HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP(Acute Aortic Syndrome)

Phân loại Stanford - Đặc điểm hình ảnh học - Bóc tách vào động mạch thân tay đầu - Bóc tách vào động mạch chủ bụng - Vỡ vào màng ngoài tim và lồng ngực - Phân biệt phình có huyết khối và

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP

(Acute Aortic Syndrome)

Aortic Dissection, Intramural Hematoma and Penetrating Ulcer

Ferco Berger, Robin Smithuis, Otto van Delden

From the Radiology Department of the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

Lược dịch trong: Acute Aortic Syndrome (RADIOLOGY ASSISTANT).

Người dịch: Bác sĩ Nguyễn Việt Quang Học viên lớp CK1 cđhabvcr 2010.

Khoa CĐHA - BVTMAG

- Tên gọi hội chứng động mạch chủ cấp (Acute Aortic

Syndrome (AAS)) được dùng để mô tả 03 bệnh lý của động

mạch chủ ngực có liên quan đến cấp cứu:

Bóc tách động mạch chủ

Máu tụ trong thành

Loét thủng mảng xơ vữua

- Các bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng.

- CT là phương thức hình ảnh chính xác nhất trong chẩn đoán ban đầu, phân biệt và đánh giá giai đoạn.

-Bài viết này sẽ bàn về các đặc điểm hình ảnh và các bẩy quan trọng trong chẩn đoán

1 Protocol hình ảnh học

2 Phân loại HC động mạch chủ cấp:

2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection)

2.2 Tụ máu trong thành (Intramural Hematoma)

2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Penetrating Ulcer)

3 Phân loại Stanford

- Đặc điểm hình ảnh học

- Bóc tách vào động mạch thân tay đầu

- Bóc tách vào động mạch chủ bụng

- Vỡ vào màng ngoài tim và lồng ngực

- Phân biệt phình có huyết khối và bóc tách có huyết khối.

5 Tụ máu trong thành

6 Loét thủng mảng xơ vữa

- Đặc điểm hình ảnh học

- Các biến chứng

1 Imaging Protocol

- Phim không tiêm thuốc ĐMC ngực

- Phim có tiêm thuốc toàn bộ ĐMC, cung – các nhánh, các động mạch chậu

Thì động mạch 20 giây Thì tĩnh mạch 60 giây 100 ml Visipaque, 3 ml / giây

+ Để giảm thiểu các xảo ảnh:

- Thuốc nên tiêm bên tay phải

Bóc tách type A lan đến động mạch thân cánh tay – đầu.LEFT: Không nhìn thấy tổn thương khi tiêm thuốc bêntay trái

RIGHT: Nhìn thấy khi tiêm thuốc bên tay phải

2 Phân loại hội chứng động mạch chủ cấp

- Bóc tách động mạch chủ , máu tụ trong thành và loét thủng mảng xơ vữa là các bệnh lý riêng biệt (distinct) nhưng có liên quan gần với nhau

- Các bệnh này có chiến lược điều trị giống nhau.

- Nhiệm vụ chính của các bác sĩ hình ảnh là không chỉ phát hiện thể loại

bệnh nào gây ra các vấn đề lâm sàng mà còn phải phân biệt type A và B.

Typical Aortic Dissection, Intramural Hematoma and Penetrating Aortic Ulcer

Phân loại Stanford đã thay thế phân loại DeBakey.

Phương thức điều trị của 2 nhóm rất khác nhau:

Type A: điều trị ngoại khoa hoặc can thiệp nội mạch

Type B: điều trị nội khoa

1 Protocol hình ảnh học

2 Phân loại HC động mạch chủ cấp:

2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection)

2.2 Tụ máu trong thành (Intramural Hematoma)

2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Penetrating Ulcer)

3 Phân loại Stanford

4 Bóc tách động mạch chủ ngực

- Đặc điểm hình ảnh học

- Bóc tách vào động mạch thân tay đầu

- Bóc tách vào động mạch chủ bụng

- Vỡ vào màng ngoài tim và lồng ngực

- Phân biệt phình có huyết khối và bóc tách có huyết khối.

