Đánh giá hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

Phản vệ có thể xảy ra ở mọi chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thần kinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy ra không chỉ ở trong bệnh viện mà còn xảy ra cả ở các cơ sở y tế tư nhân, tại nhà k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản vệ là một tình huống cấp cứu lâm sàng hay gặp trong các cơ sở y tế, diễn biến nhanh, phức tạp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong [1] Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân

Tỷ lệ phản vệ xuất hiện ngày càng tăng và được quan tâm nhiều hơn nhất là các nước công nghiệp phát triển Tỷ lệ phản vệ thay đổi theo từng nghiên cứu Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ là 49,8/100000 người/năm [2], một nghiên cứu khác ở Anh tỷ lệ này là 7,9/100.000 người/năm [3] Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng Thức ăn thường là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa tuổi trung niên Tại bệnh viện Bạch Mai xu hướng tỷ lệ phản vệ nhập viện ngày càng gia tăng, trong 5 năm

từ năm 2009 (0.056%) đến năm 2013 là 0,07 % [4]

Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ Các nguyên nhân được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt

Các đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong

da, uống, xông, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đặt âm đạo đều có thể gây phản vệ, tuy nhiên đường tiêm tĩnh mạch là nguy hiểm nhất

Phản vệ có thể xảy ra ở mọi chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thần kinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy ra không chỉ ở trong bệnh viện mà còn xảy ra cả ở các cơ sở y tế tư nhân, tại nhà khi dùng thuốc hoặc tiếp xúc

dị nguyên Ngày nay có nhiều thuốc mới, hóa mỹ phẩm lưu hành trên thị trường, người bệnh dễ dàng tự mua và dùng thuốc không đơn, tai biến do dùng thuốc là điều khó tránh khỏi, phản vệ có thể xảy ra bất kỳ lúc nào

Vì vậy phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản

vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 08/1999-TT-BYT từ năm 1999 [5] về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản

vệ tại các cơ sở y tế cho tới nay

Với những hiểu biết mới về sinh bệnh học, vai trò của Adrenalin trong cấp cứu phản vệ, diễn biến của phản vệ rất nhanh có thể chuyển ngay từ mức

độ nhẹ sang mức độ nguy kịch, khó lường trước Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân Do vậy sau nhiều năm nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai đã xây dựng phác

đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ vừa phân loại, vừa chẩn đoán và hướng dẫn xử trí cụ thể theo từng mức độ đơn giản, dễ áp dụng

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá hiệu quả

điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai" nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của phản vệ

2 Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ

1.1.1 Khái niệm

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy ra cấp tính, trên nhiều

cơ quan, gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau nhưng có đặc điểm chung

là xuất hiện nhanh và có thể dẫn tới tử vong [6]

Phản vệ (Anaphylaxis): là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của một phản ứng dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch immunoglobulin (IgE) xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ quan đích của cơ thể [7], [8], [9]

Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction): là phản ứng xảy ra không qua kháng thể IgE và không cần có tiếp xúc nhạy cảm từ trước Biểu hiện lâm sàng và hậu quả như phản vệ[8]

1.1.2 Vài nét về lịch sử, và các nghiên cứu về phản vệ

Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin

từ lòng trắng trứng: không có phản ứng gì xẩy ra Ba tuần sau ông tiêm lại lần thứ hai: con vật chết [10][11]

Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn đối với chó thí nghiệm: sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con vật thí nghiệm đã chết

Năm 1902, Richet và Portier tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khả năng miễn dịch của chó đối với độc tố một loài sứa biển Mọi người hy vọng có tình trạng miễn dịch với độc tố, nhưng thật bất ngờ: chó thí nghiệm bị sốc và chết sau vài phút Họ đặt tên cho hiện tượng này là sốc phản vệ (anaphylaxis

phản lại tác dụng bảo vệ) [10],[11] Từ đó, thuật ngữ sốc phản vệ được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới

Năm 1913 Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh…

Từ đó, một điều trở nên rõ ràng là mẫn cảm phản vệ là mắc phải, phải có tiếp xúc trước đó và một thời gian vài tuần cần thiết trước khi có thể gây đáp ứng phản vệ, và người ta cũng thấy là đáp ứng này có thể do rất nhiều loại chất ngoại sinh gây nên, bao gồm các protein và các chất có trọng lượng phân

tử thấp (ví dụ các thuốc) tác động như các hapten Về sau này, phản ứng phản

vệ được chứng minh là xuất hiện như một hậu quả của việc sản sinh các IgE đặc hiệu với KN trong quá trình mẫn cảm và có liên quan với phóng thích nhanh các chất trung gian hoá học được hình thành trước đó như histamin từ các mastocyte và bạch cầu ái kiềm., danh từ “phản vệ “được sử dụng đúng nhất

để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mà thường là xảy ra bất ngờ, mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm Thuật ngữ “phản ứng dạng phản vệ” (anaphylactoid reaction) cũng được giới thiệu để mô tả một hội chứng giống hệt về phương diện lâm sàng, có lẽ có liên quan với các chất trung gian hoá học tương tự song không qua kháng thể IgE [8][12][13]

1.1.2.1 Các nghiên cứu về phản vệ trên thế giới

Theo những dữ liệu công bố gần đây, tỷ lệ phản vệ ngày càng gia tăng trong những năm gần đây Một phần do khả năng chẩn đoán phản vệ có nhiều tiến bộ hơn trước Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất một lần phản vệ trong đời, riêng Châu Âu là 4-5 trường hợp phản vệ /10.000 dân mỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm

