Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác dụng phụ

Học phần 2 Bài 11 Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác dụng phụ Tổng thời gian bài học: 105 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên nâng cao hiểu biết về liều dùng và các

Học phần 2 Bài 11 Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác

dụng phụ Tổng thời gian bài học: 105 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên nâng cao hiểu biết về liều dùng và các

tác dụng phụ của các thuốc ARV bậc hai có sẵn ở Việt Nam

Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:

• Giải thích được các lựa chọn phác đồ bậc 2 dựa vào các phác đồ bậc một thất bại

• Mô tả được các tác dụng phụ thường gặp của các thuốc phác đồ bậc 2

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt động/

Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 5 phút Trình bày, Thảo luận Tổng quan về các thuốc ARV bậc hai ở Việt Nam (Slide 3-5) Máy chiếu và máy tính xách tay

3 20 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: TDF, 3TC, và AZT (Slide 6-16)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S11.1

4 15 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: ABC và DDI (Slide 17-25) Máy chiếu và máy tính xách tay

5 20 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: PI (Slide 26-36)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S11.2

6 35 phút Nghiên cứu trường hợp Các thuốc ARV bậc hai trong thực hành lâm sàng (Slide 37)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành M2S11.3

7 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 38-39) Máy chiếu và máy tính xách tay

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày

dụng phụ-VIE HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (5 phút)

Trình bày Slide 3-5 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận

qua các câu trả lời trên slide cho đến SAU KHI hỏi học viên các câu hỏi “Những phác

đồ bậc 2 nào được khuyến cáo dựa trên các phác đồ bậc 1 liệt kê trong bảng?”

DÀNH thời gian để các học viên suy nghĩ, sau

đó yêu cầu người xung phong để giải thích câu trả lời của mình

tên gốc và tên viết tắt của chúng

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (20 phút)

Trình bày Slide 6-16 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay M2S11.1 để định hướng trình bày

Tác dụng phụ chính là nhiễm độc thận, nhưng không phổ biến (<1-2%)

GIẢI THÍCH rằng nhiễm độc thận do TDF nói

chung xảy ra ở những bệnh nhân đã có bệnh về thận, các yếu tố nguy cơ khác của bệnh thận (ví

dụ như Tiểu đường), hoặc ở những bệnh nhân đang dùng các thuốc khác độc cho thận (ví dụ như aminoglycosides)

GIẢI THÍCH rằng khi sử dụng TDF độ thanh

thải creatinine cần được tính toán để xác định liều đúng cho từng bệnh nhân

• Công thức tính độ thanh thải creatinine dựa vào đơn vị nào mà phòng xét nghiệm của anh/chị sử dụng để báo cáo kết quả về creatinine

CHỈ học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine

để xem công thức tính toán độ thanh thải creatinine

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, năm 2009

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

trong Học phần 1, Bài 11: Liều dùng và tác

dụng phụ của điều trị ARV bậc một

ÔN LẠI ngắn gọn liều dùng của AZT

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Tài liệu phát tay M2S11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine

Độ thành thải Creatinine (CrCl) cần được tính toán cho từng bệnh nhân trước khi kê đơn Tenofovir (TDF) để xác định liều phù hợp Công thức để tính toán độ thanh thải creatinine

phụ thuộc vào đơn vị mà phòng xét nghiệm của anh/chị dùng báo cáo kết quả creatinine

Tính toán ước lượng độ thanh thải Creatinine dựa vào Creatinine trong huyết

thanh:

Nếu Creatinine huyết thanh là đơn vị mg/dl, thì sử dụng công thức Cockcroft-Gault với đơn

vị là mg/dl:

Nếu Creatinine huyết thanh đơn vị là μmol/l, thì:

• Đổi umol (micromoles)/l của creatinine thành mg/dl (bằng cách chia cho 88) và sử dụng công thức ở trên hoặc