5 Tụ máu trong thành

6 Loét thủng mảng xơ vữa

- Đặc điểm hình ảnh học

- Các biến chứng

4 Bóc tách ĐMC - Aortic Dissection (AD)

- Bóc tách ĐMC ngực chiếm 70% AAS

- Tỉ xuất mắc bệnh: 1-10 : 100.000

- Hầu hết là nam giới

- Hiếm khi tuổi < 60 tuổi

- Căn nguyên do thoái hóa lớp áo giữa của thành mạch

Vấn đề xử trí dựa trên các thông tin sau đây:

- Type A hay Type B

- Vị trí chỗ vào - ra

- Các nhánh bên có liên quan, nơi xuất phát tạo lòng thật / giả

- Các cơ quan có nguy cơ (1/3 trường hợp tử vong là do suy cơ quan)

- Các biến chứng (vỡ, tắc động mạch vành, hở động mạch chủ, các biến chứng thầnkinh)

- Đường kính của lòng thật - lòng giả

- Sự uốn khúc của các mạch máu vùng chậu

LEFT: Bóc tách Type A với lá nội mạc thấy rõ bên trong cung động mạch chủ

RIGHT: Bóc tách Type B chỗ đi vào cách xa động mạch dưới đòn trái

Bóc tách Type B mũi tên màu xanh chỉ

chỗ đi vào của dòng máu Lòng giả mũi

tên màu vàng quấn quanh lòng thật

- Lòng giả quấn quanh lòng thật, to hơn do chịu

áp lực tâm thu liên tục lòng giả có dấu mỏ chim.( Beak-sign )

- Huyết khối luôn khư trú trong lòng giả, lòng giảtăng quan chậm hơn lòng thật

- Có thể có dòng chảy hay bị tắc do huyết khối.

- Tăng quang chậm hơn

- Quấn quanh lòng thật, có dạng mỏ chim (beak-sign)

- Có hình ảnh của phần collagen còn lại của lớp giữa (cobwebs – dấu mạng nhện –chỉ thấy ở lòng giả)

- Lớn hơn lòng thật

- Có hình vòng cung (Circular configuration) do liên tục chịu áp lực tâm thu

- Thường ở mặt trước và ngoài của cung ĐMC

- Thường là nơi xuất phát của động mạch thận trái

- Bao quanh lòng thật trong type A

Hình bên trái là AD với lòng giả lớn

Lòng thật bị ép thấy ở phía trong và sang hơn(tăng quang hơn) lòng giả

Huyết khối hình thành trong lòng giả

Lòng lớn hơn, có hình chêm (wedges)

Lòng giả thường ở phía ngoài của cung độngmạch

- Dấu hiệu mạng nhện trong lòng giả (cobwebs)

Nếu có 1 lòng được bao quanh bởi lòngkia thì lòng đó luông là lòng thật

Điều này hầu như chỉ xảy ra ở AD type A

Hình bên trái cho thấy AD type A cóđiểm khởi đầu ở động mạch chủ lên.Lòng thật được lòng giả bao quanh

Bóc tách liên quan đến động mạch thâncánh tay đầu.

Xem kỷ nhánh nào của cung động mạchchủ bị liên quan và chúng xuất phát từ

1) tĩnh = bóc tách liên tục vào động mạch nuôi (

thường được điều trị bằng đặt stent).

2) động = lá nội mạc treo lơ lửng phía trước lỗ bóc tách như màng che ( thường được điều trị bằng mở cửa sổ (fenestration)

-Điểm trở ra (re – entry) thường thấy ở các nhánh động mạch chậu.