Tỷ lệ tử vong của phản vệ ước tính là 1% [14]

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra phản vệ là thức ăn, nọc côn trùng và thuốc Tần số chính xác của các loại nguyên nhân phụ thuộc và tuổi, địa lý, sự tiếp xúc, nó cũng phụ thuộc vào nguồn dữ liệu

Trong một nghiên cứu lớn gần đây 601 bệnh nhân bị phản vệ ở Mỹ có tới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc [15] Penicilin và nọc côn trùng vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất [16]

Thuốc cũng là nguyên nhân gây phản vệ hay gặp nhất Trong đó, các thuốc hay gặp phải kể đến kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc cản quang, thuốc gây tê, gây mê, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là hay gặp nhất [17]

Nghiên cứu của Liew WK và cộng sự năm 2009 cho thấy tại Úc, thuốc là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do phản vệ Trong 105 trường hợp phản vệ không do thức ăn thì có tới 64 trường hợp là do thuốc Nhóm tuổi tử vong cao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương tự ở cả nam và nữ [18] Penicilline là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi từ 60-

74 tuổi, tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 74 tuổi

Nghiên cứu của F Estelle và cộng sự năm 2001 so sánh về nồng độ hấp thu Adrenalin giữa tiêm bắp và tiêm dưới da, kết quả tiêm bắp thì nồng độ thuốc đạt được nhanh hơn và cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tiêm dưới

da, tiêm bắp đùi nồng độ thuốc cao nhất, từ đó đưa ra khuyến cáo tiêm bắp mặt ngoài đùi[18] Nghiên cứu của Simon G.A Brown năm 2005 về hướng dẫn chẩn đoán, phân mức độ phản vệ và điều trị, cách thức sử dụng Adrenalin tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch, liều lượng và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác[19]

Nghiên cứu ở Đức cũng cho thấy thuốc là nguyên nhân phổ biến gây phản vệ ở người lớn [20] Trong nhóm này, kháng sinh và thuốc chống viêm không steroid là nguyên nhân phổ biến nhất

Thức ăn là một nguyên nhân phổ biến gây phản vệ, tần số phụ thuộc vào từng nghiên cứu từ 2-4% [21] Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ nhỏ nhiều hơn người trưởng thành [22] Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ thường là các loại hạt và cây của chúng [20] Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thức ăn đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu Ví dụ, ở Australia, tỷ lệ này được ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca/ 100.000 dân mỗi năm, tăng 3,5 lần so với 11 năm trước đó Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thức ăn cao nhất (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân mỗi năm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập viện theo thời gian cũng cao nhất ở nhóm tuổi này Tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1,5 lần trong khoảng thời gian 8 năm, lên đến 2,6 ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 [23] Theo một nghiên cứu ở Đức, thức ăn là nguyên nhân hàng đầu gây phản

vệ ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra phản vệ [20]

Nghiên cứu dân số ở Mỹ cho kết quả dị ứng với các loại hạt ở trẻ em tăng từ 0,4% năm 1997 đến 0,8 % năm 2002[24]

Ở Úc, trong vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 trường hợp tử vong do phản vệ với thức ăn Trong số đó có 7 trường hợp thuộc nhóm 5-35 tuổi Trong tổng số 5007 ca phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm 1994 đến năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 0-4 tuổi và 15-29 tuổi Vai trò của giới phụ thuộc vào nhóm tuổi cũng được xác định: trong nhóm tuổi <

15 tuổi, tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ (1,5:1), ngược lại tỷ lệ nữ cao hơn nam (1,4:1) trong nhóm >15 tuổi Cũng trong nghiên cứu này đã xác định các loại hạt là nguyên nhân thức ăn phổ biến nhất (23%) theo sau là cá (18%), trứng (9%), sữa (8%) [18]

Tỷ lệ phản vệ do nọc côn trùng ở mỗi vùng địa lý khác nhau tùy thuộc vào khí hậu của từng vùng Ở Châu Âu tỷ lệ những phản ứng hệ thống do nọc

côn trùng vào khoảng từ 0,5-7,5% tùy từng vùng [20] Tỷ lệ phản vệ được ghi nhận khoảng 0,6 – 42% các trường hợp và thường thấp ở trẻ em

Trong những nghiên cứu dựa trên dân số mới nhất của phản vệ do bất kỳ nguyên nhân nào, phản vệ do nọc côn trùng chiếm khoảng 7,3-59% tổng số trường hợp được báo cáo [20]

1.1.2.2 Ở Việt Nam

Năm 1960, Võ Văn Vinh thông báo trường hợp phản vệ do penicilin đầu tiên Nghiên cứu về dị ứng thuốc ở Hà Nội của Nguyễn Năng An (1970- 1973) đã chỉ ra rằng tai biến dị ứng thuốc ngày càng tăng với nhiều loại thuốc nhưng chủ yếu là kháng sinh [11] Vì vậy, năm 1970, Bộ Y Tế đã có thông tư

về việc sử dụng kháng sinh hợp lý và yêu cầu làm test nội bì

Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (1978-1981) cấp cứu 31 trường hợp phản vệ do kháng sinh, với 7 trường hợp tử vong [25] Nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại Khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1981-1990), Lê Văn Khang cho thấy, trong số 295 người bệnh được khám và điều trị tại khoa này có 237 trường hợp dị ứng do kháng sinh với đặc điểm lâm sàng đa dạng (80,3%), tiếp đến là nhóm chống viêm không steroid và các thuốc khác Trong các thuốc kháng sinh gây dị ứng, penicilin chiếm vị trí hàng đầu (36,3%), rồi đến ampicilin (19,0%) [11][26]