• Dùng công thức Cockcroft-Gault đơn vị μmol/l

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (15 phút)

Trình bày Slide 17-25 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày

GIẢI THÍCH kỹ hơn dòng đầu tiên:

• ABC có thể được cho 600 mg 1 lần/ngày (thực hành trên thế giới)

NHẤN MẠNH rằng những bệnh nhân có phản

ứng quá mẫn không bao giờ dùng lại ABC bởi vì điều này tiềm ẩn tác dụng phụ nặng Các slide tiếp theo sẽ nói rõ về phản ứng quá mẫn với ABC

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

đến dấu ấn (marker) di truyền HLA-B*5701 Ở

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

GIẢI THÍCH rằng phát ban liên quan đến ABC

thường nhẹ và thường không phải là triệu chứng

ưu thế

• Điều này tương phản với phát ban nổi trội do phản ứng quá mẫn với Cotrim hoặc NVP

GIẢI THÍCH rằng các kết quả xét nghiệm bất

thường không đặc hiệu, nhưng có thể bao gồm:

• Giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu

• Tăng nồng độ men aminotransferase, ni tơ, u rê máu ,creatinine, men lactate dehydrogenase

CŨNG GIẢI THÍCH rằng xác suất quá mẫn

với abacavir tăng khi tồn tại các triệu chứng lâm sàng nhiều hơn

GIẢI THÍCH rằng những trường hợp quá mẫn

nặng có thể cần phải cho nhập viện

GIẢI THÍCH rằng có 2 dạng trình bày của ddI:

1 Có chất đệm: cho ddI dạng viên lớn tan trong nước Những viên này chứa chất đệm rất đặc hiệu làm thay đổi pH của dạ dày một cách chính xác cho phép thuốc được hấp thụ Nếu như thuốc uống cùng với thức ăn trong dạ dày, thì chất đệm không tác động chính xác và ddI không được hấp thụ hoàn toàn

2 Bao tan trong ruột (EC): ddI được bảo vệ chống lại sự phá hủy của axit của dạ dày bằng cách sử dụng một lớp vỏ bọc các hạt trong bao con nhộng Bao tan trong ruột sẽ tan ra khi những hạt vào trong ruột non, vị trí mà thuốc được hấp thụ ddI dạng EC có thể nuốt không nhai hay hòa tan vào trong nước

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm

2009

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

GIẢI THÍCH rằng phác đồ có chứa đồng thời

ddI và d4T có độc tính nhiều hơn chỉ dùng một trong hai thuốc Vì thế không nên sử dụng kết hợp này

GIẢI THÍCH rằng hầu hết các tác dụng phụ của

ddI giống với của d4T, nhưng có lẽ ít gặp hơn

Có một ngoại lệ là viêm tụy thường gặp hơn đối với ddI

GIẢI THÍCH rằng bệnh gan nặng đã xảy ra đối

với những bệnh nhân dùng ddI và có thể do nhiễm toan lắc-tic cùng với gan nhiễm mỡ hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan

• Dừng ddI nên được xem xét ở những bệnh nhân

có biểu hiện các dấu hiệu suy gan

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (20 phút)

Trình bày Slide 26-36 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và tài liệu phát tay M2S11.2 để định

về thuốc đó, bởi vì có thể gặp những bệnh nhân dùng thuốc đó

CHỈ học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S11.2: Liều dùng và tác dụng phụ của Indinavir (IDV) để biết thêm thông tin về

Indinavir trong trường hợp họ cần phải tra cứu về

nó

GIỚI THIỆU rằng Aluvia và Kaletra là tên

thương mại của LPV/r Aluvia có sẵn ở Việt Nam

GIẢI THÍCH rằng LPV/r chứa 2 thuốc :

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

GIẢI THÍCH rằng ritonavir được dùng với liều

một mình hầu như không có tác dụng kháng retro vi-rút Tuy nhiên, kết hợp với một thuốc PI khác, nó có tác dụng mạnh lên chuyển hóa của thuốc đó – tác dụng tăng cường

