khái niệm bờ teo niêm mạc trên nội soi

Hình 1.1 Bờ teo niêm mạc dạ dày điển hình [6].

Năm 1966, Takemoto lần đầu tiên phát hiện trên mẫu bệnh phẩm dạ dày

ở một bệnh nhân nữ 24 tuổi có đường ranh giới giữa hai vùng dạ dày có đặcđiểm niêm mạc hoàn toàn khác biệt: Một bên đường ranh giới có niêm mạcmàu đỏ đồng nhất và trơn láng Trong khi niêm mạc phía bên kia đường ranhgiới thấp hơn, nhạt màu hơn, dễ quan sát được mạng lưới mạch máu nằm phíadưới và đặt tên cho đường ranh giới này là bờ teo niêm mạc dạ dày [6]

1.4.2.2 Bờ teo niêm mạc

 Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa vùng niêm mạc dạ dày bị teo và vùng niêm mạc dạ dày bình thường.

Kimura và cộng sự [2] thực hiện một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân viêm

dạ dày do H.P: Mỗi bệnh nhân được sinh thiết nhiều mẫu mô theo trục vuônggóc với BTNM bao gồm các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí BTNM,cách BTNM 2cm về phía thân vị và về phía hang vị Kết quả giải phẫu bệnhcho thấy có sự khác biệt đáng kể về loại tế bào, tình trạng viêm hoạt động vàH.P ở hai phía của BTNM: Phần niêm mạc nằm về phía thân vị thâm nhập rấtnhiều bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân trong khi phần niêmmạc nằm về phía hang vị của BTNM có hiện tượng teo niêm mạc và dị sảnruột Khi dựa trên thang điểm đánh giá mức độ teo niêm mạc từ 0 đến 3, kếtquả cho thấy điểm teo niêm mạc trung bình của các mẫu mô sinh thiết ở phầnniêm mạc phía thân vị của BTNM, phần niêm mạc nằm ngay trên BTNM vànằm về phía hang vị của BTNM lần lượt là 0; 0,6 và 1,7 (p < 0,001)

 Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc dạ dày có cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị.

Kimura và Takemoto [6] tiến hành nghiên cứu kiểm chứng bằng giảiphẫu bệnh trên 65 bệnh nhân viêm dạ dày liên tiếp Mỗi bệnh nhân cũng đượcsinh thiết nhiều mẫu ở các vị trí nằm trên trục vuông góc với BTNM, baogồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí BTNM, cách BTNM 1-2cm về phía thân vị và về phía hang vị Người đọc giải phẫu bệnh khôngđược cung cấp thông tin về vị trí lấy mẫu sinh thiết Kết quả cho thấy các mẫusinh thiết phía hang vị của BTNM có 82,2% là tuyến môn vị, 5,5% là tuyếndạng chuyển tiếp và 12,3% là tuyến thân vị Trong khi đó tất cả các mẫu sinhthiết lấy ở phía thân vị của BTNM đều là tuyến thân vị

Như vậy, chỉ trong khoảng cách 2 - 4cm tỉ lệ tuyến thân vị đã giảm từ100% xuống còn 12,3% trong khi tỉ lệ tuyến môn vị tăng từ 0 đến 82,2%

Kết quả nghiên cứu này khẳng định BTNM là ranh giới giữa hai vùng cócấu trúc tuyến niêm mạc dạ dày khác nhau và tương ứng với vùng niêm mạcchuyển tiếp trên giải phẫu bệnh.

Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồngnghĩa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày Ở người không có teoniêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM Trong trường hợp này thìBTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và cấutrúc tuyến thân vị (hay nói cách khác là giữa vùng hang vị và vùng thân vị).Còn ở người có viêm dạ dày mạn teo thì BTNM mới thực sự là ranh giới giữavùng niêm mạc bị teo và vùng niêm mạc bình thường

Thuật ngữ “ bờ teo niêm mạc ” tuy không chính xác và có thể gây nhầmlẫm cho người đọc nhưng do yếu tố lịch sử nên vẫn được sử dụng một cáchphổ biến trong y văn cho đến hiện nay

1.4.2.3 Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto.

 Các dạng bờ teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura - Takemoto.

