ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI MEYERDING TRONG TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG TRÊN PHIM x QUANG THƯỜNG QUY

Tỷ lệ bệnh nhân trượt đốtsống thắt lưng từ 6% trong phân tích tổng hợp dựa trên 26 nghiên cứu của A.Shadani và cộng sự năm 2015 đã tăng lên một cách đáng kể với tần suất xuấthiện trượt đ

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ PHÂN LOẠI

MEYERDING TRONG TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

TRÊN PHIM X-QUANG THƯỜNG QUY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ PHÂN LOẠI

MEYERDING TRONG TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

TRÊN PHIM X-QUANG THƯỜNG QUY

TB Trung bình

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống thắt lưng là sự di chuyển bất thường ra phía trước hoặcsau của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên,hay gặp nhất là ở tầng L4-L5 với nguyên nhân chủ yếu là do khuyết eo và thoáihóa [1] Bệnh tiến triển dẫn đến chèn ép rễ thần kinh, hẹp ống sống, nếukhông được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng thầnkinh nghiêm trọng, nặng nề nhất là liệt chi dưới [2] Tỷ lệ bệnh nhân trượt đốtsống thắt lưng từ 6% trong phân tích tổng hợp dựa trên 26 nghiên cứu của A.Shadani và cộng sự năm 2015 đã tăng lên một cách đáng kể với tần suất xuấthiện trượt đốt sống thắt lưng sau 50 tuổi ở nữ là 25% và ở nam là 19,1%(Hồng Kong), cao hơn khoảng 60 đến 70% so với Hoa Kỳ và không có sựkhác biệt với các khu vực Đông Bắc Á khác (Nhật Bản, Hàn Quốc) trong mộtphân tích tổng hợp khác năm 2017 của Yi Xang J Wang và cộng sự [3] Tỷ lệnày tại Iran (2017) là 13% [4]

Việc chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng khá dễ dàng với phimX-quang thường quy cột sống thắt lưng các tư thể chụp thẳng, nghiêng trái-phải, chếch ¾ trái-phải, cúi tối đa và ưỡn tối đa Tuy nhiên bệnh lại thườngdiễn biến âm thầm trong một thời gian dài và bệnh nhân thường được chẩnđoán khi đã ở giai đoạn khá muộn, lâm sàng xuất hiện những dấu hiệu tổnthương thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động…

Về các dạng trượt đốt sống thắt lưng, có rất nhiều các phân loại khácnhau như phân loại của Wiltse-Newman [5],[6]; Meyerding [7] hay Taillard[8] nhưng phân loại theo đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy củaMeyerding dựa trên tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộngthân đốt sống trượt được biết đến như một phương pháp khá phổ biến

Mặc dù phân loại của Meyerding được sử dụng rộng rãi nhưng bản thânphân loại này vẫn còn tồn tại nhiều nhược điểm khi áp dụng vào thực tế lâmsàng của người bệnh và gây khó khăn khi áp dụng trong một số trường hợp.Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, cùng với mong muốn góp phần hoàn thiệnhơn phân loại trượt đốt sống theo Meyerding, chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài “Đặc điểm hình ảnh và phân loại Meyerding trong trượt đốt sống thắt

lưng trên phim X-quang thường quy” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phim X-quang thường quy.

2 Một số nhận xét về phân loại Meyerding trên phim X-quang thường quy

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Lần đầu tiên, trượt đốt sống thắt lưng được bác sỹ sản khoa người Bỉ Herbinaux đề cập đến vào năm 1782 nhân một trường hợp đẻ khó (trượt L5-S1) [43] Năm 1854, Kilian là người đầu tiên nói tới thuật ngữ TĐS

-(spondylolisthesis), có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với hai từ ghép là spondylos có nghĩa là đốt sống và olisthy có nghĩa là trượt Cùng năm đó,

Robert phát hiện khe hở eo khi tiến hành mổ xác bệnh nhân để nghiên cứugiải phẫu cột sống Năm 1858, Landl xác định nguyên nhân trượt do sự mấtliên tục cung sau tại vùng giữa hai mấu khớp trên và dưới (khuyết eo đốtsống) Sau đó, Naugebauer (1881) tìm thấy tổn thương eo kéo dài trên bệnhnhân TĐS Tuy nhiên, ông cho rằng khiếm khuyết này có hoặc không gâyTĐS Cho tới năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS không cócác tổn thương eo, sau này được gọi là TĐS do thoái hoá [46],[47] Năm