GIỚI THIỆU rằng các slide tiếp theo mô tả

ngắn gọn dược động học của RTV và lý do tại sao nó được đồng trình bày với LPV

CHỈ học viên tham khảo Học phần 2, Bài 7: Dược động học và tương tác thuốc để biết thêm

chi tiết về các chất ức chế CYP 450

GIẢI THÍCH rằng Ritonavir làm tăng nồng độ

của các PI khác bằng cách ức chế enzym Cytochrome P450 Điều này được gọi là “tăng cường” có nghĩa là nâng lên hay làm mạnh thêm trong tiếng Anh

nhau giữa cho LPV không có RTV tăng cường

và cho LPV/r tăng cường

• Đường chấm chỉ LPV không tăng cường LPV không tăng cường có nồng độ đáy thấp làm tăng

cơ hội kháng thuốc và nồng độ đỉnh cao làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và độc tính

• Đường liền chỉ LPV được tăng cường LPV được tăng cường có nồng độ ổn định hơn không có đỉnh cao hay đáy thấp Điều này làm cho ít tác dụng phụ, ít nguy cơ kháng thuốc và cần dùng thuốc ít hơn

LƯU Ý:

• TrụcY: nồng độ Lopinavir trong huyết tương

GIẢI THÍCH rằng LPV/r nói chung dung nạp

rất tốt Tuy nhiên một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân biểu hiện một vài tác dụng phụ với LPV/r Những tác dụng phụ này có thể phân chia thành các tác dụng phụ dài hạn hoặc ngắn hạn

GIẢI THÍCH thêm về cách xử trí các tác dụng

phụ ngắn hạn của LPV/r Bởi vì nó là PI duy nhất sẵn có ở Việt Nam, rất quan trọng trong việc

xử trí các tác dụng phụ ngắn hạn, đặc biệt vì hầu hết các bệnh nhân có thể dung nạp thuốc theo thời gian

Tiêu chảy:

• Tiêu chảy rất hay gặp khi dùng LPV/r

• Nó sẽ cải thiện sau vài tuần dùng thuốc

• Nó có thể xử trí được cùng với thuốc chống tiêu chảy, như là loperamide

Buồn nôn, Nôn:

• Ít gặp hơn so với tiêu chảy

• Uống thuốc lúc ăn có thể giúp ích

• Có thể dùng thuốc chống nôn như metoclopramide (10mg tối đa 3 lần/ngày)

gặp đối với hầu hết các thuốc ức chế men protease hiện có

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

dưỡng mỡ) ảnh hưởng số lượng lớn 30-40% bệnh nhân HIV điều trị phác đồ ARV mạnh Nó liên quan đến những vùng mỡ tích tụ và những vùng

mỡ mất đi; điển hình là sự kết hợp cả hai

MÔ TẢ và CHỈ RA tích tụ mỡ ở vùng

thân/bụng và vùng cổ lưng ở 2 bức ảnh trên slide

Slide lấy từ Bs Cecilia Shikuma

NHẤN MẠNH rằng loạn dưỡng mở khó điều trị

Cách điều trị tốt nhất là chuyển đổi sang một thuốc không PI (chẳng hạn là thuốc NNRTI), nhưng ở Việt Nam hầu hết bệnh nhân điều trị bằng các thuốc PI đều đã thất bại với các thuốc ARV bậc một với NNRTI hoặc không dung nạp NNRTI

NHẤN MẠNH rằng những bệnh nhân đang điều

trị PI nên sàng lọc đường huyết lúc đói và bộ xét nghiệm lipid ít nhất một năm một lần Điều trị giống như đối với những bệnh nhân không nhiễm HIV

