CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH CHẢY máu mũi DO TĂNG HUYẾT áp được PHẪU THUẬT nội SOI cầm máu tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆNTAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN THỊ THU HIỀNCHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU MŨI DO TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẦM MÁU TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆNTAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU MŨI

DO TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẦM MÁU TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆNTAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU MŨI

DO TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẦM MÁU TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆNTAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Điều dưỡng

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Phạm Trần Anh

Hà Nội - 2019

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chânthành tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Điều Dưỡng trườngĐại học Thăng Long, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập

Ban giám đốc, Khoa cấp cứu, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện TaiMũi Họng Trung ương đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình làm đề tài

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Trần Anhgiảng viên chính Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nôi một ngườithầy tận tụy đã dành nhiều tâm huyết và thời gian quý báu của mình, trực tiếphướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn bè, các em đã chia sẻ cổ

vũ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong giađình đã tạo mọi điều kiện, luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi để có đượcthành công như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2019

TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Thu Hiền

Tôi xin cam đoan đề tài “Chăm sóc người bệnh chảy máu mũi do tănghuyết áp được phẫu thuật nội soi cầm máu mũi tại khoa cấp cứu bệnh viện TaiMũi Họng Trung Ương” là do tôi thực hiện và các số liệu trong đề tài hoàntoàn chính xác, trung thực, chưa từng công bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thu Hiền

Động mạchHuyết áp tâm thuHuyết áp tâm trươngTăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Những ghi nhận về lịch sử nghiên cứu chảy máu mũi 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 Đại cương về bệnh tăng huyết áp [9], [25], [26] 4

1.2.1 Phân loại 4

Tăng huyết áp kịch phát là trường hợp HATT ≥ 220mmHg và hoặc HATTr ≥ 120 mmHg 4

1.2.2 Những yếu tố nguy cơ 4

1.2.3 Các giai đoạn của bệnh 6

1.2.4.Điều trị tăng huyết áp [30] 6

1.3.Những đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý và hệ mạch máu mũi 6

1.3.1 Những nét chính về đặc điểm giải phẫu của mũi 6

1.3.2 Giải phẫu mạch máu của hốc mũi 9

1.3.3 Giải phẫu chức năng hốc mũi 12

1.4 Nguyên nhân [1],[3],[19] 13

1.5 Đặc điểm lâm sàng của chảy máu mũi 14

1.5.1 Phân loại chảy máu mũi 14

1.5.2 Triệu chứng bệnh lý của CMM , 15

1.5.3 Các phương pháp xử trí CMM , 15

1.6.Các nguy cơ sau cầm máu 19

1.7 Điều trị sau phẫu thuật 19

1.8 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 19

1.8.1 Vai trò của việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cầm máu mũi [36] 19

1.8.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 20

1.8.3 Chăm sóc người bệnh giờ đầu sau phẫu thuật 21

1.8.4 Hướng dẫn chăm sóc người bệnh ngày đầu sau phẫu thuật 22

1.8.5.Chăm sóc người bệnh những ngày thứ 2, ngày thứ 3 cho đến khi ra viện 24

1.8.9 Chăm sóc về mặt tinh thần và giảm lo lắng cho người bệnh 25

1.9 Tư vấn người bệnh khi ra viện 26

1.10 Khung lý thuyết (Sơ đồ nghiên cứu) 27

1.11 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 28

Chương 2 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 30

2.6 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Phân bố về tuổi 34

3.1.2 Phân bố về giới 35

3.1.3 Phân bố về nơi sinh sống 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.2.1 Các dấu hiệu báo trước 36

3.2.2.Vị trí chảy máu múi 37

3.2.3 Thời điểm chảy máu 38

3.2.5 Tiền sử và điều trị tăng huyết áp 39

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.4 Một số yếu tố liên quan 42

3.4.1 Liên quan giữa mức độ chảy máu mũi và giới 42

3.4.2 Liên quan giữa chảy máu mũi và tiền sử bệnh tật 42

3.5 Đánh giá chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 45

3.5.1 Đánh giá mạch 45

3.5.2 Đánh giá nhiệt độ 45

3.5.3 Theo dõi huyết áp sau 3 ngày 45

3.5.4 Đánh giá mức độ đau theo nét mặt Wong – Baker 46

3.5.5 Đánh giá tình trạng rối loạn giấc ngủ sau 3 ngày phẫu thuật 47

3.5.6 Các dấu hiệu bất thường sau phẫu thuật 49

3.5.7 Mức độ tuân thủ chăm sóc mũi sau phẫu thuật 49

3.5.8 Thay đổi tâm lý người bệnh sau khi được nhân viên y tế tư vấn 50

CHƯƠNG 4 51

BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2 Giới 51

4.1.3 Nơi sinh sống 52

4.2 Đặc điểm lâm sàng 52

4.2.1 Các dấu hiệu báo trước 52

4.2.2 Vị trí chảy máu 53

4.2.3 Thời điểm chảy máu 53

4.2.4 Số lần chảy máu 54

4.2.5 Tiền sử và điều trị tăng huyết áp 54

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 54

4.3.1 Số lượng Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit 54

4.3.3 Chỉ số Ure, Creatinin 55

4.4 Một số yếu tố liên quan 55

4.4.1 Liên quan giữa mức độ chảy máu mũi và giới 55

4.4.2 Liên quan giữa chảy máu mũi và tiền sử bệnh tật 56

4.5.3 Theo dõi huyết áp sau 3 ngày 58

4.5.4 Đánh giá mức độ đau theo nét mặt Wong – Baker 59

4.5.5 Đánh giá tình trạng rối loạn giấc ngủ sau 3 ngày phẫu thuật 59

4.5.6 Các dấu hiệu bất thường sau phẫu thuật 59

4.5.7 Hướng dẫn chăm sóc mũi sau phẫu thuật 60

4.5.8 Thay đổi tâm lý người bệnh sau khi được nhân viên y tế tư vấn 60

4.5.9 Biến chứng chảy máu mũi sau phẫu thuật 60

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại THA 4 Bảng 3.1 Các dấu hiệu báo trước 36 Bảng 3.2.Tiền sử và điều trị tăng huyết áp 39

Bảng 3.3 Bảng công thức máu 40 Bảng 3.4 Phân loại men gan 41 Bảng 3.5 Chỉ số Ure, Creatinin 41 Bảng 3.6 Liên quan giữa mức độ chảy máu mũi và giới 42

Bảng 3.7 Liên quan giữa chảy máu mũi và tiền sử bệnh tật 42

Bảng 3.8 Liên quan giữa mức độ THA và mức độ CMM khi nhập viện 44

Bảng 3.9 Đánh giá mạch 45 Bảng 3.10 Đánh giá nhiệt độ 45

Bảng 3.13 Đánh giá tình trạng rối loạn giấc ngủ sau 3 ngày phẫu thuật

47 Bảng 3.14 Biến chứng chảy máu tái phát sau phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.1: Phân bố về tuổi của ĐTNC 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố về nơi sinh sống 35 Biểu đồ 3.4: Các dấu hiệu báo trước 37 Biểu đồ 3.5: Vị trí chảy máu 37 Biểu đồ 3.6: Thời điểm chảy máu 38 Biểu đồ 3.7: Số lần chảy máu 39 Biểu đồ 3.8: Tiền sử và điều trị tăng huyết áp 40 Biểu đồ 3.9:Liên quan giữa mức độ THA với mức độ chảy máu mũi 44