Báo cáo của Vũ Văn Đính (1992-1994) 131 trường hợp phản vệ, trong đó

111 trường hợp do thuốc (84,73 %), 63 trường hợp do kháng sinh, đặc biệt penicilin gây ra 32 trường hợp phản vệ và tỷ lệ tử vong 13/111 (9,92% ) [25] Nghiên cứu của Mai văn Lục (2006) trong 63 trường phản vệ nguyên nhân do thuốc chiếm 61,9%; tỷ lệ tử vong 9,5%[27]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2014) có 275 bệnh nhân nguyên nhân phản vệ do thuốc chiếm 49,5%; tỷ lệ tử vong 1,8%[4]

Trong những năm gần đây, số lượng các trường hợp tử vong do phản vệ ngày càng tăng lên và được nhiều người quan tâm Theo Nguyễn Năng An, dị ứng thuốc chiếm tỷ lệ cao (hơn 8,5% dân số) tại nhiều địa phương, Trong đó, phản vệ chiếm khoảng 10% các trường hợp dị ứng thuốc, trong đó có khoảng 10% tử vong do phản vệ [28]

1.2 CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ

1.2.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE (Phản ứng quá mẫn)

Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này, phản ứng quá mẫn Type I (theo phân loại Gell và Coombs)

Bảng 1.1 Phân loại Gell và Coombs [29]

Một số loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác nhân sinh học ), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào ) gây ra phản vệ theo cơ chế này [14]

Kháng nguyên hòa

tan

Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên liên

quan n t b o

Kháng nguyên hòa tan

Kháng nguyên hòa tan

Kháng nguyên liên quan n t b o

Cytotoxins Các ch t trung gian hóa

h c Viêm m i d ng

S c ph n v Hen ph qu n

D ng m t s thu c (Penicilin, ) Ph n ng Arthus Viêm da d ng Hen ph qu n m n tính

Viêm m i d ng m n tính

Hình 1.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE (30)

Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của

dị nguyên đến tế bào T-helper( Th2) Th2 dưới tác động của IL4 và IL13 làm

tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte Tế bào plasmocyte này tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó[31] Các KT IgE này được gắn trên

bề mặt tế bào mast và tế bào basephil qua các receptor IgE (FcεR) ( những tế bào này có nhiều ở da, niêm mạc, mạch máu, khí phế quản, đường tiêu hóa ) Dựa vào ái lực, Fcε receptor chia thành hai loại: FcεRI và FcεRII FcεRI có ái lực cao, receptor này ở trên bề mặt các tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch [32] FcεRII có ái lực thấp, loại receptor có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào

Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN-KT trên bề mặt tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng thoát bọng ( vỡ hạt) từ tế bào mast giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học ( mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin , Chất hoạt hóa tiểu cầu: PAF – platelet activating factor, chất tác dụng chậm của phản vệ SRSA (Slow reacting substance of anaphilaxis) Adenylcyclase Enzym carboxypeptidase A3, chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [31]

Hình 1.2 Sự hoạt động và tiết chất trung gian của tế bào mast

(Theo R.Gordon, T.Ian,2000)

Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th2 sản xuất các cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [33] Thêm vào đó, FcεRII có ở trên bề mặt tế bào B, IgE cũng bám vào FcεRI trên bề mặt DCs và đơn bào Do đó làm tăng quá trình xử lý dị nguyên của DCs và trình diện kháng nguyên với Th [31][34]

Tyrosine và canxi kích thích tế bào mast và bạch cầu ưa base tăng tốc độ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, carboxypeptidase A3, chymase và proteoglycan Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [35] Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [36,37]

Phản ứng quá mẫn typ I còn có phản ứng pha muộn xuất hiện sau 12h sau khi tiếp xúc với dị nguyên trong đó tế bào T đặc hiệu với dị nguyên di cư và được hoạt hóa và tăng số lượng dưới sự ảnh hưởng của chemokines và các cytokines khác tại vị trí tiếp xúc với dị nguyên Trong phản ứng pha muộn có sự tham gia của các tế bào bạch cầu ưa base, bạch cầu ưa acid, tế bào mast, Th1[31]

6-1.2.2 Phản vệ không qua cơ chế miễn dịch IgE

Phản vệ còn do các cơ chế miễn dịch khác bao gồm dị nguyên kết hợp với kháng thể IgG, chúng hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ thống đông máu, và

có thể do những cơ chế khác chẳng hạn như khả năng gây độc, hoạt hóa tế bào T, giải phóng neuropeptide hoặc cơ chế tự miễn [36,38] Chẳng hạn, phản

vệ do sự hoạt hóa qua trung gian bổ thể, phức hợp miễn dịch phản vệ do truyền các chế phẩm máu) phụ thuộc vào các thành phần bổ thể được coi như

là độc tố phản vệ (anaphylatoxin) (C3a và C5a) Những thành phẩn này có thể trực tiếp làm tăng tính thấm thành mạch (gây ra hạ huyết áp hoặc sốc) và tăng

co bóp cơ trơn (gây co thắt phế quản và suy hô hấp) cũng giống như các tác dụng của tế bào mast và/hoặc bạch cầu ưa base [39] Phản vệ do heparin cũng theo cơ chế hoạt hóa hệ thống bổ thể dẫn đến hình thành kallikrein và bradykinin, cũng như độc tố phản vệ C3a, C5a và hệ thống đông máu thông qua yếu tố XII [35] Nhiều tác nhân gây phản vệ còn hoạt động thông qua nhiều cơ chế