NHẤN MẠNH rằng tương tác thuốc là một chủ

đề rất quan trọng đối với LPV/r

GIẢI THÍCH rằng tương tác thuốc quan trọng

nhất ở Việt Nam là tương tác với Rifampin

• Nồng độ LPV giảm xuống 75% khi dùng cùng với Rifampin

• Vì vậy, Aluvia không nên cho cùng rifampin

• Nếu rifampin và Aluvia phải dùng cùng nhau, ritonavir có thể cho thêm để tăng thêm nồng độ của LPV Điều này chỉ nên làm ở các bệnh viện tuyến trên

GIẢI THÍCH rằng một tương tác quan trọng

tiềm ẩn khác là với methadone

• Nồng độ methadone giảm cùng với Aluvia

• Thông thường điều này không dẫn đến hội chứng cai và thường liều dùng của methadone không cần phải điều chỉnh

• Tuy nhiên, những bệnh nhâ đang uống kết hợp cần được theo dõi sát các dấu hiệu cai và nhu cầu cần điều chỉnh liều methadone

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Tài liệu phát tay M2S11.2 Liều dùng và tác dụng phụ của Indinavir (IDV)

• Bữa ăn ít béo hoặc váng sữa có thể chấp nhận

• Phải uống > 1,5 lít nước/ngày để phòng ngừa sỏi thận

Khác

• Tốt nhất là cho với ritonavir để tăng cường

• Hạn chế thức ăn áp dụng chỉ với IDV không được tăng cường

• Crixivan là tên thương mại của Indinavir

2 Tác dụng phụ:

 Sỏi thận: 12% người lớn uống IDV

o Sỏi thận là tác dụng phụ hay gặp nhất của IDV, tư vấn bệnh nhân uống ít nhất 1,5 lít nước mỗi ngày để giảm nguy cơ mất nước và hình thành sỏi

 Không dung nạp tiêu hóa:

o Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

 Tăng bilirubin máu:

o Thường không có ý nghĩa lâm sàng

 Lâu dài: tác dụng phụ lâu dài của IDV giống như của các PI khác

o Loạn dưỡng mỡ: tái phân bố mỡ

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 6 (35 phút)

Trình bày Slide 37 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành M2S11.2 để định

hướng hoạt động nghiên cứu trường hợp

CHỈ họ đến Tài liệu thực hành M2S11.3: Tình huống ca bệnh điều trị ARV bậc hai

CHO họ 20 phút để tìm hiểu kĩ ca bệnh, sau đó

tập hợp thành nhóm lớn và để họ báo cáo kết quả của mình

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Tài liệu thực hành M2S11.3: Nghiên cứu trường hợp điều trị ARV bậc hai

Nghiên cứu trường hợp điều trị ARV bậc hai

ra, là ý tưởng tốt khi có số lượng tế bào CD4 gần đây và xét nghiệm chức năng gan (ALT)

Câu hỏi:

Trường hợp 1

Một người đàn ông 28 tuổi đã được khẳng định thất bại điều trị và được chuyển

sang điều trị phác đồ bậc hai Bác sỹ điều trị có kế hoạch khởi động phác đồ

TDF, 3TC, LPV/r

Hướng dẫn nghiên cứu trường hợp:

1 Chọn người trình bày cho nhóm của anh/chị Người trình bày sẽ chia sẻ quyết định

và câu trả lời của nhóm anh/chị với nhóm lớn hơn

2 Chọn người ghi chép lại cho nhóm của anh/chị Người ghi chép có thể viết lên giấy

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên

Câu hỏi:

1 Anh/chị nghi ngờ nguyên nhân gì gây nên các triệu chứng của cô ấy?

Bệnh nhân có khả năng nhất là quá mẫn với abacavir Các triệu chứng xuất hiện trong vòng 6 tuần điều trị abacavir Các triệu chứng bao gồm cả thực thể và cơ quan đặc hiệu (đặc biệt là các triệu chứng về tiêu hóa), và các triệu chứng càng nặng thêm sau mỗi liều tiếp theo Những đặc điểm này gợi lên nghi ngờ cao về quá mẫn với ABC

