CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

- Gây nhiễm khuẩn toàn thân và gây nhiều ổ áp xe trong cơ thể người bệnh trong tình trạng nhiễm trùng huyết nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong.. Đám quánh ruột thừa: - Ruột thừa

BÀI 3: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

Số tiết: 1

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Kiến thức:

1.1 Trình bày và phân tích được nguyên nhân, triệu chứng tiến triển và biến chứng,

1.2 Cách xử trí đượ của một số nhiễm khuẩn ngoại khoa thường gặp

2 Kỹ năng:Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa

3 Thái độ: Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu, tham gia thảo luận làm bài tập nhóm, phát biểu đóng góp ý kiến trong học tập

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Nhờ những biện phát sát khuẩn và vô khuẩn nên những biến chứng nhiễm khuẩn sau

mổ đã giảm hẳn, tuy nhiên trong thực tế hiện nay, nhiễm khuẩn ngoại khoa vẫn là vấn đề lớn của y học

- Kể từ khi có kháng sinh và những thuốc kháng khuẩn thì vấn đề nhiễm khuẩn sau mổ nói chung giảm đi rất nhiều, nhưng những nguyên nhân và vi khuẩn thường xuyên thay đổi Càng có nhiều thuốc kháng sinh mới ra đời, thì càng có nhiều chủng nhờn với kháng sinh, tỷ

lệ nhờn với kháng sinh tăng dần theo từng năm, vì vậy chống nhiễm khuẩn sau mổ là vấn đề đặc biệt quan trọng trong ngoại khoa

- Nhiễm khuẩn sau mổ có thể là tiếp diễn của tình trạng nhiễm khuẩn của người bệnh

có từ trước, ngoài ra nhiễm khuẩn có thể xuất hiện từ vết mổ, mặc dù là một ca mổ vô khuẩn

- Sự xuất hiện của tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ là tuỳ thuộc vào loại vi khuẩn, tính chất độc tố của vi khuẩn và số lượng của vi khuẩn bị ô nhiễm

2 NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI

- Vi khuẩn yếm khi: Hay gặp là trực hoại thư sinh hơi (Clostridium Perfringens), trực khuẩn uốn ván (Clostridium Tetani)

2.2 Điều kiện thuận lợi:

- Khi có tổn thương tổ chức hoặc sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút thì vi khuẩn sẽ phát triển hoạt động gây bệnh Vi khuẩn đột nhập vào cơ thể thường là ở vết thương, vết mổ

vi khuẩn đã khu trú sẵn tại một bộ phận của cơ thể

- Hạn chế nguồn nuôi dưỡng khu vực được mổ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn

cụ thể là giảm lưu lượng máu do tắc mạch, mất máu Những trường hợp mổ cấp cứu thì có tỷ

lệ nhiễm khuẩn cao hơn mổ phiên Bị thương ở những nơi ao hồ bùn lầy dễ bị nhiễm khuẩn các vi khuẩn kỵ khí có độc tố mạnh như uốn ván hay hoại thư sinh hơi vết thương thời chiến

dễ nhiễm khuẩn hơn vết thương thời bình Thời gian mổ càng dài thì khả năng nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng toàn thân:

- Nhiễm khuẩn nhẹ triệu chứng toàn thân hầu như không có

- Nhiễm khuẩn nặng có thể có phản ứng nhiều gây nên các triệu chứng sau đây:

+ Sốt tuỳ theo từng thể nhiễm khuẩn mà biểu hiện khác nhau

+ Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, có triệu chứng mất nước, nên da người bệnh sạm lại, nếu nặng hơn là có dấu hiệu nhiễm độc thần kinh như li bì, lơ mơ

+ Dấu hiệu sớm nhiễm trực khuẩn uốn ván là: Cứng khớp hàm, dấu hiệu muộn có những cơn co cứng uốn cong người

3.2 Triệu chứng tại chỗ:

- Nổi bật nhất là 4 triệu chứng của viêm:

+ Sưng: Do huyết tương thoát khỏi mao mạch gây phù nề tại chỗ

+ Nóng: Do hiện tượng phản xạ vận mạch, máu chảy đến nhiều, tăng cường sự chuyển hoá, phát sinh ra nhiệt

+ Đỏ: Do mao mạch quản giãn ra, máu chảy đến nhiều Triệu chứng này thấy rõ khi bị nhiễm khuẩn ở nông, gần da và khó thấy trong trường hợp nihễm khuẩn ở sâu

+ Đau: Do huyết tương thoát mạch chèn ép vào các đầu dây thần kinh gây nên

- Bốn triệu chứng trên xuất hiện ở thời kỳ đầu của nhiễm khuẩn nếu điều trị hợp lý thì

có thể mất đi hoặc tiến sang thời kỳ có mủ Khi đó ta thấy dấu hiệu ba động của túi mủ Triệu chứng chắc chắn là khi chọc dò thấy có mủ, ngoài ra còn có nhiều hạch bạch huyết nổi lên, khi nắn thấy đau

- Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại vết mổ, vết thương hoặc vết bỏng dịch mủ loãng có màu xanh biếc hoặc màu lục thấm nhanh băng gạc ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau khi thay băng,

có thể thấy màu xanh ở chăn và quần áo của người bệnh

- Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh hơi thì biểu hiện đau ngày càng tăng ở vùng nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau đó tím tái, có hiện tượng xám loang lổ, sưng nề ngày càng to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn hơn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịch nâu mùi thối như cóc chết, có nhiều hơi ở dưới da, ấn lép bép

3.3 Cận lâm sàng:

- Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu da nhân trung tính có thể trên 80%

- Soi tươi bệnh phẩm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

- Cấy máu ở người bệnh nhiễm khuẩn huyết có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

4 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Gây nhiễm khuẩn toàn thân và gây nhiều ổ áp xe trong cơ thể người bệnh trong tình trạng nhiễm trùng huyết nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong

- Gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện nhất là đối với tụ cầu khuẩn và trực khuẩn mủ xanh

- Nhiễm khuẩn hoại thử sinh hơi tiến triển nhanh, gây tử vong cao nhất

- Nếu hoại thư ở chi, mông, bụng, lưng, vai thì rạch rộng đến bao cơ, theo trục chi, banh rộng các cân cắt lọc các mô hoại tử và để ngỏ vết mổ, nếu chi thể hoại thư sinh hơi tiến triển nhanh phải cắt cụt sớm, mỏm cụt phải bỏ ngỏ hoàn toàn và tiếp tục rỏ giọt mỏm cụt bằng các dung dịch thuốc tím 1/4000, nước oxy già hoặc huyết thanh mặn ưu trương

- Dùng kháng sinh toàn thân tốt nhất dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, ngoài ra cần truyền máu, dịch thể, trợ tim, lợi tiểu, phục hồi diện giải, tăng cường khả năng miễn dịch bằng biện pháp dùng vacxin tự thân Gama globulin đặc biệt chống trực khuẩn mủ xanh, và dùng natrihyposunfit chống nhiễm độc axit cyanhydric do trực khuẩn mủ xanh tiết ra

6 CHĂM SÓC

6.1 Nhận định tình trạng người bệnh:

- Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân hay không? (sốt, mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, li bì, vẻ mặt xanh xạm, mắt vàng, mạch nhanh, huyết áp hạ…)

- Tại chỗ vết thương có sưng, nóng, đỏ, đau không?