Biểu đồ 3.10: Theo dõi huyết áp sau 3 ngày 46 Biểu đồ 3.11: Đánh giá mức độ đau theo nét mặt Wong – Baker 47

48 Biểu đồ 3.12:Đánh giá tình trạng rối loạn giấc ngủ sau 3 ngày phẫu thuật

48 49

Biểu đồ 3.13:Các dấu hiệu bất thường sau phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.14 Mức độ tuân thủ chăm sóc mũi sau phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.15 Thay đổi tâm lý của người bệnh sau khi được tư vấn 50

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi [32] 7

Hình 1.2 Hệ thống động mạch vùng hốc mũi [32] 10

Hình 1.3.Điểm mạch Kiesselbach [32] 10

Hình 1.4 Các động mạch cung cấp máu [32] 11

Hình 1.5 Nhét meche mũi trước [42] 16

Hình 1.6 Nhét meche mũi sau [42] 17

Hình 1.7 Cầm máu bằng Merocel 19

Hình 1.8 Đo huyết áp 22

Hình 1.9 Hướng dẫn cách nhỏ thuốc 23

Hình1.10.Thang điểm mức độ đau theo nét mặt Wong – Baker [47] 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu mũi là một trong những cấp cứu thường gặp nhất trongchuyên ngành Tai Mũi Họng với nhiều mức độ và nguyên nhân khác nhau Chảy máu mũi chiếm vị trí thứ nhất về tần số gặp trong chảy máu đường hôhấp trên tự phát , Theo y văn thế giới báo cáo khoảng hơn 60% dân số từng

bị chảy máu mũi một lần trong đời nhưng trong đó chỉ có khoảng 6% cần đếnchăm sóc y tế , ,

Mức độ trầm trọng của Chảy máu mũi thường tùy thuộc vào vị trí,nguyên nhân của chảy máu mũi Chảy máu mũi trước chiếm tỷ lệ lớn, thườnglành tính và tự cầm Chảy máu mũi sau ít gặp hơn nhưng thường nặng dochảy máu nhiều hoặc vừa, hay tái phát, khó xử trí, gây nguy hiểm cho ngườibệnh [1], [3]

Có nhiều nguyên nhân gây nên Chảy máu mũi Loại chảy máu mũi xảy

ra sau chấn thương, sau can thiệp ngoại khoa ở vùng mũi xoang được gọi làchảy máu mũi gây nên Đa số các trường hợp chảy máu mũi xảy ra một cách

tự nhiên, có thể kèm theo bệnh cảnh tại chỗ (khối u) hoặc toàn thân (caohuyết áp, rối loạn đông máu) rõ ràng hoặc xác định được nhưng rất phức tạpđược gọi là chảy máu mũi tự phát [7], [8], [9]

Những năm gần đây cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, tăng huyết

áp đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, đây cũng là một trongnhững nguyên nhân thường gặp gây chảy máu mũi Tăng huyết áp gây tăng áplực máu đột ngột trong tình trạng mạch máu xơ vữa, lão hóa nên tính chất cogiãn mềm mại của thành mạch bị giảm đi không đáp ứng được sự thay đổinhanh chóng về huyết động học của dòng chảy gây chảy máu [10], [11], [12].Mặt khác đặc điểm cấu trúc của niêm mạc mũi và sự cung cấp máu phong phú

ở vùng này nên chảy máu mũi càng dễ xảy ra [13], [14] Thường chảy máu

mũii sau kéo dài, có tính chất tái diễn và xảy ra tự nhiên, có thể là dấu hiệu kèmtheo hoặc báo trước các tai biến mạch máu não gây nguy hiểm tới tính mạng.

Do đó việc chẩn đoán và chăm sóc chảy máu mũi do tăng huyết áp vẫn còn gặpnhiều khó khăn Ngày nay với sự ra đời và phát triển của kỹ thuật nội soi mũixoang đã đem lại những tiến bộ trong điều trị các bệnh lý mũi xoang nói chung

và trong chẩn đoán và điều trị chảy máu mũi do tăng huyết áp nói riêng

Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọngtrong điều tri, hạn chế tối đa các biến chứng giúp cuộc mổ đạt kết quả mongmuốn và giúp người bệnh hiểu và có kiến thức phòng tránh bệnh cho bản thân

và cộng đồng Hiện nay, tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu mộtcách hệ thống về quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soicầmmáu mũi trên bệnh nhân chảy máu mũi do tăng huyết áp

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Chăm sóc người bệnh chảy máu

mũi do tăng huyết áp được phẫu thuật nội soi cầm máu tại khoa cấp cứu bệnh viện Tai mũi họng Trung ương”.

Với hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh chảy máu mũi do tăng huyết áp từ tháng 01/2019 đến tháng 07/2019 tại khoa cấp cứu bệnh viện tai mũi họng trung ương.

2 Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh chảy máu mũi do tăng huyết áp

và một số yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những ghi nhận về lịch sử nghiên cứu chảy máu mũi

1.1.1 Thế giới

- Chảy máu mũi được đề cập trong y văn thế giới từ rất sớm, cách đây

2500 năm đã có 132 tác phẩm nghệ thuật mô tảhảy máu mũi [15]

- Từ thời Assyriens vào khoảng 600 năm trước Công nguyên đã đề xuấtnhét bấc để cầm máu mũi [16]

- Hyppocrate (640- 377 trước công nguyên) đã nhắc lại lợi ích của việcnhét bấc mũi trước và có lẽ là người đầu tiên nhấn mạnh việc ép cánh mũi đểcầm máu mũi [17]

- Trong tác phẩm The Paradise of Wisdome Alibn-Rabban Al-Tabiri(năm 850) đã viết một chương về chảy máu mũi trong đó ông cho rằngnguyên nhân chảy máu mũi là do phồng và vỡ mạch máu hoặc do giảm cácyếu tố cầm máu [18]

- Mahomed (1880-1881) đã đi tiên phong trong việc sử dụng huyết áp kếgiám sát người bị chảy máu mũi có liên quan đến cao huyết áp, ông kết luận

có mối liên hệ giữa cao huyết áp, chảy máu mũi và chảy máu não ở người caotuổi [17]

- Zuckerkandl đã nghiên cứu một cách cơ bản nguồn mạch máu nuôidưỡng mũi, đó là những cứ liệu quan trọng cho việc xác định vị trí và hướngdẫn xử trí chảy máu mũi bằng ngoại khoa [19]

- Qua thời gian, việc xử trí chảy máu mũi ngày càng được hoàn chỉnhnhư nhét bấc mũi sau (1731), thắt mạch (1868), nội soi cầm máu mũi (1956)

- Do lợi ích của phẫu thuật nội soi cầm máu mũi đã cho phép sử dụngphương pháp nội soi đông điện trong điều trị chảy máu mũi sau và ngày nayngười ta đã áp dụng những phương pháp hiện đại hơn như sử dụng qua đôngLaser qua nội soi và chụp mạch xóa nền để thắt mạch chọn lọc cầm máu [20]

1.1.2 Việt Nam

- Những năm 1960 kỹ thuật thắt động mạch hàm trong, động mạch bướmkhẩu cái đã được tiến hành tại BVTMH TW