2 Anh/chị xử trí bệnh nhân này như thế nào?

Xử trí phản ứng quá mẫn bao gồm dừng abacavir (cùng với các thuốc kháng

retrovirus khác) và cung cấp chăm sóc hỗ trợ Corticosteroid chưa được chứng minh mang lại lợi ích trong hoàn cảnh này Các triệu chứng thường cải thiện trong vòng vài ngày sau dừng thuốc ABC Mạo hiểm lại với abacavir có liên quan đến những phản ứng đe dọa tính mạng, bao gồm sốc phản vệ, giảm huyết áp, giảm chức năng thận, và suy hô hấp Những bệnh nhân có phản ứng quá mẫn với abacavir không bao giờ nên mạo hiểm lại lần nữa với abacavir

Trường hợp 2

• Một bệnh nhân nữ 28 tuổi có số lượng CD4 là 180 được điều trị phác

đồ bậc hai với ddI, ABC, và Aluvia (LPV/r) sau khi được chẩn đoán thất bại điều trị với phác đồ bậc một

• Hai tuần sau khi thay đổi phác đồ điều trị ARV, cô ấy có biểu hiện sốt, khó chịu, buồn nôn, và nôn

• Các triệu chứng nổi trội nhất nhiều giờ sau mỗi liều abacavir và các

triệu chứng có vẻ tiến triển xấu hơn sau mỗi liều

• Khi khám anh/chị có lưu ý thấy phát ban dát sần nhỏ

• Anh ta được chuyển đến viện Lao và điều trị với phác đồ RHEZ

• Anh ta bây giờ đã được chuyển lại phòng khám ngoại trú HIV để xử trí điều trị ARV

Câu hỏi:

1 Lo ngại chính liên quan đến Lao và phác đồ điều trị ARV bậc hai là gì?

Lo ngại chính là tương tác thuốc giữa Rifampin và Lopinavir có thể dẫn đến nồng độ Lopinavir thấp Nồng độ Lopinavir bị giảm đến 75% Điều này có nghĩa là bệnh nhân sẽ có nguy cơ phát triển kháng thuốc với các thuốc ARV phác đồ bậc hai do phác đồ không tối ưu nếu rifampin và LPV/r được dùng cùng nhau với liều tiêu chuẩn

2 Anh/chị xử trí bệnh nhân này như thế nào?

Xử trí bệnh nhân này phức tạp Sử dụng phác đồ ARV bậc hai tiêu chuẩn sẽ có nguy

cơ thất bại điều trị do nồng độ LPV trong máu thấp Bệnh nhân nên được chuyển đến tuyến tỉnh hoặc trung ương để xử trí lopinavir “gấp đôi liều” hoặc “siêu tăng

cường” LPV siêu tăng cường, ritonavir cộng thêm được cho để tăng cường nồng độ của LPV lên để bù cho nồng độ thấp hơn trong máu gây ra bởi rifampin Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ do nguy cơ độc gan và những tác dụng phụ tiêu hóa nặng với phác đồ này

Một tùy chọn khác là chờ đợi đến khi giai đoạn tấn công Lao hoàn thành và sau đó chuyển đổi bệnh nhân sang phác đồ ARV bậc hai với TDF, 3TC, LPV-r (với HE trong pha điều trị Lao duy trì) Tuy nhiên, chúng ta biết rằng trì hoãn phác đồ ARV hiệu quả ở bệnh nhân có đồng nhiễm Lao dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn và vì thế có thể đây không phải là phương án tốt nhất

Phác đồ 3 thuốc NRTI được khuyến cáo bởi Bộ Y tế trong một số tình huống nhưng không nên áp dụng trong trường hợp này Với thất bại điều trị được khẳng định, bất

kỳ phác đồ 3 thuốc NRTI nào cũng sẽ rất yếu để đạt được sự ức chế vi-rút