Vết thương sạch hay nhiễm bẩn?

Nguyên nhân gây nên vết thương là gì (vết thương hoả khí hay, dao…)?

Vết thương có nguy cơ nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí (hoại thư, uốn ván…) và nhiễm khuẩn mủ xanh hay không?

- Ấn vết mổ có lõm không, có bùng nhùng không?

- Tóm lại để đưa ra được những chẩn đoán điều dưỡng sát thực với tình trạng của người bệnh, người điều dưỡng cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử, bệnh sử và phải thăm khám một cách toàn diện, chính xác hàng ngày, có khi từng giờ

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng chính trong bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa được nêu lên là:

1 Sốt liên quan nhiễm khuẩn vết mổ hoặc sốt liên quan nhiễm khuẩn mủ xanh

2 Người bệnh tiểu ít liên quan nhiễm độc do nhiễm khuẩn

6.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

Dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, người điều dưỡng sẽ đưa ra kế hoạch chăm sóc (KHCS) thích hợp

- Nếu là nhiễm trùng vết mổ thì người điều dưỡng phải cắt chỉ khoảng cách, banh rộng

2 mép vết mổ để mủ thoát dễ dàng, cần thực hiện y lệnh sử dụng kháng sinh đầy đủ, tiến hành thay băng ngày 2 lần nếu vết mổ thấm nhiều dịch qua băng, kiểm tra và tìm nguyên nhân tại chỗ gây nhiễm trùng

- Khi nhiễm trùng mủ xanh thì tại chỗ đắp dung dịch nitrat 0,5%, lactat bạc, dung dịch cloramin 0,1% hoặc dung dịch axit nhẹ (axit boric 0,1% hoặc dùng các dung dịch 0,4%), hoặc dùng thuốc nam đắp vào vết thương

- Người bệnh sốt cao (39 – 400) thì cần giảm sốt bằng nhiều cách (tùy từng trường hợp

để kịp thời xử trí, báo cáo tình trạng người bệnh cho bác sỹ phụ trách điều trị

- Khi có nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí cần tiêm phòng huyết thanh chống uốn ván SAT, theo dõi sát người bệnh, cắt lọc để hở vết thương, dùng kháng sinh theo y lệnh

- Dinh dưỡng, đảm bảo đủ nhu cầu năng lượng và bổ sung vitamin C

6.4 Đánh giá:

Sau khi thực hiện KHCS người điều dưỡng phải theo dõi người bệnh thường xuyên có thể nêu lên được kết quả điều trị và chăm sóc

- Nhiễm khuẩn vết mổ giảm: Các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau giảm và hết dần

- Vết bỏng lên tổ chức hạt tốt đỏ, không phù nề, nhiễm khuẩn mủ xanh tại chỗ giảm (ít mủ) tiến tới khỏi hẳn không còn mủ xanh

- Người bệnh sốt giảm dần rồi hết sốt, toàn trạng người bệnh tiến triển tốt, vết mổ liền sẹo tốt

- Người bệnh tỉnh táo, hơi thở không hôi, môi không khô mạch huyết áp ổn định, người bệnh không bị thiểu niệu vô niệu

7 BIỆN PHÁP ĐỂ PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIỆN

- Cần làm tốt những biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn, cơ sở của phòng mổ có ảnh hướng rất nhiều đến nhiễm khuẩn sau mổ Với những bệnh viện cũng như phòng mổ càng lâu đời bao nhiêu thì càng dễ gây nhiễm khuẩn bấy nhiêu nếu như không có biện pháp khử khuẩn nghiêm ngặt Cần chấp hành tốt nội quy vô khuẩn trong phòng mổ

- Khử khuẩn da khi mổ dùng cồn etylic 700 và cồn iốt làm hạn chế nhiễm khuẩn sau

mổ, khử khuẩn tay bằng iốt có thể diệt được 80 – 90% tổng số vi khuẩn có ban đầu Dùng iốt vừa diệt được vi khuẩn vừa diệt được nấm

- Cần cách ly tốt những trường hợp có mủ xanh, nhiễm khuẩn mủ xanh thường xuất hiện ở tuần lễ thứ hai sau mổ hoặc sau khi bị thương hoặc bị bỏng (nhất là những trường hợp

bị bỏng do vôi tôi)

- Có khu cách ly riêng biệt cho những người bệnh mổ vô trùng và nhiễm trùng

- Dụng cụ phục vụ, bàn tay của nhân viên phục vụ, ở một số cơ sở điều trị khi cấy khuẩn thấy trực khuẩn gây bệnh, dụng cụ và bàn tay của nhân viên phục vụ thường là vật trung gian truyền bệnh Do đó cần làm tốt công tá vô khuẩn và tiệt khuẩn (rửa tay vô khuẩn…) trước khi tiến hành làm thủ thuật để tránh gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện

- Khi thay băng phải tuân thủ nguyên tắc thay băng là:

+ Phải thay băng cho những trường hợp mổ vô khuẩn, vết thương sạch thay băng trước, vết thương bẩn, nhiễm khuẩn thay băng sau

+ Mỗi người bệnh thay băng có bộ dụng cụ riêng dùng cho một người, không được dùng chung cho nhiều người

- Với vết thương phần mềm trong chiến tranh, hoặc trong thời bình do hoả khí đều không được khâu kín, đề phòng nhiễm khuẩn yếm khí Chỉ khâu kín vết thương khi vết thương sạch, đến sớm trước 6 giờ và sau khi cắt lọc tốt có điều kiện theo dõi sau mổ, sử dụng kháng sinh đầy đủ

- Phải làm vệ sinh kỹ người bệnh trước khi vào phòng mổ, phải thay toàn bộ bằng quần

áo hấp vô khuẩn trước khi lên bàn mổ, người ta thấy rằng trước mổ càng nằm lâu trong bệnh viện bao nhiêu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn bấy nhiêu

- Trường hợp vùng nhiễm khuẩn ngày càng đau tăng, da bị rộp, xám loang lổ, đề phòng người bệnh dị nhiễm khuẩn hoại thư, người điều dưỡng cần theo dõi sát hàng giờ báo bác sỹ