Mặc dù định nghĩa hiện tại của phản vệ đặc trưng bởi thuật ngữ “phản ứng dị ứng” nhưng một số tác nhân gây phản vệ hoạt động không theo cơ chế miễn dịch như: như phản vệ do luyện tập, tiếp xúc với không khí lạnh hay nước lạnh, một số loại thuốc (opioids, vancomycin, ức chế COX-1 ), nọc côn trùng [39] Cơ chế chính xác mà theo đó những yếu tố này hoạt hóa trực tiếp

tế bào mast vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn Một số tác nhân hoạt động thông qua cơ chế hoạt hóa các receptor đặc hiệu (opioids ) nhưng một số có thể không Hoạt động của tế bào mast và bạch cầu ưa base theo cơ chế này cũng chưa được hiểu biết đầy đủ [39] Một số tác nhân như nọc côn trùng, một số thuốc hoạt động thông qua nhiều cơ chế [38]

Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân Hiện nay, cơ chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng Người ta nghĩ nhiều liên quan đến những rối loạn dòng tế bào mast, bệnh mastocytosis [14]

Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của phản vệ chỉ

về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định Bởi vì biểu hiện lâm sàng

và hậu quả của hai loại này giống nhau Hơn nữa những chất gây giải phóng histamin cũng có thể một kháng nguyên thực thụ

Hình 1.3 Sinh lý bệnh phản vệ [8]

1.3 HẬU QUẢ CỦA PHẢN VỆ

Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ tế bào mast và basophils như :

Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù niêm

mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù, sẩn ngứa, ban đỏ [40]

Serotonin: gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co

thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh ngoại biên gây ngứa

Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn Histamin, giãn mạch, hạ

huyết áp, tăng tính thấm thành mạch

Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng phế quản

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF): ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu

giải phóng Histamin và các mediators khác, làm tăng tính thấm thành mạch,

co thắt cơ trơn và phế quản

Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của Histamin Chất phản ứng chậm của phản vệ (SRSA): Làm tăng tính thấm thành

mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản

Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:

- Ở hệ tuần hoàn: làm giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản nhanh làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn

- Ở hệ hô hấp: làm tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù họng, hạ họng, phù nề thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp

- Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút thần kinh ngoại biên mày đay, ban đỏ, ngứa

Nếu chẩn đoán và xử trí phản vệ chậm dẫn tới tử vong do:

+ Hô hấp: Tắc nghẽn đường thở: phù miệng, lưỡi, phù hạ họng, thanh quản, co thắt phế quản

+ Tuần hoàn: giãn mạch nặng, thoát quản nhanh và mạnh, trong 10 phút đầu có thể làm giảm 35% khối lượng tuần hoàn gây tụt HA, trụy tim mạch, co mạch vành, thiếu máu cơ tim[41]

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm:

 Xảy ra đột ngột, không dự báo trước

 Tình trạng nguy kịch

 Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng

Hoàn cảnh xuất hiện:

 Các dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên như tiêm truyền thuốc, chế phẩm máu, ăn thức ăn, côn trùng đốt… từ một vài phút đến hàng giờ[6]

 Rất hay gặp các biểu hiện xảy ra trong vòng 1 giờ với các triệu chứng không đặc hiệu và không hằng định khiến bệnh nhân khó chịu

 Các triệu chứng sau đã được báo cáo: lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt, trống ngực, tê bì, ù tai, ho, hắt hơi, cảm giác khó thở

 Một số biểu hiện khác ít gặp hơn như nôn, đau quặn bụng, ngứa

 Dấu hiệu ở da, đường hô hấp trên và dưới, hệ thống tuần hoàn, tiêu hoá

có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau Rối loạn hệ thống

tuần hoàn và hô hấp là nổi bật nhất 42 43

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của phản vệ: thường được chia thành 2 thể chính

Phản vệ với các dấu hiệu suy tuần hoàn cấp nổi bật:

 Biểu hiện suy tuần hoàn rõ rệt và nặng: các triệu chứng xuất hiện đầu tiên là đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mặt tái nhợt, vã mồ hôi lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, có thể loạn nhịp tim, huyết

áp tụt có khi không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu

 Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, đái ỉa không tự chủ và tử vong nhanh chóng trong vài phút do ngừng tim nếu không được xử trí kịp thời

 Trong một số trường hợp: bệnh nhân chỉ có biểu hiện trụy mạch mà hoàn toàn không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng ở da, niêm mạc hoặc ở tiêu hóa với tiến triển thuận lợi hơn nếu được xử trí đúng, sớm theo phác đồ cấp cứu phản vệ

Phản vệ với các biểu hiện hô hấp nổi bật:

 Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp, gây tắc nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu tuần hoàn lại không quá nặng nề

 Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, nói khó, khàn tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh toàn thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản Tình trạng này có thể gây ngạt thở cấp và xanh tím

 Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, phù khoảng kẽ gây phù phổi

 Hậu quả gây giảm oxy máu cấp, đặc biệt là thiếu oxy não, ở giai đoạn đầu có thể kích thích hệ thần kinh giao cảm làm cho mạch nhanh, huyết

áp tăng, ở giai đoạn muộn hơn sẽ gây tụt huyết áp

Các biểu hiện khác của phản vệ: có thể gặp 1 hoặc nhiều trong các triệu

chứng sau

+ Triệu chứng ở da, niêm mạc:

Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân

Tình trạng mày đay

Phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, nếu nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh quản, phù nhanh toàn thân Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn không có biểu hiện triệu chứng ở da và niêm mạc[44] Chỉ có khoảng 80% bệnh nhân có triệu chứng ở da, niêm mạc