- Nên cung cấp thông tin uốn cong ngoằn nghoèo và đóng vôi nếu phương pháp can thiệp nội mạch được nghĩ đến

Nếu không có tổn thương cơ quan đích và

sự tưới được duy trì đầy đủ, thì bóc táchđược xem là bóc tách riêng lẻ (alone)

Các bóc tách này trong một thời gian dàikhông để lại hậu quả lâm sàng nào Nhưhình bên trái bệnh nhân được theo dõitrong 2 năm

Có vài trường hợp bóc tách vẫn không thayđổi sau 5 năm theo dõi

LEFT: Dissected SMA

RIGHT: No change at 20 months follow up

Vỡ vào màng ngoài tim và lồng ngực.

Khi có bóc tách, nếu thấy dù một ít dịchtrong khoang màng tim, trung thất hay màng phổi thì nên nghĩ là có vỡ bóc tách Các trường hợp ở hình bên trái cho thấy

vỡ bóc tách với lượng máu tụ lớn ở các vịtrí vừa lưu ý trên

Tràn máu trung thất và màng phổi lượngnhiều gây xô đẩy trung thất, chèn ép cáctĩnh mạch phổi và động mạch chủ

Không thấy tràn dịch màng tim

Hình bên trái cho thấy bệnh nhân cónhiều huyết khối trong lòng giả.

5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng đaungực, bệnh nhân bị đau ngực cấp tínhtrở lại giống như lúc đầu

Khám lại thấy có dòng chảy tái phát(recurrence ) Có tràn dịch màng phổi.Bệnh nhân không được điều trị ngoạikhoa hay can thiệp nội mạch vì nhiều lý

do khác nhau Bệnh nhân được điều trịbảo tồn

Phình mạch có huyết khối verse bóc tách có huy ết khối.

Có thể gặp khó khăn trong phân biệtphình mạch có huyết khối và bóc tách cóhuyết khối trong lòng giả

Nếu có vôi hóa trong lớp nội mạc thì rấttốt cho phân biệt

Lòng giả đẩy lớp nội mạc bị vôi hóa

A false lumen displaces the intimalcalcifications

LEFT: Bóc tách có huyết khối trong lòng giả (Dissection

with a thrombosed false lumen)

RIGHT: Phình mạch có huyết khối bên trong với lớp nội

mạc bị vôi hóa (Aneurysm with thrombus on the inner

side of the intimal calcifications)

1 Protocol hình ảnh học

2 Phân loại HC động mạch chủ cấp:

2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection)

2.2 Tụ máu trong thành (Intramural Hematoma)

2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Penetrating Ulcer)

3 Phân loại Stanford

- Đặc điểm hình ảnh học

- Bóc tách vào động mạch thân tay đầu

- Bóc tách vào động mạch chủ bụng

- Vỡ vào màng ngoài tim và lồng ngực

- Phân biệt phình có huyết khối và bóc tách có huyết khối.

5 Tụ máu trong thành

6 Loét thủng mảng xơ vữa

- Đặc điểm hình ảnh học

- Các biến chứng

5 Tụ máu trong thành (Intramural Hematoma - IMH):

Tóm lược:

- Xuất huyết tự phát do vỡ các mạch máu nhỏ trong lớp áo giữa (vasa

vasorum in media)

- 13% trường hợp bóc tách không có dấu hiệu mất mạch chi.

- Rất khó phân biệt với huyết khối thành do bóc tách ( thrombosed AD verse intramural hematoma).

- Có thể dẫn tới bóc tách kinh điển (16 – 47)%.

- Phim CT không tiêm thuốc rất quan trọng Thường bị bỏ quên làm mất thời gian chẩn đoán.

- Tỉ lệ tử vong sau 1 năm # 25%.

Bác sĩ lâm sàng cần biết những gì:

Type A hay Type B

Sự hồi phục đường kính động mạch chủ về mức bình thường # 80% các trường hợp.Các yếu tố tiên đoán tử vong:

ĐMC lên > 5cm ĐK

Độ dày của lớp máu tụ trong thành > 2cm

Tràn dịch màng tim

IMH có thể tồn tại và diễn tiến thành phình hay loét thủng mảng xơ vữa (PAU)

Có PAU đi kèm làm cho tiên lượng xấu hơn

Hình bên trái là máu tụ trong thành, có đậm độ cao trên CT không tiêm thuốc

Classic example of IMH Hyperdense hematoma on NECT Intima calcifications

surround the true lumen

Cùng cas trên ở CT có cản quang.