để xử lý kịp thời

- Chế độ nghỉ ngơi: Người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa nên hạn chế tối đa vận động

vì khi vận động gây đau và sưng nề tăng

- Chế độ ăn: Cần được ăn chế độ cao đạm, cao sinh tố để tăng cường sức đề kháng của

cơ thể chống nhiễm trùng

- Khi nhiễm khuẩn nặng: Sốt cao (39 - 410), người điều dưỡng phải kiểm soát nghiêm ngặt khối lượng nước đưa vào và thải ra của người bệnh, theo dõi nước tiểu phát hiện tình trạng thiểu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho người bệnh qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, dùng các biện pháp giảm sốt nếu sốt cao (39 - 410) như dùng thuốc hạ

sốt hoặc chườm lạnh, tắm nước ấm Trường hợp sốt nhẹ 37,5 - 380 không cần sử dụng các biện pháp giảm sốt

LƯỢNG GIÁ

1 Vi khuẩn nào sau đây là nguyên nhân chính gây ra nhiễm khuẩn vết mổ ?

A Escherichia coli B Pseudomonas aeruginose

C Staphylococcus aureus D Clostridium perfringens

2 Tính chất mủ khi nhiễm trực khuẩn Pseudomonas aeruginose là:

A Loãng, màu xanh biếc hoặc màu cà phê sữa

B Loãng, màu xanh biếc hoặc màu xanh lục

C Đặc, màu xanh lục hoặc màu nâu đen

D Đặc, màu nâu đen hoặc màu đỏ nâu

3 Khi nhiễm trực khuẩn mủ xanh thì tại chổ nhiễm khuẩn nên đắp dung dịch ?

A Nước muối sinh lý B Cồn etylic 700

C Nước oxy già D Dung dịch acid boric 0,1%

4 Nhiễm Pseudomonas aeruginose thường xuất hiện ở tuần thứ mấy sau mổ ?

A Tuần thứ 1 B Tuần thứ 2 C Tuần thứ 3 D Tuần thứ 4

5 Chế độ ăn của người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa là:

A Giàu đạm và béo B Giàu béo và đường

C Giàu đường và đạm D Giàu vitamine và đạm

Số tiết: 1

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Kiến thức:

1.1 Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng của viêm ruột thừa cấp

1.2 Trình bày và phân tích được tiến triển, các thể lâm sàng và hướng sử trí của viêm ruột thừa cấp

2 Kỹ năng:Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ viêm ruột thừa cấp

3 Thái độ: Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu, tham gia thảo luận làm bài tập nhóm, phát biểu đóng góp ý kiến trong học tập

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp

- Viêm ruột thừa cấp hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành khoảng1/3 số người bệnh viêm ruột thừa cấp ở tuổi 17 đến 20 sau đó tần số này sẽ giảm dần Rất ít gặp viêm ruột thừa cấp ở trẻ em dưới 3 tuổi và lại càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh

- Bệnh cần được chẩn đoán sớm, giải quyết kịp thời để tránh biến chứng, hiện nay tỷ

lệ biến chứng viêm ruột thừa còn cao

- Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp thì phải mổ cấp cứu

- Người điều dưỡng ngoài chăm sóc tốt người bệnh còn phải tuyên truyền về bệnh để

hạ thấp tỷ lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm ruột thừa cấp thường do 3 nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng và tắc nghẽn mạch máu

2.1 Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau:

- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa,

do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang limphô

- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng

2.2 Nhiễm trùng ruột thừa:

- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa:

- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

- Nhiễm trùng: Do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Thể điển hình:

3.1.1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải : đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa

Có một số trưưòng hợp lúc đầu ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó đau khu trú xuống hố chậu phải

- Rối loạn tiêu hóa

+ Nôn hoặc buồn nôn

+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

3.1.2 Triệu chứng thực thể:

- Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở

- Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các cơ

co chống lại tay thầy thuốc khám

- Điểm Mac-Burney đau chói: là điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn

- Dấu hiệu Rowsing: đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái

- Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cảm thấy đau

- Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung

3.1.3.Triệu chứng toàn thân:Người bệnh có triệu chứng nhiễm trùng biểu hiện:

- Mệt mỏi chán ăn

- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có sốt nhẹ 37o5 đến 38o5, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã

vỡ

- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

3.1.4 Cận lâm sàng:

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đén 30% trường hợp

số lượng bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>80%)

- Siêu âm:Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

3.2 Các thể lâm sàng khác:

3.2.1 Thể theo vị trí:

- Viêm ruột thừa sau manh tràng

- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo

- Viêm ruột thừa dưới gan

- Viêm ruột thừa tiểu khung

3.2.2 Thể theo cơ địa:

- Trẻ em còn bú: hiếm gặp

- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già: thường chẩn đoán khó khăn

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

3.2.3 Thể theo diễn biến:

- Viêm ruột thừa diễn biến nhanh

- Viêm ruột thừa thể hoại thư

- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc

4- DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

4.1 Đám quánh ruột thừa:

- Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ

- Đây là trường hợp duy nhất không mổ cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi trong 3 tháng hoặc 6 tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hóa thì mổ tháo

mủ

4.2 Áp xe ruột thừa

- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm

- Xử trí: mổ dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

- Khi còn chưa chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:

+ Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

+ Không cho dùng thuốc giảm đau

+ Không thụt tháo phân cho người bệnh

- Khi đã chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

6 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

6.1 Nhận tình trạng người bệnh

6.1.1 Trước mổ:

- Toàn thân: xem người bệnh có triệu chứng nhiễm trùng không?

+ Tinh thần người bệnh tỉnh táo hay mệt mỏi?

+ Vẻ mặt có hốc hác, môi có khô, lưỡi có bẩn không?

+ Người bệnh sốt nhẹ hay sốt cao?

+ Nước tiểu người bệnh có vàng không?

+ Bạch cầu có tăng không?

- Tại chỗ:

+ Đau bụng: đau từ khi nào? đau ở vị trí nào? đau âm ỉ hay đau dữ dội? đau liên tục hay đau thành từng cơn?

+ Người bệnh có nôn hay không, nếu có thì nôn nhiều hay ít?

+ Hỏi người bệnh có bí trung tiện không?

+ Người bệnh có chán ăn, có đầy bụng không?

+ Bụng người bệnh xẹp hay chướng?

6.1.2 Sau mổ:

- Nhận định về dấu hiệu sinh tồn: cần xem người bệnh có còn sốt, mạch có nhanh không?

- Nhận định về vết mổ: người bệnh có đau vết mổ không? xem vết mổ có bị chảy máu,

có bị nhiễm khuẩn không? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc thứ 4 người bệnh sẽ đau vết mổ

- Nhận định về lưu thông tiêu hóa: người bệnh đã trung tiện chưa? có nôn không? có đau bụng không?

- Nhận định về dinh dưỡng: người bệnh đã có chỉ định ăn chưa, nếu đã có chỉ định ăn thì người bệnh đã ăn đựoc gì? ăn có ngon miệng không?

- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng: cần phải nhận định ống đẫn lưu

Xem ống dẫn lưu được đặt ổ đâu ra (đặt ở ổ áp xe trong trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa, đặt trong ổ phúc mạc nếu mổ viêm phúc mạc ruột thừa hoặc dẫn lưu manh tràng trong trường hợp mổ ruột thừa mà có hoại tử gốc không khâu buộc được)

- Nhận định số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?

- Nhận định về tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh?

6.2 - Chẩn đoán chăm sóc

- Người bệnh sốt cao liên quan viêm phúc mạc do ruột thừa vở

- Nguy cơ cháy máu vết mổ do để hở da

- Bệnh nhân đau liên quan mổ ruột thừa vở ngày thứ 1, 2

- Bệnh nhân không tự đáp ứng nhu cầu vệ sinh liên quan đau nhiều vết mổ

- Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh

- Nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ

6.3 - Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch

6.3.1 Trước mổ:

* Đối với trường hợp đang theo dõi viêm ruột thừa

- Không được tự ý tiêm thuốc giảm đau

- Theo dõi mức độ đau của người bệnh xem có tăng dần lên không

- Theo dõi sốt: sốt có giảm đi hay tăng lên

- Theo dõi số lượng bạch cầu

- Trong quá trình theo dõi người điều dưỡng cần so sánh lần sau với lần trước để đánh giá sự tiến triển của bệnh

- Mục đích của việc theo dõi này là nhằm giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh

* Đối với trường hợp đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp: chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu càng sớm càng tốt Công việc chuẩn bị giống như chuẩn bị mổ cấp cứu nói chung

6.3.2 Sau mổ:

* Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng:

- Tư thế nằm của người bệnh: phần nhiều mổ viêm ruột thừa cấp được vô cảm bằng phưong pháp mê nội khí quản, vì vậy sau khi mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng tư thế sau mổ để tránh các biến chứng của gây mê

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tri giác: theo dõi 1giờ/1lần, theo dõi trong vòng 6 hoặc 12h

- Rút ống Nội khí quản theo y lệnh

- Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt thì không cần thay băng hoặc hai ngày thay băng một lần Cắt chỉ sau 7 ngày

- Chăm sóc về dinh dưỡng: Sau 6 đến 8 giờ mà người bệnh không nôn thì cho uống nước đường, sữa Khi có nhu động ruột cho ăn cháo, súp trong 2 ngày sau đó thì cho ăn uống bình thường

- Chăm sóc vận động: Cho người bệnh vận động sớm khi có đủ điều kiện Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế Ngày thứ 2 cho ngồi dậy và tập đi lại

* Trường hợp mổ ruột thừa có biến chứng: thường do ruột thừa vỡ dẫn đến viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa

- Tư thế nằm của người bệnh: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

- Chăm sóc ống dẫn lưu: ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi

+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc.Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày Nếu ống dẫn lưu để phòng ngừa thì thường được rút khi người bệnh có trung tiện Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe ruột thừa: rút chậm hơn Khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1- 2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn

- Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ nhiễm trùng: cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng (đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm khuẩn) Nếu vết mổ không khâu da, điều dưỡng thay băng hàng ngày Khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt (không có mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm máu): cần báo lại với thầy thuốc để khâu

da thì hai

- Dinh dưỡng: Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

* Theo dõi biến chứng sau mổ của viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa

- Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt ruột thừa sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn Người bệnh có hội chứng mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ chảy theo ống dẫn lưu ra ngoài Tính chất của máu là màu hồng đôi khi có dây máu

- Chảy máu ở thành bụng: gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ

- Viêm phúc mạc sau mổ:

+ Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa.Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ đôi khi có hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch tiêu hóa chảy qua ống đó ra ngoài

+ Viêm phúc mạc toàn thể: do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng Người bệnh có hội chứng viêm phúc mạc rõ

- Rò manh tràng: Manh tràng rò dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hóa và phân trực tiếp rò ra ngoài không gây nên biến chứng viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể

- Nhiễm trùng thành bụng: Vết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm người bệnh luôn thấy vết

mổ căng đau

- Áp xe thành bụng: khám thấy một khối tròn căng đẩy vết mổ phồng lên, sưng, nóng,

đỏ, đau.Toác thành bụng: gây lòi ruột

* Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa khi người bệnh ra viện: (hướng dẫn cho người bệnh trong quá trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến viện khám ngay) 6.4 Đánh giá:

- Chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ

- Sau mổ: người bệnh tiến triển tốt, không có nhiễm khuẩn vết mổ

- Sức khỏe người bệnh nhanh phục hồi

- Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý thức đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh

2 Đặc điểm đau bụng của viêm ruột thừa cấp là:

A Đau bụng âm ỉ, liên tục vùng rốn hay thượng vị, sau đó khu trú hố chậu phải

B Đau bụng dữ dội, liên tục vùng rốn hay thượng vị, sau đó khu trú hố chậu phải

C Đau bụng âm ỉ, từng cơn vùng rốn hay thượng vị, sau đó khu trú hố chậu phải

D Đau bụng dữ dội, từng cơn vùng rốn hay thượng vị, sau đó khu trú hố chậu phải

3 Tính chất đau bụng trong bệnh viêm phúc mạc do ruột thừa hoại tử là:

A Đau bụng dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan ra khắp bụng

B Đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, tăng dần, sau đó lan khắp bụng

C Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải, tăng dần, sau đó lan khắp bụng

D Đau bụng dữ dội vùng thượng vị, không lan

4 Biểu hiện toàn trạng của viêm ruột thừa cấp, ngoại trừ:

A Sốt » 380C B Mạch chậm C Hơi thở hôi D Lưỡi dơ

5 Dấu hiệu nào sau đây giúp chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp:

A Murphy (+) B MacBurney (+) C Blumberg (+) D Câu A, B, C đúng

Bài 5: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Số tiết: 1

Thủng dạ dày – tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa Hậu quả phổ biến của lỗ thủng này

là tình trạng viêm phúc mạc cấp tính, toàn thể Bệnh cần được chẩn đoán sớm mổ kịp thời

Nếu bệnh được chẩn đoán sớm mổ kịp thời tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong khoảng 0,5 đến 1% Nếu để muộn tình trạng viêm phúc mạc nặng thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong khá cao 10 đến 15%

Về giới: nam gặp nhiều hơn nữ

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Thủng do loét dạ dày – tá tràng mãn tính

- Đây là nguyên nhân gây thủng dạ dày – tá tràng thường gặp nhất, chiếm 96%

- Thủng do loét tá tràng chiếm đa số (97%) do nguyên nhân này

2.2 Thủng do ung thư dạ dày

- Nguyên nhân này ít gặp, tỷ lệ tử vong do mổ cao

- Thủng dạ dày do ung thư là biểu hiện muộn của ung thư dạ dày vì vậy tiên lượng nặng