+ Triệu chứng ở tiêu hoá: đau quặn bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, do tăng tiết dịch và tăng co thắt cơ trơn đường tiêu hóa gây nên

+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương:

Người bệnh thấy bứt rứt, khó chịu, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nếu nặng thì kích thích vật vã, co giật, hôn mê Các triệu chứng này là hậu quả do tế bào não thiếu oxy gây nên

 Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân có triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, suy hô hấp

Hình 1.4 Mày đay, phù mạch

Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng phản vệ

Hô hấp Phù miệng, lưỡi, nói khàn, co thắt thanh quản, nói khó,

thở khò khè, ho khan từng cơn, tím tái, suy hô hấp

Tim mạch Đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mạch nhanh, nhịp

chậm (ít xảy ra), loạn nhịp, Hạ huyết áp, Suy tuần hoàn

Da, niêm mạc

Ban đỏ, ngứa tại chỗ, nặng ngứa toàn thân, mày đay, phù mạch, ban dạng sởi phù nề xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt

Tiêu hóa Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy

Đại tiểu tiện không tự chủ,

Thần kinh Đau đầu, thay đổi nhận thức, lo lắng, khó chịu hoa mắt,

giai đoạn muộn

Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân

có triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, suy

hô hấp

1.5 XÉT NGHIỆM

1.5.1 Xét nghiệm cơ bản

 Giai đoạn sớm: thường chưa có biểu hiện thay đổi nhiều và không đặc hiệu

 Giai đoạn muộn: Cô đặc máu với giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng ure, hematocrit, tăng thông khí nguồn gốc trung ương gây kiềm hô hấp, Tình trạng toan chuyển hoá hay tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch, suy hô hấp, suy thận tăng dần

1.5.2 Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ

Để phục vụ cho chẩn đoán hồi cứu, còn chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban

đầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng

- Nồng độ tryptase toàn phần trong máu:

+ Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng

+ Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn phản vệ và so sánh

+ Nồng độ tryptase tăng hỗ trợ chẩn đoán phản vệ do nọc côn trùng hoặc

do dùng thuốc đường tiêm và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp Trong phản

vệ do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân huyết áp bình thường thì nồng độ tryptase trong giới hạn bình thường [14]

1.6 CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ

1.6.1 Trên thế giới

+ Chẩn đoán xác định: Theo tác giả Samson chẩn đoán xác định phản vệ khi

có một trong ba tiêu chuẩn sau [6]:

1 Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi )

và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu )

b Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ )

2 Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên

a Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưng môi, lưỡi )

b Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu )

c Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ )

d Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn )

3 Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

a Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi

b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu

* Lưu ý:

- Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi huyết áp tâm thu:

+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg

+ Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [ 2 x tuổi])

+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg

- Ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hơn là tụt huyết áp hoặc sốc, và biểu hiện ban đầu thường gặp nhịp tim nhanh hơn tụt huyết áp Nhịp tim bình thường của trẻ theo lứa tuổi:

+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút

+ Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút

+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút

+ Chẩn đoán mức độ: có nhiều cách phân chia mức độ khác nhau

- Theo tác giả Brown SGA chia làm 3 độ[45]

2 Trung bình (bắt đầu có dấu

hiệu ở đường hô hấp, tim mạch

hoặc tiêu hóa

Khó thở, thở khò khè, thở rít, buồn nôn, nôn, chóng mặt, mệt xỉu (trước khi ngất) Nhìn đôi, chẹn ngực hoặc đau bụng

3 Nặng (thiếu Oxy, tụt HA, hoặc

dấu hiệu thần kinh)

Xanh tím hoặc SpO 2 < 92%, tụt HA, lẫn lộn, trụy mạch, mất ý thức hoặc đái không tự chủ

Theo hội Gây mê hồi sức pháp phản vệ được chia làm 4 độ[41]

Độ Triệu chứng lâm sàng

I dấu hiệu ở da, niêm mạc nói chung

II ảnh hưởng tới chức năng tạng( ít nhất 2 tạng)

III ảnh hưởng tới chức năng nhiều tạng, đe dọa tính mạng và cần

IV Ngừng tuần hoàn/ hô hấp

Theo tác giả Ring J chia làm 4 độ[46]:

Sổ mũi Nói khàn Khó thở

Nhịp nhanh Thay đổi huyết

áp Loạn nhịp

tự chủ Tiêu chảy

Phù nề thanh quản

Co thắt thanh quản Tím tái

tự chủ Tiêu chảy

Suy hô hấp Suy tuần hoàn

Nhận xét: chẩn đoán phản vệ theo những tiêu chẩn ở các tình huống trên thì phản vệ đã có biểu hiện lâm sàng ít nhất từ 2 cơ quan trở lên hoặc phản vệ đã

ở mức độ đã ảnh hưởng tới chức năng của cơ quan, diễn biến của phản vệ rất thất thường, phức tạp, khó lường trước từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch

Do vậy cần phải chẩn đoán sớm ngay từ những triệu chứng đầu tiên, chưa ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan

Việc phân loại mức độ nặng của phản vệ của các tác giả trên thế giới ở nhiều loại khác nhau, cách để nhận biết giữa các mức độ nhiều khi không rõ ràng và cách xử trí phản vệ ở từng mức độ cũng khác nhau Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của phản vệ xảy ra không đầy đủ và hằng định, thay đổi

và diễn biến liên tục ngay cả khi các triệu chứng ban đầu thường nhẹ, có thể tiến triển nhanh chóng đến mức độ nặng hoặc nguy kịch, khó dự đoán và lường trước được Do vậy sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị không thích hợp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong [47], do vậy cần phải coi cấp cứu phản vệ nhanh, khẩn trương như cấp cứu ngừng tuần hoàn