- 1966, Phạm Kim, Nguyễn Đình Bảng đã áp dụng kỹ thuật tiêm thấmtrước để cầm máu mũi [21]

- Phẫu thuật nội soi cầm máu mũi đã được tiến hành ở Việt Nam từnhững năm 1993 và áp dụng tại BVTMH TW từ năm 1995 Hiện nay tại khoacấp cứu BVTMHTW kỹ thuật cầm máu mũi bằng đông điện dưới hướng dẫncủa nội soi đã được tiến hành rộng rãi và thu được nhiều kết quả tốt [22]

- Năm 2001, Nguyễn Thị Thanh Tâm đã nghiên cứu vai trò của nội soichẩn đoán vị trí và xử trí chảy máu mũi [23]

1.2 Đại cương về bệnh tăng huyết áp [9], [25], [26]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organnization, WHO) vàhội THA quốc tế đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu(HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg[36], [38], [48]

1.2.1 Phân loại

Theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008 [26]

Bảng 1.1 Phân loại THA

≥180

90-99100-109

≥110Tăng huyết áp kịch phát là trường hợp HATT ≥ 220mmHg và hoặcHATTr ≥ 120 mmHg

1.2.2 Những yếu tố nguy cơ

95% số THA ở người trưởng thành đều không có căn nguyên Tỷ lệ mắc

và mức độ THA phụ thuộc rất lớn vào yếu tố nguy cơ như:

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tuổi, giới, tiền sử gia đình,chủng tộc.

Các yếu tố nguy cơ thay đổi được: Béo phì, đái tháo đường, uốngrượu, hút thuốc lá,…

Một số yếu tố nguy cơ đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu:

• Tuổi: Nam giới ≥ 55 tuổi, nữ giới ≥ 65 tuổi Tuổi càng cao thì nguy cơmắc bệnh càng nhiều

• Giới tính: Nam giới có tỷ lệ THA nhiều hơn nữ giới

• Hút thuốc lá: Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải ở các tỉnh miền bắcnăm 2001-2002, hút thuốc lá có nguy cơ mắc THA lên 1,3 lần, tuy nhiên chưa

đủ ý nghĩa thống kê

• Béo phì: Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2003) cho thấynhững người có BMI ≥ 23 kg/m2 có nguy cơ THA cao hơn những người cóBMI < 18,5 là 2,78 lần

• Đái tháo đường và THA là 2 bệnh của xã hội hiện đại Theo nghiêncứu của Phạm Gia Bình: Ở những người có đái tháo đường thì nguy cơ THAgấp 1,5 lần so với những đối tượng có đường máu bình thường [27] Trongnhiều nghiên cứu khác của Nguyễn Lân Việt [28], Phạm Gia Khải [29], chưatìm được sự ảnh hưởng của đái tháo đường đối với THA

• Ăn nhiều muối: số lượng muối ăn hàng ngày quá cao là một trongnhững nguyên nhân gây THA

• Rối loạn lipid và lối sống lười vận động cũng ảnh hưởng không nhỏtới gia tăng tỷ lệ và mức độ tăng huyết áp

• Căng thẳng tâm lý trong nghiên cứu tại Viện Tim Mạch Việt Nam

về đặc điểm dịch tễ học và THA tại Hà Nội năm 1999 của Phạm Gia khảicho thấy mối liên quan giữa THA với căng thẳng tâm lý trong công việc làkhông chặt chẽ Nhưng trong nghiên cứu tại các tỉnh miền bắc năm 2001-

2002 người bị căng thẳng tâm lý có nguy cơ mắc THA cao hơn nhóm tâm

lý thoải mái [29]

1.2.3 Các giai đoạn của bệnh

• Theo quy định của tổ chức thế giới năm 1993, bệnh tăng huyết ápđược chia làm ba giai đoạn

• Giai đoạn 1: Khi bệnh tăng huyết áp chưa gây tổn thương thực thể rõ

ở các động mạch và các cơ quan khác

• Giai đoạn 2: Khi người bệnh đã gây ít nhất một tổn thương thực thểnhư dày thất trái, hẹp lan tỏa từng vùng các động mạch võng mạc khi soi đáymắt, nước tiểu có protein niệu…

• Giai đoạn 3: Khi đã có biến chứng tổn thương thực thể trên như cósuy tim trái, cơn đau thắt ngực, chảy máu mũi nhiều lần do tăng huyết áp, taibiến mạch máu não thoáng qua do tăng huyết áp…

• Phân loại như vậy giúp người thầy thuốc và người bệnh biết được tìnhtrạng nhẹ hay nặng để biết cách điều trị và phân cấp chăm sóc người bệnhgiúp cho người bệnh tránh được các tai biến nặng

1.2.4.Điều trị tăng huyết áp [30]

• Dựa trên các mức độ tăng huyết áp và sự hiện diện của các yếu tốnguy cơ khác với bệnh lý thần kinh, thận, tim mach

• Điều chỉnh lối sống: giảm cân để được cân nặng lý tưởng, tập thể dục

20 phút mỗi ngày, kiêng rượu bia, thuốc lá tránh stress

• Uống thuốc đầy đủ, đúng giờ theo đơn

• Đối với người bệnh CMM do tăng huyết áp việc điều trị thuốc hạhuyết áp là bắt buộc, mục tiêu điều trị HATT< 140mmHg và HATTR <90mmHg

1.3.Những đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý và hệ mạch máu mũi

1.3.1 Những nét chính về đặc điểm giải phẫu của mũi

Hốc mũi gồm hai hốc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách bởi váchngăn Vị trí của của hốc mũi nằm trên khoang miệng, ở dưới hộp sọ và bên

trong hốc mắt Phía trước hốc mũi tiếp nối với cửa mũi trước, phía sau mởxuống họng qua cửa mũi sau [22],[23],[31].

a) Tháp mũi được tạo bởi khung sụn gồm:

• Sụn vách ngăn: là tấm sụn thẳng ở chính giữa, ngăn cách 2 hố mũi

• Sụn lá mía: Nằm dọc bờ sau dưới sụn vách ngăn sau gai mũi

• Sụn cánh mũi: Nằm hai bên cánh mũi

• Sụn tam giác: Hai sụn bên hình tam giác nằm dưới xương chính mũi

- Hai xương chính mũi

- Phần mềm: tổ chức liên kết, cơ, da

- Màng sợi nối kết sụn và xương mũi lại với nhau

b) Hốc mũigồm 4 thành:

 Thành ngoài: Thành này được cấu tạo bởi xương sàng, xương hàm

trên, xương lệ, xương khẩu cái và trong chân bướm Thành này gồ ghề do cấutrúc của các cuốn và nghách mũi

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi [32]

 Cuốn mũi dưới: là cấu trúc đầu tiên quan sát khi tiến hành thămkhám nội soi mũi, dài khoảng 4,5cm Bờ tự do chia làm 3 phần: đầu, thân,đuôi Động mạch cuốn mũi dưới (nhánh động mạch bướm khẩu cái) đi từthành ngoài vào đuôi cuốn, niêm mạc phủ xương cuốn dưới có nhiều mạch

máu và tổ chức cương nó tạo nên hồ máu có tác dụng sưởi ấm không khí thởqua, do đó dễ bị chảy máu trong quá trình làm thủ thuật.