2.3 Thủng do loét miệng nối

- Thủng là biến chứng ít gặp của loét miệng nối

- Có thể thủng do loét miệng nối vị tràng đơn thuần, hoặc miệng nối vị tràng sau cắt 2/3 dạ dày

- Thủng do loét miệng nối tiên lượng rất nặng

+ Đau liên tục không ngớt

+ Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng và đau lan ra khắp ổ bụng

- Nôn hoặc buồn nôn: rất ít khi thủng dạ dày – tá tràng có nôn Tuy nhiên một số vừa thủng, vừa chảy máu, người bệnh nôn ra máu thì đây là trường hợp nặng

- Bí trung đại tiện: do thủng dẫn đến viêm phúc mạc gây liệt ruột

- Nắn bụng người bệnh căng cứng như gỗ

- Cảm ứng phúc mạc: rất rõ, điển hình, ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng kêu đau

- Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, đục vùng thấp

- Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng và đau

3.3- Triệu chứng toàn thân

- Ngay sau khi thủng người bệnh thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh Những biểu hiện này thoáng qua, người bệnh hồi phục dần

- Nếu người bệnh đến muộn, trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, người bệnh trong tình trạng sốc thật sự

Nếu để muộn hơn nữa, người bệnh lâm vào tình trạng trụy mạch, nước tiểu ít, có khi

vô niệu Người bệnh chết trong tình trạng trụy tim mạch do sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc 4.2 Viêm phúc mạc khu trú:

Hiếm gặp hơn Đây là những người bệnh đến viện vào ngày thứ 4, thứ 5, sau một cơn đau dữ dội và đột ngột các triệu chứng giảm dần Người bệnh ngủ được, bớt sốt, trung tiện được Bụng mềm hơn nhưng vẫn còn đau và có phản ứng dưới bờ sườn, hai hố chậu Rồi thì lưỡi lại bẩn, mất ngủ, mạch nhanh 110 – 120, sốt cao, mặt hốc hác

4.3 Ổ áp xe:

Thường hình thành 1 hay 2 tuần sau khi thủng nhưng cũng có khi sớm hơn Có thể có một hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dạ dày, hố chậu hay tiểu khung, nhưng thường gặp hơn cả là áp xe dưới cơ hoành

4.4 Áp xe dưới cơ hoành:

Khi thăm khám thấy bò sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ Triệu chứng toàn thân rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược, áp xe có thể vỡ vào màng phổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnh mạch Nhưng thường nhất là vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể

5 THỂ LÂM SÀNG

5.1 Thể thủng bít:

Ngay sau khi thủng, lỗ thủng có thể được bít lại Người bệnh cũng đau dữ dội đột ngột như trong thể điển hình nhưng rồi sau đấy, tình trạng toàn thân trở lại bình thường Người bệnh hết sốc, đỡ đau, cảm thấy dễ chịu Chỉ còn có cảm giác nằng nặng, tưng tức và khi sờ nắn thì có phản ứng nhẹ Giới hạn một vùng rõ rệt ở vùng bụng trên Nếu X quang có liềm hơi thì chẩn đoán đã thành chắc chắn, nhưng nếu không có thì phải theo rõi thật chu đáo

Khi đã chẩn đoán được một trường hợp thủng dạ dày bị bít lại, cũng cần phải xử trí cấp cứu như những trường hợp khác Cũng có nhiều bệnh nhân khỏi mà không có xử trí về ngoại khoa

5.2 Thủng ổ loét ở mặt sau:

Do những liên quan về giải phẫu dịch vị chảy ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối

và rất sớm, các chỗ dính hình thành dễ dàng Chẩn đoán có khó khăn hơn và nhiều khi rất khó với các triệu chứng sau đây: đau co cứng giới hạn vùng trên rốn, và đặc biệt vùng này chướng phình lên, có khi bên trái chướng nhiều hơn Những ổ loét thủng ở mặt sau chẩn đoán lâm sàng khó và ngay cả khi phẫu thuật cũng tìm kiếm khó khăn mới thấy

5.3 Ngoài ra có một số thể bệnh khác nữa như:

- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét Trong tiền sử người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng gì và cũng có thể sau khi khâu lỗ thủng bệnh sẽ khỏi hoàn toàn

- Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp

- Thể tối cấp tính: người bệnh chết trong vòng 6-12 giờ ngay sau khi thủng

- Thể giống như đau ngực: người bệnh có vẻ mặt lo âu, khó thở tím tái, đau ở vai, là

do những ổ loét ở cao

- Thể giống như viêm ruột thừa do những ổ loét ở tá tràng

- Thủng có kèm theo nôn ra máu hay ỉa phân đen

+ Không thụt tháo phân

- Sau khi hồi sức, hoàn thành thủ tục thì mổ cấp cứu

Phẫu thuật

+ Khâu lỗ thủng đơn thuần: đa phần người bệnh được xử trí theo phương pháp này + Cắt đoạn dạ dày: áp dụng trong trường hợp người bệnh đến sớm, thể trạng khỏe mạnh, thủng xa bữa ăn, ổ bụng sạch, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt

7 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

7.1 Nhận định tình trạng người bệnh

7.1.1- Nhận định trước mổ:

- Toàn thân

+ Xem người bệnh có sốc hay không?

Hội chứng này hay gặp ở những giờ đầu sau thủng do đau gây nên

+ Xem người bệnh có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc không?

- Cần quan sát xem mặt người bệnh có hốc hác không? môi có khô, lưỡi có bẩn không?

Số lượng nước tiểu nhiều hay ít, nước tiểu có màu vàng không?

- Hội chứng này gặp ở những người bệnh thủng da dày đến muộn do viêm phúc mạc gây nên

+ Nhận định về dấu hiệu sinh tồn: xem mạch có nhanh nhỏ, huyết áp có tụt, nhịp thở nhanh nông hay không Có sốt không?

ít, người bệnh nôn ra chất nôn gì?

- Đối với người bệnh thủng dạ dày, tá tràng, thường người bệnh chỉ buồn nôn

+ Người bệnh có bí trung đại tiện không?

7.1.2 Nhận định sau mổ:

- Nếu người bệnh trước mổ có nhiễm trùng – nhiễm độc thì sau mổ có còn không?

- Nhận định tình trạng ổ bụng: xem bụng người bệnh có chướng không?

- Cần xem ống dẫn lưu phúc mạc, ống dẫn lưu dạ dày có hoạt động tốt không?

- Nhận định lưu thông tiêu hóa: Xem người bệnh trung tiện, đại tiện được chưa?

- Về dinh dưỡng: cần xem ngươi bệnh đã có chỉ định ăn, uống chưa nếu đã có chỉ định thì người bệnh đã ăn uống được gì?