1955, Newman đưa ra phân loại TĐS làm 5 loại, tới năm 1976, Wiltse tổnghợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau [20].Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5 mức độ xỏc định bằng tỷ lệtrượt trờn phim X quang thường quy ( tư thế nghiêng) Tỷ lệ trượt được tínhbằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt

Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiệnlâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu nên trước kia thường nhầmlẫn với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống Từ năm 1895, việc Roentgen tìm

ra X quang đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS Tiếp sau đó,Dandy tiến hàng chụp bao rễ thần kinh (1919), đặc biệt là với sự ra đời lầnlượt của chụp cắt lớp vi tính (Hounsfield - 1971) và chụp cộng hưởng từ(Damadian, Hawles - 1978, 1979) đã tạo ra những bước đột phát lớn trongviệc chẩn đoán chính xác bệnh TĐS

Ở việt nam bệnh lý về trượt cột sống thắt lưng được đề cập và nhắc đến

từ những thập niên 50 thế kỷ trước Tuy nhiên cho đến cuối thế kỉ 20 trượt đốtsống mới được thực sự quan tâm, nhưng phần lớn mới chỉ tập trung vào lĩnhvực ngoại khoa, đánh giá hiệu quản của các phương pháp phẫu thuật nhưnghiên cứu của một số tác giả Phan Trọng Hậu (2002) chẩn đoán và điều trịbệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành [ 49], Nguyễn

Vũ (2012) nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phương pháp cốđịnh cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt [ 50], Võ Văn Thanh(2014) đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4- L5 bằng phẫuthuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt, Vũ Tam Tỉnh,Nguyễn Đắc Nghĩa, Hà Kim Trung đã đề cập tới vấn đề này ở các hội nghịkhoa học trong và ngoài nước Chẩn đoán trượt đốt sống không khó nhưng đểhiểu được tiến triển của bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất vẫn làmột thách thức Do vậy vẫn phải tìm hiểu kỹ càng về quá trình hình thànhbệnh lý này

1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lưng

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm: 7đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (lưng), 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và

4 đốt sống cụt Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và

hệ thống cơ vững chắc giúp tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể Cột sống

có 3 chức năng chính là chức năng mang tải trọng lượng, chức năng bảo vệtuỷ sống và chức năng vận động Cột sống thắt lưng-cùng đặc biệt là L4, L5

và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất Vì vậy, vùngnày nếu có bất thường về cấu trúc giải phẫu rất dễ gây tổn thương do mấtvững cột sống

1.2.1 Cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống thắt lưng từ L1 đến L5, 5 đốt sống

cùng dính với nhau thành một khối (S1 đến S5), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4,

L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (D12-L1, L5-S1), dây chằng, cơ cạnh sống Đây

là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọihướng Để đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước [9] Do chức năng vận động bản lềcủa cột sống thắt lưng, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 nên vùng này thường phátsinh các bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học, thoái hóa [10]

1.2.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt

sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

- Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên,

đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh Phía trước thânđốt sống có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp cóthớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước do đó phía sau thân đốtsống có độ vững chắc hơn Ngoài ra, phía sau thân đốt sống nhiều mạch máuchui vào nuôi dưỡng xương

- Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên

quây vào nhau hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cungđốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau Cuống cung đốt sốnggồm có hai cột trụ xương: cột phải và cột trái Bờ trên và bờ dưới của cuốngcung đốt sống lõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơnkhuyết sống trên Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốtsống dưới tạo thành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi

qua Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi

tập trung của các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ

về phía thân đốt Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi,nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác

dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống Vìvậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vítqua cuống Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vàocuống cung để cố định cột sống Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốtsống đến mỏm gai sau, phía trước có dây chằng vàng bám vào, được tính nhưthành sau của ống sống

- Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên,

hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau trong đómỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang Trên mặtsau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ Trên và trongmỏm phụ có mỏm vú Mỏm vú là mốc quan trọng để xác định điểm vàocuống khi muốn bắt vít vào cuống cung

- Eo đốt sống là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp

trên và dưới của một thân đốt sống Vì một nguyên nhân nào đó mà hìnhthành khe hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyênnhân chủ yếu gây nên trượt đốt sống

Hình 1.1 Hình ảnh vị trí eo đốt sống [20]

- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sống xếp

với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tuỷ sống bên trong[11],[12],[13]

Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng và đĩa gian đốt sống [14]

1.3 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống.