1.6.2 Ở Việt Nam: theo thông tư 08/1999-TT-BYT[5]

Chẩn đoán xác định phản vệ khi:

Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:

- Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ), tiếp đó xuất hiện triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan:

- Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được

- Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở

- Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ

- Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê

- Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật

Nhận xét: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí theo thông tư này không chia độ, điều trị phản vệ thường ở giai đoạn sốc

Trong xử trí cấp cứu phản vệ để tiến hành được nhanh chóng, thuận tiện,

để cho dễ nhớ, dễ nhận biết, điều trị sớm theo từng mức độ của phản vệ, khoa

Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ chia phản vệ làm 3 mức độ như sau[48]:

• Nhẹ : Chỉ có các triệu chứng:

+ Mày đay, ngứa

+ Đỏ da toàn thân

+ Phù da, niêm mạc tại chỗ

• Nặng : Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

+ Khó thở, thở rít, giọng khàn

+ Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy

+ Phù nhanh toàn thân

+ HA chưa tụt hoặc tăng

+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc

• Nguy kịch: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

+ Tụt HA, khó thở tăng

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm

+ Giảm hoặc mất ý thức

+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt

Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng cần được phân biệt với phản vệ:

 Các bệnh cảnh lâm sàng gây mất ý thức:

 Ngất do phản xạ phế vị: nôn, da xanh tái, nhịp tim chậm

 Nhồi máu cơ tim và loạn nhịp chậm

 Cơn co giật

 Bệnh cảnh suy hô hấp cấp:

 Cơn hen phế quản ác tính

 Viêm thanh môn cấp

 Dị vật đường thở

 Nhồi máu phổi

 Những bệnh lý gây biểu hiện da và hô hấp giống như phản vệ:

 Hội chứng tăng mastocyte

- Trong cơ thể Adrenalin được tổng hợp từ tyrosin hoặc phenylamin

- Bị tiêu huỷ bởi men tiêu hoá và gan nên không dùng bằng đường uống Hấp thu tốt qua đường tiêm và khí dung

- Qua được rau thai, sữa mẹ song không qua được hàng rào máu não

- Thoái hoá: Thời gian bán thải rất ngắn 2-3 phút, khi vào cơ thể bị phần lớn bị chuyển hoá tại gan do các men: COMT (Catechol-oxy-methyl-transferase) hoặc MAO (Mono amine oxidase ) thành các sản phẩm bất hoạt VMA (Vanillomandelic acid), Meta adrenalin rồi thải qua nước tiểu

Một phần được tái hấp hấp thu vào các đầu tận của thần kinh giao cảm, một phần nhỏ được thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất [50]

 Dược lực học

* Trên hô hấp:

- Giãn cơ trơn phế quản do kích thích thụ thể 2 giao cảm, co các tiểu động mạch do kích thích thụ thể α, ở bệnh nhân co thắt phế quản, adrenalin làm giãn phế quản giảm bớt xung huyết và phù nề phế quản do vậy làm tăng thể tích khí lưu thông và dung tích sống, tăng cung lượng dòng khí thở ra [25],[52]

- Ức chế giải phóng histamin từ tế bào Mast, đối kháng tác dụng của histamin trên tế bào đích, do vậy có tác dụng phục hồi tình trạng co thắt, giảm phù nề, giảm tăng tiết phế quản do histamin gây ra [49],[50]

* Trên tim mạch:

- Tăng tần số tim, tăng tính co bóp cơ tim do kích thích thụ thể 1 ở nút

xoang và cơ tim, làm tăng cung lượng tim, tiêu thụ oxy cơ tim, công tim, song lại làm giảm hiệu quả hoạt động của cơ tim [49],[51]

- Tăng tính kích thích cơ tim ở liều cao hoặc khi dùng trên bệnh nhân có bệnh tim từ trước (suy tim), thuốc làm tăng tính kích thích cơ tim có thể gây rung thất, ngoại tâm thu thất Trên bệnh nhân vô tâm thu, adrenalin có thể lặp lại nhịp xoang

cả huyết áp tối đa và tối thiểu, thay đổi huyết áp trung bình [49],[51]

* Tác dụng khác:

- Tăng đường máu do làm tăng tiêu huỷ glycogen ở gan, cơ, ức chế vận chuyển glucoza qua màng tế bào, ức chế tụy giải phóng insulin

- Giảm kali máu

- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp

- Đau đầu, run tay chân

- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi

 Chỉ định lâm sàng

- Là thuốc có chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ, nó có tác dụng đảo ngược ngay lập tức tiến triển của phản vệ, cải thiện ngay tình trạng hô hấp, tuần hoàn và các dấu hiệu ngoài da [6],[53]

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn

- Tình trạng co thắt phế quản trong HPQ, COPD

- Cầm máu và gây tê tại chỗ

 Tác dụng phụ và tai biến:

* Trên tim mạch:

- Mạch nhanh, đánh trống ngực, ngoại tâm thu thất

- Làm nặng thêm hay làm xuất hiện các cơn đau thắt ngực trên bệnh nhân có bệnh mạch vành từ trước

- Tăng huyết áp, có khi gây phù phổi cấp

- Co thắt mạch ngoại vi tại chỗ tiêm hoặc các chi, phủ tạng

* Ngộ độc thuốc do dùng adrenalin quá liều:

- Biểu hiện bằng tăng huyết áp, nhịp nhanh tai biến mạch não, phù phổi cấp

- Đau đầu, ù tai chóng mặt, run tay chân, nôn, buồn nôn, vã mồ hôi

- Vì thời gian bán thải của Adrenalin ngắn nên điều trị chủ yếu là hồi sức, dùng các thuốc kháng giao cảm

 Liều dùng thông thường của adrenalin truyền tĩnh mạch trong hồi sức

- Liều thường dùng 0,01-1 mcg/kg/phút

- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc

- Chỉnh liều: tùy mục đích điều trị thường chỉnh liều Adrenalin truyền tĩnh mạch sau mỗi 3- 5 phút

1.7.2 Kháng histamin

Cơ chế tác dụng: Thuốc kháng histamin H1 và H2 ức chế có cạnh tranh với histamin tại các Receptor của chúng tương ứng, từ đó làm giảm tác dụng của histamin tại các cơ quan đích [54]

Thuốc có tác dụng chậm, không thay thế được Adrenalin trong cấp cứu phản vệ [53] Là thuốc điều trị triệu chứng, tác dụng khi phản ứng phản vệ đã sảy ra rồi, không có tác dụng trong điều trị cấp cứu phản vệ

1.7.3 Corticoit

- Là một Hormon của vỏ thượng thận

- Tác dụng: Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học như Histamin, Setoronin, Bradykinin, nó ức chế phospholipase

A2, làm giảm tổng hợp và giải phóng Leucotrien, Prostaglandin, ức chế phospholipase C, là chất xúc cho sự kết hợp giữa kháng thể IgE với dị nguyên

do vậy IgE không được hoạt hóa bởi các chất này Corticoid là những chất chống dị ứng mạnh [55]

- Corticoid là thuốc hỗ trợ điều trị, phòng tái phát, không có tác dụng trong điều trị cấp cứu phản vệ [53]

Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, đầu thấp, kê chân cao

Oxy lưu lượng dòng lớn 5 – 8 l/p

Truyền dịch nhanh: 500 – 1000ml

Cân nhắc dùng kháng H1: Diphenhydramin 1-2 mg/kg

Kháng H2Cortioid 1-2 mg/kg

BLS nếu có chỉ định

1.8.2 Tại Việt Nam: hiện tại hầu hết các cơ sở y tế đang điều trị phản vệ theo

phác đồ của thông tư 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999 [5]

A Xử trí ngay tại chỗ:

1 Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi)

2 Cho bệnh nhân nằm tại chỗ

3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ

Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:

+ 1/2 - 1 ống ở người lớn

+ Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg)

+ Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn

Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến khi huyết

B Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:

1 Xử trí suy hô hấp

Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây: Thở oxy mũi - thổi ngạt

Bóp bóng Ambu có oxy

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu có phù thanh môn Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline 0,2 microgam/kg/phút

Có thể dùng:

Terbutaline 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ở trẻ em Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở

Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày

2 Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg)

3 Các thuốc khác

- Methylprednisolone1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (Có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở) Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần)

- Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em

- Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch

4 Điều trị phối hợp:

Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc

Chú ý:

- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch

to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm)

- Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dung dịch và adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có

- Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác

Do đó tỷ lệ tử vong còn cao Hiện nay các hướng dẫn xử trí phản vệ đều khuyến cáo chẩn đoán và xử trí phản vệ ngay từ mức độ nhẹ, Adrenalin tiêm bắp liều thấp vừa nhanh đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh vừa phòng tránh được những tác dụng phụ về tim mạch, tiêm truyền tĩnh mạch chỉ áp dụng cho những trường hợp phản vệ nguy kịch và được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa[53]

1.9 PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ CỦA KHOA HSTC - BVBM

Từ thực tế lâm sàng trong cấp cứu người bệnh phản vệ, việc nhận biết sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định các biện pháp can thiệp phù hợp và phải được tiến hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được người bệnh

Sau nhiều năm nghiên cứu dựa trên các hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, vai trò của Adrenalin trong cấp cứu phản vệ:

- Adrenalin là thuốc có tác dụng tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ, làm đảo ngược ngay các hậu quả do phản vệ gây ra

- Tiêm bắp nồng độ Adrenalin cao hơn và đạt được nhanh hơn đường tiêm dưới da[53]

- Liều thấp: ở người lớn là 0,5 mg, trẻ em từ 0,15- 0,3mg, liều trung bình cho cả người lớn và trẻ em là 0,01mg/kg cân nặng thì thường không xảy ra các tác dụng phụ[53], Adrenalin tiêm truyền đường tĩnh mạch phải điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng và được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa Việc coi cấp cứu phản vệ phải nhanh chóng, khẩn trương như cấp cứu ngừng tuần hoàn để phòng tránh phản vệ diễn biến sang mức độ nguy kịch có thể ngừng hô hấp, tuần hoàn Do đó khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ về chẩn đoán, phân độ theo lâm sàng và xử trí theo từng mức độ của phản vệ đơn giản, dễ áp dụng như sau:

- Ngừng tiếp xúc với dị nguyên ngay

- Gọi người hỗ trợ đồng thời xử trí ngay các mức độ phản vệ theo hướng dẫn như sau:

1.9.1 Mức độ nhẹ: Triệu chứng chỉ biểu hiện tại da, niêm mạc tại chỗ, không

có rối loạn chức năng ở các cơ quan và toàn thân, bao gồm:

- Triệu chứng: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau

Mày đay, ngứa,

+ Khó thở, thở rít, giọng khàn

+ Lo lắng, vật vã hoặc nôn mửa, ỉa chảy

+ Phù nhanh toàn thân,

+ HA chưa tụt hoặc tăng

+ Có thể kèm theo các dấu hiệu ở da, niêm mạc

Xử trí:

- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống

- Thở oxy mask 6 lít/phút

- Nằm đầu thấp, chân cao

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5 lít đến 1 lít

- Theo dõi ý thức bệnh nhân, Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2 , tình trạng hô hấp và tuần hoàn và có thể tiêm nhắc lại Adrenalin Nếu nặng lên xử trí theo mức độ nguy kịch

Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ:

- Adrenalin tiêm ½ ống tĩnh mạch (nếu có sẵn đường truyền hoặc tiêm vào tĩnh mạch bẹn trong trường hợp chưa có sẵn đường truyền) cho tới khi bắt được mạch quay

- Đặt đường truyền tĩnh mạch: truyền Adrenalin liên tục, điều chỉnh liều mỗi 2-3 phút cho đến khi mạch quay bắt rõ thì truyền duy trì, liều phụ thuộc vào từng bệnh nhân

- Truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5 đến 1 lít

- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ

- Đảm bảo hô hấp: Nếu có suy hô hấp thì đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu nếu phù thanh môn nặng

- Dimedron liều 10mg tiêm bắp

- Methylprednisolon liều 40mg tiêm TM 4-6 giờ/ lần

- Theo dõi liên tục ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2

(Nhân viên y tế được phép tiêm bắp Adrenalin cho bệnh nhân phản vệ theo phác đồ khi chưa có bác sỹ)

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

- Phù nhanh toàn thân

- HA chưa tụt hoặc tăng

- Giảm hoặc mấy ý thức

XỬ TRÍ NGAY, ĐỒNG THỜI GỌI HỖ TRỢ

- Thở oxy mask 8-10lit/phut

Theo dõi liên tục:

Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ

- Adrenalin tiêm 1/2 ống tĩnh mạch (nếu có sẵn đường truyền) cho đến khi bắt được mạch quay

- Đặt đường truyền tĩnh mạch: Truyền adrenalin liên tục, điều chỉnh liều mỗi 2-3 phút cho đến khi mạch quay bắt rõ thì truyền duy tri, liều phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân

- Truyền nhanh Natriclrua 0,9% 0,5 lít đến 1 lít

- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ

- Đảm bảo hô hấp: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ

- Đảm bảo hô hấp: đặt nội khí quản nếu có chỉ định hoặc mở khí quản cấp cứu nếu có phù thanh môn nặng

- Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ Dimedroi 01 ống 10mg tiêm bắp/

- Theo dõi liên tục: ý thức, mạch, ha, nhịp thở, SpO2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai và những đơn vị đã sử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ trên từ tháng 01/2012 – 7/2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ trong khoảng thời gian trên

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

• Hoàn cảnh xuất hiện: sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ từ một vài

Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy

Phù nhanh toàn thân

HA chưa tụt hoặc tăng

• Nguy kịch: Tụt HA, khó thở tăng

Nhịp tim nhanh hoặc chậm

Giảm hoặc mất ý thức

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng

như phản vệ do các nguyên nhân khác

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm điều trị tuân thủ theo phác đồ

+ Nhóm điều trị không theo phác đồ

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu lấy toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ từ ngày 01/01/2012 đến ngày 31/8/2016

Các bệnh viện tham gia nghiên cứu: (Theo phân loại tuyến bệnh viện của BYT)

 Bệnh viện hạng đặc biệt: Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (100 BN)

 Bệnh viện hạng 1: Bệnh viện phổi trung ương (7 BN), bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên (7BN), bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình (10 BN), bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai (11 BN)

 Bệnh viện hạng 3: Bệnh viện đa khoa Hùng Vương (53 BN), bệnh viện

đa khoa Hưng Hà (20 BN), bệnh viện Quốc Tế Hải Phòng (11 BN)

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xem phần phục lục) bao gồm khai thác bệnh án từ hỏi bệnh, thăm khám, chẩn đoán, điều trị, kết quả điều trị và thu thập từ các bệnh án lưu trữ của bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện có sử dụng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các loại thuốc sử dụng trong điều trị theo phác đồ

- Phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

2.3.5 Các biến số nghiên cứu

+ Tuổi

+ Giới

+ Nguyên nhân gây phản vệ

+ Đường vào của dị nguyên

+ Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ phản vệ

+ Các loại thuốc sử dụng trong điều trị

+ Liều dùng từng loại thuốc

+ Thời gian được xử trí sau khi phát hiện phản vệ

+ Diễn biến các triệu chứng lâm sàng sau điều trị

+ Tỷ lệ khỏi

+ Tỷ lệ tử vong; liên quan tử vong với nguyên nhân phản vệ, tiền sử dị ứng, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên, mức độ phản vệ, thời gian tiêm adrenalin sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của phản vệ

2.4 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

 Các số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học

 Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng test Chi-Square, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 khi Chi-Square > 3,84

 Kiểm định sự khác biệt giữa 2

 giá trị trung bình bằng test t – student, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 khi t > 1,96

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành và có sự ủng hộ của lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, lãnh đạo các bệnh viện đã sử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản

vệ của khoa Hồi sức tích cực-Bệnh viên Bạch Mai

- Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực

- Việc tiến hành nghiên cứu này không gây nguy hại gì đến các đối tượng nghiên cứu

- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giữ bí mật

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lựa chọn bệnh nhân chẩn đoán phản vệ

Phân nhóm bệnh nhân

Bệnh nhân được sử dụng các biện pháp điều trị

Các thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị

Phân tích số liệu