- Nhận định về tư tưởng của người bệnh, hoàn cảnh kinh tế gia đình, những bệnh mạn tính trước đây thường gặp?

7.2 Chẩn đoán chăm sóc: sau khi nhận định người điều dưỡng cần đưa ra được chẩn đoán chăm sóc để thực hiện chăm sóc trên người bệnh Một số chẩn đóan chăm sóc là:

- Người bệnh sốc do đau và giảm thể tích tuần hoàn

- Tri giác lừ đừ liên quan hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc do viêm phúc mạc

- Chướng bụng do chưa có nhu động ruột

- Nhiễm trùng vết mổ do viêm phúc mạc

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh nhịn ăn uống liên quan điều trị

- Người bệnh lo lắng về bệnh do chứa có kiến thức

7.3 Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch:

7.3.1 Trước mổ:

Người bệnh thủng dạ dày – tá tràng đều phải điều trịc bằng phẫu thuật cấp cứu Do tính chất của bệnh nên thời gian chuẩn bị mổ rất ngắn, vì vậy người điều dưỡng cần khẩn trương chuẩn bị người bệnh như người bệnh trước mổ cấp cứu, ngoài ra cần phải thực hiện một số công việc sau:

- Đặt ống hút dịch dạ dày và hút hết dịch trong dạ dày, để làm hạn chế dịch dạ dày qua

lỗ thủng vào trong ổ bụng và chống chướng bụng giúp cho người bệnh dễ thở

- Không được tiêm các thuốc giảm đau trong thời gian theo dõi để chẩn đoán

- Truyền dịch và tiêm thuốc theo y lệnh

- Dùng kháng sinh trước mổ theo y lệnh

- Đặt ống thông tiểu để kiểm soát tình trạng nước xuất nhập nếu người bệnh trong tình trạng sốc

7.3 Sau mổ:

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

- Nếu người bệnh có dấu hiệu khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra đường

hô hấp xem có cản trở nào không và cho người bệnh thở oxy Nếu mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần phải báo cáo ngay với thầy thuốc (đề phòng sốc do mất máu)

- Ống hút dịch dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho hút ngắt quãng

- Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu đông ruột

- Theo dõi tình trạng ổ bụng Bình thường sau mổ bụng đỡ chướng dần Nếu ngày thứ

4 – 5 sau mổ mà bụng chướng, kèm theo có đau khắp bụng, bí trung đaị tiện, toàn thân có nhiễm trùng thì cần báo ngay với thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc thứ phát do bục nơi khâu lỗ thủng)

+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi

+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo ngay với thầy thuốc + Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày

+ Ống dẫn lưu được rút khi người bệnh có trung tiện

- Chăm sóc ống thông niệu đạo – bàng quang: sau mổ ống dẫn lưu niệu đạo – bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của nước tiểu qua Sonde

- Chăm sóc vết mổ

+ Đảm bảo thay băng vô khuẩn

+ Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7

- Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 10)

- Dinh dưỡng

+ Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

- Trường hợp người bệnh cắt đoạn dạ dày

+ Điều dưỡng cần theo dõi sát đúa hiệu sinh tồn, vì người bệnh chịu một phẫu thuật lớn trong điều kiện mổ cấp cứu, thời gian chuẩn bị ngắn vì vậy dễ có tai biến sảy ra

+ Theo dõi sát ống hút dịch dạ dày: nếu thấy có máu tươi cần báo ngay với thầy thuốc (thường do chảy máu miệng nối)

+ Khi người bệnh được ăn uống: những ngày đầu cần ăn thức ăn loảng, dễ tiêu, ăn làm nhiều bữa trong ngày (6 – 8 bữa) Sau đó theo thời gian cho người bệnh giảm dần số bữa, tăng dần về số lượng trong 1 bữa để tránh hội chứng dạ dày bé

- Nếu người bệnh cắt dây thần kinh X, nối vị tràng, điều dưỡng cần theo dõi ống hút

dạ dày kỹ hơn tránh chướng bụng

- Theo dõi các biến chứng

+ Sốc: thường do giảm khối lượng tuần hoàn

+ Nôn: thường xảy ra trong những giờ đầu, trong trường hợp ống hút dịch dạ dày không hoạt động tốt, người bệnh thường nôn ra dịch nâu đen Cần cho nằm đầu nghiêng về một bên để chất nôn không lọt vào đường hô hấp

+ Chảy máu nơi khâu lỗ thủng hoặc miệng nối: thường người bệnh nôn ra máu tươi + Biến chứng phổi: nhất là ở người bệnh già yếu

+ Nhiễm trùng vết mổ

7.4 Đánh giá:

- Người bệnh được hồi sức tốt trước mổ

- Chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ

- Người bệnh được chăm sóc tốt sau mổ

- Sau mổ không có biến chứng xảy ra

LƯỢNG GIÁ

1 Kể 4 mục đích của việc đặt ống hút dịch dạ dày – ruột:

A ……… B ………

C ……… D ………

2 Biểu hiện toàn thân của bệnh nhân thủng ổ loét DDTT là:

A Mạch chậm khó bắt, huyết áp thấp, thân nhiệt tăng

B Mạch nhanh khó bắt, huyết áp thấp, thân nhiệt tăng

C Mạch chậm khó bắt, huyết áp thấp, thân nhiệt giảm

D Mạch nhanh khó bắt, huyết áp thấp, thân nhiệt giảm

3 Biểu hiện lâm sàng khi bệnh nhân thủng ổ loét DDTT khi mới và viện là:

A Nằm ngửa, 2 chân co nhẹ, không dám cử động

B Nằm sấp, 2 chân duỗi thẳng, không dám cử động

C Nằm nghiêng 1 bên, chân trên co, chân dưới duỗi thẳng, không dám cử động

D Nằm nghiêng 1 bên, 2 chân duỗi thẳng, cử động liên tục, kêu la

4 Triệu chứng thực thể điển hình của thủng ổ loét DDTT là:

A Cơ thành bụng nổi rõ B Bụng co cứng như gỗ

C Mất nhịp thở bụng, phản ứng dội rõ rệt D Câu A, B, C đúng

5 Gõ bụng trong trường hợp thủng ổ loét DDTT có đặc điểm sau:

A Vùng đục trước gan mất B Gõ đục vùng thấp

C Gõ vang D Câu A, B đúng

Bài 6: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHÚC MẠC VÀ CÁC BỆNH

LÝ GAN MẬT

Số tiết: 2

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Kiến thức:

1.1 Trình bày được nguyên nhân,triệu chứng của viêm phúc mạc

1.2 Trình bày được nguyên nhân chăm sóc người bệnh trước và sau mổ viêm phúc mạc 1.3 Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng và xử lý kịp thời các biến chứng của bệnh sỏi mật/sỏi ống mật chủ