Dựa vào vị trí của bờ teo niêm mạc (atrophic border) trên nội soi Kimura

-Takemoto [6] đề xuất một phân loại các dạng bờ teo niêm mạc dạ dày gồm

hai dạng chính là dạng đóng (dạng C Close type) và dạng mở (dạng O Open type) Khi bờ teo niêm mạc (BTNM) còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi

-là dạng C, khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ mà đã lan rộng rathành trước và thành sau thì gọi là dạng O Dạng C và dạng O được phân chiachi tiết hơn thành các dạng như sau

Hình 1.2 Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura [6]

C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ởvùng hang vị

C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phíamặt trước dạ dày và băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kíngần như đối xứng Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabônphía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị

C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá

½ dưới của thân vị

O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song vớitrục dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ

O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày

O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn

Hình 1.3 Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura [6]

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura bao gồm: Mức độ nhẹ (C1, C2)

Mức độ vừa (C3, O1)

Mức độ nặng (O2, O3)

 Các mức độ lan rộng của teo niêm mạc dạ dày trên nội soi

Do hình thái và vị trí của BTNM liên quan đến ranh giới giữa hai phầnniêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị, cách phân loại teoniêm mạc trên nội soi của Kimura - Takemoto cũng có liên quan đến khảnăng bài tiết acid dịch vị của phần niêm mạc ở vùng môn vị Nghiên cứucho thấy khi phân tích dịch vị ở 90 bệnh nhân sau khi tiêm 50mg Histalog(chất đồng vận của histamin H2) nhằm kích thích sự bài tiết axít dịch vị,khả năng bài tiết dịch vị giảm dần ở các dạng teo niêm mạc dạ dày từ C-1đến O-3 (bảng sau) [6]

Bảng 1.1 Dạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi với nồng độ acid dịch vị

DẠNG TEO NIÊM MẠC TRÊN NỘI SOI NỒNG ĐỘ ACID DỊCH VỊ

TNMNS mức độ nhẹ ( tương ứng dạng C-1 và C-2)

TNMNS mức độ vừa (tương ứng dạng C-3 và O-1)

TNMNS mức độ nặng (tương ứng dạng O-2 và O-3)

1.4.3 Phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thống OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment).

Viêm teo niêm mạc dạ dày (nguyên nhân phổ biến do nhiễm HP trongmột thời gian dài) là một yếu tố nguy cơ chính làm tiến triển UTDD tuýp ruột,

vị trí và mức độ của sự thay đổi teo có liên quan chặt chẽ với nguy cơ ungthư Một nhóm các nhà lâm sàng tiêu hóa và giải phẫu bệnh trên thế giới đã

đề nghị một hệ thống phân loại viêm dạ dày mới: OLGA (Operative Link forGastritis Assessment) Phân loại này dựa trên các tuýp MBH của viêm dạ dày

từ mức độ có nguy cơ UTDD thấp nhất (giai đoạn 0) đến mức độ có nguy cơUTDD cao nhất (giai đoạn 4) [22] Nếu như chỉ số xơ hóa để đánh giá mức độ

xơ gan thì mức độ teo niêm mạc dạ dày cũng phản ánh nguy cơ UTDD Giaiđoạn viêm dạ dày là sự kết hợp của mức độ teo (điểm mô học) với vị trí củatổn thương [62]

1.4.3.1 Định nghĩa về viêm teo niêm mạc dạ dày.

Niêm mạc dạ dày bình thường khác nhau về số lượng, cấu trúc, chứcnăng của các tuyến phù hợp với vị trí giải phẫu (vùng thân vị, môn vị), rải rác

có những ổ nhỏ DSR nhưng nhìn chung mật độ tuyến của từng vị trí giải phẫukhông bị ảnh hưởng [23], [63]

Teo niêm mạc được định nghĩa là tình trạng mất đi những tuyến thíchhợp với vị trí giải phẫu Hai kiểu hình MBH của teo niêm mạc được đềcập đến:

 Mất hoặc giảm các đơn vị tuyến kèm theo mô đệm tăng sinh xơ lanrộng mà không tính đến biến đổi của bất kỳ tuyến nào

 Thay thế các tuyến bình thường bằng các tuyến dị sản (DSR hoặc dịsản giá tuyến môn vị - áp dụng với mảnh sinh thiết ở hang vị) Ở kiểu hìnhnày không nhất thiết toàn bộ số lượng tuyến phải giảm nhưng số lượng tuyếnbình thường giảm (số lượng tuyến không bị dị sản còn sót lại giảm) Kiểuhình này đồng nghĩa với khái niệm chung là giảm các tuyến thích hợp

Trong một số trường hợp, nhất là trong viêm dạ dày do HP tế bào viêmnhiều khi che phủ không thể đánh giá được tình trạng teo niêm mạc Khi đógọi là “không xác định được teo” Và khi điều trị khỏi HP sinh thiết đánh giálại Thuật ngữ “không xác định” được mượn từ tân sản nội biểu mô (dysplasia– loạn sản) [2]

Hình 1.4 Đơn vị tuyến bình thường và tuyến bị teo trong niêm mạc dạ dày

[41].