 Cuốn mũi giữa: dài khoảng 4cm, cũng chia làm 3 phần: đầu, thân,đuôi cuốn mũi giữa Thường có chiều cong lõm về phía đường giữa, tạo nênmột phức hợp lỗ nghách đủ rộng để dẫn lưu niêm dịch từ các nghách đổ ra.Cuốn mũi giữa tạo nên bản rộng che khe giữa, ở đây có các lỗ của xoang hàm,xoang sang trước và xoang trán đổ ra Ở phía trước đuôi cuốn 10-15mm caohơn bề trên cuốn giữa 5mm có lỗ bướm khẩu cái và động mạch cùng tên đi từtrong xương ra, đây là một trong những mốc giải phẫu quan trọng để tìm độngmạch bướm khẩu cái để cầm máu

 Cuốn mũi trên: cuốn dài 17mm, có lỗ xoang bướm nằm ở phần trênngách bướm sàng, phía trong đuôi cuốn trên vài mm, rồi đến lỗ các xoangsàng sau chui ra ở phía trước lỗ xoang bướm

- Ngách mũi dưới: nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi

- Ngách mũi giữa: là vùng giải phẫu quan trọng nhất trong phẫu thuật nộisoi chức năng mũi xoang

- Ngách mũi trên: thành trong của đường mũi trên tạo nên bởi cuốn trên,cuốn này đồng thời là thành ngoài của ngách bướm sàng và ở đường này có lỗ

đổ của các xoang sàng sau

- Khe khứu: là một khe hẹp nằm giữa phần cao của vách ngăn và phầntrên chân bám của cuốn mũi giữa

 Thành trên (vòm mũi) có hình máng chạy từ trước ra sau cong

xuống dưới gồm ba đoạn:

 Đoạn trán mũi (đoạn trước): đi lên trên và ra sau được cấu tạo bởixương chính mũi và gai mũi xương trán

 Đoạn sàng (đoạn giữa): đoạn này nằm ngang tạo bởi mảnh thủng củaxương sàng, tiếp theo là phần gồ lên của xương sàng ở đoạn tiếp giáp với thânxương bướm

 Đoạn bướm (đoạn sau): tạo nên bởi mặt trước và dưới của thân

xương bướm, đoạn phía trước thẳng, đoạn sau chếch xuống dưới, liên quantrực tiếp với xoang bướm, trong đoạn bướm trước có lỗ thông xoang bướm.

dài 5cm, tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên ở 2/3 trước với mảnhngang của xương khẩu cái ở 1/3 sau

 Thành trong hay vách ngăn mũi: Thành này được cấu tạo bởi xương

lưỡi cày ở phía trước dưới và mảnh đứng xương sàng ở phía sau trên, ở vùngtrước vách ngăn có điểm mạch Kisselbach

 Thành mũi trước rất đa dạng có tiền đình mũi và lòng mũi được ngăncách bởi tiểu trụ

 Lỗ mũi sau chạy từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, được ngăn cáchbởi bờ sau của xương lưỡi cày

1.3.2 Giải phẫu mạch máu của hốc mũi

Hệ mạch máu phong phú của hốc mũi được cấp bởi hai hệ thống ĐMcảnh ngoài và ĐM cảnh trong, trong đó cung cấp máu phần chính là độngmạch cảnh ngoài Hai trong tám nhánh của động mạch cảnh ngoài là ĐM hàm(động mạch hàm trong) và ĐM mặt (động mạch hàm ngoài) cung cấp máuphần chính cho hốc mũi [14],[30],[31]

Hình 1.2 Hệ thống động mạch vùng hốc mũi [32]

ĐM môi trên là nhánh của ĐM hàm ngoài đi ngược lên vào vùng tiềnđình mũi rồi tỏa ra nhiều nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách ngăn Sự hội tụgiữa những nhánh mạch máu nhỏ này với những nhánh từ hệ ĐM cảnh ngoàithông qua ĐM bướm khẩu cái và ĐM khẩu cái lớn với hệ thống ĐM cảnhtrong qua ĐM sàng trước, sự quy tụ của những mạch máu này nằm ở vùngphần trước dưới của vách ngăn mũi được gọi là điểm mạch KIESSELBACH[32] Hệ thống điểm mạch này bao gồm các mạch máu rất nông, nằm dướingay biểu mô mỏng

Hình 1.3.Điểm mạch Kiesselbach [32]

ĐM hàm (động mạch hàm trong) là một trong hai nhánh lớn của hệthống ĐM cảnh ngoài Ba đoạn giải phẫu phân chia được chú ý: Đoạn thứnhất nằm giữa ngành xương hàm dưới và dây chằng bướm hàm dưới Đoạnthứ hai nằm ngang mức cơ chân bướm, nơi đoạn thứ ba được xác định độngmạch dài khoảng 4mm từ khe bướm khẩu cái tới hố BKC Những nhánh của

ĐM hàm trong rất quan trọng trong chảy máu mũi bao gồm ĐM bướm khẩucái và ĐM khẩu cái lớn [33] ĐM bướm khẩu cái là nhánh tận của đoạn thứ ba

của ĐM hàm trong, nó chui qua lỗ BKC nằm ở giữa lỗ chân bướm hàm vàohốc mũi nằm sát ngay phía sau của bờ sau xoăn mũi giữa, nó chia thành cácnhánh ĐM mũi trong và ngoài, nhánh trong nằm phía trên hơn nhánh ngoài.Những nhánh mũi trong hay gọi là ĐM vách ngăn đi qua mặt trước dưới củaxương bướm đến phần sau vách ngăn nó trở thành ĐM vách mũi sau chiathành nhiều nhánh cung cấp máu nuôi dưỡng cho vách mũi, ĐM này nối với

ĐM cảnh trong qua ĐM sàng trước và sàng sau thông qua nhánh vách ngăn

Sự nối thông giữa ĐM vách mũi sau hệ thống ĐM cảnh ngoài qua ĐM môitrên và ĐM khẩu cái lớn Những nhánh mũi ngoài hay ĐM mũi sau trên làmột trong hai nhánh lớn cung cấp cho cuốn mũi giữa và dưới

Hình 1.4 Các động mạch cung cấp máu [32]

ĐM mắt là một nhánh của ĐM cảnh trong được tách ra ở ngang mứcmỏm yên trước ĐM mắt đi qua ống thị giác vào hốc mắt, ở đó nó chia làmmười nhánh, trong đócó hai nhánh chính là ĐM sàng trước và sàng sau,những

ĐM này chui qua những ống sàng tương nằm trong khối xoang sàng ở thànhtrong hốc mắt Cả hai ĐM này chạy theo hướng xuống dưới và vào trong tớiphần trên của hốc mũi, chia thành những nhánh ĐM vách mũi trong và ngoài.Những nhánh trong và ngoài của ĐM sàng trước cung cấp cho một phần batrước của thành mũi ngoài và trong, đặc điểm của CMM do động mạch sàng

trước là đột nhiên và không liên tục, chảy máu dai dẳng, khó cầm, trên thực tếkhó phân biệt CMM sau do ĐM sàng trước hay do ĐM bướm khẩu cái.Nhánh ngoài của động mạch sàng sau cung cấp cho khe mũi trên, còn nhánhtrong thì cung cấp phần tương ứng của vách ngăn, nằm phía sau động mạchsàng trước khoảng 1cm, trên thực tế hiếm khi thấy CMM do động mạch này