2 Kỹ năng:

2.1.Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ viêm phúc mạc

2.2.Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ sỏi mật

3 Thái độ: Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu, tham gia thảo luận làm bài tập nhóm, phát biểu đóng góp ý kiến trong học tập

2 CƠ THỂ BỆNH HỌC, SINH LÍ BỆNH

2.1 Cơ thể bệnh học:

- Phúc mạc là một màng trơn láng lót mặt trong thành bụng, bao bọc một phần hay toàn

bộ các tạng trong khoang bụng bao gồm:

- Lá thành: phủ lót mặt trong thành bụng trước, bên, sau, ở phía trên lót mặt dưới cơ hoành và phía dưới phủ lót các tạng tiết niệu sinh dục, có nhiều sợi thần kinh nên rất nhạy cảm với mọi kích thích

- Lá tạng bao bọc tất cả ống tiêu hóa dưới cơ hoành và các tạng phụ thuộc ống tiêu hóa như gan, túi mật, lách, và một phần tạng niệu sinh dục: bàng quang, tử cung, phần phụ + Các nếp đi từ phúc mạc thành đến ống tiêu hóa gọi là mạc treo

+ Các nếp nối từ tạng nọ đến tạng kia gọi là mạc nối

2.2 Sinh lí bệnh:

- Phúc mạc có chức năng bảo vệ: khi có ổ nhiễm trùng trong ổ bụng thì mạc nối, mạc treo, và các quai ruột di chuyển đến bao bọc, khu trú ổ nhiểm trùng, không cho nhiễm trùng lan rộng ra toàn ổ bụng

- Phúc mạc có khả năng hấp thu các độc tố của vi khuẩn và gây ra nhiễm độc cho cơ thể,

có thể lợi dụng tính chất này để lọc thận nhân tạo bằng thẩm phân phúc mạc

- Phúc mạc nhiễm khuẩn gây các phản ứng:

+ Tại chỗ: Phúc mạc tiết dịch có tính chất diệt khuẩn Phúc mạc tiết chất kết dính các tạng khu trú ổ viêm cùng với sự tham gia của mạc nối lớn

+ Toàn thân: Phúc mạc viêm thấm hút các độc tố vi khuẩn gây tình trạng nhiễm độc, nhiễm trùng dẫn đến tăng tính thấm thành mạch làm thoát huyết tương vào xoang phúc mạc, khoang dưới phúc mạc đã viêm tấy Các kích thích vào phúc mạc gây ra các phản xạ ức chế tác động có hại đến các trung tâm hành tủy, tim

- Hậu quả viêm phúc mạc:

+ Liệt ruột gây ứ đọng dịch trong lòng ruột

+ Trướng bụng giảm lưu lượng tuần hoàn, rối loạn nước điện giải

+ Suy tim mạch do giảm lưu lượng tuần hoàn

+ Suy thở do trướng bụng

+ Suy thận do giảm lưu lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn

+ Toan chuyển hóa

+ Hoàng đản trong tình trang nhiễm trùng nặng, tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn

+ Do thủng đường tiêu hóa như: Thủng dạ dày, thủng ruột

+ Do thủng đường mật như: Hoại tử túi mật thủng, hoại tử đường mật do sỏi, viêm đường mật

+ Do vỡ ổ áp xe, hay ổ nhiễm trùng trong ổ bụng: Viêm ruột thừa vỡ, áp xe gan vỡ + Do các biến chứng sau phẫu thuật vào ống tiêu hóa, vào đường mật

4 TRIỆU CHỨNG

4.1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng: Người bệnh đau khắp bụng, đau liên tục, đau tăng dần, khởi điểm đau, vị trí đau tùy nguyên nhân gây bệnh Ví dụ:

+ Viêm phúc mạc do thủng dạ dày người bệnh đau bụng dữ dội vùng thượng vị sau đau lan ra khắp ổ bụng

+ Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa hoại tử người bệnh đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải sau vài ngày người bệnh đau khắp ổ bụng

+ Viêm phúc mạc mật người bệnh lúc đầu đau vùng hạ sườn phải sau lan khắp ổ bụng

+ Viêm phúc mạc do tắc ruột hoại tử ruột lúc đầu người bệnh đau bụng từng cơn khi ruột hoại tử người bệnh đau khắp ổ bụng, đau liên tục

- Nôn: Thường người bệnh nôn nhiều dẫn đến mất nước điện giải

- Bí trung tiện : Do tác nhân gây viêm phúc mạc dẫn đến liệt ruột Có một số trường hợp ỉa lỏng

4.2 Triệu chứng toàn thân:

- Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng:

- Gõ bụng người bệnh có vang vùng chướng, đục vùng thấp

- Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng Douglas phồng đau

- Chọc dò ổ bụng có dịch, mủ

4.4 Triệu trứng cận lâm sàng

- Chụp ổ bụng thấy khung đại tràng dãn, nhiều hơi

- Tùy từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc có thể thấy:

+ Hình ảnh mức nước, mức hơi trong bệnh tắc ruột hoại tử

+ Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trong bệnh thủng dạ dày tá tràng, hoặc thủng ruột

- Siêu âm ổ bụng thấy hiện nguyên nhân gây viêm phúc mạc:

+ Có thể thấy hình ảnh viêm sỏi ống mật chủ trong viêm phúc mạc mật

+ Có thể thấy hình ảnh viêm túi mật trong viêm phúc mạc do hoại tử túi mật

5 CHĂM SÓC

5.1 Nhận định người bệnh:

5.1.1 Trước mổ:

+ Nhận định thể trạng người bệnh gày hay béo, có suy kiệt hay không?

+ Có hội chứng nhiễm trùng độc không?

+ Có biểu hiện mất nước không?

+ Nhận định về trung đại tiện của người bệnh

+ Dấu hiệu sinh tồn có ổn định không?

+ Nhận định về ổ bụng của người bệnh có chướng không, nắn có đau không?

+ Nhận định về nôn: Số lần, số lượng, tính chất dịch nôn

5.1.2 Sau mổ:

+ Phải xem người bệnh đã mổ được bao lâu rồi?

+ Hỏi người bệnh có đau vết mổ không? có ngủ được không dinh dưỡng ra sao? Trung đại tiện thế nào?

+ Nhận định tình trạng ổ bụng người bệnh sau mổ thế nào? có chướng không, vết mổ thế nào liền tốt hay nhiễm trùng?