1.3.1 Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống)

Là loại khớp bán động Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:

mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy Đường kính của đĩa đệm bằng đường kínhcủa thân đốt sống tương ứng Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm trong đócột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng - thắt lưng,thắt lưng - cùng) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùngtrong đó trung bình đoạn thắt lưng là 9 mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5 làlớn nhất Đĩa đệm tạo nên khoảng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạo nênnhững đường cong thứ phát của cột sống [11],[12],[13].

1.3.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Là loại khớp động Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xungquanh Ở vùng cột sống thắt lưng các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứngdọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài Các diệnkhớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống Đây cũng làmốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít

1.3.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần

trước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng Những sợi trongcùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cậngiúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống

Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xươngcùng Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương.Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt lưng,dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau

của đĩa đệm, ở phần sau-bên lại được tự do (Stahl 1977)

Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ tiếp hợp trải

căng từ cung đốt này tới cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng hầu như lấpkín khoang liên mảnh cung đốt sống nhưng chúng có một khe hẹp, qua đó,

các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối với nhau.Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống vận động, nó góp phần kéo cộtsống trở về nguyên vị trí cũ Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần liên tục

từ trên xuống dưới [11],[12],[13]

Đám rối cùng:

Tạo bởi thân thắt lưng cùng, nhánh trước của ba thần kinh sống cùng đầutiên và một phần nhánh trước của thần kinh sống cùng 4 Toàn bộ nhánh trướccủa dây thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5 và được phân nhánh như sau [9]:

+ Thần kinh mác (thần kinh hông khoeo ngoài) chứa các sợi thuộc rễ L5,

đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái [9]

Các sợi thần kinh phân bố theo hai đám rối là đám rối thắt lưng và đámrối cùng chi phối cho phần cảm giác, vận động cho hầu hết các vùng từ thắtlưng trở xuống [9],[11],[12],[13]

Hình 1.4 Chi phối thần kinh cảm giác vùng thắt lưng cùng [14]

1.4 Định nghĩa trượt đốt sống thắt lưng

Trượt đốt sống thắt lưng là sự di chuyển bất thường ra phía trước hoặcsau của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên [1]

1.5 Sinh bệnh học của trượt cột sống thắt lưng

Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa đệm,thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột saubao gồm phần còn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống [35] Dưới tác độngcủa lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% và cột trụtrước chịu lực khoảng 80% Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng là lực căng giãn,được đối kháng bởi các thành phần khớp và dây chằng tạo thành lực cănggiãn và giằng xé theo bình diện ngang nên thành phần chịu lực chủ yếu là cấutrúc khớp và eo cung đốt sống

- Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên vàdưới của một thân đốt sống Eo có vai trò quan trọng đối với sự vững chắccủa cột sống Khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, gâynên trượt đốt sống Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấnthương hoặc do di truyền

+ Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do gẫy xương

Trên thực nghiệm Hulton gây gẫy eo cung sau chỉ bằng những động tácgấp và duỗi cột sống liên tục [44] Chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại liên tục gây

gẫy eo, được gọi là gẫy mệt (Fatigue Fracture)

Nguyên nhân hình thành khe hở eo còn do tư thế ưỡn của cột sống thắtlưng Vùng eo là nơi chịu sức ép lớn nhất của đốt sống ở tư thế ưỡn Lực chấnthương, được tạo ra do tư thế đứng thẳng và độ ưỡn của cột sống thắt lưng,tác động thường xuyên liên tục lên eo của các đốt sống thắt lưng

+ Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổnđịnh trong một dòng họ, một dân tộc Tỉ lệ dân có hở eo ở người da trắng,

người Nhật Bản cao hơn các dân tộc khác Người Eskimo, dân tộc thường cóquan hệ hôn nhân gần, có tỷ lệ hở eo cao nhất [41] Điều tra dịch tễ con cáingười có khe hở eo thấy tỷ lệ hở eo ở người Eskimo rất cao, có thể lên tới69% [22]

- Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hoá đĩa đệm Floman

Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy người bệnh cóthoái hóa đĩa đệm đốt sống trượt mới xuất hiện đau cột sống thắt lưng Trượttiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hoá đĩa đệm [34] Mấu khớp cácđốt sống thắt lưng có cấu tạo đặc biệt đảm bảo chức năng sinh cơ học của cộtsống Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương do thoái hóa, địnhhướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống trên có thể trượt ra trước [21][46]

[47] Vì vậy, khi thoái hoá cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột

trụ sau gây nên trượt đốt sống

- Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp gây tổnthương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống và trong một số trường hợp gâyTĐS Theo Roy-Camille, khởi phát và tiến triển của trượt đốt sống cần phải cóđiều kiện giải phẫu đặc biệt của đoạn thắt lưng cùng nên rất hiếm có TĐS dochấn thương, tuy nhiên cần phải chú ý khi trong tiền sử có chấn thương [48]

- Cũng có thể gặp TĐS ở những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn, ungthư gây hoại tử, phá huỷ các thành phần cột sống gây mất cân đối giữa haitrục vận động của cột sống gây ra

- Trong một số trường hợp sau mổ thoát vị đĩa đệm, u tuỷ phải lấy bỏcung sau, đôi khi vô tình làm tổn thương cả diện khớp gây lên mất vững cộtsống, có thể gây ra TĐS TĐS “do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cậplần đầu tiên vào năm 1950

- Đôi khi do loạn dưỡng (rối loạn sự phát triển) xảy ra ngay từ nhỏ màgây ra kém bền vững của hệ thống cột trụ nâng đỡ cơ thể Hệ thống khớp vàdây chằng không đảm bảo chức năng gây ra TĐS Tuy nhiên giả thuyết này

rất hiếm gặp

Trên thực tế lâm sàng, chủ yếu gặp TĐS do thoái hoá và khuyết eo, đôikhi gặp do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây ra Hiếm gặp những trườnghợp do bệnh lý hay do rối loạn sự phát triển

1.6 Lâm sàng, cận lâm sàng của TĐS thắt lưng.

Hình 1.5: Dấu hiệu bậc thang và tư thế chống đau của bệnh nhân

- Tư thế chống đau của cột sống (cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quámức của cột sống)

- Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng (cúi hay ưỡn) do đau Chỉ

số Schober giúp đánh giá mức độ hạn chế với các mức độ:

+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn épchi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường

độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân Ví dụ, chèn ép rễ L5: đau lan từmông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng

ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái, đôi khi

cả ở ngón Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ

Hình 1.6: Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L5 và S1

Dấu hiệu kích thích rễ: dấu hiệu Lasègue

Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau

và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tính được đánh giá bằng góctạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau

Hình 1.7: Cách khám đánh giá dấu hiệu Lassègue

Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát ) ở

da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

Hình 1.8: Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng [9]

* Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài

cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấpbàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhânkhông thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân)

* Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và

gân gót của rễ S1

* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện

không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạntính, có chèn ép đuôi ngựa

1.6.1.3 Dấu hiệu đau cách hồi tuỷ (đi lặc): biểu hiện tê bì, căng đau cả hai

chân khi đi bộ, bệnh nhân không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ Sau mỗi lần nghỉthì quãng đường đi ngắn dần lại Triệu chứng này không xuất hiện khi bệnhnhân đi xe đạp Đây là triệu chứng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệtvới bệnh thoát vị đĩa đệm

1.6.2 Cận lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng

1.6.2.1 Chụp x quang quy ước.

1.6.2.1.1.Vai trò của phim chụp X-quang thường quy trong chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng

X-quang thường quy là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trongphát hiện trượt đốt sống, giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, đánhgiá mức độ trượt của đốt sống và giúp phát hiện các biến dạng khác của cột sống[2] Thông thường, tư thế được áp dụng chụp X-quang thường quy trong trượtđốt sống là tư thế thẳng, nghiêng và chếch ¾ Đa số các trường hợp dễ dàng pháthiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tư thế chếch ¾ giúp phát hiện chính xác tổnthương này Hình ảnh khuyết eo trên phim X-quang là hình ảnh “dây da trên cổchó” (Scotty dog) Có hai hình thái tổn thương eo là khe hở eo và tổn thương kéodài eo Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng cũng cóthể gặp ở nhiều mức đốt sống [15]

Hình 1.9 Hình ảnh Scotty dog trên phim chụp nghiêng và chếch ¾ [15]

Ngoài ra, X-quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối

đa đồng thời cũng là một trong những phương pháp tốt nhất phát hiện cácchuyển động bất thường trong bệnh lý mất vững cột sống Hai chỉ tiêu chính

đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng là độ trượt (translation motion) và

độ gập góc (angular motion) Số liệu đo được ở trên người bình thường như

cùng và biến dạng hình thang của thân đốt sống trượt Đây là các dấu hiệuphản ánh chính xác sự mất vững cột sống [21],[22].

X quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa làphương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lýmất vững cột sống Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt

lưng là độ trượt (translation motion) và độ gập góc (angular motion)

1.6.2.1.2 Kĩ thuật chụp Xquang trong đánh giá trượt cột sống thắt lưng

• Tiêu chuẩn phim: Các phim được chụp theo quy trình thường quy của khoaCĐHA bệnh viện Đại học y Hà Nội Hằng số chụp CSTL thẳng: 80kV– 200mA – 0,125s; chụp CSTL nghiêng: 90kV – 200mA – 0,2s Các chỉ sốđược điều chỉnh cho phù hợp với thể trạng bệnh nhân béo hay gầy Các phimphải đủ các tiêu chuẩn chụp:

- Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng thẳng: Bệnh nhân nằm ngửa

trên bàn chụp, hai tay xuôi theo cơ thể, hai chân co nhẹ, đầu gối gấp và bóngX-quang cố định Tia trung tâm vuông góc với phim, chiếu vào đốt sống

L3 – L4 hoặc trên điểm giữa đường nối hai mào chậu 2cm Phim phải thấyđược tất cả các đốt sống thắt lưng, bao gồm cả đốt sống D12 và S1, thấy đượckhớp cùng chậu hai bên và các mỏm ngang, các mỏm gai nằm ngay đườnggiữa Chụp lúc bệnh nhân nín thở hoặc thóp bụng lại rồi nín thở

Hình 1.10 Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng thẳng

- Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng nghiêng trái-phải: Bệnh

nhân nằm nghiêng về bên cần chụp, hai tay giơ lên ôm lấy đầu, hai chân co

sao cho đùi vuông góc với thân Tia trung tâm vuông góc với phim chụp,chiếu vào đốt sống L3 – L4 hoặc đường dọc cách bờ ngoài lưng khoảng 3 – 4khoát ngón tay Phim phải thấy được các đốt sống từ L1 tới L5, khe khớp rõ,thấy rõ mỏm gai, thấy vị trí tiếp nối giữa đốt ngực – thắt lưng và thắt lưng –cùng, còn đường cong sinh lý Chụp lúc bệnh nhân nín thở tránh nhòe phim.

Hình 1.11 Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng nghiêng trái-phải

- Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng chếch ¾ trái-phải: Bệnh

nhân nằm chếch khoảng 35 độ so với mặt bàn về bên cần chụp, hai tay giơcao lên phía đầu Tia trung tâm vuông góc với phim chụp, chiếu vào đốt sống

L3 – L4 hoặc đường dọc cách bờ ngoài lưng khoảng 3 – 4 khoát ngón tay.Phim phải thấy được các đốt sống từ L1 tới L5, khớp liên mỏm bên, eo sống và

lỗ tiếp hợp

Hình 1.12 Kỹ thuật chụp phim cột sống thắt lưng chếch ¾ trái-phải

- Tư thế cúi tối đa, ưỡn tối đa: Bệnh nhân đứng trước tấm tạo ảnh, cúi

hoặc ngửa người tối đa, có thể đưa hai tay song song ra trước hoặc đưa lênđầu, tư thế đứng sao cho mặt phẳng lưng phải vuông góc với tấm tạo ảnh, vàogiữa phim Tia trung tâm đi vào đốt sống L3 – L4 hoặc đường dọc cách đườnggiữa bụng khoảng 4cm Phim phải đạt các tiêu chuẩn như trên phim chụp tưthế nghiêng (thấy được các đốt sống từ L1 tới L5, khe khớp rõ, thấy rõ mỏmgai, thấy vị trí tiếp nối giữa đốt ngực – thắt lưng và thắt lưng – cùng, cònđường cong sinh lý)

Hình 1.13 Tư thế cúi tối đa, ưỡn tối đa

Hình 1.14 Tư thế cúi tối đa – ưỡn tối đa.