ĐM sàng trước nối với ĐM cảnh ngoài qua ĐM bướm khẩu cái, là nhánh tậncùng của ĐM hàm trong [14], [33]

Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng vai trò phụ trong chảy máu mũi CMM

do tĩnh mạch có thể gặp trong phẫu thuật cuốn mũi Hốc mũi có hai hệthống tĩnh mạch:

• Hệ nông: Đi cùng với động mạch rải rác trên khắp niêm mạc

• Hệ sâu: Tạo thành các tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống tĩnhmạch mà có cơ xếp thẳng góc với cốt mạc Tổ chức này có khả năng tích máulại và làm cho niêm mạc cương lên Tổ chức hang chỉ khư trú ở cuốn dưới, bờ

tự do và đuôi cuốn giữa

1.3.3 Giải phẫu chức năng hốc mũi

Về sinh lý hốc mũi được chia làm hai phần:

vào rãnh khứu được dẫn đến điểm khứu giác Rãnh khứu là một rãnh hẹptương ứng với phần trên của lồi tháp mũi Rãnh này bắt đầu từ vùng tiền đìnhmũi đi lên phía trên của đê mũi và phía trên của rãnh hình móc

Toàn bộ hệ thống mạch máu và cảm giác của rãnh khứu thể hiện sự liênquan chặt chẽ với vùng sọ mặt

rộng hơn nhưng khúc khuỷu do sự có mặt xương cuốn mũi Những xoang trán

và xoang hàm có lỗ đổ vào nhách mũi giữa, ống lệ tỵ đổ vào nhánh mũi dưới

là những đường thông thương với luồng không khí

ĐM nuôi dưỡng cho vùng naỳ là nhánh của ĐM khẩu cái ĐM sàng khẩucái được coi như là ĐM của tầng thở Những nhánh nhỏ có hình xoắn ốc

thuộc ĐM này đóng vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi độ dày niêmmạc mũi Những nhánh ngoài thì chi phối cho xương cuốn và khe cuốn.

Phân bố thần kinh: Nhánh cảm giác là dây thần kinh sang khẩu cái(nhánh tận cùng của dây thần kinh hàm trên)

1.4 Nguyên nhân [1],[3],[19]

a) Nguyên nhân tại chỗ

• Chấn thương: là một trong những nguyên nhân phổ biến gây CMM dotai nạn lao động, tai nạn sịnh hoạt chiếm khoảng 10,9%, tai biến phẫu thuậtcũng chiếm tỷ lệ 10,6%

• Viêm nhiễm tại chỗ như: Viêm mũi cấp, viêm xoang cấp, mạn, viêmmũi vận mạch

• Do dị vật lâu ngày gây nên phán ứng viêm và tạo thành các tổ chứchạt dễ chảy máu

• Khối u

- U lành tính: Polyp mũi xoang, u xơ vòm mũi họng…

- U ác tính: Ung thư vòm họng, ung thư hốc mũi, ung thư sàng hàm

• Tổn thương niêm mạc: do hít phải hóa chất độc như axit sunfuric,phosphorua, ammoniac , bệnh lý như giang mai, lao… gây loét chợt niêmmạc chảy máu mũi

• Dị hình vách ngăn: Các phình mạch trong hốc mũi dễ chảy máu khi bịsang chấn

b) Nguyên nhân toàn thân

• Bệnh của hệ tim mạch: Tăng huyết áp, xơ vỡ động mach, vỡ các phìnhmạch của hệ cảnh

• Bệnh của hệ máu: Các rối loạn yếu tố chảy máu, đông máu, giảm tiểucầu, suy tủy, bệnh bạch cầu cấp

• Bệnh mạn tính: Như xơ gan, suy thận, sốt rét ác tính, rối loạn chứcnăng đông máu gây chảy máu mãn tính

• Bệnh nhiều nguyên nhân khác: Dùng corticoid kéo dài, dùng chốngđông, thay đổi áp lực khí quyển, thay đổi thời tiết, khí hậu khô và lạnh quá

cũng là yếu tố thuận lợi làm tổn thương niêm mạc và mạng lưới mao mạchdẫn đến chảy máu mũi.

c) Chảy máu vô căn

Thường hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên chiếm 37,5%, CMM tự nhiên, sốlượng ít, thường hay gặp khi làm việc gắng sức hay đi ngoài nắng

1.5 Đặc điểm lâm sàng của chảy máu mũi

1.5.1 Phân loại chảy máu mũi

a) Theo mức độ chảy máu mũi

Mức độ mất máu được chia làm ba mức độ và chủ yếu dựa vào xétnghiệm huyết học tính tỷ lệ huyết sắc tố của người bệnh [40]

• Mức độ nhẹ: Máu chảy ít, có thể tự cầm, tình trạng toàn thân ít bị

ảnh hưởng, thường chảy máu ở điểm mạch, xét nghiệm máu tỷ lệHemoglobin ≥ 90 g/l

• Mức độ trung bình: Máu đỏ tươi chảy thành dòng, chảy tràn qua cửa

mũi trước hoặc xuống họng, người bệnh còn tỉnh táo, tiếp xúc được, xétnghiệm máu: 70g/l ≤ Hemoglobin ≤ 90g/l

• Mức độ nặng: Máu chảy thành dòng đỏ tươi, kéo dài nhiều lần Thường

do vỡ các động mạch lớn, mức độ mất máu nhiều, ảnh hưởng trầm trọng đếntình trạng toàn thân và người ta còn xếp vào diện chảy máu khó cầm

- Người bệnh hốt hoảng kích thích, vã mồ hôi, mặt xanh nhợt

- Mạch nhanh, huyết áp hạ

- Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, tỷ lệ ≤ 30g/l

- Hemoglobin ≤ 70g/l

b) Dựa vào vị trí chảy máu

Chỉ thực hiện với những trường hợp nhẹ và vừa, còn tiếp xúc, vào lúckhông chảy máu [32]

• Chảy máu mũi trước.

Chiếm tỷ lệ cao 80-90% [44] Để người bệnh ngồi dậy, đầu thẳng nhổhết máu để ngồi nguyên trong vòng 1-2 phút máu vẫn chảy ra lỗ mũi trước

• Chảy máu mũi sau.