(a) Tuyến bài tiết nhầy bình thường: Cấu trúc tuyến bao gồm các tế bàobài tiết nhầy (màu vàng) Trong các hình từ a đến f: lớp niêm mạc bề mặt vàvùng tăng sản (màu hồng)

(b) Teo niêm mạc không kèm DSR ở các tuyến bài tiết nhầy: số lượngtuyến giảm,cấu trúc tuyến trở nên đơn giản hơn và không xuống đến phần đáycủa lớp niêm mạc

(c) Teo niêm mạc kèm DSR: Cấu trúc tuyến đơn giản hơn, phần niêmmạc bị DSR được thể hiện dưới màu xanh dương

(d) Niêm mạc tuyến bài tiết acid bình thường (màu xanh lá cây)

(e) Teo niêm mạc không kèm dị sản ở các tuyến bài tiết acid: Cấu trúctuyến ngắn hơn và không xuống đến phần đáy của lớp niêm mạc

(f) Dị sản giả môn vị ở tuyến bài tiết acid: Các tế bào thành và tế bàochính màu xanh lá) bị thay thế bởi niêm mạc bài tiêt nhầy tương tự như tuyếnmôn vị (màu vàng), hoặc bị thay thế bởi niêm mạc DSR (như hình c)

1.4.3.2 Các giai đoạn của viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thống OLGA.

Viêm teo niêm mạc dạ dày mạn được đọc dựa trên hai mức độ khác

nhau: tổn thương cơ bản và vị trí.

Năm 1955, Basil Corson cho rằng mức độ và tỷ lệ DSR ở dạ dày có ungthư là cao nhất, thấp hơn loét hành tá tràng, và loét dạ dày ở mức trung bình.Sau đó Correa chứng minh rằng ở những vùng teo và DSR có tỷ lệ ung thưcao nhất

Dựa trên vị trí và mức độ của viêm teo có liên quan tới tình trạng lâmsàng và sinh học khác nhau (có liên quan tới nguy cơ ung thư), theo hệ thốngphân loại Sydney – Houston cập nhật là nên sinh thiết nhiều vị trí niêm mạckhác nhau Vị trí sinh khác nhau theo y văn quốc tế là phải đại diện cho cácvùng khác nhau của dạ dày bao gồm cả những tế bào bài tiết acid và tuyếnmôn vị cũng như góc bờ cong nhỏ (vùng này có thông tin sớm nhất và đầy đủnhất về biến đổi teo – dị sản) [64]

Hệ thống OLGA gồm 5 mẫu sinh thiết từ 5 vị trí khác nhau:

A1: hang vị phía bờ cong lớn, A2: hang vị phía bờ cong nhỏ, (biểu môchế nhày), A3: góc bờ cong nhỏ (nơi có biến đổi teo và dị sản sớm nhất).C1: thân vị phía bờ cong lớn, C2: thân vị phía bờ cong nhỏ (vùng tế bàotiết acid)

Chữ C: từ corpus: thân vị Chữ A: từ antrum: hang vị

Hình 1.5 Hướng dẫn vị trí lấy mẫu sinh thiết dạ dày [41]

1.4.3.3 Cách tính điểm hệ thống phân loại OLGA.

Hệ thống OLGA được hợp thành từ các hệ thống phân loại quốc tế đãđược chấp thuận Hệ này để đánh giá viêm teo như là một tổn thương trongbệnh cảnh tiến triển Hệ thống phân loại này là sự kết hợp tổn thương MBHvới vị trí tổn thương xác định được qua nhiều mẫu sinh thiết Hệ thống phânloại này cũng bao gồm cả các nguyên nhân gây viêm dạ dày (do vi khuẩn HP,bệnh tự miễn…)

Cách tính điểm mức độ teo:

Điểm teo ở mức độ sinh thiết đơn thuần: trên mỗi mẫu sinh thiết đơnthuần mức độ teo được đánh giá dựa vào tỷ lệ phần trăm các tuyến bị teo, vàchúng phải được đánh giá trên mặt cắt vuông góc với lớp niêm mạc (để lấyhết chiều dày của niêm mạc) Dị sản và không có dị sản được xem xét đồngthời Đối với mỗi mẫu sinh thiết (bất kể ở vị trí nào), thì mức độ teo được tínhtheo thang điểm 4:

- Không teo: 0% : 0 điểm

- Teo nhẹ: 1 – 30%: 1 điểm

- Teo vừa: 31- 60%: 2 điểm

- Teo nặng: >60%: 3 điểm

Từ điểm số teo đến cách đánh giá giai đoạn OLGA:

 Teo dạ dày giai đoạn 0 (không teo): khi tất cả các mẫu đều là 0 điểm

ở cả 5 mẫu sinh thiết, thì giai đoạn OLGA là 0, tức là không có dấu hiệu củaviêm teo Điểm của giai đoạn viêm độc lập với giai đoạn OLGA ngoại trừtrường hợp “không xác định” do tế bào viêm che phủ không đánh giá đượcchính xác tuyến thích hợp bị mất hoặc giảm, để khắc phục tình trạng này tachỉ có thể đánh giá lại giai đoạn sau khi đã điều trị hết viêm

 Teo dạ dày giai đoạn I: giai đoạn I là giai đoạn viêm teo nhẹ nhất, ở

hầu hết các trường hợp, teo dạ dày chỉ phát hiện trên một số ít mẫu sinh thiết.Trong trường hợp này HP thường khó phát hiện

 Teo dạ dày giai đoạn II: giai đoạn này là sự kết hợp của các điểm teo

khác nhau Teo có thể ảnh hưởng ở vùng chế nhày và tiết acid tuy nhiên vùngchế nhày có tổn thương rõ ràng hơn HP có thể âm tính hoặc dương tính Giaiđoạn này có nguy cơ ung thư thấp[12]

 Teo dạ dày giai đoạn III: giai đoạn này có ít nhất một vùng tiết acid

hoặc tiết nhày teo mức độ vừa Vùng góc bờ cong nhỏ hay gặp teo dị sản Bất

cứ sự hiện diện nào của HP đều cần được ghi nhận Nếu giai đoạn 3 tìm thấy

ở bệnh nhân có chỉ số teo vùng chế nhày bằng 0 thì nguyên nhân teo có thể là

do viêm dạ dày tự miễn Một số hiếm trường hợp có kèm theo loạn sản thậmchí ung thư xâm nhập [13]

 Teo giai đoạn 4: Teo gặp ở cả vùng chế nhày và vùng chế acid dựa

vào các kiểu hình teo tương ứng Ở những bệnh nhân có nhiễm HP, vùng dịsản rộng có thể thấy vi khuẩn này Giai đoạn này hiếm gặp ở vùng cư dân có

tỷ lệ nhiễm ung thư dạ dày tuýp ruột thấp Nhiều nghiên cứu cho thấy có sựliên quan chặt chẽ giữa giai đoạn OLGA III - IV và ung thư biểu mô týp ruộtcủa dạ dày Do vậy cần sàng lọc và theo dõi bằng nội soi ở những bệnh nhân

có teo ở giai đoạn này để phát hiện sớm ung thư

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng của nghiên cứu này là các bệnh nhân ngoại trú được nội soi dạdày tạiTrung tâm nội soi - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01 năm 2019đến tháng 07 năm 2019 được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Tuổi ≥ 40 tuổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu (được nghe giải thích rõ ràng)

- BN có teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura

- Có kết quả mô bệnh học theo phân loại OLGA

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Loét dạ dày, hành tá tràng

- Ung thư dạ dày

- Tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày

- Hẹp môn vị

- Xơ gan

- Dạ dày còn đọng nhiều bọt/ thức ăn không thể đánh giá chính xác mức

độ TNMNS

- Không lấy đủ mẫu bệnh phẩm sinh thiết theo phân loại OLGA

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu cắt ngang.

2.2.2.Cỡ mẫu: Thuận tiện.