Ghi nhận IMH không xoắn quanh lòng thật, như trong bóc tách kinh điển, yếu tố nàygiúp phân biệt 2 dạng bệnh này với nhau

Điều này không quan trọng, quyết định điều trị được dự trên đây là IMH type A hay Type B

Hình này không thấy tràn dịch màng tim

- Độ dày IMH < 2 cm khả năng phục hồi trở lại bình thường # 80%

IMH type B

1 Protocol hình ảnh học

2 Phân loại HC động mạch chủ cấp:

2.1 Bóc tách động mạch chủ (Aortic Dissection)

2.2 Tụ máu trong thành (Intramural Hematoma)

2.3 Loét thủng mảng xơ vữa (Penetrating Ulcer)

3 Phân loại Stanford

- Đặc điểm hình ảnh học

- Bóc tách vào động mạch thân tay đầu

- Bóc tách vào động mạch chủ bụng

- Vỡ vào màng ngoài tim và lồng ngực

- Phân biệt phình có huyết khối và bóc tách có huyết khối.

5 Tụ máu trong thành

6 Loét thủng mảng xơ vữa

- Đặc điểm hình ảnh học

- Các biến chứng

6 Loét thủng mảng xơ vữa:

(Penetrating Atherosclerotic Ulcer (PAU))

- PAU là loét mảng xơ vữa có bào mòn lớp nội mạc bên trong của thành ĐMC

- Bệnh ảnh hưởng đến lớp giữa và bị gây ra do máu tụ (hematoma) ở lớp giữa

Tóm lược:

- Bệnh nhân có xơ vữa động mạch toàn thân nặng

- Hiếm khi gây vỡ, tiên lượng xấu do mảng xơ vữa lan rộng gây suy cơ quan đích (VD: nhồi máu cơ tim)

- Là nguyên nhân thường gặp của phình động mạch chủ dạng túi

- Khư trú ở cung và đoạn xuống

- Thường có nhiều ổ PAU Nên thường không phẩu thuật được mà phải điều trị nội

khoa

Bác sĩ lâm sàng muốn biết những gì:

Type A hay Type B

Một ổ hay nhiều ổ

Có đi kèm với máu tụ (hematoma) trong thành không? Nếu không có IMH đi kèmthì PAU không gây triệu chứng trên lâm sàng

Các đặc điểm hình ảnh:

- Mảng xơ vữa có thể rộng với vôi hóa nhiều lớp áo trong

- Mảng xơ vữa có thể khu trú và vôi hóa cách khoảng lớp áo trong.

- Có dấu lỏm miệng (crater) và / hay dấu thoát mạch chất cản quang.

- Có IMH khu trú, lan rộng theo chiều dọc bị giới hạn bởi sự xơ hóa lớp áo giữa.

- Khả năng có tăng quang thành mạch

Các biến chứng:

- Tạo phình mạch dạng túi.

- Chèn ép các cấu trúc kế cận.

- Vỡ.

- Hầu hết bệnh nhân có tiên lượng xấu do mảng xơ vữa lan

rộng gây suy cơ quan đích

CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications

E Castañer et al, Radiographics 2003; 23:S93- S110

T.T Tsai et al Acute Aortic Syndromes Circulation 2005;112;3802-3813

D Mukherjee et al Aortic Dissection An Update Current Problems in Cardiology

J-K Song Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart 2004;90:368-371

A Evangelista et al Acute Intramural Hematoma of the Aorta A Mystery in evolution Circulation 2005;111:1063-1070

N Mangat et al Multi-detector row computed tomography: Imaging in