Chiếm tỷ lệ thấp 10-17% [44], máu chủ yếu chảy xuống họng chảy ramũi trước ít, thường ở cuốn giữa và cuốn trên trong THA

• Chảy máu mũi trước và sau:

Bao gồm chảy máu ra cửa mũi trước và xuống họng, thường ít gặp hơnchiếm tỷ lệ khoảng 3%

• Chảy máu rỉ rả toàn bộ niêm mạc hốc mũi: thường gặp ở những ngườibệnh có bệnh về máu như bệnh bạch cầu cấp, suy tủy

1.5.2 Triệu chứng bệnh lý của CMM ,.

- Triệu chứng lâm sàng đa dạng tùy theo nguyên nhân, thường xảy ra

đột ngột

- Một số người bệnh có biểu hiện báo trước như: Nhức đầu, chóng mặt,

buồn ngứa mũi…

- Thường chảy máu đỏ tươi có thể chảy một bên hoặc hai bên nếu ít thì

chảy ra mũi trước, nhiều thì chảy cả ra mũi trước và xuống họng

- Trường hợp chảy máu rỉ rả lâu người bệnh có thể nôn ra máu hoặc đi

ngoài phân đen do nuốt máu vào dạ dày dẫn đến trụy mạch

1.5.3 Các phương pháp xử trí CMM ,

CMM là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng Đứng trước mộtngười bệnh chảy máu mũi người điều dưỡng cần tiến hành đồng thời xác địnhtình trạng chung của bệnh nhân, đánh giá mức độ mất máu và nguyên nhân xơlược báo bác sỹ để có hướng xử trí chính xác

- Nhanh chóng đánh giá tình trạng chung, mức độ mất máu và đưa ngườibệnh vào giường nằm đề phòng choáng và chống choáng

- Để người bệnh nằm phòng kín tránh gió lùa, đầu nghiêng về bênchảy máu

- Đo dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Chuẩn bị dụng cụ để cầm máu: như đè lưới, soi mũi, kẹp khuỷu, ốnghút, đèn clar, meche, hoặc merocel, xylocain 6%, củ ấu, nước muối sinh lý,một khay vuông, một khay quả đậu, hai bát kền.

- Chuẩn bị thuốc cầm máu, thuốc hạ huyết áp theo y lệnh của bác sỹ

- Động viên, giải thích cho người bệnh để họ bớt lo lắng, hoảng sợ khinhìn thấy máu chảy nhiều

- Khai thác diễn biến tiền sử, bệnh sử từ người bệnh và người nhà ngườibệnh một cách nhanh chóng (nếu có thể)

- Khám toàn thân một cách hệ thống, đánh giá mức độ mất máu dựa vàotình trạng toàn thân: da, niêm mạc, tinh thần,mạch, huyết áp, và các xétnghiệm cơ bản công thức máu, đông máu cơ bản, nhóm máu và một số cácxét nghiệm khác liên quan đến nguyên nhân

- Khám tại chỗ xác định vị trí chảy máu, tính chất của chảy máu, qua đómột vài trường hợp cho phép xác định được nguyên nhân Nhanh chóng xácđịnh cách cầm máu

a) Nhét meche mũi trước:

Hình 1.5 Nhét meche mũi trước [42]

Cách làm: Lấy bắc thấm dầu paraffin dài khoảng 40cm, rộng 1,5cm, đầu

tự do dài 15cm Dùng kẹp khuỷu nhét chỗ gập của bắc vào mũi qua ống soimũi sâu độ 7cm Như vậy hai đầu bắc sẽ ở ngoài cửa mũi tạo nên hình võng.Tiếp tục nhét đoạn dài vào hố mũi theo kiểu đàn xếp Bắt đầu từ phía sau trên,

sau rồi đến phía dưới, cuối cùng là phía trước ra đến tận tiền đình mũi Nênnhét chặt và không để khoảng trống [1],[3],[14].

b)Nhét meche mũi sau:

Hình 1.6 Nhét meche mũi sau [42]

Cách làm: Trước tiên gây tê niêm mạc mũi bằng nhỏ xylocain 6%, rồiđặt đầu ống sonde Nelaton vào hốc mũi đang chảy máu và đảy nhẹ xuốnghọng, người bệnh há miệng hoặc đè lưỡi, dùng kẹp lôi đầu sonde Nelaton rangoài qua miệng Buộc một đầu chỉ của cục gạc to vào ống sonde Nelaton rồikéo ngược sonde về phía mũi

Cục gạc lôi từ miệng vào họng rồi dùng ngón tay trỏ đưa hướng cục gac

về phía vòm mũi họng Khi đó cầm sợi chỉ kéo căng về phía trước để cục gạc

về phía vòm mũi họng Khi đó cầm sợi chỉ kéo căng về phía trước để cục gạcđược nút chặt ở cửa mũi sau Nhét đầy mecche vào hố mũi như nhét mechemũi trước Buộc chặt sợi chỉ vào cục gạc thứ hai ở trước cửa mũi để cố định

hai cục gạc, còn đầu chỉ còn lại lấy ra rồi cố định vào má (qua mép ngườibệnh) để sau này lấy ra được thuận lợi [1],[3],[5].

c)Cầm máu bằng bóng kép:

Năm 1937, M.P>Mezrin đã đưa ra kiểu nút mũi bằng bong kép, kiểucầm máu này đồng thời nút được cả mũi trước và múi sau Lấy chỉ lanh buộchai bóng cao su vào sonde Nelaton số 9 đường kính 3-4mm Khi bơm khôngkhí qua catheter có lỗ ở thành bên, cả hai túi cao su đều phồng căng và bịtchặt cả đường vào và đường ra của hốc mũi Phương pháp này dễ làm nhưngngười bệnh đau và không thấy thoải mái trong thời gian đặt [33]

d)Cầm máu bằng merocel:

Merocel là một loại chất liệu mới Methycelulose fiber được ép chặt vàkhô dóng sẵn trong gói đã tiệt trùng, rất dễ sử dụng, tiến hành nhanh, ít gâyđau đớn cho người bệnh, sau khi đưa vào mũi có thể làm ẩm hoặc bơm nướcmuối sinh lý làm miếng merocel nở ra theo hình dạng của hốc mũi và ép vàothành cuốn và vách ngăn làm ngưng chảy máu, thường được dùng trong chảymáu mũi trước và ít có giá trị cầm máu trong trường hợp chảy máu mũi sau[14]

Hình 1.7 Cầm máu bằng Merocel

e)Cầm máu vùng:

Khi tất cả các phương pháp trên thất bại ta tiến hành cầm máu vùng,việc lựa chọn các phương pháp tùy thuộc vào trang thiết bị trình độ chuyênmôn, đôi khi là thói quen [14]

- Thắt động mạch sàng trước và sàng sau qua đường cạnh mũi

- Thắt động mạch hàm trong theo đường xuyên qua xoang hàm sauphẫu thuật Caldwell – Luc [14]

1.6.Các nguy cơ sau cầm máu

- Dính cuốn mũi

- Viêm loét niêm mạc mũi do đặt meche nhiều lần

- Chảy máu mũi tái phát

1.7 Điều trị sau phẫu thuật

- Cho kháng sinh điều trị toàn thân

- Cho thuốc giảm đau, chống phù nề, thuốc an thần

- Cho thuốc nhỏ mũi cortiphenicol, nước muối sinh lý 0.9%

- Khám chuyên khoa tim mạch để điều trị huyết áp

1.8 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

1.8.1 Vai trò của việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cầm

máu mũi [36].

Chảy máu mũi do tăng huyết áp là bệnh cấp cứu, bệnh thường xảy ra độtngột có tính chất tái diễn nếu không được điều trị theo đúng phác đồ Sauphẫu thuật nội soi cầm máu mũi thì quy trình chăm sóc sau mổ đóng một vaitrò hết sức quan trong đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức về chămsóc, tư vấn như: chăm sóc mũi, theo dõi tình trạng chảy máu, dấu hiệu sinhtồn, hướng dẫn người bệnh thực hiện thuốc theo y lệnh đúng giờ, đúng liềuđặc biệt là thuốc huyết áp để duy trì huyết áp ổn định, chế độ ăn, chế độ sinhhoạt… giúp người bệnh hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra

1.8.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.