2.2.3 Quy trình nghiên cứu.

Bệnh nhân được ghi nhận thông tin về tình trạng hút thuốc lá, tiền sử giađình có ung thư dạ dày, triệu chứng lâm sàng (đau thượng vị, ợ chua, ợ hơi,buồn nôn, nôn)

Quy trình nội soi và sinh thiết: Bệnh nhân được nội soi dạ dày bằng hệthống máy Fujifilm 600 (Fujifilm Co., Tokyo, Japan), kìm sinh thiết phù hợpvới kênh sinh thiết của máy Tiến hành nội soi đưa đèn soi từ từ qua họng,thực quản, dạ dày, xuống tá tràng rồi rút dần đèn ra vừa rút vừa quan sát tổnthương xếp loại hình ảnh teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura –Takemoto Phân loại teo niêm mạc dạ dày được hai bác sỹ nội soi cùng quansát và thống nhất kếtquả.

+ Tiến hành sinh thiết trong nội soi,

Mỗi bệnh nhân được sinh thiết 5 mẫu để đánh giá mô bệnh học (hình1.4)

 Vùng góc bờ cong nhỏ

 Vùng thân vị phía bờ cong nhỏ, trên góc bờ cong nhỏ 4 cm

 Vùng thân vị phía bờ cong lớn cách tâm vị 8 cm

 Vùng hang vị phía bờ cong lớn, cách môn vị 2-3 cm

 Vùng hang vị phía bờ cong nhỏ, cách môn vị 2-3 cm

Hình 2.1.Các vị trí lấy mẫu sinh thiết theo hệ thống phân loại OLGA [36]

2.3 Cách nhận định và đánh giá kết quả.

Đánh giá trên nội soi

Đánh giá dạng viêm dạ dày và mức độ teo niêm mạc trên nội soi theo hệthống phân loại Kimura - Takemoto

- Hệ thống Kimura gồm hai dạng chính là dạng đóng (close type) và dạng

mở (Open type).

Dạng đóng - Close type (dạng C): Khi BTNM còn quan sát được trên phía

bờ cong nhỏ, nghĩa là BTNM chưa băng qua lỗ tâm vị

Dạng mở - Open type (dạng O): Khi BTNM không còn nằm trên bờ cong

nhỏ mà đã băng qua lỗ tâm vị

Dạng C và dạng O được phân chia chi tiết hơn thành các dạng như sau :+ Dạng C: C1 + Dạng O : O1

C2 O2

C3 O3

- Dựa trên vị trí của bờ teo niêm mạc (atrophic border) là ranh giới giữa

phần dạ dày không teo và phần dạ dày có teo niêm mạc Niêm mạc vùng teonhạt màu và thấy được mạng mao mạch nằm phía bên dưới; Niêm mạc vùngkhông teo có màu đỏ đồng nhất và trơn láng

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loạiKimura bao gồm:

Mức độ nhẹ: Dạng C1 hoặc C2

Mức độ vừa : Dạng C3 hoặc O1

Mức độ nặng: Dạng O2 hoặc O3

Đánh giá trên giải phẫu bệnh

Để đảm bảo tính khách quan khi đối chiếu kết quả giữa nội soi với mô bệnhhọc, người đọc giải phẫu bệnh không biết các thông tin nghi nhận trên nội soingoại trừ vị trí lấy mẫu mô sinh thiết

Đánh giá teo niêm mạc dạ dày: Teo niêm mạc dạ dày được đánh giá dựatheo định nghĩa là "tình trạng mất tuyến thích hợp" và mức độ teo niêm mạcđược đánh giá dựa theo hướng dẫn của nghiên cứu OLGA Ở mỗi vị trí sinhthiết, tình trạng teo niêm mạc được đánh giá cụ thể dựa trên tỉ lệ phần trămcác tuyến thích hợp bị mất Thang điểm teo niêm mạc được tính như sau:

- Không teo niêm mạc, điểm = 0

- Teo mức độ nhẹ (mất tuyến thích hợp từ 1-30%), điểm = 1

- Teo mức độ vừa (mất tuyến thích hợp từ 31-60%), điểm = 2

- Teo niêm mạc mức độ nặng (mất tuyến thích hợp trên 60%),điểm = 3

Tính điểm teo trung bình của vùng hang vị và vùng thân vị để xác định

giai đoạn của viêm dạ dày theo hệ thống OLGA

- Điểm teo trung bình vùng hang vị = ( A1+A2+A3)/3

- Điểm teo trung bình vùng thân vị = (C1 + C2) /2

(Trong đó: A1, A2, A3: % các tuyến bị teo ở các mảnh sinh thiết: Hang vịBCL, hang vị BCN, góc BCN C1, C2: % các tuyến bị teo ở các mảnh sinhthiết: Thân vị BCL, thân vị BCN)

Sau khi đã có điểm về mức độ teo niêm mạc của cả hai vùng hang vị vàthân vị, đối chiếu với bảng phân loại của hệ thống OLGA (bảng 1.1) để xácđịnh giai đoạn viêm dạ dày trên mỗi bệnh nhân

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA [41].

