Khảo sát các đặc điểm, ngưỡng chẩn đoán của chỉ số điện tâm đồ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Đồng thời, so sánh với kết quả siêu âm tim để tìm độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số trên.
Trang 1KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI TRÊN
ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
SO SÁNH VỚI SIÊU ÂM TIM
Trần Lộc, Bùi Thị Loan, Lê Thị Bích Thuận 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm, ngưỡng chẩn đoán của chỉ số điện tâm đồ ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát Đồng thời, so sánh với kết quả siêu âm tim để tìm độ nhạy, độ đặc
hiệu của các chỉ số trên
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả
cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu là 85 bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu
chuẩn của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2008, điều trị tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện
Trường đại học Y dược Huế Các bệnh nhân này được hỏi bệnh, khám lâm sàng tỉ mỉ, làm điện
tâm đồ và siêu âm tim để đánh giá các chỉ số chẩn đoán phì đại thất trái (theo khuyến cáo của
AHA/ACCF/HRS 2009 và ASE 2005)
Kết quả: Chỉ số vòng bụng, HATT và thời gian phát hiện THA cao hơn ở nhóm THA có
PĐTT Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự đoán dương tính (PPV), giá trị dự đoán âm tính
(PNV), độ chính xác (Ac) của các chỉ số Sokolow - Lyon lần lượt là 47,6%; 81,4%; Ac = 65,88%;
Cornell là 23,81%; 90%; 71,4%; 51, 9%; 57,65%; bảng điểm Romhilt – Esters là 23,81%;
95,35%; 83,3%; 56,2%; 60%; và phức hợp 3 chỉ số trên là 59,5%, 74,4%; 69,4%; 65,2%; 67%
Ngưỡng chẩn đoán PĐTT đối với Sokolow - Lyon là RV5,6 + SV1 ≥ 33mm (Se = 47,62%,
Sp = 86,05%, Ac= 67,06%); bảng điểm Romhilt - Esters là ≥ 4 điểm (Se = 33,33%, Sp =
93,02%, Ac = 61,18%)
Kết luận: Chỉ số Sokolow - Lyon có độ nhạy cao nhất, đặc biệt có giá trị chẩn đoán cao đối
với nam giới Phối hợp cả 3 tiêu chuẩn có thể cải thiện giá trị chẩn đoán Ngưỡng chẩn đoán tốt
nhất của chỉ số Sokolow – Lyon là RV5,6 + SV1 ≥ 33mm, bảng điểm Romhilt - Esters là ≥ 4 điểm
Từ khóa: Tăng huyết áp, phì đại thất trái, điện tâm đồ, siêu âm tim
ABSTRACT
LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY ON ECG AND
ECHOCARDIOGRAPHY IN ESSENTIAL HYPERTENSION
Tran Loc, Bui Thi Loan, Le Thi Bich Thuan1
Objective: To study the values of electrocardiographic criteria and determine their the best
cut-off values for diagnosing left ventricular hypertrophy by comparing with echocardiography
in the primary hypertensional patients
1 Trường Đại học Y Dược Huế
1 Hue University of Medicine and Pharmacy
Trang 2Subjects and Methods: A cross-sectional study of 85 primary hypertension patients
visting at Hue college of medicine and pharmacy hospital Left ventricular hypertrophy (LVH) is diagnosised on echocardiography (gold standard - guideline of ASE 2005) and electrocardiogram findings by Sokolow - Lyon index, Cornell index and Romhilt - Esters point score (guideline of AHA/ACCF/HRS 2009)
Results: Waist circumference, systolic blood pressure and time of hypertension are higher
in LVH group Sensitivity (Se), specificity (Sp), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy (Ac) of the Sokolow-Lyon index are 47,6%; 81,4%; 65,88%; Cornell index are 23,81%; 90%; 71,4%; 51, 9%; 57,65%; Romhilt – Esters point score are 23,81%; 95,35%; 83,3%; 56,2%; 60%; the combining of these three criteria are 59,5%, 74,4%;
69,4%; 65,2%; 67% Sokolow - Lyon index at 33mm or more (Se = 47,62%, Sp = 86,05%, Ac= 67,06%),