Phần quy trình chăm sóc dưới đây được trích dẫn theo quyết định số940/2002/QĐ- BYT ngày 22/03/2002 tập I “Hướng dẫn quy trình chăm sócngười bệnh” [46]

a) Nhận định tình trạng người bệnh:

- Tinh thần: Người bệnh có tỉnh táo hay không

- Tổng quan về da và niêm mạc: Xem người bệnh có da xanh, niêm mạcnhợt không để đánh giá tình trạng mất máu

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Hô hấp: Xem người bệnh có khó thở không

- Thể trạng, cân nặng: thể trạng mệt mỏi hay bình thường, cân nặng thế nào

- Tâm lý người bệnh: hốt hoảng, sợ hãi hay bình thường

b) Chẩn đoán chăm sóc:

- Nguy cơ sốc do mất máu

- Nguy cơ biến chứng do chưa kiểm soát được huyết áp

c) Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc:

- Trước phẫu thuật

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

+ Theo dõi tình trạng mất máu để xử trí cấp cứu kịp thời

+ Theo dõi các triệu chứng hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn + Theo dõi khó thở

+ Làm các xét nghiệm cơ bản, chụp XQ

+ Chuẩn bị người bệnh và hoàn thiện hồ sơ bệnh án để báo mổ

- Sau phẫu thuật

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3 lần/ngày

+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc tê, thuốc mê

+ Hướng dẫn người bệnh tư thế nằm đầu cao nghiêng về một bên (Nếu

có chảy máu thì đùn ra, không được nuốt)

+ Theo dõi chảy máu lại 3 lần/ngày (theo dõi nước bọt đùn ra, mét mũixem có thấm nhiều máu không)

+ Theo dõi mức độ đau sau phẫu thuật 2 lần/ ngày

+ Hướng dẫn cách chăm sóc mũi và nhỏ thuốc 2 lần/ ngày

+ Thực hiện thuốc đầy đủ, đúng giờ theo y lệnh 2 lần/ ngày

+ Giáo dục sức khỏe cho người bệnh 1 lần/ngày

d) Đánh giá:

Người bệnh sau khi được phẫu thuật nội soi cầm máu mũi được đánh giá làchăm sóc tốt khi:

- Người bệnh không còn chảy máu

- Các chỉ số huyết động được kiểm soát

- Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng

- Được nhân viên y tế chăm sóc và hướng dẫn đầy đủ sau phẫu thuật

1.8.3 Chăm sóc người bệnh giờ đầu sau phẫu thuật

Ngay sau khi đón người bệnh từ phòng mổ về khoa:

- Để người bệnh nằm đầu thấp nghiêng về bên chảy máu, nếu máu cóchảy xuống miệng không tự nuốt mà phải đùn ra (Theo dõi lượng máu chảy

để phát hiện sớm chảy máu lại)

- Theo dõi mức độ đau của người bệnh

1.8.4 Hướng dẫn chăm sóc người bệnh ngày đầu sau phẫu thuật.

- Sau khi đã cầm máu người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, yên tĩnh

- Dặn người bệnh nằm đầu cao nghiêng về bên chảy máu Nếu máu cóchảy xuống miệng không tự nuốt mà phải đùn ra (Theo dõi lượng máu chảy

để phát hiện sớm chảy máu lại)

- Đo dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày hai lần vào 8h và 14h.

- Theo dõi tình trạng chung của người bệnh như tinh thần, màu sắc da vàniêm mạc

- Theo dõi các dấu hiệu như: đau nhức đầu, đau nhức vùng chán (do chènmerche hoặc merocel)

- Hướng dẫn người bệnh ăn thức ăn dễ tiêu hóa, ăn nhiều hoa quả, tránhtáo bón

- Thực hiện thuốc đầy đủ, đúng giờ theo y lệnh

- Chế độ vệ sinh: Vệ sinh răng miệng sau mỗi lần ăn, vệ sinh thân thể, vệsinh cá nhân ngày 1 lần

- Động viên, giải thích, giúp đỡ người bệnh yên tâm, tránh lo sợ, nếu cầnbáo bác sỹ cho thêm thuốc an thần.

1.8.5.Chăm sóc người bệnh những ngày thứ 2, ngày thứ 3 cho đến khi ra viện.

- Mạch, huyết áp, nhiệt độ ngày 2lần (sáng 8h– chiều14h)

- Theo dõi nước bọt, theo dõi meche hoặc merocel mũi để xem mức độchảy máu

- Hướng dẫn người bệnh cách nhỏ nước muối 0,9% vào hai bên mechehoặc merocel 7-8 lần/24h để giữ ẩm và tránh khô niêm mạc mũi

- Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, đúng giờ đặc biệt là thuốc huyết áp

- Hướng dẫn người bệnh theo dõi tác dụng phụ của thuốc

- Hướng dẫn bệnh nhân tự vận động đi lại nhẹ nhàng trong phòng

- Hướng dẫn người bệnh nếu thấy máu chảy xuống họng cần phải đùnnhẹ nhàng, không khạc, báo bác sỹ ngay

- Tuân thủ chế độ gắng sức

- Tránh hắt xì hơi nếu có cơn cần hít sâu thở đều

- Tránh tác động mạnh vào mũi gây chảy máu lại

- Đánh giá tình trạng thiếu máu trên lâm sàng: người bệnh hốt hoảngkích thích, vã mồ hôi, da xanh, niêm mạc nhợt

- Theo dõi công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin nếu tỷ lệ Hemoglobin

< 70g/l báo bác sỹ để có chỉ định truyền máu

- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng

- Nhiệt độ > 39⁰C, mạch nhanh, hơi thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn

- Xét nghiệm công thức máu bạch cầu >15 T/l

- Theo dõi mức độ đau của người bệnh dựa vào thang điểm theo nét mặtWong – Baker

Không

đau

Hơiđau

Đaunhẹ

Đauvừa

Đaunặng

Đau khủngkhiếp

Hình1.10.Thang điểm mức độ đau theo nét mặt Wong – Baker [47]

- Chế độ ăn uống: hướng dẫn người bệnh ăn hạn chế muối trong 1 ngàynên ăn < 5 gam (kể cả muối trong thức ăn), ăn hạn chế mỡ, các chất béo độngvật, ăn thức ăn nhiều chất xơ dễ tiêu hóa ngoài ra nên ăn nhiều rau xanh,

uống nhiều các loại nước hoa quả, sinh tố

- Kiêng rượu bia, thuốc lá, chè đặc Tránh lao động trí óc căng thẳng, lolắng quá độ

- Chế độ vệ sinh: Vệ sinh răng miệng sau mỗi lần ăn, vệ sinh thân thể,

vệ sinh cá nhân ngày 1 lần

1.8.6 Chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật [47].

Sau phẫu thuật người bệnh phải nhét meche hoặc merocel chèn chặt haibên mũi để cầm máu nên làm cho người bệnh khó chịu, đau tức vùng mặt vàđau đầu Không những thế còn ảnh hưởng đến đường thở người bệnh phải hámiệng để thở gây khô họng dẫn đến ho

Người điều dưỡng cần theo dõi sát người bênh, hướng dẫn người bệnhcách thở bằng miệng, hướng dẫn cách nhỏ nước muối qua mũi đẻ làm ẩmmeche Báo bác sỹ cho thuốc ho, thuốc giảm đau, động viên, an ủi và giảithích cho người bệnh