1.6.2.1.3 Phân loại các dạng trượt đốt sống thắt lưng

a Tiêu chí phân loại

Có 2 tiêu chí phân loại được sử dụng phổ biến hiện nay là phân loại theonguyên nhân và phân loại theo mức độ trượt đốt sống thắt lưng của đốt sốngtrượt so với đốt sống phía dưới

b Các phân loại phổ biến đang được sử dụng

Phân loại Wiltse-Newman

Phân loại của Wiltse-Newman dựa trên nguyên nhân gây trượt đốt sốngthắt lưng, có 6 loại:

- Trượt đốt sống bẩm sinh: Đây là loại trượt đốt sống do rối loạn pháttriển, xuất hiện từ thời niên thiếu, liên quan đến thiểu sản của phần trên xươngcùng Thường tiến triển Loại này bao gồm 2 phân nhóm:

+ Phân nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng ra sau, thường kèm theo gai đôi

+ Phân nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng vào trong

- Trượt đốt sống do khuyết eo Trượt đốt sống liên quan đến tổn thương

vùng eo, chia thành 3 phân nhóm:

+ Phân nhóm IIA: Khuyết eo do gãy mệt

+ Phân nhóm IIB: Loại trượt này do eo dài quá mức, được giải thích là

do sự gãy và liền xương vùng eo xảy ra liên tục

+ Phân nhóm IIC: Chấn thương gãy eo gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do thoái hóa: Thoái hóa cột sống, đặc biệt là thoáihóa đĩa đệm và mấu khớp làm mất tính bền vững vốn có của cột sống nêngây trượt

- Trượt đốt sống do bệnh lý: Các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc ung thư làmphá hủy cấu trúc của cột sống dẫn đến trượt đốt sống

- Trượt đốt sống do chấn thương: Chấn thương gây gãy cuống sống, mấukhớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống

- Trượt đốt sống sau phẫu thuật: Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cungsau mở rộng kèm theo cắt các mấu khớp dẫn đến trượt đốt sống, đặc biệt trênnhững bệnh nhân mất vững cột sống hoặc có tiềm tàng mất vững trước đó [5]

Hình 1.15 Phân loại trượt đốt sống thắt lưng theo Wiltse-Newman [5],[6]

Phân loại Meyerding

Phân loại của Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5 mức độxác định bằng tỷ lệ trượt dựa trên phim X quang quy ước (tư thế nghiêng) Tỷ

lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt

- Độ I: trượt 0-25% thân đốt sống

- Độ II: trượt 26-50% thân đốt sống

- Độ III: trượt 51-75% thân đốt sống

- Độ IV: trượt 76-100% thân đốt sống

- Độ V: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới [7]

Hình 1.16: Các mức độ trượt theo phân loại Meyerding [1]

Phân loại Taillard

Phân loại của Taillard chia chia trượt đốt sống thắt lưng thành 4 mức độtheo tỷ lệ phần trăm đốt sống trượt bị trượt ra ngoài so với mặt trên thân đốtsống dưới

- Trượt độ I: đốt sống trượt di lệch trong khoảng 25% so với đường kínhtrước-sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ II: đốt sống trượt di lệch từ 25% - 50% so với đường kínhtrước-sau mặt trên thân đốt sống dưới

- Trượt độ III: đốt sống trượt di lệch từ 50% - 75% so với đường kínhtrước-sau mặt trên than đốt sống dưới

- Trượt độ IV: đốt sống trượt di lệch lớn hơn 75% so với đường kínhtrước sau mặt trên thân đốt sống dưới [8]

Hình 1.17 Phân loại Meyerding (A) và phân loại Taillard (B) [7],[8]

1.6.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Được Hounsfield sáng chế năm 1971 với tên gọi là chụp cắt lớp vi tính

tỷ trọng.Chụp CLVT có độ nhậy cao trong phát hiện những biến đổi củaxương Chụp CLVT có thể phát hiện chính xác đường gẫy xương dù rất hẹp ởvùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương Tuy nhiên, TĐS là bệnh

lý có những biến đổi hình thái học của cột sống liên quan đến vận động.Trong khi đó, chụp CLVT sử dụng nhiều lớp cắt ngang cột sống ở trạng tháitĩnh nên không thấy rõ sự biến đổi của cột sống Hơn nữa, nó không giúp íchcho việc khảo sát mô mềm của cột sống, vì vậy chụp CLVT không phải là sựlựa chọn hàng đầu trong việc chẩn đoán TĐS

trượt