5.2 Chẩn đoán chăm sóc

Một số chẩn đoán chăm sóc chính:

- Người bệnh có sốt, môi khô lưỡi bẩn do nhiễm trùng nhiễm độc

- Người bệnh mất nước do nôn nhiều

- Người bệnh có nguy cơ biến loạn sinh tồn do sốc

- Người bệnh chướng bụng do liệt ruột

- Người bệnh tắc ruột do dính sau mổ

5.3 Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc

5.3.1 Trước mổ: chủ yếu chuẩn bị người bệnh để mổ cấp cứu:

+ Người bệnh phải nhịn ăn, nhịn uống

+ Không được thụt tháo phân cho người bệnh Đặt ống hút dạ dày

+ Hồi sức cho người bệnh bằng truyền dịch theo y lệnh

5.3.2 Sau mổ:

+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh

+ Chống chướng bụng khó thở cho người bệnh bằng cách cho người bệnh

nằm tư thế thích hợp, đặt ống hút dạ dày liên tục cho tới khi người bệnh có trung tiện Tập cho người bệnh vận động sớm để chóng có nhu động ruột

+ Truyền dịch nuôi dưỡng, bồi phụ nước điện giải theo y lệnh

+ Chống nhiễm trùng vết mổ: Thay băng vô khuẩn vết mổ hàng ngày

+ Nếu vết mổ nhiễm trùng tấy đỏ cắt chỉ càng sớm

+ Nếu vết mổ có mủ tách mép vết mủ tháo hết mủ

+ Cho người bệnh dùng kháng sinh theo y lệnh

+ Theo dõi, chăm sóc các loại ống dẫn lưu nếu có Không để ống tắc, rút ống đúng thời hạn

5.4 Đánh giá:

Một số kết quả mong chờ

- Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh ổn định

- Người bệnh không khó thở đỡ chướng bụng

- Người bệnh nhanh có nhu động ruột trở lại Vết mổ liền tốt

B.SỎI MẬT

1 ĐẠI CƯƠNG

Sỏi mật là sự biểu hiện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm đường mật trong gan, túi mật và ống mật ngoài gan ở các nước phương tây, phấn lớn là sỏi cholesterol được thành lập trong túi mật, các nước nhiệt đới và châu á phần lớn là sỏi sắc tố mật được thành lập trong ống gan và đường mật do giun và nhiễm trùng

Sỏi trong ống mật chủ thường không có biểu hiện lâm sàng, nhưng sớm hay muộn sẽ gây ra tắc mật cấp tính, và các biến chứng nguy hiểm Điều trị chủ yếu là mổ lấy sỏi và dẫn lưu đường mật

2 NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Ở châu Âu - Mỹ: Sỏi ống mật chủ yếu hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những phụ nữ béo ít vận động

- Ở châu Á: Sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi được cấu tạo bởi trứng giun, xác giun làm nòng cốt sau đó sắc tố mật và Canxi Bilirubinat bám vào, sỏi mật ở châu á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ ( OMC) và sỏi ở trong gan Sỏi có mầu nâu đen, dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên

- Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi mật chiếm 10,8%-11,4%, sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm xấp xỉ 80%, ngược lại ở châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8%

Sỏi mật ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân cần lưu ý:

* Nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật Thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù nề Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối can xi cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật

* Nhiễm ký sinh trùng đường mật: Giun đũa từ ruột chui lên đường mật, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, cãni bilirubinat bám vào, cùng với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc đường mật hoại tử bong ra là cơ sỏ hình thành sỏi ở ống mật chủ và ở trong gan

3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

3.1 Sỏi

- Số lượng sỏi: 1 hòn hoặc nhiều hòn nhỏ hòa lẫn với bùn mật, hoặc có giun kèm theo,

có trường hợp nhiều sỏi đóng khuôn thành sỏi lớn dọc theo ống mật chủ

- Vị trí: ở bất kỳ đoạn nào của ống mật chủ, nhưng thường gặp ở đoạn sau lá tụy hoặc ở gần cơ vòng Oddi

- Tính chất của sỏi: Thường có màu nâu đen, mềm dễ mủn nát

3.2 Ống mật chủ:

Ống mật chủ thường giãn to trên chỗ tắc, lúc đầu thành OMC mỏng do giãn, sau đó viêm dày, giòn dễ rách, có nhiều mạch máu nhỏ ở mạc nối nhỏ vây quanh Sỏi OMC ít gây tắc hoàn toàn mà chỉ tắc một phần phối hợp với nhiễm trùng và viêm OMC Mật trong gan giãn to do ứ đọng mật, nhiễm khuẩn gây áp xe mật quản Những ổ áp xe tồn tại và phát triển phá hủy nhu mô gan có thể dẫn đến chảy máu đường mật ( Hemobilie ) Gan to ứ mật 3.3 Túi mật:

Khi tắc mật cấp túi mật căng to, thành túi mật giãn mỏng, bóng, nhẵn, sau viêm thành túi mật dày có trường hợp hoại tử gây thủng mật chảy vào ổ bụng

Triệu chứng điển hình của sỏi OMC gây tắc mật cấp tính

4.1 Triệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot

Đau: Đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội; vị trí đau ở hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai ( cơn đau quặn gan )

Sốt: Sau đau vài giờ bệnh nhân xuất hiện sốt 39 - 40 độ Sốt kèm theo rét run, chán ăn, cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vă mồ hôi Thường sốt cao vào buổi chiều

Vàng da - Vàng mắt: Xuất hiện sau đau và sốt Lúc đầu váng nhẹ ở lòng trắng mắt rồi dần dần vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu thẫm màu

Đối với tắc mật do sỏi thì đau - sốt - vàng da theo thứ tự thời gian và mất đi cũng theo thứ tự thời gian

4.2 Triệu chứng thực thể

- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị

- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan

- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà mềm, ấn rất đau, di động theo nhịp thở, đôi khi đáy túi mật ngang rốn Cơn đau giảm khi mật đã lưu thông túi mật nhỏ lại

- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau

4.3 Triệu chứng toàn thân

- Trong trường hợp nhẹ: Biểu hiện toàn thân không có gì thay đổi

- Khi sỏi mật đã gây biến chứng bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngừa trên da Trong trường hợp nặng: Hôn mê gan, hôn mê do u rê huyết cao

+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to

+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số lượng sỏi, vị trí sỏi

- Siêu âm: Xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi

- Thấm mật phúc mạc: Do thành OMC giãn, túi mật căng to làm thành túi mỏng, nước tiểu đem theo cả vi khuẩn thấm vào ổ bụng làm nhiễm khuẩn ổ bụng

- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật và nhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường gặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh

- Viêm mủ túi mật hoại tử: Thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối dính chặt tạo thành đám cứng ở hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc

- Chảy máu đường mật : Do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch trong gan thông thương với đường mật

- Viêm tụy cấp

- Xơ gan ứ mật

6 ĐIỀU TRỊ

6.1 Điều trị nội khoa

- Chống đau và co thắt: Atropin sunfat, Nospar, Dolargan

- Chống nhiễm khuẩn: Gentamycin, Claforan

- Hạ sốt

- Nâng đỡ chức năng gan: Glucoza ưu trương, sinh tố C