1.8.7 Chăm sóc tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật

Vì phẫu thuật nằm trên đường hô hấp luôn có các vi khuẩn trí,vi khuẩnxâm nhập theo đường thở hoặc người bệnh không chịu nhỏ thuốc qua mechehoặc merocel mũi làm merocel khô cộng thêm các dich máu bị ứ đọng trongmũi gây nên tình trạng nhiễm trùng Nếu người bệnh có sốt >39oC kèm theongười mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi thường hay gặp ở ngày thứ 3sau phẫu thuật cần báo ngay bác sĩ để xử trí kịp thời

1.8.8 Đánh giá về rối loạn giấc ngủ sau phẫu thuật

- Người bệnh có nhét meche mũi gây cản trở đường thở kèm theo cơthể mệt mỏi do mất máu, môi trường sinh hoạt thay đổi dẫn đến rối loạngiấc ngủ, ngủ không ngon giấc, người điều dưỡng cần động viên tinh thầncho người bệnh

- Tạo cho người bệnh cảm giác yên tâm, tránh những lo sợ không đáng

có, tạo môi trường yên tĩnh để người bệnh có tinh thần tốt nhất vượt qua bệnhtật Báo bác sĩ để cho thêm thuốc an thần

1.8.9 Chăm sóc về mặt tinh thần và giảm lo lắng cho người bệnh.

- Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm, tin tưởng vào điều trị.

- Hướng dẫn cho người bệnh chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, cách chăm sócmũi, uống thuốc đầy đủ, đúng giờ

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh hiểu đượctầm quan trọng của bệnh và cách phòng chống các nguy cơ, biến chứng có thểxảy ra

- Bố trí phòng bệnh có đủ tiện nghi, rộng rãi, thoáng mát, yên tĩnh

- Luôn gần gũi, lắng nghe và chia sẻ những khó khăn, lo lắng của ngườibệnh để người bệnh tin tưởng vào nhân viên y tế

1.9 Tư vấn người bệnh khi ra viện

a) Chế độ dùng thuốc:

- Người bệnh phải uống thuốc đều đặn, đúng giờ, đúng liều, khôngđược bỏ thuốc hoặc uống dồn thuốc đặc biệt là thuốc huyết áp sẽ gây nguyhiểm đến tính mạng

- Hướng dẫn người bệnh đo huyết áp ngày 2 lần vào một giờ cố địnhtrong ngày

b) Chế độ ăn uống:

- Nhu cầu muối ăn trung bình của một người khoảng 15g/ ngày, trong đó

có tới 10g sẵn có trong thực phẩm tự nhiên, vì vậy chỉ nên bổ xung thêm 5gmuối tức là 1 thìa cà phê muối ăn/ ngày là đủ

- Nên ăn những thức mềm, dễ tiêu hóa, tránh bị táo bón Ăn nhiều rauxanh, chất xơ, ăn đầy đủ năng lượng và hoa quả tươi như đậu xanh, đậu hạtcác loại Hàng ngày nên ăn khoảng 55-85g các chế phẩm từ sữa như phomát,sữa chua hạn chế lipit và cholesterol, hạn chế calo nếu quá béo, nên ănnhiều cá, hải sản và giảm ăn các loại thịt đỏ như thịt bò, thịt lợn

- Mỗi ngày nên uống đủ 2lít nước/24h

c) Chế độ nghỉ ngơi:

- Tránh lao động trí óc căng thẳng, lao động chân tay nặng

- Tuân thủ chế độ tránh gắng sức

d) Chế độ tập luyện thể dục, thể thao:

Nên tập luyện thường xuyên với tần xuất và cường độ hợp lý như đi bộnhanh, chạy bước nhỏ, đạp xe đạp mỗi ngày từ 20-30 phút.

e)Chế độ vệ sinh:

- Hàng ngày vệ sinh răng miệng sau mỗi lần ăn xong,vệ sinh mũi họng,

vệ sinh thân thể

g) Tuân thủ chế độ chăm sóc mũi:

- Trong trường hợp còn meche hoặc merocel, về nhà tiếp tục nhỏ nướcmuối sinh lý 0,9% hoặc cortiphenicol và đến rút meche theo đúng hẹn

- Trong trường hợp mũi đã được rút hết merocel thì người bệnh phải bơmrửa nước muối 0,9% ngày 3-4 lần vào hai bên mũi theo hướng dẫn của cán bộ

y tế

- Tuyệt đối không được ngoáy mũi bằng vật cứng, không được cậy rỉ mũigây xước niêm mạc gây chảy máu

- Bỏ các thói quen xấu có hại như: Không nên uống rượu, bia, thuốc lá,

cà phê và các chất kích thích, không nên thức quá khuya hoặc dậy quá sớm,không nên làm việc quá sức người bệnh cần được nghỉ ngơi, thư giãn, tránhcăng thẳng, stress

- Tái khám và rút merocel theo đúng hẹn

- Nếu có bất thường đến khám lại ngay tại cơ sở y tế nơi gần nhất

1.10 Khung lý thuyết (Sơ đồ nghiên cứu)

Đánh giá tình trạng người bệnh và công tác chuẩn bị trước phẫu thuật

Khai thác tiền sử, bệnh sử, các triệu chứngĐánh giá công tác chuẩn bị trước mổ

Đánh giá tình trạng người bệnh và công tác chuẩn bị trước phẫu thuật

Khai thác tiền sử, bệnh sử, các triệu chứngĐánh giá công tác chuẩn bị trước mổ

Người bệnh được phẫu thuật nội soi cầm máu mũi

1.11 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu.

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương là Bệnh viện chuyên khoa đầunghành trong cả nước Bệnh viện đóng tại 78 đường Giải Phóng – quận Đống

Đa - Thành phố Hà Nội Bệnh viện có 23 khoa phòng trong đó có 13 khoalâm sàng chuyên điều trị các bệnh chuyên khoa sâu Khoa cấp cừu là mộttrong những khoa hàng ngày phải tiếp nhận rất nhiều người bệnh cấp cứu như

dị vật đường ăn, dị vật đường thở, chảy máu mũi, sẹo hẹp khí quản Với độingũ và bác sỹ được đào tạo cơ bản có trình độ chuyên môn cao đã điều trị,chăm sóc, cứu chữa được nhiều ca bệnh nặng Về mặt nghiên cứu, địa điểmnghiên cứu này có thể đảm bảo được tính khả thi về số lượng người bệnh, cóthể theo dõi, đánh giá một cách tương đối chính xác nên tôi đã chọn khoa cấpcứu là nơi làm địa bàn nghiên cứu khoa học

Đánh giá công tác chăm sóc

sau phẫu thuật ngày thứ nhất

Đánh giá công tác chăm sóc

sau phẫu thuật ngày thứ nhất

Đánh giá công tác chăm sóc sau PT ngày thứ 2, thứ 3 cho

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuậtĐánh giá mức độ đau sau phẫu thuậtRối loạn giấc ngủ sau 3 ngày phẫu thuậtTheo dõi các biến chứng sau phẫu thuậtMức độ tuân thủ chăm sóc mũi sau phẫu thuậtThay đổi tâm lý người bệnh sau khi được tư vấn