Romhilt - Esters point score at 4 points or more (Se = 33,33%, Sp = 93,02%, Ac = 61,18%) are seen appropriately ECG criteria for LVH
Conclusion: Value of diagnosing LVH by Sokolow - Lyon is the best, especially with
males Electrocardiographic detection of LVH can be improved by combining the Sokolow - Lyon
index, Cornell index and Romhilt - Esters point score Sokolow - Lyon index at 33mm or more,
Romhilt - Esters point score at 4 points or more are seen appropriately ECG criteria for LVH
Keywords: Hypertension, left ventricular Hypertrophy, ECG, Echocardiography
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý tim mạch thường gặp, ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) [3]
hỏang 90% - 95% các trường hợp THA chưa rõ nguyên nhân gọi là tăng huyết áp nguyên phát (THANP), gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm trên các cơ quan đích, trong đó có phì đại thất trái (PĐTT) cùng với những hệ lụy khác do biến chứng này để lại Vì vậy, phát hiện sớm những thay đổi hình thái của thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong tiên lượng và điều trị
Có nhiều phương pháp chẩn đoán PĐTT nhưng điện tâm đồ (ĐTĐ) được khuyến cáo như một xét nghiệm thường quy do tính cơ động, chi phí thấp, dễ thao tác và chẩn đoán nhanh Đánh giá PĐTT, Sokolow-Lyon và Cornell là 2 chỉ số có ưu thế chẩn đoán Còn bảng điểm Romhilt – Esters lại hiệu quả trong chẩn đoán cộng đồng [4] Tuy vậy, siêu âm tim lại được xem là phương pháp
có giá trị nhất để chẩn đoán PĐTT Các nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu không dùng siêu âm tim để đánh giá PĐTT sẽ làm phân loại sai các yếu tố nguy cơ tim mạch đối với tăng huyết áp đến 50% trường hợp [3] Vậy, khả năng phù hợp trong thống nhất chẩn đoán PĐTT của 3 chỉ số điện tâm đồ trên và siêu âm tim có cao không và chúng có mối liên quan như thế nào? Để giải
đáp thắc mắc này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát giá trị chẩn đoán phì đại thất
trái trên điện tâm đồ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát so sánh với siêu âm tim” nhằm
mục tiêu:
1 Khảo sát các chỉ số Sokolow – Lyon, Cornell và bảng điểm Romhilt – Esters và ngưỡng chẩn đoán của chúng trên điện tâm đồ
2 Đối chiếu với kết quả siêu âm tim để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số này.
Trang 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
85 bệnh nhân (31 nam, 54 nữ) được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2008, điều trị Nội trú tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trường đại học Y dược Huế từ tháng 5/2013 đến tháng 2/2013
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch học Việt Nam, không phân biệt giới tính, độ tuổi từ 18 – 75
+ Chấp nhận tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Loại trừ THA thứ phát, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh mạch vành, đái tháo đường, thiếu máu, cường giáp, các bệnh lý của thận, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp
+ BN không chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.2 Các bước tiến hành
- Lấy các số liệu cần thiết theo phiếu nghiên cứu được lập sẵn
- Khám lâm sàng tỉ mỉ, đo huyết áp 2-3 lần/lần khám
- Đo ĐTĐ bằng máy điện tim 6 cần của hãng Nihon Kohden Nhật Bản để đánh giá các chỉ
số chẩn đoán PĐTT theo khuyến cáo của AHA/ACCF/HRS năm 2009 [4]:
+ Sokolow – Lyon: RV5,6 ≥ 25 mm hoặc RV5,6 + SV1 ≥ 35 mm
+ Cornell: SV3+ RaVL > 20 mm ở Nữ hoặc > 28 mm ở nam
+ Bảng điểm Romhilt – Esters:
Biên độ QRS tăng một trong các tiêu chuẩn sau:
- R hay S ở chuyển đạo chi > 20 mm
- SV1, SV2 hoặc SV3 > 25 mm
- RV5, RV6 > 25 mm
3
3
3 ST-T trái chiều phức bộ QRS:
- Chưa dùng Digoxin
- Có dùng Digoxin
3
1
Dấu hiệu Dày nhĩ trái ở V1 (pha âm của sóng P > 0.04) 1
Tổng ≥ 5 điểm chắc chắn PĐTT, nếu ≥ 4 điểm nghi ngờ PĐTT
Trang 4- Siêu âm tim bằng máy mang nhãn hiệu PHILIPS ENVISOR HD, lấy LVMI làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PĐTT theo khuyến cáo của ASE 2005 [9]:
+ LVMI > 115 g/m2 ở nam, > 95 g/m2 ở nữ
2.2.3 Xử lý số liệu
Phần mềm Excel 2010 và SPSS 16.0
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Giới (Nam/Nữ) (%) 36,47 (63,53) 33,33 (66,77) 37,21 (62,79) > 0.05 BMI (kg/m2) 21,41 ± 1,98 21,13 ± 1,97 21,68 ± 2,01 > 0.05
Vòng bụng (cm) 81,35 ± 5, 98 81,14 ± 7,00 81,56 ± 4,95 > 0.05 HATT (mmHg) 161,88 ± 20,94 165,95 ± 24,47 157,91 ± 14,43 < 0.05
HATTr (mmHg) 88,79 ± 11,54 90,76 ± 11,84 86,86 ± 11,56 > 0.05
Thời gian phát hiện THA (năm) 5,20 ± 4,05 7,45 ± 4,90 3,00 ± 2,33 < 0.05
Chưa ĐT/ĐT không thường
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm THA có PĐTT và KPĐTT về
HATT, điều trị thường xuyên hay không và thời gian phát hiện THA với p < 0,05
3.2 Khảo sát phì đại thất trái trên điện tâm đồ theo giới và BMI
3.2.1 Khả năng xuất hiện (+) ĐTĐ theo giới ở nhóm có PĐTT
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng thể hiện dương tính đối với Sokolow – Lyon giữa 2 giới nữ và nam có PĐTT Ở Nữ có PĐTT, khả năng xuất hiện Sokolow – Lyon (+) thấp hơn rất nhiều so với nam với OR = 0,039
Trang 53.2.2 Khả năng xuất hiện (+) trên ĐTĐ ở nhóm có PĐTT theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Nhận xét: Không có sự khác biệt về khả năng xuất hiện dương tính trên ĐTĐ ở 2 nhóm có PĐTT kèm hoặc không kèm thừa cân, béo phì
3.3 Ngưỡng chẩn đoán PĐTT trên ĐTĐ
Ngưỡng
Nhận xét: Tại điểm RV5,6 + SV1 ≥ 33 mm và 35 mm, diện tích dưới đường cong ROC lớn nhất (AuC = 0,688) nên có giá trị chẩn đoán cao nhất
3.3.2 Ngưỡng chẩn đoán PĐTT của bảng điểm Romhilt – Esters
Nhận xét: Tại điểm cắt R-E ≥ 4 điểm, diện tích dưới đường cong ROC lớn nhất (AuC = 0,632)
nên có giá trị chẩn đoán cao nhất
Trang 63.4 Giá trị chẩn đoán PĐTT của ĐTĐ
3.4.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của từng chỉ số ĐTĐ khi đối chiếu với siêu âm tim
Nhận xét: Chỉ số Sokolov-Lyon có diện tích dưới đường cong ROC lớn nhất (AuC = 0,65) nên có giá trị chẩn đoán cao hơn 2 chỉ số còn lại
3.4.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu khi kết hợp các chỉ số ĐTĐ đối chiếu với siêu âm tim
Sokolov-Lyon+Romhilt-Ester
+Cornell
Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của phức hợp 2 chỉ số Sokolov – Lyon + Cornell
và phức hợp 3 chỉ số bằng nhau (AuC = 0,681) nên có giá trị chẩn đoán ngang nhau
Biểu đồ 1 Biểu đồ thể hiện giá trị chẩn đoán của các chỉ số ĐTĐ qua đường cong ROC
Trang 74 BÀN LUẬN
4.1 Bàn về khả năng (+) trên ĐTĐ ở bệnh nhân THA có PĐTT theo giới và BMI
- Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 3 chỉ số ĐTĐ, có sự khác biệt có ý nghĩa về khả
năng thể hiện dương tính chỉ đối với Sokolow – Lyon giữa 2 giới nữ và nam ở nhóm có PĐTT
Ở nữ có PĐTT, khả năng xuất hiện Sokolow – Lyon (+) thấp hơn rất nhiều so với nam (30% so với 91,67%; OR = 0.039) Nguyên nhân có thể do chỉ số này là tổng của 2 điện thế trước tim, có liên quan đến bề dày thành ngực Ở nữ, thành ngực có xu hướng dày hơn nam nên điện thế trước tim sẽ nhỏ hơn Vì vậy, khả năng xuất hiện Sokolow - lyon (+) ở nữ nhỏ hơn nam Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Dương Đình Hoàng (2012) [1] Như vây, dùng chỉ Sokolow - Lyon ở nam có thể sẽ phát hiện PĐTT nhạy hơn so với nữ Cần có một nghiên cứu sâu hơn về ngưỡng chẩn đoán của chỉ số này ở nữ trong tương lai