Điểm teo

Thân vị Không

teo (0) Teo nhẹ (1) Teo vừa (2)

Teo nặng (3)

Hang

vị

Không teo (0) Giai đoạn 0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn II

Teo nhẹ (1) Giai đoạn I Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III

Teo vừa (2) Giai đoạn II Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Teo nặng (3) Giaiđoạn III Giai đoạn III Giai đoạn IV Giai đoạn IV Trong nghiên cứu này, DSR được ghi nhận có hay không trên MBH DSR có thể xuất hiện đơn độc tại một vùng hay nhiều vùng sinh thiết (góc bờ cong, hang vị, thân vị), khi DSR xuất hiện ở hai vùng trở lên là DSR lan rộng [3]

2.4 Xử lý số liệu

* Số liệu trong nghiên cứu được mã hóa thành các biến số để quản lý và

phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0

- Kết quả thu được : tỷ lệ %, giá trị trung bình,

- Sử dụng các thuật toán: test T student, test χ², hệ số tương quanSpearman…

* Các biến số chính trong nghiên cứu gồm có:

+ Phần 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi: Tính từ thời điểm nghiên cứu trừ đi ngày tháng năm sinh, là biến

số liên tục

- Giới: là biến số nhị giá: nam hoặc nữ

- Triệu chứng lâm sàng:

Đau thượng vị: là biến nhị phân - có hoặc không

Ợ hơi, ợ chua: là biến nhị phân - có hoặc không

Buồn nôn , nôn: là biến nhị phân - có hoặc không

- Tiền sử hút thuốc lá: là biến số nhị phân - có hoặc không.

- Tiền sử UTDD gia đình: là biến số nhị giá: có hoặc không Ghi nhận là

“có” nếu bệnh nhân có thân nhân quan hệ huyết thống cấp I (cha mẹ hoặc anhchị em ruột) có tiền sử UTDD

+ Phần 2: Hình ảnh nội soi

- Các tổn thương trên nội soi

Viêm teo: là biến số nhị phân - có hoặc không

Viêm phù nề - xung huyết: là biến số nhị phân - có hoặc không Viêm trợt phẳng: là biến số nhị phân - có hoặc không

Viêm trợt lồi: là biến số nhị phân - có hoặc không

Viêm xuất huyết: là biến số nhị phân - có hoặc không

Viêm trào ngược dịch mật: là biến số nhị phân - có hoặc không Viêm phì đại: là biến số nhị phân - có hoặc không

- Mức độ lan rộng của TNMNS: là biến số thứ tự, có 3 giá trị: nhẹ(C1, C2), vừa (C3, O1) và nặng (O2, O3)

- Test HP: Là biến nhị phân - có hai giá trị dương tính hoặc âm tính.+ Phần 3: Kết quả mô bệnh học

- Giai đoạn teo niêm mạc theo phân loại OLGA: là biến số thứ tự, có 5giá trị từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IV

- Dị sản ruột: là biến nhị giá Ghi nhận là “có” nếu có dị sản ruột, ghinhận là “không” nếu không có dị sản ruột

- Viêm mạn tính: là biến số thứ tự, có 3 giá trị: nhẹ, vừa và nặng

- Viêm teo niêm mạc: là biến số thứ tự, có 3 giá trị: nhẹ, vừa và nặng

2.5 Sơ đồ nghiên cứu.

Bệnh nhân có chỉ định nội soi dạ dày

Sinh thiết dạ dày 5 mảnh theo

phân loại OLGA

Nội soi dạ dày

Chọn lấy những bệnh nhân có VTNMDD theo phân

loại Kimura - Takemoto

Phỏng vấn bệnh nhân về triệu

chứng lâm sàng và tiền sử Đánh giá giai đoạn VTNMDD theo phân loại OLGA

Phân tích số liệu