- Theo biện luận như trên, đối với Cornell, ngoài liên quan đến điện thế trước tim (SV3) còn có liên quan đến điện thế ngoại biên (aVL) nên chưa thấy có sự khác biệt giữa 2 giới Đối với bảng điểm Romhilt - Esters, do là tổng của nhiều yếu tố gồm chuyển đạo trước tim, ngoại biên, trục điện tim, nên cũng không thể hiện sự khác biệt giữa nam và nữ
- Theo Bill P.Hsieh và cs [10] nghiên cứu 49650 trường hợp ở nhóm có PĐTT trên ĐTĐ
có BMI trung bình là 30,2 ± 6,7 kg/m2, nhóm KPĐTT trên ĐTĐ là 26,5 ± 3,5 kg/m2, có sự khác biệt giữa 2 nhóm Theo nhiều nghiên cứu trước đây, người ta thấy rằng, Sokolow - Lyon nên dùng ở người béo phì [11] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy sự khác biệt về khả năng (+) trên ĐTĐ ở 2 nhóm PĐTT có và không có thừa cân béo phì Nguyên nhân có thể
do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người châu Á, BMI thấp hơn so với người châu Âu, châu Mỹ; cỡ mẫu còn nhỏ, số trường hợp có BMI ≥ 23 kg/m2 trong nhóm PĐTT còn ít so với nhóm PĐTT có BMI < 23 kg/m2 (10/32, tổng chung có 20/65) Chúng tôi lại chỉ khảo sát khả năng xuất hiện (+) trên ĐTĐ đối với những bệnh nhân có PĐTT trên siêu âm tim nên có kết quả khác so với những nghiên cứu trước
4.2 Bàn về ngưỡng chẩn đoán của các chỉ số ĐTĐ
- Bảng mục 3.4.1 cho thấy giá trị chẩn đoán PĐTT của chỉ số Sokolow - Lyon (AuC = 0,65) và bảng điểm Romhilt - Esters (AuC = 0,60) có giá trị chẩn đoán PĐTT cao hơn Cornell nên chúng tôi tập trung tìm ngưỡng chẩn đoán của 2 chỉ số này
- Đối với chỉ số Sokolow - Lyon, tại điểm RV5,6 + SV1 ≥ 33 mm và 35 mm, diện tích dưới đường cong ROC lớn nhất nên có giá trị chẩn đoán cao nhất Tuy nhiên, để tăng độ nhạy lên trong test chẩn đoán thống kê, người ta chấp nhận giảm độ đặc hiêu xuống Vì thế, chúng tôi chọn điểm cắt là 33 mm Tại đây có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 47,62%; 86,05%; 67,06% Kết quả này chênh lệch không nhiều so với nghiên cứu của Văn Ngọc Tuyết và cs [6] với điểm cắt là 32 mm
- Đối với bảng điểm Romhilt - Esters, tại điểm cắt ≥ 4 điểm có giá trị chẩn đoán cao nhất với độ nhạy là 33,33 %, độ đặc hiệu là 93,02%, độ chính xác là 61,18% Kết quả này của chúng tôi tương tự như kết quả của Văn Ngọc Tuyết và cs[6], cao hơn 2 điểm so với nghiên cứu của Dương Đình Hoàng[1]
Trang 84.3 Bàn về độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số ĐTĐ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy của chỉ số Sokolow - Lyon cao nhất với 47,6%,
độ đặc hiệu là 81,14%, độ chính xác là 65,88%; diện tích dưới đường cong ROC lớn nhất (0,65) nên có giá trị chẩn đoán cao hơn so với 2 chỉ số còn lại Trong nghiên cứu này, độ nhạy của Cornell và bảng điểm Romhilt - Esters ngang nhau nhưng Romhilt - Ester có độ đặc hiệu lớn nhất (95,35%) nên có giá trị chẩn đoán hơn Cornell Kết quả này của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Dương Đình Hoàng là chỉ số Sokolow - Lyon có độ nhạy cao nhất (61.8%) [1] nhưng khác với nghiên cứu của Lê Văn Tú, Romhilt - Esters có độ nhạy cao nhất (53.3%)[5] Dựa vào diện tích dưới đường cong ROC ở bảng mục 3.4.1 và bảng mục 3.4.2, ta thấy rõ rằng, việc phối hợp các tiêu chuẩn ĐTĐ để chẩn đoán PĐTT cho giá trị chẩn đoán cao hơn Đối với nghiên cứu này, phức hợp 2 chỉ số Sokolow - Lyon, Cornell và phức hợp 3 chỉ số có diện tích dưới đường cong ROC bằng nhau (AuC=0,681) Xét về lý thuyết, ta ưu tiên chọn phức hợp
3 chỉ số để chẩn đoán PĐTT vì có độ nhạy cao hơn (Se=59,5%), độ chính xác cao hơn (67%) Tuy nhiên, do chênh lệch về độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác so với phức hợp 2 chỉ số Sokolow – Lyon + Cornell không nhiều Trong khi đó, trên lâm sàng, việc phối hợp 3 chỉ số để chẩn đoán ĐTĐ sẽ làm mất thời gian và dễ gây nhầm lẫn hơn so với việc phối hợp 2 chỉ số Do
đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn, với cỡ mẫu lớn hơn về việc phối hợp các chỉ số này trong chẩn đoán PĐTT để đưa ra những kết luận phù hợp nhất
5 KẾT LUẬN
- Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,33 ± 8,34, không có sự khác biệt giữa 2
nhóm có PĐTT và KPĐTT Tỷ lệ nam/nữ là 31/54 người Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vòng bụng, HATT, thời gian phát hiện tăng huyết áp giữa 2 nhóm PĐTT và không PĐTT
- Chỉ số Sokolow - Lyon có độ nhạy cao nhất (Se = 47,6%, Sp = 81,4%, AuC = 0.65), có giá trị chẩn đoán cao ở nam giới
- Không có sự khác biệt về khả năng chẩn đoán (+) trên ĐTĐ ở nhóm PĐTT có hay không
có thừa cân, béo phì
- Ngưỡng chẩn đoán PĐTT đối với Sokolow-Lyon là RV5,6 + SV1 ≥ 33mm (Se = 47,62%,
Sp = 86,05%, Ac= 67,06%), đối với bảng điểm Romhilt-Esters là ≥ 4 điểm (Se = 33,33%, Sp = 93,02%, Ac = 61,18%)
- Khi phối hợp các tiêu chuẩn ĐTĐ để chẩn đoán sẽ có giá trị chẩn đoán cao hơn, phối hợp
3 chỉ số Sokolow-Lyon, Cornell và Romhilt-Esters (Se = 59,5%, Sp = 74,4%, Ac = 67%) so với phối hợp 2 chỉ số (Sokolow-Lyon +Cornell là Se =57,1%, Sp=74,4%, Ac=65,8% và phối hợp Sokolow-Lyon+Romhilt-Esters là Se=52,4%; Sp=81,4%;Ac=66,9%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dương Đình Hoàng (2012), "Nghiên cứu biến chứng phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng
huyết áp", Luận văn Thạc sĩ y học của bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược Huế
2 Hồ Thúy Mai (2009), "Nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái ở người cao tuổi có
tăng huyết áp nguyên phát bằng siêu âm tim và điện tim", Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học
Y Dược Huế
Trang 93 Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2008), "Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về
chẩn đoán, điều trị, dự phòng Tăng huyết áp ở người lớn", Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 235 - 294
4 Huỳnh Văn Minh, Hoàng Anh Tiến, Nguyễn Văn Điền (2009), "Hội chứng phì đại thất",
Điện tâm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 222 – 237
5 Lê Văn Tú (2010), "Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim", Luận văn Thạc sĩ y học của Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
6 Văn Ngọc Tuyết, Bàng Ái Viên, Nguyễn Văn Trí, "Chẩn đoán phì đại thất trái bằng điện
tâm đồ", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tr 135 - 140
7 Phạm Nguyễn Vinh (2006), "Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng, và chẩn
đoán", Bệnh học tim mạch tập 2, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr 229 - 256
8 Phạm Nguyễn Vinh (2008), "Siêu âm tim", Bệnh học Tim mạch tập 1, Nhà xuất bản Y học,
tr 83 - 112
9 Phạm Anh Vũ (2008), "Đánh giá chức năng thất và huyết động bằng siêu âm Doppler",
Siêu âm tim từ căn bản đến nâng cao, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 168 -193
10 Bill P Hesieh, Michael X Pham, Victor F.Froelicher, "Prognostic value of
electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy"(2010), Hypertension and Left ventricular hypertrophy, pp 21 – 28
11 E William Hancock, Barbara J Deal, David M Mirvis, Peter Okin, Paul Kligfield and Leonard S Gettes, “AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part V: Electrocardiogram Changes Associated with
Cardiac Chamber Hypertrophy” (2009), Am Coll Cardiol.; 53; 992 – 1002; originally
published online Feb, 19, 2009